20

MIGRENA

Migrena este o cefalalgie cu crize paroxistice periodice, de

obicei cu caracter de hemicranie, asociată cu fenomene oculare şi
tulburări vegetative; are un caracter familial între 50-90% din cazuri,
mai mult pe linie maternă. Prevalenţa migrenei este de 3-5% în
populaţia generală şi 15% între femei, raportul femei/bărbaţi = 2/1.
Migrena poate apare în copilărie şi dispare la pubertate, la adolescenţă
sau la 30-35 ani; poate avea un caracter catamenial, sau legată de
suprasolicitările fizico-psihice; poate dispare odată cu instalarea
menopauzei. Persoanele migrenoase, de obicei, au un caracter
ambiţios, coleric sau dimpotrivă, introvertit.
Mecanisme fizico-patologice implicate în migrenă
a. Teoria vasomotorie demonstrată cu ajutorul metodei de
inhalare a Xenonului, arată o reducere a fluxului sanguin cerebral în
anumite teritorii în faza prodromală a migrenei când există
vasoconstricţie. În faza acută se produce o vasodilataţie cu distensie
arterială (demonstrat farmacologic prin administrare de dh-
ergotoxina). Cercetările anatomo-patologice pe fragment de arteră
temporală recoltată în criza migrenoasă au demonstrat existenţa
vasodilataţiei cu edem adventiţial în faza acută.
b. Teoria substanţelor vaso-neuroactive arată că în faza acută a
crizei migranoase intervin kininele, acetilcolina, substanţa “P” cu efect
vasodilatator, inducând astfel hiperalgia.
c. Teoria diencefalică implică structurile hipotalamusului, ale
cortexului limbic, cu activarea circuitelor noradrenergice şi reducerea
serotoninei.
d. Teoria alergică este şi ea incriminată în producerea crizei
migranoase, argumentată de asocierea migrenei cu coriza, urticarii
frecvente, edem Quincke şi crize de astm bronşic.
Clinica migrenei clasice
În desfăşurarea unei crize migrenoase se disting 3 stadii
succesive: prodromul, criza propriu-zisă şi stadiul postcefalgic.
Stadiul prodromal apare cu câteva ore înaintea crizei
migrenoase, caracterizându-se prin prezenţa următoarelor semne:
vertij, parestezii, tulburări vizuale (senzaţii de înceţoşare a vederii,
scotoame, uneori deficite pasagere hemianopsice), nelinişte,
fatigabilitate, căscat frecvent, scăderea puterii de concentrare.
 21
Stadiul cefalalgic (criza migrenoasă propriu-zisă) se instalează
brusc cu cefalee în punct fix, cel mai frecvent fronto-orbitar, crescând
rapid în intensitate, căpătând caracter de hemicranie, însoţită de
fotofobie. Apar fenomene parasimpatice de însoţire: hiperemie
conjunctivală, edem palpebral, hiperlacrimaţie. Alteori,
simptomatologia vegetativă de însoţire a crizei cefalalgice este
dominată de fenomene simpatice: paloare, midriază, greaţă, vărsături,
ascensiune tensională.
Aceste simptome din stadiul cefalalgic cedează dacă bolnavul
adoarme. Alteori, stadiul acut lipseşte, fiind prezentă numai faza
prodromală; în alte cazuri, stadiul cefalalgic poate dura câteva zile, cu
aspect de “status hemicranicus” (mecanismul nu este încă elucidat). În
criză putem găsi o hiperreflectivitate osteo-tendinoasă, ştergerea
conturului papilei nervului optic sau o papilă congestivă la examenul
fundului de ochi.
Stadiul postcefalalgic se caracterizează prin fatigabilitate
restantă, somnolenţă, dureri reziduale oculare, toate atenuându-se
treptat.
Forme clinice al migrenei
Migrena comună are caracteristicile descrise mai sus, fiind mai
frecventă la copii, adolescenţi şi adultul tânăr şi predominând la sexul
femeiesc. Apare la intervale neregulate şi tinde să descrească în
intensitate cu înaintarea în vârstă. Ca factori declanşatori se descriu:
lumina strălucitoare, zgomotul excesiv, tensiunea psihică crescută,
consumul de alcool.
Migrena în ciorchine (“cluster-headache”) caracteristică
adolescenţilor şi adulţilor de sex masculin (80-90%), fiind declanşată
mai ales de consumul de alcool (este considerată o algie vasculară a
feţei). Crizele migrenoase sunt sub formă de hemicranie cu hiperemie
conjunctivală, rinoree, lăcrimare, de obicei nocturne, la câteva ore
după adormire. Se produc câteva paroxisme dureroase în 24 ore, timp
de mai multe săptămâni, fără stadiu postcritic (dispar brusc).
Repetabilitatea lor creează un comportament psihic aparte.
Migrena oftalmoplegică asociază hemicraniei din faza clasică o
oftalmoplegie tranzitorie sau regresivă în câteva zile, parţială (ptoză
palpebrală şi uneori midriază). Patogenia acestui tip de migrenă este
necunoscută; se presupune un mecanism vascular cu ischemie pe vasa
vasorum a nervului III sau, uneori, pe nervul IV sau VI. Se impun
investigaţii pentru eliminarea altor cauze de oftalmoplegie regresivă
 22
(malformaţii vasculare, procese compresive, leptomeningite bazale,
AIT sau AIR în teritoriul arterei vertebro-bazilare sau afecţiuni ale
sinusului cavernos).
Migrena hemiplegică este o criză migrenoasă la care se
asociază hemipareze tranzitorii sau regresive care trec mai greu decât
cefaleea. S-au descris cazuri familiale având aceste manifestări la
copii, adolescenţi sau adult tânăr. Mecanismul este încă neelucidat,
discutându-se foarte mult relaţia între migrenă şi infarctul cerebral. În
literatura de specialitate este larg dezbătută această problemă:
- S-a studiat prevalenţa migrenei la pacienţeii cu AVC ischemic,
concluzionîndu-se că este crescută la pacienţii cu AVC (dintr-un lot de
femei cu vârste între 15-44 ani care au prezentat un AVC, 34% au un
istoric migrenos);
- Prevalenţa anomaliilor neuro-imagistice la migrenoşi (CT
cerebral sau RMN) indică modificări la 11-22% din cazuri, constând
în zone de ischemie cerebrală;
- Studiul prevalenţei factorilor de risc vascular (HTA, crize
angioase, infarct miocardic, diabet, dislipidemie)la migrenoşi arată
căsunt mai frecvente decîtla nemigrenoşi.
“International Headache Society” acceptă din 1988 noţiunea de
“infarct migrenos”, stabilindu-i următoarele criterii de diagnostic:
- să existe stadiile clasice ale unei migrene;
- să apară deficitele neurologice identice la toate crizele, dar care
nu sunt complet regresive în 7 zile, sau la care neuro-imageria relevă
un infarct cerebral;
- investigaţiile suplimentare să excludă alte cauze posibile de
infarct cerebral.
La examenul computer tomografic cerebral s-a constatat
afectarea următoarelor teritorii arteriale, în ordinea frecvenţei: artera
cerebrală posterioară, artera cerebrală medie, sistemul arterial al
trunchiului cerebral, sistemul arterial al cerebelului.
Angiografia cerebrală, cel mai frecvent, a fost normală în aceste
cazuri (ipoteza fiziopatologică - criza migrenoasă prelungită determină
o hipoperfuzie a emisferuui cerebral corespunzător simptomelor).
Concluzia care se desprinde referitor la relaţia migrenă-AVC este
obligativitatea efectuării unui bilanţ etiologic complet la toţi
pacienţii tineri cu AVC şi antecedente de migrenă:
- echo-doppler cervical şi doppler transcranian care pot arăta
anomalii de tip ocluzie arterială, disecţie arterială sau spasm vascular;
 23
- angiografia cerebrală este în general contraindicată,
determinând agravarea ischemiei;
- ECG - Holter şi echocardiograma transesofagiană pentru
decelarea unor cardiopatii emboligene;
- formula sanguină, VSH, glicemia, colesterolul, trigliceridele,
ca factori de risc vascular;
- bilanţul hemostazei şi biopsia musculară pentru determinarea
unei citopatii mitocondriale.
Migrena bazilară Bickerstaff este caracteristică mai ales
sexului feminin, cu apariţia semnelor prodromale în sfera vizuală
(hemianopsie temporală), vertij, discoordonare, pareză de nerv facial
de tip periferic, dizartrie, scăderea forţei în membre. Aceste semne
sunt urmate după 10-30 minute de cefalee (cel mai frecvent
occipitală), posibilă alterare a stării de conştienţă. Durata se extinde pe
câteva ore, sugerând o ischemie tranzitorie în teritoriul vertebro-
bazilar.
Migrena abdominală are o simptomatologie de debut cu semne
de suferinţă abdominală: epigastralgii, vărsături, hematemeză, urmate
de cefalee, regresive în câteva ore. Se impune diagnosticul diferenţial
cu alte cauze organice ale suferinţei digestive.
Investigaţiile şi diagnosticul diferenţial într-o
migrenă
Se impune diagnosticul diferenţial cu următoarele afecţiuni:
- angiomul cerebral - pe lângă aspectul de criză migrenoasă cu
caracter recurenţial, apar şi crize comiţiale. Angiografia cerebrală, CT
cerebral, l.c.r., radiografia craniană (eventual calcificări în masa
cerebrală) sunt necesare pentru diagnostic.
- anevrismul cerebral prin fisurare poate produce hemoragii
leptomeningeale recurenţiale cu cefalee “pseudomigrenoasă”. L.c.r.
este xantocrom sau sanguinolent, iar angiografia cerebrală orientează
diagnosticul.
- fistula carotido-cavernoasă şi anevrismul de arteră
comunicantă posterioară intră în discuţie în cazul “migrenei
oftalmoplegice”. CT cerebral şi angiografia cerebrală precizează
diagnosticul.
- tumorile de ventriculi laterali se pot manifesta prin crize
migrenoase, fiind necesare CT cerebral şi RMN pentru diagnostic
corect.
 24
- ictusurile tranzitorii vertebro-bazilare pot avea
simptomatologia unei crize migrenoase cu deficite motorii tranzitorii,
vertij, oftalmopareze. În plus se decelează factori de risc vascular care
pledează pentru AIT - vertebro-bazilar. Diagnosticul se precizează prin
examen doppler, ex. cardio-vascular, probe biologice, etc.
Tratamentul migrenei
Tratamentul crizei migrenoase trebuie efectuat încă de la
primele semne neurologice sau chiar de la instalarea cefaleei. Se
începe cu aspirină (acid acetilsalicilic) sau paracetamol dacă durerea
este moderată, asociat cu un antiemetic de tipul metoclopramid (are şi
efect antivertiginos). Dacă durerea creşte repede în intensitate, se
administrează derivaţi de ergotamină (ex. Ginergen) sublingual o
tabletă de 2 mg până se solvă şi repetată la 12 oră până dispare
durerea. Pentru a combate efectele secundare ale ergotaminei se
asociază Cofeina. Există preparate tipizate care asociază ergotamina
cu cofeina, ex. Cofedol sau Cafergot. Cercetările actuale sunt
îndreptate asupra cunoaşterii receptorilor serotoninergici si, mai ales, a
receptorilor vasculari ai reţelei cerebrale de tipul 5-HT, arătându-se
eficienţa medicaţiei antiserotoninergice în criza migrenoasă. Se poate
asocia un tranchilizant sau un antihistaminic şi somnoterapia de
câteva ore, după care cefaleea diminuă considerabil sau chiar dispare.
Tratamentul de fond al unui migrenos constă în asocierea unui
antiserotoninergic, beta-blocant (de tipul metoprololului) şi
antiinflamator nesteroid (indometacin).
În “statusul migrenos”, când medicaţia uzuală nu a dat
rezultate, se pot aplica metode chirurgicale constând din:
- ligatura sau electrocoagularea arterei temporale superficiale sau
a arterei meningee mijlocii;
- secţionarea nervului mare pietros superficial şi a arterei
temporale mijlocii sau a arterei meningee mijlocii (întreruperea căilor
vasodilatatoare);
- întreruperea căilor aferente ale durerii la nivelul simpaticului
cervical sau la nivel trigeminal.