Recepisă

Prin prezenta, subsemnata__________________________________, identificată prin BI

seria ________ nr ________________IDNP ____________________________,
domiciliată_________________________________confirm că am primit de la
___________________________, identificat prin BI seria_________________________,

nr ________________, IDNP__________________________,
domiciliat_________________________________, suma de ___________lei/euro, ca urnare a
accidentului ce a avut loc la data de __________, din culpa ____________________________,
în urma căruia au survenit grave consecințe de sănătate pentru dmna
_________________________, identificată prin BI seria ________ nr __________,
IDNP____________________________domiciliată_________________________________.

Prezenta recepisă este scrisă de mine, ___________________________, într-un singur

exemplar, la care anexez Anexa1, ce conține anumite condiții, ce urmează a fi respectate de
către ___________________________, în cazul în care împăcarea pe cale amiabilă va eșua vom
fi nevoiți să ne adresăm în instanța de judecată.

Recepisa dată va fi păstrată la_________________________________.

Data Semnătura