17.02.

2011 1
w Tehnicile osteodensitometrice se pot clasifica în
funcţie de:
- regiunea de interes măsurată (schelet axial,
schelet apendicular),
- principiul metodei (cu raze X, cu radioizotopi,
ultrasonografic etc.),
- modalitatea de exprimare a rezultatelor (în volum
sau în suprafaţă).
 Metoda DXA
w Reprezintă standardul de aur in
diagnosticul osteoporozei.
w Masoara densitatea /cm2 şi este
un indicator pentru evaluarea
riscului de fractură.
w Poate examina atât scheletul axial
cât şi pe cel periferic în zonele cel
mai frecvent expuse fracturării:
coloana, col femural, radius.
w Scanarea este scurtă,rezultatul are
un înalt grad de precizie şi
reproductibilitate.
w Precizia măsurătorii este de 1%
pentru coloană şi 1,5-2% pentru
şold.
 DEXA
w Cea mai folosita tehnica pentru masurarea clinica a continutului
mineral osos.
w DEXA a fost introdusa in 1987 iar principiul metodei se
bazeaza pe spectofotometria radiatiilor X.
w Se efectueaza o scanare digitala pentru localizarea regiunilor
scheletale de interes, urmata de estimarea atenuarii radiatiilor X in
aceste regiuni.
w Compararea intre atenuarea energiilor inalte si a celor joase din
spectrul radiatiilor X confera estimarea despre DMO(g/cm2).
w DEXA asigura masurarea densitatii minerale osoase la nivelul
scheletului axial, periferic dar si a intregului corp, permite
efetuarea morfometriei vertebrale,calculare riscului de fractura.
w Standard se examineaza coloana lombara(L1-L4) si femurul
proximal.
w DXA este un aparat radiologic care utilizeaza radiatii X. Radiatiile X sunt necesare pentru
masurarea separata a DMO (densitate minerala osoasa) si a tesuturilor moi suprapuse.
w DXA considera corpul uman format din os si tesut moale. Ca urmare, se impune
utilizarea a două fascicule de radiaţii cu energie diferită (inalta si joasa), ce vor fi
absorbite diferit.
w Compararea absorbtiei celor doua fascicule permite calcularea densitatii minerale
osoase (DMO).
 • Care este spectrul
radiatiilor X pentru DXA cu
voltaj schimbat?

• Potentialul tubului de
radiatii X este schimbat
alternativ de 60 de ori pe
secunda de la 70
la140kVp.

• Care este spectrul razelor X

pentru examinarea DXA cu filtru?
• Filtrul k-edge separa radiatiile x in
doua componente – fotoni cu
energie mare/mica (70 si 40 kVp
Ceriu; 45 si 80kVp-Samariu).
 • Cum arata fasciculul de radiatii X?
• Fasciculele de radiaţii emise de
generator sunt de tip liniar (pencil
beam) ori în evantai (fan-beam).

Tehnica in evantai este mai rapida.

Precizia DXA este mare, iar
iradierea este mica.
 Tipuri de aparate

T -score Hologic Lunar Norland Standard

-1 820 886/mg/cm2 800 833
-2,5 637 706/mg/cm2 615 648
 DXA axial – DXA periferic
• Axial:
• se foloseste pentru examinarea colanei si a femurului
• voltajul tubului intre 80-140 kV
• doza scazuta(~ 10 µSv)
• Periferic:
• se foloseste pentru examinarea antebratului si a calcaneului
• voltajul tubului intre 40-60 kV
• doza foarte scazuta (~ 0,1 µSv)

Doza de iradiere foarte scazuta

Metoda DXA
w Inainteainceperii examinarii, pacientului i se completeaza
un chestionar .
w Chestionarul pentru pacient
• identifica factorii de risc potentiali pentru osteoporoza
• detalii despre tratamentul medicamentos
• istoricul fracturilor scheletale
• identificarea examinarilor imagistice care pot afecta
rezultatul(substanta de contrast etc)
•operatii la colana sau sold, proteze, implante metalice
 Identificarea pacientului
• Pentru fiecare pacient este importanta inregistrarea corecta
a datelor de nastere, sexului si etniei deoarece ele
influenteaza scorul Z.
• GE Lunar are o optiune care include greutatea in calcularea
scorului Z (pacientii mai grei sunt comparati cu o
norma/standard mai mare). GE Lunar are trei moduri de
calcul: pacient subtire (sub 13cm grosime), standard (13-
25cm) si gros (>25cm).
• Examinarea trebuie efectuata intotdeauna in acelasi sezon
deoarece exista mici variatii sezoniere care pot fi interpretate
ca fiind datorate tratamentului.
 DXA
w DXA (dual-energy X-ray absorbtiometry) este cea mai
folosita tehnica pentru determinarea densitatii osoase.
Este o tehnica polivalenta, putand fi folosita la evaluarea
continutului mineral al intregului schelet, cat si in zone
tintite, predispuse la fractura.

w Termenul de continut mineral osos descrie cantitatea de

mineral din zona scanata. Este folosita pentru a obtine
valoarea densitatii minerale osoase (DMO) impartind
continutul mineral al osului la aria masurata. Aceasta este
o densitate de arie (g/cm2) si nu o densitate reala de volum
(g/cm3). Scanarea este bidimensionala.
w Scorul T reprezintă numărul deviaţiilor standard care
se abat de la valoarea de referinţă a adultului tânăr.
Scorul T face o comparaţie a DMO a pacientului cu
valoarea de referinţă (peak-ul).

w Formula de calcul utilizată la determinarea scorului T

este: [DMO(g/cm2) pacient - DMO(g/cm2) adult
tânăr]/deviaţia standard.

w Scorul Z reflectă numărul deviaţiilor standard

deasupra sau dedesubtul valorii de referinţă a
subiecţilor de aceeaşi rasă, vârstă, sex.

w Scorul Z se calculează după formula: [DMO(g/cm2)

pacient - DMO(g/cm2) adult de aceeaşi rasă, vârstă,
sex]/deviaţia standard.
 Densitometria osoasa

w Scorul T de obtine prin compararea

datelor subiectului cu un lot de referinta:
20-35 ani, acelasi sex, orice rasa si
greutate.

w Scorul Z este in corelatie cu varsta, sexul,

greutatea si etnia.
Se interpreteaza doar scorul T. NU se interpreteaza densitatea in g/cm2 deoarece
este corectata in functie de alti factori.L3 are densitaate 1,073 g/cm iar scor T -1,1
iar L4 are densitate 1,112 iar scor T -0,7.
Status DMO

Normal Scor T -1 sau mai mare

Osteopenie Scor T intre -1 si -2,5

Osteoporoza Scor T mai mic decat -2,5

Osteoporoza Scor T mai mic de

severa -2,5 si prezenta a cel putin unei fracturi

Referintele sunt din baza

de date NHANES III, ce
cuprinde masuratori la
femei cu virsta intre 20-29
de ani
• Normal: o valoare a DMO mai mare decat o deviatie
standard de o unitate, sub media femeii adulte tinere
(scorul T mai mare sau egal de -1deviatii standard)

2. Scaderea masei osoase (osteopenie): (scorul T <-1

dar > -2,5 deviatii standard)

3. Osteoporoza: scorul T mai mic sau egal de -2,5 deviatii

standard

4. Osteoporoza severa: o valoare a DMO mai mare de 2,5

deviatii standard in prezenta cel putin a unei fracturi
datorate fragilitatii osoase
w DMO este media densitatii Raportul os
cortical/trabecular pe zone
corticale si trabeculare de interes:

PA lombar 50/50
w Masuratorile in zone diferite LL lombar 10/90
dau rezultate diferite ale Sold total 60/40
DMO Corp total 80/20
Calcaneu 5/95
w Este imposibil sa prevedem Radius distal 95/5
densitatea osoasa dintr-o Radius ultradistal 40/60
zona prin masurarea alteia
17.02.2011 25
w Societatea de densitometrie clinica recomanda ca
examinare standard masuratori la nivelul colului femural si
coloanei lombare.

w Pacientii au osteoporoza daca scorul T este mai mic de -2,5

deviatii standard la nivelul coloanei,sau colului femural sau
al femurului total.

w Osteoporoza apare mai intai la nivelul osului spongios al

scheletului axial.

w Predictia de fractura nu este imbunatatita daca se

examineaza zone multiple. Se pare că cea mai fidelă estimare
a riscului de fractură este dată de femurul total şi de “upper
neck” (porţiunea superioară a colului femural).
 Recomandarile pentru testarea DMO
w Comisia Nationala de osteoporoza recomanda testarea densitatii
osoase la :
-femei peste 65 de ani.
- femei la menopauza sub 65 de ani dar cu cel putin un factor de
risc aditional.
- toate femeile la menopauza care prezinta o noua fractura.
-toate femeile care au folosit terapie de substitutie estrogenica
vreme de mai multi ani.

w Comitetul consultativ al Societatii Nationale de osteoporoza din UK

recomanda testarea densitatii osoase pentru:
- femeile la menopauza la care terapia hormonala interactioneaza
cu alte patologii.
- pacienti cu osteoporoza diagnosticata pe radiografic.
- pacienti care folosesc prednisolon ( > 5mg/zi si mai mult de 6
luni).
- pacienti cu patologii cauzatoare de osteoporoza.
- pacienti selectati la care raspunsul la tratament trebuie
monitorizat.
w Densitometria osoasa este indicata pentru
- detectarea
- aprecierea severitatii osteoporozei

• Evaluarea femeilor in premenopauza pentru

initierea terapiei estrogenice.

• Evaluarea pacientilor cu afectiuni metabolice care

afecteaza scheletul.

• Monitorizarea tratamentului si aprecierea evolutiei

afectiunilor.

• Densitometria osoasa poateof Bone

American Society fi utila si Research
and Mineral ca
i t t id i l i i f ibilit t
 Indicatii

w Nu s-a stabilit inca raportul cost-eficienta al

screeningului populational cu DXA al femeilor
la menopauza.

w Densitometria osoasa are o specificitate

mare dar sensibilitate mica de aceea este
indicata de la caz la caz pentru pacienti care
au suferit o fractura dupa un traumatism
minor sau au alti factori de risc stabiliti clinic
pentru a maximiza randamentul metodei.

17.02.2011 29
 Contraindicaţii relative
w După administrare de izotopi radioactivi
w După o examinare cu substanţă de contrast a
tubului digestiv
w Tulburări de statică severe
w Implante metalice sau intervenţii chirurgicale în
zona de interes (aparatele moderne permit
aprecierea osteolizei sau osteoporozei in jurul
protezelor)
w Modificări structurale importante postfractură
sau modificări artrozice severe
w Obezitate extremă
w Avantajele DEXA:
ƒ pret scazut.
ƒ precizie, acuratete si rezolutie inalta.
ƒ doza de radiatii mai mica de 2 mrem.
ƒ durata scurta a examinarii, sub 5 min.
ƒ DXA se preteaza la masuratori in dinamica
pentru monitorizarea eficientei tratamentului.
In prezent, DEXA reprezinta standardul de
aur pentru masurarea densitatii minerale
osoase.
 Acuratetea
w Depinde de:
- Cat de apropiata este DMO fata de continutul
real de calciu masurat din cenusa (acuratetea
DXA= 3-8%).

w Erorile sunt date de:

– Continutul in grasime al maduvei osoase
– DXA ia ca referinta tesuturile moi

17.02.2011 32
 Sensibilitatea
w Abilitatea masuratorii de a sesiza schimbarile
minore survenite in evolutie/dupa tratament.

w Schimarea DMO semnificativa statistic = 2.77

x precizia tehnicii de masurare in zona
masurata.

w Schimbarile in DMO sint mici in general.

w In postmenopauza (pierdere osoasa maxima)

DMO scade cu 1-2% pe an ( urmarirea DMO
se face la intervale de 18-24 luni).
17.02.2011 33
 Precizia
w Masoara reproductibilitatea tehnicii.
w Exprimata in coeficient de variatie CV sau CV
standardizat care ia in considerare limita
masuratorilor pentru o anumita metoda.
w Orice metoda valabila clinic are un CV in jur de 1%
si nu mai mare de 3%.

Schelet central CV% Schelet periferic CV%

Sold total 1 Antebrat distal 1

Coloana lombara 1 Antebrat 2.5

ultradistal
Col femural 2.5 Calcaneu 1.4
Trohanter 2.5
Aria Ward 2.5-5
17.02.2011 34
 Metoda DEXA - DEZAVANTAJE

w Foloseşte radiaţii X
w Măsoară cantitatea nu şi calitatea osului
w Este operator dependentă.Orice examinator
necesită o susţinută şi îndelungată instruire.
w Aparatura este scumpă,nu este portabilă,iar
examinarea nu este inclusă în serviciile plătite
de casa de asigurări.
w Este iradiantă dar...
 Limitari DXA
w Valoarea de diagnostic a BMD este inevitabil limitata de
faptul ca masoara o “arie” si nu un volum, ceea ce nu este
corect pentru dimensiunea subiectului;
w Osteoporoza tinde sa fie supradiagosticata la subiectii mai
mici si subdiagnosticata la subiectii mai mari.
w Aceasta eroare devine semnificativa la subiectii foarte
inalti sau foarte scunzi: o diferenta de 10 cm in inaltime
corespunde unei diferente a scorului T cu aproximativ 0.40
deviatii standard la nivelul coloanei si 0.35 la nivelul colului
femural.
w O femeie de inaltime mica poate fi diagnosticata cu
osteoporoza, cand valoarea BMD este de fapt normala in
raport cu inlatimea acesteia.
w Referinta densitometrica DXA = tesutul
moale:Supra/subpondere excesiva-DMO eronat
Inaltime 1,69 m
Inaltime 1,94 m
Inaltime 1,39 m
Pacient inalt
Figura 28-10. Cele trei nivele ala BMD-ului volumetric. Masa minerală (în gri),
care determină BMD-ul material şi BMD-ul compartimental în osul trabecular
(A şi B) şi cortical (C şi D), este identică (masa 1= masa 2), dar volumele
diferă. Volumele compartimentale includ spaţiul măduvei (B), precum şi
canalele, lacunele şi canaliculii osteonali (D); În consecinţă, BMD-ul material
este mai mare decât BMD-ul compartimental. BMD-ul total (E) poate fii
aplicat întregului os, unei porţiuni din os, sau sau o secţiune prin os.
 Limitari DXA
‰Imposibilitatea evaluarii osului tridimensional si masurarea densitatii
volumetrice.

‰Densitatea osoasa (masa minerala/ unitate de volum) se poate analiza la

trei nivele: nivelul de substanta osoasa, nivelul de tesut osos
(compartimentele trabeculare si corticale) si nivelul osului in intregime.

‰CT cantitativ (QCT) si CT cantitativ periferic (pQCT) masoara volumetric

DMO ( vDMO mg/mm3) atat compartimental cat si la nivelul intregului os.

‰Tehnicile actuale noninvazive nu pot evalua densitatea la nivel de

substanta osoasa ( grade de “mineralizare” osoasa) per se.

‰ Densitatea volumetrica masurata prin intermediul pQCT include atat

porozitatea tisulara cat si media densitatii minerale. Astfel, nu se poate
face deosebirea intre procesul de mineralizare si cel de porozitate a
tesutului osos.
 Limitari DXA
Exista cativa factori care limiteaza abilitatea masuratorii BMD
de a prezice cu acuratete riscul individual de fractura.
‰Masuratorile de referinta au fost facute pe grupuri de
barbati si femei caucazieni, dar nu sunt aplicabile si altor
grupuri etnice.
‰BMD depinde si de greutatea corporala . In examinarile de
rutina aceata nu este ajustata.
‰Geometria osoasa si distributia spatiala a masei osoase
influenteaza rezistenta osoasa si riscul de fractura. Ele nu
sunt luate in considerare in interpretarile clinice ale masurarii
masei osoase. (colul femural lung se fractureaza mai usor)
‰Determinarile masei osoase nu pot distinge indivizii cu
putina masa osoasa si microarhitectura integra , fata de cei
cu aceasi cantitate de masa osoasa dar cu distructii
trabeculare si porozitate corticala.
‰Multi pacienti cu fracturi vertebrale nu au valorile scorului T modificate.

‰Evaluarea fracturilor vertebrale Vertebral fracture assessment (VFA)

contribuie la aprecierea riscului de fractura.(vezi curs 3 morfometria
vertebrala)

‰Procedura implica o iradiere mai mica si este mai ieftina decat o

radiografie standard, avand sensibilitatea si specificitatea de 90% pentru
diagnosticului fracturilor de gradul 2 si 3, conform metodei
semicantitative a lui Genant.
 DXA
w DEXA este in momentul de fata cea mai
precisa modalitate de masurare a
densitatii minerale osoase.

w QCT este mai sensibil la schimbari mici

de densitate.
w Este cunoscut faptul că, deşi persoanele în vârstă
pierd ţesut osos, exprimat prin scăderea DMO, nu
toate au risc de fractură ridicat. Aceasta se
datorează faptului că rezistenţa osului depinde şi
de geometria, microarhitectura şi calitatea osului.
w Pentru diagnosticul osteoporozei pe langa
măsurarea densităţii osoase, este importantă
investigarea:
-Macroarhitecturii – radiografii cu variantele lor,
CT
-Microarhitecturii - CT, IRM cu inalta rezolutie
-Turnover-ului osos – markeri biochimici
w O serie de tehnici începând de la radiografia simplă şi DXA
până la CT şi IRM pot fi folosite pentru a estima structura
osoasă la nivel macro şi microscopic.

w Metodele pentru evaluarea cantitativă macroscopică includ

( pe lângă radiografie) DXA, CT şi vQCT (CT volumetric
cantitativ).

w Metodele pentru evaluarea microscopică a osului

trabecular includ CT-ul de înaltă rezoluţie (hrCT), micro CT,
IRM-ul de înaltă rezoluţie (hrIRM), micro IRM.

w vQCT, hrCT şi hrIRM sunt aplicabile în vivo, în timp ce CT

şi IRM sunt aplicabile în special în vitro.
RICUL DE FRACTURA
Factori de risc ce predispun la
fracturi
Fractura

Rezistenta osoasa

Densitatea osoasa Calitatea osoasa

Traumatisme

Risc de cadere Forta impactului

w Riscul este inversul functiei logaritmice a DMO.
Se calculeaza in relatie cu regresia logaritmica
si riscul proportional al lui Cox, si apare ca un
factor multiplicativ de circa 1,5 pentru cresterea
riscului relativ pentru fiecare deviatie standard
scazuta in DMO.
w Riscul de fractura ( proportia de cazuri intr-o
cohorta care sufera o fractura peste o anumita
perioada) variaza de la 0 la 1, in timp ce
sansele de fractura (raportul dintre cazurile cu
fractura raportata la cazurile non-fractura)
variaza de la 0 la infinit.
 Predictia riscului de fractura
w Riscul relativ de fractura pentru o scadere cu 1DS a DMO
Zona de Antebrat Sold Vertebre Total
interes
Radius 1,8 2,1 2,2 1,5
distal
Radius 1,7 1,8 1,7 1,4
ultradistal
Sold 1,4 2,6 1,8 1,6
Coloana 1,5 1,6 2,3 1,5
lombara
Calcaneu 1,6 2,0 2,4 1,5
Total 1,6 2,0 2,1 1,5

17.02.2011 51
 Aplicatii clinice
Decizia de Tratament
w Nu exista inca un consens privind scorul T la care
tratamentul osteoporozei are un raport cost- eficient
cost-eficient
adecvat
adecvat..
 Deoarece scorul T nu poate prezice singur riscul de
fractura pentru fiecare pacient in parte
w Alti factori care influenteaza riscul de fractura
fractura::
– Virsta – predictor independent puternic.
puternic.
– Fracturi in urma unui traumatism mic la peste 50 de ani.
ani.
– Antecedente familiale de fractura de sold.
– Terapia cu corticoizi
corticoizi..
– Artrita reumatoida.
reumatoida.
– Fumatul
Fumatul..
– Alcoolul
Alcoolul..

52
w Multe studii populationale indica faptul ca riscul
de fractura creste cu un factor de 1,5 pina la 3
pentru reducerea DMO cu o deviatie standard.
w Abilitatea DMO pentru predictia fracturii este
-comparabila cu predictia tensiunii arteriale
pentru accident vascular si
-semnificativ mai buna decat predictia
colesterolului pentru aparitia infarctului
miocardic
 Factori de risc-Frax
Varsta Modelul accepta pacienti cu varste cuprinse intre 40 si 90 de ani.In afara intervalului,
programul va calcula probabilitatea pentru 40 si respectiv 90 de ani.
Sex Feminin / Masculin
Greutate In kg
Inaltime In cm
Istoric de fracturi O fractura in antecedente arata cu o mai mare acuratete o fractura anterioara la
varsta adulta ce apare spontan, dar o fractura posttraumatica, la un adult sanatos nu
este considerata o fractura.
Se introduce in tabel da sau nu.
Fracturi de sold in Fractura de sold la parinti.
familie Se introduce da sau nu.
Fumat Se introduce da sau nu in functie de fumat la momentul respectiv.
Glucocorticoizi Da, daca fososeste glucocorticoizi oral pentru mai mult de 3 luni sau in cazul
prednisolului mai mult de 5mg/zi.
Artrita reumatoida Da, in caz de boala cu diagnosticul confirmat.
Osteoporoza Da, in cazul unei patologii asociate cu osteoporoza, cum ar fi: diabet tip I,
secundara osteogeneza imperfecta la adult, hipertiroidism netratat, hipogonadism, menopauza
precoce(<45 de ani), malnutritie cronica, malabsorbtie si boli cronice hepatice.
Alcool mai mult de 1 unitate= 8-10 g de alcool pur, in functie de tara, echivalent cu un pahar de bere(285
3 unitati/zi ml), tarie(30 ml), vin (120 ml).
DMO Se selecteaza echipamentul DXA folosit apoi se introduce DMO a colului femural (in
g/cm2). La pacientii fara test, se lasa spatiul gol.
 Clausen, J. O. (2008) Comment on Kanis et al.: “European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women”. Osteoporosis International
[CrossRef]
Grote, Stefan (2008) Current Aspects of Fragility Fracture Repair. European Journal of Trauma and Emergency Surgery
[CrossRef]
Vasikaran, Samuel D (2008) Should serial assessment of bone turnover markers be included in fracture risk calculation in
elderly women?. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism
[CrossRef]
Czerwinski, E. (2008) The incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporosis International
[CrossRef]
Lippuner, K. (2008) Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women.
Osteoporosis International
[CrossRef]
Yeap, S. S. (2008) Comment on: NICE guidance does not tally with clinical practice--a district general experience.
Rheumatology 47(11)
[CrossRef]
Schousboe, John T (2008) Cost Effectiveness of Screen-and-Treat Strategies for Low Bone Mineral Density. Applied Health
Economics and Health Policy 6(1)
[CrossRef]
Adimulam, S. (2008) Comment on: NICE guidance does not tally with clinical practice--a district general experience: reply.
Rheumatology
[CrossRef]
Kanis, J. A. (2008) Case finding for the management of osteoporosis with FRAX®—assessment and intervention thresholds
for the UK. Osteoporosis International
[CrossRef]
Bartl, R. (2008) Therapie der Osteoporose nach der „European Guidance 2008“. Der Internist
[CrossRef]
First | Nex
tRizzoli, René (2008) How does teriparatide compare with alendronate for the treatment of glucocorticoid-induced
osteoporosis?. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism
[CrossRef]
Kanis, J. A. (2008) NICE continues to muddy the waters of osteoporosis. Osteoporosis International
[CrossRef]
Bartl, R. (2008) Einsatz der Bisphosphonate in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Der Orthopäde