Conceptul de durere

Durerea este o prezenţă permanentă în existenţa umană – de la

naştere până la moarte.
Are un rol important, fiind una din condiţiile supravieţuirii, în
circumstanţele ostilităţilor oportune atât ale mediului extern, cât şi intern,
dar şi a semnalării, sugerării şi direcţionării mediului pe calea complicată
a punerii diagnosticului şi a iniţierii tratamentului.
Putem considera durerea ca pe un fenomen util, dar şi generator
de suferinţă.
Durerea este motivul pentru care bolnavul solicită ajutor medical,
statistic fiind elementul cu care medicul clinician se confruntă cel mai
des, psihologul , datorită modificării comportamentale generate de
durere, iar managerul, din cauza cheltuielilor enorme pentru terapia
multidisciplinară a durerii.
Durerea a fost preocuparea medicinii din cele mai vechi timpuri
(medicina chineză, coreeană, japoneză, hipocratică, arabă, romană)
până în prezent.
Termenul de durere derivă din cuvântul latinesc „dolor“, ce are o
etimologie neclară. În limbajul durerii se mai folosesc şi alte cuvinte ce
derivă din rădăcina indo-europeană „alg“, care la greci (algeo) definea
durerea fizică (nevralgie şi hiperalgie) şi rădăcina „spao“ din greacă, care
înseamnă „spasm“.
Pentru durere, se mai foloseşte şi termenul de „algie“.
Durerea este simptomul comun al celor aproximativ 10.000 de boli
cunoscute până astăzi, şi cu toate acestea este destul de puţin studiat.
Se spune că durerea „este tot atât de veche ca şi omul“.
S-a încercat, de-a lungul anilor, în lucrări de specialitate o
cuprindere – într-o definiţie mai largă – a tuturor elementelor durerii
(cauza, senzaţia, manifestările, experienţa, latura psihică etc.).
Definiţia acceptabilă astăzi de către Comitetul de Taxonomie al
Societăţii Internaţionale de Studiu al Durerii (I.A.S.P.) este următoarea:
durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de
o leziune titulară veritabilă sau potenţială, sau de o descriere cu termeni
ce se referă la o asemenea leziune.
Durerea este, aşadar, un fenomen perceptiv complex, polimorf şi
multidimensional, ce asociază manifestări senzitive şi reacţii somatice,
vegetative, endocrine, metabolice şi psiho-afective de suferinţă, rezultate
din însumarea unor stimuli de natură variată mediaţi ascendent prin
neuro-structuri şi neuro-transmiţători specifici şi nespecifici la nivele
cerebrale diferite, analitice, integrative şi de decizie.

1
 Bonica (1990) şi Willis şi Westlund (1997) consideră apariţia durerii
ca o alterare a homeostaziei organismului, predominant prin senzaţiile
somatice în legătură cu statusul fiziologic al organismului (enterocepţiei)
şi identificarea stimulilor externi (exterocepţei).
Durerea semnalează tulburările somatice şi este absolut necesară
supravieţuirii unui individ, fiind integrată condiţiilor fiziologice, de mediu şi
corelată cu experienţele trecute şi viitoare, dar şi diferitelor contexte şi
culturi.
Se cunoaşte azi că receptorii C polimodali periferici pot genera
durere prin variaţii ale diferitelor condiţii: mecanice, termice, chimice,
inclusiv răspunsuri la hipoxie, hipoglicemie, lactaţi , protoni mediatori ai
inflamaţiei, citokine.
La cuantificarea durerii participă structuri anatomice mediatoare,
mecanisme de modulare la nivele ascendente şi descendente, factori
emoţionali, educaţionali, mnezici,motivaţionali.
Astfel, există un „prag la durere“, indus de factori fizici, şi un „prag
al reacţiei la durere“, la care componenta dominantă este indusă de
personalitatea şi de starea afectiv-emoţională prezentă sau de fond.

A. Clasificarea clinică a durerii

1. Durerea nociceptivă: a) somatică

b) viscerală

a) Durerea somatică este bine localizată şi este secundară

traumatismelor, inflamaţiei, compresiunii nervilor periferici sau a
plexurilor nervoase. Căile aferente somato-senzoriale sunt intacte. Are
caracter pulsatil uneori, este intensă.
Durerea somatică apare prin activarea receptorilor nociceptivi
periferici la stimuli mecanici, chimic, termici.
Este transmisă prin fibrele mielinice mici ca diametru: A-Δ, şi
perifibrele amielinice C.
Se tratează (analgezia se obţine) prin:
– înlăturarea cauzei;
– administrarea de narcotic;
– blocaje anestezice;
– metode lezionale: întreruperea căilor nociceptive: neurotomii,
neurectomie etc.

b) Durerea viscerală este o durerea slab localizată, difuză,

apare prin distensia viscerală , infiltraţia neoplazică.
Răspunde slab la analgezice uzuale.

2
 2. Durerea neuropată – durerea de deaferentare ,
– Este o durere cronică.
– Localizată difuz, nedefinit.
– Are caracter de arsură, este constantă .
– Are exacerbări bruşte, cu puncte trigger cutanate şi evocate
(allodinie, hiperpatie)
– Se poate intrica cu durerea nociceptivă.
– Apare ca urmare a leziunilor proximale ale terminaţiilor nervoase
sau ale sistemului nervos central. Este secundară modificării funcţiilor
sistemului nervos central şi periferic în absenţa activării nociceptorilor
periferici.
Apare: – în perturbările somatice secundare traumatismelor;
– prin compresiunea rădăcinilor nervoase, plexurilor,
nervilor periferici;
– după traumatisme medulare;
– după accidente ischemice, hemoragice în talamus;
– în afecţiuni metabolice (neuropatia diabetică);
– infecţii virale (nevralgia postherpetică);
– iatrogene – după diferite tehnici lezionale (rizotomii).
– Este invalidantă.
– Este refractară la tratamente conservatoare.
– Răspunde la medicaţia antidepresivă şi slab la narcotice.

3. Durerea mediată simpatic (cauzalgia)

Este un simptom complex, prototip de durere neuropată, ce se
exprimă prin: durere secundară cel mai des a leziunilor nervoase, este
mediată simpatic cu aspect hiperpatic.
Este o reacţie dureroasă excesivă cu caracter de arsură, la care se
asociază şi o componentă afectiv-emoţională, cu reacţii vegetative
predominant vasomotorii şi cu tulburări trofice.

4. Durerea centrală
Este durerea survenită la nivel central sau medular.

5. Durerea psihogenă
– nu este o entitate independentă, putând fi modulată prin structura
psihică a individului.

6. Durerea experimentală
– declanşată la indivizi sănătoşi sau la animalele de experienţă .

B. Clasificarea anatomo-fiziologică a durerii

3
 1. Durerea primară
2. Durerea secundară
3. Durerea referită

1. Durerea primară
– Prototip senzaţia de înţepătură, strict tegumentoasă, bine
localizată, resimţită rapid.
– Nu depăşeşte ca timp durata stimulului.
– Produce reflex de apărare.
2. Durerea secundară
– Este resimţită tegumentar profund.
– Are o durată mai lungă decât durata stimulului.
– Produce contracţie musculară reflexă.
3. Durerea referită
– este resimţită în teritoriul supraficial heterotopic în raport cu
sediul leziunii algogene.
– este însoţită de redori musculare, disfuncţii vegetative.
– Fenomenul este explicat prin faptul că viscerele bolnave, mai
ales cele cu inervaţie simpatică şi dermatoamele corespunzătoare,
folosesc aceeaşi neuroni din segmentele spinale.

C. Tipuri particulare de durere

1. Hiperalgezia – percepţia dureroasă exagerată – indusă de un

stimul care în mod normal n-ar trebui să producă durere.
– Pragul dureros nu este modificat şi nu există hiperestezie.
– Apare în leziuni tegumentaree mecanice cu distrucţii tisulare şi
inflamatorii, în leziuni viscerale, în leziuni de nerv periferic, în leziuni
medulare sau bulbare.
2. Hiperestezia
– creşterea sensibilităţii la stimulare cutanată tactilă sau termică
fără sau cu durere.
3. Hiperpatia
– reacţie dureroasă excesivă, tardivă, dezagreabilă la stimuli de
intensitate medie, care iniţial nu sunt percepuţi, dar repetarea lor induce
durere;
– se asociază cu fenomene vegetative vasomotorii şi cu
componentă afectiv-emoţională, ce se menţine şi după încetarea aplicării
stimulului-declanşant. (Exemplu: sindromul Cauzalgic, sindromul talamic)
3. Anestezia dureroasă

4
 – dureri, parestezii, dizestezii, ce apar în teritoriul dezaferentat
(zonă de anestezie şi analgezie, după rizotomii spinale şi trigeminale)
4. Allodinie
– evocarea unei dureri la un stimul care în mod obişnuit nu produce
durere.
5. Alloestezia
– dureri, parestezii sau dizestezii percepute în afara teritoriului
analgezic, declanşate de stimuli aplicaţi în teritoriul analgezic.
6. Dizestezie
– senzaţie anormală, neplăcută, spontană sau evocată.
7. Durerea intratabilă
– este un sindrom localizat difuz, tenace, cu patologie incertă,
cunoscută sau necunoscută, dar depăşită de resursele terapeutice
medicale sau chirurgicale
– Este durerea malignă, durerea membrului-fantomă, cauzalgia,
nevralgia de trigemen, sindromul talamic, nevralgia de glasofaringian.
8. Durerea malignă
– indusă de un proces neoplazic direct sau indirect (prin
metastaze)
– Poate fi – localizată – la nivelul leziunii;
– iradiată – pe un teritoriu nervos;
– referită – pe un alt teritoriu.

D. Tipuri particulare de reacţii la durere

1. Insenzivitatea la durere
– se întâlneşte în afecţiuni congenitale ale sistemului nervos
periferic – „disfuncţia autonomă centrală familială“ – în care fibrele
amielinice în sistemul nervos periferic somatic şi vegetativ sunt
dispărute.
– se mai întâlneşte în anhidroză – în care lipsesc ganglionii spinali
dorsali, tractul LISSAUSER.
– în perturbări ale sistemului modulator descendent indus de
opioide.
În toate aceste cazuri, este prezentă şi debilitatea mentală, şi
anhidroză.
2. Asimbolia la durere
– este o inaptitudine congenitală de a reacţiona la un agent
nociceptor. Este o perturbare gnozică cu substrat organic în emisfera
cerebrală stângă, asociat cu afazie de tip receptiv, asomatognozie, cu
tulburări de praxie.

5
 E. Stimuli algogeni

- mecanici
- termici
- chimici – aminele – histamina
– acetilcolina
– 5 hidroxitriptamina
– serotonina
– peptidele – bradikininele
– substanţa P
– prostaglandinele – E1
– prostaciclinele
-visceroalgici – pentru organele cavitare – distensia şi contracţia lor
rapidă, pentru viscerele parenchimatoase , distensia capsulei.
– senzaţia de durere este transmisă prin fibrele
vegetative, dar şi prin fibrele C care trec prin ramurile comunicante
spinale.

F. Substanţele endogene implicate în modularea durerii

– sunt polipeptide ce induc analgezie:

-encefalinele – metionin – encefalina
– leucin – encefalina
- endorfinele
-PRAGUL LA DURERE – durerea abia perceptibilă, provocată de
un stimul la cea mai scăzută intensitate, la un individ care o poate
semnaliza verbal . .
- MĂSURAREA DURERII
– se face experimental cu ace de calibre diferite (esteziometrul
von Frey), dar pragul la durere determinat are un coeficient de
aproximaţie din cauza tactului şi presiunii induse de această metodă.
– pentru stimulii termici, măsurarea pragului se face cu
radiometre emiţătoare de energie radiantă tip Hardy. Unitatea de măsură
este „dolul“ (diferenţa între două grade)

G. RECEPTORII DUREROŞI

1. În tegumentele glabre se găsesc

- terminaţii libere în derm şi epiderm
- fibre mielinice cu Ф5-6μ;

6
 - fibre amielinice plexiforme.
- terminaţii incapsulate complexe de tip Merkel şi Ruffini –
pentru schimbarea de poziţie.
- terminaţii încapsulate de tip Meissner, Krause, Vater-
Pacini – pentru senzaţiile de tact şi presiune.
2. În structurile profunde:
- terminaţii libere amielinice;
-reţele terminale constituite din fibre mielinice în structurile
vasculare;
- terminaţii complexe neîncapsulate;
- terminaţii nervoase încapsulate de diverse tipuri:
corpusculii Golgi, Vater-Pacini, Ruffini, Krause, Meissner.

E. SENZAŢIA DE DURERE

Apare prin:
– Stimularea directă a terminaţiilor nervoase, este transmisă
codificat ca potenţiale de acţiune, apoi sunt decodificate, analizaţe şi
transformae în senzaţia de durere.
– prin acţiunea influenţelor modulatorii la nivel extranevraxial, la
nivelul joncţiunii (în substanţa gelatinoasă a cornului medular posterior)
prin interferenţele cu formaţiunea reticulată la diferite nivele, prin
modulare diencefalică şi corticală.
Medierea extranevaxială a durerii se face prin:
- fibrele Aα – cu diametrul cel mai mare, mielinizate, având viteza
de conducere de 40m/s şi îşi au originea în dispozitivele receptoare
proprioceptive. Cea mai mare parte fac sinapsă în coloana Clarke
substituind apoi tractul spino-cerebelos. Ele nu au funcţie senzitivă
algoconductoare.
- fibrele Aβ – au de asemenea diametru mare, mediază
sensibilităţile de diseminare tactilă, de presiune musculară.
Cea mai mare parte a lor intră în constituţia tracturilor medulare dorsale.
-fibrele Aγ şi Δ au diametrul cel mai mic dintre fibrele mielinizate şi
mediază sensibilitatea tactilă, termică, dureroasă. La nivelul tractului
intranevraxial intră în constituţia tractului spino-talamic (al durerii).
-fibrele de tip C – sunt fibre nemielinizate, cu cel mai mic diametru.
Sunt două varietăţi: fibre aferente algoconductoare şi fibre simpatice.
Transmisia stimulilor se face cu ≤ 2,5 m/s.
Mediază durerea secundară, având caracter de arsură şi este
percepută mai tardiv.

7
 -fibre de tip B – sunt fibre vegetative preganglionare. Atât ca
diametru, cât şi ca viteză de conducere sunt asemănătoare cu fibrele
cele mai subţiri din grupul A.
Fibrele subţiri aferente care se găsesc în rădăcina ventrală
mediază „durerea mialgică“, iar fibrele nervoase din rădăcinile dorsale
mediază „durerea nevralgică“.

REPERE ANATOMICE

Suportul anatomic al durerii are trei segmente:

1. Segmentul de recepţie
2. Segmentul de conducere
3. Segmentul de percepţie.

1. SEGMENTUL DE RECEPŢIE:
– Receptori – somatici şi viscerali = NOCICEPTORI;
– terminaţiile libere ale fibrelor aferente;
– fibrele subţiri mielinizate – AΔ;
– fibrele subţiri nemielinizate – C.
Nociceptorii au majoritatea ţesuturilor – excepţie făcând:
– ţesutul hepatic;
– ţesutul splenic;
– ţesutul renal;
– ţesutul osos;
– ţesutul cortexal.

2. SEGMENTUL DE CONDUCERE
1. Transmiterea nocicepţiei somatice
-Se realizează prin – fibre mielinice subţiri: AΔ (30%);
– fibre de tip C amielinice (70%) – provin din
neuroni de talie mică situaţi în ganglionul spinal.
-Integrarea nocicepţiei se face prin fibrele:
– Aγ şi Aβ – transmit sensibilitatea la presiune şi
kinestezică.
- Nocicepţia – superficială – dermatoame;
– profundă – sclerotoame.
2. Transmiterea nocicepţiei viscerale
Se realizează prin căi vegetative aferente care sunt situate pe
suprafeţe mari, ceea ce explică imprecizia durerii viscerale.
Aşa se explică întrepătrunderea diferitelor segmente care
formează un VISCEROTOM.

8
 Durerea viscerală are ca şi corespondent durerea secundară
somatică, corespunzătoare pentru fiecare organ.
3. Transmiterea la nivelul S.N.C.
Nivelul medulobulbar
Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal pătrund în
măduvă pe calea rădăcinilor posterioare şi ajung fie în cornul posterior
de aceeaşi parte, unde fac sinapsă, fie trec în cornul posterior de
cealaltă parte şi urcă la nivelul bulbului, unde fac sinapsă.
În cornul posterior sunt 6 lamine (straturi de neuroni). Pentru
nocicepţie sunt importante straturile I, II şi V.
– Stratul I de neuroni primesc impulsuri de la fibrele AΔ şi C,
şi se conectează cu celule din straturile învecinate şi cu fibrele
descendente din etajele supraspinale.
– La nivelul stratului V are loc convergenţa fibrelor somatice
şi vegetative, fiind locul de plecare a căilor oligo şi polisinaptice.
– Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple,
includ şi neuronii intercalari la acelaşi nivel sau pe verticală, cât şi
neuroni vegetativi situaţi în cornul lateral.
Aşadar, sunt următoarele două căi de la nivelul măduvei (din
cornul posterior):
-o cale oligosinaptică cu informaţii precise, clar localizate –
fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic;
-o cale polisinaptică cu viteză lentă de conducere ce
transportă informaţii difuze, localizate vag – calea spinoreticulară sau
paleospinotalamică.

3. SEGMENTUL DE PERCEPŢIE
– Trunchiul cerebral;
– Talamusul;
– Cortexul somato-senzorial;
– Căile descendente – cuprind fibrele care au rol în modularea şi
inhibarea nocicepţiei în special la nivel medular.
Sunt 2 căi descendente: 1. tractul cortico-spinal
2. tractul reticulo-spinal
Astfel – primul, tractul cortico-spinal, blochează transmiterea
impulsurilor nociceptive pe calea spinotalamică şi al doilea, pe calea
spinoreticulară.
Durerea poate fi: – non-nociceptivă – psihogenă;
– neurogenă;
– nociceptivă – din informaţii.

9
 Evaluarea durerii

Durerea este un fenomen subiectiv, complex, cu consecinţe

subiective şi obiective extrem de diverse, ce se regăsesc la nivel
funcţional, structural şi psiho-comportamental.
De la „experienţa senzorială şi emoţională dezagreabilă legată de
leziunea tisulară existentă sau potenţială, sau descrisă în termeni ce
evocă o asemenea leziune“ (I.A.S.P.), legătura durere-disfuncţie se
impune a fi luată în considerare la fiecare pacient. Această regulă se
justifică în majoritatea situaţiilor de studiu de caz, de la interpretarea
diagnosticului şi până la decizia terapeutică, fie de tip conservator, fie de
tip chirurgical. Se analizează tabloul clinic şi ţinta terapeutică cotidiană
este de obicei grupată în jurul simptomelor durere-inflamaţie, uneori
infecţie, neglijându-se în cele mai multe situaţii aspectul funcţional.
Durerea este un simptom greu cuantificabil, având o componentă
subiectivă importantă. Nevoia medicului de a măsura şi de a înţelege
factorii şi mecanismele implicate în diferite categorii de durere,
caracteristicile durerii, atât cea acută, cât şi cea cronică (topografia,
durata, iradierea, caracteristici sau manifestări asociate) sunt în strânsă
legătura cu disponibilitatea pacientului pentru autoevaluarea durerii.
Melzack a descris experienţa dureroasă ca un fenomen
multidimensional în care se regăsesc următoarele
– manifestări senzorio-discriminative, pentru care se impune
aprecierea fenomenului algic ca topografie, iradiere, durată, intensitate,
caractere specifice (de tip apăsare, constricţie, arsură, descărcare
electrică ş.a.);
– manifestări psiho-emoţionale, ca senzaţii dezagreabile legate de
durere, variind de la moderată nemulţumire până la agitaţie, anxietate şi
depresie;
– manifestări comportamentale;
– manifestări cognitive.
Pacientul îşi interpretează durerea. Terapeutul analizează
mecanismele mentale susceptibile de a influenţa percepţia stimulilor şi
reacţia comportamentală indusă de ele.
Astfel, reprezentarea fenomenului algic este influenţată de:
– integrarea mesajelor de „durere“, ţinând cont şi de experienţa
personală anterioară legată de durere;
– atitudinea mediului uman apropiat, respectiv acordarea sau nu a
atenţiei şi a îngrijirilor legate de comportamentul algic.
Comportamentul – reprezintă o însumare a tuturor manifestărilor
verbale şi nonverbale (expresia corpului), în care manifestările motrice
reprezintă un grupaj aparte sub imperativul „funcţional“. Ca exemplu,

10
pacientul, de teamă, nu mişcă segmentul dureros, refuză să se
deplaseze sau să facă alte categorii de gesturi şi de activităţi.
Durerea acută – ca simptom, este un element de alarmă şi de
protecţie, în directă legătură cu factorul cauzal, situaţie în care pacientul
are nevoie de repaus relativ sau absolut, nivelul funcţional fiind puţin
solicitat.
Durerea cronică este o durere persistentă, cu coloratură extrem de
variată în componentele psiho-emoţională şi comportamentală, realizând
un cerc vicios ce se autoîntreţine dincolo de factorii cauzali iniţiali. În
acest context se descriu:
– durere trenantă, insidioasă, rebelă la tratamentul antialgic uzual;
– contractură musculară

;
– tulburări vaso-motorii;
– poziţii şi atitudini vicioase, uneori demonstrative;
– manifestări de tip anxietate şi/sau depresie;
– nivel funcţional somatic afectat (dizabilitate, invaliditate).

11
12
13