Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Abstract
Prezentarea cazului
Ecocardiografia transtoracică
Prin această investigaţie imagistică s-a decelat un ventricul stâng dilatat,nehipetrofiat ,cu
disfuncţie ventriculară stângă severa ,fracţia de ejecţie fiind de 23% ; hipokinezie difuză de
pereţi ai ventriculului stâng şi akinezie de perete inferior al aceluiaşi ventricul.Atriul stâng este
dilatat sever cu un volum de 110 mililitrii .În pericard se observă un conţinut lichidian în
cantitate mică.La nivel de perete lateral şi apex a ventriculului stâng s-a decelat prezenţa unei
imagini hiperecogene neomogene ce ridică suspiciunea existenţei unui tromb.La nivelul atriului
drept se prezintă o imagine hiperecogenă ovalară care cel mai probabil este valva Eustachio.
Întrucât investigaţiile prezentate nu sunt concludente şi sigure pentru conturarea unui
diagnostic clar,ecografia si electrocardiograma mai ales lăsâng loc unor mai multe intrebări se
recomandă realizarea de ecografie transesofagiană şi coronarografie diagnostică.
Diagnostic
Diagnostic diferenţial
Prin excluderea tuturor acestor etiologii se ajunge la concluzia că este vorba despre o
insuficienţă cardiacă congestivă datorată unei cardiomiopatii dilatative ,care este diagnosticul
pozitiv ,susţinut de către testele paraclinice ,în mod special cele imagistice.
Diagnostic etiologic
Este putin probabil sa fie o cardiomiopatie dilatativă prin mecanism genetic având în
vedere faptul că pacientul nu are antecedente heredocolaterale in această sfera ,dar poate rămăne
însă un semn de intrebare,nu se poate exclude cu certitudine aceasta cauză.
Dacă ar fi avut o miocardită starea pacientului ar fi debutat cu dispnee ,apoi cu tuse iar
apoi cu alte manifestări ale unei infecţii virale; aşadar nu se va considera nici miocardita drept
cauză întrucât pacientul a prezentat iniţial tuse ,apoi tardiv,după 2 săptămâni dispnee ,fără
asociere de acuze pseudogripale.
Cardiomiopatia prin mecanism imun este puţin probabilă având în vedere faptul că
pacinetul nu are in antecedente infecţii streptococice.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul este ghidat din nou de către examinările imagistice mai exact de către
aspectul mediocavitar al ventriculului stâng ,cu afectarea pilierului anterolateral şi a segmentului
anterolateral care este sugestiv pentru cardiomiopatie hipertrofică localizată cu dezorganizarea
fibrelor miocardice.Alături de leziunile coronariene şi modificarile de pe electrocardiograma se
pune diagnosticul de cardiomiopatie dilatativă cel mai probabil de cauză ischemică ,cu o
hipertrofie localizată şi devoltată prin mecanism posibil compensator zonelor ischemiate.
Nu se exclude însa un posibil mecanism idiopatic în ceea ce priveşte zona de
hipertrofie,neexistând un examen de certitudine pentru explicarea fenomenului.
Tratament
Medicamentos
Studii care atestă eficacitatea şi siguranţa in boala cardiacă ischemică : COMMIT 1 ,ACTIVE-A2.
Terapia cu beta blocante aduce beneficii în toate clasele de insuficienţă cardiacă ,cu dovezi din
trialurile pentru clasa NYHA 2 şi 3 CIBIS II3 ,MERIT-HF4,US-CARVEDILOL5,şi pentru clasa 4
NYHA COPERNICUS6 .
Inhibitorii de enzima de conversie sunt recomandaţi ca primă linie de tratament la toţi pacienţii cu
difuncţie sistolică simptomatică : studii CONSENSUS7 ,SOL VD treatment8,V-HeFT II9 ,ATLAS10.
Acest tratament este cel care a fost administrat pe tot parcusul internării cât şi cel cu
care a fost extrenat pacientul şi a cărui administrare o va continua în mod cronic până la
îmbunătăţirea funcţiei sistolice în mod intervenţional sau chirurgical,moment în care se va
realiza o reevaluare pentru adaptare a tratamentului la momentul respectiv.
Intervenţional
Chirurgical
Pregatirea preoperatorie, consta in efectuarea bateriei de teste care sa aduca informatii asupra
starii tuturor aparatelor si sistemlor, cunoaterea exacta si completa a patologiei asociate (diabet
zahart, hipertiroidism, insuficenta renala, hepatica,boli neurologoce, etc).
Evoluţia cazului
Fără tratament starea pacientului s-ar agrava treptat ,putând să evolueze către moarte
subită prin aritmii ventriculare maligne şi scădere importantă a debitului cardiac , insuficienţă
cardiacă ireversibilă ,refractară la tratament ,trombembolism sistemic care este cel mai frecvent
aflat în arterele cerebrale sau trombembolism pulmonar.
Sub tratament starea pacientului s-a ameliorat ,trecând de la insuficienţă cardiacă clasa
NYHA 4 în care se afla la internare la clasa NYHA 2 in momentul externării.Sub tratamentul
farmacologic şi regimul igieno-dietetic menţionat mai sus , pacientul este stabil
hemodinamic ,însă fără posibilitate de regresie a bolii,motiv pentru care acesta este trimis catre o
altă unitate medicală ce prezintă secţie de chirurgie cardiovasculară în vederea evaluării pentru
realizarea intervenţiei chirurgicale de by-pass.Intervenţia chirurgicală este relativ urgentă
deoarece în absenţa acesteia declinul funcţiei sistolice este mult mai accelerat . Riscurile acestei
intervenţii chirurgicale sunt multiple ,de la infectarea plagii pana la reactii la anestezie,accident
vascular cerebral,infarct miocardic ,tulburari neurologice de tipul pierderi de memorie,tulburari
de concentrare datorate circulatiei extracorporale ,însă beneficiul adus pacientului este major in
ceea ce priveşte prelungirea supravieţuirii acestuia .Recuperarea în urma unei astfel de intervenţii
durează în medie 12 săptamâni şi presupune în mod special recondiţionarea fizică a
pacientului ,care se va realiza treptat ,la indicaţia medicului ,cât şi tratament medicamentos şi
regim igieno-dietetic.
Complicaţii şi prognostic
Complicaţiile care ar putea să apară la acest pacient sunt cele ale insuficienţei cardiace :
sindrom de debit scăzut manifestat prin somnolenţă,inversarea ritmului nictemeral,AVC
trombotic prin debit cerebral redus ,insuficienţă renală,tromboze sau ischemie mezenterică,stază
venoasă cronică cu tromboze venoase profunde cu risc de trombembolism pulmonar,tromboze
arteriale,hepatopatie cronică de stază pană la ciroză cardiacă, tromboze intracardiace prin dilatare
cardiacă şi scăderea contractilităţii cu apariţia consecutivă de accidente embolice ,tromboze
pulmonare in situ prin stază cronică în plămâni, aritmii şi moarte subită, caşexie cardiacă prin
inapetenţă şi malabsorbţie.Complicaţiile datorate leziunilor complicate de la nivelul coronarelor
pot să apară oricând,cea mai de temut fiind infarctul miocardic.Pe lângă insuficienţa cardiacă,o
altă cauză de aritmie poate fi si dezorganizarea structurală a unor zone din miocard.
În ceea ce priveste prognosticul ,pe termen foarte scurt se poate menţiona un prognostic
bun întrucat starea pacientului este bună atât timp cât ţine cont de recomandări si de
tratament ,însă prognosticul pe termen lung este defavorabil vieţii pacientului ,necesintând cel
mai probabil transplant cardiac ; la pacienţii simptomatici cu CMD există o deteriorare
progresivă,mortalitatea în primul an de la diagnostic fiind de 25%,iar la 5 ani de 50%.
Particularitatea cazului
Bibliografie :
2.Clopidogrel and aspirin in patients with atrial fibrillation : ACTIVE A study (Atrial fibrillation
Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events.Moser M1, Bode C,
Nitschmann S.Internist (Berl). 2010 Jan;51(1):100-102.
5.The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S.
Carvedilol Heart Failure Study Group.Packer M1, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler
MB, Gilbert EM, Shusterman NH.N Engl J Med. 1996 May 23;334(21):1349-55.
6.Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the
carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study.Packer M1,
Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M,
Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL; Carvedilol Prospective Randomized
Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group.Circulation. 2002 Oct 22;106(17):2194-9.
7.Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure.The Consensus Trial
Study Group* . N Engl J Med 1987; 316:1429-1435.
8.Studies of left ventricular dysfunction (SOLVD)--rationale, design and methods: two trials that
evaluate the effect of enalapril in patients with reduced ejection fraction.Am J Cardiol. 1990 Aug
1;66(3):315-22.
10.Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor,
lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group.Packer M1,
Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Rydén L, Thygesen K,
Uretsky BF.Circulation. 1999 Dec 7;100(23):2312-8.
16.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.The
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the
European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association
of the ESC(HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM).European Heart Journal (2008) 29,2388-2442.
17.Criteria Comitee ,New York Heart Association ,Inc Disseases of the heart and blood
vessels.Nomenclature and criteria for diagnosis ,6th edition,Boston : Little,Brown ;1964
18.Office for National Statistics.Key Health Statistics for Genral Practice 1998.Office for
National Statistics,London.