Hernia diafragmatica

Reprezinta patrunderea viscerelor abdominale in cavitatea toracica prin orificii

diafragmatice congenitale sau prin rupturi.

Hernia diafragmatica congenitala se refera la hernierea acestora prin orificii congenitale

rezultate prin oprirea in evolutie a dezvoltarii embriologice a diafragmului. Diafragmul se
formeaza in saptamanile 4-8 de sarcina. Pot rezulta un orificiu posterolateral Bochdalek
cel mai frecvent pe partea stanga 85% din cazuri, sau retrosternal prin orificiile
Morgagni si Larey reprezinta doar 2-6 la suta. Mai pot apare herni diafragmatice
congenitale prin hiatusurile diafragmatice inspecial esofagian.

Herniaza stomacul intestinul fara colonel descendent si duoden, splina eventual rinichiul
stg, lob stang hepatic pe stg sau lob drept pe dreapta.

Asociaza malformatii cardiac, defecte de tub neural, palatoschizis, atrezie de esofag,

omfalocel, malrotatie, sindroame cromosomiale 18, 21, 13

Diagnostic Pozitiv

Diagnostic prenatal la ecografia morfologica fetala in 15% din cazuri incepand din
saptamana 16. Masa toracica ecogena cu prezenta anselor intestinale in torace,
deplasarea controlaterala a mediastinului, absenta bulei gastrice din abdomen sau/si
prezenta ei in torace, ficat situat in torace, hidramios.

Clinic nounascutul prezinta detresa respiratorie la nastere sau in primele 24h cu

dispneee tahipnee cianoza in afebrilitate.

 La inspectie hemitorace stang marit de volum cu abdomen escavat, tiraj

intercostal
 La percutie matitate cardiaca impinsa spre dreapta, alternanta de matitate si
hipersonoritate in toracele stang
 La auscultatie deplasarea zgomotelor cardiace in dreapta zgomote hidroaerice in
stanga

Imagistic la radiografia toracoabdominala in picioarese observa orizontalizarea

coastelor pe stanga unde se observa imagini hidroaerice cord impins retrosternal
abdomen cu aerare redusa. Daca se decide si se efectueaza irigografie se poate
vizualiza prezenta colon in torace.

Diagnostic diferential
Cu malformatiile pulmonare inspecial malformatia adenomatoida pulmonara, teratoame
intratoracice, stafilococia pleuropulmonara, detresa respiratorie a nounascutului,
pneumonia de aspiratie.

Tratamentul este chirurgical si consta in reducerea viscerelor prin abord abdominal si

inchiderea defectului diaphragmatic fie prin sutura directa sau prin utilizarea unei plase
protetice in defectele mari.

Fiziopatologic adevarata problema in hernia diafragmatica congenitala e reprezentata

de hipertensiunea pulmonara care provoaca problem dificile de reanimare atat pre cat si
postoperatorii. Se administreaza oxid nitric, surfactant, prostaglandine. Nounascutul
are nevoie de ventilatie mecanica sustinuta cu presiuni mari dar aceste trebuie
mentinute sub 25mm Hg de aceea necesita ventilatie speciala HFOV (high frequency
oscillatory ventilation) cu frecventa de 200-900 respiratii pe minut. Sa utilizat si ECMO
membrane extracorporeala de oxygen.

Herniile diafragmatice congenitale retroxifoidiene sunt mai putin zgomotoase si frecvent

asimptomatice fiind o descoperire intamplatoare cu ocazia unei radiografii pulmonare
effectuate pentru o patologie acuta respiratorie.

Hernia diafragmatica traumatica apare fie printrun mechanism de compresie

abdominala sau prin plagi penetrante.

Eventratia diafragmatica reprezinta o proeminenta anormala a diafragmului care se

misca paradoxal in timpul respiratiei afectand functia si mecanismele pulmonare. Este
fie congenitala absenta colonizarii musculare a diafragmului sau dobandita prin
traumatism la nastere paralizia Erb sau prin interventii chirurgicale cardiace cel mai
frecvent pentru canal arterial sau interventii mediastinale spre exemplu pentru tumori
cand se pot produce leziuni ale nervului frenic.

Tratamentul consta in realizarea de plicaturi diafragmatice.

 Atrezia de esofag

Reprezinta o malformatiecongenitala a tubului digestiv caracterizata prin discontinuitate

esofagiana. Cele doua capete se poat termina orb sau printr-o fistula cu traheea.

Clasificare

1. Atrezie esofagiana cu fistula esotraheala distala e cea mai frecventa reprezinta

86% din total. Capatul proximal e inchis in deget de manusa si este dilatat
capatul distal comunica prin fistula cu traheea si de aceea abdomenul este aerat.
Acesta este subtire hipoplazic. Distanta intre capete permite in general
anastomoza si repararea primara.
2. Atresia de esofag fara fistula esotraheala, incidenta este de 7%, abdomenul nu e
aerat iar diatanta intre cele doua capete e mare si nu permite anastomoza
3. Atresia esofagiana cu fistula pe capul proximal are o incidenta de 2%,
abdomenul este neaerat. Distanta intre capete este variabila
4. Atresia esofagiana cu fistule pe ambele capete este cea mai rara <1%
abdomenul este hiperaerat si distanta intre capete poate permite anastomoza.

Diagnosticul pozitiv

Diagnostic prenatal dupa saptamana 18 se evidentiaza hidramios bula gastrica redusa

sau absentase poate observa esofagul proximal dilatat.

Clinic nounascutul este de obiceiprematur prezinta hipersalivatie prin imposibilitatea de

a inghiti saliva care se exteriorizeaza ca o sputa aerate. Saliva se acumuleaza in
capatul proximal de unde se intoarce in faringe si este aspirata. La incercarea de
introducere a unei sonde nasogastrice aceasta se opreste la 8-10 cam de arcada
gingivala sau se poate incolaci si intoarce in gura. Acumularea de saliva sau tentative
de alimentare provoaca nounascutului tuse si cianoza care cedeaza dupa aspiratiea
secretiilor. La auscultatie prezinta ronchusuri pulmonare.

Imagistic la radiografia toracoabdominala daca sa montat o sonda radioopaca se poate

observa cum aceasta se opreste la nivelul mediastinului superior. Pe sonda se poate
introduce aer iar capatul proximal devine atunci hipertransparent sau substanta de
contrast si atunci acesta se opacifiaza. Cavitatea abdominala este aerate dupa cu
mexista sau nu fistula pe capatul distal.

Diagnosticul diferential se face cu atelectazia pulmonara a nounascutului, malformatii

congenitale pulmonare, hernie diafragmatica, malformatii congenitale cianogene.
Tratamentul e chirurgical prin abord intercostal drept spatiu 3-4 si decolarea pleurei
parietale (extrapleural) sau transpleural. Se inchide fistula eso traheala si daca distanta
permite se realizeaza anastomoza terminoterminala intrun singur strat.

Daca distanta este mare se pot efectua manevre de elongatie esofagiana pentru 2
saptamani urmate de reluare si anasomoza. Sau se aplica diferite tehnici de alungire a
capatului proximal prin incizii spiralate sau transversal etajate.

Daca situatia copilului e critica dupa inchiderea fistulei se poate efectua esofagostomie
cervical stanga pentru evacuarea secretiilor si gastrostomie de alimentare. Urmata de
esofagoplastie dupa varstade 6 luni. Dar “Cel mai bun esofag este esofagul nativ”.

Fistula esotraheala izolata

Este foarte rara, esofagul prezinta lumen normal dar exista o comunicare anormala cu
traheea sub foema unei fistule situate deobicei la nivelul C5-C6 sau T3-T4.

Clinic copilul prezinta accese de tuse si cianoza la incercarea de alimentatiesi distensia

abdomen in crizele de plans datorita impingerii in tubul digestive a unei cantitati mari de
aer prin fistula. Intensitatea siptomelor depinde de dimensiunile fistulei. Exista si
posibilitatea ca fistula sa intereseze intreaga lungime a traheei situatie incompatibila cu
viata.

Diagnosticul este dificil evidentierea fistulei se face prin bronhoscopie dupa

administrarea esofagiana de albastrudemetil, sau prin tehnici special de transit baritatcu
injectarea substantei de contrast pe sonda nasogastrica trecuta in stomac si care se
retrage treptat prin esofag. Se poate efectua CT multi slice cu reconstructive.

Tratamentul este chirurgical prin abord cervical stang sau intercostal drept cu disectia
ligature si rezectia fistulei si interpunerea de tesut de sprijin din vecinatate.
 Duplicatia de esofag

Malformatie rara prin tulburari de vacuolizare a intestinului primitive – teoria lui Tndler.

Este ovala su cilindrica situate oriunde pe lungimea esofagului si are un contact intim cu
peretele esofagului cu care imparte vascularizatia. Mucoasa la nivelul ei e de tip
esofagian darpoate prezenta si heterotropism de tip gastric sau intestinal.

Simptomatologia este frusta si datorata compresiei exercitate pe diferitele structure cu

care se invecineaza. Jena la deglutitie, dispnee cu stridor, tulburari de ritm.

Imagistic opacitate la Rg pulmonara sau compresie esofagiana la tranzitul esogastric .

examinarea CT confirma diagnosticul.

Tratamentul este chirurgical si presupune realizarea unei rezectii a peretelui anterior al

duplicatieii si a peretelui comun cu esofagul cu pastrarea unui lambou posterior din
peretele duplicatiei pentru inchiderea defectului esofagian rezultat.

Stenoza esofagiana postcaustica

Frecvente la copii mici din medii defavorizate unde se foloseste soda caustic pentru
pregatitrea sapunului sau la adolescent in scop de suicid.

Pot fi provocate de substante bazice care dau leziuni inspecial in esofag sau acide ce
dau leziuni inspecial la nivel gastric. In tara noastra cel mai frecvente sunt cazurile de
ingestie de soda caustic.

Simptomatologia este marcata de sialoree disfagie durere retrosternala. Disfagia este

complete initial apoi dupa 8 zile permite ingestia de lichide pentru ca ulterior dupa 2-3
saptamani sa redevina complete.

Ingestia de caustic determina aparitia de stenoze esofagiene pe toata lungimea lui dar
inspecial la nivelul jonctiuniiesogastrice. Procesul de ciatrizare se incheeie la 1 an de la
agresiunea caustica.

Prim ajutor nu se provoaca varsaturi si nici administrarea de lichide peroral. Tratamentul

initial este antialgic si de sustinere. Apoi in ORL se incearca dilatatii a stenozelor. Rolul
chirurgiei este pentru asigurarea alimentatiei in realizarea unei gastrostomy, in tratarea
eventualelor prforatii post dilatari ce rezulta in mediastinita si in final in realizarea unei
esofagoplasti de substitutie.
 Hernia hiatala si refluxul gastroesofagian

Reprezinta ascensionarea in torace a stomacului prin hiatusul esofagian al diafragmului.

Anatomopatologic prezinta cardie beanta unghi his deschis regiune cardio-tuberozitara

mobilacu pozitia hernia stomacului in mediastinul posterior.

Clasificarea Akerlund

1. Brahiesofag
2. Paraesofagiana prin rostogolire, laterala o forma speciala fiind upsidedown
(somac rasturnat)
3. Prin alunecare

Refluxulgastroesofagian reprezinta intoarcerea din stomac in esofag a continutului

gastric .

Este fiziologic in grade mici la varsta de nou nascut la care alimentatia prin supt
determina aerofagie si astfel reprezinta un mechanism de protective pentru reducerea
presiunii abdominale prin eructatie. Dar devine pathologic cand este in grade mari

Clinic in ambele afectiuni apar semnele clasice de reflux pirozis regurgitatii dureri
epigastrice cu character de arsura cu iradiere retrosternala.

Apar frecvent varsaturi mai mult sau mai putin importante care fac dificila alimentarea.
Acestea pot fi cu striuri de sange o data cu instalarea esofagitei de reflux

In refluxul gastro esofagian un semn indirect il reprezinta episoadele recurente de

spasm bronsic provocat de aspirarea refluxului acid. De aceea copii cu crize clasificate
drept astmatiforme trebuie inclusi in protocol de diagnostic al refluxului gastroesofagian.

In hernia hiatala apar si semen provocate de volumul herniei, dispnee nocturna sau
paroxistica, tuse spastica in decubit dorsal, aritmi si durere de tip anginos, sughit
incoercibil.

Semne clinice datorita complicatiilor: anemie feripriva, HDS prin hematemeza sau
melena, triada Saint (hernie hiatala calculi biliary diverticuloza colonica) sibdrom
Roviralta (hernie hiatala, stenoza hipertrofica de pilor la nounascut)

Diagnosticul pozitiv se realizeaza prin transit baritat cu intoarcerea pacientului in pozitie

Trendelemburg, pentru vizualizarea reflux gastroesofagian si a masivitatii sale cat si a
pozitieii jonctiunii esogastrice fata de hiatusul diaphragmatic cat si a pozitiei stomacului
care vor pune diagnosticul de forma in cazul herniei hiatale

Endoscopia digestive superioara permite evaluare gradului de esofagita de reflux.

Esomanometria si monitorizarea prin tubaj esogastric a refluxului acid sunt metode

vechi dificil de organizat si condus in populatia pediatrica

Tratamentul este este initial conservator igieno dietetic cu mentinerea copil in pozitie
semisezanda , alimentatia cu formule de lapte AR (antireflux) si prin administrarea de
prokinetice (metoclopramide, motiliu) antisecretoare (nexium) antacide (saruri de
aluminiu si magneziu)

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor ce nu pot fi controlate conservator cu

falimentul cresterii si in hernia hiatala prin rasturnare si consta in recalibrarea hiatusului
desofagian prin aproximarea pilierulor si realizarea unei valve antireflux preferabil
concomitant cu realizarea unei gastrostomy de alimentare. Cele mai frecvent utilizate
tehnici antireflux sunt Nissen Thal Singleton.

Corpii straini esofagieni