DECLARATTE PE PRoPRIA nAsputloERr

(Sunt exceptate de la obligalia de a face declaralia pe propria rdspundere privind calitatea

de lucritor al Seiuritdlii sau de iolaborator al acesteia, persoanele care la data de 22 decembrie
1989 nu impliniseri vArsta de 16 ani)

conform art. aprobarea normelor privind

49 alin. (1) lit. g) din HG nr. 6l l/2008 pentru
organizareaqi dezvoltarea carierei funcfionarilor publici, respectiv conform art. 5 alin. (1) din
OUG w.2412008 privind accesul la propriul dosar 9i deconspirarea SecuritiJii

Subs emnatu I / Subs emnata

(numele qi toate prenumele dln actul identitate / Precum $1

eventualele nume anterioare)
cet5tean romdn, fiul/fiica lui
(numele gi prenumele tatdlui)

Ei aIla
(numele qi prenumefe mamei)

ndscut/ndscutd fa
(ztua, luna, anul)
1n

(Iocut nagterli : localitatea/judetul)

domiciliat,/domiciliati in
(domiciliul din actul- de identitate)

tegitimat/legitimatd cu

(feLuI, seria gi numdrul actului de identitate)

cunoscAnd prevederile art. 325 din Coduf penaT cu prlvire la falsul in

declara!ii, dupS luarea Ia cunoqtinld a confinutul:ut ordonanfei de
urqenfd a Guvernufui nr. 24/2008 privind accesuf la propriul dosar si
deconspirarea securltatii, declar prin prezenta, pe propria rdspundere,
c5 . . . Iucrdtor al securitdlli sau colaborator al acesteia,
(am fost/nu am fost)
in sensuf arL. 2 fit. a)qi b)din ordonanla de urgentd.

( Data )

( Semnltura)