Cresa KUNTERBUNT

FISA DE EVALUARE INDIVIDUALA

I. Date personale copil

Nume si prenume:

Data si locul nasterii :

CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

II. Date personale mama, tata

Nume si prenume mama:

Data si locul nasterii:

CNP mama: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Stare civila/ Statut juridic: __________________________________________________________

Studii: _______________________________ Ocupatia: ___________________________________

Etnia: ________________________________ Religia: ____________________________________

Domiciliul: _______________________________________________________________________

Telefon, adresa de email: ____________________________________________________________

Nume si prenume tata:

Data si locul nasterii:

CNP tata: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Stare civila/ Statut juridic: __________________________________________________________

Studii: _______________________________ Ocupatia: ___________________________________

Etnia: ________________________________ Religia: ____________________________________

Domiciliul: _______________________________________________________________________

Telefon, adresa de email: ____________________________________________________________

III. Structura si componenta familiei

Tipul familiei: ◻ monoparentala prin: statut initial, deces, divort, separatie;

◻ legal constituita (normala);
◻ alte situatii _______________________________________ .

Frati/ surori si varsta lor:

1) __________________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________

Alte situatii relevante pentru evolutia copilului:

1. Parinti plecati în strainatate
2. Crescut de rude de gradul II, III
3. In protectie speciala
4. Alte situatii

IV. Atmosfera si climatul familial

• Raporturi armonioase, de intelegere intre parinti si intre parinti si copii ________________

• Raporturi punctate de conflicte mici si trecatoare _________________________________
• Dezacorduri puternice in familie, conflicte frecvente ______________________________
• Familie destramata sau pe cale de destramare ____________________________________

V. Conditii de viata ale copilului

◻ foarte precare;
◻ la limita;
◻ acceptabile;
◻ bune;
◻ foarte bune.

VI. Influente din afara familiei (vecini, prieteni, colegi)

◻ reduse;
◻ ample;
◻ frecvente;
◻ intamplatoare.

VI. Care sunt activitatile preferate ale copilului?

1. Jocurile de miscare
2. Sa asculte povesti
3. Sa asculte muzica
4. Privitul la televizor
5. Desen, pictura
6. Altele

VII. Care sunt relatiile copilului dvs cu alti copii?

1. Izolat
2. Agresiv
3. Indiferent
4. Dragoste si prietenie

VIII. Copilul dvs obisnuieste sa imparta cu cei din jur mancarea sau jucaria preferata?

IX. Care dintre urmatoarele activitati sunt valabile in cazul copilului dvs?

● Construiește cu ajutorul cuburilor

● Manipuleaza obiecte
● Imita sunete
● Imita actiuni
● Combina cuvinte
● Recunoaste animale
● Foloseste corect obiectele (piaptan, cana)
● Coloreaza/ mazgaleste
● Foloseste singur tacamurile
● Bea din pahar
● Se spala pe maini
● Se dezbraca/imbraca
● Strange jucarii
● Foloseste WC-ul

X. Cate ore pe zi petreceti cu copilul?

Mama:
Tata:

XI. Cum va caracterizati copilul?

Mama:
Tata:

XII. Cum va caracterizati copilul?

XIII. Care este atitudinea copilului fata de dvs?

 Iubitor, prietenos, sincer

 Retras, timorat, fricos
 Indiferent
 Alte variante
XIV. Ce recomandari aveti in cee ace priveste activitatea educationala si serviciile cresei?

Va multumim pentru colaborare!

Data Parinte