Unitatea medicală: Adresa:

Tel:

DOSAR MEDICAL Nr.

NUMELE....................................................... PRENUMELE ..............................................

SEX: M F VÂRSTA ............. DATA NAŞTERII..........................
CNP .......................................................................................................................................
ADRESĂ ...............................................................................................................................
OCUPAŢIA/FUNCŢIA ........................................................................................................
FORMARE PROFESIONALĂ ............................................................................................
RUTA PROFESIONALĂ

LOC DE MUNCĂ PERIOADA OCUPAŢIA/FUNCŢIA NOXE

ANTERIOR

Activităţi îndeplinite la actualul loc de muncă:

Boli profesionale da □ nu □
Accidente de muncă da □ nu □
Medic de familie……………………………………………….. tel …………………………..

Declar pe propria răspundere că nu sunt în evidenţă cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice şi nu
sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet: ....................................(semnatura dvs.)

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
.......................................................................................................................................................

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE /vaccinări/droguri

UM: ................................ N= .................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Fumat: DA □ NU □ de la ................. ani, în medie ........................ ţigări/zi

Alcool: DA □ NU □ Ocazional □

Inaltime= Greutate=

Ochelari: Dioptrii

DATA:
 RASPUNDETI PRIN X LA „DA” SAU “NU” LA URMATOARELE :

Nr crt DA NU
1. ATI FOST VREODATA PENSIONAT PE CAZ DE BOALA?

2. SUNTETI IN EVIDENTA CU EPILEPSIE?

3. ATI AVUT IN ULTIMA PERIOADA TBC?

4. SUFERITI DE ASTM BRONSIC?

5. VA ODIHNITI SUFICIENT PE TIMPUL NOPTII

6. RESPIRATI BINE IN TIMPUL SOMNULUI?

7. OBISNUITI SA CONSUMATI SEARA CAFEA SAU ALTE

STIMULANTE INRUDITE?
8. ATI AVUT VREUN INFARCT PANA IN MOMENTUL DE FATA?

9. LUATI TRATAMENT PENTRU HIPERTENSIUNE

ARTERIALA?
10. AVETI PARINTI HIPERTENSIVI ?

11. DEPUNETI EFORT FIZIC LA SERVICIU?

12. VA STITI CU HERNIE DE DISC?

13. OBISNUITI SA CONSUMATI MULTA CARNE?

14. SUNTETI IN EVIDENTA CU HEPATITA CRONICA B?

15. SUNTETI IN EVIDENTA CU HEPATITA C?

16. OBISNUITI SA LUATI MEDICAMENTE FARA INDICATIE?

17. VA PLACE SA LUCRATI CU COPII?

18. ATI FOST DIAGNOSTICAT CU ULCER GASTIC?

19. ATI FOST DAGNOSTICAT CU ULCER DUODENAL?

20 ATI AVUT HEMORAGII DIGESTIVE?(SANGERARI)

21 VA VINE GREU SA RECUNOASTETI CIND GRESITI?
22 SERVICIUL PRESUPUNE SI MUNCA LA CALCULATOR?
23 AVETI PROBLEME ALE GLANDEI TIORIDE?
24 SINTETI ALERGIC LA PRAFUL DE CRETA?
25 IN ULTIMUL AN ATI SUFERIT DE LARINGITE REPETATE?
26 OBISNUITI SA LUATI SEDATIVE?
27 VA SUPARA ZGOMOTUL?
28 LUCRATI IN MEDIU CU RADIATII?
29 ESTE IMPORTANTA PAREREA CELORLALTI DESPRE TINE?
30 CEDATI UNEORI DOAR PENTRU A EVITA SITUATIILE
 CONFLICTUALE?
31 ATI FOST INTERNAT IN ULTIMUL AN IN SPITAL?
32 VA STITI CU PROBLEME ALE AUZULUI?
33 SUFERITI IN ACEST MOMENT DE LARINGITA?
34 REGIMUL DVS ALIMENTAR ESTE BAZAT IN SPECIAL PE
FRUCTE SI LEGUME/?
35 ADESEORI SINTETI CUPRINS DE O STARE DE
DEPRIMARE?
36 SUNTETI IN EVIDENTA CU BOLI PSIHICE?
37 SERVICIUL PRESUPUNE SA VORBITI MULT?
38 VA FACETI ANALIZE MEDICALE MACAR ODATA PE AN?

DR TUGULEA RODICA

MEDIC PRIMAR MEDICINA MUNCII