Mirita Nicolae

Grupa 409

Cancerul de san

Din punct de vedere epidemiologic, trebuie mentionat faptul ca in UE incidenta acestei boli este
de circa 110 cazuri la 100 000 de femei pe an, iar mortalitatea de aproape 39 de cazuri la 100 000 de
femei pe an. Mortalitatea este în scădere în Occident ca urmare a educaţiei, programelor de
screening şi tratamentului eficient.

Din punct de vedere etiologic, se pot enumera urmatoarii factori de protectie fata de boala:
vârsta tânără la prima naştere, efortul fizic, menopauza artificială inainte de 35 de ani, lactaţia
prelungită, consumul crescut de ulei de peşte şi fibre vegetale, precum si consumul de fitoestrogeni
(din plante) şi de produse din soia (boabe de soia). Dintre factorii genetici, se poate mentiona ca
acestia sunt responsabili de 8% dintre cancerele mamare, iar riscul major este asociat cu mutaţii a 2
gene supresoare tumorale (GST), numite BRCA1 şi BRCA2 responsabile pentru 90% din cancerele
mamare ereditare. Aceste gene sunt responsabile in cazurile de istoric familial la vârste precoce,
cancer ovarian şi mamar la aceeaşi pacientă, cancer bilateral sau descendenţii evreilor ashkenazi.
Dintre factorii de risc care pot fi controlati se pot mentiona: obezitatea, lipsa nasterilor, folosirea
anticonceptionalelor, a terapiei hormonale supresive, uzul de alcool, alimentatia la san si practicarea
sportului. Dintre factori de risc care nu pot fi modificati, se pot enumera: numarul de sarcini si de
avorturi, rasa, antecedentele heredo-colaterale si personale, precum si varsta. Trebuie mentionate si
conditiile noncanceroase: modificările fibrochistice, chisturile, fibroadenoame, infectiile,
traumatismente si microcalcificarile.

Diagnosticul de certitudine este pus pe baza examenului histopatologic care studiaza si descrie
morfologic formatiunea tumorala, precum si elementele de prognostic şi informaţiile biologice
necesare evaluării progresiei şi riscului de recidivă a carcinoamelor mamare. Cele mai multe
carcinoame mamare au ca punct de plecare ductele glandulare (80% sunt carcinoame ductale
invazive si 10% sunt carcinoame lobulare invazive). Celelalte subtipuri histologice invazive (medular,
coloid) au un prognostic mai bun dar sunt tratate în funcţie de stadiu şi nu de tipul histologic. Din
punct de vedere histologic, se pot avea in vedere mai multe tipuri histologice, precum: leziunile de
risc crescut (hiperplazie ductală atipică si carcinom ductal sau lobular in situ), carcinoamele
infiltrative (ductal infiltrativ, tubular, mucinos sau alte carcinoame cum ar fi scuamos si mioepitelial).
Trebuie precizate si formele rare, precum: cancerul inflamator (mastita carcinomatoasă cu invazia
tumorală în limfaticele dermului), cel adenoid chistic, cel cu celule ”în inel cu pecete”, alte cancere
primare rare ale sânului (limfoame, sarcoame). Diagnosticul se pune avand in vedere si examenul
clinic orientat asupra: istoricul complet familial si personal, carcteristicile formatiunii mamare
palpabile, dure, nedureroase, secreţii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente, retracţia cu
aspect de „coajă de portocală”), edemul, ulceraţia tegumentelor, adenopatie axilară sau
supraclaviculară de consistenţă dură si edemul braţului de aceeaşi parte. Dintre investigaţiile
paraclinice, se pot enumera: screening-ul cu mamografie bilaterala si examenul anatomo-patologic
pentru orice nodul mamar, chiar dacă mamografia este negativă. Mamografia cu raze X de mica
1
frecventa pentru a obtine imagini cu 2 ani inainte de a fi palpabile formatiunile tumorale.
Mamografia ofera imagini ale tumorii si ale microcalcificarilor care apar ca niste cristalele de sare in
tesutul moale al sanului indicand un cancer incipient, masele tumorale avand un contur spiculat.
Cazurile dificile pentru mamografie sunt acelea care intereseaza sanii densi heterogenic, tesutul
fibroglandular care ascunde tumora, iar la tinere prezenta unui tesut glandular bogat si a
ligamentelor. Cazurile mai usoare pentru detectarea tumorii prin mamografie sunt cele la pacientele
varstnice in care tesutul adipos inlocuieste tesutul glandular. Examenul histopatologic reprezinta o
metoda standard de diagnostic cito-/histologic (înaintea oricărei intervenţii chirurgicale) si se face
prin: puncţia aspirativă cu ac fin (citologie), biopsia cu ac cu dispozitiv de tăiere, biopsia incizională şi
excizionala, puncţia-biopsie ghidată ecografic. Examenul histopatologic indica tip tumoral (invaziv vs.
in situ), grad de diferenţiere histologică (G), aprecierea invaziei tumorii în marginile de excizie, a
invaziei vasculare. Dintre investigaţiile de laborator se pot enumera: hemoleucograma completă,
testele hepatice, nefiind recomandata utilizarea markerilor tumorali în scop diagnostic. Explorările
imagistice includ: CT al toracelui şi abdomenului, CT si RMN cerebral si scintigrafia osoasă. Referitor
la clasificarea TNM, se pot mentiona urmatoarele pentru T (tumora primara): Tx (tumora primară nu
poate fi evaluată); T0 (fără tumora primară); Tis (in situ); T1 (tumoră de maxim 2 cm în diametru
maxim) cu 3 subtipuri a, b si c; T3 (tumoră > 5 cm); T4 (extensie directă la peretele toracic sau la
piele) cu subtipurile a, b, c si d. Referitor la N (adenopatiile loco-regionale), se pot mentiona
urmatoarele: notarea este de Nx daca ganglionii regionali nu pot fi definiţi; N0 (fara metastaze în
ganglionii regionali); N1 (metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili); N2 (metastaze în
ganglionii axilari homolaterali ficşi) cu subtipurile a si b; N3 (metastaze în ganglionii subclaviculari
homolaterali) cu subtipurile a, b si c. Despre M (metastazele la distanţă) se pot enumera: Mo (fara
metastaze la distanţă) si M1 (metastaze la distanţă prezente).

La stabilirea prognosticului, trebuie avuti in vedere mai multi indicatori, dupa cum urmeaza:
numărul ganglionilor axilari pozitivi (cel mai puternic indicator; disecţia ganglionară axilară trebuie să
preleveze mai mult de 10 ganglioni pentru o evaluare adecvată). Sunt 3 grupe prognostice: fără
ganglioni invadaţi (N0); 1-3 ganglioni invadaţi; mai mult de 4 ganglioni invadaţi. Al doilea indicator
este dat de mărimea tumorii (daca T < 1 cm este un prognostic favorabil la pacientele cu N0). Alt
indicator este gradul nuclear şi diferenţierea tisulară (tumorile cu histologie slab diferenţiată şi grad
nuclear Fisher crescut au prognostic nefavorabil). Tot in grupa indicatorilor se regaseste si statusul
receptorilor estrogenici (RE) şi progesteronici (RP) cu mentiunea ca tumorile cu RE+ prezintă un
prognostic mai bun. Alt indicator este tipul histologic. Sunt 4 categorii de prognostic: excelent (peste
80% cu supravieţuire la 10 ani pentru carcinoamele tubulare şi cele tubulo-lobulare), bun (60-80%
supravieţuire la 10 ani pentru carcinoamele tubulare mixte, ductal mixt şi carcinoamele lobulare
alveolare), mediu (50-60% supravieţuire la 10 ani) si nefavorabil (50% supravieţuire la 10 ani). Alti
indicator al prognosticului sunt: expresia HER2 (supraexpresia este asociată cu prognostic
nefavorabil) si expresia profilului genetic (oncotipul DX prevede recidiva tumorală).

Referitor la tratament, acesta poate fi: locoregional (intervenţie chirurgicală şi/sau radioterapie);
sistemic (chimioterapie, hormonoterapie, terapie biologică si bisfosfonati). Strategia terapeutică se
stabileşte de o echipă multidisciplinară, ce include un chirurg oncolog, un radioterapeut şi un oncolog
medical şi un anatomopatolog. În cadrul echipei se decid modalităţile terapeutice si secvenţialitatea
lor. Cancerele cu posibilă transmitere ereditară se evaluează şi din punct de vedere genetic. Referitor
la cancerul mamar operabil cu stadiile 0, I, IIa, IIb şi o parte din IIIa (T3,N1,M0), obiectivul terapeutic

2
este vindecarea si se incepe cu chirurgia, cu precizarea conduitei ulterioare în funcţie de informaţia
histopatologică. Chirurgical se practica: sectorectomia (indepartarea tumorii si a tesutului
peritumoral); mastectomia simpla (indepartarea intregului tesut mamar); mastectomie radicala
modificata (indepartarea sanului si a ganglionilor axilari) si mastectomie radicala (indepartarea
sanului si a muschilor mic pectoral si mare pectoral si limfadenectomie axilara). Referitor la
tratamentul pentru cancerul mamar local avansat (inoperabil) cu leziunile din stadiile IIIa (To-3,N2),
IIIb (T4,No-2) şi IIIc (To-3,N3c), obiectivul terapeutic este vindecarea, iar etapa iniţială constă într-un
tratament sistemic, citostatic (CHT) sau hormonal (HT). În cazul unui răspuns favorabil, se recurge la
chirurgie (de cele mai multe ori mastectomie radicală modificată, MRM), urmată de radioterapie
(RT). Dacă răspunsul este nefavorabil, se va continua cu RT. Un răspuns bun va permite, în
continuare, chirurgia, iar dacă răspunsul este nefavorabil, se continuă RT. Referitor la cancerul
mamar metastazat sau recidivat cu leziunile din stadiile stadiul IV (M+) şi recidivele loco-regionale si
la distanţă, obiectivul terapeutic este paliaţia (asigurarea unei calităţi a vieţii acceptabile). Secvenţa
terapeutică iniţială poate fi sistemică (CHT, HT) sau loco-regională (RT precedată sau nu de o excizie
chirurgicală). Referitor la tratamentul pentru cancerul mamar metastatic, obiectivele sunt
reprezentate de: maximalizarea calităţii vieţii, prevenţia şi paliaţia simptomelor si prelungirea
supravieţuirii. Alegerea tratamentului în cancerul mamar metastatic este ghidată de: momentul
optim de iniţiere (sau continuare) a tratamentului pe baze individuale; statusul receptorilor
hormonali (RE, RP) în tumora primară şi metastaze; durata intervalului fără recidivă de la momentul
diagnosticului iniţial (< 2 ani vs. > 2 ani); localizarea metastazelor (viscerale vs. non-viscerale);
tratamentele prealabile, efectele şi tolerabilitatea acestora, efectele secundare anticipate;
disponibilitatea şi accesul la tratament si preferinţele pacienţilor. La pacientele cu RE/RP+ cu
metastaze în ţesuturile moi sau oase sau cu boală viscerală asimptomatică, în momentul progresiei
bolii se va începe tratamentul cu HT de primă linie. La pacientele cu RE sau cu boală viscerală
simptomatică, CHT-tratament de primă linie. Pentru cancerul mamar metastazat, in arsenalul
terapeutic se afla: chirurgia paliativa, radioterapia paliativa, HT paliativa, CHT paliativa, trastuzumab
si bisfosfonatii. Tratamentul loco-regional poate fi chirurgical pentru tumori ulcerate, suprainfectate
(mastectomie de toaletare); metastaze parenchimatoase izolate (plămân, creier, ficat); metastaze
vertebrale, fracturi patologice; pleurezie, pericardită. Tot ca tratament loco-regional se foloseste
radioterapia pentru tumorile mamare dureroase, cu sau fără invazia grilajului costal; metastaze
localizate simptomatice (osoase, SNC, pulmonare). Tratamentul sistemic se face prin
hormonoterapie paliativă: ca primă opţiune la pacientele cu CMM hormonosensibil pentru
pacientele cu interval liber de boală lung (> 2 ani), fără afectare visceral, sedii de metastazare limitate
(os, derm) şi simptome de boală prezente si progresie lentă a bolii. HT la pacientele cu CM RE+ şi/sau
RP+ se folosesc anastrozol – letrozol. Asocierea ablaţiei ovariene (AO) şi tamoxifen determină
rezultate bune. Hormonoterapia aditiva se face cu modulatori selectivi ai RE (cu tamoxifen,
raloxifen); downregulatori ai RE (faslodex); progestative (medroxiprogesterol acetat, megestrol);
estrogeni (estradurin); androgeni (metiltestosteron). Pacientele cu M1 osoase extinse prezintă risc de
hipercalcemie simptomatică precoce în timpul HT. Agravarea durerii osoase şi creşterea valorilor
fosfatazei alcaline în primele săptămâni de evoluţie a bolii nu semnifică obligatoriu progresia bolii şi
nu necesită schimbarea liniei de HT. Referitor la decizia terapeutica, terapia endocrina este indicata
la RE+/-RP pozitivi , raspuns prealabil la HT, interval lung pana la recidiva, criza viscerala absenta.
Chimioterapia este indicata la: RE+/-RP negative, progresie rapida dupa HT, interval fara recidiva
redus si criza viscerala prezenta. Chimioterapia paliativă se face cu majoritatea citostaticelor (agenţi
alkilanţi, antimetaboliţi, inhibitori ai fusului de diviziune şi antibiotice antitumorale). Chimioterapia
3
de linia I se face cu antracicline si taxani care cresc ratele de răspuns şi timpul până la progresia bolii.
Chimioterapia de linia a II-a este justificată la paciente cu status bun de performanţă şi răspuns la
terapia anterioară si se face cu taxani în asociaţie cu gemcitabina. In cazul metastatezelor cerebrale,
dacă metastaza este unică (examen CT), leziunea este excizata, tratamentul continuand cu iradierea
complementară a întregului encefal. În toate celelalte cazuri, corticosteroizii şi RT reprezintă
tratamentul de elecţie. Se pot administra citostatice ce trec bariera hematoencefalică (BCNU, CCNU).
In cazul metastazelor hepatice, dacă se evidenţiază numai 1-3 metastaze (examen CT) accesibile
chirurgical, se recomandă excizia leziunilor. Metastazele osoase pe oasele de susţinere a greutăţii vor
fi supuse intervenţiilor chirurgicale şi radioterapiei în asociaţie cu tratamentul sistemic . Bisfosfonaţii
ca inhibitorii de osteoclaste pot preveni progresia leziunilor, reduc morbiditatea scheletică şi
ameliorează durerea la pacientele cu metastaze osoase. Administrarea bisfosfonaţilor necesită o
hidratare energică şi monitorizarea atentă a funcţiei renale. De asemenea, sunt eficace în
tratamentul hipercalcemiei.

Evaluarea raspunsului la tratament este recomandată după 3 luni de HT sau 2-3 cicluri de CHT,
prin examen clinic, teste sangvine şi repetarea examenelor imagistice iniţial cu anomalii. Urmarirea
pacientei se face prin: examen clinic (la fiecare 3-6 luni în primii 2 ani, şi la 6-12 luni după al treilea
an) si mamografie (la 2 luni după încheierea tratamentului iniţial şi apoi anual), iar în cazul unei
simptomatologii suspecte (metastaze la distanţă), semnalată de obicei de bolnavă, se vor face
examinări în consecinţă. Dintre examinările de rutină sunt recomandate opţional: hemograma,
fosfataza alcalină, radioscopie pulmonară şi ecografie anuala de abdomen superior si examen
ginecologic anual.

Referitor la situatiile particulare: cancerul mamar în sarcina, diagnosticat în timpul sarcinii sau în
primul an postpartum, acesta este dificil de diagnosticat, mai ales datorită modificărilor sânului
induse de sarcină, iar diagnosticul se stabileşte mai tardiv in stadii de boală mai avansate cu o
supravieţuirea redusă comparativ cu femeia negravidă. Conduita terapeutica depinde de vârsta
sarcinii şi de consimţământul informat al pacientei. Astfel, în trimestrul I de sarcină, se practica
avortul terapeutic şi ulterior tratarea cancerului după aceleaşi principii ca şi la femeia negravidă. In
trimestrul II sau III , se foloseste chimioterapia urmată de tratament chirurgical cu mastectomie
radicală modificată si tumorectomia şi disecţia axilară doar în trimestrul III (în cazuri bine
individualizate). RT este contraindicată în cursul sarcinii, iar CHT nu se va administra în trimestrul I de
sarcină, deoarece nici un citostatic nu este considerat sigur de administrat în cursul sarcinii. Referitor
la cancerul mamar la bărbaţi, acesta este rar, cu 1400 cazuri noi/an si 400 de decese in SUA. Etiologic
sunt implicati: istoric familial, expunerea la radiaţii şi câmpuri electromagnetice, administrare de
estrogeni şi alte boli asociate cu hiperestrogenism (ciroză hepatică), sindromul Klinefelter (XXY). Din
punct de vedere clinic, vârsta medie de apariţie 64 ani (60-70 ani), afectarea mai mare a sânului
drept depistat in stadii avansate. Paraclinic, sunt utile: mamografia si examenul histopatologic.
Tratamentul chirurgical se face prin mastectomia radicală modificată cu disecţie axilară. RT urmeaza
de obicei intervenţiei chirurgicale, la mai putin de 6 luni. CHT se face pe baza protocoalelor pentru
antracicline sau taxani.