Tratarea arsurilor

1. Introducere

Pielea reprezintă organul cu cea mai mare pondere în organism și are ca funcție
principală rolul de protecție a acestuia.
Structura pielii

Pielea este constituită din epiderm, derm și hipoderm.

- Epidermul: malanocite, celule Langerhans și Merkel;
- Dermul, reprezintă țesutul conjuctiv dintre epiderm și hipoderm. Este format
din numeroase fibre de colagen, vase sangvine care permit cicatrizarea,
terminații nervoase, foliculi piloși, glande sebacee și glande sudoripare;
- Hipodermul cuprinde un strat de țesut conjunctiv și un strat de țesut adipos.

Funcțiile pielii:
- Funcția de barieră cutanată între mediul extern și mediul intern, previne
pătrunderea toxinelor externe în organism și împiedică deshidratarea,
pierderea de ioni și alte molecule;
- Funcția de protecție mecanică: pielea opune rezistență la traumatismele
directe;
- Funcția de protecție împotriva radiațiilor prin care stratul cornos absoarbe și
reflectă cam 50% din radiații;
- Funcția de termoreglare, pielea contribuie la menținerea constantă a
temperaturii;

2
 - Funcția senzorială este una din funcțiile de comunicare cu mediul
înconjurător, este îndeplinită de următorii receptori: de durere, de presiune,
termici, tactili;
- Funcția imunologică, este dată de epiderm și derm având puterea de a distruge
produșii cu antigenitate mare proveniți atât din mediul extern, cât și din
mediul intern;
- Funcția de rezervor de celule embrionare utilă în transplantul de piele;
- Funcția de suprafață respiratorie la nivelul căreia se realizează schimbul de
gaze;
- Funcția de comunicare: pielea reflectă anumite stări emoționale prin
schimbarea culorii și poate semnaliza prezența unei afecțiuni.

Afecțiuni:
Cauzele majore ale deficiențelor dermale sunt leziuni provocate prin arsuri, rănile cronice
de lungă durată (ulcerele venoase și cele provocate de diabet sau presiune), traume, exciziile
tumorale dermale sau alte afecțiuni dermale.
Arsura este o leziune a învelișului cutanat produsă în urma unui traumatism fizic (termic,
electric, radiații) sau chimic (produși toxici, iritanți sau necrozați), iar această afecțiune cauzează
pierderea barierei naturale de protecție a organismului.
În funcție de gradul de afectare al epidermului și dermului, arsurile se clasifică în:

 Arsurile de grad I, când este afectat doar epidermul superficial;

o cauza cea mai frecvent descrisă : expunerea la soare (eritemul solar) ;
o afectarea porțiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice şi pelucide,
fără lezarea structurilor profunde ;
o iritația terminaţiilor nervoase intraepiteliale determină prin reflexul de axon
eliberarea de histamină şi enzime vasodilatatorii, cu apariţia de eritem difuz,
edem, căldură locală si senzatie “de usturime”, “de arsură”, accentuată de atingere
(hipersensibilitate spontană exagerată) ;
o fenomenele cedează după 24-48 de ore, fiind urmată de o descuamare fină a
epidermului şi o pigmentare discretă.

 Arsurile de grad II, când sunt afectate și straturile inferioare ale epidermului;
o degajarea energetică distruge toate straturile epidermului, chiar unele celule din
stratul germinativ bazal, dar lasă intactă membrana bazală ;
o glandele sebacee, glandele sudoripare şi aparatul pilosebaceu nu sunt afectate; ele
vor forma, ulterior, insulele de epitelizare care vor grăbi vindecarea;
o flictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular subdermic si extravazare
plasmatică importantă:
o baza epitelială continuă

3
 o înconjurată de o zonă de eritem;
o conținut lichidian sero-citrin, niciodată hemoragic;
o risc septic, datorită deschiderii ductelor glandelor sebacee și sudoripare în mediul
închis, neaerat, proteic al flictenei;
 Arsuri de grad III, când leziunea se extinde până la țesutul subcutanat. Plaga este uscată,
dură și lipsită de sensibilitate, receptorii fiind distruși.
o Degajarea energetică distruge epidermul în întregime şi în grade variate dermul,
fără însă să-l depăşească. Pot fi întâlnite două tipuri de leziuni:
 Arsura afectează numai partea superioară a dermului (deservită de plexul
capilar dermic intermediar); grosimea țesutului lezat nu este prea mare şi
forţa hidraulică a lichidului de edem îl poate disloca, formând flictena de
gradul III; riscul complicaţiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale
limfatică, în profunzime, a germenilor fiind mult mai facila; Vindecarea
este secundară ("per secundam intentionem”), prin proliferare excentrică a
bonturilor piloglandulare (epitelizarea durează mai mult de trei
săptămâni), cu constituirea de cicatrici (frecvent vicioase) și instalarea
unor sechele locale funcţionale de amploare variabilă.
 Arsura distruge dermul aproape complet respectând; numai o lamă
dermică profundă (deservită de plexul capilar dermic profund). Stratul de
ţesut afectat este prea gros și forţa hidraulică nu-l poate ridica pentru a
forma o flictenă și apare escara intradermică, subţire, elastică, albă și
hidratată.
 Arsura de gradul IV
o afectarea tegumentului în toată grosimea sa (epidermul şi dermul în totalitate) și
chiar țesuturile mai profunde (grăsimea subcutanată, aponevroze, mușchi) ;
o toate resursele de epitelizare din plagă sunt distruse, “restitutio ad integrum” fiind
imposibilă;
o leziunea caracteristică este escara de gradul IV (albă sau brună).
 a. escara moale, albă : pe fond de edem intens, care poate antrena
tulburări ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelul
extremităţilor;
 b. escara indurată, brună (brună, roşu închis sau neagră), ca urmare a
coagulării complete a ţesuturilor (în expunerile prelungite, vor fi afectate
progresiv grăsimea din hipoderm şi ţesuturile subiacente - aponevroze,
muşchi etc);
o Evoluţia spontană a leziunilor de gradul IV este cu reparaţie numai prin
proliferare marginală concentrică, proces lent, ce lasă cicatrici retractile sau
cheloide profunde, intens disfuncșionale şi mutilante.
o Epitelizarea spontană este teoretic posibilă doar dacă distanţa dintre buze1e plăgii
este mai mică de 5 cm.

4
 o Vindecarea este posibilă doar prin grefa cutanată, grevată de multe ori cu sechele.

Tratamentul arsurilor constă în resuscitare volemică, controlul infecției, asigurarea

suportului nutrițional, excizare timpurie și grefare. Resuscitarea volemică cu soluții saline și
hipotonice previne șocul hipovolemic care se poate instala post arsură, datorită edemului zonei
arse. Controlul infecției are un efect major în scăderea ratei de mortalitate și se realizează prin
utilizarea unor agenți antimicrobieni topici sau prin acoperirea plăgii. Excizarea timpurie a rănii
reduce efectele sistemice provocate de eliberarea mediatorilor din țesutul devitalizat și asigură un
pat granular viabil pentru aplicarea unei grefe tisulare și refacerea țesutului.
Substituenții tisulari sunt folosiți pentru a îmbunătăți vindecarea, a diminua durerea,
pentru o închidere mai rapidă a rănii, o cicatrizare estetică și funcțională, iar în cazul arsurilor
extinse pentru scăderea mortalității.
Cei mai eficienți substituenți tisulari sunt cei bioactivi pentru că grăbesc vindecarea mai
mult decât cei inerți, dar nu îi pot înlocui total, având indicații specifice.

2. Substituenți tisulari

Pielea bioartificială = autogrefa de piele = substituent de piele umană se obtine printr-o

tehnologie care implică recoltarea prin biopsie a fibroblastelor și keratinocitelor de la un țesut de
origine sănătos și generarea proliferării celulare în prezența unui suport de ancorare și a mediilor
de cultură adecvate.

Clasificarea substituenților tisulari bioactivi:

- În funcție de componența acestora, substituenții tisulari bioactivi pot fi :

5
 o Tesuturi naturale: alogrefe, xenogrefe, membrane amniotice, submucoasă
a intestinului subțire porcin;
o Compozite sintetic-biologice;
o Echivalenți dermali pe bază de colagen : Integra;
o Țesuturi obținute prin cultivare celulară.

- În funcție de indicațiile de folosire, substituenții tisulari bioactivi se clasifică în :

o temporari, folosiți pentru arsurile superficiale sau doar pentru acoperire
până când o grefă va fi disponibilă;
o permanenți, care înlocuiesc definitiv pielea distrusă

Substituenți tisulari permanenți

Substituenții tisulari permanenți sunt destinați înlocuirii permanente a pielii distruse total
de arsuri și sunt mult mai complecși decât substituenții temporari. În dezvoltarea substituenților
permanenți se întâlnesc două abordări:
 construirea unui substituent cu două straturi, unul interior ce va fi încorporat ca
neoderm și unul exterior sintetic, care va fi înlocuit cu o autogrefă, sau celule
epiteliale umane cultivate;
 construirea unui substituent cu un strat unic care va înlocui fie dermul, fie
epidermal.

Proprietățile ideale ale unui substituent tisular permanent sunt cele ale unei structuri de
tip bistrat:
1.aderență rapidă și fermă;
2.aplicare facilă și sigură;
3.disponibilitate într-o perioadă minimă de așteptare;
4. imitare cât mai bună a pielii(structură de bistrat);
5.încorporare rapidă;
6.absența riscului de transmitere de boli;
7.rezultate funcționale și cosmetice bune;
8.cost scăzut.

6
 Substituenții permanenți disponibili în practica clinică sunt :
 Apligraf®, alogrefă formată din două straturi – matrice de colagen și keratinocite
și fibroblaste umane neonatale;
 OrCel®, alogrefă formată dintr-un burete de colagen însămânțat cu keratinocite și
fibroblaste umane neonatale;
 Epicel®, autogrefă formată dintr-un singur strat care înlocuiește epiderma, din
keratinocite cultivate de origine autologă ;
 Alloderm®, alogrefă care înlocuiește doar dermul formată din derm celular;
 Integra®, substituent sintetic format dintr-un strat exterior de silicon și o matrice
dermală de colagen și glicozaminoglicani

Se disting trei aspecte importante ale procesului de formare a noului tesut:

- necesitatea biodegradarii totale a suportului;

- formarea unei noi matrici extracelulare, care inlocuieste suportul;
- stabilizarea matricii nou formate - dobândirea de catre aceasta a caracteristicilor fizico-
chimice, mecanice si biologice adecvate functiei sale.

Grefa a unui fragment de piele, naturala sau dezvoltata in laborator, pe o regiune

unde pielea a fost distrusa. Grefa de piele este utilizata mai ales in caz de arsura, dar si atunci
cand o interventie chirurgicala a dus la indepartarea unei suprafete importante de piele (adesea
pentru a trata un cancer) sau dupa o arsura.
Tratamentul chirurgicl este rezervat arsurilor (intermediare şi profunde) care nu s-au
vindecat „spontan” după trei săptămâni de tratament local şi general şi constă fie în excizia-
grefare precoce, fie în grefarea plăgilor granulare.
Excizia-grefare precoce constă în excizia escarelor rezultate în urma agresiunii termice şi
acoperirea (în aceeaşi zi sau maximum după 48 de ore) a suprafeţei viabile rezultate cu autogrefe
sau substituienţi de piele (allogrefe, xenogrefe, substituienţi sintetici, etc.). Această metodă
prezintă avantaje care-i demonstrează valoarea terapeutică: scade considerabil riscul septic,
îmbunătăţeşte statusul metabolic al pacientului, scade mortalitatea, scade durata spitalizării,
cicatricile rezultate sunt de calitate superioară şi nu în ultimul rând, scad costurile. Metoda se
aplică în maximum 5 zile de la accident pentru arsurile su 30% din suprafaţa corpului; pentru
arsurile mai întinse se practică excizia-grefarea a 15% din suprafaţa corpului, tehnica repetându-
se la intervale de 5 zile, pe măsură ce zonele donatoare şi cele grefate se vindecă.
Indicaţiile exciziei-grefării precoce sunt: arsurile de gradul IV (indiferent de suprafaţă),
arsurile de gradul III (exceptând localizările la faţă, perineu şi organele genitale externe care
beneficiază de tratament conservator), arsurile chimice şi arsurile prin electrocuţie (la care
tehnica se aplică la 72-96 ore de la accident, după mai multe şedinţe de exciziedebridare).
Contraindicaţiile metodei pot fi anemia (hematocrit sub 25%, hemoglobina sub 7 g/dl),
hipoproteinemie (sub 4 g/dl) şi instabilitatea hemodinamică.

7
 Din punct de vedere tehnic se practică (sub anestezie generală) fie excizia tangenţială
repetată (indicată în special pentru arsurile de gradul III, care îndepărtează escara în straturi
foarte subţiri până în ţesut viabil, cu ajutorul dermatoamelor electrice), fie excizia fascială
(pentru arsurile de gradul IV, foarte profunde) care îndepărtează, după o incizie circumvalară,
toată escara, până în ţesut sănătos; excizia este urmată de aplicarea grefelor care pot fi definitive:
autogrefe (expandate sau nu), homogrefe (provenite de la gemeni monozigoţi) sau înlocuitori:
piele artificială (alcătuită din derm rezultat prin cultivarea in vitro a fibroblaştilor recoltaţi de la
pacient şi epiderm rezultat prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacient) sau
autokeratinocite de cultură obţinute prin cultivarea „in vitro” a keratinocitelor provenite de la
pacient); grefarea temporară (care va fi inlocuită când este posibil cu grefarea definitivă)
utilizează homogrefe provenite de la pacienţi donatori sau de la cadavre (umane), xenogrefe
(sunt heterogrefe provenite de la porcine) sau materiale sintetice (piele artificială, dermagraft,
membrane sintetice, etc.).
Factorii responsabili de „eşecul” exciziei grefării pot fi:
- patul preparat necorespunzător (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau conţinând
resturi necrobiotice); infecţia grefei (streptococ, etc.);
- absenţa unui contact intim şi stabil pe toată suprafaţa, între pat şi grefă (interpoziţie de
corpi străini, seroame, hematoame, grefa nu a fost bine întinsă, apariţia forfecării între pat şi
grefă, datorită unei imobilizări inadecvate, etc.);
- exercitarea unei compresiuni excesive asupra grefei care poate compromite procesul de
revascularizare.
O grefă aplicată corect pe un pat viabil se va integra vascular şi metabolic în 5-7 zile
(când se inspectează plaga cu ocazia primului pansament de după aplicarea grefei) după care va
urma o evoluţie biologică de 9-12 luni.
Grefarea plăgilor granulare se practică în condiţiile prezentării tardive la medic a
pacienţilor cu arsuri vechi, profunde sau intermediare aprofundate (a căror evoluţie naturală le
transformă în plăgi granulare). Ţesutul de granulaţie care acoperă plaga arsă este un ţesut
conjunctivo-vascular tânăr, cu mare putere de proliferare, format din vase de neoformaţie şi
fibroblaşti cu o intensă activitate metabolică. La inspecţie o plagă granulară are o culoare roşie,
prezintă granulaţii plane, lucioase, fără depozite de fibrină sau secreţii; la palpare plaga granulară
este fermă şi sângeră uşor la atingere. O astfel de plagă granulară „eutrofică” este rezultatul unui
tratament local şi general corect condus; un tratament incorect local (al escarei) şi general, de
susţinere metabolică deficitar va conduce la o plagă granulară hipertrofică (depăşeşte în înălţime
marginile plăgii, este palidă şi acoperită de secreţii abundente) sau atrofică (subţire, sudenivelată,
de culoare palid-cianotică, cu arii devitalizate, necrozate).
Tehnic, după o toaletă chimică atentă (utilizând clorhexidrină apoi irigaţii cu ser
fiziologic) se practică degranularea plăgii, obţinându-se un pat uniform, sângerând al cărui
hemostază se obţine chimic, utilizând adrenostazin. Astfel preparată plaga se acoperă imediat
(sau la maximum 24 de ore, timp necesar obţinerii unei hemostaze stabile, în cazul plăgilor

8
intens sângerânde) cu autogrefă; grefa se va integra vascular şi metabolic în 5 – 7 zile (când se va
face şi inspecţia plăgii, cu ocazia primului pansament de după grefare).
În cazul pacienţilor epuizaţi metabolic (caşectici) sau cu suprafeţe întinse de arsură, se
practică grefarea temporară cu allogrefe care beneficiază de acelaşi tratament de îngrijire ca şi
autogrefarea (singura deosebire constă în ritmul de schimbare al pansamentelor care vor fi
înlocuite la maximum 24 de ore). Cicatricile rezultate în urma grefării plăgilor granulare sunt
inferioare atât estetic cât şi din punct de vedere funcţional celor obţinute prin excizia-grefare
precoce.

Bibliografie

1. Liliana Verestiuc, Note de curs, Master:Biotehnologii medicale si biomateriale avansate.

2. Popa Ion, Centrul national de pregatire in managementul medical al dezastrelor.
3. Kenk J. Klasen, History of free skin grafting.
4. Marwali Harahap, Innovative tehniques in skin surgery.
5. Robert Charles Bell, The use of skin grafts.
6. http://stop-ro.mednews.in.ua/dermatologie/28107-piele-grefe-de-arsuri.html.
7. http://www.mediculmeu.com/chirurgie-plastica-si-reparatorie/grefele-de-piele-
libera/complicatiile-plastiilor-de-piele-libera.php.