,r!

8. Algoritm de diagnostic altuberculozei primare

Aga cum s-a menfionat anterior, gi in cazul TB - ca in orice boali infeclioasd cu agent etiologic
cunoscut, diagnosticul de certitudine este dat de punerea in evidengi a acestuia, dar cum acest lucru
este rar posibil la copil (1-21), diagnosticul pozitiv alTB primare trebuie s6 foloseasca gi alte argumente,
dupi cum urmeazd:

1. Contextul epidemiologic:
. existenla unei surse de infeclie TB cunoscuta sau suspectatS $i posibilitatea unui contact intim
prelungit sau repetat al copilului cu aceasta; daci sursa nu este deja cunoscutd, depistarea ei face
obiectul AE ascendente; o anchetd efectuate corespunzitor poate descoperi sursa in cel putin
80% din situatii (4,5).
. depistarea infecliei HIV (fie gi in absen;a simptomatologiei) obliga la verificarea co-existentei
infecliei TB gi reciproc (20,21).
o existenla altor factori de risc care pot favoriza transformarea infectiei in boala:
- rezidenli sau angajali ai unor institulii considerate cu risc (leagine, centre de plasament, gcoli
coreclionale, addposturi de noapte, spitale de cronici psihici, de dezintoxicare) sau care
deservesc categorii populalionale de risc,
- copii expupi adullilor din categoriile considerate de risc (defavorizali social 5i economic,
etilici, drogati),
- factori de risc care pot conduce la imbolnivirea patente a celor deja infectali: imunosupresali
(inclusiv HIV infectagi), infec[ie TB recentd (sub 2 ani), mai ales la copii sub 5 ani, stdri
patologice asociate (diabet zaharat, cancer, insuficiengd renald, cagexie etc.), antecedente de
TB incorect sau incomplet tratatd, dependengi de droguri, etc. (20, 21).

2. Testul (utanat tuberculinic pozitiv: in condiliile obligativitdlii vaccinirii BCG la na5tere, in

!ara noastrd, testul tuberculinic capitd o valoare orientativd interpretabild in contextul celorlalte criterii
de diagnostic, Convenlional se admite ci:
o reaclia sub 9 mm semnifici o eventuali alergie post vaccinal; BCG (in primii ani dupi nagtere)
sau infec;ie cu mycobacterii netuberculoase;
o reactria moderati, 10-14 mm, semnifici infeclia naturald cu Mt (mai ales in context
epidemiologic);
r reactia intensS, peste 15 mm (hiperergia), cu/fdrd ulceralii, flictene, nu semnifici tuberculoza
activS, ci doar probabilitatea unui risc crescut de activitate lezionalS;
o absenla reacliei la tuberculind nu infirmi TB prima16, la fel cum reactia pozitivi nu confirmi
dec6t infectia TB, fdrd a indica gradul de activitate;
r o reaclie pozitivS sujprinSh,rlar jimptbmati'c
simptbmatic respiriior;sau
iJn.,Spnil.{ffi.',3e{,,,F1{b
lar lun,.c0$ll,ffi4i;,',afeg respiii.torisau in
5. an'il
,sub $,,ani)
contact cu o sursi confirmatd sau suspectat; d;iB, ridicd suspiciunea tuberculozei 5iobligi la
investigarea ln aCgStisen5, ri :,, , :,., :,r:,,,::,l i,.l
r

3. Contextul clinic sugestiv:

- tuSitor de peste 3 siptimdni, firi altd etiologie confirmati gi firi rispuns terapeutic
satisfdcetor;
- febra sau subfebrilitate 5i dispnee fdrd alte cauze;
- deficit ponderal > lOo/o;
- aparilia kerato-conjunctivitei flictenulare sau a eritemului nodos, adenopatiei periferice;
- la copilul foarte mic se iau in considerare: semne ale compresiei ganglio-brongice (tirajul sau
cornajul) sau hepatosplenomegalia, convulsiile, parezele sau alte semne meningo-encefalitice
sugestive pentru disemindrile miliare.

34
 4. Aspecte radiologice sugestive:
Aspectul radiologic este cel mai frecvent invocat in diagnosticul tuberculozei copilului.
Modificarile radiologice, oric6t de sugestive ar fi, nu oferd certitudinea diagnosticd necesitand a fi
analizate in contextul celorlalte date.
Radiografia standard, de fa;a gi profil poate pune in evidenli:
- elemente ale complexului primar, mai ales adenopatii hilare gi mediastinale, paratraheale,
unice sau multiple, de obicei asimetrice, in stadii evolutive diferite;
- complicatii ale acestora: atelectazii prin compresii brongice centrale, insolite de hiperinflalie
compensatorie 9i modificiri ale poziliei normale a mediastinuluigicupolelor diafragmatice;
- opacitafi parenchimatoase de tip bronhopneumonic micro sau macronodulare, sistematizate
sau nesistematizate;
- eventual, colecgii lichidiene pleurale.

5. Examenul bacteriologic este singurul care poate oferi argumentul de certitudine etiologicd
dar este pozitiv intr-un numdr redus de cazuri gi necesitd investigalii insistente din aspiratul brongic sau
sucul gastric. Deocamdatd, in lara noastri, nu se folosesc de rutina metode mai noi, ultrarapide, de
deteclie a mycobacteriilor pentru stabilirea diagnosticului de TB la copil.

6. Alte investigatii: examenul bronhoscopic poate pune in evidenti fistule ganglio-brongice,

Iesut de granulalie sau obstructiiendo giexogene (10-16,19).

Din cele relatate reiese ci de cele mai multe ori diagnosticul de TB la copil trebuie ficut in baza
unor criterii de suspiciune sau de probabilitate, ceea ce presupune coroborarea acestora, pentru a se
elimina c6t mai frecvent erorile de supra sau subdiagnostic.

ln Tabelul 5 sunt incluse o serie de criterii ce se iau in disculie pentru diagnosticul de TB la copil.
Se recomandi ca diagnosticul de TB si fie acceptat daci au fost identificate mdcar 3 din cele 5 criterii.
Chiar gi in aceasti situalie diagnosticul de TB ram6ne tot de ,,probabilitate". Singurul criteriu de
certitudine este identificarea Mt prin culturd.

Tabelul 5 - Criterii de diagnostic in TB copilului (21 modificat)

De probabilitate (oricare 3 din urmitoarele):

t Contact cu o sursd confirmatd sau suspectatd deTB
. Simptome gi semne de TB persistente ca: tuse, febri, scidere in greuiate, astenie, modt'ficari
lesplratorii, raluri la examenul pulmonar, limfadenopatii
. Test tuberculinic pozitiv (> 10 mm)
r Modificiri radiologice ca limfadenopatiisau infiltrate
r Examen histopatologic sugestiv pentru TB
De certitudine:
o Culturi pozitive pentru Mt din aspiratul gastric sau alte produse

35
 ALGORITM DE DIAGNOST'C IN TUBERCULOZA COPILULUI
in practica, problema diagnosticului de TB la copil se pune de obicei in doud circumstanle:
- copil care prezinti simptome ce pun gi problema etiologiei tuberculoase gi
- copii contacli cu bolnavi de TB.

in aceste situalii procesul diagnosticului urmeazi frecvent pagii ilustrali in algoritmul de maijos.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC iN TUBERCULOZA COPILULUI

36
 ALGORTTM DE DTAGNOSTIC iN TUBERCULOZA COPILULUI (continuare)

Tra!*mer*t
xrthubercuhr
l{u seh ntd s
sd*ldlne

anr Tratrme*t
#ltuberndur

37