VIRGIL PATRASCU Sef lucriri, Seful Disciplinei Dermatologie Facultatea de medicina, UMF Craiova Medic primar dermatolog, doctor in medicin& BOLI DERMATOLOGICE ST BOLI SEXUAL-TRANSMISIBILE DIAGNOSTIC, TRATAMENT Editia a II-a Editura SITECH Craiova, 2006Cuvéint inainte Morbiditatea ridicata prin bolile de piele si descoperirile din ultimele decenii in domeniul Dermatologiei au facut ca aceasta specialitate sd ocupe un loc de prim plan in randul specialitajilor medicale. Pielea reprezinté fajada monumentald a corpului uman i, totodata, este element de seductie. Totusi, marea suprafaji a pielii si mai ales situatia sa externa de organ de legdturd fntre organism si mediul inconjurdtor, explicd frecvenja ridicaté a manifestarilor morbide cutanate. De altfel, aproximativ 15% din bolnavii care se prezinté la cabinetul medicului de familie au o afecfiune cutanata. In general, bolile dermatologice nu pun in joc prognosticul vital, dar au impact asupra stdrii psihologice a bolnavului. in raport cu gradul de percepere din partea acestuia, dar si a celor din jur, ele creeazd probleme relationale. Apdrute in prima parte @ viefii, anumite dermatoze cronice (ex. dermatita atopicd, psoriazisul etc.) pot avea serioase consecinfe asupra dezvoltdrii psiho-sociale ulterioare. Bolile dermatologice sunt de cele mai multe ori sursé de disconfort si neliniste pentru bolnav si, uneori, induc un sentiment de culpabilitate in relatia cu cei apropiati. Amintind ca imaginea corporala are influenfa neta asupra calitdfii viefii, nu vrem decdt s& relevaim complexitatea actului terapeutic dermatologic. Fiind accesibild privirii, orice suferinfa cutanata este observatd usor de specialist i, uneori, alarmeazét bolnavul si impresionaezi pe cei din jur. Rezultatele terapeutice sunt usor de judecat. Totusi, vindecarea acestor bolnavi cere daruire din partea personalului medical, pentru care aptitudinile profesionale dermatologice sunt deosebit de importante. Cel ce ingrijeste bolnavul cu afectiuni cutanate trebuie sd aiba rabdare, pasiune pentru ceea ce face, si manifeste infelegere fata de cel in suferinfa. Modelarea unei asemenea inclinafii se face in timp. Sper ca aceasta carte sd reprezinte 0 sursd de informare rapida pentru cel care, in practica medicald, este confruntat cu 0 anumita patologie cutanata. Bfortul pentru aparitia lucrarii de fajd ar fi fost impovardtor daca nu ar fi existat deosebité apreciere din partea colegilor care au consultat editia din 1999 a carfii ,,Boli dermatologice $i boli sexual — transmisibile; diagnostic, tratament”. Prin prezenta lucrare am dorit aducerea la zi a celor mai frecvente boli dermatologice, care, de altfel, au faicut obiectul edifiei precedente. AutorulCUPRINS Cuvant inainte 1. Embriologia organului cutanat 2. Structura si funcfiile piel 2.1, Anatomia macroscopica a pielii 2.2. Structura microscopica a pielii 2.2.1. Epidermal 2.2.2. Joncfiunea dermo — epidermicé 2.2.3. Dermul 2.2.3, Hipodermul 2.3. Anexele pielit 2.3.1. Glandele pielii 2.3.2. Firul de pir 2.3.3. Unghiile 2.4, Funefiile pielii 2.4.1. Keratinogeneza 2.4.2. Melanogeneza 2.4.3. Formarea filmului hidrolipidic 2.4.4, Funcfia secretorie 2.4.5. Pilogeneza 2.4.6. Funcfia de termoreglare 2.4.7. Funcfia neuroexteroceptoare 2.4.8. Functia neurovasomotorie 2.4.9. Functia metabolicé 2.4.10. Functia de rezisten{&, elasticitate gi plasticitate 2.4.11. Funcfia endocrind 2.4.12, Functia psihosociala 2.4.13. Functia imunologica 3. Diagnosticul afectiunilor cutanate ~ date generale 3.1. Anamneza 3.2. Examenul clinic 3.2.1, Modificari ale coloratiei pielii 3.2.2, Leziuni cu continut solid 3.2.3. Leziuni cu continut lichid 3.2.4. Leziuni prin solufii de continuitate 3.2.5. Leziuni formate prin depozitarea pe suprafata Pielii a celulelor stratului comos, a secretiilor sau a fesuturilor necrozate 3.2.6. Sechele cutanate 3.3. Investigafii paraclinice 1s 16 16 16 16 20 21 22 23 23 25 25 25 27 30 30 31 33 33 34 34 35 35 35 35 36 36 40 41 43 4s 45 464. Principii si mijloace terapeutice in dermatologie 5. Viroze cutanate 5.1. Herpes simplex 5.2. Herpes zoster 5.3. Boli cauzaie de papilomavirusurite umane 5.4. Dermatoze cauzate de poxvirusuri Infecfii bacteriene 6.1. Infecfii cutanate foliculare 6.1.1.Foliculita superficial 6.1.2. Foliculita profunda 6.2. Infectii cutanate foliculare si perifoliculare 6.3. Infecfia glandelor sudoripare 6.3.1. Hidrosadenita 6.3.2. Abcesele multiple ale glandelor sudoripare ecrine 6.4, Infecjii cutanate nefoliculare 6.4.1. Intertrigo streptococic 6.4.2. Impetigo 6.4.3.Ectima 6.4.4. Erizipel 6.4.5.Celulita erizipelatoida 6.4.6. Gangrena streptococica 6.4.1. Fasceita necrozanti 6.5. Boli produse de toxinele bacteriene ul de epidermoliza stafilococic’ acut 6.5.2, Sindromul socului toxic stafilococic 6.6. Alte afectiuni cutanate microbiene 6.6.1. Eritrasma 6.6.2. Erizipeloidul 6.6.3. Antraxul 6.6.4.Boala zgarieturilor de pisic& Infectii mycobacteriene 7.1. Tuberculoze cutanate 7.1.1. Sancrul tuberculos 7.1.2. Lupusul tuberculos 7.1.3, Tuberculoza verucoasi 7.1.4, Tuberculoza gomoasi 7.1.5. Tuberculoza periorificiala 7.1.6. Tuberculoza miliarA cutanata acuta 7.2, Lepra 7.2.1. Lepra tuberculoida (TT) 7.2.2.Lepra "borderline" tuberculoida (BT) 7.2.3.Lepra “borderline” (BB) 7.2.4.Lepra "borderline" lepromatoasa (BL) 52 0 70 4 716 719 82, 83 83 83 83 84 84 84 84 84 84 85 85 86 87 87 87 87 87 88 88 88 88 89 92 a 93 94 94 95 95 97 98 98 997.2.5. Lepra lepromatoasd (LL) 7.2.6. Lepra nedeterminati 8 Micozele cutaneo-mucoase 8.1. Dermatofitoze (dermatofitii) 8.1.1, Pilomivoze 8.1.2. Dermatofitozele pielii glabre 8.1.3. Onicomicoza cu dermatofifi 8.2. Levuroze 8.2.1.Candidoze 8.2.2, Pitiriazisul versicolor 8.3, Micoze profunde 8.3.1. Micetomul (piciorul de Madura) 8.3.2. Sporotricoza 8.3.3. Actinomicoza 9. Scabia i pediculozele 9.1. Scabia 9.2. Pediculoze 9.2.1, Pediculoza capului 9.2.2. Pediculoza corpului 9.2.3, Ptiriaza pubiana 10. Urticaria 11. Eczeme 11.1. Eczeme exogene 11.1.1 Dermatita prin iritatie 11.1.2.Bezema de contact (alergica) 11.1.3.Eezema de contact pe cale sistemic& 11.2, Eczeme mixte (exo / endogene) 11.2,1.Eozema numulara 11.2.2.Dishidroza si eczema dishidrozicd 11.2.3.Eezema microbiand 11.2.4,Bezema fisurara 11.2.5.Dermatita seboreica 11.3, Dermatita atopica 12. Eczematide 13. Pitiriazisul rozat Gibert . 14, Prurigouri 15. Vasculite 15.1. Vasculite dermice superficiale 99 99 101 101 102 104 105 108 108 110 an Wy 112 12 113 M13 IS 1S 11S 116 17 129 130 130 130 133 133 133 134 134 134 135 136 145 146 147 149 15015.1.1, Vasculite alergice primitive 15.1.2. Vasculite alergice secundare 15,2. Vasculite hipodermice 16. Eritemul nodos 17. Eritemul polimorf 18. Reacfii cutanate post-medicamentoase 19, Fotodermatoze 19.1. Genodermatoze si tulburati metabolice 19.1.1. Pelagra 19.1.2. Eritemul pelagroid 19.1.3. Boala Hartnup 19.2, Dermatoze exacerbate de radiatiile ultraviolete 19.2.1. Porokeratoza actinicd superficiala diseminata 19.3, Fotosensibilitate prin medicamente sau substante chimice 19.3.1, Dermatoze prin reactii fototoxice 19.3.2. Dermatoze prin reactii fotoalergice 19.4. Fotodermatoze idiopatice dobandite 19.4.1, Eruptia polimorfa la lumina 19.4.2. Bruptia benigna solar& de var& 19.4.3, Fruptia juvenila de primavara 19.4.4. Prurigo actinic 19.4.5. Hidroa vacciniforma 19.4.6, Urticaria solara 19.4.7. Dermatita actinic cronic& 19.5, Fotodermatoze prin anomalii in formarea si distributia melaninei Albinismu! oculo-cutanat Vitiligo 20. Boli ale tesutului conjunctiv 20.1. Lupusul eritematos Lupusul eritematos cronic (cutanat) Lupusu! eritematos subacut Lupusul eritematos sistemic 20.2. Sclerodermia 20.2.1. Sclerodermia sistemica 20.2.2. Sclerodermia localizata . 20.3. Dermatomiozita 21. Porfirii 21.1. Porfiria acuta intermitenta (PAI) 150 152 152 153 157 159 169 im 71 i 172 172 172 173 174 175 176 176 176 177 177 177 178 178 178 178 179 183 183 183 186 187 188, 189 193 196 20121.2. Porfiria eritopoietica congenital& (boala Gunther) 21.3, Protoporfiria eritropoietica 21.4. Porfiria cutanata tardiva 21.4.1. Porfiria cutanata tardiva - forma sporadica 21.4.2. Porfiria cutanati tardiva - forma familiala 21.4.3. Porfiria hepatoeritropoietica 21.5. Porfiria variegata 22. Dermatoze buloase autoimune 22.1. Dermatoze buloase autoimune intraepidermice 22.1.1, Pemfigusul vulgar 22.1.2. Pemfigusul vegetant 22.1.3, Pemfigusul foliaceu 22.1.4, Pemfigusul eritematos 22.1.5. Pemfigusul indus de medicamente 22.1.6. Pemfigusul paraneoplazic 22.1.7. Pemfigusul herpetiform 22.1.8, Pemfigusul cu IgA 22.2. Dermatoze buloase autoimune subepidermice 1, Pemfigoidu! bulos Pemfigoidul cicatricial Pemfigoidul gestationis Dermatita herpetiforma 22.2.5. Dermatita cu IgA liniare dobandita 23, Psoriazis 23.1. Psoriazisul vulgar 23.2. Psoriazisul eritrodermic 23.3. Psoriazisul pustulos 23.3.1. Psoriazisul pustulos generalizat grav (forma Zumbusch) 23.3.2, Pustuloza exantematica gravidica 23.3.3. Psoriazisul pustulos circinat si inelar (Bloch-Lapiére) 23.3.4 Psoriazisul pustulos generalizat benign (Millian si Katchoura) 23.3.5. Psoriazisul pustulos palmo-plantar tip Barber 23.3.6. Acrodermatita continua (Hallopeau) 23.3.7. Dermatita repens Crocker 23.3.8. Pustuloza palmo-plantaré anicrobiand recidivanta 23.4, Psoriazisul artropatic (artrita psoriazic’; reumatismul psoriazic) 24, Lichenul si eruptiile lichenoide 203 204 205 205 208 208 209 210 212 214 219 220 221 222 223, 225 225 226 226 228 229 231 234, 236 238 242 245 245 245 245 246 246 246 246 247 247 25528. 29. Acneea. Rozaceea . Alopecii 27.1. Alopecia difuza cdsti 27.2. Alopecii cicatriceale 27.3. Alopecia areata (pelada) 27.4. Alopecia androgenetic& non-androgenetica Patologia unghialt Genodermatoze 29.1. Tulburari de pigmentare 29.1.1. Incontinentia pigmenti 29.1.2. Albinismul oculo-cutanat 29.1.3. Albinism partial (piebaldism) 29.1.4. Sindromul Peutz-Touraine-Jeghers 29.2. Tulburari de keratinizare , 29.2.1. Ichtioza vulgar 29.2.2. Ichtioza legatd de sex 29.2.3. Eritrodermia ichtioziforma congenitala non-buloasa 29.2.4, Eritrodermia congenitala ichtioziforma buloas 29.2.5. Keratodermii palmo-plantare ereditare 29.2.6, Boala Darier 29.2.7. Pitiriazisul rubra pilaris, forma familiald 29.2.8. Acanthosisul nigricans juvenil benign 29.3. Genodermatoze buloase 29.3.1. Epidermolize buloase simple 29.3.2. Epidermolize buloase jonctionale 29.3.3, Epidermolize buloase distrofice 29.3.4. Maladia Hailey-Hailey 29.3.5. Boala Grover 29.4. Talburari genetice ale fesutului conjunctiv 29.4.1. Elastopatii congenitale 29.4.2. Tulburiri ale sintezei colagenului 29.5. Acrodermatita enteropatica (Danbolt Closs) 29.6. Dermatoze genetice cu sensibilitate patologica la UV 29.6.1. Xeroderma pigmentosum 29.6.2, Sindromul Rothmund-Thomson 29.6.3. Sindromul Bloom . 29.6.4, Sindromul Cockayne 29.7. Facomatoze 29.7.1, Neurofibromatoze 29.7.2. Scleroza tuberoasi Bourneville 29.7.3. Angiomatoze cutanate asociate cu anomalii SNC 1030. Dermatoze prin supraincircare 30.1. Amiloze 30.1.1. Amiloze difuze 30.1.2. Amiloze exclusiv cutanate 30.2, Mucinoze 30.2.1. Mucinoze dermice 30.2.2. Mucinoza foliculard 31. Mastocitoze 31.1. Mastocitoze cutanate 31.1.1, Mast joze macnlo-papuloase 31.1.2. Mastocitoze papulo-nodulare 31.1.3, Mastocitoze cutanate difuze 31.1.4, Mastocitoze buloase 31.2. Mastocitoze sistemice 32, Histiocitoze 32.1. Maladia Letterer-Siwe 32.2. Boala Hand-Schuller-Christian 32.3. Granulomul eozinofil loze autoinvolutive jocitoza cu evolutie malignii 33, Parapsoriazisuri 33.1. Parapsoriazisul gutat 33.2. Parapsoriazisul in placi 34. Eritrodermii 35. Tumori benigne 35.1. Tumori epiteliale benigne 35.1.1. Tumori benigne epidermice 35.1.2. Tumori benigne ale glandelor ecrine 35.2. Chisturi 35.2.1. Chisturi epidermoide 35.2.2. Chisturi trichilemaie 35.2.3. Chisturi sebacee 35.2.4. Chisturi dermoide 35.3. Tumori mezenchimale benigne 35.3.1. Fibromul cutanat (histiocitofibrom) 35.3.2, Fibromul moale 35.3.3. Cheloide 35.3.4. Leiomioamele . Xantoame 35.3.6. Lipomul si lipomatozele 35.3.7. Tumori benigne vasculare it 300 300 300 302 302 303 304 305 306 306 307 307 307 307 310 310 ail 31 311 312 313 313 314 316 320 320 320 321 321 321 321 321 322 322 322 323 323 323 324 324 32536. Precancere cutanate 36.1. Keratoze solare 36.2. Keratoze arsenicale 36.3. Keratoze la gudron 36.4. Keratoze termale 36.5. Cornul cutanat 36.6. Radiodermita cronica 36.7. Keratoacantomul 36.8. Nevomatoza bazocelulard (sindromu! nevilor bazocelulari) 36.9. Boala Bowen 36.10. Eritroplazia Queyrat 36.11. Leucoplazia 36.12. Boala Paget 36.13. Lichenul scleros 36.13.1. Lichenu! scleros genital masculin 36.13.2. Lichenul scleros vulvar 36.14. Neoplazii intraepiteliale vulvare (vulvar intra — epithelial neoplasia, VIN) 36.15, Balanita pseudoepiteliomatoasa keratozica si micacee 36.16. Cheilitele keratozice 36.17. Nevii melanocitari (nevocelulari) 36.18, Melanoza precanceroas’ Dubreuilh Cai 37.1, Carcinoamele cutanate 37.1.1. Carcinomul bazocelular 37.1.2. Carcinomul spinocelular 37.2, Melanomul 37.3. Cancere cutanate secundare (metastatice) 38. Pseudolimfoame si limfoame cutanate 38.1. Pseudolimfoame cutanate 38.1.1. Pseudolimfomul actinic 38.1.2. Maladia Jessner Kanof 38.1.3. Limfocitom cutanat benign 38.2. Limfoame cutanate 38.2.1. Micozisul fungoid 38.2.2. Sindromul Sezary 39, Sindroame paraneoplazice cutanate 39.1, Acanthosis nigricans malign . 39.2. Acrokeratoza paraneoplazic’ Bazex 39.3. Ichtioza dobindita paraneoplazica 39.4. Hipertricoza lamuginoasé dobandit’ Herzberg 39.5. Erythema gyratum repens (Gammel) 39.6. Eritemul necrolitic migrator 12 326 329 330 330 330 330 330 331 333 333 334 334 an 336 336 336 337 338 339 340 343 344 344 349 351 355 364 366 366 366 367 367 367 371 372 375 375 376 377 378 379 37940. Manifestari cutanate in insuficien{a venoasa cronica 382 41. Patologia buzelor si a mucoasei bucale 408 41.1. Patologia buzelor 408 41.1.1. Cheilite actinice 408 41.1.2. Cheilite keratozice si/sau erozive 409 41.1.3. Cheilita descuamativa 409 41.1.4. Cheilita angulara (perles) 409 41.1.5. Cheilite glandulare 410 41.1.6. Macrocheilite 410 41.1.7. Bezema de buzi 412 41.2. Afectiuni ale mucoasei bucale 412 41.2.1. Grdunfii Fordyce 412 41.2.2. Leucoedemul Sandstead si Lowe 412 41.2.3. White sponge naevus 412 41.2.4, Stomatite 42 41.2.5. Leziuni albe, keratozice ale mucoasei bucale 418 41.2.6, Eritroplazia mucoasei bucale 420 41.2.7. Papilomatoza orala florida 420 41.2.8. Hiperplazia epitelialA oral focal (maladia Heck) 420 41.2.9. Afectiuni ale limbii 421 42, Manifestiri cutanate in diabetul zaharat 424 39.1, Infectii 428 39.2. Piciorul diabetic 424 39.3. Mana diabetica 425 39.4. Necrobioza lipoidica 426 39.5. Dermopatia diabetica 426 39.6. Buloza diabetica 427 39.7. Granulomu| inelar generalizat 427 39.8. Lipodistrofii insulinice 427 39.9. Scleredemul diabeticului 428 39.10. Alte manifestari cutanate. Boli asociate diabetului zaharat_ 428 43, Modificdri cutanate fiziologice si patologice in sarcin& 430 43.1. Modificari fiziologice ale pielii $i anexelor cutanate 430 in sarcin 43.1.1. Modificari de pigmentatie 430 43.1.2. Modificsri ale fesutulni conjunetiv 430 43.1.3. Modificari vasculare 431 43.1.4. Modificari ale anexelor piclii, 431 43.2. Influenta sarcinii asupra unor dermatoze preexistente 431 43.3. Dermatoze asociate in mod specific sarcinii 432 43.3.1, Papule gi plci e pruriginoase ale s: 432 (PUPPP) 43.3.2. Prurigo gravidarum 432 1343.3.3. Foliculita pruriginoas& de sarcina 43.3.4, Dermatoza papuloast de sarcin’ 43.3.5. Dermatita autoimuna la progesteron 44, Sifilisul 45. Infectia gonococic’ 46. Alte boli cu transmitere sexual 46.1. Uretrite non-gonococice 46.2. Trichomoniaza uro-genitala 46.3. Sancrul moale 46.4. Limfogranulomatoza veneriand 46.5. Granulomu! inghinal 46.6. SIDA - manifestari cutanate 46.6.1. Manifestari cutanate neoplazice 46.6.2. Manifestari cutanate infectioase 46.6.3. Alte dermatoze 47. Profilaxia si combaterea infectiilor cu transmitere sexuala Index Bibliogratie seles Iconografie \4 433, 433 433 435 449 453 453 454 456 456 458 458 461 463 465 468 471 4931. EMBRIOLOGIA ORGANULUI CUTANAT Originea embrionard a pielii este ecto-mezodermic’. Din ectoderm iau nastere epidermul si anexele pielii. in prima luna de viata intrauterind epidermul este format dintr-un rand de celule, in luna a doua din doua straturi (stratul germinativ si peridermul), in lunile 3-4 apare stratul intermediar, iar in lunile 5-6 se dezvolta stratul spinos gi cel granulos. in aceasti perioada, peridermul sufera un proces de keratinizare, inifiind procesul de dezvoltare a stratului comos. Dupa luna a saptea, structura epidermului este cea cunoscutd din viata extrauterind, Parul se dezvolt& incepand din luna a patra a viefii fetale, in sens cranio-caudal. Este fin, subjire, hipopigmentat, cunoscut sub numele de lanugo. El este inlocuit dupa nastere cu vellus - par subtire, scurt, care acopera aproape intreaga suprafafé cutanata. Unghiile nou-nascututlui la termen sunt complet formate. in primele luni de viaté intrauterind apar ingrosari epidermice la nivelul falangei distale, care spre sfarsitul lunii a cincea se transforma fn preunghii. Unghiile formate ulterior rimin acoperite de o lama epidermicd ce dispare in luna a noua. Glandele sebacee se dezvolté incepand din luna a patra si produc o substantia grasoasa (vernix caseosa) ce protejeaza fatul impotriva maceratiei pe care ar putea si 0 produc lichidul amniotic. Primele glande sebacee apar la nivelul scalpului si fefei, apoi dezvoltarea este in sens cranio-caudal, asemenea pirului. Glandele sudoripare se dezvolt’ incepand din luna a patra, intial palmo-plantar, apoi axilar (in luna a cincea) si ulterior pe restul tegumentului Din crestele neurale se dezvolti sistemul nervos autonom tegumentar si melanoblastii (precursorii melanocitelor). Melanoblastii migreaz& spre derm unde sunt evidentiati la sfargitul s’ptamanii a zecea, O siptémand mai tarziu sunt intalniti la nivelul stratului bazal al epidermului Din mezoderm deriva dermul si hipodermul. in primele luni intalnim celule mezenchimale nediferentiate, raspandite intr-o substanfi fundamentald, initiindu-se formarea dermului embrionar. Structurile fibrilare ale dermului apar incepand din luna a treia, mai intdi cele reticulinice, apoi fibrele de colagen. Fibrele elastice se intalnesc dupa luna a sasea. in lunile 4-5 apar in derm mai multe tipuri celulare: macrofage fagocitante, pericite, celule Merkel, precursorii celulelor Langerhans, mastocite, melanoblasti. Asa cum am amintit, tot din mezoderm ia nastere hipodermul. Adipogeneza incepe tarziu, in sdptimana a 25-a de sarcind, explicandu-se astfel aspectul ridat, imbitranit al prematurilor. Dezvoltarea $i diferentierea inveligului cutanat sunt sub influenta originii filo- gi ontogenetice, in sensul ca exist un anume tipar genetic al organului cutanat aparfindnd unei specii. Formarea organului cutanat este influenati de factorii hormonali si nervosi (secfionarea filetelor nervoase duce Ja aplazia ick in teritoriul respectiv, fapt evidenfiat de Menkes), dar depinde i de inducfia reciproca dintre epiderm si derm. Intre factorii externi care pot interfera cu dezvoltarea si diferentierea tegumentului, amintim radiatiile ionizante, anumite substanfe chimice, unele medicamente gi factorii infectiosi. Daca actioneaza in primele tret luni de sarcina, ¢1 pot interfera cu embriogeneza normal a pielii, determinand o serie de malformatii congenitale sau diferite genodermatoze. 152. STRUCTURA SI FUNCTIILE PIELII 2, 1. Anatomia macroscopici a pielii Pielea este un invelis conjunctivo - epitelial, care acoperi corpul in intregime, continuandu - se cu semimucoasele $i mucoasele cavitafilor naturale, Suprafaa pielii este cuprins& intre 1,5 si 2 m” si prezint& pliuri, unele mai mati (submamar, interfesier, inghinogenital), altele discrete (pe fata Tot cu ochiul liber se observa cadrilajul normal al pielii, ce ia nastere prin Intretdierea unor sanfuri fine. Pe suprafata palmard si plantara, o serie de sanfuri curbe delimiteaza dermatoglifele, determinate genetic. Porii (depresiuni infundibuliforme) fac parte de asemenea din desenul cutanat normal si corespund orificiilor pilosebacee sau ale glandelor sudoripare. Greutatea pielii reprezint& aproape 20% din greutatea corpului (hipodermul 15%, dermul 4-5%, epidermul sub 1%). Grosimea pielii variazi dupa regiunea topograficd. Astfel, la palme si plante atinge 4 mm, iar la pleoape, preput, intre 0,2 - 0,5 mm. Difera si in functie de varst’, sex. La femei, copii si batrani, pielea este mai subtire, Culoarea depinde de cantitatea si tipul pigmentului melanic, de grosimea tegumentului, de vascularizafia dermului superficial si concentrajia in singe a oxihemoglobinei si hemoglobinei reduse, de cantitatea de caroten din stratul comos si hipoderm, 2. 2, Structura microscopici a pielii Structura organului cutanat este constituité din fesuturi epiteliale (epiderm, glande, firul de pir, unghii), din fesut conjunctiv al dermului si hipodermului, la care adaugim muschii propri, vasele si nervii de la acest nivel. De Ja suprafafi spre profunzime, la microscopul optic, intalnim epidermul, jonctiunea dermo - epidermica, dermul si hipodermul. 2.2.1. Epidermul Epidermal este un epiteliu pavimentos pluristratificat, in structura sa intrand, din profunzime spre suprafatd, urmgtoarele straturi: O stratul bazal sau germinativ ~ reprezinta 18 % din grosimea epidermului gi este format dintr - un rand de celule cilindrice cu nucleu voluminos. Este bogat in mitoze, ceea ce demonstreaz’ caracterul lui activ, germinativ, cclulele acestui strat numindu - se keratinoblasti. Printre -Keratinoblasti se gisesc celule dendritice (melanocite, celule Langerhans, celule dendritice nedeterminate, celule Merkel); Q stratul spinos (strarul mucos al lui Malpighi) — este constituit din 6 - 20 randuri de celule poliedrice, eozinofile, interconectate prin desmozomi. Reprezinti 53 % din grosimea epidermului; 16Q stratul granutos - ocup’ 10 % din grosimea epidermului $i este structurat in 2 - 4 randuri de celule romboidale, turtite, cu nuclei mici. Celulele sunt bogate in granule de keratohialina (component al keratinei); Q stratul lucidum — confine 2 - 3 randuri de celule cu nuclei picnotici. Este evident la palme si plante; Q stratul cornos — reprezinta 18 % din epiderm si este alc&tuit din 4-10 randuri de celule turtite, anucleate, fnc&rcate cu keratina. fn partea profunda a stratului cornos celulele sunt strins legate intre ele (stratul cornos conjunct), in timp ce in partea superficiala celulele sunt foarte putin aderente (stratul cornos disjunct). Stratul bazal si partea inferioara a stratului spinos realizeaz compartimentul germinativ, restul epidermului constituind compartimentul de diferentiere. Stratificarea prezentatd nu trebuie privitd static, ea reprezentand etape secventiale {n procesul de maturare fiziologic& a keratinocitelor, in migrarea lor din stratul bazal pana Ja suprafata epidermului, de unde se detaseaz dup’ traumatisme minore. Reinnoirea fiziologica a epidermului se realizeaz intr - 0 perioada medic de 26 - 28 zile, denumitd turnover epidermic, ce este sub influenta unor citokine, hormoni, etc. Asadar, cpidermul este epiteliul simbiotic unde traiesc keratinocite, celule Merkel, celule Langerhans, melanocite. Dintre aceste tipuri de celule, numai primele doua sunt de natura epiteliala si exprima citokeratine (familie complex de proteine). Citokeratinele (CK) epiteliale sunt moi si sunt in numir de 20. Keratinele se clasific’ in: Otipul I - keratine acide (CK10-CK20), codate de o familie de gene localizate pe cromozomul 17; Q tipul I - keratine bazice (CK1-CK9), pentru care genele codante sunt pe cromozomui i2. Keratinele epiteliale formeaz heterodimeri, prin asocierea unci keratine tip 1 cu una tip II (exemple: CK10 cu CK1; CK14 cu CK5; CK16 cu CK6 etc). Mai existd citokeratinele trichocitice, care sunt citokeratine dure. De refinut c& celulele stratului bazal exprima CK 5, 14, cele ale stratului spinos exprima mai putin CK 5, 14 si mai mult CK 1, 2, 10, 11. Celule stratului granulos exprima CK 1, 2, 10, 11. Natura epiteliali a celulelor Merkel este argumentata de exprimarea de citre acestea a CK 8, 18, 19, 20 ca in celulele bazale embrionare. Trebuie spus c& in anumite genodermatoze s-au descoperit perturbiri ale unor citokeratine prin mutafii la nivelul genelor codante. Astfel, in Epidermoliza buloasi simplé, cercetatorii au gasit perturbari la nivelul CKS si CK14, in Eritrodermia ichtioziforma congenital modificarile sunt la CK1 si CKO, in timp ce in Keratoza palmo-plantara nonepidermoliticé s-au identificat mutafii la nivelul genei CK1. Aceste noi date deschid perspectiva diagnosticului prenatal al modific&rilor la nivelul keratinelor. In plus, cunostinfele asupra acestor mutafii sunt punct de plecare pentru viitoarcle tratamente genice. Studierea epidermului la microscopul electronic a permis caracterizarea fiecdrui tip de celula de la acest nivel. > Keratinocitele reprezinté populatia celulard majoritara (peste 80%) a epidermului si sunt specializate in producerea si stocarea keratinei, Sunt denumite keratinoblasti in stratul bazal, keratinocite in stratul spinos, granulocite in cel granulos si corneocite in stratul cornos. 17Markerii ultrastructurali ai keratinocitelor sunt: * Tonofilamentele de keratind — sunt rare 1a nivelul keratinoblastilor dar formeazi ménunchiuri din ce in ce mai dense, cu cat ne apropiem de suprafata epidermului; © Keratinosomii (corpii Odland) — apar in stratul granulos $i igi au originea in aria Golgi. Au forma rotund’ sau ovalara si posed o membrana trilamelard, iar in interior prezinti lizozomi cu continut bogat in enzime (hialuronidaze, fosfataze acide etc.) si lipide. Granulele lamelate ale corpilor Odland sunt constituite mai ales din ceramide ce au rol esen{ial fn functia de barierd cutanatd; © Granulele de keratohialind — apar in stratul granulos si au rol in unirea tonofibrilelor de keratind. Se prezint& initial ca agregate ribonucleoproteinice electronodense, situate de-a lungul tonofilamentelor de keratin. De retinut ca in timpul procesului de diferenfiere keralinocitele suferd modificari ultrastructurale importante. Dacd keratinoblastii sunt bogati in organite comune (mitocondrii, aparat Golgi, ribozomi, reticul endoplasmatic, lizozomi etc.), acestea sunt mult reduse in stratul granulos $i practic dispar in stratul cornos. Cu aceasti ocazie amintim sistemul de coeziune interkeratinocitard care cuprinde trei structuri: © Desmozomii ~ sunt structuri discoidale la nivelul c&rora membranele plasmatice a doua celule se ataseaz una de cealaitd. Acestia au in componenta lor: - desmoglea, localizata extracelular (cimentul intercelular); - filamentele de atagare, care strabat desmoglea in partea ei central (zona mai densi, denumité linia M) si se inser de placa desmozomala; - placa desmozomala de atasare, localizatd intracitoplasmatic; - zona saieliti, localizaté intravitoplasinatic, asiguré legdtura inte filamentele intermediare de keratina si fafa interna a placii de atasare. Densitatea gi structura desmozomilor sufera modificari in grosimea epidermului, find maxima in stratul granulos. in stratul comos, in zona disjunct, coeziunea interkeratinocitara este compromisa. Principalele proteine de la nivelul desmozomilor care asigura adezivitatea celular aparfin familiei cadherinelor (proteine Ca-dependente) si sunt reprezentate de: glicoproteine transmembranare (desmocolina si desmogleina, fiecare cu cite trei subtipuri); - proteine ale pliicii desmozomale de atagare (desmoplakina I si II; plakogiobina; cateninele a, B, 7). Merit refinut rolul cadherinelor nu numai in ceea ce priveste adezivitatea intercelulara, ci si in transmiterea semnalelor prin intermediul citoscheletului, controléind astfel cresterea si diferentierea celular, in afara cadherinelor se mai cunose alte trei familii de molecule de adeziune: integrinele, selectinele $i i ilinele, La nivelul epidermului sunt exprimate doar integrinele si acestea numai la nivelul keratinocitelor bazale, avnd rol important in adeziunea de membrana bazal’. . * Jonctiunile de aderenfa - reprezinti al doilea tip de legiturd interkeratinocitar& si contin ca si glicoproteine transmembranare caderinele E, iar placa desmozomali prezinti catenincle a, B, 7. La acest famentele de intermediul « cateninei, Amintim cé alturi de rolul de adeziune interkeratinocitard, jonctiunile de aderenté au si proprietati de semnalizare intercelulara. 18© Joncfiunile ,,GAP” — sunt canale intercelulare care prin proteinele specializate (conexinele) permit comunicarea intre celulele vecine, intervenind tn controlul proliferdrii si diferenfierii keratinocitare, Prin aceste canale se face schimbul de ioni si molecule hidrosolubile cu greutate moleculara mica. > Melanocitele reprezint’ 10-12% din populatia celular a epidermului si sunt dispuse printre celulele stratului bazal. Sunt aproximativ 1650 melanocite/mm* (unui melanocit fi corespund 4-12 keratinocite). Markeriiultrastructurali sunt: premelanosomii, melanosomii si granulele de melanina, Melanocitele sunt lipsite de tonofilamente si de desmozomi. Ele sintetizeaz’, stocheazA si transfera pigmentul melanic keratinocitelor din jur. Se recunoasle existenta unitiii functionale melano-epidermice. Dupa colorafia cu hematoxilin’ ~ eozina se evidentiaz un nucleu hipocrom, in timp ce citoplasma este optic vidi (,celula clara”). Dup’ colorajia DOPA si reactia argentafind Fontana se evidenfiaz prelungirile melanocitelor (celule dendritice) care sunt colorate in negra. Corpul celulei este pe membrana bazalé, iar prelungirile sunt dispuse printre keratinocitele suprabazale. > Celulele Langerhans au fost descoperite in 1868 de caitre Langerhans, Reprezinta 3-8% din celulele epidermice. Sunt celule mari, cu citoplasma clara si nucleu lobulat. Se intlnesc in zona bazal& a epidermului, dar si in dermul papilar, vase de singe, ganglioni limfatici, timus. Sunt celule DOPA-negative si se evidentiazd prin coloratia aurica. Celulele precursoare ale celulelor Langerhans sunt formate in maduva hematopoietica gi pot fii prin mareare cu CD34, La microscopul electronic celula Langerhans are aspect stelat, cu nucleu dens, lobulat. Prezinti organite comune gi de tip special (granulele Birbeck cu aspect caracteristic in forma de ,,rachet& de tenis”). Sunt lipsite de tonofibrile si desmozomi. in epiderm au fost descrise doud tipuri de celule Langerhans: - celule tip I care sunt situate in stratul spinos si au citoplasma clara. Prezint& multi lizozomi si mai putin de 12 prelungiri; -celule tip IT care sunt situate in stratul bazal si au citoplasma densi. Prezinta mai pufine granule Jizozomale si putine prelungiri. Sunt considerate celule mezenchimale migrate din derm, Celulele Langerhans au rol in supravegherea imunologicd fafi de antigenele virale si tumorale. Numarul lor scade pe zona fotoexpusa. Sunt in numér redus pe tegumentul unde s-a dezvoltat un catcinom spinocelular. De asemenea, celulele Langerhans reprezinti ,capcane” pentru antigenele de contact pe care le prelucreaz si le prezinta limfocitelor T din epiderm si din ganglionii limfatici, intervenind astfel in patogenia eczemei de contact alergice. in aceasti eczema celulele Langerhans const din infiltratul intradermic, Merit refinut c& celulele Langerhans pot deveni rezervor pentru HIV datorita rezistenjei lor mai mare la agresiunea viral, comparativ cu a limfocitelor. . Dezechilibrul intre proliferarea si diferentierea celulelor Langerhans determina cunoscute fn trecut sub numeéle de histiocitoza X. 19> Celulele dendritice nondeterminate nu contin nici melanosomi, nici granulatii Birbeck. Se pare c& reprezint& celule Langerhans degranulate. Alfi autori le considera celule Langerhans imature. > Celulele Merkel - Ranvier sunt dispuse in stratul bazal al epidermului si nu pot fi diferentiate de melanocite 1a microscopul optic. La microscopul electronic aceste celule au o forma rotundi sau ovalar’, cu prelungiri citoplasmatice distribuite printre keratinocite. Citoplasma este clara si confine un nucleu cu ancosi si incluzii intranucleare piuristratificate sau in bastonase. Celulele Merkei ~ Ranvier prezinid, in afara urganitelor comune, granulatii sferice, opace, delimitate de mebrane, grupate spre polul celulei aflat in raport cu terminatii nervoase amielinizate. Prin legaturile sinaptice cu fibrele nervoase, aceste celule au rol in initierea si transmiterea impulsului tactil, precum si in mecanorecepfie. De asemenea, celulelor Merkel — Ranvier li se atribuie un rol in reglarea proliferarii keratinocitelor datoritd prelungirilor trimise printre acestea. Granulele de secrefie, precum gi prezenta esterazelor, peptidazelor, fosfatazelor sugereazi relafia celulelor Merkel — Ranvier cu sistemul APUD. Totusi, descrierea recent in citoplasma a unor citokeratine (CK8, CK18, CK19, CK20) face s& se ia in calcul originea epidermica a acestor celule. 2. 2. 2. Joncfiunea dermo - epidermica Are structur’ complex si traseu sinuos, marginind in zona bolfilor papilele dermice, iar intre acestea crestele epidermice. Are o grosime de circa 100nm. In structura sa, | scopul el , S-au descris 4 inote: © membrana plasmaricd a celulelor stratului bazal. Pe partea dinspre derm a Keratinocitelor bazale se gisesc hemidesmozomii., Ei confin cele dou antigene ale pemfigoidului bulos (BPAGI de 230kDa si BPAG2 de 180kDa) precum si integrinele a6 84, a2 B1, a3 B1, plus alte molecule incomplet caracterizate; * lamina lucida are grosimea de 20-40nm si este stribituti de filamentele de ancorare, care asigura legatura intre hemidesmozomi si lamina densa, La acest nivel au fost identificate laminina 1, 5 (Kalinina sau niceina), 6 precum si epiligrina ce pare a fi identic& cu laminina 5; * lamina densa are grosimea de 30-60nm. Structural cuprinde colagenul de tip IV, entactina/nidogen, proteoglican, proteina BM-40; * sublamina densa (lamina reticularis) alcdtuitd din colagen de tip III, fibronectina, fibrile de ancorare (constituite in principal din colagen tip VII) si microfibrile de oxytalan. Fibrilele de ancorare fixeaz lamina densa de dermul superficial. ‘Menfionam ca la formarea joncfiunii dermo-epidermice participa concomitent atat fibroblastele, cat si keratinocitele. Ea are un important,rol in migrarea celulelor, precum si in repararea celulara i tisulara. Poate fi privita ca lod de stocare a citokinelor, dar gi ca barieri chimica sau fizicd. Patologia cutanati dobénditi sau ereditar cu interesarea jonctiunii dermo- epidermice este multipla: pemfigoid bulos, pemfigoid cicatricial, pemfigoid gestationis, epidermoliza buloasi dobandita, epidermoliza buloasi jonctionalé Herlitz, lupusul etitematos bulos etc. 202.2.3. Dermul Dermul are o grosime de 1-4mm, avand o mai buna reprezentare la nivelul spatelui $i coapselor gi o mai mic’ reprezentare la ni reprezinté dermul papilar (1/10 din grosimea dermului dermu! reticulat. Dermul are in structura sa trei componente: Q componenta celulard — este format din fibroblaste (responsabile de sinteza fibreior si substanjei fundamentale), fibrocite, histiocite, mastocite, ceiuie Langerhans, Jimfocite. La nivelul dermului migreaza ocazional polimorfonucleare si monocite; O fibrele dermului ~ marca majoritate este reprezentati de fibrele de colagen, cele elastice gi de reticulina find in cantitate mica; Fibrele de colagen sunt grupate de obicei in fascicule dispuse pe directia forfelor de tractiune gi presiune. Apar roze la coloratia cu hematoxilina — eozina, rosii la coloratia Van Gieson, albastre la colorafia Mallory gi verzi la coloratia Masson. Secvenfialitatea etapelor de producere a fibrelor de colagen poate fi rezumati astfel: aminoacizi — lanturi polipeptidice —> macromolecule de tropocolagen — protofibrile —»> fibre de colagen. Colagenul este bogat in glicina, prolina, hidroxiprolina, hidroxilizin’. Fibrele elastice sunt subfiri, lungi, sinuoase si in numar redus. Ele se ramifica si se anastomozeazd, formand retele cu ochiuri largi. Se coloreazd in violet cu rezorcind — fuxind (Weigert) si in rogu-brun cu orceina. Sunt alcdtuite din tropoelastind (lant polipeptidic bogat in prolina, alanina, glicina). Amintim cu aceasta ocazie ca sindromul Marfan (caracterizat prin leziuni cutanate ~ vergeturi, oculare, cardiovasculare si scheletice) are la bazii un defect genetic al sintezei microfibrelor elastice. Sindromul Ehlers - Danlos (cutis hiperelastica) este 0 afectiune congenitala si familiala a fibrelor de colagen si elastice si este caracterizat prin hiperelasticitate cutanata, hiperlaxitatea articulara, fragilitatea piclii si fragilitate vasculara. Mai adgugim faptul cA scdderea elasticitatii tegumentului odatd cu imbitranirea organismului se datoreazA depunerii sirurilor de calciu i transformarea elastinei in elacina. Fibrele de reticulin’ particip’ Ja rezistenta tegumentului si intervin in procesul de cicatrizare. Sunt ramificate, anastomozate, forménd retele cu ochiuri de marimi diferite. Se pot pune in evident prin impregnare argentic& (metoda Gémori si Wilder) sau prin coloratia PAS. Se consider& c& sunt formate din colagen III asociat cu fibronectina. Privite mult timp ca fibre de colagen imature, azi se accept’ ideea ci fibrele de reticulind sunt structuri distincte. QD substanja fundamentalé - este un gel mucopolizaharido - glicoproteic, confinand de asemenea api, ioni si alte mici molecule in tranzit intre singe si fesut. La coloratia hematoxilind — eozin& aspectul este palid bazofil. Este format din proteoglicani si glicoproteine structurale. Proteoglicanii sunt sintetizati la nivelul fibroblistelor si sunt formati dintr-un miez, proteic de care se leagi glicozaminoglicanii (acidul hialuronic, dermatan — si heparan — sulfatul, condroitin - 4 — sulfatul). Glicoproteinele structurale sunt formate din carbohidrafi legati de un miez proteic (predomina componenta proteica). 21Substanfa fundamentala participa la schimburile hidroelectrolitice, 1a transportul de vitamine si lipide, avand totodat& rol de rezervor de proteine serice. Este implicat& si in procesele imunologice. 2. 2.4, Hipodermul Reprezinté 15-20% din greutate la barbat i 20-25% la femei. Hipodermul este format in cea mai mare parte din celule adipoase, organizate sub forma de lobuli, desparfifi de septuri conjunctive. Intre lobuli se gisesc vase sanguine, nervi, bulbi pilari, glomeruli sudoripari. Adipocitele sunt celule mari (50-150) cu citoplasma redusd, impinsd la periferie de vacuola de grasime. Prezint& un nucleu turtit si situat excentric. La coloratia hematoxilin’ - eozin& adipocitul imbraci aspect de ,inel cu pecete” (grisimea se dizolva). Ca gi colorafii speciale citim: Sudan III (grisimea apare galben — portocalie), colorafia cu acid osmic (grisiméa apare de culoare neagri), colorafia Scharlach — Roth (grisimea apare de culoare rosie), colorafia cu sulfat albastru de Nil (grasimea apare de culoare albastra). in fine, in afara fesutului adipos comun se stie cA exist fesutul adipos brun fntdlnit 1a nou-ndscut si la animalele care hiberneazi, fiind o important sursi de caldurd. La adult, acest tip de fesut adipos se mai giseste la gat, axile, retrosternal, in jurul Tinichilor i in jurul aortei abdominale. Pielea este un organ bine vascularizat, primind 10 % din debitul cardiac. Vasele sanguine sunt dispuse la nivelul dermului si hipodermului, epidermul neavand refea circulatorie. Refeaua vasculara a pielii este organizatd in dou’ plexuri: plexul vascular profund, situat la granita dermo - hipodermica $i plexul vascular superficial, situat in dermul papilar (dermul superficial). Comunicarea intre cele dowd plexuri se face prin vase comunicante verticale. Din plexul superficial pornese anse capilare care patrund in interiorul papilelor dermice. Circulafia arteriala este de tip terminal. ntoarcerea venoasi este asigurati de venele dispuse paralel cu arterele. Pielea confine si vase limfatice organizate in plexul limfatic superficial (subpapilar) si plexul limfatic profund. Intre plexurile vasculare exist numetoase anastomoze’ © anastomoze plexiforme intrinseci, intre refelele arteriale sau venoase; * _anastomoze arterio-venoase precapilare (sunturi arterio— venoase); ¢ glumusurile Masson (temori glomice), prezente exclusiv la nivelul extremititilor. Q Inervatia piel Este reprezentati de ramuri senzitive ale ner¥ilor cerebrospinali, care asigurd functiile senzoriale ale pielii si filete vegetative, care sunt mai ales vasomotoare si influ funcfia secretorie, Nervii simpatice amiclinice, destinate vaselor, glandelor sudoripare, muschilor erectori, asigurand astfel vasomotricitatea, secretia sudorala si piloerectia. Glandele sebacee nu sunt controlate de fibrele nervoase, secrefia acestora find hormonodependenta. 22Filetele nervoase se dispun in trei plexuri: U profund —1a granita dermo - hipodermica: Q mediu — situat in dermul papilar Q superficial la joncfiunea dermo - epidermic’. Tot la nivelul pieli, se intdlnesc “corpusculi ” senzoriali, specializati pentru: Q sensibilitatea tactild — corpusculii Meissner, discurile Merkel, terminatiile nervoase libere, dispuse in forma de cosulef la baza foliculului pilos; Q sensibilitatea termicé — corpusculii Krause pentru frig si corpusculii Ruffini pentru cald; O sensibilitatea la presiune ~ corpusculii Vater - Paci Subliniem faptul c& Ja nivelul epidermului exist terminafii nervoase libere, descriindu-se: * refeaua intraepidermicd Langerhans, constituit’ din fibre amielinice, situate profund in epiderm, care realizeaz un plex fin. De la acest nivel pleacd terminafii pana la suprafafa celulelor cu care formeaza veritabile jonctiuni neuroepiteliale; © cxpansiunile iederiforme, amielinice care se termini sub form’ de meniscuri in jurul celulelor Merkel (meniscurile Merkel). Durerea isi are corespondentul anatomic in terminafiile nervoase libere. Stimuli durerosi cutanafi pot fi de origine mecanic&, termic&, inflamatorie, ischemic’. Nu s - au eviden{iat terminafii nervoase specializate pentru prurit. 2.3. Anexele pielii Anexele pielii cuprind glandele, parul si unghiile. 1. Glandele pielii 1, 1, Glandele sudoripare ecrine Sunt numeroase (2 - 5 milioane), distribuite pe intreaga suprafafé cutanaté, dar predomina pe palme, plante, frunte. Anatomic au un glomerul situat in dermul profund, continuat cu canalul sudoripar care se deschide la suprafafa pielii, independent de orificiul pilar. Segmentul secretor al glandelor ecrine are ca strucurd microscopicd 0 membrana bazala pe care sunt asezate trei tipuri de celule: * celule clare, bogate in glicogen, responsabile de secretia apoasd. Participa si la transporturile de ioni; © celule intunecate, bogate in mucopolizaharide, responsabile de secrefia mucinei; celule mioepiteliale fusiforme. Sunt dispuse direct pe membrana bazala si se pare c& au rol in expulzarea sudorii, dar ele asiguyA si fluxul fluidelor si metabolitilor cAtre epiteliul secretor. Segmentul excretor are 0 portiune dermica, constituits din membrana bazali pe care se afld un epiteliu bistratificat fara celule micepiteliale si o portiune epidermicd fra perete propriu, fiind delimitata de celulele epidermice. Secrefia acestor glande este merocrind. Secrejia sudorald este izotond cu plasma la nivelul glomerulului glandular si devine hipotona la nivelul polului excretor. 232.3. 1.2, Glandele sudoripare apocrine Sunt mai pufine si se gisesc grupate in regiunile axilare, perimamelonare, inghinale, pubiand, perineal, perianal. Se dezvolti complet la pubertate. Porfiunea secretorie se afl fn dermul profund. Prezintd celule intunecate si celule mioepiteliale dispuse pe membrana bazala. Canalul excretor se deschide in partea superioara a unui folicul pilar sau in apropierea lui. Secretia glandelor apocrine este de tip semiholocrin (climinarea concomitenté a unor fragmente din celulele glandulare). La femei, secrefia glandelor apocrine se intensific premenstrual, La menopauzi gladele apocrine se atrofiaz’, Dupa unii autori, glandele Moll de la nivelul pleoapelor si glandele ceruminoase din conductul auditiv extern sunt glande sudoripare de tip special. 2.3. 1. 3, Glandele sebacee Sunt de tip holocrin, procesul secretor find insofit de dezagregarea celulelor glandulare ce se elimina odata cu secrefia. In 24 ore ele produc 1-2 grame de sebum, secrefia realizindu - se in flux continu, Ele sunt distribuite neuniform pe suprafata cutanata, densitatea maxima (400 - 900/ cm’) fiind pe piclea paroasa a capului, frunte, obraji, barbie, regiunea mediand a spatelui si prestermal. Lipsesc pe palme si plante, iar pe restul tegumentului, numarul glandelor sebacee este de aproximativ 100 / cm’ Anatomic sunt glande acinoase, situate in apropierea firelor de pir (formeazi impreund foliculu! piJosebaceu), iar canalul excretor se deschide in orificiul pilar. Glandele Mebomius sunt glande sebacee de tip special, situate la nivelul pleoapelor, Tot glande sebacee sunt si glandele Tyson de la nivelul preputului si glandele de la nivelul areolei mamare. 2, 3.2. Firul de par Firul de pir prezint& de la suprafafa in profunzime: Qtija — partea vizibila a firului de par. Este formats din: © medulara, care are in structura 2-3 rdnduri de celule poligonale mari, deseori pigmentate; * corticala, care are in structura celule ovalare inalt keratinizate ce contin nuclei intunecafi si granule de melanind; * epidermicul (cuticula), constituit dintr-un strat de celule turtite, anucleate, asezate ca figlele pe casi, dar cu marginea liberd in sus; Q réddcina ~ reprezentatA de portiunea din grosimea pielii. in plus fafa de structura menfionaté la prezentarea tijei, ridicina este inconjurata de teaca epiteliala intern’, teaca epiteliala externd gi teaca fibroasa. Teaca epiteliala interna este constituitA din urm’&toarele straturi: © stratul Henle ce confine un rind de celule cuboidale care isi pierd nucleul si se incarca cu granule mari de tricohialin’; © stratul Huxley format din 2-3 randuri de celule mai mari, poliedrice, cu pufine granule de tricohialina; 24* cuticula (cpidermiculul) tecii interne care este constituit dintr-un strat de celule turtite, keratinizate, asezate ca figlele de pe casa, cu marginea libera in jos. Teaca epiteliala extern este mai bine reprezentata in portiunea superioard a radacinii firului de par. Teaca fibroasi (sacul fibros) pi te fesut conjunctiv bogat vascularizat si inervat. Particip’ la formarea papilei firului de par. O bulbul ~ reprezentat de extremitatea profunda, bombati, care coafeaz papila Q papila foliculard ~ constituitd din tesut dermic bogat vascularizat, cu rol esenfial in nutriia firului de par. in imediata vecinatate gi in contact cu papila folicuiard se afi matricea pilard care este partea regenerativa a parului. 2. 3. 3. Unghiile Unghiile sunt lame comnoase, situate pe fefele dorsale ale ultimelor falange. Ele au rol estetic si inlesnesc efectuarea unor manevre de fine{e. Partea vizibila a unghiei, agezat& pe patul unghial, se numegte lama unghiala si ea continua partea proximala, denumit& matrice, care este zond generatoare. Lunula reprezintd zona semilunard albicioasa din vecinatatea repliului unghial proximal. Unghiile crese aproximativ 0,lmm/zi. Cresterea este mai rapid ziua decat noaptea, mai mare dimineata decat dup-amiaza (ritm circadian), La mana dreapta cresc mai repede comparativ cu ména sting®, iar la picioare viteza de crestere a unghiilor este cu 30-50% mai lent, comparativ cu unghiile de la mand. Cresterea completa la maini are loc in 6-7 luni, iar la picioare in 9 luni. Cresterea unghiilor este mai rapida Ia tineri comparativ cu batranii. La gravide crese cu 30% mai repede. Trebuie spus c¥, prin afectarea matricei, patului sau atingerea directa a lamei unghiale si/sau a tegumentului din jur, se ajunge la o patologie unghiala complexi. Modificérile unghiale pot fi congenitale sau dobindite. Acestea din urma pot fi de cauza locala sau apar in cursul unor afectiuni generale sau in cursul unor dermatoze (psoriazis, lichen, eczeme, infectii etc.). 2. 4, Funetiile pielii 2. 4. 1, Keratinogeneza Este functia specifica prin care epidermul produce zilnic 0,6 - 1 gram keratina, Biosinteza keratinei respect schema sintezei proteinelor gi se desfigoari incepand cu celulele stratului bazal, continuandu - se in celelalte straturi ale epidermului. O ipotetica pierdere a acestei functii nu ar fi compatibila cu viafa. in celulele bazale se formeazi prekeratina. Se sintetizeazd initial lanturi polipeptidice care formeaz’ protofilamente apoi, prin agregare longitudinal, formeaza filamente i ulterior tonofilamente (denumite si filamente intermediare de keratina), La nivelul stratului bazal tonofilamentele sunt subfiri (50A), grosimea lor marindu-se odata cu avansarea keratinocitelor spre suprafata epidermului. in stratul malpighian grosimea este de 100A, iar in stratul comos de 400A. Concomitent are loc transformarea cisteinei din prekeratina in cistin&, care prezintd legituri disulfidice (S-S) stabile, ireversibile. 25in stratul granulos este sintetizati keratohialina care este liantul fibrelor de keratin, Date recente arat& c& in componenta granulelor de keratohialind intra: © profilagrina - este o protein’ insolubil’, neutr’, bogati in serind, glicind, glutamina, histidina si arginin’. in zona de tranzifia granulos/cornos sufera procesul de defosforilare si proteoliz4, formandu-se filagrina. Filagrina, ca protein matrice, contribuie la formarea macrofibrilelor de keratin; * loricrina - este un polipeptid bogat in glicina, serin’, cisteind, cu masa molecular 26kKDa. in malpighianul superior apar keratinosomii (corpii Odland), considerafi ca fiind cea de a treia component implicatd in procesul de keratinogeneza. fin urma procesului de keratinizare epidermica, keratinocitele ajunse in stratul comos au un invelis celular format prin legaturi ireversibile intre numeroase tipuri de proteine (loricrina, involucrina, keratolinina, polipeptidul de19SkDa, comifina), iar in interior macrofibrile de keratina care ocupa intreaga celula, nucleul si organitele lipsind. Keratina stabilizatA este format din 18 aminoacizi uniti prin mai multe tipuri de legaturi (disulfidice, punti de hidrogen, legaturi de tip sare, plus forjele Van der Waals). Exist mai multe clasificiri ale keratinelor: © dupa structura spatiala - a-keratina, care este keratind stabilé; - B-Keratina, considerati keratind reversibild; © dupa localizare; - keratina moale, confinuta in epiderm. Are cantitate redus& de sulf gi de cistina; - keratina tare, prezenta in unghii si in corticala firului de par. © dupa Moll gi colaboratorii exista: - keratine tip I (acide) ce cuprind K10-K20, caracterizate prin mas& moleculara 40-56,5 kDa, codate de o familie de gene de pe cromozomul 17; - keratine tip IT (neutre/bazice) ce cuprind K1-K9. Acestea au masa moleculara 52-67 kDa gi sunt codate de o familie de gene de pe cromozomul 12. Subliniem faptul c& keratinele epiteliale formeaz’ heterodimeri prin asocierea unei keratine de tip I cu. keratind de tip Il, cum ar fi KIO/K1, K10/K2, K13/K4, K14/K5, K16/K6. in stratul bazal se sintetizeazi predominant K1/KS care se asambleaz4 in filamente intermediare de keratin’. Aceste keratine scad in stratul spinos gi creste sinteza de KI si K10 care vor forma la randul lor filamente intermediare de keratin. Cele 20 de keratine despre care am vorbit pana acum sunt keratine epiteliale. in structura parului si unghiilor intr o combinatie de keratine epiteliale gi keratine specifice. Keratinele pilare, in numér de 10, denumite generic keratine H, apartin celor dou tipuri (acid — Ha gi bazic ~ Hb). Ele sunt codate de gene localizate pe cromozomul 17q 12-21 gi 12q 13. Factorii reglatori ai keratinogenezei O factorii intrinseci . * chalona epidermicé este sintetizati de celulele malpighianului superior si are actiune pe keratinocitele ce posed’ receptori specifici. Ea suprima mitozele, actiune ce este potentati de hormonii de stres (adrenalina, catecolamine) si de glucocorticoizi. Chalona epidermica este in concentratie mai mic’ la bolnavii cu psoriazis si in zonele cu presiune mecanicd pe epiderm. S-a descris un ritm circadian al chalonei epidermice, cu acrofaza matinal 26* factorul de crestere al epidermului (Epidermal Growth Factor) stimuleazi epidermopoieza, diferentierea celulara si keratinogeneza; © TGF a (Transforming Growth Factor a) si KGF (Keratinocyte Growth Factor) stimuleaz& epidermopoieza; © TGF fy si TGF fz suprim’ proliferarea epidermic& iar in anumite condi induce diferentierea epidermica; interferonul y suprima proliferarea epidermica; prostaglandinele F si poliaminele stimuleaza epidermopoieza si keratinogeneza. Q factorii extrinseci: * factorul hormonal. Hormonii androgeni si corticosteroizii _stimuleaz epidermopoieza, iar hormonii tiroidieni o deprimd: © factorul nervos. La hemiparetici si polinevritici epidermopoieza este redus& in zona interesata; * factorul mecanic creste epidermopoieza si keratinizarea; factorul medicamentos. Vitamina A, precum $i acizii grasi hidroxilati incetinesc epidemopoieza. De asemenea, vitamina D este un inhibitor puternic al proliferdrii epidermice. 2. 4, 2. Melanogeneza Reprezintii capacitatea de a produce si stoca pigmentul melanic. Melaninele sunt responsabile de culoarea pielii si a parului. Se cunosc mai multe tipuri de melanina: © eumelaninele, responsabile de culoarea bruna sau neagr’; * feomelaninele a céror culoare variaza de 1a galben la brund ~ rosie. La om sunt prezente in parul de culoare rosie; * trichocromii sunt inrudifi cu feomelaninele si au culoare galbend — rosie. Pot fi izolati din parul rosu; © melaninele mixte. Melanina este sintetizati de cdtre melanocite pornind de la tirozina, procesul parcurgand mai multe etape. Initial are loc, la nivelul ribozomilor, sinteza unei proteine bogata in tirozind, care trece prin reticulul endoplasmatic in aparatul Golgi, unde este agregat si grupati in particule amorfe si lamelare. De aici materialul este expulzat in citoplasmi sub forma unor vezicule(melanosomii de tip!) ‘Urmeazi calea comuni privind sinteza melaninelor si anume oxidarea enzimatica a tirozinei cu ajutorul tirozinazei. Tirozinaza este 0 cuproproteini cu trei forme moleculare (izoenzime). in urma acestei ctape rezulti DOPA, apoi DOPA quinona. Melanosomii I si II au activitate tirozinazic& crescuti si ea scade incepind cu melanosomii III. Dupa aceast& etapa exist& o cale pentgu sinteza monomerilor indolici si a eumelaninelor gi 0 altd cale de sintezi a feomelaninelor. Sinteza_monomerilor indolici_si_a eumelaninelor este un proces oxidativ in cascada ce se desfasoara dupa urmatoarea secvenfialitate: Leuco-Dopacrom — Dopacrom — acid 5-6 dihidroxiindol — 2 — carboxilic —> 5-6 dihidroxiindol — indol 5-6 quinond, care prin polimerizare si cuplare cu un substrat proteic d& nastere eumelaninei finale. 27Intervin in acest proces DOPA — cromoxidoreductaza gi alte doua enzime inrudite cu tirozinaza, TRP | si TRP 2 (Tyrosinase Related Proteins I si 2). Calea sintezei feomelaninelor $i trichocromilor deviaz’ din momentul DOPA — quinona. Aceasta unindu-se cu cisteina formeza cisteini] DOPA. Prin oxidare gi ciclizare rezult benzotiazinele, care prin polimerizare formeaza feomelaninele si/sau trichocromii. Desi melanocitele invadeazd epidermul incepind cu lunile Ill, IV si produc melanina, transferul pigmentului in keratinocite are loc numai dupa nastere. Asa cum am spus, la nivelul melanocitelor, exist’ melanosomi care sunt niste organite complexe bogate in enzime implicate in procesul de sintezi a melaninelor, fn cursul melanogenezei, are loc maturafia melanosomilor de la stadiul I la stadiul IV. Melanosomii IV sunt opaci, incarcati cu melanina, dispusi spre periferia melanocitelor (in varful dendritelor), de unde vor fi transferafi keratinocitelor prin 3 mecanisme: QO keratinocitul fagociteazd extremitatea dendritei melanocitare; Q metanocital injecteazd melanosomul keratinocitului; melanosomul este eliberat in spafiul extracelular, apoi este incorporat in keratinocit Simbioza dintre melanocite gi keratinocitele invecinate a facut sA se vorbeascd despre existenta unei ,unitafi epidermice de melanizare” (Fitzpatrick), cu rol in reglarea pigmentatiei cutanate. Melanogeneza este influentat de mai multi factori: O factorul genetic, prin intermediul genelor pigmentafiei. Controlul genetic are loc asupra formarii, multiplicirii si diferenfierii melanoblastilor, asupra morfologiei si numérului melanocitelor, talici, formei si culorii melanosomilor, dar si asupra tipului biochimic ai meianinelor produse, sintezei tirozinazeior si moduiui de repartijie a granulelor pigmentare in keratinocite. Diferentele de pigmentatie rasial& nu rezult din variafia numarului de melanocite, ci din activitatea lor functionala. La rasa albi, melanocitul contine putini melanosomi gi acestia sunt mai ales imaturi. La rasa neagra, melanocitul confine melanosomi numerosi, majoritatea in stadiul IV. Comportamentul melanocitelor fat de melanosomii fagocitafi este, de asemenea, diferit. La rasa alb& melanosomii se agregi in grupuri si clarifici in acest fel citoplasma keratinocitului. La rasa neagri, melanosomii rim&n dispersafi in citoplasma keratinocitului si sunt rezistenti la acfiunea enzimelor lizozomale. Cat priveste variafiile rasiale ale pArului, acestea sunt determinate genetic si sunt mai evidente la nivelul scalpului, Sunt diferente privind culoarea, dar si forma parului, uncori si diferenfe structurale. Pigmentajia parului se realizeazA prin activitatea de melanogenezi de la nivelul melanocitelor prezente printre celulele matricei pilare. Melanosomii sunt transferafi celulelor matriceale care, in urma diferen(ierii, fac s% ajunga melanina pana la nivelul corticalei, Predominenfa eumelaninei di parului culoarea castanie, predominenfa feomelaninei asigura culoarea gilben — roscati, iar trichosiderina d& culoarea rosie. Culoarea parului este determinata genetic. Q factorul hormonal © MSH (hormon hipofizar; recent s-a gisit MSH gi in alte fesuturi, inclusiv in epiderm) ~ stimuleaz& melanogenza prin cresterea activitiii tirozinazei si prin 28stimularea dispersiei_melanosomilor in citoplasma melanocitelor, citre extremitatea dendritelor. Melanodermia din ciroza hepatica este explicati prin incapacitatea hepatocitului de a inactiva a MSH-ul. * ACTH ~ stimuleaz& melanogeneza prin confinutul sau in a MSH. * Estrogenii - favorizeazi pigmentarea in anumite zone topografice in cursul sarcinii. * Testosteronul - stimuleaz& melanogeneza. Prolactina — stimuleaza productia de ACTH, deci, in mod indirect, pigmentarea. Horm ieni gi (cortizon, aldosteron) sui melanogenezei. Q prostaglandinele Ez si D2, acidul arahidonic - stimuleazi sinteza de melanin&, explicdnd hiperpigmentarea dupa procesele inflamatorii. O factorii fizici * ultravioletele si radiafiile vizibile cresc replicarea melanocitelor si activeazi melanocitele dormante. Ele accentueazi melanogeneza prin activarea tirozinazei. De asemenea, cresc numérul de melanosomi din melanocite si stimuleazd transferul lor catre keratinocite. * rediafiile calorice si radiafiile ionizante determina hiperpigmentari. Aceastea din urma, 1a 0 anumita doz, pot cauza hipopigmentiti prin distrugerea melanocitelor. Q factorul medicamentos © bleomicina, ciclinele, psoralenii pot determina hiperpigmentiri: * vitamina By, vitamina C, EDTA, desferalul, hidrochinona pot inhiba melanogenza. Q factorul nutritional — carenfele de precursori sau de cupru (este necesar activitatii tirozinazei) determina perturbarea melanogenezei. Melanogeneza si keratinogeneza detin cel mai important rol in procesul de aparare fala de efectele daunitoare pe care le-ar putea exercita radiafiile actinice in anumite conditii. Primul ecran fotoprotector este stratul cornos al epidermului, care se comport ca © bariera fizico-optica fata de radiafiile solare pe care le reflect, le disperseaza si le tesoarbe cu o eficienta de 85%. Ingrosarca stratului cornos, dup fotoexpuneri repetate, este o reactie de adaptarea a tegumentului impotriva viitoarelor expuneri la soare. Rolul fotoprotector al melaninei se datoreazi proprietitilor fizico-chimice specifice ale acesteia. Melanina actioneazi ca un filtru dens, capabil si absoarba mai ales UV. Energia radiant absorbita este transformaté jp cildurd sau este utilizaté pentru oxidarea melaninei. Melanina, prin capacitatea sa de a se oxida si reduce, poate actiona ca un polimer schimbitor de clectroni, minimalizind efectul fotonilor asupra altor constituenti celulari. Hiperpigmentarea (imediati si tardiva) a tegumentului dup’ fotoexpunere asigura ulterior o eficienta crescuta privind fotoprotectia. 29© mai mic& importanta in ceea ce priveste fotoprotectia o au acidul urocanic, carotenoizii si lipidele de la suprafati. In plus, cu aceastd ocazie amintim cA tegumentul nu asigura protectie fata de radiafiile ionizante. 2. 4, 3. Formarea filmului hidrolipidic Filmul hidrolipidie de la suprafata pielii (mantaua acid’) ia nastere prin emulsionarea componentelor lipidice in apa. El are pH-ul acid, cu valori cuprinse intre 4 si7. Substanfele lipidice reprezinta 20-30% din aceasta pelicula, fiind un amestec de acizi grasi liberi, steroli, mono-, di, tri-gliceride, esteri sterolici, fosfolipide, ceruri. Din aceste lipide de suprafafi 95% sunt produse prin secrefia sebacee si 5% au provenienti epidermica. Scualenul, precursorul colesterolului, impreun cu colesterolul, reprezint& 10-20% din filmul lipidic de la suprafata piclii umane normale. Secrejia sudorala este format din api, electrolifi, acizi (uric, lactic, formic, citric). La nivelul peliculei lipoacide existi IgA si urme de provitamina D (7 dehidrocolesterol). Se cunoaste c4 pH-ul acid confera filmului hidrolipidic proprietati bacteriostatice, fungistatice si putere tampon de neutralizare a substanfelor alcaline. La pliuri, aciditatea este mai scAzutd, ajungindu - se uneori chiar la alcalinitate. Filmu! hidrolipidic are si rol de lubrifiere pentru asigurarea supletii tegumentului, Spaliirile excesive cu spunuri alcaline, cildura uscat, vantul, frigul sunt factori ce pot determina usciciunea si fisurarea pielii prin deteriorarea filmului hidrolipidic. De asemenea, hidratarea in exces a stratului coros fi scade rezistenfa si poate compromite functia lui de aparate. Alfturi de descuamarea continua a stratului cornos, filmul hidrolipidic, prin rolul stu impotriva noxelor chimice si microbilor, realizeaz de fapt o anume protectie chimicd si biologic’. in plus, la nivelul epidermului, exist un sistem de protectie antioxidant care cuprinde superoxid - dismutaza, catalaza, glutation peroxidaza. Prin intermediul lui se limteaza efectele radicalilor liberi (cel mai activ este radicalul hidroxil) care ini peroxidarea lipidelor si distrugerea membranei celulare. De asemenea, aléturi de acest sistem antioxidant enzimatic, un anume rol I au vitamina C, vitamina E gi glutationul redus. Activitatea antioxidant a acestor sisteme scade odata cu inaintarea in varsti. Merit subliniat faptul c& intre pH-ul acid de la suprafata tegumentului si acizii grasi nesaturafi, pe de o parte si flora microbiand saprofitd, de cealaltd parte, exista un echilibru biologic. Prin lipoliza, flora microbiand saprofit poduce scindarea grasimilor gi cresterea acizilor grasi nesaturati, stare care conduce la reducerea numarului de bacterii. in faza urmatoare, se reduce productia de acizi grasi nesaturati creandu-se, astfel, teren favorizant pentru refacerea florei microbiene saprofite. 2.4, 4, Functia secretorie . Este asigurat& de glandele sudoripare si glandele sebacee. C apt si 1 % substanfe solubile. Cuntitatea zilnicd de sudoare este de 800 - 1000 ml, ajungand la 10 1 in condifii de temperaturi inalte sau dupa efort fizic intens. 30Secrefia sudorala este izotoni cu plasma la nivelul glomerulului glandular gi devine hipotona la nivelul polului excretor. NaCl se resoarbe de-a lungul ductului sudoripar, concentrafia finala a acestei substanfe find micd. Concentrafia potasiului este izotona cu plasma in fluidul precursor si mai ridicatd la final. Prin sudoare se elimina si Ca, Mg, Pb, I, P, Mo, Fe, Co, Hg. in sudoare intélnim cantitati diferite de uree, acid uric, creatinind, bicarbonat, concentrafii mici de glucoza, aminoacizi, albumina, a si B globuline, imunoglobuline G, A, D. Subliniem faptul c& glandele sudoripare nu sunt capabile s& concentreze ureea. Tot prin sudoare se elimin’ anumite medicamente: vitamine din grupul B, halogeni, salicilati, barbiturice, amfetamine, griseofulvina, ketoconazolul, colorantii solubili, morfina, dar si alcoolul. Secrefia sudorala este sub influenta factorilor externi (temperatura mediului ambiant, efortul fizic, ingestia de api etc.) si interni (impulsuri nervoase, hormoni ca aldosteronul, hormonul antidiuretic, ce cresc resorbfia sodiului 1a nivelului canalului excretor). Hipotalamusul, care acfioneaz ca un termostat pentru reglarea temperaturii corporale, controleaza secretia sudoral. in general barbafii transpira mai abundent decat femeile. Productia exagerati de sudoare se numeste hiperhidrozd. Aceasta poate fi generalizati sau localizata (palmo-plantara, in regiunea facialA, in regiunea genital). Secretia sudorala scizuta este cunoscuti sub numele de hipohidrozd, situatia intalnitd in ichtioze, atrofii cutanate, crioglobulinemii. Absenfa secretici sudorale (anhidroza) apare intr-o serie de afectiuni congenitale, una dintre acestea fiind displazia ectodermica anhidroticd. Anhidroza localizat 0 putem intaini in leziuni partiale de natura traumatica sau in compresiuni tumoraic. Secrefia glandelor apocrine este mai vascoasi, alb - laptoast, in cantitate mai redus&, cu pH ce se apropie de alcalinitate si miros particular. Secretia incepe dupa pubertate. Aceasti sudoare are un miros particular, uneori poate fi colorati prin descompunere microbiana sau prin eliminare de substante endogene (cromhidrozd). Sebumul, produsul de secrejie al glandelor sebacee, constituie 40-60 % din lipidele suprafetei epidermice. Aflati sub influenta hormonal, secrefia sebacee nu este identic’ la toate persoanele si diferd dupa varstd si sex. Este mai redusi la copii, creste rapid la pubertate si este mai accentuati la barbafi decat la femei. Cu varsta (dupi 50 ani la femei si 70 ani la barbafi) se produce involufia glandelor sebacee gi, implicit, scade cantitatea de sebum. Prin sebum se elimind halogenii (pot provoca acneea cloricd, respectiv acneea bromicd si iodica). Secretia glandelor sebacee este sub influenta androgenilor, care o stimuleazi. Cuplul progesteron — estrogeni are efect inhibitor. De asemenea, in hipotiroidism nivelul secrefiei sebacee este scdzut. Cat priveste influenja factorului nervos, | foarte clare. S-a observat c& in boala Parkinson si in encefalite secretia sebacee este ile nu sunt 2.4.5. Pilogeneza Consta in capacitatea pielii de a forma si dezvolta firele de pir. Numérul acestora este determinat genetic, iar viteza de crestere a unui fir de par, in medie 0,3 mm pe zi, 31difera cu varsta, sexul si anotimpul. Cresterea este mai rapida la femei si in perioada martie - octombrie. in mod normal, zilnic cad 40 - 50 fire de par. Se cunosc mai multe tipuri de par in functie de momentul dezvoltirii: © lanugo — se dezvolta in perioada intrauterina gi este prezent la nastere. Este fin, nepigmentat; © vellus —inlocuieste lanugo-ul imediat dupa nastere. Sunt fire moi, pigmentate; © parul terminal - fire groase, pigmentate. Este intalnit la gene, sprancene si pe scalp inainte de pubertate. Dupa pubertate se dezvoltd perii terminali din regiunea genitala si zonele axilare la ambele sexe, iar la barbafi la barba si pe anumite zone ale corpului. Se stie c& exist diferente rasiale privind forma, culoarea si chiar structura parului Negrii au un pir ondulat, cu aspect sarmos, in timp ce mongoloizii au parul drept. Sunt, de asemenea, variatii individuale ale parului. La nivelul scalpuluj exist& aproximativ 100 000 de fire de par, iar tricograma evidentiaza fire in anagen (faza de crestere) 80-85%, fire in catagen (faza de involutie) 0,5-1%, fire in telogen (faza de repaus) 15-20%. Cresterea pilard se afl4 sub influenta unor factori intern si externi. Dintre factorii interni amintim: Orritmul intrinsec de dezvoltare ~ este pujin cunoscut; Q factorul hormonal © hormonii androgeni -- exist peri androgenodependenfi la ambele sexe (parul pubian si cel axilar) sau numai la barbafi (paul de pe faf, trunchi, extremitafi). fn plus, exist foliculi androgeno-sensibili 1a nivelul scalpului (regiunile frontalé si parietale). Cel mai puternic androgen este 5a dihidrotestosteronul (DHT), cu afinitate pentru receptorii androgenilor de 5 ori mai mare deci testosteronul. DHT ia nastere din testosteron sub sctiunea Sa reductazei, enzimé cu activitate crescuta Ja nivelul celulelor papilei dermice. La femei, precursorul DHT este dehidroepiandrosteronul. © hipofiza prin ACTH gi suprarenalele prin cortizon stimuleaza pilogeneza. © hormonii tiroidieni ~ aproape 10% din pacientii cu alopecie suferd de hipotiroidie. Totusi, afectarea pilard se inregistreaz& si in hiperfuncfia tiroidei. ‘© hormonii estrogeni — interventia acestora este susfinut de alopecia postpartum. Q sistemul nervos central si vegetativ — actioneazi ca un factor de echilibru, fapt ce poate explica alopeciile de stres. Dintre factorii externi amintim: Q aportul de substange necesare pilogenezei: aminoacizi cu confinut ridicat in sulf (cistina), hidrocarbonate, vitamine din grupul B, oligoelemente; O factorii fizici — UV si infrarosiile sunt factori stimulatori, iar ra ionizante suprim’ activitatea piloformatoare; Q substantele chimice — revulsivele stimulea%d pilogeneza, iar citostaticele si anticoagulantele o inhiba, ile2.4, 6. Funcfia de termoreglare Piclea este organul intermediar al schimbului de c&ldura intre organism si mediul exterior. Transferul de cildur& se realizeazi prin iradiere, convectie, conductie si evaporare. Aproximativ 50 % din cantitatea de cildura eliberaté de organism in mediul ambiant se realizeaza prin iradiere (unde electromagnetice, radiatii infrarosii) Convectia (transfer de caldura pe calea curentilor de aer) si conducfia (transfer de cAldura prin contact direct cu atmosfera) contribuie cu 25 % la schimburile de caldura. Restul pierderilor de cailduré se realizeaz& prin evaporare, pierdere care devine deosebit de important fn atmosfera uscat’. Evaporarea transepidermic& (perspiratio insensibilis”) reprezinta 0 pierdere continua de apa la suprafafa pielii si mucoasclor, indiferent de temperatura mediului ambiant, Aceasta se afla sub influenfa hormonului antidiuretic. jn conditii de stres terminc, evaporarea transepidermic& este suplimentat& cu secrefia sudorala. Evaporarea este un mecanism eficient al termoreglirii numai in conditiile unei atmosfere uscate. Menfinerea constanté a temperaturii corporale nu constituie 0 functie intrinsec& tisulara, ci este sub control nervos. Hipotalamusul anterior controleaz&\ pierderile de caldura (termoliza) si este excitat de stimulii calorici, iar hipotalamusul posterior controleazi conservarea cAldurii (termogeneza) si este stimulat de criostimuli. Pentru hipotalamus, stimulii sunt reprezentati atat de senzatiile termice receptionate de exteroreceptorii cutanafi, dar si de temperatura singelui care iriga centrii termici de la acest nivel. Centrii termoreglatori determind la periferie modifcdri ale calibrului vascular, Astfei, prin vasoconstrictie se reduce pierderea de cdidura (adaptarea la frig), iar prin vasodilatatie creste pierderea de cAlduri (adaptarea la cald). Hipersudafia este strains Jegata de vasodilatatie. " Totusi, termoreglarea este un mecanism mult mai complex. Spre exemplu, in contextul unui frig usor nu se produce vasoconstrictie, ci are loc o hiperemie cutanata in scopul fncalzirii tegumentului. Daci temperatura scade mai mult, se produce vasoconstricfia, in situafia cAnd frigul se prelungeste se instaleaz vasodilatafia paralitic& a venulelor si capilarelor. Apare cianoza, apoi ischemia, care favorizeaz& degeriiturile, iar, in final, se produce necroza tegumentului, 2.4.7. Fun neuroexteroceptoare Exteroceptorii de 1a nivel cutanat (tactili, termici, etc.) fac ca pielea si fie un veritabil orgun de sim}. Exteroceptorii pielii (tactili, termici, durerosi) preiau semnalele care sunt transmise apoi centrilor nervogi superiori si sunt transformate la nivelul scoarfei cerebrale in senzafii de cald, frig, tactile, prurit, durere. La stimulii de slaba intensitate vor fi activati receptorii specializati, in timp ce stimuli puternici solicit mai multe tipuri de receptori. Senazatia tactila presupune activarea corpusculilor Meissner, a discurilor Merkel, sau a terminafiilor nervoase libere dispuse sub forma de cosule} la baza foliculului pilos Sensibilitatea la presiune implic& corpusculii Vater Pacini, in timp ce termoreceptia este asiguratd de corpusculii Krause (crioreceptori) si Ruffini (calorireceptori).Pentru algoreceptie sunt implicate terminatiile nervoase libere, mai ales nemiclinizate, intra si subepidermice. Stimuli nu sunt specifici, putind fi termici, mecanici, electrici, chimici, de intensitate crescutaé. Pané acum nu s-au pus in evident terminafii senzitive specializate pentru prurit. Acesta este considerat un fenomen dureros minimal. 2.4, 8. Funetia neurovasomotorie Contribuie la adaptarea circulafiei sanguine prin vasoconstrictie sau vasodilatatie, in raport cu nevoile organismului. Aceste procese sunt controlate de sistemul simpatic, la nivelul vaselor existind a si f receptori adrenergici. Vasoconstrictia si vasodilatafia sunt foarte importante in reglarea hemodinamicd a orgunismului. Spre exemplu, la nivelul plexurilor vasculare cutanate in vasodilatafie generalizati poate stagna aproape 30% din volumul sanguin circulant. De aceea, in dermatozele generalizate, cu vasodilatatic (exmplu: eritrodermii) se poate ajunge la perturbare hemodinamic®, pant la insuficient& cardiaca. 2.4.9. Funcfia metabolica Numeroase procese metabolice la nivel cutanat, corelate cu cele generate ale organismului, contribuie la starea de troficitate a pielii, La nivelul tegumentului exist’ o cantitate important de api (6-10% din cantitatea totalé din organism). Hipodermul confine 10-30% apa, dermul 75%, straturile bazal si suprabazale 65-70%, iar stratul cornos numai 15% apa. Blemeniele iniracelulare (K, Mg, P, 8) se gisesc in diverse combinafii organice su in stare ionizanté, iar in sectorul extracelular principalii electrolifi sunt Na, Cl. Tot la nivelul tegumentului intalnim Ca, Fe, oligoelemente (Zn, Se, Cu), vitamine (vitamina A, provitamina D, vitamine din grupul B, vitamina C). Cat priveste glucidele, in derm, in stratul bazal si in malpighianul inferior fntalnim glucoza, iar in malpighianul superior si lucidum glicogenul. Glicoliza este sursa de energie pentru anabolismul local. Referitor Ja lipide, in stratul bazal predomina fosfolipidele, in stratul granulos cxeste cantitatea de colesterol, de acizi grasi si de ceramide. Celulele active ale epidermului au importanta activitate de lipogeneza. Proteincle (structurale, de adeziune, enzimele etc.) se sintetizeazd dupa seeventialitatea cunoscuta. La nivelul dermului existé un metabolism activ privind fibriloformarea (biosinteza colagenului, elastinei). Si la nivelul hipodermului este o activitate metabolicd intensé. Depunerea si mobilizarea grisimilor din hipoderm este controlati de insulind, somatotropin’, adrenocorticotropin’, dominante sunt trigliceridele. intre tegument gi restul organismului exista multiple schimburi metabolice. De altfel, pielea este un adevarat rezervor de sdnge, iar la nivelul tegumentului actioneaz un mare numér de hormoni: hormonii androgeni, progesteronul, estrogenii, glucocorticoizii, insulina, catecolamit si alfii, Aga se gi explic8 existenta in disfuncfiile endocrine, unele sugestive pentru anumite afectiuni (boala Addison, sindromul Cushing, mixedem, sindrom adreno-genital, diabetul zaharat etc.) ele hi i, cele le, hormonii tircidien’ 342. 4. 10, Funetia de rezistenti, elasticitate si plasticitate Se realizeaz’ prin contributia, in principal, a fibrelor dermului. Prin functia de rezistenti, pielea realizeaz’ o protectie fai de factorii mecanici. Continuitatea epidermului, substanfa intercelulara, coeziunea interkeratinocitaré si cea dermo- epidermica au partea lor de contributie la aceasta functic. Fibrele de colagen au rezistenta mare la tracfiune, iar fibrele elastice sunt importante pentru elasticitatea tegumentului. In plus, hipodermul preia si amortizeaz o parte din energia factorului mecanic. 2. 4, 11. Functia endocrina Provitamina D, 7-dehidrocolesterolul, se formeaza in piele (in straturile spinos si bazal) prin oxidarea colesterolului, fiind ulterior convertiti in colecalciferol (vitamina Ds) sub actiunea radiafiilor ultraviolete (UVB). {in continuare, vitamina D3 (colecalciferolul) este convertité la nivelul celulelor hepatice in 25 hidroxicolecalciferol, care, la randul sau, este convertit in 1,25 dihidroxicolecalciferol la nivelul rinichilor, cu participarea parathormonului. Astfel, puter spune ci tegumentul participa la metabolismul calcic. 2. 4. 12. Functia psihosociala Sugestiva pentru aceasta este inspirata definitie dat de Commel: “Organul cutanat reprezintd fafada monumentald a corpului uman”. Piclea influenteazd comunicarea dintre oameni, Dac nu ar exista comunicarea vizuala, probabil cA nu ar fi atat de mare interes pentru ingrijirea pielii. Aspectul sanilor, obrajilor, culoarea pielii sunt importante, iar imbricimintea poate accentua sau diminua anumite semnale socio ~ sexuale. in plus, relafiile interumane par sA fie influenate de feromonii prezenti la nivelul organului cutanat, 2. 4, 13. Funcfia imunologics Cercetitorii in domeniu au descris sistemul imunitar al tegumentului (SIS — Skin Immune System), Suportul funcfiei imunitare este reprezentat de limfocite, mastocite, macrofage tisulare, granulocite, dar si de keratinocite, celule Langerhans, celule nondeterminate. Keratinocitele produc numeroase tipuri de citokine: interleukine (IL - 1, IL - 6, IL. — 7, IL - 8), factori de crestere (TGFa, TGFB, PDGF, aFGF), factori de stimulare, imerferoni. Celulele Langerhans (prezente in malpighianul profund si in dermul papilar) au un rol major in reactivitatea imund a pielii, principalele sale functii fiind captarea, procesarea si prezentarea antigenelor exogene limfocitelor T. Prin pozifia sa de suprafata, pielea poate fi considerati avanpostul sistemului imun, in cova ce priveste patologia cutanati cu implicarea mecanismului imunologic, 1a nivelul tegumentului putem intalni eczema de contact alergic’, dermatita atopic, reactia grefi contra gazdi, dar $i psoriazisul, lichenul, patoldpia tumoral etc. Testele cutanate pentru diagnostic sau anumite procedee terapeutice (exemplu: fototerapia) se bazeaz& tocmai pe existen{a suportului imunologic la nivelul tegumentului in contextui ceior prezentate, putem spune ci muitipiele functii ale organuiui cutanat sunt argumente convingdtoare pentru abandonarea punctului de vedere simplist, anume ci pielea este numai organ de protectie mecanic’,3. DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR CUTANATE DATE GENERALE in practica medicala, recunoasterea unei boli si elaborarea diagnosticului se realizeaz& prin anamneza, examen clinic si investigafii paraclinice. Dac pentru formele clasice ale unor dermatoze, abilitatea medicului, rod al experientei si pregatiriii permanente, este suficient& pentru un diagnostic corect, pentru alte maladii, diagnosticul necesit’ investigatii paraclinice, uneori deosebite, care sunt, din nefericire, la indemand numai anumitor centre medicale. 3.1. Anamneza Anamneza trebuie sa reprezinte inceputul procesului de elaborare al diagnosticului. Prin aceasti metoda de investigafie clinica se objin date asupra simptomelor, istoricului afectiunii cutanate, antecedentelor personale patologice si antecedentelor heredocolaterale, dar si asupra profesiei, obiceiurilor de viata etc. Simptomatologia cutanaté poate fi reprezentatd de prurit, dureri, parestezii. Pruritul este simptomul cel mai freevent intalnit, fiind definit ca o senzatie particulara, neplicut, care determina bolnavul sa se scarpine. in urma gratajului se pot forma excoria{ii acoperite de cruste hematice, se creeaz porti de intrare pentru microbi, iar in zonele topografice cu prurit cronic tegumentul devine hiperpigmentat si lichenificat. Ganglionii regionali se pot hipertrofia. Se accept existenta unui prurit fiziologic, discret, twanzitoriu, prezent mai ales dupa oboseali, transpiratie, deshidratare sau in contextul cresterii temperaturii cutanate. Pruritul patologic este simptom de insofire in urticarie, eczeme, alergii medicamentoase, in micoze, dermatoze parazitare (scabie, pediculoze), prurigouri, in lichen, dermatita herpetiforma, pemfigoidul bulos etc. Prin anamnezi detaliati desprindem daca pruritul este generalizat sau localizat, continuu sau intermitent $i daca are intensitate diferit de-a lungul zilei. Spre exemplu, pruritul din scabie se exacerbeazi nocturn, Nu trebuie s& uitm faptul c& pruritul generalizat poate fi intalnit in multe afectiuni non-dermatologice, precum: ‘© tulburiri endocrine: diabet zaharat, hipertiroidie; ‘© afectiuni hepatice: hepatite cronice, ciroze, neoplazii, obstructii de ci biliare; ‘* _insuficienfa renal& cronica — pruritul persist8 gi la bolnavii hemodializafi; * afectiuni hematologice: boala Hodgkin, leucemii, policitemia vera, anemia feripriv cancere ~ pruritul paraneoplazic; boli psihice ~ nevroze. Pruritul este simptomul initial, precedind in8talarea tabloului clinic, al unora dintre bolile enumerate. Pruritul poate fi fntilnit in ultimul trimestru de sarcin§ (dispare dup nastere si poate recidiva la sarcinile urmitoare), la menopauzii, la persoane in varst& (prurit senil care duce la insomnii, epuizare, scddere in greutate). Pruritul localizat, intalnit la nivelul pielii capului este cauzat de pediculoze, dermatita seboreic’, neurodermitd, eczeme prin sensibilizare la vopseaua de par, la 36yampoane. Praritul de la nivelul faciesului este cauzat de produse cosmetice, dar este prezent si in cazul fotodermatozelor. Pruritul vulvar poate avea numeroase cauze: candidoza genitala, trichomoniazd, lichen scleros genital sau este consecinfa unei sensibilizari la produscle de igiend intima. ins pruritul vulvar fl putem intalni la persoane cu diabet zaharat, tulburdti endocrine, neoplazii. La barbat, pruritul genital este mai frecvent in regiunea scrotal, find cauzat de eczeme, micoze, tulburari endocrine. Pruritul Ja nivelul glandului si prepufului este intalnit in candidoza genitala, in special la diabetici, dar gi in uretrite (secrefia uretrala irita regiunea respectiva). Durerea in afectiunile dermatologice este mai rar intalnit decat pruritul. Ea este prezenti in infectii bacteriene (erizipel, furuncul, limfangitd, celulita, ectime etc.), infecjii virale (herpes zoster, herpes simplex), in gangrene, ulcere suprainfectate, hipodermite. in erizipel durerea este mai intensd la periferia placardului, iar in furuncul durerea este mai mare in centru, Furunculul antracoid este mai dureros decat furunculul simplu. in herpes zoster, erupfia cutanati este precedati adesea de durere, aceasta fiind prezenta pe toat durata bolii si poate persista, in special la varstnici, stptdmani sau uni dupa vindecarea leziunilor cutanate. In primoinfecfia herpeticd durerea este prezenti indeosebi 1a copiii cu gingivo-stomatité herpetic’, dar i la persoanele cu vulvo-vaginit& herpetic. Herpesul recurent este mai putin dureros. In dermatomiozita bolnavii prezint& dureri musculare si deficit functional major. Ulcerele venoase de regula sunt indolore, prezenta durerii punand problema unei suprainfectii sau a asocierii unei componente arteriale (ischemie). Bolnavul cu psoriazis artropatic prezint& dureri articulare. Artralgii putem intdlni in urticarie, vasculite, reactia Herxheimer, sclerodermia sistemic4. Lichenul eroziv se insofeste de dureri, iar cancerele terebrante, prin interesarea structurilor subiacente, sunt dureroase. Dureri la nivelul extremititilor se descriu in sindromul Raynaud, sindrom ce precede debutul sclerodermiei sistemice in peste 90% din cazuri. Desi sifilisul este etichetat ca boali care nu doare, sifiloamele ulcerate si suprainfectate cu alti germeni sunt dureroase, iar in sifilisul secundar bolnavul prezinta cefalee, dureri osoase care nu cedeazi la antialgice. Tot prin anamnezA putem afla daca exist gi alte simptome. Astfel, bolnavul cu sclerodermie sistemica are disfagie, iar cel cu erizipel poate prezenta great, varsaturi. In edemul Quincke riscul este de sufocare prin edem glotic. Pacientii cu eroziuni bucale (pemfigus, gingivo-stomatit4 herpetica etc.) au sialoree si dureri la masticatie. Eroziunile si ulcerafiile perianale duc la tulburari de tranzit (fteevent constipatie), iar cele de la nivelul organelor genitale sunt insofite de tulburtiri de mictiune. fn afara acestei simptomatologii, recunoscute adesea fara retinere de ciitre bolnavi, mai greu este de desprins impactul psiho-social al afectiunilor cutanate. Implicarea factorilor psihici in declangarea sau agravarea unor afectiuni dermatologice (lichen plan, psoriazis, pelada, dermatita atopic’, acnee, urticarie cronic& idiopatica etc.) este recunoscuta de tofi dermatologii. Se considera ca pielea este un organ foarte psihizat. Legitura psiho-somatica se realizeaz prin intermediul sistemului neuro-imuno-cutanco- endocrin care are ca mediatori neuropeptide, citokine, glococorticoizi. De altfel, relatia dintre sistemul nervos cental si organul cutanat igi are ridacinile in procesul de embriogenezi, mai exact in foifa embrionard ectodermica din care ambele se dezvolta. La randul lor, bolile cutanate pot avea un impact psiho-social intens si imprevizibil, urmat de modificarea evidenta a calitifii viefii. Aproximativ 30-40% dintre 37bolnavii cu afectiuni cutanate asociazi o component psihologicd important. Unii devin anxiosi, depresivi, se izoleaz, nemaiavand puterea integririi in societate. Nu trebuie neglijate antecedentele heredocolaterale ale bolnavului. Este binecunoscut rolul predispozifiei genetice in peste 1/3 din cazurile din psoriazis, in colagenoze si in unele boli imunoalergice. Sunt multe argumente pentru rolul predispozitici genetice in dermatita atopic’, noi amintind doar faptul c& in 70% din cazuri se constati antecedente familiale izotipice. Daca un parinte este atopic, riscul unui copi de a dezvolta dermatita atopica este de 50%, iar dacd ambii parinti au atopie, riscul este de 80%. in genodermatoze (afecfiuni cutanate cu caracter mostenit) anamneza scoate in evidenfi cazuri familiale. ‘Nu trebuie minimalizati importanta anamnezei privind existenfa de cazuri similare in familie sau colectivititile de unde provin bolnavii cu dermatoze contagioase (micoze, dermatoze parazitare, piodermite). Cat priveste antecedentele personale patologice, pot fi relevate prin anamnezi afectiuni precum diabetul zaharat, endocrinopatii, tulburari digestive, hemopatii, neoplazii etc., afectiuni tradate de modificdri ale tegumentului care poate reprezenta o adevaratd oglind& pentru patologia visceral sau metabolic’. Nu trebuie omise intrebiirile privind istoricul bolii, factorii declansatori, factorii agravanti sau circumstantele de ameliorare a dermatozelor. Dac& avem privilegiul si ni se ofere vederii afecfiunea cutanati, tot atat de adevarat este c& de multe ori boala este tratath (adesea autotratati empiric), modificdndu-se aspectul clinic si ingreunand diagnosticul. Asadar, tot anamneza este cea care releva tratamentul anterior si efectul benefic sau agravant al acestuia. in timpul anamnezei se va insista asupra anumitor obiceiuri: consumu! de alcool, fumat ete. Patofenomenele cutante legate de consumul cronic de alcool sunt numeroase: * manifestiri cutanate carentiale corelate cu deficitul de vitamine hidrosolubile (vit. B, C), carenfe in oligoelemente, provitamine si vitamine cu actiune antioxidanta, * tulburtiri ale metabolismului triptofanului; ‘© manifestari cutanate secundare supraincdrcdrii cu fier; * tulburari de hemostaza. Unmitoarcle afectiuni pot fi induse de alcool: eritemul pelagroid, porfiria cutanat tardiva, lipomatoza Launois — Bensaude, sindromul Bureau - Barriere, contractura Dupuytren. Alte dermatoze sunt agravate de alcool: psoriazis, dermatita seboreic’, rozaceea, eczema numulara, carcinoamele spinocelulare orale, infectiile cutanate. Din nefericire, medicina si societatea, deopotriva, se confrunta azi, mai mult ca oricdnd, cu un flagel cu tendinf4 pandemic’, alcoolismul, cu grave consecinfe medicale $i ce, Desi de peste 50 de conceptul ,alcoolism — boala”, m la cresterea fara precedent a alcoolofiliei ce fine de anumifi factori biologici, cultura, socio-economici, psihologici. De la exemplul negatty al parintilor la fenomenul de desocializare, paleta este ampli. S-a observat ci in cadrul factorilor socio-economici, somajului ii revine un loc important in protiferarea alcoolismuiui. Patoaiimentajia este constanti ia aicoolicii cronici. Este vorba de un aport insuficient si dezechilibrat de principii nutritive, la care se adauga carenfe mineralo-vitaminice si proteice cauzate de enteropatia alcoolica. 38Semnele cutaneo-mucoase in alcoolism sunt multiple: facies rozat, eritem palmar, hipersudatie, telangiectazii, echimoze, conjunctive subicterice, arcul senil cornean, deformarea firului de par (,,fir de par th tirbuson”) etc. Referindu-ne la fumat, este imposibil ca Jean Nicot si-si fi imaginat impactul multilateral (industrial, economic, social, cat si asupra s&nitijii individului si colectivitatii umane) al produsclor tabagice cfnd léuda virtutile medicale ale tutunului fn fata Caterinei de Medici, dup& cum nici Columb nu si-a putut da seama cA aceasté plant, pe care 0 remarcase ca o simpla curiozitate local’, va cuceri in secolele urmétoare intreaga lume. Fumatul constituie o grava ameninfare la adresa stin&tafii publice si greveaz sever resursele financiare ale planetei. Nu intamplator deviza Zilei Mondiale Antifumat in 2004 a fost ,,Tutunul si sdricia", Aproximativ 3 milioane de decese pe an sunt datorate fumatului (la fiecare 10 secunde cineva moare din cauza fumatului) si, dac& actualele tendinfe persist, tutunul va cauza aproximativ 10 milioane de decese pe an in urmatorii 20-40 ani, din care 70% tn rile in curs de dezvoltare. Cu toate ci tabagismul constituie cel mai mare factor de risc evitabil de deces prematur si de incapacitate temporard sau definitiva de munca, in realitate se subestimeaz aceasta criz4 atat de grava, actiunile comerciale castignd zilnic teren. Asa s-a ajuns ca in intreaga lume s& existe circa 1,1 miliarde de fumatori, cei mai multi find barbaji. Ingrijordtor este faptul c4 in ultimul timp, numarul femeilor care fumeazi este in crestere in multe t&ri. Fumatul reprezintd un factor de risc major pentru cancerul de buzi, relafie intuit inc din 1795 de catre Soemmering. Peste 80% din bolnavii cu cancer de buz sunt fumatori. Efectul oncogen al fumatului este rezultatul dublei actiuni termice si chimice. Dup& aproape jumatate de secol de studiu pentru identificarea substanfelor chimice gi cancerigene (peste 480) continute in fumul de figard, lista ramine deschis’. De asemenea, fumatul agraveaz& psoriazisul, in special forma pustuloasd, colagenozele, dermatozele buloase cu interesarea mucoasei bucale, favorizeazd dezvoltarea infectiilor cutante prin imunodepresie si a distrofiilor unghiale prin interesarea circulafiei sanguine. Amintim cu aceast& ocazie de faciesul marilor fumatori (smoker's face”), caracterizat prin pierderea elasticitajii pielii, culoare palida-cenusie, plus riduri la extremitatea externd a ochilor (,laba de gasc&”) si peribucal. Cat priveste profesia, se stie c& dermatozele reprezinti 60-80% din afectiunile determinate de exercitarea unei profesii, Se explicd aceastd situafie prin faptul ci tegumentul, ca invelis conjunctivo-epitelial al organismului uman, vine in contact cu cele mai diverse noxe exogene din mediul ambiant, Datele despre profesie sunt importante nu numai in eczeme, dar si fn acneea profesionala la uleiuri sau clor, in distrofiile unghiale intalnite la tébacari, vopsitori, zidari, in infectiile bacteriene profesionale (antrax, erizipeloidul Rosembach, tuberculoze cutanate), in unele dermatoze parazitare (scabia animatier’), in infectii virale (nodutii mul veterinarii pot face micoze inflamatorii prin contaminare de la animale, in special bovine Cancerele de piele pot fi profesionale la radiologi, agricultori. La persoanele care stau mult timp la soare (agricultori, pescari, marinari, mecanizatori) cu mult timp inaintea dezvoltarii cancerelor cutanate apare o imbatranire cutanatd precoce fotoindusa cunoscuta sub termenui de heiiodermie. Caldura excesiva la locul de munca duce la eriteme, arsuri, sudamina, tulburairi de pigmentafie cutanata, iar frigul determina degerituri, acrocianozi, livedo reticulat, eritempernio. in cadrul unor munci manuale apar calozitaji palmare, iar suprasolicitarea sistemului venos in contextul unor profesii ce presupun ortostatism static prelungit determind o larga paleta de manifestari clinice, de la flebedem la ulcerul venos. Toate aceste date credem cA sunt convingitoare pentru sublinierea importantei anamnezei in relafia cu bolnavul cu afectiune dermatologica. Castigarea increderii pacientului este absolut necesar3, indeosebi in conducerea anamnezei in cazul bolilor sexual-transmisibile. Stabilindu-se prin cuvant o punte intre medic si pacient, primul trebuie s& stie sa asculte suferinta bolnavului, s4 dirijeze anamneza si s4 accepte in mod critic expunerea acestuia, 3. 2. Examenul clinic Examenul clinic nu trebuie limitat doar la tegument gi se va extinde Ja nivelul mucoaselor si fanerelor. Bolnavul trebuie examinat intr-un spafiu adecvat, fard grab, fara si se uite c&, de cele mai multe ori, leziunile pe care le reclama acesta reprezinta doar 0 parte a tabloului clinic, poate nu cea mai relevant. Studiul leziunilor cutanate presupune analiza morfologiei, distributiei si configuratiei acestora. Leziunile cutanate elementare reprezinti modificirile morfoclinice care apar 1a nivelul organului cutanat, ca raspuns faf de agresiunile interne sau externe, Deoarece abordarea patologiei cutanate este imposibili fird insusirea acestui alfabet dermatologic, le vom prezenta in cele ce urmeaza. 3.2. 1. Modificdri ale coloratiei pielii ‘Tipul de leziune este macula sau pata (Ieziune fara relief, neinfiltrata). A. Macule prin tulburiri circulatorii Maculele prin tulburiri circulatorii imbrac& urmatoarele aspecte: O eritemul activ — ia nastere prin dilatarea capilarelor $i arteriolelor din plexul subpapilar. Temperatura local& este crescut&. Dispare a vitropresiune. Dupa extindere, poate fi localizat (loco-regional) sau difuz (uneori generalizat). Eritemul activ poate fi cauzat de factori fizici (mecanici, radiafii actinice, radiafii ionizante), medicamente (vasodilatatoare), infectii (virale, bacteriene, micotice), tulburari endocrine (tiroidita), afectiuni hepatice, pancreatice etc. In practica dermatologica il intdlnim in eczeme, erizipel, toxidermii eritematoase, eritrodermii etc. O eritemul pasiv (pete cianotice) ~ este caracterizat printr - 0 nuanfa rosie - violacee, temperatura locala sc’izut8 si disparitie la vitropresiune. Ia nastere prin dilatarea venulelor si capilarelor. Apare in tulbriri endocrine sau metabolice si este agravat de frig. Q macula purpuricd - datorit’ unor tulbur’i de coagulare sau leziuni ale peretelui vascular de cauza infectioasa, toxic sau imunologica, se produce extravazarea eritrocitelor si depunerea de hemosiderini in spatiul pericapilar. Nu dispare la vitropresiune, Macula purpuricd are inifial culoarea rosie, care in timp devine violacee, apoi galben - verzuie, disparand in 10 - 20 zile de la debut.Cand leziunile sunt punctiforme, se numesc petesii. Dac au diametrul unei monede, poarti numele de echimoze, iar daci dimensiunile lor sunt mai mari, se numesc sufuziuni sanguine. Cénd dispozitia este linear, aceste leziuni poarta numele de vibice. Semnele de gravitate in prezenta purpurei sunt: - _ sindrom septic; - _ purpurii necrotica si / sau echimotica; - seme extracutanate; neurologice, cardiace, HTA, oligoanurie, abdomen acut, - purpura la nivelul mucoaselor: bule hemoragice pe mucoase, hemoragii conjunctivale; = sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, hematurie etc. Maculele purpurice sunt prezente in purpura senili Bateman, angiodermita pigmentard si purpuricd, purpura eczematidA Dukas Capetanakis ete. Tot la acest subcapitol putem include elangiectazia, care reprezinta dilatatia vizibila a vaselor mici ale pielii si mucoaselor. Le intalnim in ciroza hepatica, sindromul Rendu — Osler, sclerodermii, dermatomiozita, etilism cronic etc. B. Macule prin tulburdri de pigmentatie Acest grup cuprinde maculele prin exces de pigmentatie (macule hipercrome) si cele prin deficit sau lips’ de melanind (macule hipocrome $i macule acromice). Maculele hipercrome pot fi prezente de la nastere (nevi pigmentari congenitali) sau dobindite. Acestea din urma pot s& apari in endocrinopatii (boala Addison, sindromul Cushing, hipertiroidism), in insuficien{a renal, ciroza hepatic’ sau sunt consecin{a administrarii unor medicament. De asemenea, maculele hipercrome pot fi secundare unor afecfium cutanate, cum ar fi: lichen plan, pemfigus. Alteori, maculeie hipercrome sunt primitive (exemplu: efelide, melasma din timpul sarcinii). Maculele hipocrome sau acromice le putem intilni in nevul acromic, vitiligo, piebaldism, sclerodermia sistemic8, pitiriazis versicolor acromiant, eczematide acromiante, psoriazis in curs de albire. De asemenea, acest tip de leziune apare dupi contactul cu substamte chimice depigmentante. 3. 2. 2, Leziuni cu continut solid Papula Reprezintd o proeminenfa palpabila circumscrisd, cu diametrul mai mic de 0,5 cm. Se resoarbe fard a lisa cicatrice. Aspectul clinic este uneori sugestiv pentru diagnostic. Astfel, papulele sunt poligonale si violacee in lichenul plan, hemisferice si aramii in sifilisul secundar, au culoarea pielii in verucile vulgare si in cele plane. Papulele sunt epidermice in veruci vulgare, germice in sifilis secundar si mixte (dermo - epidermice) in lichenul plan, Depunerile dermice de mucin, hialin, amiloid, realizeaz papulele dismetabolice. Papulele foliculare le intalnim in pitiriazisul rubra pilar, boala Darier, dermatita atopica, sifilisul secundar (sifilide foliculare), lichenul plan (tip folicular), keratoza pilara, tuberculoze atipice (tuberculide foliculare), hipovitamionoza C. 41Placa urticariand este consideraté 0 forma particulara de papula. Poate atinge dimensiuni variabile (pani la zeci de centrimetri). Este discret reliefata, eritematoas’, mai palida in centru, catifelat® la palpare, pruriginoasi. Apare brusc si are in majoritatea cazurilor caracter fugace. Nodulul Nodulul este 0 masa solidi, observabild ca zona proeminenta sau palpabila, cu diametrul peste 0,5 cm, Poate afecta epidermul si dermul, dermul si fesutul celular subcutanat sau numai fesutul celular subcutanat. in lupusul tuberculos, nodulul (tubercul sau lupom) este localizat in dermul profund, consistenté moale, iar la vitropresiune capt culoare galbend. Nodulul poate recidiva in cicatrice. Nodulii fi intalnim de asemenea in lepra (nodul brun ~ rosietic, de consistent ferma), in sifilisul terfiar (nodul rosu — aramiu, ferm; nu recidiveaza in cicatrice), in sifilisul congenital tardiv. in sarcoidozd putem intalni noduli exprimati prin mici ridicaturi rosii — brune, cu suprafat neted’ sau discret scuamoasd, indolori si nepruriginogi. Nodulii de dimensiuni mai mari situaji profund in derm sau in hipoderm si care proemina puin la suprafata cutanata se numesc nodozitdti. Se intalnesc in eritemul nodos, hipodermite nodulare, sarcoidoza. In eritemul nodos, nodozitatile sunt pe fafa anterioaré a gambelor. Evolutia este acuta si rezolutiva. Leziunile sunt dureroase, iar tegumental de deasupra este rosu si cald. in eritemul indurai Bazin, uodozitijile sunt localizaie pe fata gambei. Au evolutie subacutd sau cronica si pot ulcera. {fn hipodermita nodulard, leziunile au evolutie subacuta. {n sarcoidoz& putem intdlni noduli mari, fermi, cu localizare in special la fata. Dupd mai multi ani pot involua Lisand cicatrici pigmentare. Goma reprezinté nodozitate hipodermicd cu evolutie in 4 stadii: cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare. O intalnim fn tuberculoze cutanate, sifilisul terfiar, micoze profunde. Goma tuberculoasé o intalnim in scrofuloderma. Este localizata in hipoderm, are dimensiunea unei cirese si consistenfa ferma in faza de cruditate. Iniial tegumentul de deasupra are aspect normal. fn faza de ramolire, goma creste in dimensiuni, devine fluctuent&, iar tegumentul de deasupra este rosu — violaceu. in faza de ulcerare, fundul leziunii este murdar, acoperit de secretie purulent’, cenusie, iar marginile sunt neregulate. Cicatrizarea este lent (posibile recidive), vicioas’, cu bride. Goma din sifiisul terfiar gi sifilisul congenital tardiv, in faza de cruditate este dura, bine circumscriss, ou tegumentul de des 42-3 consistenfa in partea centrala devine moale (faza de ramolire), iar tegumentul de deasupra capati culoare rosie — brund. Trece apoi in faza de ylcerare, elimindndu-se un lichid vascos, sero-sanguinolent si fesut necrotic. Marginile sunt t8iate drept si au o culoare ~ arimie. Fundul este curat. Dupd vindecare raméne o cicatrice rotunda, supla, cu tare perifericd. Durata de evolufie a unei astfel de gome este de 3-4 luni. 42Vegetatia Este excrescenfa situat’ pe tegument sau mucoase, cu aspect filiform, globulos sau conopidiform. Se intalneste in papiloame genitale, piodermita vegetanta ctc. Tumora Reprezinti 0 formafiune proeminenti, fermi la palpare, neinflamatorie, cu tendinfA la crestere. Tumora poate fi benigni sau malignd. Pentru stabilirea diagnosticului, criteriul de baza este examenul histopatologic. Lichenificarea Const in ingrosarea tegumentului si accentuarea cadrilajului normal al pielii, ca urmare a unui grataj prelungit. Keratoza Reprezinta leziune uscatd, groasi, formand relief, care ia nastere prin ingrosarea stratului cornos. Exemplu: durioane, keratodermie palmo-plantara etc. fnainte de a trece Ja un alt grup de leziuni cutanate elementare, amintim c& prin coalescenta unor papule sau noduli se formeazi o placd, definiti ca arie tegumentaré reliefata, cu dimensiune de minimum 2 em. 3. 2. 3. Leziuni cu continut lichid Vezicula Reprezint acumularea vizibila de lichid serocitrin, ce realizeaz4 o leziune cu diametrul sub 0,5 cm. Vezicula ia nastere prin mecanism interstipial (edem interkeratinocitar) ca in eczema (vezicula spongiotic’) sau prin mecanism parenchimatos (citolitic) ca in herpes, herpes zoster, varicela. in acest ultim caz, are loc alterarea keratinocitelor (degenerescenta, necroz’), Veziculele din herpesul simplex sunt grupate in buchete, iar in herpesul zoster se constituie un placard eritematos distribuit la nivelul unui dermatom, pe care sunt asezate buchete de vezicule. in dermatita Duhring Brocq exist grupaj herpetiform pe fond critematos si edematos, aparitia veziculelor fiind precedati de prurit yi de senzatie de arsura., Bula (flictena) Bula are diametrul peste 0,5 cm, putand ajunge la mai multi centimetri. Este produsa prin factori fizici (arsurd de gradul Il, degeratura de gradul Il, radioderm ), chimici (s ) streplococice $1 stafilococie), imunologici (boli autoimune). De asemenea, intilnim flictene in porfirii i in tulburarile nutritive (pelagra, eritem pelagroid). 43Ca mecanisme de producere intalnim fie acantoliza (ruperea contactelor intercelulare), fie citoliza (necroz& celulara). Dupi nivelul clivajului, bulele pot fi: © superficiale (bule subcornoase): impetigo bulos, sindromul Lyell stafilococic, per © mijlocii (bule intramalpighiene): pemfigus vulgar; * subepidermice: - bule subbazale: pemfigoid bulos; - bule subjonctionale: dermatita herpetiforma, porfiria cutanati tardiva, eritemu! polimorf bulos, epidermoiize buioase dermoiitice (distrofice). igus foliaceus; Pustula Pustula reprezinté acumularea vizibili de puroi. Poate fi folicular’ sau interfolicular’. Din punctul de vedere al confinutului, pustula este septic’ (etiologie microbiana) sau aseptica (psoriazis pustulos). in psoriazisul pustulos intalnim pustula spongiforma multilocular’ Kogoj Lapiére, ce confine neutrofile. Sunt localizate in partea superioari a malpighianului si in stratul granulos. in pustuloza amicrobiani Andrews, pustula este uniloculara, intraepidermicd si cu confinut neutrofilic. Pustule subcomoase bogate in neutrofile intalnim in pustuloza Sneddon ~ Wilkinson. C4nd continutul veziculelor gi flictenelor devine din serotricin purulent, vorbim de fenomenul de pustulizare (pustule secund: 3. . 4. Leziuni prin solufii de continuitate Eroziunea Reprezinti pierderea de substanté, care nu depaseste membrana bazala. Se vindeca fara cicatrice. Ulceratia Pierderea de substanta depigeste ca adancime nivelul membranei bazale. Se vindeci cu cicatrice. Ulcerafiile pot fi de cauza infectioas’, traumatic’, vascular (ulcere venoase, arteriale, mixte), neurologica (ulcere neurotrofice), neoplazica (cancere ulcerate) etc. Unii autori descriu exulceraria, definind-o ca o solujie de continuitate situata intre eroziune si ulceratie. O intalnim in sifilisul primar (sifitomul tipic). Fisura Este definitd ca pierdere lineari de substanfa. Poate fi intélnitA interdigital, comisural, submamar, retroauricular, inghinal, perianal. Pot avea si alte localizari: preput in lichenul scleros genital), palme si plante (in eczema cronicé fisurard).in functie de adancimea fisurii, durerea este de intensitate mai mare sau mai micd, iar vindecarea se face cu sau far cicatrice lineara. Excoriaia Constituie pierdere linear de substanfa produs& prin grataj. Poate fi prezenta in toate dermatozele pruriginoase: scabie, prurigouri, eczeme, pediculoze, lichen etc. 3. 2. 5. Leziuni formate prin depozitarea pe suprafata pielii a celulelor siratului cornos, a secrejiiior sau a (esuluriior necrozate Scuama Reprezinta acumularea fn exces pe suprafata pielii a celulelor stratului coos. Scuama este subfire, furfuracee in pitiriazis versicolor, este goas% cu aspect de mica, alba — sidefie, ugor detasabild in psoriazis, este uscatl gi foarte aderentd in lupusul eritematos cronic. In eczema (stadiul de descuamare) aceasta este subfire, alb — cenusie, usor detasabild. Crusta Reprezintd uscarea unei scrozitati sau a unui exudat. Putem intalni crust hematicd (Secretia uscati a fost bogaté in singe), melicerica (in impetigo streptococic) etc. Crusta groasi, stratificatd, de culoare brund —neagrd, o intilnim in sifilisul malign (crusta rupioid’). Escara Reprezinté necroza ischemicé neagri, uscaté, aderenta, Este o gangrend cutanati, Poate fi ischemic&, chimic& (caustic®), electric&. Sfacel Constituie depozit necrotic de culoare alba - cenusie, produs prin acfiunea unor agen{i microbieni. 3. 2. 6, Sechele cutanate Cicatricea Rezult& prin inlocuirea zonei afectate de cdtreun fesut fibros. La nivelul cicatricii lipsesc glandele si paul si exist uneori tulburari de sensibilitate. Cicatricea supla, elastica, asimptomatica si care nu depaseste planul cutanat este cicatricea normala. Exist, de asemenea, forma atroficd, hipertroficd sau cribriforma (cu mici depresiuni cupuliforme). 45Atrofia Reprezinti subjicrea pielii, cu diminuarea elasticitatii. Tegumentele sunt decolorate, albe - sidefii, usor de plisat. Vasele sanguine sunt mult mai evidente. ‘Asocierea atrofiei cu telangiectazii si cu modificéri pigmentare (hipo si hiperpigmentiri) realizeaz& aspectul clinic cunoscut sub denumirea de poikilodermie. Scleroza Reprezint& indurafia pielii, care este imposibil de plisat, far riduri gi relief. Ca mecanism de producere intervine densificarea colagenului dermic. Este fntalnité in sclerodermie, dermatoscleroza din complexul vascular al gambci. Mai addugim ca, de cele mai multe ori, leziunile elementare coexista sau se intricd. Pentru situafiile cand leziunile sunt numeroase, se foloseste termenul de eruptic, care dup aspect poate fi monomorfi sau polimorfa, iar dup’ extindere, localizata, eminata sau generalizaté. in incheiere, amintim ca, anumite dermatoze imbraci permanent sau ocazional aspect inelar: dermatofitiile, eritemul necrolitic migrator, eritemul polimorf, glosita exfoliativi marginalé, granulomul inelar, lepra tuberculoida, pitiriazisul rozat Gibert, porokeratoza actinic, sarcoidoza, dermatita herpetiforma, limfoamele, pustuloza subcoroasi, urticaria, psoriazisul etc. ‘Alte dermatoze au dispozitie linear, cum ar fi: sclerodermia zoniforma, porokeratoza Mibeiii, uneie hamartoame, un anume tip de inconiinenji« pigmenti. De asemenea, maladia Darier, lichenul plan si psoriazisul pot imbrica uneori aspect linear. De cele mai multe ori leziunile elementare coexist, eruptia imbricind aspect polimorf. Leziunile pot fi localizate, diseminate sau generalizate. Examenul vizual direct sau folosind, dupa caz, lupa, trebuie completat cu palparea eziunilor, apreciindu-se temperatura local, consistenja, profunzimea, mobilitatea unor tumori ete. Examnul cu lampa Wood este utild pentru evidentierea tulburarilor de pigmentare mai discrete, diagnosticul unor dermatofiii (exemplu: microsporia), confirmarea colorérii produs& de unele medicamente (colorarea dintilor de catre tetraciclin’, a unghiilor de cAtre mepacrin), evidentierea fluorescentei dintilor in porfiria eritropoietica etc. Examinarea cu lama de sticla serveste pentru identificarea nodulilor din lupusul tuberculos, pentru diferenfierea unor pete vasculare de cele purpurice etc. Folosirea stiletului butonat pentru explorarea unor ulcere sau fistule este benefict. 3. 3. Investiga(ii paractinice Unele sunt specifice profilului dermato-venerologic, iar selectarea acestora se face fn raport cu importanfa lor privind precizarea diagnosticului, a risunetului bolii asupra ‘organ sicon i Sunt utile precizarii diagnosticului dermatologic: 46examenul micologic direct (examen rapid, dar nu identificd specia de dermatofit) sau culturi pe medii speciale (identificd specia, dar necesitA incubatie de cel putin de 2-3 siptimani). Pentru examenul micologic se foloseste mediul Sabouraud; examenul bacteriologic: frotiuri, culturi, teste de patogenitate, antibiograma; examen virusologic — izolarea virusului pe culturi de celule, ou embrionat $i animale de laborator. Tehnicile serologice (IF, ELISA, RIA) pot detect antigenele virale. Tehnicile de biologie molecular& pot detecta acidul nucleic viral. examen parazitologic — folosit pentru evidentierea ectoparazifilor; citodiagnosticul Tzanck — util diagnosticului dermatozelor buloase, dermatozelor vericuloase de etiologie virala etc. Confinutul raclat de pe plangeul unei bule se intinde pe o lama de sticl®. Dup’ uscare la aer, se face coloratia Giemsa. In viroze (herpes simplex, herpes zoster) sunt prezente celule epiteliale gigante uni sau binucleate, deseori cu aspect monstruos. Uneori apar incluzii intranucleare. in pemfigus gisim celule acantolitice (celule izolate, rotunde, cu nucleu mare si citoplasma bazofil condensata). in pemfigoid apar celule inflamatorii (predomin& eozinofilele), iar in boala Duhring Brocq predomina neutrofilele. in tumorile ulcerate poate fi util citodiagnosticul extemporaneu care presupune efectuarea unei amprente tumorale pe lama, dupa care se colorez’ May Griinwald - Giemsa, Marele beneficiar al acestui examen este carcinomul bazocelular, evidenfiindu-se pe lami grupe de celule monomorfe, cu nucleul intensa bazofil gi omogen colorat. in melanom, se evidentiazi celule dispersate. Bineinteles, citodiagnosticul extemporaneu nu poate inlocui examenul histologic, cu att mai mult cu cat suspectiim prezenta unui melanom. dermatoscopia — utilizeazi un sistem de amplificare a luminii incidente in combinafie cu imersia zonei de examinat cu ulei. Permite examinarea leziunilor pigmentare de la nivelul cpidermului si joncfiunii dermo - epidermice. Dermatoscopia permite difcrenticrea in vivo a formafiunilor cutanate pigmentare melanocitare de cele non-melanocitare, precum si a leziunilor melanocitare benigne de cele displazice/maligne. Un beneficiu important il aduce in diferenfierea nevilor melanocitari comuni de cei displazici, dar si in ceea ce priveste diferentierea carcinomului bazocelular pigmentar si a melanomului de verucile seboreice; biopsia cutanata si examenul histopatologic — presupune recoltarea unui fragment de piele pentru examen histopatologic, fiind modalitatea de extindere a observatiei pana la nivelul structurilor histologice ale leziunilor. Se efectueazA sub anestezie locald cu xilini 1-2% sau cu EMLA (aplicata sub pansament ocluziv cu 60 de minute intaintea biopsiei). Alegerea locului biopsici se face in raport eu tipul leziunii, vechimea acesteia, neuitand c& prejudiciul estetic. adus bolnavului trebuie s& fie minim. Alaturi de colorarea de rutind cu Hematoxilina - Eozind, uneori trebuie si se recurga la tehnici speciale pentru studiul mastocitelor, amiloidului, mucinei, fosfolipidelor, fibrelor elastice etc. Biopsia este in multe cazuri indispensabil&: cancere cutanate, dermatoze buloase, limfoame, dermatoze dismetabolice, tuberculoze cutanate etc. 477 vv Interpretarea structurii histologice trebuie fficuti de _anatomopatologul experimentat, find totodat’ important corelarea datelor histologice cu cele clinice. Leziunile elementare histologie pot fi localizate 1a nivelul epidermului, jonc! dermoepidermice, dermului, hipodermului sau intereseaz anexele pielii. . Leziuni histologice la nivelul epidermului acantoza ~ proliferare a celulelor stratului malpighian cu ingrosarea acestuia. O n psoriazis, eczema croni hipergranuloza ~ sporirea numérului de randuri ale stratului granulos. Se asociazd adesea cu hiperkeratoza. O intalnim in lichenul ruber plan; agranuloza — lipseste stratul granulos. © intalnim in ichtioza vulgar’; hiperkeratoza — ingrosarea important a stratului cornos, Poate avea loc cu celule de aspect normal (ortokeratoza), ca in lichen ruber plan, lupus critematos cronic sau este rezultatul unci keratiniziri accelerate si imperfecte, incat keratinocitele din stratul cornos isi pistreazA nucleul (parakeratoza), cum ar fi in psoriazisul vulgar, eczematide, eczema parakeratozici, diskeratoza ~ keratinizare precoce a unor celule inci din stratul spinos, cu formarea de gréunfi eozinofilici (corpi rotunzi sau celule cu manta). Celulele au citoplasma cozinofila, nucleu! picnotic si prezinta filamente de keratin agregate perinuclear, Diskeratoza se asociazA frecvent cu acantoliza si o intalnim in boala Darier, maladia Bowen, poala Paget, keratoza solara, carcinomul spinocelular diskeratozic; acantoliza — pierdere prematurd a coezinnii interker: C rotunde, globuloase, cu nucleu hipercromatic mare si citoplasma omogend, condensata la periferie. intre celule se realizeaza fante care se umplu cu lichid extravazat din derm. Ulterior se formeaza vezicule $i flictene. Acantoliza poate fi secundaré fenomenului autoimun (pemfigusuri autoimune) sau se produce prin alte mecanisme (pemfigusul familial Hailey - Hailey), dermatoza acantolitica Grover, boala Darier; spongioza - exudat dermic intre celulele epidermului, tranformand stratul malpighian intr-un burete absorbant, prin largirea spafiilor intercelulare. Patrunderea exudatului in cantitate mai mare si in timp scurt determin formarea de vezicule in cadrul procesului denumit veziculatie interstitial. O intalnim in eczeme. Veziculatia interstitiala trebuie deosebita de veziculatia parenchimatoasd, intalnita in herpesul simplex si herpesul zoster, cfnd virusurile produc edemafierea citoplasmei si inlocuirea organitelor celulare cu lichid (degenerescenji balonizanta). Apar mici cavitati pline cu lichid (vezicula multiloculara); exocitoza — infiltratie a straturilor epidermice cu celule absente in mod normal aici. Intélnim eritrocite in purpuri, neutrofile tn psoriazis, eozinofile in dermatoze buloase autoimune, limfocite in eczema atopica si in limfoame epidermotrope, histiocite si macrofage in histiocitoza, atrofia epidemic - subfierea epidermului, Este inversul acantozei, stratul malpighian reducdndu-se la 2-3 randuri de celule. Joncfiunea dermo ~ epidermicd este orizontalizata. fn general se asociaz cu atrofia dermului. Atrofia epidermica devin 48poate fi intélnité la varstnici sau in anumite afectiuni, cum ar fi: lupusul eritematos, sclerodermie, radiodermita cronicé, lichenul scleros. idermice > ingrosarea membranei bazale ~ poate fi cauzata de deporitele de imunoglobuline, ca in lupusul eritematos; > degenerescenja vacuolari — este asociati freevent cu exoseroza si exocitoza (exemplu: toxidermii). Vacuolizarea celulelor stratului bazal, ale ciror organite sun hidiolizate (degenerescenfa hidrotica) v fuiainim in lupusul eritematos; > tulburarea coeziunii dermo-epidermice cu aparifia de bule, intalnita in pemfioidul bulos, dermatita herpetiforma, epidermolizele buloase jonctionale; > intreruperea fragmentara a membranei bazale, intilnitd in eczeme. CC. Leziuni histologice la nivelul dermului > tulburlri vasculare: vasodilatatie, vosoconstricfie, obliterarea lumenului vascular prin tromboze sau emboli, hemoragie, proliferari vasculare congenital (angioame) sau dobandite (fesut de granulatie); > infiltrate celulare — infiltratele inflamatorii din afectiunile acute (erizipel, celulita, furuncul, foliculite stafilococice, impetigo etc.) sunt caracterizate de exocitoza polinuclearelor si fenomene de vasodilatatie arteriolar’, hiperpermeabilitate vascular’, edem. in inflamatia subacut apar in structura infiltratului celular histiocite, limfocite, plasmocite, in timp ce, in infectiile cronice (sifilis, tuberculoz, lepra) infiltratul este limfo-plasmocitar, In care, in timp, se adauga proliferarea fibroblastic’. si remanierea colagenului. in anumite situafii, infiltratele celulare cronice dermice realizeazi granuloame, diferentiate prin structura histologic’. - granulomul tuberculos (foliculul Késter) este constituit de la centru spre periferie din urmatoarele zone: necroza de cazeificare (inconstant), celule gigante Langhans, epitelioide, coroand de limfocite; - granulomu! sifilitic, in care endoteliul este tumefiat. Uneori se produce obliterarca lumenului vascular. Infiltratul perivascular este de tip limfo- plasmocitar. In gome apar histiocite, epitelioide si fibroblaste. - granulomul din lepra lepromatoasi - presupune un infiltrat masiv in dermul superficial, separat de epiderm, constituit din histiocite bogate in bacili Hansen. Citoplasma acestor celule este vacuolizati, de unde si numele de celule spumoase Virchow. Limfocitele sunt pufine. in lepra tuberculoida aspectul este de nodul de tip sarcoidic, unde intalnim celule gigante in centru, inconjurate de celule epitelioide, iar la periferie se afl limfocite. - granulomul sarcoidic: folicul de celule epitelioide, avand in centru cfiteva celule gigante ce contin incluzii citoplasmatice (corpii Schumann). fn jurul epitclioidelor este 0 coroand de limfocite si scleroz colagen’. > proliferari celulare, unele benigne (fibrom, histiocitom, nevrom), altele maligne (sarcom, limfom etc.); > degenerescente: ~ degenerescenfa clastica: se obseva prin colorafii speciale (resorcin’ — fuxind — orceind). Fibrele elastice sunt transformate in conglomerate dezorganizate. O intalnim in elastoza actinic’; 49= degenerescenfa hialin&: apare material eozinofil, omogen, refringent, stralucitor, colorabil in rosu prin reactia PAS. Depunerea hialinului la nivelul pielii si mucoaselor bucala si faringiané caracterizeaza hialinoza cutaneo-mucoasi (lipoidproteinoza Urbach - Whiete), afectiune congenital si familiala, transmisa autosomal recesiv, determinaté de tulburiri ale metabolismului proteo-lipidic. Degenerescentahialin o intalnim deseori sin scleroderma sistemic® degenerescen{a amiloida: amiloidul este o substani de tip proteic cu structuri electron — microscopici fibrilari care se coloreazi in roz cu hematoxilind — eozind si roz — rogu prin coloratia PAS. Dupa coloratia cu rosu de Congo $i examinarea microscopic in lumina polarizaté, amiloidul prezinta birefringent4 verde — galbuie. Amiloidul este produs de fibroblaste. Depunerea amiloidului extracelular 1a nivel cutanat sav visceral este apanajul amilozelor, = degenerescen{a mucinoas&: mucina este constituité din mucopolizaharide acide (acidul hialuronic, acidul condroitin sulfuric) si, intr-o proportic mai mici, din mucopolizaharide neutre. Se evidentiazA prin colorafia cu albastru Alcian (aspect bieu pal) si cu albastru de toluidina (aspect roz, fiind coloratie metacromatica). Aceasti degenerescenfi o intilnim in mucinozele dermice si mucinozele foliculare; = degenerescenja fibrinoidi: se intilneste in colagenoze majore si in vasculite alergice. Fibrinoidul este constituit din complexe antigen — anticorp si complement. Se depoziteaz in peretele vaselor si intre fibrele de colagen. Reactia PAS permite evidentierea; - degenerescenta caleari: este vorba de calcinoze ,,distrofice”, care apar pe fesut conjunctiv anormal, cu afinitate crescuta pentru calciu. Le intdlnim in colagenoze (sclerodermie, dermatomiozitd, lupus eritematos), dar si in paniculite, porfiria cutanati tardiva, sindromul Ehlers ~ Danlos, sindromul ‘Werner, pseudoxanthomul elasticum, sindromu! Rothmund — ‘Thompson, insuficienta venoasa cronica (calcinoza flebopatic’) etc. - necrobioza lipoidica: este frecventd la diabetici. Aspecul clinic este de placd sclero-atrofica. Examenul histopatologic arati o degenerescenta fibrinoidd a colagenului, inconjurati de infiltrat cu fibroblaste, limfocite si histiocite, grupate mai ales perivascular. Se asociazi deseori cu celule cpitelioide sau gigante. Coloratiile pentru grisime evidentiazi depozitele de lipide din jurul plajelor de necrozd. Vasele mici sunt frecvent trombozate si cu perefii ingrosati. atrofia dermului — subfierea intregului derm; scleroza — ingrosarea $i fibrozarea dermului; fibrele de colagen sunt ingrosate, orizontalizate si mai rigide. D. Leziuni histologice la nivelul hipodermului lipofagia ~ reprezintd resorbfia picdturilor de grasime de ciitre histiocite si celule gigante. Histiocitele se transforma in celule spurtoase (celule Touton); atrofia paniculului adipos — reprezinté reducerea grisimii. Lipoatrofia poate fi idiopaticd (boala Barraguer ~ Simons; panatrofia Grovers; sindromul Lowrence - Seip) sau secundara (lipoatrotia insulinica; lipoatrotia localizaté dupa injectie intra si sublezionala de corticoid depozit).in situatia tn care grisimea este inlocuit’ cu fesut conjunctiv proliferativ si infiltrat inflamator, vorbim de atrofia proliferativ (wucher atrofia), intalnité in eriteruul indurat Bazin. > citosteatonecrozi — necroza celulelor adipoase hipodermice, cu reactie secundard macrofagica de tip ,reacfie de corp striin” si cu scleroza intinsd. Poate fi urmata de depuneri calcare. * microscopia electronic — are contributie hotdrdtoare in diagnosticul dermatozelor buloase cu clivaj la nivelul joncfiunii dermo-epidermice. Studiile in microscopie electronic’ permit diagnosticul histiocitozelor prin evidentierea granulelor Birbeck la mai mult de 50% din celulele infiltratului. De asemenea, este mijloc de diagnostic pentru boala Fabry, cnd se evidentiaz4 corpusculi lipidici intracelulari la nivelul endoteliilor vasculare, pericitelor, celulelor musculare netede i celulelor tecilor nervouse. De asemenea, aceasti investigatie este util pentru stabilirea originii tumorilor maligne cu celule fusiforme; © imunofluorescenta direct (evidentiaz’ imunoreactanfii de la nivelul tegumentului) si imunofluorescenta indirecti (evidentiazA imunoreactanfii din circulafic). Aceste investigafii sunt foarte utile pentru diagnosticul corect al dermatozelor buloase, bolilor de colagen. Tehnica de imunotransfer (Western blot) este mult mai utilé si din ce in ce mai folositi pentru diagnosticul afecfiunilor cutanate autoimune. De asemenea, analiza antigenelor cutanate cu ajutorul anticorpilor ~monoclonali (imunomarcajul) diversific’ spectral investigafiilor imunologice; ‘* testele alergologice — pentru diagnosticarea diferitelor tipuri de reactii alergice. Se pot practica teste epicutane (patch teste) care se citesc la 48 ore gi sunt indispensabile in detectarea antigenelor ce produc dermatita de contact (reactia de tip IV). Intradermoreactia (testul la tuberculin, candidind, tricofitina, lepromina) evidentiaz4 reactiile de hipersensibilitate tardiva la antigenele respective. Prick testul se realizeaza usor gi este util pentru diagnosticul afectiunilor prin mecanism de hipersensibiliate de tip I. Se citeste dupa 10-15 minute; © explorarea fotobiologica: stabilirea dozei eritemale minimale (DEM) prin testul Saidman; fototestul (reproducerea experimental a leziunilor cutanate in afara puseului de boala); fotoepidermotestul (reproducerea experimental a unei reactii de fotosensibilizare la un agent exogen suspect); fototestul sistemic (compararea DEM in UVA gi UVB inainte si dup administrarea unui medicament suspectat c& antreneazi o reactie de fotosensibilizare; © ecografia cutanati: are o anume importanfi in studiul tumorilor, leziunilor infiltrative (noduli, gome, plici urticariene, placi de psoriazis etc.). Releva, de asemenea, modificarile din sclerodermie, neurodermité, atrofii cutanate. Acestea find spuse, subliniem faptul c& lista investigatiilor de mai sus nu reprezinti o enumerare exhaustiva, putind fi completatd cu altele: diagnosticul prenatal al unor genodermatoze (biopsia trofolastului, amniocenteza, foetoscopia cu biopsia pic! ecografia), exploriri endocrinologice, radiologice etc. Pari a omite examinirile paraclinice uzuale (hemoleucograma, VSH, glicemie, uree, creatinina, tymol, transaminaze, examenul de urind), aceste examinéri trebuie bine fintite pentru a scuti bolnavul de investigafii inutile. in fine, recunosterea interfunctionalitatii intre piele gi intregul organism justificd, in anumite cazuri, pe deplin investigafia clinicd interdisciplinara atat pentru stabilirea corelatiilor dintre patologia cutanata si o anume patologie visceralé, ct $i pentru terapia stiintificd a fiecdrui bolnav. Si4, PRINCIPII SI MISLOACE TERAPEUTICE iN DERMATOLOGIE intre organul cutanat $i celelalte organe si sisteme, exist relafii stranse, de aceea pentru tratamentul dermatologic trebuie s& se tind seama de tulburarile ce survin fn starea general a organismului, precum $i de factorii care provoacd si intrejin afectiunile cutanate in fiecare caz.in parte. ‘Schematic, tratamentul dermatologic cuprin: Qltratamentul medicamentos (topic, general); Q tratamentul prin agenti fizici: © electrochirurgie (electrocauterizare); * fototerapie (PUVA, RE-PUVA, UVB cu spectru larg, UVB cu spectru ingust, UVAB, UVA\, fototerapia dinamica); « radioterapie; terapie cu LASER; ecrioterapie (cu azot lichid, pad’ carbonica, etc.); terapia cu ultrasunete. Q tratament chirurgical; Q tratament balnear (crenoterapie, helioterapie, etc.). Vom insista asupra tratamentului topic medicamentos pentru c& are pondere important’ in terapia dermatologica. Tratamentul topic are doua avantaje maj Q permite aplicarea directi a medicamentului pe zona afectati, in concentratia dorita; Qare efecte secundare reduse comparativ cu cel sistemic. Orice tratament local medicamentos este conditionat de permeabilitatea cutanaté, care diferd in raport cu mai mulfi factori, intre care zona topograficd si varsta bolnavului. Astfel, permeabilitatea cutanatd este mai mare la nivelul faciesului, pielii capului si mai sciizuti la palme si plante. Copiii si batrénii au permeabilitatea cutanat& mai crescuti comparativ cu adulfii. De asemenea, permeabilitatea poate fi crescut& prin indepairtarea cu solvenfi organici a filmului hidrolipidic si prin hidratarea stratului comos. $i fesutul vasculo-conjunctiv dermic intervine in interactiunea topic-piele, vasoconstrictia scdzind absorbtia, iar vasodilatatia crescAnd-o, Difuziunea prin stratul comos este influenfati de asemenea de factorii medicamentosi, cum ar fi gradientul de concentrafie gi structura chimicd, Patrunderea substanfelor medicamentoase se face transepidermic si transfolicular (mai ales pentru substanfele liposolubile). Absorbjia transductald sudorald, demonstrat prin mijloace izotopice, este camtitativ foarte redusé. —* Merit subliniat faptul c& stratul canalicular ultrastructural al epidermului poate servi ca depozit pentru unele medicamente topice. De la acest nivel medicamentul se elibereaz& treptat, continuand s& actioneze si dupa intreruperea terapiei locale. 52Pentru tratamentul extern dermatologic este important atat substanja activa utilizati, cat si baza (vehiculul) in care aceasta este incorporat. Vehiculul trebuie si fie bine tolerat si si permitd distribufia uniforma a substantei active. Bazele pot fiz O pulveri: minerale (tale, oxid de zinc), vegetale (amidon); lichide : ser fiziologic, api distilaté, solvenfi organici (alcool, acetona, eter); Cbaze grase: _» uleiuri minerale: ulei de parafin’, ulei de vaselina; ‘* uleinri vegetale: ol. helianthi, ol. olivarum, ol. lin, ol. ricini: lanolind (extrasd din lana de oaie — este hidrofila); vaselina (confinuta in reziduurile rezultate de la distilarea petrolului ~ este hidrofoba); * ceara de albine, oleum jecoris (untura de peste), glicerina, ete. Preparatele topice utilizate in tratamentul dermatologic pot fi prescrise intr-o varietate de forme (pudre, mixturi, glicerolati, paste, lofiuni, creme, linimente, pomezi, etc.), alegerea facdndu - se in functie de afectiunea cutanatd care urmeazd si fie tratata si de stadiul acesteia. > Pudrele sunt constituite din pulveri minerale sau vegetale in care se incorporeaza una sau mai multe substanje active, aduse la un grad avansat de pulverizare. Au actiune superficiala, sunt bine tolerate de tegumentele inflamate, avand efect calmant gi racoritor. Exemple: Rp/Acid boric 3¢ Tale Oxid de zincl a4.50g _pudréi antiseptic Rp/Acid salicilic 2g Tale | Onxid de zinc| 450g _pudra activa in hiperhidroza picioarelor Rp/Mentol 1g Tale Oxid de zine | 450g pudrd antipruriginoast Rp/Acid salicilic 1g Acid boric 2g Tale ad 100g pudra folosit& in hiperhidroz Rp/Acid salicilic 2g Acid boric 3g Tale Oxid de zinc|_34.50g _pudri activa in hiperhidroza picioarelor 53> Mixturile sunt amestecuri tulburi de pulveri (20-30%) in lichide (apa si glicerina). Au actiune superficiald, avand efect sicativ, racoritor, calmant. Exemple: Rp/Mentol 1g Hidrocortizon ac. £.X Tale Oxid de zinc! aa 10g Glicerina 15g Ap distilatd ad. 100g mixturd antipruriginoasi Rp/Tetraciclina 3g Hidrocortizon ac. £.X Tale Oxid de zinc] 4a 10g Glicerina 15g Apa distilata ad. 100g mixtura folositd in piodermita superficiala Rp/Tetraciclina 3g Anestezina 2g Hidrocortizon ac. £X Ty fi Oxid de zine] a8 10g Glicerina 15g Apa distilatd ad, 100g mixturdi folosita in herpes zoster Rp/Nistatin 2g Hidrocortizon ac. f.X Tale Oxid de zinel # 10g Glicerina 15g Apa distilata ad. 100g mixtura indicat in intertrigo candidozic Rp/ichtiol 1,5g Hidrocortizon ac. f.X Tale Oxid de zinel aa 10g Glicerina 15g . Apa distilata ad, 1003 mixtur’ cu actiune antipruriginoasd si antiinflamatorie > Glicerolafii sunt amestecuri de glicerind si amidon la care se adaugi substanta activa, Au actiune calmanta si sunt indicafi in inflamatiile superficiale. 54Exemple: Rp/Amidon 100g Glicerina neutra 140g se va incalzi pani la consistenta unei paste moale; se aplici pe pielea uscat Rp/Acid salicilic 1g Acid fenic 2g Acid tartric 3g Glicerolat de amidon 100g calmeaza pruritul din lichenul plan > Lofiunile sunt amestecuri de vehicul lichid gi substanfe active solubile. Se aplic& prin tamponare sau frictionare si actioneazA superficial. Exemple: Rp/Acid salicilic Fenol | aa lg Alcool 70° ad. 100 ml lofiune antipruriginoas& Rp/Acid salicilic 2g Alcool camforat 200 ml lofiune folositd in hiperhidroza picioarelor Rp/Acid salicilic Mentol a lg Alcool camforat 100 m! lotiune indicaté in hiperhidroza Rp/Resorcina 1g Acid salicilic 2g Alcool 70° 100m! lofiune antiseboreica Rp/Pilocarpina 0,5g Tinctura Jaborandi 20g Alcool 70° 100 ml lofiune folosita in alopecii Rp/Amoniac 5g Ol. terebenting 10g Alcool 70° 100 ml lofiune folosita in alopecii Rp/Pilocarpina 0,5 g Tinctura Jaborandi 40g Lig. Hoffinann 160 mi iojiune folositd in alopecii Rp/lod metaloid 1g . Acid salicilic Acid benzoic Iodura de potasiu | aa 2g Alcool 70° 100 ml are indicatie in micozele pielii glabre 55Rp/Cristal violet 1g Alcool 70° 10 ml Ap& distilaté ad, 100 ml are indicajie in piodermite superficiale Rp/Nitrat de argini ig ‘Apa distilaté 100 ml are actiune antimicrobiand Rp/Acid salicilic Resorcina aa 3g Acid boric 10g Alcool 70° 300 ml are indicafie in pitiriazisul versicolor si pitiriazisul steatoid Rp/Hiposulfit de sodiu 40g ‘Api distilat 200 ml si Rp/Acid tartric 4g Apa distilat 200 ml se folosesc in pitiriazisul versicolor; se aplic’. una dup’ cealalté cu tampoane diferite Rp/Podofilin’ 25g Tinctura benzoe 75g se foloseste in condiloame acuminate Rp/Acid salicilic Resorcing | 38 10g Alcool 70° 100 ml folosita in verucile plane Amintim, cu aceasta ocazie, de o lotiune clasic’, solufia D’Alibour, care confine sulfat de cupru, sulfat de zinc si acid picric in alcool camforat si apa distilati. Se foloseste in piodermitele superficiale. > Pastele sunt amestecuri in parti egale de pulveri si grasimi. Sunt bine tolerate si se folosesc in dermitele eczematiforme subacute, cu usoari exudafie si cu procese patologice superficiale. Exemple: Rp/Hidrocortizon ac. 1g Tale Oxid de zine | 34 20g Lanolina | Vaselina 38 30g este recomandata in eczemele subacute Rp/ Tale Oxid de zine | 84 208 Glicerina Apa distilatt | 34 30g past recomandat fn eczeme, la debut 56Rp/ Tale Oxid de zine Lanolina Vaselina [aa 25g este past zincatd (de protectie) > Cremele sunt amestecuri de grisimi hidrofile (lanolind, eucerina) cu ap&, 1a care se pot adduga vaselind si uleiuri vegetale. Pentru a mari consistenja se adauga pulveri 10- 20 %. Au efect emolient, calmant si racoritor. Exemplu: Rp/Apa distilata Lanolina 430g Vaselina 60 g crema emolienta Rp/Lanolind Api de calciu O1. helianti Vaselina 4a 20g crema pentru piele uscata Rp/Lanolind ‘Apa de trandafir Apadecalciu |aa7g Vaselind 10g Rp/Tale Oxid de zinc Lanolina Vaselina Apa de caleiu Ol.heliani — | aa 25g crema pentru eczeme usoare > Li active. imentele sunt amestecuri de uleiuri, indeosebi cele vegetale, cu substane Exemple: Rp/Acid salicilic 2g Ol. helianti 100 g are actiune decapanti; indicatie in dermatita seboreica pe pielea capului la copii Rp/OL. lini Apa de calciu | a8 50g are indicatie in eritrodermii > Pomezile (unguentele) au ca excipient vaselind, la care se adaug pudre inerte (10-20%), pentru cresterea consistenfei. Au proprietiji emoliente si ocluzive, permitand medicamentului incorporat s4 actioneze in profunzime. Sunt recomandate in dermatozele cronice neexudative, in care epidermul este ingrosat, dar si in alte afectiuni cutanate. 57Exemple: Rp/Sulf pp. Caleiu carbonic | a4 10g Vaselind ad. 100g Rp/Benzoat de benzil 25g Vaselina 75g Rp/Nitrat de argint 0,3 g Balsam de Peru 3g Vaselina 30g Rp/Acid salicilic 5g Lanolina 10g Vaselina ad. 100g Rp/Acid saliciclic 5g Uree 15 g Lanolin’ 20g Vaselind ad. 100 g Rp/Acid salicilic Calomel aadg Lanolind 20g Vaseiind ad. 100g Rp/Acid salicilic 10g Acid lactic 5g Uree 20 g Vaselina ad. 100g Rp/Acid salicilic 1g Acid benzoic 2g Vaselina 30g Rp/Tale | Oxidde zine | aa 10g Lanolina 20g Vaselina ad. 100g Rp/ Acid salicili Resorcina ‘ aa 10g Lanolina | Vaselind 44 40g Rp/Podofilin’ 20; Lanolina i Vaselina aa 40g are indicafie in scabie are indicatie in scabie reprezinti. pomada Mikulicz; are efect epitelizant. Se foloseste in ulcerul de gamba este pomada decapanta pomadi utild in terapia psoriazisului se recomanda in psoriazisul pielii paroase a capului se aplicd sub pansament ocluziv in clavusuri reprezintaé pomada_Dubreuilh; este recomandata in micozle pielii glabre pomada simpli, folosita pe tegument uscat se foloseste pentru decaparea verucilor se aplicd pe veruci dupa decapare 58Substangele active din preparatele topice au diverse actiuni: actiune antiinfecioasa — antibioticele, sulfamidele, dezinfectantele: actiune antivirala — aciclovir etc.; * acfiune antimicotica ~ derivafii imidazolici (Bifonazol, Clotrimazol, Econazol, Isoconazol), ciclopitoxolamina, alilamine (naftifina, terbinafina) etc.; © actiune antiparazitard ~ sulf, benzoat de benzil; actiune reductoare ~ calomel, ichtiol, uleiul de cad; actiune citostaticd ~ 5-fluorouracil (Efudix), clormetina, carmustina, podofilina; actiune keratolitic& — acid salicilic, resorcina; actiune epitelizanta — nitratul de argint, balsamul de Peru; * actiune antiinflamatorie corticoizii. Un loc aparte in tratamentul medicamentos local il ocupi dermatocorticoizii, prin efectele lor antiimflamatoare, antiproliferative si imunosupresoare. Actiunea antiinflamatorie este determinata de: = vasoconstricfia superficiala la nivelul dermului cu scédetea permeabilitafii capilare; . - sc&derea migrarii leucocitelor; = diminuarea fagocitozei si a eliberarii enzimelor lizozomale; - sinteza unor proteine inductoare, unele dintre acestea fiind capabile s& inhibe fosfolipaza Az si, deci, eliberarea acidului arahidonic cu incepere de la fosfolipidele membranare. Actiunea antiproliferativa se datoreazi inhibarii sintezei de ADN la nivelul keratinocitelor (efect benefic in psoriazis). Sub actiunea dermatocorticoizilor fibroblastele scad sinteza de colagen si de mucopolizaharide acide, de unde actiune benefici in cheloide si sclerodermie. Actiunea imunosupresoare are loc - inhibarea degranul&irii mastocitelor indus& de IgE; ~ inhibarea producerii de IL; de c&tre celulele epidermice; = scdderea numérului celulelor Langerhans si a mastocitelor dermice fn tratamentul prelungit cu dermatocorticoizi. Cea mai importanti proprietate a dermatocorticoizilor este _activitatea antiinflamatorie, care depinde de structura chimica, de concentratia substanfei active, dar si de calitatea vehiculului. Conform Clasificdrii Europene a dermatocotticoizilor, actiunea antiinflamatorie este de la micd la foarte mare, fiind imp’rfiti in patru clase, clasificare adoptata si de _ Societatea Romana de Dermatologie Clasa I Hidrocotizon Dermatocorticoizi Hidrocortizon acetat 1% blanzi Prednisolon acetat 0,5% Clasa I Hidrocortizon aceponat 0,1% | Dermatocorticoizi cu Dexametazona 0,08% putere medie Flumetazon pivalat 0,2% (Locacorten) i Fluocortolon caproat 0,25% (Ultralan) Triamcinolon acetonid 0,1% | Prednicarbat 0,25%| Clasa IT Hidrocortizon butirat 0,1% (Locoid) | Dermatocorticoizi Metilprednisolon aceponat 0,1% (Advantan) i | puternici Halometazon 0,05% (Sicorten) | Hluocinolon acetonid 0,2% (Synalar ultra) | Fluticazon propionat 0,05% (Cutivate) i Betametazon dipropionat 0,05% Mometazond furoat 0,1% (Elocom) | Clasa IV Betametazon dipropionat 0,05% in propilen gligol (vehicul Dermatocorticoizi optimizat) (Diprolene) foarte puternici__ | propion: Desi medicafia topica cortizonica a revolufionat, in ultimii 40 de ani, tratamentul multor afectiuni cutanate inflamatorii, nu trebuie uitat c4 folosirea dermatocorticoizilor putemnici creste riscul reacfiilor adverse, Efectele secundare ale dermatocorticoizilor sunt: dermatita perioral’, aeneca, rozaceea, macule hiperpigmentare, exacerbarea infectiilor cutanate (bacteriene, virale, micotice), hipertricoza, dar mai ales telangiectaziile, atrofia cutanata si intarzierea cicatrizarii plagilor. Amintim cd a fost descrisé alergia la dermatocorticoizi. De asemenea, se stie ca, in timpul tratamentului cu dermatocorticoizi, intervine fenomenul de tahifilaxie, care consti in sciderea efectelor faramacologice benefice, de unde tendinfa de a apela la un corticoid din clasa superioara de activitate. fin plus, prin trecerea cortizonului in circulajia general apar efecte sistemice nedorite: intarzierea cresterii copiilor, franarea axului hipotalamo - hipofizar. Riscul aparitiei efectelor secundare sistemice depinde de potenfa dermatocorticoizilor, de cantitatea si forma de prezentare a acestora, de extinderea suprafefei cutanate tratate. Intra in discufie si varsta pacientului, zona topografica tratata, starea pielii (eroziunile crese capacitatea de absorbyie), pansamentele ocluzive (cresc absorbtia dermatocorticoizilor). Alegerea dermatocorticoizilor se va face in funcfie de severitatea leziunilor, tratamentul find individualizat si supravegheat periodic. Trebuie prescris cel mai slab dermatocorticoid care s4 produc efectul dorit. Acreditate cu grad inalt de siguranta in utilizare sunt Elocom-ul, Advantan-ul, Locoid-ul. Pe piata romfneasc& exist’ o gami largi de dermatocorticoizi, alaturi de preparatele indigene (hidrocortizon, triamcinolon acetonid, pivalat de flumetazona, locacorten TAR, tumison etc.), foarte utilizate fiind produsele din import precum: Q Dermovate, unguent, crema si lotiune (DCI ~ propionat de clobetazol); Q Elocom, crem®, unguent si lofiune (DCI - furoat de mometazona); Q Cutivate, unguent si crema (DCI - propionat de fluticazoni); Q Locoid, crema, unguent, lipocream (DCI — butirat de hidrocortizon); QAdvantan, crema, unguent, Milk (DCI ~ metil prednisolon aceponat). O serie de firme, urmarind largirea spectrului de activitate, au adaugat in dermatocorticoizi keratolitice chimice: Q Diprosalic unguent — acid salicilic 3 %, dipropionat de betametazona 0, 05 %; Q Diprosatic lofiune — acid salicilic 2 %, dipropionat de betametazona 0, 05 %:; 1 Blosalic — 1 g unguent confine 1 mg furoat de mometazona si 50 mg acid salicicli Q Locasalen — pivalat de flumetazona 0, 02 %, acid salicilic 3 %. 60in aceeasi ordine de idei, amintim preparatele Diprogenta (con{ine sulfat de gentamicina 0, 01 % in dipropionat de betametazona 0, 05 %), Triderm (Clotimazol + sulfat de gentamicina + betametazona dipropionat), Vipsogal (betametazona dipropionat + fluocinonida + sulfat de gentamicina + pantenol). jn ceea ce priveste terapia cu dermatocorticoizi, se recomanda evitarea prescrierii intempestive, optimizarea modului de tratament si luarea deciziei in functie de inclinarea balanjei risc-beneficiu. Utilizarea intr-o afectiune cutanaté a unui dermatocorticoid de nivel IMI sau IV, cum ar fi Locoid, Advantan, Cutivate, Elocom, Dermovate este bine si fie decisi de medicul dermatolog. ‘Tratamentul prin mijloace fizice: - electrocauerizarea ~ este 0 metoda frecvent folositi in dermatologie pentru tratamentul tumorilor benigne, precancerelor si cancerelor cutanate. Este o metoda rapid ce permite rezolvarea bolnavului intr-o singur& sedinfa, dar poate fi utilizata doar in cazul leziunilor nu foarte extinse si care sunt precis delimitate. Are dezavantajul vindecdrii lente; - crioterapia ~ reprezinta folosirea substantelor refrigerante in scop terapeutic: clorura de etil, zpada carbonic’, azotul lichid, protoxidul de azot. Se foloseste in lupusul eritematos discoid, cheloide, angioame, pelada, acnee, rozacee, veruci, papiloame, keratoze solare etc. Zipada carbonica (dioxid de carbon imbuteliat sub presiune) se aplici cu criocauterul, iar azotul lichid (se pastreazi sub vid, in recipienfi cilindrici cu pereti tripli si cu supapa de evacuare) se aplicA cu baghete de lemn avand tampon de vati la un capt. Protoxidul de azot se giseste imbuteliat in spray-uri sau tuburi metalice cu diverse capete de aplicare. Crioterapia poate fi urmatd de eritem, durere si flictene ce trebuie corect ingrijite; - fototerapia reprezinta expunerea la UVB, UVA, infrarosii. Este utild in psoriazis, acnee, eczematide, pitiriazis rozat Gibert, eczema cronicd, prurigouri, vitiligo, pelada, dar este contraindicaté in lupusul eritematos, pemfigoid bulos, porfirii, nevi nevocelulari, precancere si cancere cutanate. Fototerapia poate determina eritem, edem, flictene, prurit, usciciunea pielii. Radiajiile infrarosii se folosesc in terapia ulcerelor atone, in radiodermite ulcerate, sindromul Raynaud, neurodermita, PUVA - terapia presupune administrarea de psoraleni (8 - MOP tb de 10 mg, céte 0,6mg/kge sau 5 ~ MOP 1,2mg/kgc) cu doud ore inaintea expunerii la UVA. Dupa ce i s-a administrat unul dintre psoraleni, bolnavul trebuie si asigure protectie oculara fati de UVB si UVA timp de 24 de ore cu ajutorul ochelarilor (exist rise de cataracta) . Rezultatele PUVA ~ terapiei sunt datorate inhibarii replicarii ADN-ului (implicit este inhibaté diviziunea celular) prin formarea unor legituri stabile intre bazele pirimidinice ale catenelor de ADN. De asemenea, contribuie 1a efectele benefice reducerea numérului de celule Langerhans din epiderm si a limfocitelor T ~ circulante, determinand astfel sciderea citokinelor inflamatorii. Aceastd metoda de tratament este recomandatd cu precidere in psorizisul extins (peste 40% suprafata afectaté). Se fac trei sedinfe pe sptimand, durata tratamentului find de 6-8 siptimani, nedepasindu-se 30 de sedinfe, iar doza totald de UVA este cuprins& intre 60-150 J/cm”. 61Tnaintea inceperii tratamentului se recomandd un bilant oftalmologic, renal (creatinemie) si hepatic (transaminaze). Contraindicafiile absolute privind PUVA — terapia sunt: > hamartoame bazocelulare; > sindromul nevilor displazici ereditari; > antecedente personale de melanom; > Inpusul eritematos, dermatomiozita; > afectiuni cu tulburiri de reparare a ADN (xeroderma pigmentosum, tricotiodistrofii, sindromul Bloom, sindromul Cockayne). Copiii sub 10 ani, gravidele, persoanele care alpteaz, persoanele cu antecedente de carcinoame cutanate, cei care s-au expus anterior la radiafii ionizate gi la arsenic, precum si bolnavii cu keratoze actinice, porfirii, pemfigoid bulos, pemfigus si cei in tratament imunosupresiv reprezinti contraindicatiile relative majore pentru PUVA — terapie. Sunt considerate contraindicafii relative minore: copii sub 16 ani, bolnavii cu cataract’, persoanele tratate anterior cu metotrexat, bolnavii cu modificéri biologice hepatice si renale, precum si persoanele cu fototip I. PUVA - terapia poate fi urmata de o serie de efecte secundare precoce (prurit, xeroza, dureri cutanate, eriteme fototoxice, reactii alergice la metoxipsoralen - MOP) sau tardive (imbatranire cutanatd prematurd, cancere cutanate). RePUVA presupune administrarea retinoizilor pe o perioada de dou’ saptimani inaintea expunerii la UVA. Retinoizii permit reducerea dozei de psoraleni si Terapia fotodinamicd este bazati pe combinatia unui fotosensibilizant, care se localiceacd preferenjial pe fesutul tint, cu expunerea la lumina a leziunii, avand ca rezultat fotodistrugerea celulara. Produsul fotosensibilizant trebuie si aib& urmitoarele proprietiiti: © capacitatea de a se localiza specific in fesutul sintd,de reguld fesut tumoral; © timpul de la administrare la acumularea maxima in fesut si fie scurt: © climinare rapida din fesutul normal; © toxicitate redusi. Fixarea cu precidere in fesutul tumoral al produsului fotosensibilizant s-ar explica prin bogata vascularizatie si drenajul limfatic slab in aceasti structur’, Ca fotosensibilizanfi_ pot fi folosifi: * Photofrin (confine porfirine) iv. 0,5 ~ 2 mg/kg. Concentrajia maxima in tumord este realizaté in 24 — 48 de ore. Spectrul de absorbtie maximé al porfirinelor este 360 - 400 nm, urmat de doug varfuri mici intre 500 - 635 nm; * ALA (acidul delta aminolevulinic) - se aplic& ALA 20% intr-o emulsie ulei in apa, sub pansament ocluziv pentru a mari pitrunderea in fesut. Leziunile se expun la iungimea de unda de 630 — 635 nm dupa 3 ~ 6 ore de ia apiicarea ALA; © clorinele — reprezintd un grup heterogen de porfirine clorofil derivate, activate la lumina de peste 650 ni * fotosensibilizangi multipli — exemplu: ALA + Photofrin. Laserul cu argon, reglabil este cel mai folosit in terapia fotodinamica. Acest tip de tratament este indicat in keratoze solare, boala Bowen, carcinomul bazocelular superficial, carcinomul spinocelular in situ si cel moderat invaziv, micozisul fungoid, sarcomul Kaposi. 62Photophereza sau fotochimioterapia extracorporeala consti in iradierea ex vivo a leucocitelor prin UVA. Dupa ce a fost prelevat un anume volum de sfinge de la bolnav, acesta este centrifugat pentru a separa leucocitele care vor fi iradiate cu UVA. Fotochimioterapia este realizati prin ingestia prealabili de 8 — methoxipsoralen (8 ~ MOP) sau prin injectarea unei solujii de 8 ~ MOP direct in circuit, grafie tehnicilor moderne. Concentratul leucocitar este readministrat bolnavului la sfargitul sedinfei, dupa 3-4 ore. Se realizeazi doua sedinte in doua zile consecutive. Se repeta la 3 — 4 saptimani Desi tehnica este utilizaté de dowd decenii, nu este la indemfna multora dintre serviciile dermatologice datorit& costului foarte mare, Aceast{ metoda este indicati in sindromul Sezary, sclerodermia sistemict etc - radiotarapia este metoda de tratament care foloseste radiafiile ionizante. Radioterapia cuprinde roentgenterapia (buckyterapia, radioterapia de contact, radioterapia semiprofunda si profunda), betatronoterapia (cu electroni accelerati), iradierea cu izotopi radioactivi (Radiu, Strontiu, Litiu). Buckyterapia este utilé in dermatozele cronice lichenificate. Radioterapia de contact (Chaoul) este recomandati in carcinoamele cutanate superficiale (profunzime de citiva mm) si cu diametrul sub 3,5 cm. Doza totala este de 60 —90 Gy (6 ~ 8 Gy / sedinga). Radioterapia semiprofunda si profunda este aplicat cancerelor cutanate, doza totala depinzind de diametrul tumorii gi de tipul sau histologic. Ordinea radiosensibilitatii, dup’ R. Panizzon, este: limfoame cutanate, carcinomul bazocelular, carcinomul spinocelular, sarcomul Kaposi, melanomul in raport cu efectele terapeutice dorite, radioterapia se imparte in trei categorii: > radioterapie atiinflamatorie, folosita in furuncule, hidrosadenité, eczema cronic’, prurigo cronic. Se administreaz 50 - 150 cGy; > radioterapie epilatorie, indicat in trecut pentru pilomicozele inflamatorii. Se utiliza 0 doz de 400 — 500 cGy, cu obtinerea epilirii tranzitorii dupa 3 saptamani; > radioterapia distructiva, recomandati in tumorile maligne. Printre inconvenientele radioterapiei se numara necesitatea mai multor gedinje de tratament, dar, mai ales, posibilitatea aparifiei radiodermitei acute $i radiodermitei cronice cu potential de malignizare. in plus, iradierea aceleeasi zone nu poate fi reluata. - laserterapia: \aserul (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), introdus in terapia afectiunilor dermatologice la sfarsitul anilor 1970, are azi o larga aplicabilitate. ‘Schematic, pirtile componente ale unui laser sunt: * sursa de emisie, care poate fi: solida, folositd in laserul cu rubin, laserul YAG: Nd (Ytrium — Aluminiu — Garnet; Neodym), laserul YAG: Er (erbiu); lichid’ Gaseie cu coloranfiy; gazoas’ (lasere ca COz, cu Argon, cu Heliu - Neon); pi baza de semiconductori (diode cu arseniura de galliu); © camera de rezonan{i, care este un tub de cristal in care se afla sursa de emisie, in interiorul cdruia se produce excitarea sursei; © sursa de excitatie; © sistemul de transmisie. 63Unda luminoasi emis& este monoctomaticd, coerenta, nondivergenta si are o anumiti lungime de unda. in functie de aceasté lungime de unda, energia fotonicd va interactiona la nivel cutanat cu unul din urmatorii cromofori: © hemoglobina (este principalul cromofor pentru lungimea de unda inferioard 595 nm), oxihemoglobina, deoxihemoglobina (prezente in singe); ~melanina (spectrul de absorbtie scade progresiv de la 480 nm la 1000 nm); © apa (absorbtie foarte importanta pentru lungimea superioara 1800 nm). Tot la nivelu! piclii pot exista diversi pigmenti exogeni. Se cunosc urmatoarele tipuri de lasere: © lasere chirurgicale: faseru} CO continuu (folosit pentru seefionare sau pentru volatilizarea fesuturilor), laserul CO pulsant (folosit pentru corectarea ridurilor, a cicatriclor atrofice putin profunde, a modificdrilor tegumentare in cadrul heliodermiei si pentru tratatrea leziunilor hipertrofice nu foarte pronun{ate). Laserele chirurgicale sunt recomandate, de asemenea, pentru tratamentul tumorilor benigne (veruci, condiloame genitale acuminate, adenoame sebacee, diverse hamartoame) si precancerelor cutanate (keratoze actinice, boala Bowen, boala Paget extramamara etc.). Indicatia este de a fi tratate leziunile al cdror diagnostic este cert. Exist mare rezerva in ceea ce priveste tratamentul cancerelor cutanate, cu toate c& firmele producdtoare duc o continua ofensiva pentru impunerea laserterapiei ca metoda de tratament pentru astfel de afectiuni; * Jasere vasculare: laserul cu argon, laserul YAG: Nd, laserul cu coloranti, laserul cu coloranti pulsati Sunt folosite pentru tratamentul angioamelor, telangiectaziilor, venectaziilor etc.; ® lascre folosite pentru terapia pigmentirilor cutanatc (cloasma, ofelide, nev Becker, nevul Otta, lentiginoza difuzi, hiperpigmentafii postinflamatorii, tatuaje): laserul YAG: Nd, laserul Alexandrite, laserul cu rubin; * lasere cu indicafii cosmetice. Pentru tratamentul ridurilor se folosesc laserul COs, laserul YAG: Er, iar pentru epilatii temporare (sedintele se repetd Ia 3 luni) se folosesc laserele YAG: Er, Alexandrite sau YAG: Nd; © lasere biostimulatoare. Pentru tratamentul unor procese inflamatoare cronice si penta tratamentul ulcerelor de gamba poate fi folosit laserul cu semiconductori heliu - neon. ~ _hidroterapia reprezint& folosirea apei in care se dizolva solufii antiseptice. Se pot aplica pansamente umede descoperite in dermatoze acute, exudative. Se folosesc 5-10 straturi de tifon umezite care se fin de la 15 minute la 5-6 ore. Compresele reci au actiune antiinflamatorie, iar cele calde acfiune proinflamatorie. Se pot aplica comprese antiinflamatorii cu solutie Burow, acid boric 3%, solutie D'Alibour, nitrat de argint 0,1-0,5 % etc. Tot in cadrul hidroterapiei bolnavii beneficiaza de bai (de amidon, de trate, de gudron, de sare de bucdtirie) cu rol calmant, antipruriginos si antiinflamator. Prin dusuri se realizeaza un hidromasaj, calmand pruritul si imbundtatind circulatia local,Terapia chirurgicali Actul chirurgical in dermatologie se face in scop investigativ (biopsie) sau terapeutic. fn unele situafii, cele doua coincid. Pentru tratamentul anumitor afectiuni dermatologice (tumori benigne, precancere, cancere cutanate, unghia incarnatd, fimozi, alopecia androgenetic etc.) se apeleazi la bisturiul clasic. electrocauter sau laserul chirurgical. in plus, dermabraziunea, peeling-urile si implanturile de colagen sunt Preocupari mai vechi sau mai noi ale dermatologilor. Interventiile chirurgicale efectuate de dermatolog se refer la abordarea unor Jeziuni limitate ca suprafafa gi profunzime. Totusi, acest fapt nu scuteste dermatologul de SAK8 4 fort. D: ul dermatologului este in raport lipsa de experienfa privind actul chirurgical si emotia abordarii pentru prima dati a unui tip de interventie chirurgicala; dotarea limitata a sili de intervenfii chirurgicale; colaborarea defectuoas& cu cei implicafi in efectuarea tratamentului chirurgical; diagnosticul preoperator. Disconfortul creste daca intervenfia se face pentru tumori maligne si mai ales daci este vorba de cancere cu potential metastazant: carcinom spinocelular, melanom; mérimea leziunilor si localizarea lor la fa{& sau fn apropierea unor vase mari sau trunchiuri nervoase; varsta pacientului si patologia cocxistent& (boli cardiovasculare, hepatice, respiratorii, renale, diabet zaharat etc.); posibilele complicatii ale anesteziei; incidentele din timpul tratamentului chirurgical: lezarea unor vase mai mari, dificultatea in acoperirea lipsei de substan{a; rezultatul inestetic postoperator imediat, medicul exigent find primul care il sesizea; evolutia nefavorabilé pe termen scurt: hemoragie, suprainfectie, dehiscenta plagii dupa scoaterea prematura a firelor, granulomul de fir restant; evolufia nefavorabilé pe termen lung: aspectul inestetic, recidivele tumorilor maligne. Unele dintre aceste situafii pot fi evitate dac& practicianul are in vedere urmatoarele aspecte: v v v entuziasmul de la inceput s& fie dublat de prudent’; abordarea chirurgicalé a afectiunilor dermatologice se poate temporiza (nu sunt urgente!), dar amanarea nu trebuie s& prelungeasca inutil starea de tensiune psihic& a pacientului; cunoasterea posibilitifilor si recunoasterea propriilor limite fnaintea inceperii actului chirurgical; bolnavul are rol in decizia terapeuticd dup corecta informare la nivelul lui de infelegere (consimfamént informat); se vor confrunta asteptirile bolnavului cu eventualcle rezultate la care spera medicul, Satisfacfia rezultatelor depinde intre altele de particularititile clinice si psihologice ale pacientului; dermatologul trebuie s4 cunoasc& anatomia topograficd a regiunii pe care intervine gi si aleaga tehnica optima de abordare chirurgicala; {in scopul facilitarii tratamentului reconstructiv si nu se neglijeze principiile exerezei oncologic. 65Dermatologul trebuie sa constientizeze faptul c& rezultatele functionale si estetice obfinute pot influenta ulterior relatia bolnavului cu familia si societatea si pot avea repercusiuni asupra vietii afective si asupra performanfelor profesionale. Agadar, pot influenta calitatea viet} Nofiunea ,calitatea viefii”, care este un concept multidimensional si subiectiv, a fost lansat la sfarsitul anilor '70. Dup’ OMS, calitatea viefii este perceptia pe care o are individul asupra existentei sale, in contextul cultural si de valori in care traieste gi in relafie cu propriile aspirafii. Evaluarea calit&tii vietii este dificila. Se apeleazi la chestionare (nu exist’ un chestionar ideal!) spre a evidenfia ct mai multe dimensiuni ale acesteia. Tratamentul dermatologic, inclusiv cel chirurgical trebuie sa aiba in vedere ameliorarea calititii viefii pacientului. Confortul estetic dupa interventia chirurgicala fi creeazi o stare de bine psihologic. Cei mai multi autori apreciaz rezultatele estetice astfel: ¥ foarte bune: fizionomie normala si cicatrice invizibila; ¥ bune: fizionomie normala si cicatrice vizibilé de aproape (20 cm); Y medi: relief anatomic de organ mai puin bine definit si cicatrice vizibilé de la distanta normala de comunicare (1 m); ¥ nesatisfacdtoare: este evidenta interventia chirurgicala datorita unei cicatrici frapante si datoritd modificarii fizionomiei. Se stie cA nu de pufine ori bolnavul dermatologic accepta interventia chirurgicala si sperdnd s& fie mai frumos. Frumusefea rimane un mit, care difera ins in functie de vremuri, temperament, de varsta, de moda. Este totugi 0 notiune subiectiva. Pacienfii in varsti situeaz’ adesea rezolvarea suferinjei organice pe plan superior aspectului fizionomic. Nu aceeasi situajie se intalneste Ja tineri, Femeile gi tinerii au mai mare team’ de eventualele rezultate inestetice. De multe ori, acestia dorese 0 operatie fara cicatrice, nestiind c& 80-90% dineprocesul cicatrizirii ramfne in sarcina lor. Medicul opereaz $i bolnavul cicatrizeaza! fn plus, cand cicatricea este cdutatd, ea devine intotdeauna vizibild. Varsta bolnavului, calitatea pielii, corectitudinea inciziei si a suturii, care trebuie s& realizeze o tensiune minima, influenjeaza cicatricea. Factorul timp (de ordinul lunilor) amelioreaza adesea calitatea cicatricii, cu condifia si nu fie fotoexpusd. in functie de zona topografic’ abordata, dermatologul trebuie s& fic retinut in a promite o cicatrice ,,de calitate”. in regiunile presternala, scapular’ sau la nivelul umerilor, rareori o va obfine. Existenfa unor cicatrici cheloide anterioare intunecd deja prognosticul estetic, Practicianul nu trebuie si uite cd un anume defect afisant poate fi o povard pentru persoana respectivi, Neexistind indulgenfi pentru propria imagine, operatul nu trebuie si olat. Dermatologu! va aprecia foarte atent fizicd si psihologica a defectului estetic, Fotografiile pentru compararea aspectului pre- si postoperator sunt binevenite. Tindnd cont de modul propriu de a reactiona, unii percep defectul ca pe o ,,calamitate estetica”, care poate fi urmati de dezintegrarea personali bolnavului. Psihoterapia este necesara i benefica, iar reinterventia chirurgicala se impune adesea in situafiile i C4, acestea sunt acceptate greu cfnd vin de partea medicului culpabilizat. nportanta 66in fine, liberalizarea moravurilor (sociale, estivale, vestimentare etc.) obliga dermatologul si incerce realizarea unui confort estetic nu numai pacientului cu leziuni la nivelul regiunilor continuu expuse, dar si pe restul tegumentului. Nu incheiem fara a sublinia c4 fn dermatochirurgia cancerelor cutanate nu trebuie si primeze aspectul estetic al interventiei, in defavoarea prognosticului vital al pacientului, Educatia pentru sindtate Reprezinta interventia in scopul adoptirii de c&tre pacient a comportamentelor care s-i permit obfinerea $i menfinerea starii de sandtate. Pentru menfinerea integritdfii tegumentului si mucoaselor se pot oferi boinavului numeroase sfaturi, cum ar fiz efectuarea de bai calde (nu fierbinti), cu spun ct mai putin, clatirea cu apa mult si tamponarea blinda a pielii cu prosopul; prevenirea gi tratarea xerozei cutanate umiditate ambientala peste 40 evitarea spilirii excesive; folosirea de spun neiritant; evitarea vasodilatatiei provocata de méncruri fierbinfi, alcool, cafea; folosirea de emoliente: Balneum intensiv (Hermal), Atoderm, Hydrabis (Bioderma), Ietyane (Ducray), Trixera (Avene), Oilatum (Stiefel), preparate din gama Ivatherm (cu apa mineral Herculane) etc. prevenirea arsurilor solare prin evitarea expunerilor intempestive sau prin folosirea de creme fotoprotectoare: Photoderm (Bioderma), Photoscreen (Ducray), Capital Soleil (Vichy), preparate fotoprotectoare din gama Avene, Ivatherm, Alegerea fotorpotectorelor se face in functie de fototipurile pielii (clasificarea Fitzpatrick si Pathac): fototip 0: persoanele care nu se bronzeazA niciodata (albinosii); fototip 1: persoanele care se ard si nu se bronzeazA (persoanele roscate sat de un blond pal); fototip 2: persoanele care se ard fntotdeauna si se bronzeazi cu dificultate (blonzii cu ochii deschigi la culoare); fototip 3: persoanele care se ard dar in final se bronzeazA (persoanele gatene cu ochii deschisi la culoare sau c&prui); fototip 4: persoanele care se bronzeazi $i nu se ard niciodaté (brunefii cu ochii inchigi la culoare si pielea inchisa); fototip 5: asiaticii, mediteraneenii, metisii; fototip 6: negrii. Cu ct pielea este mai deschisa la culoare, cu atat crema fotoprotectoare trebuie si aiba un indice de protectie mai mare. Folosirea cremelor fotoprotectoare nu trebuie si incurajeze expunerea prelungité la soare. Trebuie si se find cont de riscurile imediate ale fotoexpunerii (arsurile solare) si de riscurile indepartate (fotoimbatranirea, precancerele si cancerele cutanate); evitarea frigului, vantului, schimbérilor bruste de temperturii, incurajarea unei diete stindtoase. 67Persoanelor cu iritafii ale méinilor li se recomanda: ‘* protejarea mainilor de sipunuri, detergenti, alte chimicale prin purtarea de manusi de plastic sau de cuaciue cAptusite cu bumbac. Detergentii sunt substanje cu care omul modern are contact cotidian, Capacitateea de a dizolva grasimile se manifesta inclusiv asupra lipidelor fiziologice care alc&tuiesc bariera de protectie a tegumentului, rezultand dermite iritative. Persoanele cu dermatiti atopica, psoriazis, eczeme vor suferi de exacerbarea acestor afectiuni. in compozitia detergenilor obisnuifi intra surfactanfi, dar si inalbitori optici, parfumuri si alte substante, deseori implicate in manifestarile alergice. Mai nou, exist detergentul Dermalin care nu confine surfactanti agresivi si indlbitori optici, fiind tolerat de cltre pacientii cu diverse dermatite; © evitarea finerii mainilor in apa; purtarea de manusi de bumbac in timpul lucririlor in casa (curdtenie etc.); evitarea manusilor de lana. Pentru intrefinerea pielii varstnicilor se recomanda: diet variatd gi echilibrata; folosirea zilnic& de creme hidratante; creme fotoprotectoare in zilele insorite si fotoprotectie vestimentar’ creme cu vitamina A, retinaldehida cu vitamina A acida, alfa-hidroxiacizi precum acidul glicolic, acidul lactic, acidul tartric. Pentru ingrijirea tegumentului sensibil, usor iritabil se recomanda preparatele Sensibio (Bioderma), produsele Avene si Eucerin pentru piele sensibila, gama de produse Ivatherm pentru piele sensibild si uscatA. Aproape 50% din populatie are piele sensibild, usor iritabil, aceasta find o problema comund atat pentru barbati, cat si pentru femei. Pentru pielea seboreicd se poate folosi gama Sebium K2 (Bioderma), Keracnyl gel (Ducray), Cleanance (Avene), Eucerin pentru piele seboreica. ingrijirea parului insofit de mdtreajd se face cu urmatoarele tipuri de sampoane: sampoane ce confin sulfuré de seleniu (Selsun, Selegel); sampoane ce contin pyrithionat de zinc (Blue-cap); sampoane cu acid salicilic si tar (Kertyol, Kertyol S, Node); sampoane care au in compozitia lor agenti antifungici, cum ar fi ketoconazol (Nizoral), ciclopiroxolamin’ (Stieprox), Triazol (confine clotrimazol 2%, crotamiton 2%, salicilat de zinc 0,05%); © Foltene — sampon antimatreat, T/Gel. Mitreata se produce prin descuamerea keratinocitelor din stratul comos. Pare implicat gi Pityrosporum ovale. Samponul trebuie lisat cdteva minute pe pielea paroasi a capului, dupa care se clateste bine cu apa. Pentru parul gras se foloseste samponul Sabal sau samponul Foltene, adaptat acestui tip de par. Pentru parul deteriorat se foloseste Lactocerat pentru regenerarea parului sau samponul Foltene pentru acest tip de par. eee. Bolnavii cu insuficienja venoasd cronicd trebuie si cunoasc&: © importanfa drenajului postural * importanja contenfiei elastice; 68* si foloseascd imbrciminte larg’, incaltaminte cu tocul mic, sd facd dusuri cu apa rece la nivelul picioarelor, s& evite activitafile statice, imobilizarile prelungite, obezitatea, baile calde si expunerea prelungiti la soare: * ca sporturi, pot practica joggingul, dansul, golful, mersul pe bicicleta. Cat priveste infectiile sexual-transmisibile sunt utile informafiile privind modalitigile de prevenire: - folosirea prezervativelor; ~ fidelitatea reciprocd intre parteneri neinfectati - evitarea actelor sexuale intamplitoare; ~ reducerea numérului de parteneri sexuali; = Wwatarea oriciror leziuni genitale, deoarece avestea cresc riscul transmiterii altor infecyii sexual-transmisibile, in special infectia HIV. Persoanele sa fie convinse asupra importanfei examenului medical in cazul fn care au avut un contact sexual cu risc de imbolnavire. Cu aceasti ocazie amintim de balneoclimatoterapie care reprezinta folosirea factorilor naturali (climat, ape minerale, ndmoluri terapeutice) pentru tratamentul bolilor de piele. Cura heliomarina permite ameliorare 1a 90% din cazurile de psoriazis si la 60- 70% din cazurile de dermatita atopicd. Alternana mare/munte (climatoterapia) are efecte foarte bune in dermatita atopicd, iar terapia cu mimoluri aduce beneficii in eczemele «cronice, psoriazis, prurigouri cronice, lichenul plan. in fara noastra exist multe statiuni in care bolnavii dermatologici isi pot alina suferinfele: Oldnesti, Calimanesti - Cciulata, Baile Herculane, Slinic Prahova, Slinic Moldova, Sovata, Borsec, Ocna Sugatag, Tugnad, Covasna, Techirghiol ete. in final, amintim c& prin tratamentele precizate nu rezolvim decat unele acfectiuni cutanate, nu de pufine ori find necesar tratamentul medicamentos sistemic. Se apeleazi la urmitoarele clase de medicamente: glucocorticoizi, antihistaminice, antibiotice, antivirale, antifungice, retinoizi, imunosupresoare, antimalarice, etc., aspecte asupra c&rora ne vom opri odatd cu prezentarea patologiei cutanate. 695. VIROZE CUTANATE Virozele cutanate sunt afectiuni cauzate de virusuri cu pronunfat caracter epidermotrop, manifestirile clinice find expresia majora a activitatii lor. Virusurile sunt alcatuite dintr - un singur acid nucleic (ADN sau ARN), fnconjurat de 0 capsid si de un invelis protido - lipidic imunogen. Sunt parazifi intracelulari obligatorii, deoarece nu posed’ un echipament ribozomal propriu, necesar pentru traduce informatia cuprinsd in acidul lor nucleic, Infectia viral determina un efect citopatogen caracteristic. Replicarea viral’ gi severitatea infectiei depind atat de tipul virusului, cat si de raspunsul imun al gazdei. Unele virusuri pot declansa mecanisme autoimune, iar altele au rol oncogen. Principalele virusuri cu tropism cutaneo - mucos sunt: “> virusuri ADN : « familia herpesviridae cuprinde: - v. herpes simplex tip 1; - v. herpes simplex tip 2; - v. varicelei gi al zonei zoster; -citomegalovirusul; -v. Epstein - Barr; ~ herpes virus tip 6; ~ herpes virus tip 7; ~ herpes virus tip &. «© familia papovaviridae (papilomavirusuri umane); © familia poxviridae (virusul care determind moffiscum contagiosum, parapoxvirusuri). + virusuri ARN: « familia retroviridae (virusul imunodeficienfei umane); * familia picornaviridae (enterovirusuri) — v. coxsackie, v. ECHO. Totusi, numarul virusurilor care in cadrul infectiei determina leziuni cutanate este mult mai mare (adenovirusuri, virusurile hepatitice, v. rujeolei, v. rubeolei, parvovirusul uman Bjp, etc.). 5.1. Herpes simplex Herpesul simplex este 0 epidermoneuroviro; frecventa, determinata de virusul herpes simplex (VHS). Acest virus pre: tipuri antigenice: > VHS tip 1 ~ infecteazd mai ales jumatatea superioara a corpului si se transmite prin contact direct cu leziunile herpetice sau prin saliva purtatorilor sindtosi; > VHS tip 2 ~ infecteaza mai ales regiunea genitala si se transmite prin contact sexual sau in timpul nasterii, de la mama la nou nascut. Scroprevalenta VHS tipul 1 atinge 80% din populatie, i 1 doi, 15 — 30% din populatia general, 50% din heterosexualii cu infectii sexual — transmisibile gi 70% din homosexual. Seroprevalenta VHS tip 2 a crescut in SUA fn ultimele trei decenii cu peste 30%. 10in cadrul cuplurilor serodiscordante, seropozitivarea pentru VHS 2 se produce cu © frevcenté de 8-12% pe an, mai frecventi in sensul barbat - femeie. Infectia cu unul din cele dowd virusuri herpetice nu impiedica infectia cu celdlalt. Manifestiri clinice Primo-infectia herpeticd in 80-95% din cazuri, primo-infectia herpetic este clinic inaparenta. In restul cazurilor, dupa o incubatie de 3-12 zile, principalele forme clinice sunt: > gingivo-stomatita herpeticd - este produsa de VHS 1 gi apare la copii cu varste cuprinse intre 6 luni si 5 ani. Copilul prezinti febra, cefalee, sialoree si se alimenteazi cu dificultate. Mucoasa bucald este eritematoast, cu buchete de vezicule, care datorité fragilit{ii se rup usor, lsand eroziuni cu contur policiclic, acoperite de depozite difteroide. De reguli apare si adenopatie regionala dureroasa, Evolutia este favorabild, boala vindecdndu-se in 10-15 zile. Prognosticul este mai rezervat la subnutrit > herpesul genital primar — este produs mai ales de VHS 2 si apare dupa debutul activitatii sexuale. Totusi, 20 — 40 % din primele episoade herpetice genitale sunt date de VHS 1. Prima infectie cu VHS 2 survine in medie dupa 6 - 7 zile (2-20 zile) de la contactul infectant, La birbat, primo-infectia genitala este mai putin severd. Poate interesa glandul, preputul si teaca penisului. Pe o baz eritematoas’ apar vezicule care se erodeazd rapid, conducand la eroziuni policiclice ce domind tabloul clinic. La femeie se manifesta printr- © vulvovaginiti acutd, foarte dureroasa, insofitd de febra si stare generala alterata. Mucoasa vulvo-vaginala este rosie, edemafiatd, cu leziuni veziculo-erozive foarte numeroase. " S-a desoris si cervicita herpetic prin invadarea colului de cétre VHS 2, Herpesul genital primar se vindecd spontan dup trei siptimani. Herpesul simplex cu VHS-2 este cea mai frecvent& cauzi a ulcerafiilor genitale in {arile industrializate, iar infectia genital cu VHS-1 este in continua crestere. Factorii de risc pentru herpesul genital sunt: -virsta micd la primul contact sexual; -numérul mare de parteneri sexuali; -prezenta altor infectii sexual-transmisibile in antecedente; -varsta intre 20-40 ani; -infectia HIV etc. Infectiile nediagnosticate sunt © cauzi importanti de crestere a incidentei herpesului genital > herpesul cutanat primar — se localizeaz’ pe buze, nas, pleoape si, mai rar, pe trunchi si membre. Inocularea este de obicei post — traumatic (,herpesul gladiatorilor”; herpesul rugbistilor). La stomatologi, ginecologi, putem intalni panarifiul herpetic profesional. nClinic, infecfia cutanata primar& este putin zgomotoas’, cu exceptia herpesului nevralgic; > keratoconjunctivita herpetic — se manifest ca o conjunetivitd purulent care se poate insoti de opacifierea corneei. Bolnavul prezinté lacrimare, fotofobie, edem palpebral. Interesarea corneei poate fi evidenfiata prin examen cu lampa cu fant, dup’ administrarea de colir fluorescent, {in afara formelor clinice de primo-infectie herpetic’ prezentate, se cunosc $i forme grave care apar la persoane cu imunodeficientd. Astfel, VHS 1 la imunodeprimati determina o infectie sever cu leziuni cutaneo-mucoase necrotice, extinse, cu tending la generalizare, insofite de hepatitd fulminant’, meningoencefalita. La bolnavii cu dermatita atopica, boala Darier, primoinfectia herpeticd imbraca aspectul de eczemd herpeticum: vezicule ombilicate care conflueaza i formeazd bule cu confinut purulent sau hemoragic, eroziuni extinse si infectate, febra, stare general alteratd, limfadenopatie. Herpesul neonatal, din fericire rar (3 cazuri la 100 000 nou nascufi), este extrem de grav, leziunile cutanate insofindu-se de meningoencefalitd herpetica si afect&ri viscerale multiple. Infectarea fatului are loc pe cale hematogend transplacentaré in caz de primo - infectie maternal, pe cale ascendent& in prepartum in caz de rupturd prelungita de membrane, dar, de cele mai multe ori, infectarea se produce la nastere. Riscul afect&rii nou-nascutului este mai mare in timpul primei-infectii mateme. Riscul transmiterii este de 3 % in recurenje si 31 — 40 % in primo — infectie. Primele manifestari clinice apar in 5 ~ 12 zile de la nastere. Evolutia spontand a herpesului neonatal este adesca dramaticd. Mortalitatea este de 50 — 100%. Chiar sub tratament cu Acyclovir 60mg/kg/zi, 14 zile, decedeazA 35-50% din copii si 40 % din supraviefuitori pot prezenta sechele grave: oculare, bucale, cutanate, neurologice etc. Aga stind lucrurile se recomanda respectarea cu rigurozitate a masurilor obstetricale preventive. Azi, se adopti urmatoarea atitudine: cezariana este obligatorie la cazurile cu primo-infectie herpeticd genital in trimestrul III de sarcind si la cazurile cu leziuni clinice in cadrul recurenfelor in aceeasi perioada a graviditaii. Cand primo-infectia apare in primele doua trimestre de sarcin’, gravida va fi tratat4 cu Aciclovir oral. in plus, se recomand& administrarea de Aciclovir incepdnd din sptimana 36 de sarcini pentru a preveni recurenfele in apropierea termenului de nastere. > Herpesul recurent Virusul herpetic persist in stare de latenta in ganglionii nervilor senzitivi corespunziitori teritoriului afectat. Obisnuit, localizarea VHS 1 este in ganglionul Gasser, iar pentru VHS 2, ganglionul sacrat. Numai 10% din persoane fac herpes recurent. Recidivele sunt declansate de infectii generale, medicamente imunodepresive, tulburari digestive, traumatisme, obosealA, stres, raporturi sexuale (in herpesul recidivant genital), menstruatie etc. Herpesul recurent prezint& urmatoarele caracteristici: ‘* numarul leziunilor este mai mic; © durata de eliminare a virusului este mai scurta (in medie 4 zile); 2© _Ieziunile se vindeca mai repede (in medie dupa 10 zile); * simptomele generale sunt foarte rare, ca de altfel si adenopatia regionala; localizarea cea mai frecvent (obignuit in acelasi loc) este la buze si in regiunea genitala. Recidivele sunt mai frecvente in cazul herpesului genital (32-50%). comparativ cu herpesul labial (8-10%). Frecvenja recurenfelor herpetice diminud cu varsta. Prin recidivele frecvente, herpesul genital poate crea consecinfe psiho-sexuale serioase pacientului. Incidenta si prevalenta herpesului genital sunt in crestere la nivel mondial. Avand in vedere caracterul incurabil al infe: srpesul genital este asociat cu o impor morbiditate psihologici si psiho-scxuali. Cele mai frecvente modificri sunt: stigmatizarea, sc&derea autoaprecierii, anxietatea, depresia, furia, dificultafi in stabilirea unor relatii, iclusiv modificari ale viefii sexuale. Contactele sexuale trebuie efectuate cu prezervativ pani la ciderea crustelor. Debutul herpesului recurent este anunjat de parestezii locale, care preced cu cAteva ore aparitia unui buchet de vezicule pe o placa eritematoasa. Vericulele au initial confinut serocitrin, apoi se tulburd. fn evolutie apar eroziuni acoperite de cruste galbui. Vindecarea se obfine fird cicatrice, fn unele cazuri, herpesul recurent este urmat de eritem polimorf, care poate recidiva cu ocazia fiecrei recurenfe. Nu trebuie omis faptul ci herpesul recurent genital constituie poartA de intrare pentru alte boli cu transmitere sexual. De asemenea, in ultimul timp se discut de roly) infectiei herpetice in aparitia carcinomului de col uterin. Totusi, infeotia cu VHS este mult mai rar detectat& in carcinoamele cervicale, comparativ cu infectia cu HPV. Se accept ci VHS nu joaci un rol central in dezvoltarca cancerelor cervicale, desi pare a fi un cofactor important. Se presupune a exista 0 interactiune intre HPV 16/18 si VHS 2, privind carcinogeneza de la nivelul colului uterin. ‘Tratament Cel mai folosit medicament antiherpetic este Acyclovir-ul (ACV, Zovirax®), care piitrunde in celule in forma inactiva. Acest nucleozid ciclic va suferi o prima fosfolirare sub actiunea timidin — kinazei virale. Urmeazi bi, apoi trifosforilarea prin Kinazele celulare, rezultind Acyclovir trifosfat, care este forma activ’ a medicamentului. Acyclovirul trifosfat inhib’ ADN polimeraza viral cu mai mare afinitate decat ADN polimeraza umani. Se administreaza pe cale generala cite 200 mg de 5 ori pe zi pentru efectul curativ si cite 400 mg de doua ori pe zi pentru profilaxia recurenfelor. Eficacitatea este cu atit mai mare cu c&t este administrat mai precoce. Totusi, biodisponibiliateta Acyclovirului este micé (10 - 20%). Se recomanda administrarea Acyclovir-ului in herpesul neo-natal, herpesul ocular, primo-infectia herpetic, herpesul recurent invalidant si in herpesul la atopici si imunodeprimati Exist si forma injectabili de Acyclovir. Pulberea se dizolvi in 10ml de ap’ distilatd steril& sau in ser fiziologic si apoi se dilueaz’ in 50m! solutie perfuzabila. Solutia se administreazd imediat dupa preparare in doze de 15mg/kgc/zi, timp de 5-10 zile. aAcyclovir-ul poate fi administrat gi local: Virolex ~ crema 5%, Zovirax — crema 5%, Hevizos — unguent 0,8%. Se aplic& cel putin 3 zile dupa vindecarea leziunilor. Alte medicamente antiherpetice: - Foscamet (Foscavir®) — se administrezi intravenos. Este rezervat pentru tratamentul infectiilor cu VHS rezistente la Acyclovir, cazuri intalnite indeosebi la pacientii cu SIDA. Foscarnetul este inhibitor direct al ADN polimerazei virale. Se administreazi 40mg/kg de dou’ ori pe zi; - Valaciclovir (Zelitrex®, Valtrex), 2x500 mgi/zi, 10 zile in primo-infectie gi 5 zile in herpesul recurent. Biodisponibiliateta este de 54%; - Ganciclovir, capsule a 200 mg sau fiole cu pulbere liofilizata 500 mg/10 ml; - Famciclovir (Oravir®), 2x125 mg/zi, timp de 5 zile. Famciclovirul este utilizat in cazul rezistentei la Acyclovir, deoarece medicamentul nu necesita fosforilare dependent de timidin — kinaza viral. Principiul activ este penciclovir trifosfat. Biodisponibilitatea este 77% Local, mai pot fi folosite: Vidarabina fosfat — gel, 10% (Vira MP gel), Epigen crema (3-5 aplicatii pe zi), comprese cu solutie de sulfat de zinc 0,025-0,05% sau crioterapia, Sunt contraindicaji dermatocorticoizii. Pe cale general pot fi benefice AINS si antialgicele. in scopul prevenirii recurenfelor, se pot folosi imunoglobuline specifice antiherpetice, imunomodulatoare nespecifice (Isoprinosina, Levamisol, Cimetidina) sau unul din vaccinurile antiherpetice (ex. Antiherpin). Antiherpinul, vaccin preparat la Institun 1 10” Bucuresti, este un extract proteic din virusul vaccinia gi se administreazd prin scarificatii dup& schema recomandat& de producator. Preventia herpesului buzelor cu fotoprotectoare pe baz de filtre UVA/UVB, cu coeficient de protectie UVB > 15, pare sa fie superioara preventiei cu Acyclovir. In final, putem spune ca la ora actuald exist4 medicatie eficace si bine tolerata in infectia herpetica. ‘Trdim cu speranta c& viitoarele vaccinuri antiherpetice vor crea posibilitatea actiunii gi asupra virusului latent din ganglionii nervosi. 5. 2. Herpes zoster Herpesul zoster (zona zoster) este o ganglio-radiculiti posterioar’ acuta, determinat de virusul varicelo-zosterian (VVZ), cu erupfie la nivelul unui dermatom, constituita din buchete de vezicule pe placard eritematos. Varicela este primo-infectia. Dup vindecarea ei, virusul ramane in stare latent la nivelul ganglionilor senzitivi, cranieni si rahidieni. fn anumite condifii (traumatisme, intervenfii neurochirurgicale, tumori maligne, tuberculoza, hipovitaminoze, stiri imunodepresive — SIDA, administrarea de citostatice, persoane cu grefi de organ), virusul se reactiveazi i produce herpesul zoster. Herpesul zoster este relativ frecvent, incidenfa crescfind cu varsta (0,4-1,6 cazuri la % persoane sub 20 ani; 4,5-11 cazuri la % persoane peste 80 ani). La bolnavii cu cancere, herpesul zoster este de 4 ori mai frecvent, iar la cei cu boala Hod; intalneste la 9% din bolnavi. Incidenta herpesului zoster la infectatii HIV este de 25%. 74Manifestari clinice Herpesul zoster debuteaz prin durere, deseori intensd, intotdeauna cu distributie caracteristica (topografie segmentard, unilateral’). Se poate insoti de febra gi astenie. DupA 3-4 zile, apare la nivelul dermatomului afectat un eritem, pe suprafata cdruia se dezvolti buchete de vezicule. IntereseazA si mucoasele care aparfin dermatoamelor afectate gi se Insofeste de adenopatie regional inflamatorie. Continutul veziculelor este initial serocitrin, apoi se tulbura. In evolutie apar eroziuni si cruste, iar vindecarea se obfine in medie dupa 14 zile. Cand confinutul veziculelor este hemoragic. dupa vindecare rimin cicatrici. {in ordinea descrescitoare a frecventei, aceasti afectiune este localizati la nivel toracic (50% din cazuri), cervical, trigeminal (in special ramura oftalmica), regiunea lombosacrald. in herpesul zoster oftalmic, ramura frontald este cea mai frecvent atinsd, in timp ce ramura lacrimala este cea mai rar interesat’. Dupa gravitate, se descriu urmtoarele forme clinice: abortiva, eritematoasi, veziculoasa, hemoragica, necrotica, zoster diseminat. Herpesul zoster diseminat (sin. Herpes zoster generalizat, zona — varicela, zona variceliforma) este definit prin prezenta a mai mult de 20 vezicule in afara dermatomului primar afectat $i a celui adiacent, Aceastii forma clinici apare mai ales la bolnavii cu limfoame, leucemii, neoplasme sau la cei supusi terapiei imunosupresive sau iradierii. in 10% din cazuri existé diseminare visceralé (pliméni, ficat, creier). Herpesul zoser diseminat are evolufie uneori dramaticd, in special la bolnavii cu transplant de miduva osoasa. Cand durerea este insuportabila, vorbim de herpes zoster hiperaigic (durata gi intensitatea durerii creste cu varsta). Herpesul zoster conferd imunitate, recidivele fiind exceptionale. Complicatii © oculare — uveiti, keratita, conjunctivitd, paralizii de muschi oculari in herpesul zoster oftalmic. Atingerea ramurii nazale a oftalmicului se acompaniazd adesea cu complicafii oculare. De altfel, leziunile oculare se intalnesc 1a 2/3 din cazurile de zoster oftalmic gi sunt anunfate de aparitia veziculelor pe aripa nazalé (semnul Hutchinson). Ptoza palpebral superior’ este mérturie a interesirii ramurit superioare a nervului motor ocular comun (Ill). Aceasti complicatie este mai frecventa la persoane trecute de 40 ani; * pareza facialé ~ in cadrul sindromului Ramsay-Hunt (zona oticd). Sindromul Ramsay-Hunt este 0 forma particular a herpesului zoster, cea in care este afectat ganglionul geniculat, interesind nervul intermediar al lui senzitiva a nervului facial. Bolnavul prezinté eruptie cutanata localizati la nivelul pavilionului urechii si conductului auditiv extern, otalgii si paralizie de nerv facial. De asemenea, prezint& tulburari vestibulo-cohleare, adenopatie pretragian’ si anestezie in cele doua treimi anterioare ale limbii; ‘© suprainfecfii, cicatrici, ulburdri de pigmentare locaia; * algii post-herpes zoster ~ sunt neobisnuite 1a copii, Incidenfa creste odati cu varsta (50% la persoanele peste 50 ani si 70% dincolo de 70 ani). Alfi factori 75predictivi, alaturi de varsta pacientului, ai evolutiei spre algii post-herpes zoster sunt: algii cu duratd peste trei zile inaintea eruptiei, durerea initiald foarte intensi, erupfia cutanati sever’. Azi, se consider nevralgia post-zosteriand ca fiind durerea care persist’ peste trei luni dupa vindecarea eruptiei cutanate. Se incadreaza la sindroamele dureroase cronice, deoarece nevralgia post-zosteriana este rebolt ta tratamente si poate d sau ani, Ea sc insojeste de t functionale si de alterarea important a calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora; © meningitd limfocitara, poliradiculonevrita etc. ‘Tratament Terapia are ca scop diminuarea durerilor, diminuarea erupfiei si prevenirea cicatricilor inestetice $i sciderea nevralgiilor post-herpes zoster. Tratamentul etiologic const in administrarea de Acyclovir, cate 800 mg de 5 ori pe zi. Indicafia de electie este in herpesul zoster la imunodeprimafi gi in cel cu afectare ocular, Se recomanda tratamentul antiviral si in zona zoster la subiectii trecuti de 50 de ani. Cazurile cu suse rezistente la Acyclovir sunt tratate cu Foscarnet. ~ deoxiuridina) este unul din cei mai puternici si selectivi inhibitori ai replicdrii virusului varicelo-zosterian, prin actiunea asupra ADN-polimerazei virale, Biodisponibilitatea medicamentului este de aproximativ 30% in administrare orala. Se administreaz per os, 125mg, o data pe zi, 7 zile. Tratamentul patogenic consti in administrarea de vitamine din grupul B, antiinflamatoare non-steroidiene, corticoterapie pe cale general (40 mg/zi, 10 zile) ~ cu rol in diminuarea algiilor post-herpetice. Administrarea prednisonului pe cale generala nu este acceptata de tofi autorii gi este contraindicata la imunodepresafi. ‘Tratamentul simptomatic consta in administrarea de antial gice, sedative. Tratamentul local se face cu solutii antiseptice, Bioxiteracor etc. si urmareste prevenirea suprainfectiilor si uscarea veziculelor. Simptomul cel mai greu de suportat, uneori invalidant, este durerea. Managementul durerii din perioada de stare $i al algiilor post-herpes zoster este esenfial pentru calitatea viefii bolnavului. Nevralgiile post-herpes zoster se trateazi cu Carbamazepin’ (400-1200 mg/zi) — indicat in paroxismele hiperalgice, Doxepin, Amitriptilina (75 mg/zi) — indicat’ in durerile permanente - si Capsaicin’ 0,025%, aplicata local (Zostrix). Se apoate administra de asemenea Neurontin (Gabapentin) incepdnd cu 300 mg/zi, putandu-se ajunge pand la doza de 1800 mg/zi sau mai mult. Gabapentinul este prima optiune in tratamentul durerii neuropate, find eficient, usor de folosit, cu efecte secundare minoré si nu necesita monitorizarea constantelor biologice.Este benefic& i administrarea de milgamma. Dar si aga, exist bolnavi, in special varstnici, a cAror suferin{& ne aminteste de ‘André Malraux, care afirma: “Moartea nu este un lucru atat de serios, durerea da”. 5. 3. Boli cauzate de papilomavirusurile umane Papilomavirusurile sunt virusuri ADN din familia Papova viridelor, nume derivat din primele doua litere ale expresiilor: PApilomatoase, POlioma (induc multiple tipuri de tumori) si VAcuolizare (efect citopatic asupra celulelor epiteliale infectate, cu aparifia coilocitelor). 16Acest grup de virusuri cuprinde cel putin 120'de tipuri distincte, incriminate in etiologia verucilor vulgare (tipul 2), verucilor plantare profunde (tipul 1), verucilor plane (tipurile 3, 10), condiloamelor anogenitale (tipurile 6 si 11 in condilomatoza gigant& Buschke-Léwestein) ete. > Verucile vulgare sunt mai frecvente la copii si se manifesta prin papule rotund- ovaiare, bine circumscrise, cu suprafaya keratozica si culoarea tegumentului din jur. Adesea sunt numeroase, cu tendinfi la confluare. Localizarea de electie este pe dosul mainilor gi al degetelor. Nu se acompaniazi de manifestri subiective i nu degenereazd. Dac& se localizeaz§ peri- i subunghial, pot tulbura cresterea unghiei. Aparitia verucilor vulgare este favorizata de mici traumatisme. Existenta mai multor cazuri in aceeasi colectivitate sau familie releva contagiozitatea acestei boli. Verucile sunt intalnite la 7 — 10% din populatia generala, Tratamentul se face prin aplicare de azot lichid, electrocoagulare, fotovolatilizare cu laser CO;, acid salicilic si acid lactic in colodiu, badijonari cu acid tricloracetic 20- 30% sau acid azotic furans. Se mai pot aplica 5-fluorouracil (Efudix), podofilina 25% (sub pansament ocluziv), Duofilm (0 data pe zi). De asemenea, s-au obfinut rezultate dupa administrarea de Ranitidind 300 mg de doua ori pe zi, patru luni, efect benefic cc pare sa find de stimularea imunitafii celulare de cAtre acest medicament. Menfionim faptul c& s-a descris si regresia spontand a verucilor cutanate sub influenfa sugestiei sau a anumitor factori psihologici. Stiintific, regresia se produce prin mecanism imunologic, de tip celular. > Verucile plantare profunde sunt leziuni discoide cu chenar keratozic, foarte dureroase din cauza dezvoltarii in profunzime. Prin confluare imbraca aspect de mozaic, Se transmit prin inealpiminte comund, piscine, podele de dus, sili de sport. Solutiile de continuitate, chiar minim x favorizant. Benefici de aceleasi mijloace de tratament ca si verucile vulgare. > Verucile plane se intilnesc indeosebi la copii gi se localizeaza obisnuit pe fafa sau dosul mainilor. Sunt foarte numeroase, iar clinic se prezint& ca papule rotund- ovalare, de 1-4 mm diametra si culoare apropiat’ de cea a pielii. Uneori se remarcd dispunerea liniaré a papulelor prin autoinoculare (Kébnerizare prin grataj). Se pot asocia cu papiloame laringiene. Tratamentul se face prin aplicarea de acid triclor acetic, Acyclovir-crema, retinoizi topici. > Leziuni la nivelul mucoasei bucale: - papiloame orale, determinate de HPV 6,11; - veruci orale, cauzate de HPV 2, 4; - hiperplazia epitelialé focala (maladia Heck): este determinati de HPV 13, 32. Afecfiunea este intdlnita in special la copii, intre 3 ~ 18 ani. Este mai frecventa la indieni, rasa neagra, eschimosi, dar poate fi intdlnita si la populatia european’. Se caracterizeazé prin ptezenja unor papule cu tendinfi la grupare. Aceste leziuni sunt moi si au culoarea mucoasei din jur. Se localizeaz in special pe mucoasa jugala si labiald. Nu sunt insotite de simptome locale; ~ leziuni displazice. > Condiloamele acuminate ano-genitale sunt excrescente filiforme, cu bazi de implantare mic& si tendinfA la dezvoltare verticala, iar Jeziunile mai mari au 7suprafafd neregulata. Cresc progresiv in numar si dimensiune. Sarcina favorizeazi dezvoltarea condiloamelor acuminate ano-genitale. Transmiterea condiloamelor acuminate ano-genitale se face cel mai frecvent prin contact sexual (reprezinti 4-13% din ITS). Infectiile genitale de alté natura (gonococica, trichomoniazicd, candidozic’, cu chlamidii etc.), insotite de secretie $i macerafie local, favorizeazii inocularea HPV si dezvoltarea condiloamelor ano-genitale. Se estimeazd cd 10-30% din populatie este infectaté cu HPV, dar numai 1-2% din cei infectafi au leziuni clinic vizibile. Perioada de incubatie este de 3 stiptimani ~ 8 luni Tumora Buschke ~ Lowenstein este caracterizati din punct de vedere clinic de prezenta unor vegetafii cu dezvoltare rapid, Iudnd in curand caracter tumoral. Baza de implantare este profunda, infiltrant’ si dur, putind interesa fesuturile subiacente (corpi cavernosi, uretra etc.).Este intalnita atit la barbat ct gi la femeie. Aceasté afectiune este rezistent la tratamentele obisnuite, iar transformarea maligna a fost consemnaté la 20 — 40% din cazuri ‘Merit& subliniat faptul c& papilomavirusurile sunt implicate in etiologia cancerului de col uterin. Tipurile cu riscul cel mai inalt sunt 16, 18, 31, 32, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Infecfiile cu HPV cu potengial oncogen variazi geografic, cu toate ci, 1a nivel mondial predomina tipul 16, urmat de 18, 45, 31, 33. jn America de Nord si Europa, in jur de 70% din cancerele de col uterin sunt asociate cu HPV 16, iar in Asia de Sud ~Est, HPV 18 sunt prezente cu o frecventa de 32 %. Jn Groentanda, Danemarca si Alaska, HPV 16 a fost gisit la 96, 83, respectiv 79% din tumori. Genotipul 18 este rar. De asemenea, HPV 31, 33 sunt frecvente 1a femeile niscute in Alaska. Dezvoltarea cancerelor cervicale la nivelul joncfiunii pavimento- cilindrice se datorez& faptului c& aceast’ zon are fragilitate mecanicd si, totodatd, fragilitate imunologica (densitate redusi a celulelor Langerhans). Cu toate ci HPV reprezint& pricipalul factor de risc pentru cancerul de col uterin, dezvoltarea acestei tumori este in raport si cu participarea altor factoti: predispozitia geneticd, fumatul, factorul socio - economic, factorul nutritional etc. Totusi, riscul dezvoltarii cancerului de col uterin este strans legat de tipul HPV infectant, persistenta sa, comportamentul sexual si statusul imunologic al pacientei. Faptul c& in majoritatea cancerelor de col uterin sunt implicate tipurile HPV16 si 18, cercetirile s-au axat pe producerea unui vaccin pornind de Ja aceste virusuri. Lumea medical are acum posibilitatea s4 prevind infectiile cu HPV16 si 18 cu un asemenea vaecin, lansat pe piatd recent ( 2006). forma particulara de condiloame genitale o reprezinté condiloamele plane ale ate Pi spre un carcinom invaziv. Folosirea prezervativului reduce transmiterea infectiei cu HPV. Se considera factori de risc numérul mare al partenerilor sexuali, frecven{a crescuti a contactelor sexuale si fumatul. Tratamentui condiioameior geniiaie consta in aplicajii de Podofilind 25% sau Condyline 0,5% (confine principiul activ podofilotoxina), Wartec, crema 0,15% (Lab. Stiefel). Acest ultim preparat este mult mai bine tolerat local si nu necesit’ spalare la 4 5%), cu evolut 78ore de la aplicare. Se aplic de dowd ori pe zi, 3 zile consecutiv, urmate de 4 zile pauza. Wartec ~ ul poate fi aplicat si intravaginal, o aplicatie la doua zile, cu spalare la 12 ore dupa, in total 3 aplicafii. Podofilina se aplica local, sub supraveghere medical, datorit’ efectelor secundare frecvente: iritatic, arsuri chimice, fimoz4 sau parafimozi iatrogend. Podofilina nu se foloseste ia copii, gravide $i ia femeile care alapteaza. De asemenea, se poate practica chiuretarea, urmati de aplicarea de acid salicilic. Crioterapia s-a dovedit eficienti. fn leziunile mari se practici electrocoagularea, laserterapia (laser CO2), interferon intralezional sau tratamentul chirurgical (circumeizic terapeuticd in condilomatoza difuza). in formele trenante si recidivante, se poate institui imunomodulare cu Isoprinosina, Polidin, Cimetidina. Un alt tratament este Efudix - ul (5 fluoro-uracil), citostatic ce se aplic& pe leziuni recente. Se las 12 ore, apoi se spald. Se recomanda o aplicare la 48 de ore, in total 3 administrari. O terapie moderna a condiloamelor genitale este cu Imiquimod 5% care se aplic& seara de 3 ori pe siptiména pe o durata ce poate merge pind la 16 siptimini. Acest medicament polarizeazd rspunsul T spre celulele Thi, stimuleaza activitatea Natural- Killer si a monocitelor. La bolnavii cu un raspuns bun la Imiquimod exist o crestere semnificativa a interferonului « $i 7, plus o crestere a TNF a si o reducere paralelé a markerilor pentru infectia HPV. Are ca inconveniente fenomenele iritative locale, durata Jungii de tratament si costul ridicat, Nu se recomandi la persoanele cu grefe de organ. Reziquimod este a doua imidazoquinolina disponibila. Acest medicament este un inductor puternic de interferon a gi de alte citokine Th 1, efectul find superior Imiquimod —ului Condiloamele ano-genitale din timpul sarcinii trebuie trata (rise ca nou nscutul @ infecteze si si prezinte atat i cutanate, cat gi fi cu succes, la distrugerea clectricd (sub anestezie locala cu Xilina 1%) sau prin crioterapie. Merité subliniat faptul cd, in general, se inregistreaza recidive la 25-30% din cazurile de condiloame acuminate ano-genitale tratate, relevand astfel importanta supravegherii acestor bolnavi. > Epidermodisplazia veruciformi Lewandowsky - Lutz este 0 afectiune rari cu transmitere avtozomal recesiva, in cadrul careia pe o imunoreactivitate celulara deficitar’, mosteniti, intervine infectia cronic& cu papilomavirusuri cu potential oncogen (HPVs, HPVs). Bolnavii prezint’ papule keratozice, similare verucilor plane si macule eritematoase sau hiperpigmentate, uneori usor atrofice. Dezvolt& precoce carcinoame cutanate (Inainte de 40 de ani), predominant pe zonele fotoexpuse. 4, Dermatoze cauzate de poxvirusuri Poxvirusurile, foarte adaptate pentru infectarea celulelor epidermice, determina ectima contagiosum (orf), nodulii mulgatorilor (paravaccina), molluscum contagiosum. > Ectima contagiosum este intélnita cu o incidenfa mai mare 1a pastori, veterinari, sursa de imbolnavire reprezentand - o caprele, oile, dar mai ales miei. Dupi perioada de incubatie (5-6 zile), bolnavii prezinta papule eritematoase ferme, care 19se extind si formeazi pe suprafati pustule si/sau flictene hemoragice. Leziunile sunt localizate pe degete, mini, antebrafe si se insofesc uneori de adenopatie regionala inflamatorie. Dup’ 10-14 zile pot si apard leziuni de eritem polimort. > Nodulii mulgdtorilor reprezinté o afectiune viral& ce intereseazi indeosebi mulgitorii si veterinarii, sursa de infectie reprezentind-o bovinele bolnave. Apar dup’ perioada de incubajie (in medic 5 zile) papule royii-aibasirui, cate se miuese si formeaz noduli fermi, deprimati in centru, unde se erodeazA si se acoper’ de crust bruni. Se localizeaz de obicei pe degete. Leziunile sunt insotite frecvent de limfangita si adenopatie regionala. > Molluscum contagiosum este cauzat de cele doud variante ale virusului molluscum contagiosum. incubafia este cuprinsa intre doua saptamani si sase iuni. Aceasta afectiune este mai frecventa la copii, dar poate fi intalnita la orice varsta. Infectia se intalneste numai ia om. Clinic, se observa papule hemisferice albe sau cu nuanf rosietici, ombilicate, cu diametrul pana la 1 cm, rareori ajungand la 2-3 cm (forma pseudotumorala). La copii se localizeaz’ mai ales la fa(d, gat, iar la adulfi, perigenital (in raport cu 0 contagiune sexuala). S-a descris kobnerizarea leziunilor prin grataj. Tratament Ectima contagiosum si nodulii mulgatorilor se pot vindeca spontan. Tratamentul molluscum contagiosum const in una din urmatoarele metode: - chiuretare i aplicare de alcool iodat; - crioterapie cu azot lichid; - diatermocoagularc; = laser; - Imiquimod 5% topic de 3 ori pe siptmand, timp de 1-3 luni. ‘Amintim c& gi alte virusuri —. hepatitice, v. coxsackie, v. ECHO, parvovirusul uman Bjs, etc. — determina leziuni cutanate, uncle constituind entitti clinice bine conturate: > sindromul Gianotti — Crosti (acrodermatita papuloasd infantild): este intalnit mai ales la persoane cu varsta intre 6 luni si 15 ani. Este o manifestare cutanat& a hepatitei epidemice (uneori primul semn al unei hepatite anicterice), dar poate fi produs si de virusul Epstein — Barr, citomegalovirus, virusuri Coxsackie, adenovirusuri etc. Eruptia cutanata este precedata de febra, astenie. Pe tegument, la extremitii, apar papule eriteratoase. La membrele inferioare aspectul poate fi purpuric. Manifestarile cutanate dureav pnd la 8 siptémani. Concomitent exist poliadenopatie discreta si hepato-splenomegalie moderati; > sindromul papulo - purpuric ,,in manusi si sosete”: este determinat de parvovirus B19. AfecteazA tinerii adulti (exceptional copiii). Bolnavii prezint& eritem, edem, prurit ce intereseaz% simetric extremitiile, urmate rapid de leziuni papuloase $i purpurice confluate. Fenomenele generale sunt frecvente, iar enantemul (eritem, petesii, eroziuni, vezicule la nivelul mucoasei bucale) este constant, Se vindec& in una ~ doua siptémani. Acest sindrom poate fi cauzat si de citomegalovirus, coxsackie B6, virusul herpetic tip 7, virusul rujeolic, virusul rubeolei, virusul hepatitic tip B; 80» sindromul mand ~ picior ~ gurd” : este dat de coxsackie A16 (forma endemic’) sau AS si AIO (forma sporadici). Perioada de incubatie este de 4 ~ 6 zile. Intereseaza copiii intre 1 si 15 ani. Debutul este de tip infectios: febra, cefalee, coriza, dureri abdominale, odinofagie. fn scurt timp apar leziuni eritemato- veziculoase la nivelul gurii, mainilor i picioarelor; » boala Kawasaki: a fost descrisa in 1967 in Japonia sub termenul de sindrom adeno-cutanco-mucos. Atinge preferential copii de pana la 5 ani si se caracterizeaz& prin: © febri cu durata mai mare de 5 zile; * modificéti la nivelul mfinilor si picioarelor ~ eritem palmo-plantar, edem indurat, descuamarea pulpei degetelor in convalescent: ‘© exantem polimorf Ja nivelul trunchiului; © conjunctivita bilateral non-exudativa; * modificdri la nivelul cavititii bucale si buzelor - buze uscate, rosii si fisurare, limba zmeurie, mucoasa bucala si faringian&, rosie, difuza; * adenopatii cervicale care nu evolueaza spre supuratie. ‘Atingerea cardiaca este dominati de anevrisme coronariene, care dau gravitate bolii. Pentru diagnostic trebuie intrunite 5 din cele 6 criterii enumerate, fn caz de anevrisme coronariene sunt suficiente numai 4 criterii, Etiologia nu este cunoscuté cu certitudine, de aceea incadrarea in acest capitol este discutabila, Tindnd cont de caracteristicile clinice si epidemiologice, tcoria infectiousi este cea mai solida (retrovirus?, parvovirus B19?, stafilococ?, streptococ?). Expresia histologicd este o vasculitd sistemic cu evolufie acutd, care atinge arterele de calibru mic si mediu, Tratamentul consti in administrarea de imunoglobuline TV din primele zile (pot Preveni complicafiile bolii, indeosebi cele cardio-vasculare), aspirina - in faza acut& 30- 50 mg/kg corp/zi ca antiinflamator, iar in cea subacutd 3-5 mg/kg corp/zi ca antiagregant, schimburi plasmatice, {n final, amintim c& exist manifestari cutaneo-mucoase si in cadrul altor infectii virale. Astfel, infectia cu Epstein - Barr la persoanele HIV pozitive determina leucoplazia piloast orala, care este etichetat ca semn al progresiei spre SIDA. De asemenea, virusul Epstein — Barr este asociat cu limfomul Burkitt, carcinomul naso - faringian, limfoame si boli limfoproliferative la pacientii imuno ~ compromisi. Tot el determin mononucleoza infectioasa. Herpes virusul tip 6 este agentul etiologic al exantemul subit (roseola infantum), considerat a sasea boald eruptiva, iar herpes virusul tip 7 pare implicat in etiologia Pitiriazisului rozat Gibert. Herpes virusul tip 8 este asociat sarcomului Kaposi. Acest ultim virus herpetic Prezint& tei subtipuri. Punerea tn evident a subtipului A in sul leziunilor Kaposi ar Constitui un factor de prognostic nefavorabil. De asemenea, virusul herpetic tip 8 a fost Taportat in asociere cu limfoamele B de la nivelul seroaselor, cu maladia Castleman si cu pscudolimfomul asociat maladiei Kaposi. 81