Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

"Nicolae Testemiţanu" din Republica Moldova

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

Şef de catedră: Prof. univ., dr. hab. med. Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele, prenumele bolnavului:Bulat Pavel Andrei

Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativă pe dreapta S2 S4 S5, faza evolutivă

(infiltrație, distrucție, diseminație), BAAR negativ11.05.17 Nr 841, caz nou.
Complicaţii: Pleurezie exudativa pe dreapta

Controlat: Evelina Lisnic

Nota:

Studenta: gr.M1329
Danilovici Tatiana

Chişinău 2017

I. DATE GENERALE

Numele si prenumele:Bulat Pavel Andrei

Vîrsta: 11 ani Data naşterii: 03.04.2006

Sexul: M
Domiciliu: r-nul Nisporeni ,sat.Bolderesti

Locul de munca: Elev clasa IV scoala in numele “Valeriu Bulicanu”

Data internării: 10.05.2017 ora 15:15

Diagnostic de internare :Tuberculoza pulmonara infiltrativa pe dreapta ,complicata cu

pleurezie exudativa.

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:

Semne funcționale generale: slăbiciune generală, fatigabilitate, astenie, pierdere ponderală din
cauza lipsei poftei de mîncare (aproximativ 5 kg în ultimile 6 luni), subfebrilitate (t0 37,3- 37,50
C pe parcursul zilei) cu transpirație nocturnă.

Semne funcționale locale: - tuse de aproximativ 2 luni, la început nesemnificativă, apoi

marcată, mucopurulentă, zgomotoasă, continuă.
- expectorație mucopurulentă, minimală.

-dispnee la efort fizic moderat

-junghi toracic pe dreapta

III. ISTORICUL BOLII

.Se consideră bolnav de la data de 24.04.2017 .Boala a debutat cu tuse uscata,temperatura

corpului 380C,junghi toracic pe dreapta. Deci se poate de spus că boala are un debut
subacut,primele semne fiind tusea, febra, dispneea la efort fizic moderat.A solicitat asistenta
medicala si a fost internat in spitalul raional cu diagnosticul de „Pleuropneumonie pe dreapta”.A
primit tratament cu cefataxim,metrogyl i/v.A fost efectuata punctia pleurala si extras 750ms
lichid pleural seros :pr.32g/l,reactia Rivalt pozitiva 2+,limfocite 80%,.R.Mauntaux 2013-
12mm;2014-10mm;2015-15mm;03.03.17-16mm
Bolnavul s-a depistat pasiv ( adresarea la medic din cauza simptomelor, de sine stătător).

Examen radiologic

02.05.17 infiltratia pulmonara pe dreapta cu pleurezie.

08.05.17 cu dinamica slab pozitiva .R-a pleurei interlobare pe dreapta opacifiere c/pulm. Pe
dreapta.

Examenul ultrasonografic la data de 10.05.17-in cav pleurala pe dreapta lichid pina la 150ml.

Hemoleucograma-Hb 102g/l,er 4.5 ,Ht 36%,L 9,1,n-4,s-66,limf-22,VSH 43mm/h

Biochimia singelui- uree 2,4;creat 52,6;ALT 21,7;AST 18,1.

Analiza lichid pleural-transparent,Rivalt 2+,prot 32 g/l;L-27,5;n-18%;limf-80%.

Anamneză epidemiologică:Neaga prezenta contactului cu bolnavi de TBC.

IV. Antecedentele bolii

Maladii ca hepatita virală, boli venerice, SIDA, intervenții chirurgicale- neagă.

A avut fractură de clavicula iulie 2014).

TCC în martie, 2016.

V. Antecedentele personale

S-a născut și crescut în familie cu 4 copii,fiind cel de-al 3-lea copil. Locuiește cu părinții și 2
frati si o sora. Studiaza in scoala din Bolderesti „Valeriu Bulicanu”. Condiții de trai
satisfăcătoare, trăiește într-o odaie cu fratele.

VI. Datele examenului fizic

Inspectia generala:

Starea generalăde gravitate medie. Conștiință clară, fața obișnuită.

Poziția bolnavului- activă.

Tip constituțional: astenic.

Starea de nutriție: scăzută.

Tegumentele: curate, pale, uscate, cu elasticitate și turgur scăzut, fără erupții sau edeme.

Mucoasele vizibile: pale,uscate, erupții nu se atestă.

Ganglionii limfatici periferici: De la 0,5 pina la 1 cm ,elastici 1 si dur unice 1 ,grupate in 6

grupe.

Sistemul osteo-articular fara modificari la moment.

VII Aparatul respirator

Inspectia.Torace normal, cu, fără deformații, musculatura auxiliară nu se implică în actul

respirației.Se observa raminerea in urma a hemitoracelui drept la respiratie.

Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina. Vibratia vocala este

normală pe aria pulmonara stinga,pe dreapta inferior vibratia vocala atenuata .
Percutia.In partea stinga sunet pulmonar, in partea dreapta inferior sunet submat.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga
după liniile topografice
clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Coasta a 6-a
c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilarămedie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilarăposterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7 cm

pe linia axilară medie

Auscultatia.Bilateral respiraţia inăsprită.Bilateral raluri umede și uscate.Partea dreapta inferior

frotatie pleurala FR=20’ SaO2- 97%.

VIII Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezintă acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular.

Inspecție: Regiunea precordială nu prezintă modificări patologice. Pulsații patologice la nivelul

vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.

Palpare: Șocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculară stingă în spațiul V
intercostal, lățimea 2 cm.Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se depistează.
Pulsul – 92/min.

Percutie: Limitele matității relative a cordului fără modificări.

Auscultatie: Zgomotele cardiace I și II în focarele de auscultație mitral, aortic, pulmonar și

tricuspidian sunt ritmice. PA= 130/80 mmHg
IX Aparatul digestiv

Acuzele: Pacientul nu prezintă acuze care ar semnala afectarea sistemului digestiv.

Faringele și amigdalele: intacte.

Limba: cu depuneri albicioase.

Palpare: Abdomenul este moale, indolor. Ficatul este neted, indolor, marginea inferioară situată
la nivelul rebordului costal.

X Aparatul urogenital

Acuzele: Pacientul nu prezintă acuze care ar semnala afectarea aparatului urogenital.

Inspecția: În regiunea lombară nu se observa tumefacție sau hiperemie.

Palpare: Rinichii nu se palpează.

Percuție: Semnul de topotament Giordano este negativ bilateral.

XI Glande endocrine

Modificări funcționale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atestă.

XII Sistemul nervos

Pacientul nu pare a fi dispus să comunice, este retras, constiința este clară. Somnul este liniștit.
Dereglări de sensibilitate sau motorii nu se atestă.

XIII Diagnostic prezumptiv

În baza următoarelor date:

- Anamnestice cu acuze la internare: Tusea productivă muco-purulentă timp de cîteva luni,

dispnee la efort fizic moderat, scăderea poftei de mîncare, scăderea ponderală neînsemnată,
transpiraţii nocturne cu stări de subfebrilitate cu debut subacut și evoluție lentă.

-Constatări: alimentație neregulată.

 Rezultatului investigațiilor(radiografie cu modificări pulmonare caracteristice) efectuată după
tratamentul nespecific și prezenta dinamicii slab pozitive. . Auscultativ- respirație aspră și raluri
umede și uscate.

Devine posibil a presupene că afecțiunea pulmonară dată poate fi de origine tuberculoasă, iar
diagnosticul probabil: tuberculoză pulmonară a plămînului drept.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigații de laborator și instrumentale.

XIV. INVESTIGATII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

1)BAAR (11.05.17)-Nr.841 negativ,caz nou

BAAR (12.05.17)-Nr.841 negativ,caz nou

BAAR (18.05.17)-Nr.888 negativ,caz nou

2)Examen radiologic :

Radiografia cutiei toracice din 11.05.17, putem vedea opacitate în segmentul S4 S5 pe dreapta,
neomogenă, de intensitate subcostală, cu contur imprecis, în centru cu zonă de
hipertransparență.

3)Tomograma cutiei toracice din 12.05.17 unde la fel vedem opacitatea în segmentele S4S5 pe
dreapta, cu zonă de hipertransparență, contur imprecis.

4)Examen coprologic la helminti si protozoare (11.05.17)- negativ

Examen coprologic la helminti si protozoare (12.05.17)- negativ

Examen coprologic la helminti si protozoare (15.05.17)- negativ

5)Leucograma (11.05.17):

WBC :12,4*103/UL
LY : 5,2*103 /UL

MO : 0,6*103/ UL

GR : 6,6*103 /UL

LY % : 41,9% -crescut

MO% : 4,8% - norma

GR% : 53,3% -norma

RBC : 4,69*106/ul –scăzut

HgB : 11,4 g/dl –scăzut

HCT : 37,1% -scăzut

MCV : 71,9 fl –scăzut

MCH : 24,3 pg –norma

MCHC : 30,7 g/dl –crescută

RDW : 17,3% -crescut

PLT : 337*103 /ul –norma

PCT : 0,283% -norma

MPV- 8,4 –norma

PDW- 10,8 – norma

Indicele de culoare- 0,73 –norma

VSH-30mm/h –crescut

Leucograma (06.06.17):

WBC :10,5*103/UL
LY : 4,1*103 /UL-crescut

MO : 0,6*103/ UL

GR : 5,8*103 /UL

LY % : 39,0%

MO% : 5,7%

GR% : 55,3%

RBC : 5,*35106/ul

HgB : 12,4 g/dl

HCT : 37,6%

MCV : 70,2 fl –scăzut

MCH : 22,9 pg –scazut

MCHC : 32,7 g/dl

RDW : 18,9% -crescut

PLT : 242*103 /ul

PCT : 0,176%

MPV- 7,3 fl-scazut

PDW- 9,4 fl–scazut

Indicele de culoare- 0,70

VSH-20mm/h –crescut

Anemie feriprivă, sindrom inflamator moderat

6)Analiza urinei (11.05.17) : cantitatea- 30,0 ml, culoarea- galbenă, densitatea 1012, nu prezintă
proteine și glucoză,reacția urinei este acida, transparența- transparentă, se vede epiteliu plat : 0-
1/cv și epiteliu renal 2-4/cv. Rezultatele in limítele normei

Analiza urinei(16.06.17) : cantitatea- 75,0 ml, culoarea- galbenă, densitatea 1012, nu prezintă
proteine și glucoză,reacția urinei este acida, transparența- transparentă, se vede epiteliu plat : 1-
2/cv și epiteliu renal 0-3/cv.

7)Biochimia sîngelui(11.05.17) :

Proteine totale : fibrinogen- 3,6

Protrombină- 97,9

Ureea- 4,8

Creatinina- 67,2

Bilirubina totală- 15,0

Bilirubina liberă-15,0

Glucoza-5,38mmol/l

ALAT- 38,4

ASAT- 45,1

Biochimia sîngelui(06.06.17)

Bilirubina totală- 6,25mmol/l

Bilirubina liberă-6,25 mmol/l

ALAT-15,4

ASAT-22,2

8)ECG : Ritm sinusal, FCC=100/min, axul cordului fără devieri.

9)Cercetarea pentru infecția HIV : rezultat negativ.

10)Bronhoscopia(16.05.17) :Endobronsita muco-purulenta pe dreapta bazal.

XV. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Tuberculoza infiltrativa trebuie diferentiata de urmatoarele maladii

1. Pneumoniile bacteriene

2. Abcesul pulmonar

3. Cancerul pulmonar periferic

4. Infiltrate eozinofilice

5. Echinococul

6. Chist hidatic

7. tumori benigne ale plaminilor

8. Cancerul pulmonar central cu atelectazie

TBC infiltrativa Abces pulmonar

-debut insidios -debut acut

-starea generală bună -starea generală brusc se agravează

-tusea poate fi fără -tuse cu expectorații mucopurulente expectorații

cu miros fetid

- Leucocitoză cu deviere - leucocitoză cu deviere spre stînga

spre stînga mai pronunțat ca la tuberculoză

-VSH mărit slab -VSH mărit considerabil

-BAAR se poate depista - BAAR nu se depistează

 -Reacții tuberculinice pozitiv - reacții tuberculinice negative

sau hiperergice

-localizare mai frecvent -localizat mai frecvent bazal

În segmentele posterioare

-pe clișeu opacitate cu -opacitate cu hipertranspa-

hipertransparență rență și nivel hidroaeric

XVI DIAGNOSTIC CLINIC

În baza următoarelor date:

- Tusea productivă muco-purulentă timp de cîteva luni, dispnee la efort fizic moderat, scăderea
poftei de mîncare, scăderea ponderală neînsemnată (5kg în 2 luni), transpiraţii nocturne și
subfebrilitate.

-Examen obiectiv: nutriţia insuficientă, pe dreapta respirație aspră, raluri umede șiuscate.

-Rezultatele investigatiilor paraclinice: anemie, leucocitoză cu deviere spre stînga, monocitoza,

VSH accelerat

-Examen radiologic: constatarea unei opacități în segmentele S4 S5 pe dreapta, cu contur

imprecis, cu hipertransparență circumscrisă.

Am stabilit urmatorul diagnostic:

Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativă pe dreapta S2 S4 S5, faza evolutivă

(infiltrație, distrucție, diseminație), BAAR negativ11.05.17 Nr 841, caz nou.
Complicaţii: Pleurezie exudativa pe dreapta

Complicaţii: pleurezie exudativa pe dreapta

XVII Tratament

Regim II,dieta 11

Sol.Ca Gluconat 150 mg Nr. 2

Tab. Bromhexini 8 mg *3ori/ zi

C. Silimarini 140 mg *1/ zi

Sol.VitB1 5%-1,0 i/m

Sol.Vit B6 5%-1,0 i/m

Sol. Vit C 5%-2,0 i/m*2ori/zi

I.Faza intensivă - în staţionar, 2 HRZE, regim zilnic, gr 40 kg

Izoniazid – 5 mg/kg, 200mg/zi (1 comprimata x 1 zi )

Rifampicina - 10 mg/kg, 400mg/zi (2 caps x 1 zi)

Pirazinamida – 25 mg/kg, 1g/zi (3 comprimate x 1 zi)

Etambutol – 15 mg/kg, 600g/zi (1 comprimata x 1 zi)

Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a sputei, în

caz de BAAR "+", tratamentul se va continua încă 1 lună cu aceeaşi schemă de tratament. In caz
de BAAR- se va trece la faza de continuare.

II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 4 HR, regim zilnic

Izoniazid – 5 mg/kg, 200mg/zi (1 comprimata x 1 zi )

Rifampicina - 10 mg/kg, 400mg/zi (2 caps x 1 zi)

Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la începutul lunii

a 5-a, şi la inceputul lunii a 6-a.
Epicriza

Bulat Pavel Andrei, domiciliat în r-nul.Nisporeni,Satul Bolduresti. Acuză sindrom infecțios cu

febră, transpirații nocturne, lipsa poftei de mîncare cu pierderea de masa corporală, fatigabilitate,
astenie și sindrom bronho-pulmonar cu tuse de cîteva luni cu expectorații muco-purulente,
dispnee la efort fizic moderat. Starea generală la internare este de gravitate medie, clinic se
depistează modificări ale aparatului respirator: percutor- submatitate, auscultativ- respirație
asprăși raluri umede și uscate pe dreapta si frotatii pleurala bazala pe dreapta. Prin examenele de
laborator se determină o leucocitoză cu devierea spre stînga, VSH crescut, monocitopenie, pe
radiografie opacitate în segmentele S4S5 pe dreapta cu contur imprecis cu hipertransparență
circumscrisă.Diagnostic clinic de tuberculoză pulmonară infiltrativă pe dreapta în S4 S5, faza
evolutivă (cu distrucție), BAAR negativ, Caz nou. S-a început tratamentul care deja are o
dinamică pozitivă. Se recomandă respectarea regimului dietetic stabilit, Administrarea adecvată
și controlată a preparatelor medicamentoase, alimentație și viață decentă.

Tratamentul v-a avea efect in cazul în care pacientul respectă regimul și tratamentul prescris, cu
controale repetate la timpul stabilit de medic ( 1 lună, 5 luni, 6 luni). După externare
continuarea tratamentului la domiciliu, cu respectarea regimului de odihnă și cel alimentar.