d-4+ ^)l

d"tt

i
\rt

T u be rc u loz.a se.,cu gda ra(ftizia)

Caracterele senerale ale ftiziei
Tuberculoza secundara (ftizia) are urmatoarele caftlctere generale,unele cvasiconstante,iar altele variabile,in functie de conlextu
epidemiologic local:oafecteaza preponderent adultii(dupa l4-15 ani).ln zonele cu endemie severa ftizia poate fi intalnita si mai devreme(l:
ani),ln aceste zone incidenta maxima a tubcrculozei sc inrcgistreaza la tineri(veride supramorbiditate juvenila)allati la"varsta cl.rsica ftizi,
(15.35 ani).Prin contrast,in tarile cu declin marcat al endEmici tubcrculoase,tlizia afecteata prepondcrent persoancle mature sau varsrnicc(
mi);
ospre deosebire dc tuber,:uloza primarqftizia nu are decat cu totul exceptional tendinta la diseminare hematogena.Doala afocteazr un sing
organ,de rcgula plamanul,fara al depasi limitele("ftizie izolata de organ").Nu sc observa decat rar adenopatii hilare si int:a si mai rar metx
hematogenc Ia distanta;
osub aspect morfo logic, lezi un ile ft i zicc au urmaloarcle caracteristici :
-se localizeaza cu predilectie in partile supcrioare ale plamanilor si mai nles in zona lor apice,subapicala("zona vulnerabiia";
-evolueaza de regula spre liza focarelor de necroza cazeoasc cu constituirea de caveme tuberculoase;
-reactia tisulara reparatorie tinde sa limiteze extensia lcziunilor necrolice prin incapsulare sau organianrc productiv-fibroasa-Nairrra
mixta"concomitent cazeos-distructiva si reparatorie a leziunilor flizicc c gcnerat eticheb de "tuberculoza fibro-cazeoas,ir"a ftiziei;
osub aspect evolutiv,in absenta masurilor terapeutice,ftizia alc un cus cronic progrcsiv,care.in trecut,conducea nrajoritatea bolnsvilor !a d
5 ani prin invazia bronhogena apico-bazqla a plumanilor.Evolutia progrr:siv spontana a ftizie i era-dc t'egula,discontinua rnarcata de "puse Lr
evolutive" acute sau subacute altemand cu perioade de remisiune.

Ftiziogeneza
Varsta adulta cstc conditia de tercn care imprirna intbolnavirilor tubercuioasc,indifcrent dc mccanismul si morncntul aparitici
lor,caracteristicile ftizici(tendinta la nccroza.licheficre si cvolutie cronica a lez.iunilor).Estc motivul pentni care in primoinfcctia adultului.
deosebire de cea a copilului,lcziunile primare sc pot hanslbrma,fara discontirruitatc,in leziuni ftizicc.

Meer'lsrs
Mecanismelc do baza ale ftiziei suit:primoinfectia fliziogen4reactivaree endogena si suprainlcctia exo€lcna.
Primoinfectia ftiziogena(ftizie primar4primoinfcctie progresiva)-apare rnai ales lu adultii tincri neintbctati in copilaric.l-n roi in talr
prevalenta probabila a int-ectiei la varsta de l4 ani sub 40o,zo sugereaza o frecvcnta sernrrificativa a primoinfccriilor krCivr: tiiz-irrF.enc.ln un
avansat€ aceste fonne de imbolnavire apar si dupa var;ia de 40 ini.
Reacrivarea endogena si suprainfectia exogena-sunt nrecaJrismc ftiziogene care prcsupun vindccarca infectiei primarc.in primul r
imbolnavirca estc rczultatul reactivarii reziduurilor lezionalc ak: etapci primoinfcctiei,leziuni in care gennenii supravietuitori si-au rcluat
multiplicarea iar in al doilea al implantarii de germeni exogeni,diferiti de cei ai primoinfectiei.Caracteristica esentiala u imbrrlnavirilor prr
suprainfectii exogene este prez€nta in leziuni a cel putin doua populatii bacilarc distinctc( de origine exogena si cndogcna)care l)ot fi difcl
prin studiul unor " markeri" cu specificiure de tip.
Reactivarea endogens-este un mecanism {liziogen a carui conditie obligatorie cstc supravietuirca germenilor in resturilc cicatriceale e
leziunilor constituite in perioada primoinfectiei.Durala supravietuirii bacililor nu depinde numai de varsta infcctiei ci si dc habitatul tisula
care,in unele organe,poate intarzia considcrabil sterilizarca bacteriologica a leziunilor.Devine astfel posibil ca in cursul episoadclor de
imunodepresie bacilii dormanti sa-si reia multiplicarea dand nasterc la focare ftizice.Reccnt,problema persistentei genrrenilor in leziunilc
tuberruloase a capatat o dimcnsiune noua prin abordarea ei cu ajutorul metodclor biologiei molecularc.s-a dcmonstrat ca dupa negativarc
chimioterapie a culturilor din sputa{la om) sau din plamani si splinaS la soarcce) produsele patologicc continua sa contina timp indclungat
bacilar in cantitati semnificative,fapt carc sugercaza posibilitatea supravietuirii gcrmcnilor in forme nccultivabilc,morfologic tipice dar si
atipice{florme L sau forme filtrante).lpotctic,conversia spr€ accste forme ar putea fi realizata in proccsul vindccarii spontane numai prin
mecanismelc apararii imune.Rcvcrsia formelor necultivabile er constitui astfel momentul prcliminar al rcactivarii endogenc.

Ftiziett in cip ie n tattve rcus ftizie" ma n ifesta"

Evolutia fliziei are o faza dc dcbu(ftizia incipienta) si o faza de "stare"(flizia manifesu),
Principalele trasafuri care scpara aceste faze sunt de ordin:
oclinrc-(simptomc deseori minimale sau abseflte/simptomc cvasiconslant prezcntc)
arad iol og ic-(imagini necavitare/imagini cavitare)
o bacteriol ogic-(paucibacilaritate/eliminarc masiva de gcrmeni)
o e p i de m i o I o g i c-(contagiozitate redusa/contagiozitatc mar<ima).

Trasaturile amintitejustifica teoretic dezidcratul'depistarii precoce" a ftiziei in faza ei incipienta cand cazurile nu au devenit surse Patenl
contagiunc.Dututafazei incipicntc a ftiziei variaza amplu si imprevizibil dc la un bolnav la altul.Uncori trecerea de la faza incipicnta la ce
manifesta cste lenta(in luni sau chiar ani)dar dc foarte multe ori rapida(in saptamani sau chiar zile).Este principalul motiv pentru care dep
radiofotografice periodice aplicatc populatiei adultc(depistari integrale),dcpistari care nu pot fi facut€ decat la l-3 ani,s-au dovedit epiden
ineficientc.ln prczcnlin abscnta altor mijloace dc dcpistare prccoce aplicabile la scara comunitar4s-a optat pcntru recunoasterea cat mai t
ftizici,surprinsa fic in faza sa incipicnta fic in cca manifcstaprin controlul bacteriologic sau radio-bactoiologic al tuturor cazurilor cu sim
evocatoare al e tuberculozci.
Debutul clinic al ftiziei
Relatitgebut c-linic-debut anstomic
.Frecventa variaza intre 2A4V/o de cazuri,in functie de promptitudinea mijloacclor dc depistare.Depistarea sc face in cadrul cxamenelor
radiologice ocazionale-in tuberculoza debutul clinic al bolii nu coincide cu cel lezional,ultimul putand precede cu mult timp apar
simptomelor
deseori bolnavul constientizeaza cu intarziere boala aturtci cand intervine un accident acut(ex.hemoptizie sau semne de infecti
acuta),fie cand simptome aparent minore(ex.:tuse,slabire,subfebrilitate etc.)se intensifica pernrbandu-I activitatea sociG.
profesionala.O anasrneza atenta poate evidentia retrospectiv,la cazurite confirmate,decalajul cronologic dinne aparitia simptor
si percepria subiectiva de catre bolnav.Depistarile active(radiofotografice)ca si examenele radiologic!
intamplatoare(ex.preoperatorii)pot descoperii tuberculoze in evolutie la bolnavi oligo-sau asimptomatici.
-se poate conchide ca in ftizie debunrl clinic nu reflecta decat imperfect stadiul leziunilor care l-au declansat.Cand bolnavul se
adreseaze medicului,leziunile pot fi incipiente dar de cele mai multe ori ele au atins deja stadiul ftiziei rnanifeste.
Modalitati de debut clinic
-gsimptomatic-manifestandu-se exclusiv radiologic.
'insidios(lent progresiv,ascunzand gravitatea leziunilor subiaccntc)-40olo din cazuri.Numai jumatate din aceste cazuri fac apel la
medic,iar in celelaltc cazuri anamneza identifica retrospectiv momenrul aparitiei simptomelor.sernnclcbolii sunt discrete:disconfort
subiectiv,subfebrqastenie,inaPetent4paloarc,pierdere pondcral4transpiratii nocturne,insomnic,nervozitate,alcatuind clasicul"sindrom de
imprcgnarc bacilara".Tusca estc la inccput minima(cxceptand fumatorii),seaca sau slab productiva,cu expcctoratie rcdusa cantitativ,mucoasa
muco-purulentaUneori simptomatologia insidioasa cste intrerupta de accidentc acutc(cx.hemoptizie),iar alteori un examen radiologic ocazic
sau intarnplator svidsnliazq anomalii evocand tuberculozaAmbcle situatii precipita descoperirea bolii.
-brusc-3040o/o din cazuri,imbraca urmatoarelc aspecte:
#debut hemoptoic-mergand dc la climinarca de spute hcmoptoicc pana la hemoptizii patente
#debut pseudogripal'cu rnanifestari generalc ce mimcaza pc cele ale unei infectii virale sezoniere(febr4adinamic,mialgii crc.cu sau lara
de catar ale cailor respiratorii superioare)
#dcbut psudopneumonic-cu simptome infectioase acute la care se adauga semne stetacustice de focar inflamator pulmonar
#debut pleuretic-cu tabloul clinic al unei pleurezii a marii cavitati
'alte modalitati ,relativ rare,dc debut ale ftiziei sunt:debutul prin mrinifesuri extrarespiratorii(dispeptice,newotice,anemice,endocrine)rr
o simptomatologie "de imprumut"si debutul ,in prezent excqrtional,prin pneumotorax spontan.

flizia incipigsta.
Iabloul anatomo-rgdioloeic
Substratul morfopatoiogic al ftiziei incipiente este un focar de regula unic,de alveolita tuberculoasa exsudativ-cazeifi
dezvoltata in teritorii pulmonare indemne sau in jurul unor leziuni vechi reactivate.
Pe plan radiologic leziunea caracteristica este infiluatul precoce a carui imagine asociaza in proportii variate 2 tipuri
opacitati:#infiltrative-slabe ca intensitate('tnoi") si rau delimitate cu aspect de "voal" care sterg desenul pulmonar si
/fnodulare-cu aspect de "pete",radiologic mai dense,de r€gula multiple,izolate sau partial confluente,bine delimitate sau
inconjurate de un "halou" infiltrativ.lndiferent de aspectul radiologic,infilratele precoce se localizeaza predilect in regiu
apico'subapicala a plamanilo(pe radiografia standard:sub,retro si supraclavicular,cu preponderenta localizarii subclavic
a doua localizare mai putin frecventa este cea din varful lobului inferio(segmentul Nelson-Fowter).
Traditional se descriu urmatoarele imagini radiologice ale infiltratelor precoce:
#infiltratul rotund (Assman)-cu diametrul de 2-3 cm situat cu predilectie subclavicular.Imaginea este de tip infiltrativ,de
intensitate subcostal4de regula omogena sau continand nodrili fibre,calcificati.
#infiltatulScbulos"(Dufourt),numit si"infiltrat muhifocal neomogen"(Redeker),reali7na;2,o imagine de ,.voal" infiltr
difi4presarat cu densificari de mici dimensiuni,nodulare,uneori confluente,torul reproducand aspeJtul unei nebuloase a
#infiltratul de tip pneumonic(sistematizat).opacifica de regula segmentul dorsal at lobului superio(dar uneori si pe cel r
realizand pe radiografia standard aparcnta unei "lobite")sau,mai putin frecvent,segmentulNelson-Fowler.Opacitatea po
omogena(infi ltrativa) dar si neomogena(infiltonodulara).
#alte aspecte ale infiltratului precoce sunt:
#infilcatul nodular,termen caracterizand leziunile dezvoltate din reactivarea unor focare "fibroas€",cu sediul obisnuit
apical.Radiologic,infiltratul contine noduli fibrosi sau fibro.catcificati,inconjurati de arii infilrative perifocale deseori
#infiltratul adenobronhoeen-asociaza o futulizare ganglio-bronsica cu focare aspirative"ecbisectoriale"in parenchimul
pulmonar.Radiologic apar focare nodular-infilrative de r€gula multiple in teritoriul tributar bronhiei perforate.
Date bacteriologice-majoritatea cazurilor de ftizie incipienta sunt paucibacilare,cu elinrinari minimale,intermitente sau
bacili prin sputa.La o parte din bolnavi simptomul tuse inca nu I aparut ,iar la cei care tusesc si expectoreaza sputa esr,
microscopic negativa iar culnra pozitiva (dar uneori si negativgconfastand flagrant cu contexnrt radioclinic care sug(
tuberculoza activa).
Tabloul clinic
-dedut clinic asimptomatic,insidios sau brusc
-simptomele evocatoare ale tuberculozei sunt prezrnte la o proportic semnificativa din cazuri-50-6po
-examen fizic-aproape niciodata anomalii-deoarece leziunca arc un volun redus ,estc larg inconjurara de parcnchim pulmonar aerat si plasat
in zone al caror acces stetacustic este blocat de ccntura scapulara(exceptii-infilbatelc pneumonice extinse-Sd.de condensare incomplet-si de
leziunile insotite de pleurezii ale marii cavitati-Sd.licbidian pleural).

Ftizia manifesta
Ncnanu ftizia incipienta poate evolua:
#regrcsiv-spre rezorbtia si cicatrizarea Ieziunilor
#stationar-pe intervale variabile de timp(saptamani,luni sau ani)dar ca leziruri in stare activa
#progresiv-spre liza si excavarea centrelor de necroza cazeoasa ufmala de extensia lor pe cale bronhogena,realizand tabloul ftiziei ntanifeste
Evolutia regresiva poate fi intalnita la bolnavii noi ,fara antecedsntc tuberculoase cunoscute,dar la care radiologic leziunile recente apar
intricate cu anomalii evocand un vechi proces vindecat(focare fibrocalcare multiple asociate cu retractii costo-mediastinale).
Substratul morf'oloeic
Fenomenul care declanseaza cursul progresiv al ftiziei este lichefierea centrilor de necroza cazeoasa din stnrctura leziunilor incipienre s
eliminarea cazeumului fluid prin efractie bronsicaApare astfcl ulceratia sau sxcavatia tuberculoasa care initial cste o "pierderc dc substanta
din aria pneumonica a infiltratului precocc.Rcactiareparatorie a organismului -gazdaconstruieste insa curand injurul acesteia o bariera
granulativ'fibroas4menita sa opreasca procesullleziunea astfel edificat4caverna tuberculoasa,esie un produs al conflictului dintre actiunea
distnrctiva a bolii si reactia reparatorie a tesuturilor vecine.spre dcoscbire de ulceratia initiala caverna are un perete propriu cu structura
stratificata(strat intern cazeos,strat mcdiu granulativ-fibros si strat extcm atel€ctatic).Prin contrast cu paucibacilaritaieaiazeumului solid
,cazeumul lichefiat din cavcrna tuberculoasa continc cantitati cnormc dc bacili(10000000-1000000000) aflati in multiplicare exponentiala si
eliminui prin expectoratie.
Caverna tuberculoasa este leziunea cu rol central al ftizici manifeste.Anatomic ea reprezinta o distrugere tisulara locala cu atat mai grc
de reparat cu cat fortele centrifuge ale reculului elastic pulmonar tind sa-l mareasca dimensiunile initiale,iar bacteriologic o imcnsa sursa
prducatoare de bacili care,in plamani,amorseaza extensia bronhogefra apico.bezala a bolii iar,prin tuse,disemincaza masiv infectia in medir
ambiant.Continutul cazeos,intens bacilifer,al cavernclor estc eliminat prin una sau mai multe "bronhii dc drenaj"al cgror pcrr:te este in
se-qmentul lor initial(onctiunea bronho-cavitara)constant tubcrculizat si,in consecinta,partial stcnozat.Variatiile calibrului bronhiei de drela,
influenteaza in modalitati vriate morfoiogia cavelrei:
#stcnozele partiale-pot crea ,prin mecanism de ventil(ocluzie numai gxpiruorie),"suflarea' sau "balonizarea" cavernei sau,mai rar,simpla
incetinire a eliminarii continutului cavita(imagini radiologice hidroaciicc)
#in stcnozcle totale se produce o atelcctazic cavitara care uneori,poatc incarccra o cantitate importants de material cazeos inca necliminat
("caveme umplute").
Leziunile bronhiei de drenaj se extind dcscori,prin insamantare"in suprafata" a mucoasei bronsice{ajutata sau nu de propagarea
limlogena sau,mai ftE,hematogena)dincolo de zonajonctiunii bronho-cavitare,avansand spre cea a vizibilitafii endoscopice.
Parenchimul pericavitar poate fi in cavernele foartc recente practic indemn(cx.infiltrat rotund excaval)dar de rcgula prezinta anomal
variate si polimorfe de tip atelcctatic,pncumonic,nodular,fibros si mirt si,nu rareori,coafectares locala a pleurei(ex.ingrisarea"domului
plcural")
Extensia ftiziei se produce pecale bronfrogena,prin aspirarea continutului bacilifer al cavemelor in parenchimul pulmonar pana atu;
indcmn'Noile focate sunt fic similarc focarului'preftizic"gcneralo("infiltrat *fiica")fic de tip nodular sau nodulo-infiltraiiv,de reguia multil
si cu tendinta la cxcavarc cu atat mai marc cu cat sunt situate mai aproapc dc varfurilc plamanilo(in lobii supcriori sau in varful Lbului
infcrior).Discminarilc pot fi omo si conlralatcralc.Cclc contralatcrale au deseori caractir "incrucisat"(ex.cavcma subclaviculara in drcapta sr
discminari in baza plamanului stang).

Simptome
Peste 90plo din cazurile dc ftizie manifcsta cu sputa pozitiva la examcnul microscopic direct prezinta simptome evocato're ale
tuberculozei.Dintre ac€stea pe primul plan se afla:
#Tusea'carc reprczinta simptomul dominant la pcste 7V/o dn cazuri.Frccvcnt productiva (cu sputa acrat mucoasg sau,mai
frcvenlmucopurulenta ori patent purulenta)tusea ofera produsul patologic noc€sar confirmarii etiologice a bolii,dc rcgula prin examen
microscopic direct.
#Hemoptizia'mergand de la eliminarca de sputc striatc cu sange sau eompact hemoptoice(cu sau fara componenta muco-pgnrlenta sau
purulenta)pana la hemoptizia patenta ,uncori masiva;
#semne generale de infectic subacuta sau acuta ca:febr4asteni4inapctent4picrderea ponderala si farspiratiilc noctume se asociaza frecvenl
celor locale;
#alte manifesrari clinice ocazional obscrvate sunt:durereatoracicgdispneca si "racclile fiecvcnte"(cu sau fara semne rino.
bronsitice).Manifestarilc amintite sc asocinzl in modalitati variate cu alura ctinica fie insidioasa fie acuta-

Semne fizice
'examenul fizic al toracclui nu trebuic niciodata omis dcsi in raport cu ccl radiologic aportul sau diagnostic cstc mult inferior.
'cavernele tuberculoase sunt in circa Str/o din cazuri "mutc" stetacustic,iar leziunile necavitare intr-o pmportic mult mai mare.
-uneori liza tesutului nccrotic poatc fi suspegtata daca sc inrcgistrcaza :
#focare de raluri umede (subcrepitantc)sau uscat{"cracmentc"),pcrccpute in partile supcrioare ale plamanilo(intcrscapulo.vertebral,su
zubclavicular)mai ales in inspiratiilc fortate succcdand tusei voluntare cxccutatc in cxpiratie fortat4asociatc sau nu cu
#scmne de condsnssrc a parcnchimului pulmonar,dc regula incomplet{submatitate percutorie si /sau rcspiratie bronsica).
-localizarea lor in "zona wlnerabila"a plamanilor si caractcrul lor circumscris("in focar")constitui€,in contextul datclor clinice,elemen
suspectare a tuberculozei

Tabloul radioloeic
-pe radiografia slandard caverna tubrculoasa tipica este reprczcrtrata sub forma unei imagini"inelare" cu centru clar si perifcrie opaca
-tomografia clasica,ghidata de radiografia dc fata si de profil in alcgcra sectiunilor optimale,informeaza mult mai fidel asupra
existentei,scdiului si morfologiei imaginilor cavitarc.Cavsrna tubcrculoasa se camcterizcaza in ftizic printr-un polimorfrsm cu atat mai ,

cu cat leziunile sunt mai vcchi si/sau mai cxtinsc.

#ca numar-pot fi :unicc,multiple-uni sau bilateralc,situate in zone diferitc ale plamanilor sau grupatc strans in acclasi teritoriu("sisteme
policavitarc")
#ca volum-microulccratii de dimensiuni milimctrice,vizibile nurqai pc tomografrc,caverne de l-4 cm,mergand pura la adevarate
"evidari"lobare sau chiar pulmonare
#ca forma{e la aspectul comun de cavema rotunda sau ovoida sc poate ajunge prin cronicizarc la caveme anfractuase(multiloculare),p
tractiunilor fibroase endo si pericavitare
#peretele cavernei poatc avca un contur fin(ex.unelc caveme rcQgnte sau cele "deterjue"prin actiunea cbimiotcrapiei)sau un perete gros
foarte gros,uneori neregulatla cavernele cu cazcunlinsa nelichefiat,sau cu perete remaniat granulativ-fibros

-cavema in evolutie este,in absenta tratameirtului,leziunea tuberculoasa cea mai intens bacilifera
-s-a estimat ca o caverna cu diametrul de 2 cm poate contine pana la l0 la puterea a 8-a bacili care,in sfatul intern de caze
lichefiat,se multiplica geometric eliminandu-se prin sputa in cantitati echivalente(lOla a 6-a-10 laaS-a124 ore.

La ora actuala formele clinicc ale ftiziei pot fi clasificate dupa 2 criterii de bata:
#tabloul radioclinic initial(prcterapeutic[A) si
# modifi cari le indusc dc chimioterapia soccifi ca(B )

A-ln aceasta categoric pot fi mentionate urmstoarete forme crre se abat de la tabloul comun ai bolii:
t .Tuberculomul (lrberculoza cavitara circumscri sat
-morfogenetic,tuberculomul reprezinta o mas:l cazooasa solidqinchistata intr-o capsula fibroasa,uneori cu puncte dc calcit'iere sau mici
ramolismente
-pcstc 50% din tuberculoame sunt bacteriologic sterilc;in rcst in masa dc necroza supravictuiestc un numar mic dc bacili in stare de
multiplicare,dar cu vinrlenta potentiala
-se formeaza de regula din diferitc tipuri dc infiltrate prin rcsorbtia componcntci congcstive,cazcificare globala a leziunii urmata de inci
fibroasqalteori cstc vorba de o "caverna umpluta"(cu bronhia de drcnaj obstruata)al carci continut sc dcnsifica
-un alt mod de formare tine dc apozitia succcsiva dc straturi de cdzcum altemand cu straturi fibroase pornind dc la o formatiune nodular
un conglomerat nodular
-yste 7V/o din tuberculoarnc sunt asmptomaticc,fiind descopcrito accidental cu ocazia unui control radiologic;in rest simptomatologia r
specifica tubcrculozci dar mai discrcta;numai in 2fflo din cazuri se pun in cvidenta bacili nrbcrculosi in sputa
Radiologic+pacitati rotundc,binc dclimitate,localizatc in lobii supcriori,incluzand uncori calcificari sau zon€ mici de hipcrtransparenre
corespunzatoarc unci tcndinte de lichcfiere.Tubcrculoamele cocxista frecvent cu alte sernnc radiologice de tuberculoza:mici
infi ltrate,formatiuni nodulare sau fi broasc,scchclc plcuralc.
2 -Tuberculoza miliara ftizioeena
-este o ftizie cu caractcrc tipice apantta pc fondul unei tubcrculozc mitiare cu evolutie subacuta sau cronica sau foarte rar,acuta
-leziunile hematogenc 8u caractct bilatsral,difuz si simcric cu focarc de dimcnsiuni miliarc dar uncori si mai mari(macronodulare sau
infiltrative).Apico-subapical acestc leziuni conflucaza si sc ulccrcaza devcnind focare frizicc patentc.
-este frecventa in spccial la tineri fie in continuitate cu o primoinfcctic tardivgfic 18 distanta de mai multi ani de accasta
-in conditii de endemic scvcra (ca in Romania in ultimii ani) proportia accstor cazuri poatc atingc un nivel mult mai ridicat (peste l07o c

cazurile noi) decat in trecut.

3 -Ftizia cu adenopatii mediastino-hilare
-rclativ rar intalnita la adult
-reprezinta fic o mixtura de leziuni primare si sccundatt,mai ftecventa la va$ta pubertatii("ffizia pubcrtara"),fic rczultatul reacrivarii un
adcnopati i de primoinfecti e insufi cient involuate

B.Principalele modificari ale tabloului ftiziei datorate chimioterapiei specifice sunt:

I .-Ftizia cronicizata sub chimioterapie
-chimioterapia sistemalic si corcct aplicata anuleaza practic tcndinta inuinseca la cronicitate a ftiziei,vindecand boala la primul ei puseu
-in aceste conditii termcnul de "ftizic cronica" a capatat un scns nou,limitat la zona insucceselor chimioterapiei
-cronicizarea ftiziei este rezultatul tratamentelor gresit conc€pute si /sau impcrfect aplicate astfel incat prcvalenta cazurilor cronice consl
un indicator al eficientei programelor antituberculoasc
-principalele caracteristici ale ftiziei cronicizate sunt:
#progresiunea mult incctinita a bolii care ,ramanand activa si contagioasa,pcrmirc supravietuirea prclungita a bolnavilor(uneori peste 5-
#frecventa ridicata a chimiorezistcntei sccundare a germenilor,care anuleaza cfcctul mcdicamentelor antituberculoase
#remanierea fibroasa a leziunilor pc masura "invechirii"lo(leziunilc devin astfel din ce in ce mai grcu curabile)
#profilul psiho.social al bolnavilor,bolnavi carc reprezinta de regulaun grup sclectionat,la care coopcrarca la tratarnent sc dovedeste gre
chiar irnposibil de obtinut
-conventional s-a adoPtat tcrmenul de 2 ani de la inceputul primului tratarncnt pcntru a eticheta bolnavul nevindecat drept"cronic" si cel r
ani ca "h ipercronic",practic irccupcrabil
Radiologic-tabloul conserva polimorfismul originar al ftiziei dar deseori cu elemente suplimentare de gravitate ,ca:
#distrugeri tisulare mai severc (cavcme gigante sau multiple)
#extensie mai mare a leziunilo(bilateralitatc,invazie cranio.caudala meryand pana la aspectul de plaman "distus",leziuni bronsice
,coafe
pleurala
#amputari functionale mai grave(prin amploarea picrderii de parenchim pulmonar functional si prczentei rqnanierilor fibroase avansate).

2.Vindecarea "deschisa" a cavemelor

-mai frecventa dupa aparitia chimioterapici specificc
'chimioterapia favorizee"a eliminarea cazcumului si curatirea ("detcrjarea")peretelui cavitar si,in acclasi timp vindecarea neocluziva a brc
de drenaj;se exclude asfel mecanismul comun dc vindccare a cavernelor,prin ocluzie bronsica fibroasa si atelectazie cavitara ("vin6ecare
inchisa")
'vindecarea deschisa s€ caracterizeaa prin disparitia oricarui stigmat histopatologic de specificitate a leziunii dar cu persistenta imaginii
cavitare si stcrilizarea durabila a sputei la cultura("sd.cavitar ncgativ")
'cavemele deterjate au de rcgula perete subtire(in "fir de par"),forma rotunjita"uneori cu tendinta de marire a volumului si aspcct evocancl
dcscori bulele de emfizem (cavemc"buloase")

Diagnosflg_pgzrliv
prlrn'l
lntr-o ctap4clinico-radiclogicatubcic'il:,izi care prrate "mirna" numercaso afectir:ui l.,ulrr;onare nespecilice,nu poare fi decat suspcc
urmand ca intr-o a 2-a etapa ,bactcriologica ea sa fic confirmataDepistarea poatc fi activa,cand suspectul iste cautat in masa populatiei
sanstoase(ex,depistarea radiofotografica integrala)sau pasiva-cand dintre bolnavii cu simptome respiratorii si/sau gcncralc.carc apelcaza lr
medic,sunt triati cci prezumtiv tuberculosi.
Confirmarea bactcriologica fundamenteaza un diagnostic de ccrtitudine.Uneori insa chiar in absenta confirmarii bacteriologice,ctiologia
tuberculoasa poate fi sustinuta prin caracterul convergent al argumentelor radioclinice si epidemiologicc.ln acest caz s" poit. lormula un
diagnostic de mare probabilitate,sau uneori chiar de cvasicertitudine.
Simptomele si semnele clinicc care justifica suspectuea tuberculozci sunt;tusea,hemoptiziqdurtrea toracica,dispnee4s€mne fizice cu cara
localizat si topografic cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanito(focare de raluri uicate sau umede dupa tuse,submatitate
percutoric,rcspiratie bronsica),scmn generalg(fcbra sau subfebrilitate,transpiratii,inapctenta sVsau pierdire pondcral4astenie
.e
sau
adinamie)sesizate sau nu de catrc bolnav(anamneza le poate descoperi retrospectiv)
In afara elementelor de suspiciunc diagnostica anamneza descopera uneori in recutul botnavului fic episoade
de tip infectios consideratc c
"raceli frecvcntc" cat€ ascund de fapt puscuri evolutive tuberculoasqfie antecedentc tuberculoase patinte,cu
localizare pulmonara sau
extrspulmonara,cunoscute si scmnalate de bolnav c8 atare,
lniormatii diagnosticc pretioasc poate ofcri mai ales la tinerii botnavi si contextut epidemio6gic in care boala a aparut(cx.cxpunerea la
contagiunc in mediul familial si cxrafamilial).ln special la tineri IDR la tuberculini poatc ada-uga informatii
utilc cvaluarii cazurilor suspe
Tabloul radiologic-are drcpt principalc caracteristici:topografia "inatta' a opacitatiloi,aspectul lir dc regula ncomogcn
si polimorf,prezentr
discminarilor nodularc,uni si bilaterale,la care sc adauga si asimctria obimuita a lcziunilbrlpredominent-unilateralcisi uneori componenta
retractila(leziuni vcchi reactivate).
Etapa confirmarii suspiciunii este bactcriologica"Pozitivitatea sputei la examcnut microscopic si /sau
cultur4elimina dubiile diagtrostice.D
cxamenul bactcriologic,corcct si insistcnt efcctuat ramane totusi ncgativ,dccizia diagrostica in favoarea sau in dcfavoarea suspiciunii de
tubsrculoza revine medicului specialist.