Boala renala diabetică

Rata filtratului glomerular si proteinuria

 Rata la care este produs filtratul se numeste rata de filtrare glomerulara (RFG) si este
un indicator al functiei renale.
 Afectarea filtrului glomerular este indicata de:
 Proteinurie
 Hematurie
 Albuminuria este un indicator sensibil al afectarii renale

Clearance la creatinina
 Creatinina este un produs final al metabolismului muscular excretat exclusiv de
rinichi.
 Rata de productie a creatininei este direct proportionala cu masa musculara
 Creatinina este un bun marker al filtrarii glomerulare.
 Estimeaza RFG pentru ca este filtrata liber de glomerul
 Nu este reabsorbita de rinichi

eRGF prin ecuatia Cockroft-Gault: In general supraestimeaza RFG.Prezenta greutatii in

formula supraestimeaza rezultatul in cazul obezitatii si prezentei edemelor.
Definitia bolii renale diabetice
 Boala cronica de rinichi diagnosticata la un pacient cu diabet zaharat
 Termenul nefropatie diabetica(utilizat frecvent in practica medicala) trebuie rezervat
cazurilor confirmate prin punctie biopsie renala.
 Inclusa in complicatiile microvasculare

Cauze majore de boala renala cronica

Cauza % cazuri
Diabet zaharat 44.9
Tip 1 3.9
Tip 2 41
Hipertensiune arteriala 27.2
Glomerulonefrita 8.2
Nefrita interstitiala sau obstructiva 3.6
Boala chistica 3.1
Neoplasme 2.1

Diagnosticul bolii renale diabetice

 Rata crescuta de eliminare urinara de albumina (REA)
 Raport albumina/creatinina >300 mg/g

Page 1 of 5
  Indiferent de eRFG
 eRFG sub 60 ml/min/1.73m2
 Indiferent de eliminarea de REA

Microalbuminuria
 Este rata persistentcrescuta de eliminare urinara de albumina (REA): 2 din 3 teste in 6
luni.
 30-299 mg/24 h
 20-199 microg/min (urina/24)
 30-300 mg/g (RAC raport albumina/creatinina) din esantion oarecare de urina
 Limita inferioara de 30 aleasa arbitrar
 Screening annual pentru pacientii cu DZ
 Se incepe la diagnosticul de DZ tip 2
 Se incepe dupa 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1
 Prevalenta
 DZ tip 1 intre 7-22%
 DZ tip 2 intre 6-40%
 Dupa 15 ani de evolutie 25-30% pentru ambele tipuri
 Asociata cu risc crescut de mortalitate CV

Exprimarea ratei de eliminare a albuminei

Normal Microalbuminurie Macroalbuminurie
Colectare urina/24h <30 mg/24h 30-299 mg/24h >300 mg/24h
Colectare nocturna <20 μg/min 20-199 μg/min >200 μg/min
sau 24h
Raport urinar A/C <25 mg/g 25-300 mg/g >300 mg/g
(Barbati)
Raport urinar A/C <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
(Femei)

Situatii care cresc fals RAC

 Insuficienta cardiaca
 Ortostatism prelungit
 Efort fizic intens
 Infectie urinara
 Valori constant crescute ale glicemiei in ultima perioada
 Diferente etnice si rasiale in eliminarea urinara de albumina

Page 2 of 5
Boala diabetica renala: Diagnostic pozitiv si stadial
Sunt necesare: REA si eRFG
Stadializarea bolii renale diabetice : Criteriile REA si eRFG
Stadiul Durata DZ Clinic/Paraclinic Morfopatologic
Hiperfunctie/ 0-5 ani eRFG >130 ml/min Nefro si
Hiperfiltrare Hipertensiune glomerulomegalie
intraglomerulara
Silentios 5-10 ani eRFG 90-130 ml/min Hipertrofie
(I) TA la limita mezangiala
superioara Ingrosarea MBG
Non dipping
Incipient (microalb) II 10-15 ani eRFG 60-90 ml/min Scleroza nodulara
Microalbuminurie; focala/segmentara
HTA
Clinic (macroalb) III- 15-20 ani eRFG <60 ml/min Leziuni glomerulare
IV Macroalbuminurie; difuze
HTA
Insuficienta renala V >20 ani eRFG <15 ml/min Leziuni scleroatrofice
HTA; ESRD glomerulare si
tubulo-interstitiale
Stadiile bolii renale cronice si prevalenta la adulti

Stadiul Descriere eRFG Prevalenta Nr pacienti

ml/min/1.73m2 % milion
I Afectare renala >90 1.78 3.6
cu eRFG N sau ↑
II Afectare renala 60-89 3.24 6.5
cu usoara
scadere a eRFG
III Afectare renala 30-59 7.69 15.5
cu scadere
moderata
IV Afectare renala 15-29 0.35 0.7
cu scadere
severa
V Insuficienta <15 0.25 0.5
renala (ESRD)
dializa

Situatii care pledeaza pentru boala renala non diabetica la pacient cu DZ

 Pacient cu DZ tip 1 cu vechime sub 5 ani
 Absenta retinopatiei diabetice la pacient cu DZ tip 1
 In DZ tip 2: 30-40% cu BDR nu au retinopatie diabetica
 Declinul RFG prea mare (>12 ml/min/an) sau prea mic (<3-4 ml/min/an)
 Crestere rapida a proteinuriei peste 3 g/24 h

Page 3 of 5
  HTA rezistenta la tratament
 Sediment urinar cu cilindri si hematii
 Prezenta unei alte boli sistemice (LES, Mielom multiplu)
 Declinul cu >30% a RFG dupa initierea IEC sau sartani

Factori de risc ai BDR Genetici

 Observatii pe familii de pacienti cu DZ
 14% (niciun parinte); 23% (un parinte); 46% (ambii)
 Scanarea partiala sau integrala a genomului
 Studiul genelor candidat
 Gena enzimei de conversie a angiotensinei I
 Gena receptorului pentru angiotensina II

Factori de risc ai BDR Hiperglicemia

 Determina si agraveaza Boala renala diabetica
 Glicozilare non enzimatica
 Activarea cailor alternative de metabolizarea glucozei (calea poliolilor)
 Stimularea sistemului protein-kinaza C.
 Corelatie clara intre HbA1c si riscul de afectare renala

Hiperglicemia : Endoteliu
•Disfunctie endoteliala (este alterata vasodilatatia dependenta de flux si creste
permeabilitatea capilara)
•exces de NO
•Productie molecule bioactive (inflamatie glomerulara) Membrana bazala
•ingrosare Mezangiul glomerular
•Expansiune mezangiala
•Citokine proinflamatorii (TGF-β)Podocite
SRAA hiperactiv: vasoconstrictie pe a. eferenta.
Hiperglicemia –efect pe podocite
Podocite: celule de origina epiteliala care delimiteaza versantul urinar al capsulei
BowmanPedicele: prelungiri digitiforme ale podocitelor. Reteaua tridimensionala a
pedicelelor: cea mai importanta bariera antiproteinurica. Apoptoza podocitelor
Managementul terapeutic : Obiective
 Screening pentru microalbuminurie
 Incetinirea progresiei catre proteinurie
 Incetinirea declinului functiei renale
 Mentinerea optima a starii de nutritie
 Controlul factorilor de risc cardiovascular
 Terapia de substitutie a functiei renale

Reducerea progresiei catre proteinurie

Page 4 of 5
  Terapie de renoprotectie: IECA, BRA
 Controlul TA
 Control glicemic intensiv: HbA1c<7% (<6.5%)
 LDL colesterol <100 mg/dl (<70 mg/dl la cei cu BCV in antecedente)
 Controlul trigliceridelor si HDL colesterol
 Renuntarea la fumat
 Dieta hiposodata (<3 g sare)
 Antiagregant plachetar

Reducerea declinului functiei renale (eRFG)

Obiectiv major
Strategii cu scopul de a cruta nefronii restanti:
1. Reducerea presiunii intraglomerulare
2. Controlul mediului metabolic

Reducerea presiunii intraglomerulare

 Reducerea TA sistemice
 Scaderea vasodilatatiei arteriolei aferente
 Antagonizarea SRAA pentru reducerea vasoconstrictiei pe arteriola eferenta

Controlul tensiunii arteriale

 IECA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) si/sau
 BRA (Blocanti ai receptorilor de angiotensina)
 Prima alegere la pacientii cu DZ
 Se va monitoriza ionograma (potasiul) si creatinina (eRFG)
 Diuretice

Anemia in boala renala diabetica

 Apare prin deficit de eritropoietina (EPO) hormon produs de rinichi
 Tratament cu vit C, vit B12, ac folic, Fier, eritropoietina umana recombinata.

Mentinerea starii de nutritie: Dieta

 Denutritia este un factor predictiv pentru mortalitatea pacientilor cu diabet si boala
renala.
 Recomandari:
 Aport de proteine: 0.7-0.8 g/kgc/zi
 Reducerea aportului de sare

Terapia de substitutie a functiei renale : In general cand creatinina >5 mg/dl

 Hemodializa: cea mai frecventa
 Dializa peritoneala
 Transplant renal

Page 5 of 5