51.52.

Otomastoidita acuta+ nou nascut

Anatomie patologica

Modificarile anatomopatologice depind de virulenta germenilor patogeni, de structura mastoidei si

constitutia organismului, ca si de vechimea leziunilor.
La inceput, se constata hiperemia si edemul mucoasei si periostului, ceea ce duce la ingustarea
aditusului si tulburari de ventilatie a mastoidei; consecutiv, apare un exsudat seros. Caracteristic pentru
aceasta faza este absenta leziunilor osteitice, dupa tratament putandu-se obtine o vindecare cu
"restitutio ad integrum". Aceasta etapa caracterizeaza reactia mastoidiana. Exsudatul seros devine
purulent, odata cu acumularea de celule inflamatorii.
In etapa urmatoare, persistenta inflamatiei, a vasodilatatiei paralitice, acumularea secretiilor purulente
determina tromboze vasculare, staza, acidoza locala, care au drept consecinta demineralizarea
septurilor osoase. Se produce activarea osteoclastelor, care inlatura zonele osoase decalcificate,
producand confluarea celulelor mastoidiene, sub forma unor cavitati mari cu continut purulent -
osteoflegmonul sau empiemul endomastoidian. In formele agresive, necrozante (prin tromboze
vasculare extensive), apar sechestre osoase (zone nedemineralizate inconjurate de zone de liza osoasa),
imbracand aspectul de osteomielita temporala. La periferia procesului inflamator, exista tendinta de
limitare a procesului inflamator. In formele cu evolutie lenta, periferic apare un aspect de osteita
condensanta.
Daca nu se realizeaza drenajul supuratiei, aceasta va eroda corticala mastoidiana interna sau externa.
Propagarea spre endocraniu conduce la aparitia unor complicatii grave, ca: tromboflebita, meningita,
supuratii cerebrale si cerebeloase. Traversarea corticalei externe conduce la aparitia abcesului
subperiostal, apoi depasirea periostului determina abcedare subcutana si eventual fistulizare.
Localizarea la nivelul anumitor grupe celulare poate determina forme anatomo-clinice particulare de
mastoidita (paramastoidite - Portmann):
- de la varful mastoidei secretiile purulente pot fuza pe teaca muschiului sternocleidomastoidian
(Bezold) - sunt citate 7 cazuri in literatura intre 1979 si 1991;
- din celulele subantrale profunde, pe calea pantecelui posterior al muschiului digastric, se produce
mastoidita jugodigastrica Mouret;
- din celulele postero-inferioare, secretiile purulente pot fuza spre regiunea nucala;
- de la celulele tempozigomatice, fuzeaza spre fosa temporala.
Procesul osteitic mastoidian se poate propaga la nivelul oaselor vecine, temporal si occipital, datorita
prezentei plexurilor venoase diploice (Breschet), producand osteomielita acestora.

Simptomatologie

Debutul otomastoiditei acute este de obicei lent, progresiv, exceptional brusc. Tabloul clasic de
otomastoidita apare dupa aproximativ 2-3 saptamani de la debutul otitei medii acute, manifestata prin
otoree.
Clinic, reapare durerea, cu urmatoarele caractere: retroauriculara; cu iradiere spre vertex, regiunea
temporala, regiunea occipitala si orbitodentara; este pulsatila, cu exacerbari nocturne; se insoteste de
hemicranie si insomnii. Durerile pot fi violente, deseori asociate cu torticolis. Concomitent, febra creste
pana la 38-39 grade C si se insoteste de redoare a cefii, varsaturi prin iritatie meningiana. Starea
generala este alterata (cefalee, insomnie, inapetenta) in aceasta situatie. Otoreea reapare sau creste
cantitativ.
Durerea nu cedeaza dupa timpanotomie. Daca durerile persista dupa aspiratia secretiilor reprezinta,
dupa Chatellier, ireversibilitatea procesului lezional.
Uneori, durerea este de mica intensitate, exista numai o stare subfebrila, iar starea generala este numai
usor modificata.
Perceperea unor batai sincrone cu pulsul in regiunea mastoidiana ar pleda pentru existenta unui abces
extradural (Scheibe).
La examenul obiectiv, tesuturile retroauriculare pot fi indemne sau poate sa apara o impastare si o
modificare de culoare a tegumentelor. Aparitia tumefactiei dureroase a regiunii retroauriculare, cu
impingerea inainte si in afara a pavilionului auricular constituie un semn de constituire a abcesului
mastoidian subperiostal.
Prin palpare, se apreciaza infiltrarea partilor moi si sensibilitatea mastoidei. Palparea mastoidei
accentueaza durerea, in special presiunea la nivelul punctelor mastoidiene: antral, al varfului, al marginii
posterioare. Se considera ca, la adult, exista o sensibilitate mai mare la nivelul varfului mastoidei (unde
corticala este mai subtire), spre deosebire de copil unde sensibilitatea este mai puternica la nivelul
antrului (atat prin situarea mai superficiala a acestuia, cat si prin vasele care strabat corticala la nivelul
zonei ciuruite retromeatice. Uneori, percutia mastoidei pe toata suprafata poate fi pozitiva, daca
palparea nu a furnizat informatii utile despre sensibilitatea mastoidei.
Examenul otoscopic evidentiaza secretii purulente vascoase, abundente, de culoare glaben-verzui sau
brune (hematice), care se refac usor dupa aspiratie. Membrana timpanica are un aspect rosu turgescent,
ingrosata, infiltrata, fara repere, in special in partea posterioara. Tegumentul peritimpanal postero-
superior este si el impastat uneori. Poate prezenta o perforatie cu sediu si marime variabila, cu margini
granuloase, prin care se exteriorizeaza secretii purulente sincron cu pulsul. Frecvent, este nedecliva si de
dimensiuni reduse ingreunand drenajul urechii medii. Uneori, membrana timpanica poate prezenta
numai o bombare congestiva in portiunea postero-superioara. Prezenta unor formatiuni granuloase cu
aspect polipos in profunzimea conductului auditiv extern reprezinta un semn al unei osteite de
vecinatate (Moulonguet). Ingrosarea edematoasa a timpanului si existenta formatiunilor granuloase
impiedica drenajul, cu agravarea procesului osteitic mastoidian. In aceste cazuri, timpanotomia este
ineficienta.
Un semn valoros il constituie ingustarea lumenului conductului auditiv extern, prin bombarea peretelui
postero-superior, in special in portiunea profunda. Uneori, apare o congestie, cu aparitia unei fistule la
nivelul conductului (fistula Gelle), care poate fi evidentiata prin compresia zonei retropavilionare
infiltrate, ceea ce produce o evacuare purulenta la nivelul ei. Caderea peretelui postero-superior al
conductului a fost considerat un semn patognomonic de osteita mastoidiana si semn de indicatie
chirurgicala. In prezent, valoarea acestui semn a diminuat fiind inlocuit de explorarile imagistice.
Examenul functional indica o hipoacuzie accentuata de transmisie pura, cu ridicarea pragului acustic la
urechea bolnava, Rinne negativ la urechea afectata, Schwabach prelungit si Weber lateralizat de partea
afectata. Accentuarea hipoacuziei sau implicarea cohleara reprezinta un semn de gravitate. Se mai pot
intalni semne de iritatie vestibulara cu ameteli, tinitus, nistagmus.
Examenul clinic general evidentiaza factori predispozanti legati de terenul pacientului, starea generala si
posibile complicatii la distanta.
Tabel I
Semne si simptome in otomastoidita acuta

Otoree cu durata de peste 2 saptamani

Sugestive Otalgie persistenta

Edem retropavilionar

Abces retroauricular

Sensibilitatea mastoidei
Diagnostice
Prabusirea peretelui postero-superior al conductului

Liza septurilor osoase mastoidiene pe sectiuni computertomografice

Explorari paraclinice

Probele biologice evidentiaza semne de inflamatie acuta: leucocitoza (9 000-10 000/mmc) cu neutrofilie
(70-75%); V.S.H. crescut.

Examenul microbiologic

Sun necesare culturi pentru stabilirea etiologiei si a sensibilitatii la antibiotice a germenului izolat.
Este destul de dificila identificarea agentilor etiologici din focarul otomastoidian. Recoltarea directa din
abces permite identificarea microorganismului etiologic in 81% din cazuri, recoltarea mucoasei
mastoidiene in 68% din cazuri si hemoculturile sunt pozitive in 14% din cazuri (Zagainova, Nevezhin,
1991).
Intr-un studiu, se arata ca la pacientii care nu au primit antibiotice, din secretia purulenta se identifica in
71% din cazuri pneumococi si streptococi b-hemolitici si nu apar H. influenzae si M. catarralis. La
pacientii care au primit tratament antibiotic, se izoleaza pneumococi si H. influenzae, dar nu apar
streptococi b-hemolitici si in 49% din cazuri nu se izoleaza nimic.

Explorari imagistice

Radiografiile conventionale in incidente pentru mastoida au o valoare redusa in diagnosticul si

tratamentul otomastoiditei (Rubin 1985, Rosen 1985), dar tomografia computerizata este utila in
diagnosticul precoce si decelarea complicatiilor.
Frecvent, sunt utilizate incidentele radiologice Stenvers, Schuller si Chausse III. La sugar si copilul mic
(pana la 2 ani-2 ani si jumatate), sunt utile incidentele Geffert-Suhat (transorbitala) si Pancoast-
Bretton-Worms (supraorbitara), precum si tehnica radiografiilor direct marite.
Specific in otomastoidite este afectarea structurii osoase a septurilor intercelulare mastoidiene. Aspectul
leziunilor osoase in otomastoidita acuta supurata variaza in functie de stadiul leziunilor.
Primul stadiu (otomastoidita acuta supurata incipienta) este marcat printr-o usoara demineralizare a
septurilor osoase intercelulare. Radiologic, se traduce printr-o transparenta mai mare a desenului septal
celular si mai tarziu de un aspect sters, totul inconjurat de valoarea generala a sistemului celular.
Septurile in aceasta etapa nu sunt intrerupte.
Al doilea stadiu al leziunilor osoase il constituie aparitia lizei osoase prin osteita septala. Imbraca
aspectul unor discontinuitati ale septurilor intercelulare, initial discrete, apoi tot mai evidente, pe fondul
demineralizarii tot mai accentuate a celorlalte septuri.
Al treilea stadiu este marcat printr-o osteoliza accentuata, intinsa la diferite grupuri celulare, unde
formeaza adevarate geode. Septurile celulare care dispar au un aspect neregulat. Uneori, raman resturi
din septurile mai groase, care par a "pluti" in zona de osteoliza. Marginile focarelor de osteoliza sunt
neregulate, zimtate, imprecis delimitate, uneori prezentand mici sechestre in interior. Prezenta
fongozitatilor da uneori umbre neomogene in focarele osteitice.
In abcesele epidurale, focarul de osteita este localizat pe marginea superioara a antrului si de-a lungul
marginii superioare a stancii, in incidentele Schuller, Stenvers si Chausse III.
Osteoliza perisinusala in incidenta Schuller reflecta un focar perisinuzal, care se poate complica cu
tromboflebita sinusului lateral. Trebuie diferentiate de golfurile venoase (variante anatomice), in special
pe marginea anterioara a sinusului, care au marginile nete.
Este necesar sa se controleze integritatea corticalei externe, cand se banuieste o exteriorizare a colectiei
purulente.

In mastoidita Betzold, apare o osteoliza a varfului mastoidei (vizibila mai ales in incidenta Stenvers si
Chausse III), care duce la fuzarea colectiei in teaca muschiului sternocleidomastoidian.
In antromastoidita sugarului, aria de proiectie a antrului este mai opaca, iar marginile antrului sunt
sterse, imprecis delimitate, demineralizate.
Modificarile radiologice osoase apar cand demineralizarea ajunge la aproximativ 30%. De aici, rezulta un
decalaj temporal intre evolutia clinica si evolutia radiologica. Imaginea radiologica de osteoliza si de
remineralizare apar dupa modificarile clinice de aparitie a mastoiditei si, respectiv, de vindecare.
Exista o discrepanta intre modificarile clinice latente si imaginea radiologica de osteoliza in cazul
mastoiditelor acute tratate numai cu antibiotice si in cazul pacientilor anergici (diabet zaharat, varstnici).
In aceste cazuri, rolul determinant pentru diagnostic il are explorarea radiologica.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv
Se bazeaza pe anamneza, examenul clinic local si general, examenele radiologice.
Data instalarii si durata supuratiei auriculare, aspectul si cantitatea secretiei otice, calibrul conductului
auditiv extern si aspectul timpanului, starea tesuturilor retroauriculare, starea functiei auditive sunt
impreuna cu alterarea starii generale (febra, oboseala, insomnie, paloare) semne determinante pentru
diagnostic.
Examenul radiologic are valoare deosebita, in situatiile cu evolutie si localizare atipica pentru elucidarea
sau completarea diagnosticului. De asemenea, ofera date anatomotopografice, legate de pozitia
sinusului lateral sau a meningelui, importante in timpul interventiei chirurgicale. Interventia chirurgicala
trebuie sa aibe loc cat mai precoce, pentru evitarea complicatiilor sau a cronicizarii.
Tomografiile computerizate, in incidente axiale si transversale, pun in evidenta aceleasi leziuni
morfologice cu un grad crescut de acuratete, in special prin eliminarea suprapunerilor diferitelor
structuri osoase.

Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential se face cu leziunile inflamatorii ale urechii externe (furunculul conductului
auditiv extern, otita externa difuza, erizipelul regiunii auriculare), adenita supurata retroauriculara,
morbul Pott cu localizare suboccipitala, algiile occipitale si auriculare din spondiloza cervicala.
In leziunile inflamatorii ale urechii externe, durerea se accentueaza prin tractiunea pavilionului auricular
sau presiunea pretragiana, aspectul timpanului nu este modificat, iar probele acustice sunt normale. In
erizipel, placardul tipic cu mergini nete fara tendinta la fistulizare pun diagnosticul.
In adenita supurata retroauriculara, se poate descoperi punctul de inoculare, reprezentat de un furuncul
al conductului sau de o leziune a scalpului; colectia este superficiala cu accentuarea santului
retropavilionar (sters in cazul otomastoiditei), iar la punctie suprafata mastoidei este neteda,
nedeperiostata (rugoasa deperiostata in cazul otomastoiditei).
In leziunile coloanei cervicale (spondiloza, morb Pott), durerile la mobilizarea capului, examenul
radiologic al coloanei cervicale si lipsa fenomenelor auriculare sustin diagnosticul.
Trebuie mentionata periostita retropavilionara, secundara formelor fluxionare de otita ale copilului, care
apare imediat dupa debutul otitei si dispare rapid dupa terapie cu antibiotice.

Evolutie, complicatii, prognostic

In stadiul de debut, paracenteza si tratamentul antibiotic judicios opreste evolutia, cu vindecare

completa. La copil, se descrie uneori, in aceasta etapa, o infiltrare retroauriculara, care cedeaza rapid
dupa instituirea tratamentului cu antibiotice.
Ajunsa in stadiul de abces intraosos, poate eroda corticala interna, cu aparitia complicatiilor
endocraniene sau poate traversa corticala externa, cu formarea abceselor subperiostale (retroauriculare
sau temporozigomatice). Poate ajunge subcutan, cu fistulizare ulterioara. Poate fistuliza si la nivelul
conductului (fistula Gelle). Fistulizarea nu impiedica evolutia, necesitand interventia chirurgicala. Uneori,
leziunile se pot autolimita cu cronicizare consecutiva.
Complicatiile sunt loco-regionale, comune cu cele ale otitei supurate, reprezentate de paralizia faciala,
labirintite, tromboflebitele sinusojugulare, meningitele otogene, abcesele epidurale sau cerebrale si
cerebeloase. Intr-un studiu pe 335 de otomastoidite complicate, in 67% din cazuri a fost vorba de abcese
intracraniene, in 25% din cazuri s-au inregistrat meningite si in 12% tromboflebite de sinus lateral
(Samuel, Fernandes, Steinberg. 1986).
Prognosticul trebuie evaluat in functie de agentul etiologic, momentul debutului, tratamentul efectuat,
evolutia clinica si complicatiile aparute. Factori care agraveaza prognosticul: implicarea pneumococului
tip III (mucos) sau a streptococului b-hemolitic, otomastoiditele precoce instalate dupa otite medii
supurate acute, paracenteza insuficienta, administrarea nejudicioasa a antibioticelor, aparitia
complicatiilor endocraniene.

Tratament

Tratamentul otomastoiditei acute confirmate este numai chirurgical. Interventia poarta numele de
antrocelulectomie si consta in deschiderea antrului si a celulelor mastoidiene, formand astfel o cavitate
unica. Interventia se extinde si la nivelul celulelor aberante, daca este necesar, asa cum se intampla in
cazul exteriorizarilor paramastoidiene.
In cazurile cu simptomatologie neta de otomastoidita (copil febril, cu stare generala alterata, cu otoree
abundenta, care nu diminua la tratament antibiotic local si general, formele exteriorizate, iminenta
complicatiilor) se impune interventia chirurgicala.
Interventia se practica sub protectie de antibiotice, vindecarea postoperatorie producandu-se la 2-4
saptamani de la operatie.