7.

ETAPA PRE-TERAPEUTICĂ
Pentru orice specialitate medicală, rezultatul intervenţiilor terapeutice este nemijlocit condiţionat de
modul în care se desfăşoară etapă iniţială, de culegere şi organizare a informaţiilor medicale. În cazul
medicinei dentare, numim această primă etapă – examinarea, diagnosticul şi stabilirea planului de
tratament.
GENERALITĂȚI
Deşi în mod obişnuit definim prin etapă clinică o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice
realizate într-o singură fază, examinarea, diagnosticul, stabilirea și prezentarea planului de
tratament pot ocupa două sau chiar mai multe şedinţe clinice, în funcţie de complexitatea cazului,
necesitatea coroborării informaţiilor clinice cu rezultatele examenelor paraclinice, abordarea multi-
disciplinară etc..
Cele patru componente se desfăşoară în succesiune, alcătuind conceptual şi practic o singură etapă, pe
care o putem denumi pre-terapeutică. La sfârşitul acestei etape este necesară atingerea următoarelor
obiective:
1. înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului, care să facă posibilă indexarea
informaţiilor şi dispensarizarea ulterioară a cazului
2. înregistrarea motivului (motivelor) prezentării
3. înregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical general şi dentar al
pacientului
4. documentarea status-ului iniţial al pacientului, în toate aspectele sale semnificative; aceasta
trebuie realizată:
 sistematic
 descriptiv, evitându-se pe cât posibil interpretările diagnostice
 persistent – scrisă sau în format digital, în cadrul unor aplicaţii de gestiune informatizată a datelor
clinice
 utilizând, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai
frecvent – radiografiile şi modelele diagnostice.
5. formularea unei liste diagnostice, având rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici
categorii diagnostice propriuzise (descrise ca atare în literatura de specialitate), dar şi o serie de
probleme semnificative terapeutic, care nu au însă valoare diagnostică propriu zisă; din această
cauză sintagma „listă a problemelor pacientului” defineşte mai bine obiectivul propus; această
listă poate cuprinde, fără a avea pretenţia de exhaustivitate:
 categorii diagnostice propriuzise
o diagnosticul de urgenţă
o diagnosticul leziunilor ţesuturilor dure dentare
o diagnosticul leziunilor pulpei dentare
o diagnosticul afecţiunilor parodonţiului marginal
o diagnosticul de edentaţie
o diagnosticul ocluziei dentare, articulaţiile temporomandibulare, muşchii mobilizatori ai
mandibulei)
o diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
o diagnosticul leziunilor de la nivelul părţilor moi – buze, obraji, limbă, planşeul bucal, bolta
palatină, glandele salivare etc.
o diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
o diagnosticul funcţional (masticaţie, fonetică, deglutiție atipică)
o estetic
o diagnosticul evolutiv al afecţiunilor constatate anterior, în absenţa intervenţiei terapeutice
 probleme fără semnificație diagnostică propriuzisă, dar care influențează cursul procedurilor
terapeutice:factori psiho-comportamentali
o factori socio-economici
 o factori de mediu
Trebuie să precizăm aici că documentarea minuțioasă a statusului pacientului este mai importantă
decât categoria diagnostică:
• este mai util, de pildă să notăm în fișă ”laterodeviație mandibulară dreaptă de 5 mm cu
limitarea deschiderii gurii active la 30 mm si cracmente la nivelul articulației temporomandibulare
drepte la o separatie interincisivă de 25mm” decât să reținem doar un diagnostic de tipul ”luxație
discală reductibilă la nivelul articulației temporomandibulare drepte” deoarece formularea unui
diagnostic presupune o interpretare a informațiilor primare, rezultată în urma examinării clinice
și/sau paraclinice, interpretare care poate fi incompletă sau chiar eronată; în cazul patologiei uzuale
dento-parodontale, descrierea directă a simptomatologiei clinice și stocarea în cadrul dosarului
pacientului, a examenelor paraclinice – este mai folositoare decât enunțarea unor diagnostice
complexe dar lipsite de utilitate practică
• este mai folositor ca în fișa pacientului să se găsească radiografii și fotografii de bună calitate și
cu valoare diagnostică bună decât să se enunțe un diagnostic de tipul ”leziuni carioase multiple” etc.
6. elaborarea, sub formă scrisă, a unui plan de tratament care să se adreseze problemelor
diagnostice din lista anterioară; planul trebuie să precizeze explicit intervenţiile pe care medicul le
consideră obligatorii pentru asigurarea succesului terapeutic precum şi secvenţa în care vor fi
realizate;
7. aprecierea costurilor estimative pe care le implică realizarea planului de tratament;
8. prezentarea, către pacient şi într-o terminologie accesibilă acestuia, a planului de tratament şi a
costurilor implicate; este necesar acordul informat al pacientului cu privire la procedurile
diagnostice, terapeutice şi costurile estimate; prezentarea planului de tratament trebuie să
includă:
a. bolile, afecţiunile, semnele patologice observate în cursul etapei de examinare şi a
consecinţelor ne-adresării terapeutice a acestora
b. investigaţiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului şi evaluarea post-
terapeutică; este semnificativă în acest sens necesitatea de realizarea unor radiografii
repetate, uneori la acelaşi dinte, pentru tratamente endodontice, verificarea adaptării
transversale proximale a coroanelor dentare etc. deoarece pacienții pot fi reticenți la
realizarea unor radiografii repetate, sau a altor tipuri de proceduri pe care le pot considera
periculoase, costisitoare sau îndelungate.
c. variante terapeutice; una dintre caracteristicile tratamentului stomatologic în general şi a
restaurărilor protetice, în special este aceea că de multe ori pot exista mai multe opţiuni
terapeutice acceptabile pentru o situaţie clinică dată; de ex., o breşă edentată laterală poate
fi protezată prin câteva tipuri de punţi dentare (metalo-ceramică clasică, colată, fără
structură metalică), prin coroane agregate pe implante endoosoase, proteză parţială
mobilizabilă – sau în unele cazuri, protezarea poate fi temporizată sau chiar abandonată
d. riscurile şi complicaţiile cunoscute pentru intervenţiile preconizate;
e. regimul de dispensarzare / îngrijiri post-terapeutice pe care îl presupune soluţia de
tratament propusă.
Aceste cinci elemente reprezintă baza acordului informat al pacientului cu privire la tratamentul
stomatologic.
9. În cazul în care, din diverse motive, pacientul nu acceptă planul propus – medicul are dreptul de a
refuza tratamentul, cu excepţia intervenţiilor de urgenţă.
10. Complexitatea problemelor, particularităţile fiecărui caz clinic şi dorinţa pacientului sau a
medicului de a trece rapid la intervenţie terapeutică directă, determină de multe ori o abordare
superficială a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament, cu consecinţe
imprevizibile asupra desfăşurării şi rezultatului intervenţiilor terapeutice.
11. Pe de altă parte, chiar atunci când etapa pre-terapeutică este abordată riguros, condiţiile clinice
obişnuite şi pregătirea medicului dentist generalist nu permit analiza diagnostică detaliată a
 tuturor aspectelor legate de patologia ADM. Anomaliile dento-maxilare, patologia orală şi maxilo-
facială, unele forme de boli parodontale, tulburările cranio-mandibulare sau chiar edentaţia totală,
impun o abordare diagnostică şi terapeutică distinctă, specializată; acesta este motivul pentru care
tratatele de specialitate prezintă versiuni diferite ale protocolului după care decurge etapa de
examinare în ortodonţie, chirurgie orală şi maxilo-facială, patologia orală, parodontologie sau
pentru tulburările cranio-mandibulare.
12. În acelaşi context trebuie să observăm că determinarea descrisă prin relaţia examinare →
diagnostic → plan de tratament → intervenţie terapeutică nu este liniară, unidirecţională şi în
totalitate previzibilă; în cazurile cu patologie complexă, asociată, intervenţia terapeutică impune
detalierea sau reorientarea examinării, modificarea planului de tratament etc., transformând
relaţia de mai sus în iteraţii succesive Fig. 1 al căror scop este primordial rezolvarea fiabilă a
problemelor medicale dentare aşa cum sunt ele percepute de pacient şi în mai mică măsură
încadrarea într-un standard morfo-funcţional al medicului dentist, oricât de documentat –
referenţial ar fi acesta.

Fig. 1 Schema iterativă a dosarului medical

13. În ansamblu, datele culese în faza de examinare, lista diagnostică, planul de tratament şi
înregistrarea procedurilor terapeutice realizate alcătuiesc dosarul medical al pacientului.
Modalitatea prin care se completează dosarul medical nu este standardizată, iar variantele concrete
prin care se realizează aceasta sunt numeroase, de la simple fişe tipărite până la aplicaţii informatice
complexe care gestionează informaţiile clinice, financiare, programarea şi dispensarizarea pacienţilor
pentru mai multe posturi de lucru (cabinete) aflate în locaţii diferite. Se pot desprinde totuşi o serie
de principii generale:
 Datele cuprinse în dosarul (fişa) medical(ă), sunt confidenţiale, se înregistrează şi se păstrează în
scopul de a asigura binele pacientului
 Înregistrările trebuie să se facă într-o formă permanentă, actualizată, lizibilă şi comprehensibilă
 Fiecărui pacient i se întocmeşte o fişă medicală (dosar), care trebuie să cuprindă:
o Lista problemelor stabilită în etapa pre-terapeutică
o Înregistrarea procedurilor terapeutice şi eventual a complicaţiilor apărute în cursul
tratamentului
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile
terapeutice
o Numele şi dozele medicamentelor administrate sau prescrise
 Păstrarea dosarului medical trebuie să se facă minimum 5 ani după ultima examinare / prescripţie
/ şedinţă de tratament. În cazul minorilor, fişele se păstrează cel puţin un an după atingerea
majoratului, sau 5 ani – optându-se pentru intervalul cel mai lung. În cazul fişelor electronice este
recomandabilă utilizarea unor copii pe hârtie sau înregistrarea pe suport indelebil a datelor.
Fiecare țară poate avea o legislație specifică privitoare la obligativitatea medicului stomatolog
curant de a păstra informațiile cuprinse în dosarul medial.
 Corecturile fişelor medicale se realizează sub semnătură, atunci când fișele se țin în formă scrisă,
iar sistemele informatizate de gestiune au mecanisme proprii de asigurare a securității și
confidențialității datelor
 La cerere, medicul are obligaţia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE după
dosarul medical al pacientului, incluzînd și examenele paraclinice
În cele ce urmează vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului
de tratament adaptată necesităţilor practicii uzuale, în care patologia principală este reprezentată de
leziuni dento-parodontale şi breşe edentate. De asemenea propunem o variantă flexibilă (modulară)
de dosar medical, alcătuită din fişe distincte, dintre care o parte va fi completată pentru fiecare
pacient iar o altă parte va fi rezervată situaţiilor atipice sau a celor în care patologia dominantă
impune diagnostic specializat. Pentru formularele marcate prin caractere aldine (bold) prezentăm
mai jos câte un model:
14. Fişele de uz general sunt reprezentate de:
a. Formularul de înregistrare
b. Formularul anamnestic
c. Formularul de examinare clinică
d. Formularul pentru diagnostic şi planul de tratament
e. Formularul de consimţământ
f. Fişa de înregistrare a progresului terapeutic
g. Fişa de dispensarizare
Fişele „specializate”
h. Fişa parodontală
i. Fişa pediatrică – ortodontică
j. Fişa de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară
k. Fişa de examinare – reconstrucţie ocluzală
l. Fişa de examinare pentru tulburări cranio-mandibulare
m. Formularul pentru proteze parţiale mobilizabile
n. Formularul diagnostic pentru edentaţia totală
o. Fişa pentru intervenţii de urgenţă (pacienţi ocazionali)
p. Fişa pentru planul financiar
15. In locul înregistrării datelor pe fișe tipărite, astăzi se folosesc practic generalizat diverse programe
de calculator, care asigură concomitent
 gestiunea datelor personale, anamnestice, clinice ale pacienților
 organizarea imaginilor radiografice digitale sau a fotografiilor
 inregistrarea procedurilor terapeutice, pe măsura realizării lor
 înregistrarea datelor parodontale
 gestiunea planurilor de tratament si financiara
 gestiunea financiară a asigurărilor de sănătate
 organizarea comunicarii cu laboratorul de tehnica dentară
 pontajul personalului
 comunicarea cu pacienții, colegii din aceeași locație, tehnicienii dentari sau consultațiile
profesionale
 gestiunea stocurilor de materiale
O astfel de aplicație, pe care o utilizăm cu succes de mulți ani, robustă, scalabilă și având toate
facilitățile enumerate mai sus, este programul open source Open Dental www.opendental.com
Manualul programului se găsește la adresa http://www.opendental.com/manual/toc.html , inclusiv
instrucțiuni video detaliate privind diverse module ale programului, de la instalare până la subiecte
de utilizare avansate.
Programul Open Dental poate fi configurat și pentru a tipări formulare pe care pacientul sau
personalul medical să le completeze http://www.opendental.com/manual/sheets.html
Considerăm că fiecare medic trebuie să stăpânească la un nivel avansat cel puțin o aplicație sofware
de tipul acesta, deoarece în acest fel poate deveni mai eficient, iar pacienții pot primi servicii mai
bune.
Studenții trebuie să cunoască o serie de operații uzuale realizate într-un sistem clinic informatic:
- introducerea datelor unui pacient nou
- căutarea și deschiderea fișei unui pacient vechi
- realizarea unei programări
- introducerea datelor anamnestice semnificative
- introducerea imaginilor în baza de date a programului
- realizarea unei fișe parodontale
- realizarea unui plan de tratament
- editarea fișei de progres terapeutic după fiecare procedură clinică
În afara programului OpenDental, există numeroase soluții software care asigură
 în ansamblu, gestiunea unui cabinet stomatologic
o din România Dentsmile, dROOT, iStoma, DentManager, LaDent, oDent, DentaLog
o Dentrix, Curve Dental, ACE Dental Software, iDentalSoft, Eaglesoft, Practice-Web,
Carestream Dental, EXACT by Software of Excellence
 probleme punctuale generale, cum ar fi programarea pacienților - secretariat, evidența contabilă,
gestiunea stocurilor
 evidența unor proceduri stomatologice specializate
o endodontice TDO, https://wwww.tdo4endo.com/
o parodontale http://www.periodontalchart-online.com PANDA Perio,
o ortodontice CS OrthoTrac, VistaDent OC, Dolphin Imaging & Management Software, Focus
Ortho, Dr. Ceph Cephalometric Analysis Program
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament este
prezentat în schema de mai jos Fig. 2. Este evident că în raport cu situaţia clinică şi cu momentul
terapeutic specific fiecărui caz (de ex. în cazul intervenţiilor de urgenţă), schema prezentată poate
suferi modificări.
Fig. 2
16. Oricare ar fi situaţia, subliniem necesitatea unei comunicări reale medic – pacient şi obţinerea,
pentru toate intervenţiile terapeutice, a acordului informat (bazat pe înţelegerea reală a
problemelor clinice) din partea pacientului.
17. Obiectivele primei faze, de examinare, în cadrul etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a
planului de tratament sunt:
 înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului
 înregistrarea datelor anamnestice privind:
o istoricul medical general
o istoricul medical dentar
 documentarea status-ului inițial al pacientului
18. Fiecare medic dentist trebuie să își însușească şi să utilizeze un protocol strict de examinare,
acordând acestei etape importanţa cuvenită. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptată
preferinţelor individuale dar rigurozitatea rămâne elementul esenţial.
Estimăm, în acest sens, că durata examinării iniţiale trebuie să fie în mod obişnuit, de 30-60 de
minute.
19. Literatura medicală descrie două modele (strategii) de examinare a pacientului
 Modelul „chirurgical”, centrat în primul rând pe examinare clinică directă şi apoi pe explorări
paraclinice, în care leziunile (afecţiunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenţia
terapeutică este prioritară, de ex. urgenţele stomatologice cum ar fi infecțiile sau traumatismele
din teritoriul oro-dentar, leziunile cu potențial de malingizare, tulburările funcționale sau
estetice de exemplu fractura unor dinți frontali, fractura unei proteze dentare totale etc.
 Modelul „medical”, centrat primordial anamnestic şi apoi pe examinare clinică directă, în care
problemele medicale asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic îl
reprezintă controlul acestor probleme în corelaţie cu factorii de mediu în care apar, de ex.
tulburările mandibulo-craniene, parodontitele marginale cronice etc.
MODELE DE EXAMINARE MEDICALĂ

60
60

15
25
25

Model Chirurgical
15

Anamneza Model Medical

Examenul Clinic
Examene
Paraclinice

Fig. 3
 DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI
Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient, în sala de aşteptare,
folosind în acest scop formulare tipizate. În cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate
solicita sprijinul însoţitorului sau al personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealaltă parte o reprezintă informaţii facultative, care ajută
medicul să stabilească o mai bună comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate
mai jos prin asterisc (*).
 (*) numele şi prenumele, iar în cazul minorilor şi numele părintelui sau tutorelui legal;
 (*) data naşterii;
 (*) adresa;
 (*) numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul orar în care
pacientul poate fi contactat telefonic;
 (*) datele din documentul de identitate;
 (*) persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa,
numărul de telefon;
 starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă);
 statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, şomer etc.;
 locul de muncă şi programul de lucru;
 nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).
În afara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date privitoare la:
 persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât
pacientul);
 membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică;
 persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
Modelul unui formular pe care se înregistrează datele personale este prezentat în continuare.
 Fig. 4

În programul Open Dental, configurarea inițială a programului poate fi găsită aici

http://www.opendental.com/manual/setupwizard.html
Introducerea unui pacient nou este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/patientnew.html
Introducerea datelor unui pacient nou se găsește aici
http://www.opendental.com/manual/patientedit.html
Folosirea modului terminal, în care se instalează un computer în recepție/sala de așteptare, în fața
căruia pacienții pot introduce singuri datele de înregistrare este descrisă aici
http://www.opendental.com/manual/kiosk.html
 ANAMNEZA
1. Informaţiile din această categorie pot fi culese direct de către medic sau se pot regăsi pe un
chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient şi detaliat ulterior, în aspectele sale
semnificative, prin dialog direct medic–pacient. Utilizarea chestionarelor anamnestice prezintă
câteva avantaje, legate de:
 sistematizarea datelor
 evitarea omisiunilor ce pot apărea prin dialog direct medic-pacient, caracteristică folositoare
pentru medicii începători dar şi pentru cei cu practică aglomerată
 economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de către pacient, în sala
de aşteptare,
… dar şi o serie de neajunsuri reprezentate de:
 riscul ca pacientul să nu înţeleagă formulările din chestionar
 aspectul „birocratic” pe care îl capătă relaţia medic-pacient
 utilizarea unor formulare suplimentare
În consecinţă, considerăm că utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabilă, dar numai în
asociere cu dialogul direct medic-pacient.
ISTORICUL MEDICAL GENERAL
2. Se reţine prezenţa patologiei generale cu răsunet asupra evoluţiei şi tratamentului afecţiunilor
aparatului dento-maxilar. Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în câteva
direcţii:
 modifică planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic și mobilitate dentară secundară se
poate alege un număr mai mare de dinţi stâlpi pentru o proteză parţială fixă)
 modifică intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei extracţii
dentare la pacienţii cu endocardită bacteriană)
 modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei “sindromului bucal” din unele afecţiuni
generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatală)
 cresc riscul contaminării personalului medical sau al contaminării “încrucişate” (de ex.
hepatitele infecțioase, SIDA, tuberculoza pulmonară, etc.); din această categorie, maladiile cu
transmitere aeriană sunt periculoase din cauza aerosolilor produși in mod obișnuit în timpul
procedurilor sau etapelor terapeutice care utilizează spray-ul de apă/aer al unitului dentar,
piesele dentare cu acționare mecanică, pneumatică, sonică sau ultrasonică și cu răcire asociată
prin jet de apă/aer; toate acestea implică un grad ridicat de risc pentru contaminarea aeriană.
Contaminarea prin fluide biologice infectante poate fi controlată mai ușor decât cea aeriană într-
un cabinet stomatologic, dar presupune adoptarea unor măsuri de precauție numite ”universale”
pentru ca trebuie aplicate în cazul tuturor pacienților, indiferent de riscul de infecțiozitate estimat
prin examinare anamnestică, clinică sau paraclinică. Lista afecţiunilor generale cuprinse într-una
dintre cele patru categorii enunţate anterior este foarte lungă, motiv pentru care nici
chestionarele anamnestice şi cu atât mai puţin dialogul direct nu o pot epuiza într-un interval de
timp rezonabil. Din această cauză vor fi formulate întrebări legate de afecţiunile sau stările
generale a căror interferenţă cu tratamentul stomatologic este directă şi majoră. O astfel de
enumerare poate cuprinde:
 febra reumatismală sau boala cardiacă reumatismală;
 murmure cardiace sau prolaps de valvă mitrală;
 alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic;
 proteze valvulare cardiace;
 tulburări de ritm cardiac;
 pacemaker (stimulator cardiac);
 tensiunea arterială crescută;
 angina pectorală;
 accidentele vasculare cerebrale;
 articulaţiile artificiale;
 hepatite / alte afecţiuni hepatice;
 tuberculoza / tusea persistentă;
 ulcerul / gastrită / hernia hiatală;
 tulburări ale glandei tiroide / alte afecţiuni endocrine
 boli renale;
 diabet;
 astm;
 infecţia HIV / SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea;
 tumori maligne;
 afecţiuni psihice;
 lipotimii de cauză neprecizată;
 epilepsie / convulsii, alte afecțiuni neurologice;
 anemie;
 sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special ori discrazii sanguine
diagnosticate ca atare;
 reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:
  numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
 doza, frecvenţa şi motivele administrării.
Este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul a suferit intervenţii chirurgicale şi/sau internări în
spital, motivul/motivele pentru care acestea au fost făcute.
Se reţin datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă,
frecvenţa examenelor medicale generale şi data ultimului control.
Acolo unde este cazul, se notează de asemenea dacă pacienta este gravidă/lăuză sau prezintă
probleme ginecologice.
Se mai notează dacă pacientul este fumător, consumator de alcool sau droguri şi în caz afirmativ tipul
şi cantitatea consumată.
Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată
prin semnătură de către pacient. Cu această ocazie pacientul trebuie prevenit şi asupra necesităţii de a
comunica eventualele modificări ale datelor iniţiale.
3. Pentru a evita confuziile şi limitările pe care le prezintă chestionarele anamnestice, este
recomandabil ca acestea să se încheie cu două întrebări „de compensare”:
 „Există ceva legat de trecutul dumneavoastră medical care nu a fost cuprins de întrebările
anterioare şi pe care aţi dori să ni-l comunicaţi?”
 „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”
4. În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza acestora şi a
dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care să evalueze:
 gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,
 urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
 necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos
5. Folosind în acest scop întreg timpul în care se găseşte în contact cu pacientul, medicul trebuie să
urmărească şi elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamneză, dar care pot
influenţa diagnosticul şi abordarea terapeutică a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe
medicul dentist să identifice simptome ale unor afecţiuni necunoscute ca atare şi chiar să îndrume
pacientul spre un examen de specialitate în sensul elementelor clinice observate. De exemplu
observarea aspectului şi motilităţii mâinilor, a mersului şi posturii generale, pot oferi informaţii
referitoare la o eventuală suferinţă reumatică generală care ar putea avea repercusiuni asupra
evoluţiei simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, prezenţa motilităţii
involuntare poate sugera afecţiuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament stomatologic, pot fi
desprinse câteva concluzii:
 Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza şi a preveni, în
acest fel, omisiunile.
 Cu toate precauţiile, medicul stomatolog se găseşte pe un “sol fragil” din cauza lipsei mijloacelor şi
a timpului scurt alocat investigaţiilor clinice generale
 Subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de ani prezintă, în proporţie de peste 50% hipertensiune
arterială, diabet tip II sau diferite afecţiuni cardiace
6. Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienţii care depăşesc
vârsta de 50 de ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie să se
asigure că aceste controale au fost realizate şi în caz contrar să solicite sprijinul medicului de
medicină generală.
7. Normativele naționale pot impune utilizarea unor tipuri specifice de chestionar privind starea
generală de sănătate. De exemplu, Colegiul Medicilor Dentiști din România impune utilizarea unui
model de chestionar, în cadrul ghidului intitulat „Conduita terapeutica in interventiile
chirurgicale de mica amploare la pacientii cu afectiuni asociate„ ce poate fi descărcat la
adresa www.cmdr.ro și a cărui cunoaștere o considerăm importantă pentru siguranța
tratamentului stomatologic. http://www.cmdr.ro/ghiduri.php?id=35
8. Este esențial ca istoricul medical general să fie periodic actualizat, la ședințele de
dispensarizare sau revenirea pacientului pentru tratament

Fig. 5

9. În programul Open Dental:

 Un film instrucțional cu privire la documentarea statusului medical general, medicației curente și
alergiilor se găsește aici http://www.opendental.com/manual/webinarehrproblems.html
 înregistrarea datelor privind statusul medical al pacientului este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/medical.html
 înregistrarea status-ului privind fumatul este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/ehrsmokingenter.html
ISTORICUL MEDICAL DENTAR
Această etapă presupune în primul rând identificarea motivului/motivelor prezentării; este
recomandabil ca acestea să fie marcate (scrise) chiar de către pacient şi apoi detaliate prin dialog. În
mod obişnuit, motivele prezentării se încadrează într-una din următoarele categorii:
 disconfort – durere, caz în care anamneza trebuie să precizeze caracteristicile: factor(i)
declanşator(i), agravanţi, atenuanţi, localizare, durată, caracter, simptome asociate;
 disfuncţie (masticatorie, fonetică, deglutiție atipică);
 aspect estetic necorespunzător;
 existenţa unor modificări morfologice (de ex. fistule, ulceraţii, tumefacţii etc.);
 probleme sociale legate de senzaţii de gust sau miros neplăcut;
 control periodic
De multe ori motivul prezentării reflectă numai o parte redusă a patologiei existente. În asemenea
situaţii planul de tratament poate cuprinde intervenţii complexe, îndelungate şi costisitoare pentru
probleme pe care pacientul le consideră a fi relativ uşor de rezolvat. Este necesar ca în astfel de cazuri
planul de tratament:
 să fie detaliat documentat şi complet, însă centrat pe acuzele principale;
 să fie elaborat la un nivel de înţelegere adecvat pacientului în cauză
În afara motivelor prezentării, istoricul medical dentar trebuie să mai cuprindă:
 dacă au apărut tulburări asociate cu tratamente stomatologice anterioare;
 care a fost frecvenţa controalelor stomatologice precum şi data la care a fost făcut ultimul
asemenea control.
În cazul în care se utilizează şi un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta
trebuie să formuleze întrebări cu privire la:
 durerea / sensibilitatea spontană a unor dinţi;
 sensibilitatea dinţilor la masticaţie, variaţii de temperatură sau aciditate;
 inconsistenţa poziţiei de intercuspidare maximă;
 caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul părţilor moi;
 prezenţa gingivoragiei spontane sau la periaj;
 senzaţia de uscăciune / arsură la nivelul gurii;
 perceperea unor obstacole dentare în cursul mişcărilor mandibulare.
Datele din această categorie se completează cu informaţii legate de:
 istoricul PARODONTAL
o mijloacele şi tehnica prin care pacientul îşi realizează igiena buco-dentară;
o frecvenţa şi tipul şedinţelor de profilaxie anterioare;
o intervenţii chirurgicale parodontale în antecedente;
 istoricul RESTAURĂRILOR PRIN OBTURAŢII – tip şi longevitate;
 istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul
radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, în aceste cazuri, pentru a aprecia evoluţia în timp a
parodonţiului apical şi marginal;
 istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza şi corectarea ocluzală trebuie să reprezinte o etapă obligatorie după tratamentul
ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontică a dinţilor se însoţeşte de resorbţii radiculare şi de
modificarea implantării (raportul coroană clinică / rădăcină), ceea ce poate modifica
semnificativ planul de tratament;
 istoricul PROTEZĂRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de percepţia pacientului asupra calităţilor
şi defectelor acestora; este utilă totodată examinarea protezelor vechi, în cazul în care pacientul le
păstrează;
 istoricul INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE;
 prezenţa RADIOGRAFIILOR VECHI; copii ale vechilor radiografii pot fi solicitate medicului –
medicilor care au avut pacientul în îngrijire. Similar orice medic are obligația de a furniza, la
cerere, pacientului său – copii ale radiografiilor care au fost realizate în cursul tratamentului
 istoricul TULBURĂRILOR TEMPORO-MANDIBULARE; în acest scop se utilizează, de obicei,
chestionare (screening anamnestic) care urmăresc identificarea simptomelor TTM precum şi a
tratamentelor asociate.
Există numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidenţierea
principalelor simptome prezente în cadrul tulburărilor temporo-mandibulare; diferenţele ţin de
gradul de complexitate al chestionarului şi de modul de formulare al întrebărilor referitoare la:
 dureri la masticaţie neasociate unor leziuni odontale aparente;
 limitări sau blocări ale mişcărilor mandibulare;
 cracmente, crepitații sau alte zgomote articulare;
 sensibilitate, dureri sau claudicaţii musculare;
 dureri în zona maxilarelor, auriculară, oculară, faringiană, facială, cervicală, a umerilor sau
spatelui;
 cefalee;
 tulburări senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
 congestie otică sau sinuzală;
 fatigabilitate generală.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburările cranio-mandibulare este
cel propus de Ohrbach, Schiffman et al. 3:

3Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiffman E. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(DC/TMD) Clinical Examination Protocol: Version 02June2013. www.rdc-tmdinternational.org
Ohrbach R, editor. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Assessment Instruments. Version 15May2016.
www.rdctmdinternational.org Accesate la 20.06.2016.
 1. În ultimele 30 de zile, cât timp au persistat durerile pe care le-ați simțit în zona maxilarelor sau
tâmplelor, pe partea stângă sau dreaptă?
a) Nu am avut dureri în aceste zone
b) Am avut dureri ocazionale
c) Am avut dureri permanente
2. În ultimele 30 de zile, ați avut dureri sau o senzație de înțepenire a maxilarelor, dimineața, la
trezire?
a) Nu
b) Da
3. În ultimele 30 de zile, durerile pe care le-ați simțit în zona maxilarelor sau tâmplelor, pe partea
stângă sau dreaptă, au fost în vreun fel influențate (în bine sau rău), de următoarele activități:
1. Masticația alimentelor consistente sau dure
a. Nu
b. Da
2. Deschiderea gurii sau mișcarea mandibulei înainte sau lateral
a. Nu
b. Da
3. Obiceiuri precum ținerea dinților apropiați, încleștarea dinților, scrâșnitul, mestecarea
gumei de mestecat
a. Nu
b. Da
4. Alte mișcări ale maxilarelor din timpul vorbirii, sărutului sau căscatului
a. Nu
b. Da
Pentru fiecare răspuns (b) se calculează un punct, iar pentru (c, doar prima întrebare) două puncte .
Dacă punctajul general al chestionarului este mai mare sau egal cu 3, exista suspiciunea unei TTM[44]

Fig. 6
 EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)
Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a planului de tratament îl
reprezintă documentarea status-ului iniţial al pacientului sau, după caz, actualizarea acestuia (de ex.
în cazul pacienţilor care au întrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la şedinţele de dispensarizare
pentru perioade mai îndelungate de timp).
Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi este consumatoare de timp,
aduce numeroase avantaje pentru:
 elaborarea unui diagnostic corect;
 conceperea unui plan de tratament adecvat;
 aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;
 aspectele administrative, ştiinţifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea că în cadrul acestei etape, din raţiuni de ergonomie, se vor înregistra
observaţiile patologice şi/sau acelea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.
OPERAŢII PRELIMINARE
Pregătirea examinării trebuie să se facă având în vedere cu precădere siguranța pacientului și a
personalului medical precum și eficiența fiecărei faze a examinării (ergonomia, fluxul de lucru)
1. pregătirea unitului dentar, care include:
o asigurarea curăţeniei unitului, în ansamblu
o dezinfecţia sau aplicarea huselor de unică folosinţă pe suprafeţele unitului care intră în
contact cu tegumentele pacientului (tetieră, cotiere)
2. pregătirea formularelor şi a unei tehnici de înregistrare a datelor care să prevină
contaminarea mâinilor operatorului sau a instrumentarului de examinare
3. pregătirea pacientului (fixarea tetierei, a poziţiei fotoliului dentar, fixarea bavetei şi reglarea
lămpii unitului) și prezentarea succintă dar explicită, din partea medicului, a procedurilor
diagnostice pe care urmează să le realizeze, inclusiv fotografii și eventual secvențe filmate în
scopul diagnosticării problemelor estetice și funcționale
4. pregătirea instrumentarului standard de consultație
5. pregătirea instrumentarului și aparaturii ce urmează a fi folosite la examinarea inițială
o sisteme de magnificație și iluminare - microscop operator/lupe
o sisteme de identificare a cariilor incipiente (de la substanțe revelatoare până aparate
Diagnodent)
o substanță revelatoare de placă microbiană
o sisteme pentru teste de vitalitate (de la spray refrigerant, la aparate electrice),
o sisteme de parodontometrie (de la sonda parodontală la dispozitive electronice de tip
Florida Probe)
o sisteme de identificare a contactelor ocluzale (de la hârtia de articulație cu suport, până
la sisteme computerizate – Tscan
o aparat de fotografiat/cameră de filmat/cameră intraorală
o sisteme de investigare radiologică, de la radiografii simple periapicale, până la examene
CBCT ce pot cuprinde tot viscerocraniul
o sisteme de amprentare pentru modele diagnostice, de la amprente cu alginat până la
scannere intraorale
6. pregătirea operatorului (spălarea mâinilor, aplicarea măştii, ochelarilor de protecţie şi a
mănuşilor de examinare, dezinfecţia mâinilor) și după caz, a asistententei
PARAMETRII VITALI
Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se
măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:
  frecvenţa respiraţiilor;
 pulsul;
 temperatura;
 tensiunea arterială;
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Prehipertensiune 120 – 139 80 – 89 anual
HTA stadiul I 140 – 159 90 – 99 confirmată la următoarea
şedinţă de tratament

HTA stadiul II 160 – 179 100 – 109 control medical de

specialitate
HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

Tabelul 1 Recomandări privind valorile TA la pacienţii aflaţi în tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure, 2004)
Fig. 7
Înregistrarea parametrilor vitali în programul Open Dental este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/ehrvitalsignsenter.html
EXAMENUL EXTRAORAL
presupune înregistrarea4 observaţiilor cu semnificaţie clinică privitoare la:
ASIMETRII
 ale reliefurilor osoase sau părților moi ale viscerocraniului – bărbiei, marginii bazilare a
mandibulei, obrajilor-zonei maseterine, temporale, pomeților, ochilor, buzelor și fantei labiale,
piramidei nazale
o CAUZA poate fi constituțională (de ex. anomalii dento-maxilare, deviația septului nazal) ,
hiper/hipo-trofie musculară (mai ales mm maseteri), leziuni inflamatorii, tumorale sau
neurologice

4 prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie – palpare – percuţie şi auscultaţie

 o DOCUMENTAREA se face pe fișa tipărită, sub formă de text în aplicația informatică sau cel
mai bine, prin fotografii sugestive - de față – în plan frontal, dinspre cranial și / sau menton,
pentru a pune în evidență asimetriile
o ATITUDINEA - planul de tratament restaurator se poate modifica, în funcție de etiologia
asimetriei
 Etiologia inflamatorie, tumorală sau neurologică impune consult profesional
 Concomitența unei anomalii dento-maxilare poate face necesar tratamentul acesteia
înaintea sau concomitent cu cel restaurator
 Hiper/Hipo-trofia maseterină influențează tratamentul protetic, orientativă pentru
solicitările mecanice principale
 Asimetria feței pune problema stabilirii
 referinței verticale (de obicei planul median al feței) și a
 referinței orizontale pentru care se iau de obicei în considerare
o linia bipupilară și/sau
o fanta labială în repaus, și/sau
o curba buzei superioare în surâs, curba buzei inferioare)
În cazul asimetriilor severe, medicul – în colaborare cu pacientul trebuie să stabiliească liniile de
referință estetică în raport cu care se vor realiza restaurările protetice. Liniile, curbele sau planurile în
care se află marginile incizale ale frontalilor și vârfurile cuspizilor dinților laterali se relaționează, din
punct de vedere estetic, cu aceste planuri de referință orizontale, iar problemele estetice și
funcționale pe care le ridică asimetriile trebuie identificate din faza de examinare inițială
PROPORŢIONALITATEA
 etajelor feţei este uneori modificată
o CAUZA
 ține de obicei, de tipul constituțional al pacientului, de eventuala prezență a unor
anomalii dento-maxilare
 afecțiuni de tipul spondilitei anchilozante sau acromegaliei, care modifică profilul
mandibulei
 Restaurările protetice pot schimba proporționalitatea etajelor feței doar atunci când
pacientul se găsește în poziție de intercuspidare maximă, ceea ce nu se întâmplă în
timpul examinării, decât ocazional prin activarea unei parafuncții ocluzale (de ex.
bruxism). Dacă acest lucru se întâmplă totuși, etajul inferior al feței poate apărea
micșorat sau mărit – în funcție de sensul erorii produse de protezare sau în alte
situații, prin forme extreme de uzură ocluzală.
 Etajul inferior al feței poate apărea tot mărit, chiar dacă subiectul nu face bruxism, la
proba unor proteze, din cauza unei creșteri a dimensiunii verticale de ocluzie, pe
care o impune protezarea, mai mare decât dimensiunea verticală de repaus
(postură) a mandibulei. În cazul acesta pacientul nu poate ajunge în poziția de
repaus, iar examenul extraoral indică acest lucru
o DOCUMENTAREA se face cel mai bine cu ajutorul fotografiilor de față și profil
o ATITUDINEA se adresează cauzelor
 Restaurările dentare NU corectează lipsa de proporționalitate a etajelor feței, așa
cum apare în poziția de repaus a mandibulei, deoarece postura presupune existența
unui spațiu de inocluzie între arcade.
ASPECTUL (CONTUR, LEZIUNI) ȘI MOTILITATEA

 buzelor și în general a mușchilor mimicii, interesând expunerea dinților maxilari și mandibulari în

repaus, în timpul vorbirii, al surâsului sau râsului, atât în ceea ce privește amplitudinea cât și
simetria; de interes restaurator sunt cu precădere expunerile dentare importante (de ex. a zonelor
cervicale) dar și asimetriile
 o CAUZA poate fi constituțională, dar și secundară unor afecțiuni (neurologice, miopatii,
cicatriceale)
o DOCUMENTAREA se face cel mai bine imagistic, cu ajutorul unor
 fotografii seriate
 repaus
 cu buzele ușor depărtate,
 surâs,
 surâs forțat,
 surâs forțat cu arcadele depărtate
 secvențe filmate care să înregistreze mobilitatea buzelor și vizibilitatea dinților
o ATITUDINEA – Amploarea și simetria expunerii dinților în repaus, fonație, zâmbet, râs este
foarte importantă pentru rezultatul estetic al restaurărilor protetice.
 Un grad important de expunere dentară poate complica mult tratamentul protetic,
prin aceea că impune standarde de contur și cromatică zonelor cervicale și / sau
distale ale câmpului protetic – vor trebui adăugate astfel – planului de tratament –
 intervenții de alungire coronară în cazul expunerii exagerate a gingiei
 sau în cazul invers – al pierderilor de substanță –
o regenerare tisulară la nivelul proceselor edentate,
o grefe la nivelul dinților cu retracție gingivală sau
o planificarea unor restaurări protetice care să refacă și relieful părților
moi deficitare
PROFILUL FEȚEI, TREAPTA LABIALĂ
 interesează cu precădere din punct de vedere estetic
o CAUZA modificărilor considerate inestetice, ale profilului facial și/sau conturului de profil
al buzelor o reprezintă de cele mai multe ori anomaliile dento-maxilare, dar edentațiile
frontale și unele restaurări protetice pot afecta contururile
o DOCUMENTAREA se face cel mai bine cu ajutorul fotografiilor de profil
o ATITUDINEA presupune
 Informarea pacientului cu privire la modificările estetice observabile
 Modificarea conturului lucrărilor protetice (mai ales vestibular frontal) pentru a
corecta elemente de profil facial
 Asocierea eventuală a tratamentului restaurator protetic cu
 Tratamentul ortodontic, inclusiv chirurgical
 Proceduri de chirurgie estetică
PALPAREA SINUSURILOR FRONTALE ȘI MAXILARE
 www.youtube.com/watch?v=NO3H7DlTpS8
EXAMINAREA FUNCȚIONALĂ TRIGEMINALĂ

 www.youtube.com/watch?v=kOwJNTAZy5o
GLANDELE PAROTIDE ȘI SUBMANDIBULARE
 www.youtube.com/watch?v=QcLg87SEGxQ
PALPAREA GANGLIONILOR LIMFATICI

 www.youtube.com/watch?v=t54mngOVKtM
IDENTIFICAREA PACIENȚILOR CU RESPIRAȚIE PREDOMINANT ORALĂ,
 CAUZA este deseori obstrucția nazală sau parafuncțională
 DOCUMENTAREA se face prin simpla observație a etanșeității fantei labiale în repaus, concomitent
cu aspectul hipoton al narinelor, sau prin teste specifice [45]
 ATITUDINEA cere de obicei consult medical (ORL, ortodonție, pneumologie, chirurgie OMF)
deoarece sindromul poate produce efecte negative la copil (anomalii dento-maxilare), ca și la adult
(unele sindroame de apnee-hipopnee a somnului, ronhopatie, dar și consecințe potențiale asupra
restaurărilor protetice, prin gingivita și xerostomia secundare
ÎNREGISTRAREA DATELOR PRIVIND EXAMENUL EXTRAORAL

EXAMENUL ESTETIC
în scop diagnostic estetic, pot fi realizate cu uşurinţă, folosind aparatele digitale, fotografii sau chiar
scurte secvenţe filmate care să documenteze, de ex. mobilitatea funcţională a buzelor şi gradul de
expunere al dinţilor etc. [46]
EXAMENTUL MIO-ARTICULAR
Patologia funcțională a aparatului dento-maxilar include tradițional sindroame în care se întâlnesc,
izolat sau asociat: durerea, limitările mișcărilor mandibulare, zgomotele la nivelul ATM și simptome
dentare de solicitare mecanică patologică.
Pentru diagnosticul și clasificarea acestor sindroame considerăm că sistemul cel mai riguros practic,
documentat și validat academic este cel al criteriilor diagnostice pentru tulburările temporo-
mandibulare (DC/TMD – Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)[47] pe care îl
prezentăm detaliat într-un alt capitol.
www.youtube.com/watch?v=K0eTdI0zThY
Înafara examinării structurate, o bună valoare diagnostică generală o are doar examinarea mişcărilor
de deschidere-închidere, propulsie și lateralitate a mandibulei, cu sau fără ca operatorul să le opună
rezistență.
Amplitudinea, direcţia şi semnele / simptomele asociate acestor mişcări (zgomote, sensibilitate,
durere) oferă informaţii despre integritatea morfologică şi funcţională a A.T.M. şi muşchilor
mobilizatori ai mandibulei, în ansamblu.
EXAMENUL INTRAORAL
vizează, înaintea examinării individuale a dinţilor şi parodonţiului:
 inspecţia şi/sau palparea părţilor moi intraorale
 aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
 evaluarea biotipului parodontal, a gradului de inflamaţie parodontală şi igienă orală
EXAMINAREA PĂRŢILOR MOI INTRAORALE
La nivelul părţilor moi intraorale se examinează:
 Mucoasa labio-jugală
 Planşeul bucal
 Limba
 Bolta palatină
 Vălul palatin
 Orofaringele şi amigdalele palatine
 Gingia care acoperă procesele alveolare
 Crestele edentate
 Glandele salivare submandibulare şi accesorii
În cazul existenţei unor modificări patologice la nivelul părţilor moi intraorale trebuie să se evalueze
direct sau prin consult medical de specialitate:
 Originea leziunilor/modificărilor observate: inflamatorie, tumorală, odontogenă, legată de
afecţiuni sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre- şi post-natală etc.
 Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificărilor observate
 Prognosticul privind evoluţia leziunilor prezente. Experienţa clinică demonstrează, din nefericire,
că deşi intervenţiile terapeutice în medicina dentară se realizează într-un spaţiu restrâns, sunt
numeroase situaţiile în care leziuni grave ale părţilor moi (maligne sau cu potenţial de
malignizare) trec neobservate în timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin
urmare, să se acorde atenţie identificării leziunilor de la nivelul părţilor moi intraorale atât în faza
examinării iniţiale cât şi ulterior la dispensarizare.
CARACTERISTICILE GENERALE ALE ARCADELOR DENTO-ALVEOLARE
Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmăresc în această etapă sunt:
 Forma arcadelor, în ansamblu
 Forma (convexităţile, gradul de cuspidare) şi mărimea dinţilor naturali
 Existenţa unor anomalii de structură (distrofii, displazii ale ţesuturilor dure dentare)
 Existenţa unor anomalii dento-maxilare
ASPECTUL GENERAL AL PARODONŢIULUI, GRADUL DE INFLAMAŢIE PARODONTALĂ ŞI IGIENĂ ORALĂ
Se identifică biotipul gingival gros sau subțire
Se identifică principalele semne ale inflamaţiei parodontale: eritemul, tumefacţia, sângerarea la
palpare netraumatică şi secreţia purulentă de la nivelul şanţurilor gingivo-dentare:
 Evidenţierea prin inspecţie a tumefacţiei şi modificărilor de culoare ale parodonţiului marginal; se
pot observa astfel diverse grade de inflamaţie parodontală (absentă, uşoară, moderată, severă),
precum şi localizarea acesteia (izolată, sectorială, generalizată). Formele incipiente de inflamaţie
parodontală debutează la nivelul papilelor interdentare. La palparea cu sonda parodontală, zonele
edemaţiate păstrează „amprenta” sondei câteva secunde. Unele leziuni (de ex. fistule) nu provin de
la inflamaţia parodonţiului marginal, ci de la o patologie endodontică de vecinătate. Radiografiile
pun de obicei diagnosticul diferenţial.
 Identificarea şi marcarea în fişă a zonelor în care apare gingivoragia la palpare netraumatică la
nivelul papilelor interdentare. Numărul acestor zone reprezintă un element de obiectivare a
inflamaţiei parodontale. De cele mai ori, după scaling, planare radiculară şi instituirea unui regim
corect de igienizare orală, acest număr se reduce semnificativ.
 Deşi prezentă ocazional în gingivite, secreţia purulentă la nivelul şanţului gingivo-dentar este
asociată mai mult cu forme avansate ale parodontitelor marginale. Secreţia purulentă este
evidenţiată prin palparea cu degetul a gingiei, în sens apico-coronar.
 Evidenţierea cu ajutorul unor substanţe revelatoare şi marcarea în fişă a suprafeţelor dentare
acoperite de placă microbiană; în acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului
şi în şedinţele ulterioare de dispensarizare) indexul de placă dentară microbiană care reprezintă o
modalitate de obiectivare a eficienţei mijloacelor de întreţinere a igienei orale
 Evidenţierea prin inspecţie şi palpare cu sonda a depozitelor de tartru
 Corelarea datelor obţinute în această etapă cu informaţiile anamnestice legate de practicile
privind igiena orală şi episoade de gingivoragie spontană relatate de pacient
7.1.1.1.1 ÎNREGISTRAREA DATELOR PRIVIND ASPECTUL GENERAL AL
PARODONȚIULUI ÎN PROGRAMUL OPEN DENTAL
EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie să cuprindă – ideal – date referitoare la:
STATUS-UL DENTAR
 dinţii absenţi de pe arcade – numărul şi dispoziţia lor topografică, forma, dimensiunile şi
caracteristicile biologice ale crestelor edentate
 dinţii restanţi integri sau cu restaurări / tratamente corecte – care NU necesită re-intervenţie;
 afecţiunile ţesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESITĂ intervenţie sau
reintervenţie terapeutică;
STATUS-UL PARODONTAL
 mobilitate / fremitus5;
 parodontometria (măsurarea adâncimii pungilor parodontale); întrucât adâncimea pungilor
parodontale şi mobilitatea dentară sunt legate şi de factori inflamatori locali, datele din aceste
categorii ar trebui înregistrate atât la prezentarea pacientului cât şi DUPĂ controlul terapeutic al
factorilor ce determină inflamaţia; în acest mod se poate obţine o imagine reală a status-ului
parodontal iniţial al pacientului.
 poziţia marginilor gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor prezenţi pe arcade;
 evaluarea suprafeţelor proximale de contact interdentar
 afectările furcaţiilor inter-radiculare;
 modificările patologice ale joncţiunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie „fixă”
Modalitatea de reprezentare concretă (grafică) a observaţiilor din această categorie nu este
standardizată, însă putem observa că formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai
sugestive atunci când sunt asociate cu utilizarea sistematică a unor convenţii de notare (simboluri)
pentru diferite tipuri de leziuni.

5mobilitate percepută prin palpare digitală, pe feţele vestibulare, determinată prin strângerea dinţilor în intercuspidare
maximă, propulsie sau lateralitate cu contacte dento-dentare; indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în traumă ocluzală.
În ceea ce priveşte modul de examinare propriuzis al elementelor înşiruite mai sus, este greu să
urmărim SIMULTAN la fiecare dinte în parte leziuni odontale, parodontale, modificări de poziţie etc.
Prin urmare este util ca examenul dento-parodontal să fie organizat:
 “geometric” – de ex. în ordinea numerotării dinţilor, 18, 17►…►27, 28►38, 37►47, 48
 concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce presupune ca bilanţul radiologic
preliminar să fie disponibil în momentul examinării clinice
 “temporal”, în CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt
propuse 6 asemenea “cicluri” grupate în etape logice şi în care examinatorul trece în revistă, pe
rând, toţi dinţii de pe cele două arcade:
Simbolurile folosite la înregistrarea status-ului dento-parodontal nu sunt standardizate. Este
importantă însă consecvenţa şi consistenţa utilizării acestor reprezentări
7.1.1.1.2 instrumentar şi materiale:
 fişa pacientului
 instrumentar clinic:
o instrumentar de examen clinic stomatologic
o sondă parodontală
o hârtie de articulaţie şi pensă corespunzătoare (MILLER, PEAN)
o ceară de ocluzie
 comprese
 oglindă de buzunar (pentru pacient)
 riglă gradată
 modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer,
specific, într-un articulator semiadaptabil)
7.1.1.1.3 ciclul I
urmăreşte să evidenţieze:
1. dinţii prezenţi, inclusiv cei ectopici, supranumerari sau incluşi şi dinţii absenţi; unde este
cazul se reţine persistenţa pe arcade a unor dinţi deciduali; radiologic se confirmă existenţa
edentaţiilor sau a unor dinţi/resturi radiculare incluse, dinţi supranumerari etc.
2. modificările de poziţie ale dinţilor restanţi6
Înclinarea, sau versiunea reprezintă modificarea de poziţie reprezentată de o rotaţie în jurul apexului
dentar (care rămâne fix). Sunt descrise astfel vestibulo-, linguo-, mezio- sau disto-înclinare (versiune).
Deplasarea în jurul unei axe verticale se numeşte rotaţie şi se enunţă prezentând muchia / faţa
proximală şi direcţia spre care aceasta suferă deplasarea prin rotaţie
Deplasarea prin translaţie (împreună cu apexul dentar) este numită poziţie. Sunt descrise astfel
vestibulo-, linguo-, mezio- sau disto-poziţie.
Trebuie spus aici că modificarea poziţiei dintelui (apariţia cuvântului "poziţie") poate fi sau nu
însoţită de înclinare/versiune. Se poate deci întâlni o buco-poziţie asociată cu buco-versiune sau o
mezio-versiune asociată cu disto-poziţie etc.
Rotaţiile privesc modificările de poziţie ale dinţilor, faţă de linia arcadei, care au loc în jurul axului
lung al dintelui sau în jurul unei muchii (sau feţe proximale în cazul dinţilor cuspidaţi).
Se descriu astfel două tipuri de rotaţii:
• Rotaţia în jurul unei muchii (sau feţe proximale) care se denumeşte enunţând muchia care este
deplasată şi direcţia în care s-a deplasat; ex.: dacă un incisiv central superior are faţa mezială pe linia
arcadei şi faţa distală este deplasată spre lingual, vom spune: disto-linguo-rotaţie
• Rotaţia în jurul axului care se denumeşte enunţând pe rând fiecare faţă proximală împreună cu
direcţia de deplasare pentru fiecare; ex.: dacă pentru un incisiv central inferior faţa mezială priveşte
spre vestibular/bucal, iar faţa distală spre lingual, vom spune: mezio-vestibulo-(mezio-buco-) şi disto-

6 textul privitor la modificările de poziţie ale dinţilor a fost redactat de Dr. Ştefan Milicescu
linguo-rotaţie, ceea ce va sugera faptul că nici una din feţele proximale nu se găseşte pe linia arcadei şi
deci dintele este rotat în ax.
Gresiunile sunt modificări de poziţie ale dinţilor care privesc schimbarea axială a poziţiei acestora,
respectiv schimbarea poziţiei în lungul axului dentar care are drept consecinţă depăşirea planului de
ocluzie sau dimpotrivă plasarea dintelui respectiv sub nivelul planului de ocluzie. Se descriu două
situaţii:
• deplasarea dintelui a avut loc împreună cu procesul alveolar - egresiune (sau ingresiune când
dintele se plasează sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce nu modifică coroana clinică a dintelui, dar
modifică nivelul conturului gingival
• deplasarea dintelui a avut loc procesul alveolar - extruzie (sau intruzie când dintele se plasează
sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce modifică coroana clinică în sensul alungirii (scurtării) ei.
3. mobilitatea dentară
În direcţie axială, mobilitatea fiziologică a dinţilor este de circa 0,02 mm, sub acţiunea unor forţe
reduse, de până la 1N. Atunci când forţele ocluzo-apicale sunt mai mari, dinţii se deplasează în direcţie
apicală, deoarece fluidele tisulare parodontale sunt împinse în lacunele venoase ale osului spongios al
procesului alveolar. Revenirea dintelui la poziţia normală se face lent, în 1-2 minute, ceea ce explică
faptul că mobilitatea dentară este redusă, imediat după masticaţie. Forţele axiale mari determină de
asemenea deformări la nivelul procesului alveolar şi transmiterea acestora la dinţii vecini, prin
intermediul contactelor interproximale.
Mobilitatea orizontală fiziologică, sub acţiunea unei forţe de 500 g, este (după Mühlemann, 1960):
 la nivelul incisivilor 0,1 – 0,12 mm
 la nivelul caninilor 0,05 – 0,09 mm
 la nivelul premolarilor 0,08 – 0,1 mm
 la nivelul molarilor 0,04 – 0,08 mm
Evaluarea mobilităţii orizontale se face cu ajutorul unuia sau două instrumente rigide (de ex. fuloare
de ciment) cu care se acţionează asupra dintelui în direcţie antero-laterală sau cu ajutorul unor
aparate, dintre care cel mai cunoscut este Periotest (Siemens AG). Sunt descrise astfel 4 grade de
mobilitate:
 Gradul 0 – mobilitate fiziologică, imperceptibilă clinic
 Gradul 1 – mobilitate notabilă, mai mică de 1 mm
 Gradul 2 – mobilitate mai mare de 1 mm
 Gradul 3 – mobilitate orizontală mai mare de 1 mm şi mobilitate verticală (dintele poate fi
intrudat)
Mobilitatea crescută poate fi observată de asemenea radiologic, prin lărgirea spaţiului periodontal, în
absenţa resorbţiei osoase verticale / pungilor parodontale.
 Hipermobilitatea patologică este determinată în primul rând de forţe ocluzale excesive şi/sau
contacte premature. Alte cauze ale hipermobilităţii dentare, sunt:
 Graviditatea, datorită creşterii cantităţii fluidelor în structurile periodontale
 Unele afecţiuni sistemice (limfoame non-Hodkin, sclerodermie, sindrom Cushing)
 Parodontitele severe
 Reducerea suportului parodontal, chiar în absenţa factorilor inflamatori
 Intervenţiile chirurgicale parodontale, în primele săptămâni postoperator
Hipomobilitatea poate apărea în următoarele situaţii:
  La subiecţii vârstnici
 Uneori, la pacienţii cu bruxism / clenching (efect anchilozant)
 Uneori, la dinţii fără antagonişti, prin subţierea ligamentului periodontal
7.1.1.1.4 Înregitrarea dinților prezeți / absenți și a
modificărilor de poziție dentară
7.1.1.1.5 Înregistrarea mobilității dentare
7.1.1.1.6 ciclul II
în care se examinează şi notează în fişă date cu privire la:
 leziunile coronare (eventual radiculare)
 restaurările prin obturaţii coronare
 restaurările protetice fixe şi/sau mobilizabile
Examinarea se face clinic (mai ales prin inspecţie şi palpare cu sonda dentară) şi radiologic. Leziunile
dentare cu lipsă de substanţă se evaluează în ceea ce priveşte întinderea, profunzimea şi localizarea
supra- sau sub-gingivală.
Distrucţiile subgingivale întinse împiedică realizarea corectă a majorităţii intervenţiilor terapeutice
(restaurări coronare directe, tratamente endodontice, restaurări protetice), impunând în prealabil
intervenţii de tipul creşterii înălţimii coronare prin gingivectomie asociată cu remodelarea procesului
alveolar sau extruzie ortodontică.
În unele cazuri, aceste intervenţii sunt greu de realizat practic, din cauza afectării parodontale
preexistente, a limitărilor de timp şi a costurilor suplimentare pe care le presupun, ceea ce recomandă
extracţia dinţilor. Din aceste motive este important ca planul restaurator protetic final să se realizeze
numai după o evaluare riguroasă a posibilităţilor practice de conservare a dinţilor cu distrucţii
subgingivale severe. Unele leziuni carioase se identifică mai uşor radiologic: carii proximale
incipiente, carii radiculare etc.. Pentru uşurarea diagnosticului de carie în cazul suspiciunii existenţei
unor leziuni incipiente ocluzale se poate utiliza aparatul Diagnodent (KaVo).
În acelaşi context, se pot observa şi prelungiri ale smalţului coronar, situate profund subgingival.
Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul zonelor de furcaţie radiculară – favorizează apariţia
pungilor parodontale.
Examinarea restaurărilor prin obturaţii, coroane şi punţi preexistente interesează câteva
aspecte:
 integritatea generală şi marginală – prezenţa cariilor secundare
 alegerea materialului de restaurare corect, în conformitate cu condiţiile topografice locale,
susceptibilitatea generală la carie, nivelul solicitărilor ocluzale etc.
 conturul restaurărilor
 textura superficială
 refacerea suprafeţelor interdentare de contact şi a crestelor marginale
 refacerea contactelor ocluzale cu antagoniştii
 aspectul estetic (în cazul restaurărilor fizionomice)
 indicaţia corectă; acest ultim aspect se referă de exemplu, la situaţia unor obturaţii voluminoase,
pe dinţi fără patologie aparentă, dar care riscă să se fractureze din cauza ţesuturilor dure dentare
restante insuficiente; într-o situaţie asemănătoare se pot găsi punţi dentare indicate în
Examinarea protezelor mobilizabile vizează:
 starea dinţilor stâlpi (dacă există)
 design-ul şi realizarea tehnică a protezei
 menţinerea, sprijinul şi stabilitatea
 raporturile ocluzale
 aspectul estetic
În această etapă trebuie să se decidă asupra indicaţiei de menţinere sau înlocuire a
restaurărilor preexistente. Criteriile după care se ia această decizie sunt complexe, reprezentate de
factori loco-regionali dar şi elemente greu de cuantificat cum ar fi, starea generală de sănătate a
pacientului, considerente socio-economice etc.. Este necesar ca în primul rând să se aprecieze
calitatea şi prognosticul restaurărilor preexistente. În acest sens s-au formulat numeroase variante de
evaluare a tratamentelor stomatologice, dintre care cea mai cunoscută este „Ghidul de Evaluare a
Calităţii Clinice şi Performanţei Profesionale7” formulat de California Dental Association (CDA);
conform acestui ghid, procedurile diagnostice şi terapeutice stomatologice primesc „calificative” sau
„coduri”, după cum urmează:
R (Romeo) – excelent
S (Sierra) – acceptabil, restaurarea prezintă unele deficienţe dar poate fi menţinută
T (Tango) – inacceptabil + prognostic rezervat, restaurarea prezintă deficienţe care VOR DUCE la
consecinţe nefavorabile – restaurarea VA TREBUI înlocuită
V (Victor) – inacceptabil + inadecvat, restaurarea A DUS la apariţia unor consecinţe nefavorabile şi
TREBUIE ÎNLOCUITĂ imediat
7.1.1.1.7 înregsitrarea leziunilor țesuturilor dure dentare și a
restaurărilor preexistente
7.1.1.1.8 ciclul III
urmăreşte suprafeţele interdentare de contact; în acest scop se utilizează în mod obişnuit aţa dentară,
apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să “învingă” rezistenţa opusă de contactele proximale.
Pentru contactele interdentare foarte „strânse” se mai pot utiliza benzi metalice de matrice;
manipularea acestora trebuie să se facă prudent, pentru a preveni lezarea accidentală a buzelor,
limbii, obrajilor sau gingiei. Odată cu identificarea contactelor interdentare „deschise” sau a absenţei
iatrogene a separaţiei interdentare, folosirea aţei dentare în această fază a examinării permite şi
identificarea retenţiei interdentare a alimentelor, a cariilor, depozitelor de tartru şi a marginilor
nefinisate sau supraconturate ale restaurărilor.
7.1.1.1.9 Înregistrarea contactelor interdentare
7.1.1.1.10 ciclul IV
înregistrează:
 poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor (joncţiunea smalţ-
cement); se pot observa astfel retracţii sau, dimpotrivă, hipertrofii – hiperplazii gingivale.
Hiperplazia gingivală împiedică un control eficient al plăcii dentare microbiene şi complică
procedurile asociate restaurărilor protetice fixe – preparaţie, amprentare, cimentare. De obicei
hiperplaziile gingivale sunt determinate de edemul inflamator şi se remit după tratamentul uzual de
menţinere parodontală. Sunt de asemenea citate hiperplazii generalizate asociate tratamentelor cu
unele medicamente (fenitoina, nifedipina, ciclosporina). In alte cazuri se pot observa variaţii
anatomice ale structurilor osoase, care mimează existenţa unor hiperplazii gingivale. În această
sistuaţie se află boselările proceselor alveolare (asociate adesea cu bruxismul), hipertrofia torusului
mandibular sau a tuberozităţii maxilare. Alteori, în unele forme de parodontite marginale cronice,
hiperplaziile gingivale au caracter fibros şi nu se remit după tratament antiinflamator.
 întinderea zonei de gingie fixă vestibulară (de la baza marginii gingivale libere până la
joncţiunea muco-gingivală); în mod normal, această zonă are o lăţime de câţiva milimetri şi este
acoperită de o mucoasă aderentă la periost, de culoare albicioasă.
Existenţa acestei zone de gingie fixă este considerată un element care asigură stabilitatea
parodonţiului marginal şi prin aceasta îmbunătăţeşte prognosticul coroanelor dentare. Absenţa
gingiei fixe este în general determinată de inserţia „înaltă”, apropiată de marginea gingivală liberă, a
bridelor mucoase / frenurilor şi este considerată un factor de risc pentru apariţia retracţiei gingivale
şi a altor leziuni parodontale marginale. În aceste situaţii pot fi recomandate intervenţii chirurgicale
preprotetice de restabilire a unei zone de gingie fixă. În acelaşi context sunt descrise două „biotipuri
parodontale”, unul caracterizat de o gingie groasă, rezistentă cu o zonă fixă importantă şi un al doilea

7 Guidelines for the Assessment of Clinical Quality & Professional Performance www.cda.org
tip subţire, fragil, la care zona fixă este redusă sau chiar absentă. În ultimul caz, răspunsul parodontal
la traumatisme – chiar minore – este reprezentat de retracţii marcate. De asemenea, în cazul
biotipului parodontal „subţire” marginea cervicală a coroanelor dentare este greu de „ascuns”
subgingival.
7.1.1.1.11 Înregistrarea retracțiilor gingivale și a lățimii gingiei
atașate
7.1.1.1.12 ciclul V
urmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii pluriradiculari, adică expunerea parţială sau totală a spaţiilor
interradiculare. Afectarea furcală se examinează prin palparea cu sonde curbe, a zonelor de bi/tri-
furcaţie radiculară: mezial şi distal la premolarii maxilari, molarii maxilari şi mandibulari şi vestibular
la molarii maxilari. Sunt descrise trei grade de afectare furcală patologică:
Gradul I – expunerea concavităţii trunchiului radicular
Gradul II – sonda pătrunde la nivelul furcaţiei radiculare, fără să o poată traversa (fund de sac)
Gradul III – sonda poate traversa furcaţia radiculară
În acelaşi context, se pot observa şi prelungiri ale smalţului coronar, situate profund subgingival.
Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul zonelor de furcaţie radiculară – favorizează apariţia
pungilor parodontale.
Realizarea unor coroane dentare la nivelul dinţilor cu afectare furcală afectează negativ prognosticul
protezării fixe deoarece la aceşti dinţi controlul plăcii dentare microbiene este dificil, ca dealtfel
preparaţiile subgingivale, amprentarea, controlul adaptării coroanelor cu limită subgingivală etc.. În
acest sens, cele mai imprevizibile cazuri sunt cele ale afectărilor furcale de gradul II. Măsurile
terapeutice ce se cer a fi luate în cazul dinţilor cu afectare furcală pot fi:
 preparaţia cervicală „anatoformă”, care urmează conturul concavităţii expuse la afectările de
gradul I
 realizarea unor preparaţii supragingivale, care „ignoră” astfel afectarea furcaţiei
 efectuarea unor intervenţii chirurgicale preprotetice, de adiţie la nivelul furcaţiilor expuse
 transformarea afectărilor furcale de gradul ii în gradul iii, asigurând astfel posibilitatea întreţinerii
parodontale
 separearea rădăcinilor molarilor mandibulari
 extracţia uneia dintre rădăcinile molarilor
7.1.1.1.13 înregistrarea afectărilor furcale
7.1.1.1.14 ciclul VI
măsoară adâncimea şi localizarea pungilor parodontale (parodontometria), adică distanţa de la
marginea gingivală liberă până la nivelul inserţiei epiteliale.
Parodontometria se realizează cu ajutorul sondelor parodontale (instrumente gradate, rotunjite la
vârf) sau instrumental, de ex. cu aparatul Florida Probe. În mod obişnuit parodontometria se
înregistrează în 6 puncte – mezio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual, lingual şi
mezio-lingual. Practic, sonda parodontală palpează, cu presiune redusă8 şi de-a lungul axului
radicular, inserţia epitelială pe toată circumferinţa dintelui iar adâncimea maximă înregistrată se
atribuie celui mai apropiat dintre cele 6 puncte. Şanţurile gingivo-dentare mai adânci de 3 mm sunt
considerate pungi parodontale. Pungile parodontale false apar prin hiperplazie/hipertrofie gingivală,
în timp ce pungile parodontale adevărate (osoase) apar prin deplasarea apicală a inserţiei epiteliale.
Pierderea reală de suport parodontal nu este direct legată de adâncimea pungilor parodontale, ci de
distanţa dintre coletul anatomic (joncţiunea smalţ – cement) şi inserţia epitelială. Puntem astfel
enunţa formulele:
Pierderea de Suport Parodontal = Adâncimea Pungii Parodontale + Retracţia Gingivală sau
Pierderea de Suport Parodontal = Adâncimea Pungii Parodontale – Hiperplazia gingivală

8 aproximativ 25 g
Unii clinicieni preferă măsurarea pungilor parodontale şi a pierderii de suport parodontal după faza
iniţială de terapie parodontală activă non-chirurgicală, deoarece după aceasta pot apărea variaţii mari
faţă de momentul iniţial. În orice caz însă este absolut necesară înregistrarea unui status parodontal
complet, preprotetic, pentru a avea un element de referinţă la care să raportăm evaluările ulterioare.
Datele clinice se coroborează întotdeauna cu cele rezultate din examinarea radiografiilor
(panoramice, periapicale sau bite-wing).
Este de remarcat aici faptul că volumul datelor ce sunt culese la fiecare examinare parodontală este
foarte mare, în cazul în care această examinare se face cu rigurozitate pentru fiecare dinte (sângerare
la palpare, depozitele de placă microbiană, 6 puncte de parodontometrie, pierderea de suport
parodontal); acest lucru face nepractică dispensarizarea parodontală mai frecventă decât o dată pe
an, recomandând totodată utilizarea unor sisteme computerizate de înregistrare şi prelucrare a
datelor.

7.1.1.1.15 Parodontometria în programul Open Dental

http://www.opendental.com/manual/perio.html
http://www.opendental.com/manual/webinarchartperio.html
EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE
Analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se înscrie în protocolul general de examen
stomatologic iar datele culese se consemnează în fişa clinică. Uneori, fişele uzuale nu cuprind rubrici
în care să se înregistreze informaţii detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este
necesară utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este legată de câteva cazuri
particulare:
- reabilitările (reconstrucţiile) ocluzale complexe;
- situaţiile în care patologia de natură ocluzală este semnificativă (tulburări temporo-
mandibulare, leziuni ocluzogene dento-parodontale extinse);
- studii clinice (fişe de cercetare)
Chiar în afara situaţiilor de mai sus, absenţa examinării riguroase şi a înregistrării datelor culese face
empirică orice intervenţie terapeutică asupra raporturilor de ocluzie.
Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care îl vom denumi în continuare – pentru
simplificare – examenul ocluziei, se realizează, după cum arătam şi mai sus, în două etape:
1. Analiza ocluzală primară, obligatorie pentru orice examen stomatologic iniţial şi parte
componentă a acestuia. Această fază trebuie să includă:
a. un sistem de screening pentru tulburările temporo-mandibulare
b. examenul raporturilor ocluzale dentare, care cuprinde:
i. analiza ocluzală statică
ii. analiza funcţională (dinamică) a raporturilor mandibulo-maxilare la nivelul
arcadelor dentare
iii. identificarea parafuncţiilor ocluzale
2. Examinarea detalitată, neuro-musculară şi articulară, este indicată în situaţiile în care
rezultate ale screening-ului preliminar sau examenul ocluziei dentare ridică suspiciuni cu privire
la existenţa tulburărilor temporo-mandibulare. Această etapă presupune:
a. aprofundarea investigaţiei anamnestice cu privire la simptomele şi semnele T.T.M. (durere,
modificări de motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafuncţii ocluzale, factori
medicali generali şi psiho-sociali)
b. analiza detaliată a motilităţii, semnelor şi simptomelor de la nivelul A.T.M
c. examenul detaliat al muşchilor mobilizatori ai mandibulei
d. examenul detaliat al mişcărilor mandibulare
e. examenul funcţional – senzorial / senzitiv / motor – al nervilor cranieni
f. examenul funcţional (motilitate şi postură) – al muşchilor cervico-dorsali
g. investigaţii paraclinice cu specificitate pentru examenul ocluzal:
i. ANALIZA OCLUZALĂ CU AJUTORUL ARTICULATOARELOR DENTARE (diagnostică
şi/sau terapeutică)
Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face parte din
standardul diagnostic şi terapeutic în cazul unor restaurări protetice, independent de
prezenţa sau absenţa simptomatologiei T.C.M..
ii. IMAGISTICĂ MEDICALĂ
1. Radiografii specifice pentru A.T.M.
2. Tomografia computerizată (C.T.)
3. Examene prin rezonanţă magnetică nucleară (R.M.N)
4. Artroscopia A.T.M. (diagnostică şi terapeutică)
iii. MOTILITATEA MANDIBULARĂ
1. Mandibulokinesiografie
2. Axiografie
3. (Radio)Cinematografie
iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
v. SONOGRAFIA (înregistrarea şi analiza sunetelor)
1. A.T.M.
2. Înregistrările zgomotelor la nivelul arcadelor dentare
vi. TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ – analiza intensităţii şi ritmului contactelor
ocluzale

SC R E EN I N G P EN T RU T U L BU RĂ RI CR A NI O - M A N D I BU L AR E ŞI P A R AF UN CŢ I I O C LU Z A LE
Screen-ingul pentru T.C.M şi parafuncţii ocluzale se poate face printr-un chestionar anamnestic, dialog
direct medic-pacient şi/sau prin examinare clinică directă a A.T.M. şi muşchilor masticatori.
Un model de întrebări ce pot fi adresate fie direct, prin dialog medic-pacient, fie sub forma unui
chestionar anamnestic pe care l-am prezentat anterior (Schifmann)
Alte întrebări ce trebuie adresate pacienţilor în această etapă, se referă la prezenţa unor
parapraxii, cum ar fi onicofagia (roaderea unghilor), interpoziţia interdentară a unor obiecte (pipă,
creion), muşcarea obrajilor, decojirea interdentară frecventă a seminţelor de floarea soarelui /
dovleac, menţinerea îndelungată a unor poziţii care determină laterodeviaţie mandibulară, de ex.
lucrul la birou cu mandibula „sprijinită” de mână, sprijinirea telefonului între ureche şi umăr,
dormitul „cu perna în braţe” ş.a.m.d.
Răspunsurile la întrebările legate de parafuncţii/parapraxii ocluzale, trebuie corelate cu rezultatele
examenului clinic, ce poate evidenţia simptomatologia traumei ocluzale: uzură dentară patologică,
fisuri/fracturi ale smalţului dentar, mobilitate dentară patologică / fremitus – ne-legate de suferinţă
parodontală evidentă etc.
O altă modalitate de a identifica rapid o posibilă afectare a A.T.M şi/sau a muşchilor mobilizatori ai
mandibulei, este examinarea mişcării de coborâre a mandibulei din poziţia de intercuspidare maximă
spre poziţia de deschidere maximă şi invers. În acest sens interesează:
 amplitudinea
 direcţia
 simptomatologia asociată – durere, zgomote (vibraţii)
Amplitudinea deschiderii gurii poate fi exagerată, însoţită sau nu de subluxaţii condiliene sau limitată.
Amplitudinea exagerată a deschiderii gurii este deseori constituţională, determinată de o morfologie
favorizantă a pantei articulare – aplatizată; această situaţie este întâlnită mai frecvent la femei şi nu
pune în mod obişnuit probleme legate de protezare. Limitarea deschiderii gurii poate avea
determinare musculară sau articulară.
Traseul descris de punctul interincisiv mandibular poate fi observat mai uşor dacă pe parcursul
examenului se menţine o scobitoare din lemn, în spaţiul interdentar dintre cei doi incisivi centrali
mandibulari. În locul unui traseu sagital (normal) se pot constata devieri ale mandibulei care au drept
cauză hipomobilitatea condilului de partea către care deviază mandibula sau factori neuro-musulari.

La mişcarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecţie, dar mai ales prin palpare zgomotele
articulare, crepitaţii, frecături, cracmente. Palparea se poate face la nivelul polului lateral al condililor
(pretragian), la nivelul unghiului mandibular (unde tegumentul este subţire şi se pot „simţi”
zgomotele articulare) şi în meatele acustice externe. În acest din urmă caz poate fi identificată prin
palpare sensibilitatea ţesuturilor retrodiscale.
Se notează în fişă:
 distanţa până la care se realizează deschiderea maximă a gurii, măsurată între punctele
interincisive la care se adaugă supraacoperirea dinţilor frontali în plan vertical (overbite).
Altfel spus: Deschiderea maximă (mm) = Distanţa inter-incisiv-centrală + Overbite
 direcţia după care se face mişcarea (rectilinie, cu laterodeviaţie, în baionetă)
 prezenţa unor poziţii dureroase pe traseul de deschidere - închidere a gurii
 dacă există diferenţe între amplitudinea mişcării active (realizată de pacient) şi pasive
(asistată de operator)
 distanţa intermaxilară la care se înregistrează zgomotele articulare, la deschidere, închidere
sau pe parcursul ambelor mişcări („zgomote reciproce”)
AN ALI Z A O CL U Z AL Ă S TA T I C Ă
presupune formularea unor răspunsuri la următoarele întrebări:
 1. Există ocluzie (în intercuspidare maximă) – este aceasta stabilă?
Se cere pacientului să strângă dinţii în poziţia cea mai stabilă, cu contact maxim pe dinţii laterali
(posteriori)
Medicul verifică vizual, după îndepărtarea uşoară a buzelor şi obrajilor pacientului, ca poziţia atinsă
să fie într-adevăr cea de intercuspidare maximă; în cazul în care constată că poziţia mandibulei este
una propulsată, cu contact exclusiv pe dinţii frontali, recomandă pacientului corectarea poziţiei sau
conduce el însuşi mandibula în raportul stabil, posterior.
În raport cu poziţia de intercuspidare maximă (PIM), pot apărea câteva situaţii:
a. PIM există şi este stabilă (uşor repetabilă)
Se pot întâlni cazuri de PIM uşor repetabile chiar în situaţia în care nu există stopuri ocluzale stabile
în toate cele trei sectoare ale arcadelor. La limită, este posibil ca numai o pereche de dinţi antagonişti
să menţină poziţia de intercuspidare maximă, deoarece la aceasta contribuie – evident – şi cei doi
condili mandibulari. Deoarece majoritatea restaurărilor protetice utilizează ca poziţie de referinţă
intercuspidarea maximă, este raţional ca în toate cazurile în care PIM este stabilă iar preparaţiile
ulterioare pot determina pierderea stabilităţii ocluzale, să se prevadă acest lucru şi să se menţină
poziţia iniţială cu ajutorul şabloanelor de ocluzie şi / sau restaurărilor provizorii. Ocluzia
restaurărilor protetice care respectă PIM iniţială – stabilă şi fără semne de patologie asociate, reflectă
un mod de abordare frecvent pentru restaurările protetice fixe de întindere redusă – ocluzia
conformativă.
b. PIM există, dar este instabilă
Pacientul „găseşte” cu dificultate PIM, apoi mandibula derapează cu uşurinţă din poziţia iniţială. Un
caz particular al acestei situaţii îl reprezintă oclzia „dublă”, cu mai multe poziţii naturale de
intercuspidare maximă în şi între care pacientul poate duce mandibula cu uşurinţă.
c. Ocluzia (PIM) lipseşte
În aceste situaţii nu există perechi de dinţi antagonişti care să intre în contact stabil.
În cazul PIM instabile sau absente (când nu există ocluzie) este necesar să se stabilească mai întâi
poziţia în care vor fi realizate restaurările – în plan orizontal şi vertical. Referinţa în plan orizontal
este reprezentată în general de raportul de relaţie centrică (RC) a mandibulei, iar în plan vertical –
dimensiunea verticală de ocluzie (DVO). Determinarea celor două elemente se face prin metode ce vor
fi detaliate ulterior, iar materializarea / testarea lor se realizează prin şabloane de ocluzie şi / sau
lucrări provizorii. Construcţia lucrărilor protetice fixe în RC – abordare reconstructivă – impune de
multe ori un modelaj ocluzal care să permită totuşi mişcări mandibulare orizontale, cu contacte
dento-dentare pe dinţii laterali, de 1-1,5 mm spre anterior, în plan sagital (long centric) şi chiar de
0,5-1 mm spre lateral, în plan transversal (freedom in centric). Această „relaxare” a ocluziei protetice
„construite” este necesară atât pentru a compensa eventualele erori de determinare a raportului de
referinţă cât şi pentru a oferi o ocluzie „confortabilă” pacienţilor care au prezentat în mod natural o
astfel de „libertate” ocluzală între ocluzia în relaţie centrică (ORC) şi PIM. Obţinerea practică a unei
astfel de libertăţi ocluzale se realizează prin modelaj specific: cuspizi înguşti – fose antagoniste largi –
contacte punctiforme stabilite numai de vârful cuspizilor pentru zona laterală, respectiv platou
orizontal cingular pentru zona frontală maxilară.
În cazul pacienţilor cu ocluzie dublă este necesar ca restaurările protetice să menţină libertatea de
deplasare a mandibulei între poziţiile de intercuspidare maximă.
2. Există ocluzie (în intercuspidare maximă) – este aceasta stabilă?
a) curbura po în plan sagital şi transversal
b) raporturile interarcadice în i.m.
raporturi generale
se urmăresc relaţiile ocluzale în cele trei planuri anatomice:
* in plan frontal
 frontal - se urmăreşte gradul de supraacoperire (OVERBITE) frontală a
dinţilor inferiori de către cei superiori
  lateral - se urmăreşte dacă dinţii laterali stabilesc contactul ocluzal cu
antagoniştii, se găsesc în inocluzie faţă de aceştia (INFRAOCLUZIE) sau
depăşesc, prin migrări, nivelul planului de ocluzie (SUPRAOCLUZIE)
 in plan sagital
 frontal - se urmăreşte prezenţa contactului sau dinstanţa (OVERBITE) între
marginile incizale ale frontalilor mandibulari şi antagonişti şi reperul (cheia)
ANGLE la canini
 lateral - se urmăreşte reperul (cheia) ANGLE la molarii de şase ani
 in plan transversal, arcada maxilară o circumscrie pe cea mandibulară (cu un cuspid,
în zona laterală). Stările patologice sunt ocluzia inversă (când interesează cel puţin
un sector de arcadă) ori angrenajul invers (când intresează grupe reduse de dinţi).
contacte ocluzale în i.m.
Se verifică dacă pacientul poate închide în I.M. printr-o mişcare fermă, precisă, repetabilă. Sunetul
care rezultă trebuie să fie unic, monotonal. Sunetul poate fi urmărit şi prin plasarea unui stetoscop pe
o proeminenţă osoasă (de ex. malar); examenul se numeşte GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate
fi înregistrat şi analizat oscilometric; examenul poartă numele de SONOOCLUZOGRAMĂ. Verificarea
unicităţii poziţiei de I.M. se face şi cu hârtie de articulaţie (pe dinţii uscaţi în prealabil): pacientul
strânge dinţii întâi încet, apoi repede; de fiecare dată se utilizează hârtie de articulaţie de altă culoare;
marcajele trebuie să corespundă. Se observă dacă ocluzia este suportată de toţi dinţii sau numai de
unul ori câţiva dinţi (contacte premature in I. M. ). Este foarte important să se observe dacă după
stabilirea primului contact mandibula deviază (alunecă, derapează) spre anterior, spre dreapta sau
spre stânga, fiecare deviere având semnificaţia ei pentru analiza ocluzala. O atenţie deosebită trebuie
acordată examinării dinţilor care sunt în contact prematur, la care se poate constata:
 mobilitate
 pungi parodontale
 zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marchează şi atunci când pulpa indexului operatorului sprijină
alternativ feţele vestibulare ale unui sector de arcadă, pentru a menţine în ocluzie dinţii cu mobilitate
patologică (FREMITUS). Se percepe astfel un “şoc” la nivelul contactului prematur, chiar dacă dintele
respectiv nu este încă mobil.
Se examinează contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie să se realizeze între cuspizi şi fosetele
dintre creste marginale sau între cuspizi şi fosete ocluzale propriuzise, să fie multiple şi distribuite
simetric pe dinţii laterali. Contactele ocluzale foarte strânse (puternice) prezintă marcaje şterse în
zona centrală.
Aspectele patologice (care se notează în fişa de tratament) referitoare la poziţia de I.M. pot fi
sistematizate astfel:
  absenţa contactelor ocluzale (mai ales în sectoarele laterale) (de ex. edentaţii
neprotezate, restaurări odontale/protetice în infraocluzie)
 prezenţa unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurări odontale / protetice înalte, aplicate recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare, cu deplasare), post
chirurgical (de ex. după intervenţii ortognatice)
 absenţa unei poziţii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post traumatic, după aplicarea
unor gutiere ocluzale de repoziţionare, etc. )
ocluzia dublă (i.m. multiplă)
La 1 -3 % dintre subiecţi [48] se găseşte în mod natural o situaţie cunoscută în literatură sub numele
de OCLUZIE DUBLĂ (“dual bite”) în care există mai multe poziţii de intercuspidare maximă, aflate de
obicei la distanţă relativă mai mare de 2mm şi pe care pacientul le poate atinge cu aceeaşi uşurinţă.
Nu trebuie însă să se confunde această entitate clinică cu glisarea fiziologică a mandibulei din R.C. în
I.M. (long centric)
Etiologia ocluziei “duble” este plurifactorială:
 propulsia mandibulară forţată, cronică, la subiecţi cu anomalie dento maxilară de clasa a II a
ANGLE (“ocluzie de Duminică”)
 nesincronizare între dezvoltarea A.T.M. şi a mandibulei
 eşec terapeutic post protetic ori post ortodontic
 afecţiuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoidă)
Tratamentul ocluziei “duble” este diferenţiat:
 la adulţi la care există adaptare funcţională intervenţia este minimă ori nulă
 la adulţi la care apar probleme funcţionale tratamentul este extensiv, complex şi asociat
(ocluzal, protetic şi chirurgical)
 la copii şi tineri, tratamentul ortodontic dă adesea bune rezultate
sindromul de inocluzie verticală (ocluzia deschisă)
este abordat in extenso în tratatele de ortodonţie şi este caracterizat de etiologie şi metode de
tratament specifice. Interpoziţia obrajilor, buzelor sau a limbii întreţine inocluzia verticală dar nu
este, în cele mai multe cazuri, decât un mecanism adaptativ şi nu cauza inocluziei. Inocluzia verticală
evolutivă care apare în adolescenţă şi la adult are cel mai probabil drept cauză afecţiuni ale A.T.M. (de
ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoidă); diagnosticul diferenţial îl fac examenele
paraclinice la nivelul A.T.M..
c) examenul poziţiei de r.c. şi raportul r.c. - i.m.
Pentru a conduce mandibula în poziţia de relaţie centrică se foloseşte în general una dintre cele două
metode uzuale, unimanuală sau bimanuală. Aici amintim doar câteva trucuri care ajută la conducerea
mandibulei spre poziţia de relaţie centrică. Astfel, se recomandă pacientului:
  să ducă vârful limbii cât mai posterior în zona palatului moale;
 să ducă maxilarul înainte (!), comandă care pentru orice cunoscător este absurdă, dar care
în practică dă rezultatul dorit, plasarea posterioară a mandibulei;
 plasarea unui rulou de vată între premolari şi muşcarea pe rulou timp de 3-4 min;
 propulsia exagerată a mandibulei, fără contacte dento-dentare şi menţinerea mandibulei în
această poziţie pentru 2-3 min;
 deschiderea parţială a gurii şi menţinerea mandibulei în această poziţie timp de 7-8 min;
 Dacă nici una dintre aceste manevre nu reuşeşte să învingă spasmele musculare care
împiedică plasarea mandibulei în poziţia de relaţie centrică, majoritatea autorilor
recomandă să se folosească o gutieră ocluzală. Detaliile de realizare ale unei astfel de
gutiere le vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfuncţiei mandibulo
craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtată de pacient o perioadă de 24-48
ore; în şedinţa în care se scoate gutiera pacientului nu i se permite să-şi atingă dinţii,
deoarece se redeşteaptă imediat reflexele care au generat poziţia modificată a mandibulei,
ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista contactul prematur in R.C., care poate fi
sesizat şi de pacient (uneori chiar cu mare precizie).
 altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a contactelor premature este
reprezentată de folosirea platoului retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o
placă acrilică palatinală extinsă şi pe faţa orală a dinţilor anteriori maxilari, astfel încât
stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de contactul dintre marginea liberă a
dinţilor frontali mandibulari şi platoul acrilic retroincizal. În acest fel între dinţii laterali
cuspidaţi nu există nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I şi III nu funcţionează.
După purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin desfiinţarea contactelor din zonele
laterale unde se găseste contactul prematur care a determinat poziţia reflex modificată a
mandibulei, se poate ajunge la ştergerea engramei modificate, ceea ce uşurează
poziţionarea mandibulei în R.C.. În continuare, odată obţinută posibilitatea de poziţionare a
mandibulei în R.C., se începe reducerea progresivă din grosimea platoului retroincizal, ceea
ce determină apropierea treptată a dinţilor cuspidaţi. La un moment dat se stabileşte un
prim contact la nivelul dinţilor cuspidaţi, care este chiar contactul prematur ce a determinat
modificarea reflexă a poziţiei mandibulei.
Mandibula se conduce în R.C. (după tehnicile descrise anterior) până la stabilirea primului contact
ocluzal. Se marchează acest contact (contacte), după care pacientul este invitat să “strângă dinţii”
(astfel mandibula alunecă spre poziţia de I.M.). Se observă direcţia după care se face deplasarea
precum şi amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine să se utilizeze ceara de ocluzie sau
hârtia de articulaţie de forma arcadei (forma literei "U", potcoavă), iar aceasta sa fie manipulată de un
ajutor, medicul fiind concentrat asupra poziţionării mandibulei în relaţie centrică.
Sunt considerate patologice, necesită intervenţie prin şlefuire selectivă şi se notează ca atare în fişa de
tratament,
 contactele unilaterale în R.C.
 contactele din R.C. care determină o deplasare laterală a mandibulei
 distanţa dintre R.C. şi I.M. mai mare de 2 mm
OBSERVAŢII
Dacă există semne de suferinţa articulară sau musculară ESTE CONTRAINDICATĂ ŞLEFUIREA
SELECTIVĂ A OBSTACOLELOR DIN R.C. deoarece poziţia determinată nu este fiabilă. Se amendează
simptomatologia musculo articulară şi numai după aceea se realizează şlefuire selectivă în R.C..
 EX M EN U L MI Ş C ĂRI LO R M AND I B U LA R E C U CON T A CT E D EN T O D ENT A RE
* Din poziţia de I.M. pacientul este rugat (şi eventual, asistat cu mâna dreaptă de către operator,
deoarece există adesea, din partea pacientului, tendinţa involuntară de a evita obstacolele ocluzale) să
facă alternativ propulsie şi lateralitate stângă şi dreaptă. O mică oglindă de buzunar ţinută de pacient
astfel încât să-şi poata urmări mişcările mandibulei, îl poate ajuta pe acesta să se orienteze kinetic mai
bine atunci când medicul încearcă să obţină mişcări “pure” de propulsie ori lateralitate.
mişcarea de propulsie
Se cere pacientului să efectueze mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare, observând dacă
acesta poate să execute comanda (uneori pacientul acuză un obstacol posterior care împiedică
efectuarea mişcării = interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare).
În alte cazuri pacientul execută mişcarea, dar aceasta nu se efectuează strict în plan sagital, ci este
deviată, ceea ce sugerează deasemenea existenţa unui obstacol posterior care împiedică efectuarea
mişcării. În alte cazuri pacientul execută comanda dar aceasta nu se poate realiza strict în planul
sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează existenţa unui obstacol, de obicei o interferenţă pe partea
nelucratoare. Dacă operatorul va obliga mandibula să facă propulsia strict în planul sagital, pacientul
poate sesiza obstacolul, interferenţa, care împiedică mişcarea funcţională.
În alte cazuri se poate constata că mişcarea de propulsie a mandibulei nu se face rectiliniu, ci este o
mişcare în zig-zag, cauza fiind tot o interferenţă (de obicei pe partea nelucrătoare), mişcarea astfel
modificată fiind datorată evitarii obstacolului. Este necesar să se depisteze cu exactitate dintele sau
dinţii care provoacă devierea mandibulei din planul sagital sau mişcarea acesteia altfel decât
rectilliniu. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare trebuie să se urmarească şi
dacă in timpul acestei mişcări se face dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi, aşa cum cere cel de-al
treilea criteriu al ocluziei funcţionale; altfel ne găsim în prezenţa unei interferente în propulsie pe
partea nelucrătoare. În aceasta etapă se examinează şi modul în care dinţii anteriori participă la
conducerea mişcării de propulsie. Se plasează hârtia de articulaţie între marginea liberă a dinţilor
frontali mandibulari şi faţa palatinală a omologilor maxilari în poziţia de intercuspidare maximă. Se
cere pacientului să realizeze propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare până în poziţia cap la
cap (CCP). După deschiderea gurii se urmăreşte marcajul lăsat de hârtia de articulaţie pe faţa
palatinală a dinţilor frontali maxilari: dacă traseul este marcat pe un singur incisiv maxilar, înseamnă
că este vorba despre o interferenţă în propulsie pe partea lucrătoare. Dacă aceasta interferenţă
durează de mult timp este posibil ca parodonţiul dintelui respectiv să fi suferit, dintele devenind
mobil. În acest caz, pentru a se putea marca interferenţa este necesară “fixarea” cu degetul a dintelui
în cauză, altfel marcarea va fi eronată, dintele vinovat deplasându-se odată cu mişcarea şi
neînregistrându-se interferenţa. Trebuie acordată toată atenţia şi examinării poziţiei cap la cap în
propulsie, CCP, care trebuie să fie susţinută de marginea liberă a cel puţin doi incisivi maxilari cu
antagoniştii lor. Examinarea pozitiei CCP poate să evidenţieze diferite situaţii nefuncţionale:
* poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar cu antagonistul, sau antagoniştii săi =
contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare
* în poziţia CCP mai există contact şi (sau numai) la nivelul dinţilor cuspidaţi = contact prematur
în propulsie pe partea nelucrătoare
Lina interincisivă maxilară nu este situată întotdeauna în acelaşi plan cu linia interincisivă
mandibulară; aceasta decalare între cele doua linii nu semnifică neapărat o situaţie anormală. Ceea ce
este important de urmarit în cadrul examinării propulsiei este ca decalajul dintre cele două linii
interincisive existent în poziţia R.C. sau I.M. să se păstreze şi în poziţia CCP. Facem această precizare
pentru că este posibil ca în poziţia CCP să existe contacte susţinute de cel puţin doi incisivi maxilari,
dar aceasta se realizează în urma unei mişcări aberante a mandibulei pentru evitarea unei
interferenţe sau a unui contact prematur, fapt evidenţiat tocmai de apariţia sau modificarea
decalajului dintre cele doua linii interincisive.
Deşi se consideră că ghidarea mişcării de propulsie de către doi incisivi superiori cu antagoniştii lor
este fiziologică, dacă cei doi incisivi sunt situaţi pe aceeaşi hemiarcadă şi se înregistrează mobilitate
sau fremitus la nivelul lor, este de luat în considerare şlefuirea selectivă pentru a mări numărul
dinţilor de ghidaj.
Se notează în fişă:
* dacă mişcarea este posibilă
* dacă mişcarea se realizează strict în plan sagital, cu deviaţie laterală, ori după un traseu
accidentat (în baionetă)
* dacă există poziţii intermediare dureroase
mişcările de lateralitate
Orice conflict dento-dentar, interferenţă, contact prematur, este resimţit foarte neplăcut de pacient,
ceea ce determină mişcarea reflexă prin care mandibula încearcă să ocolească obstacolul dento-
dentar. Dintre toate aceste contacte neplacute, cel mai intens sunt resimţite interferenţele în timpul
mişcării de lateralitate. Din acest motiv examinarea mişcării de lateralitate este poate cel mai greu de
realizat, deoarece trebuie ca mandibula să efectueze o deplasare laterală pură, ceea ce, de cele mai
multe ori, nu este posibil decât dacă operatorul ghidează mandibula pacientului, obligând-o să facă
această mişcare. Altfel, pacientul va executa o mişcare modificată, antero-laterală. În scopul obţinerii
unei mişcări de lateralitate pură, cu contacte dento-dentare se începe prin poziţionarea mandibulei în
relaţie centrică cu contaacte dento-dentare. Apoi, operatorul manevrează în continuare mandibula
ducând-o în lateralitate până în pozitia cap la cap în lateralitate, CCL. Pe tot parcursul mişcării trebuie
să se palpeze zona condiliană de pe partea lucrătoare, pentru a se constata că acest condil, pivotant,
nu suferă deplasări din cavitatea glenoida. Examinarea mişcării de lateralitate cu contacte dento-
dentare începe prin verificarea posibilităţii pacientului de a face singur mişcarea pură. Apoi, dacă nu
este posibilă, se încearcă manevrarea de către operator a mandibulei pentru a o obliga la această
mişcare pură, situaţie în care se constată existenţa unei interferenţe reclamate de pacient. Uneori
obstacolul, inteferenţa, se găseşte pe partea opusă sensului în care se deplasează mandibula:
interferenţa în lateralitate pe partea nelucrătoare. Deşi demonstrate a fi cele mai patogene nu toate
interferenţele nelucrătoare trebuiesc eliminate prin şlefuire selectivă; de exemplu, în anomaliile
dento maxilare clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală în sectorul frontal, interferenţele nelucrătoare
se îndepărtează prin adiţie de material de restaurare la nivelul feţelor palatinale ale caninilor
maxilari.
Se examinează ce fel de ghidaj, conducere, susţine mişcarea de propulsie: ghidaj canin, ghidaj antero-
lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fără canin.
Dacă ghidajul mişcării este de grup lateral, se urmăreşte (notează) dacă el se realizează între cuspizii
vestibulari sau între cei orali ai dinţilor laterali; în ultimul caz există autori [49] care opinează că
riscul patogen la nivelul A.T.M. al bruxismului nocturn este mult mai mare.
Dacă mişcarea de lateralitate este condusă de canin sau de canin şi unul sau mai multi dinţi anteriori -
ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, în acelaşi timp existând şi un contact la nivelul unui dinte
cuspidat de pe partea spre care se face mişcarea - interferenţă în lateralitate pe partea lucrătoare.
Depistarea interferenţelor în mişcarea de lateralitate se poate face destul de uşor cu ajutorul unei
benzi subţiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plasează o bandă de celuloid cu un capăt la
nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opusă celei spre care urmează să se efectueze
deplasarea laterală a mandibulei; mandibula pacientului este plasată în R.C. cu dinţii în contact strâns;
operatorul trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii strânşi; se
trece la efectuarea mişcării de lateralitate spre partea opusă celei unde este plasată şi ţinută banda de
celuloid; dacă nu există interferenţă la nivelul dinţilor unde este banda de celuloid, aceasta va scăpa
imediat dintre dinţi (s-a produs dezocluzia imediată). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dinţi, atât
de pe partea nelucrătoare, cât şi de pe partea lucrătoare. O metodă bazată pe acelaşi principiu este
aceea care foloseşte, în locul benzii de celuloid - şnur dentar (dental floss), având lungimea de circa 30
cm, care se trece retromolar şi la nivelul nişei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele
libere sunt menţinute de operator sub tensiune. Dacă se produce dezocluzia la nivelul tuturor dinţilor
laterali, şnurul - “scapă”; în caz contrar, el rămâne “agăţat” la nivelul interferenţei. Examinarea
mişcării de lateralitate trebuie să intereseze şi sfârşitul acestei mişcări, poziţia cap la cap în
lateralitate, CCL: poziţia in care cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari de pe
partea lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarillor maxilari omologi.
Trebuie făcută precizarea că a fi "în dreptul" nu este sinonim cu a avea contact; dacă subiectul
respectiv are o conducere de grup lateral, în poziţia CCL, cuspizii vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt
în contact, în timp ce în cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiaşi cuspizi
vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în aceeaşi poziţie, cei mandibulari în dreptul celor maxilari, fără a
fi în contact. Contact există numai la nivelul dinţilor care au susţinut ghdajul, caninul sau caninul şi
unul sau mai multi incisivi. Dacă în aceste ultime două tipuri de conducere a mişcării de lateralitate în
poziţia CCL există un contact dento-dentar şi între cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau molarilor
de pe partea spre care se efectuează mişcarea - contact prematur în lateralitate pe partea lucrătoare.
La sfârşitul mişcării de lateralitate, raportul dintre cuspizii dinţilor cuspidaţi de pe partea opusă
direcţiei spre care s-a efectuat mişcarea, partea nelucrătoare, este complet diferit faţă de partea
lucrătoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari ajung în dreptul cuspizilor
orali, palatinali ai prenolarilor şi molarilor maxilari, fără să aibă contact dento-dentar. Deci, în poziţia
CCL pe partea nelucrătoare nu trebuie să existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de
conducere a mişcării de lateralitate. Dacă pe această parte există contact dento-dentar - contact
prematur în lateralitate, pe partea nelucrătoare. Indiferent de partea pe care este situat contactul
prematur în lateralitate, acesta trebuie îndepartat prin şlefuire selectivă.
Interferenţe “extreme” pot apărea după depăşirea poziţiei cap-la-cap în lateralitate, pe partea
lucrătoare
Se notează în fişă:
* dacă mişcările sunt posibile şi se realizează simetric
* dacă traiectoria după care se mişcă mandibula este una lină, uniformă
* dacă există poziţii intermediare dureroase
mişcări combinate
Contactele premature şi interferenţele, atât în I.M., R.C., propulsie sau lateralitate sunt de fapt
suprasarcini suportate de dinţii care intră în conflict, ceea ce impune ca examenul dinţilor să fie
completat cu depistarea faţetelor de uzură, zone de abraziune patologică care intereseaza suprafeţe
mici dintr-un versant sau dintr-o pantă cuspidiană. O atenţie specială trebuie acordată faţetelor de
abraziune care nu intră în contact nici în I.M. nici în R.C.. Pentru ca aceste faţete de uzură să se
potrivească, să se suprapună, este necesar ca mandibula să execute o mişcare combinată antero-
laterală. Această situaţie este întâlnită in cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei în
poziţia în care faţetele de uzură se potrivesc, prin mişcarea antero-laterală, declanşeaza fenomene
dureroase care îl deranjau pe pacient şi care l-au determinat sa solicite examenul medical. Prin
apariţia acestor dureri se obţine diagnosticul de certitudine şi orientarea precisă asupra conflictelor
dento-dentare care trebuiesc desfiinţate.
concluzii
Folosind examenul vizual direct şi marcarea cu hârtie de articulaţie, operatorul urmăreşte şi reţine
(notând în fişă), pentru fiecare din aceste mişcări:
 care sunt dinţii care realizează ghidajul
 dacă există dinţi la care, în cursul acestor mişcări se înregistrează mobilitate directă ori
fremitus
 dacă mişcarea de propulsie ori lateralitate se face după o direcţie continuă, fără deviaţii ale
mandibulei ori, dimpotrivă, sacadată (în baionetă) şi / sau laterodeviată
Se notează în fişă:
 Nu există interferenţe pe traseul R.C. - I.M.. Mandibula se deplasează simetric, anterior, cel mult 2
mm, stabilind contacte ocluzale bilaterale.
Interferenţe moderate:
* contact unilateral în R.C. cu alunecare anterioară mai mică de 2 mm, a
mandibulei spre I.M., sau
* laterodeviaţie mandibulară mai mică de 0. 5 mm din R.C. în I.M.
Interferenţe severe
* laterodeviaţie mandibulară între R.C. - I.M. mai mare de 0. 5 mm sau
* long centric mai mare de 2 mm
examenul mişcărilor excentrice ale mandibulei
În fişă se trebuie să se reţină deasemenea dacă:
Nu există obstacole (contacte premature şi interferenţe)
Există obstacole ocluzale moderate:
* interferenţe (sau CP) lucrătoare în lateralitate sau
* interferenţe (sau CP) lucrătoare sau nelucrătoare în propulsie
Există obstacole ocluzale severe : interferenţe nelucrătoare în lateralitate.
EXAMENUL RADIOLOGIC
examenul radiografiilor
PARODONTOMETRIA
În Open Dental, înregistrarea status-ului parodontal este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/perio.html