VÂRSTNICUL – VICTIMA

PREFERATĂ A IATROGENIEI

CONF. DR. IOANA DANA ALEXA

PROF. DR. GABRIEL UNGUREANU
U.M.F. “GR.T. POPA” IAŞI
 MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII
ÎN VÂRSTĂ
 RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC
 COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ
 SPITALIZAREA
 PRESCRIEREA UNEI REŢETE
MODIFICĂRI INERENTE
ÎNAINTĂRII ÎN VÂRSTĂ
 CARACTERISTICILE
PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

 Modificarea compoziţiei organismului:

 Ţes.osos = osteoporoza
 Musculatura = sarcopenia = scăderea masei
musculare, de obicei asociată cu creşterea masei
grăsoase, chiar fără modificarea greutăţii corpului
 CARACTERISTICILE
PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

 Scăderea capacităţilor funcţionale:

 Cardiace
 Respiratorii
 Renale
 Hepatice
 Scăderea capacităţilor adaptative la
modificările ambientale = scăderea
capacităţii de menţinere a homeostaziei =
homeostenoza
 HOMEOSTENOZA
 reducerea parametrilor fiziologici de răspuns
sau bazali
 reducerea răspunsului la stimuli externi
 limitarea răspunsului maxim la stress
 întârzierea momentului atingerii nivelului
maxim de răspuns sau a revenirii ulterioare la
statusul bazal
 CARACTERISTICILE
PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

 Creşte susceptibilitatea şi vulnerabilitatea la

boală: prevalenţa bolilor creşte
 Cardio-vascular – de 92 de ori
 Cancerul – de 43 de ori
 AVC – de 100 de ori
 Patologia respiratorie cronică – de 100 de ori
 Pneumonia – de 89 de ori
 MODIFICĂRI DE FARMACOCINETICA
ŞI FARMACODINAMIE
 reducerea absorbţiei (consecutiv scăderii
acidităţii gastrice, reducerii suprafeţei şi
motilităţii enterice şi scăderii fluxului sanguin
enteric)
 tulburări de distribuţie consecutiv reducerii
sectorului hidric şi a masei slabe a organismului
şi variaţiilor majore ale masei grase (fat body
mass) reprezentate fie de denutriţie, fie de
obezitate. În plus depresia funcţiilor hepatice de
sinteză determină reducerea sintezei albuminelor
şi proteinelor de transport
 declinul funcţiilor hepatice consecutiv reducerii
debitului cardiac şi a masei hepatocitare
declanşează depresia capacităţilor de
metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor
(deci a inactivării şi a eliminării hepatice)
impunând reducerea dozelor de medicamente
 alterarea eliminărilor renale consecutiv atât
reducerii progresive a numărului de nefroni
funcţionali cât şi reducerii irigaţiei renale, ceea ce
impune reducerea dozelor la medicamentele cu
eliminare renală.
 scăderea masei musculare impune corecţia în calculul
raportului creatinemie/clearance de creatinină
 alterat preferenţial de către bolile degenerative
(nefropatia ischemică) şi diabet
 suportă agresiune în cazul investigaţiilor cu substanţe
de contrast iodate sau în caz de cateterism arterial
(embolii cu cristale de colesterol).
 RELAŢIA MEDIC –
PACIENT VÂRSTNIC
 EVALUAREA GERIATRICĂ
 Proces diagnostic multidimensional şi
interdisciplinar care determină nevoile şi problemele
medicale, psihosociale şi funcţionale ale vârstnicului,
cu scopul de a elabora un plan de tratament şi de
urmărire pe termen lung
 Implică:
 sensiblitate (la problemele caracteristice vârstnicului)
 cunoştinţe în diverse sectoare medicale
 abilitate şi dispoziţie de interacţiune
 răbdare
 COMPONENTELE
EVALUĂRII GERIATRICE

 Medicală
 Funcţională:
 activităţile de zi cu zi (scala ADL)
 activităţile instrumentale de zi cu zi (scala IADL)
 Cognitivă – scorul MMSE
 Socială
 Ambientală
 EVALUAREA MEDICALĂ
 Primul contact:
 acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face
dificilă stabilirea afecţiunii de bază
 existenţa de tulb. senzorioale (văz, auz) face dificilă
comunicarea
 perspectiva vârstnicului asupra elementelor pe care le
consideră fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde
manifestări ale bolii de bază, de exemplu:
 constipaţia, ca element revelator în neoplasmele de tub

digestiv
 durerile articulare, ca element de debut în gută, mielom

multiplu, etc
 scăderea capacităţii de memorie, ca element de debut în

demenţele vasculare sau Alzheimer

 EVALUAREA MEDICALĂ
 simptomele bolilor pot diferi (ex: durerea
anginoasă poate lipsi datorită reducerii
efortului fizic)
 la primul contact cu medicul pacientul
vârstnic trebuie să beneficieze de toate
elementele necesare pentru facilitarea
comunicării: să poarte dantura (dacă este
cazul), aparatul auditiv, ochelarii
 EVALUAREA MEDICALĂ
Istoricul bolii:
Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu:
- se verifică dozele administrate, orarul, toleranţa şi complianţa
la tratament; ! medicamentele topice şi cele care se eliberează
fără reţetă şi care ar putea să interfere cu restul medicaţiei
- medicul va testa capacitatea vârstnicului de a memora
medicamentele prescrise, de a citi instrucţiunile de
administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente,
de a recunoaşte fiecare medicament în parte şi scopul
administrării acestuia
- dacă pacientul nu-şi poate administra singur medicaţia se va
lua legătura cu persoana care este responsabilă de aceasta:
membru al familiei, persoană de îngrijire, asistentă socială şi
se va verifica dacă aceasta cunoaşte instrucţiunile terapeutice
 EVALUAREA MEDICALĂ
Istoricul bolii:
Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al
vârstnicului:
- starea de nutriţie: dacă urmează un regim alimentar (hiposodat,
hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate
hranei, modul de procurare şi preparare al alimentelor (distanţa
până la piaţă, alimentara, accesul la bucătărie, gradul de utilare al
bucătăriei, etc)
- consumul de alcool, dacă este fumător, consumul de cafea
- gradul de efort fizic efectuat zilnic
- condiţiile în care locuieşte vârstnicul: numărul de camere, distanţa
până la bucătărie, grupul sanitar, gradul de aerisire, căldură,
iluminare, etc.
- statusul marital
RELAŢIA MEDIC-PACIENT
VÂRSTNIC
 Diagnostic corect şi complet:
 Identificarea tuturor comorbidităţilor
 Consult interdisciplinar pentru evaluarea cât
mai corectă a acestora
 Evaluarea posibilităţilor mentale, materiale şi
sociale de a urma prescripţiile medicale
recomandate ţinând cont de polimedicaţie
COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ
 PARTICULARITĂŢI LEGATE DE
SPECIFICUL VÂRSTEI A TREIA

 tulburările de complianţă sunt mult mai

severe la vârstnici datorită polimedicaţiei cu
scheme terapeutice adesea complicate, în
condiţiile unor tulburări cognitive şi de
memorie progresive, a deficienţelor
senzoriale şi motorii şi a lipsei unui suport
familial/social compensator handicapului.
SPITALIZAREA ŞI VÂRSTNICII
 Spitalizarea este asociată de obicei cu
soluţia problemelor de sănătate ale tuturor
persoanelor
 Pentru vârstnici aceasta poate fi cauza unor
alterări funcţionale ce apar în pofida
tratamentelor corecte şi a evoluţiei
favorabile a afecţiunilor acute care au
determinat internarea
 Pierderea forţei musculare cu 5% per zi de
spitalizare (poate fi una din cauzele traumatismelor
prin cădere, ex: cădere din pat)
 Repausul la pat accelerează de 50 de ori involuţia
matricei osoase, factor de risc suplimentar pentru
pacienţii care suferă traumatisme prin cădere şi
fracturi
 40% - 50% din vârstnici devin incontinenţi după
primele 24 de ore de la internare (incontinenţă
urinară funcţională)
 Leziunile cutanate apar în primele ore de la
imobilizarea în pat şi sunt agravate de
incontinenţa urinară neîngrijită corect
 Malnutriţie şi deshidratare
 Sindroame confuzionale, ce pot evolua
rapid spre delir
 EFECTELE NEGATIVE ALE
SPITALIZĂRII ÎNCEP RAPID DUPĂ
INTERNARE ŞI SE AMELIOREAZĂ
CU DIFICULTATE DUPĂ
EXTERNARE
PRESCRIEREA REŢETEI
 REŢETA MEDICALĂ
 Cel mai frecvent gest medical
 O reţetă adaptată necesităţilor complexe ale
vârstnicului trebuie să fie:
 Completă
 Individualizată (adaptată profilului psiho-social)
– tailored treatment
 Să conţină medicamente cu cel mai bun raport
beneficiu/risc
 Există 4 tipuri de greşeli în conceperea
reţetei medicale:
 Recomandarea unei doze
necorespunzătoare statusului pacientului
 Suprapunere de medicamente
 Recomandare de medicamente ce
interacţionează negativ
 Durata inadecvată a tratamentului
 TENTAŢIA CEA MAI MARE:
UTILIZAREA POLIMEDICAŢIEI

 Se asociază frecvent cu:

 Recomandări necorespunzătoare
 Efecte secundare nedorite ce pot fi evitate
 Risc crescut de inducere a sindroamelor geriatrice:
 cădere (hTA ortostatică) şi fractură
 incontinenţă urinară (abuz de diuretice)
 afectare cognitivă (abuz de sedative, anti-depresive)
 VÂRSTNICUL ŞI CONSUMUL
DE MEDICAMENTE
 Consumul de medicamnte (reţete, droguri ce se eliberează
fără prescripţie medicală, vitamine, minerale, suplimente
nutritive, preparate din plante) creşte dramatic odată cu
înaintarea în vârstă
 Unul din primele studii publicate despre polimedicaţia
vârstnicilor apare în 1997 (Bootman JL, Harrison DL, Cox
E. The health care cost of drug-related morbidity and
mortality in nursing facilities. Arch Intern Med.
1997;157:2089-2096) şi raportează că 35% din vârstnicii
consultaţi în ambulator prezentau efecte secundare nedorite
pentru care era necesară asistenţă medicală; vârstnicii
instituţionalizaţi au înregistrat valori de până la 66%
Fick D, Cooper JW, Wade WE, et al: Updating the Beers
Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in
Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts.
Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724

 Vârstnicii consumă aproximativ o treime din

medicamentele recomandate
 46% din aceştia iau 5 sau mai multe tipuri de medicamente
zilnic
 12% iau 10 sau mai multe tipuri de medicamente, de obicei
prescrise de medici diferiţi
 35% dintre vârstnici prezintă efecte secundare nedorite iar
în jumătate din cazuri acestea puteau fi prevenite
 Efecte secundare nedorite cum ar fi: căderile, scăderea
apetitului, fatigabilitatea sau disfuncţia cognitivă drept
modificări inerente înaintării în vârstă şi nu secundare
iatrogeniei
 CRITERIILE BEERS
 Un ghid ce cuprinde medicamente potenţial
periculoase pentru persoanele vârstnice (definite
ca avânt vârsta ≥65 ani)
 Nu se bazează pe dovezi, se bazează pe consensul
dintre membrii echipei pe baza datelor acumulate
 A fost creat în 1991 de geriatrul Mark H. Beers şi
echipa sa formată din alţi 11 specialişti (geriatri,
farmacişti, psihogeriatri); aceştia au formulat
criteriile pe baza cărora se identificau drogurile
potenţial periculoase pentru pacienţii vârstnici.
 Acest ghid a fost reevaluat în 1997 şi 2003
 Echipa dr. Beers stabileşte 2 noţiuni fundamentale:
 Medicamente sau clase de medicamente care ar trebui în general
evitate la persoanele vârstnice (lista actuală conţine 48 de astfel de
droguri)
 Medicamente ce trebuie evitate la vârstnicii cu anumite diagnostice
(ex: AINS la cei cu diagnosticul de ulcer/gastrită) (lista actuală
conţine 20 de afecţiuni îm care anumiţi agenţi medicamentoşi
trebuie evitaţi)
 Fiecărui medicament de pe listă i s-a atribuit un grad de
severitate (high sau low)
 Fiecare revizuire a listei aduce modificări în sensul
adăugării, modificării sau eliminării anumitor
medicamente
 Ex: reevaluarea utilizării beta-blocantelor în tratamentul
insuficienţei cardiace a făcut ca aceste medicamente să fie
scoase de pe lista pacienţilor cu diabet zaharat, BPOC sau
anomalii lipidice ca fiind nerecomandabile deoarece s-a
ajuns la concluzia că raportul risc/beneficiu este în
favoarea beneficiului.
 Există un număr mare de medici şi farmacişti care
nu cunosc aceste criterii şi nici variantele revizuite
 23% din vârstnici utilizează cel puţin 1
medicament de pe acestă listă
 Observaţii efectuate postmortem demonstrează că
evitarea medicamentelor de pe această listă se
asociază cu scăderea semnificativă a accidentelor
iatrogene
 ACOVE PROJECT
(ASSESSING CARE OF VULNERABLE
PATIENTS
 Stabileşte o serie de indicatori de care se ţine
cont în prescrierea unei reţete:
 Adăugarea unei noi scheme de tratament/medicament se
face numai după ce a fost documentată medical
 Informarea corectă şi completă a pacienţilor asupra
posibilelor efecte secundare a noilor medicamente
 Toate medicamentele pe care le ia un pacient vor fi trecute
în fişa acestuia
 Răspunsul pacientului la tratament se va nota în fişa acestuia
 Medicaţia va fi revizuită periodic
 CONCLUZII
 Pacienţii vârstnici necesită o monitorizare atentă şi
o schemă terapeutică adaptată şi individualizată
 Atenţie la comorbidităţi, polimedicaţie şi
iatrogenie
 Recomandările medicale se vor adapta nevoilor
pacientului şi a familiei sale şi numai cu acordul
liber exprimat al pacientului, asigurând astfel
complianţa acestuia
 Pacientul vârstnic necesită de obicei o evaluare
multidisciplinară, evitând spitalizările excesive
şi/sau ne-necesare