ATEROSCLEROZA

1. 1.Definiţie:

Ateroscleroza, cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare în Europa, se

caracterizează prin: depunerea unui material bogat în lipide şi fibrină pe pereţii arteriali, care
determină îngroşarea şi rigidizarea anormală a pereţilor arteriali.

Este o cauză importantă a bolii coronariene şi cerebrovasculare.

Afectează primar:

• Arterele elastice (aorta, carotide, iliace)

• Arterele musculare medii şi mari (coronare, cerebrale, poplitee)

1.2. Mecanismele aterogenezei:

Formarea plăcii de aterom parcurge mai multe etape :

1. Disfuncţia sau lezarea endoteliului vascular este prima etapă în procesul aterogenic.
Hipertensiunea arterială (HTA), dislipidemiile, fumatul, diabetul zaharat pot produce leziune sau
disfuncţie endotelială.

Endoteliul normal este o barieră nontrombogenă, cu proprietăţi homeostatice, vasodilatatoare şi

antiinflamatoare. Această primă etapă, de afectare a endoteliului vascular, determină pierderea
funcţiei de barieră a endoteliului vascular, asociată cu un efect proinflamator, protrombotic şi de
reducere a eliberării de factori vasodilatatori (oxid nitric şi prostaglandine).

2. Pierderea funcţiei de barieră a endoteliului vascular, permite pătrunderea lipoproteinelor cu

densitate scăzută (LDL) în exces, la nivelul intimei vasculare. LDL vor fi modificate prin oxidare (sub
efectul speciilor reactive ale oxigenului eliberate din macrofage) şi glicozilare (la diabetici).

3. Reacţia inflamtorie este favorizată de lezarea şi disfuncţia endoteliului vascular (endoteliul are
efect antiinflamator prin inhibarea aderării leucocitelor), dar şi de acumularea lipidelor la nivelul
intimei vasculare. Este favorizată aderarea monocitelor sanguine la structurile subendoteliale.
Monocitele penetrează intima vasculară şi se diferenţiază în macrofage.Alături de monocite, sunt
recrutate şi limfocite T. Eliberarea de citokine (factor de creştere plachetar şi TGF: transforming
growth factor) de către monocite, macrofage şi celulele endoteliale favorizează acumularea de
macrofage, precum şi migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede.

4. Macrofagele captează LDL modificate şi se transformă în celule spumoase, care vor contribui la
apariţia striaţiilor lipidice din cadrul plăcii de aterom.

Lipidele se acumulează, deci, atât intra- cât şi extracelular.

5. Celulele musculare netede migrează din medie în intimă, proliferează şi secretă componentele
matricei extracelulare: colagen, elastină, proteoglicani. Este posibilă astfel maturarea şi progresia
plăcii, rezultând placa fibroasă. Ea conţine, pe lângă striaţiile lipidice, şi ţesut conjunctiv şi celule
musculare netede. Colagenul şi celulele musculare netede care au proliferat migrează peste striaţiile
lipidice.

Formarea plăcii de aterom determină şi o remodelare a peretelui arterial, cu păstrarea iniţială a

diametrului lumenului. Ulterior lumenul vascular poate fi obstruat, cu reducerea perfuziei (atunci
când creşterea plăcii depăşeşte procesul de remodelare vasculară).

Placa de aterom fibroasă determină obstrucţia lumenului vascular (parţială), cu ischemie miocardică
consecutivă ceea ce explică apariţia durerii din angina pectorală.

6. Calciul se depune la nivelul plăcii de aterom (calcificarea plăcii de aterom), ceea ce determină
creşterea rigidităţii şi fragilităţii peretelui vascular.

Iniţial, ateromul apare sub forma unor striaţii lipidice gălbui pe peretele vascular. Cu timpul,
dimensiunile sale cresc, suprafaţa sa devine neregulată şi permite formarea cu uşurinţă a trombilor.

Pot apare o serie de complicaţii:

1. Ruptura plăcii de aterom determină tromboză cu obstrucţia completă a lumenului vascular,

necroză şi infarct (infarct miocardic).

Tromboza se poate produce prin 2 mecanisme:

- leziunile endoteliale superficiale, cu denudarea endoteliului ce acoperă placa, favorizează aderarea

trombocitelor datorită reacţiei cu colagenul. Trombul este aderent la suprafaţa plăcii.

- leziuni endoteliale profunde: ulcerarea, fisurarea sau ruptura unei plăci fibroase, permiţând
sângelui din vas să pătrundă în placă. Nucleul plăcii este foarte trombogenic. Se formează trombul în
interiorul plăcii, crescându-i volumul şi modificându-i forma, dar tromboza se poate extinde şi în
lumen.

2. Embolizarea prin desprinderea unor fragmente din placa de aterom

3. Hemoragia la nivelul plăcii de aterom este favorizată de ruptura capsulei fibroase sau a vaselor
mici formate la nivelul plăcii.

4. Formarea unor anevrisme. Creşterea presiunii asupra straturilor învecinate în placa fibrozată
determină atrofie, pierderea de ţesut elastic şi permite expansiunea arterei.

La pacienţii cu ateroscleroză, consecinţele clinice depind de:

1. caracteristicile plăcii de aterom (stabilă sau instabilă)

2. caracteristicile sângelui: echilibrul dintre factorii procoagulanţi şi cei anticoagulanţi
3. vulnerabilitatea miocardului la aritmii

Simptomele pot lipsi în cele mai severe obstrucţii aterosclerotice. S-a constatat că 30-40% din indivizii
care se prezintă cu infarct miocardic nu au avut anterior simptome de avertizare, care să semnalizeze
prezenţa plăcii de aterom.

Placa de aterom este, deci, alcătuită din striaţiile lipidice şi capsula fibroasă.
Striaţiile lipidice conţin celule spumoase şi resturi lipidice.

Capsula fibroasă este alcătuită din celule musculare netede şi matricea extracelulară.

Plăcile de aterom sunt stabile când au o capsulă fibroasă groasă şi un strat lipidic redus. De regulă,
însă, determină stenoze severe, obstruând mai mult de 50% din lumenul arterial.

Plăcile de aterom sunt vulnerabile când au o capsulă fibroasă subţire, o componentă lipidică
abundentă şi un infiltrat abundent de macrofage. De regulă, nu determină o ocluzie importantă a
lumenului vascular (sub 50%). Plăcile de aterom tinere, bogate în lipide sunt instabile deoarece se
asociază cu procese inflamatorii şi eliberarea de proteinaze care lizează ţesutul conjunctiv. Aceste
procese cresc şansa de rupere sau erodare a stratului de celule endoteliale.

Cele mai frecvente localizări pentru plăcile de aterom sunt la nivelul aortei abdominale (striaţiile
lipidice pot fi depistate încă din prima decadă de viaţă), la nivelul coronarelor, arterelor poplitee,
aortei toracice descendente, carotidei interne şi arterelor renale. Afectarea arterelor cerebrale poate
fi depistată în a 3-a şi a 4-a decadă de viaţă. Regiunile perfuzate de arterele afectate de procesul de
aterogeneză suferă consecinţele aterosclerozei. Curgerea nonlaminară sau turbulentă explică
localizarea plăcilor de aterom, cu predilecţie, la nivelul locurilor de ramificaţie ale arterelor.
Depistarea plăcilor de aterom într-un teritoriu vascular creşte probabilitatea existenţei lor şi în alte
teritorii vasculare.

1.3. Factorii de risc ai aterosclerozei pot fi:

• neinfluenţabili: vârsta avansată, sexul masculin, predispoziţia genetică

• influenţabili: dislipidemii (creşterea LDL, reducerea HDL), fumat, HTA, diabetul zaharat, obezitatea,
sedentarismul, factori psihosociali

Vârsta: Susceptibilitatea pentru afecţiuni cardiovasculare şi expunerea la factori de risc creşte cu

vârsta. De regulă, ele nu apar înainte de 40 de ani, ci după 45 ani la sexul masculin şi după 55 ani la
femei.

Sexul pacienţilor: Bărbaţii sunt mai predispuşi decât femeile (până la menopauză) la afecţiuni
cardiace. După menopauză creşte susceptibilitatea şi la femei, datorită deficitului de estrogeni.
Estrogenii au un efect ateroprotector prin: creşterea HDL şi reducerea LDL, efect antioxidant,
antiplachetar şi de facilitare a vasodilataţiei dependente de endoteliu. Cu toate acestea, nu există
certitudini asupra efectului cardioprotector al terapiei estrogenice la femei după menopauză.
Afecţiunile cardiovasculare sunt principala cauză de mortalitate la sexul feminin.

Predispoziţia genetică: Se referă la istoricul de boală coronariană la vârste tinere, prezenţa

afectărilor aterosclerotice, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, hiperlipemiilor la rudele de
gradul 1, înainte de 55 de ani la bărbaţi, înainte de 65 de ani la femei. Istoricul familial este rezultatul
unei combinaţii între factorii genetici şi factorii de mediu comuni.

Dislipidemiile (creşterea colesterolului total sau LDL, scăderea HDL), datorate consumului crescut de
grăsimi saturate sau unor cauze genetice, se asociază cu creşterea mortalităţii prin boala
coronariană. Hipercolesterolemia şi creşterea LDL favorizează captarea subendotelială şi oxidarea
LDL la nivelul peretelui vascular în cadrul procesului de aterogeneză. HDL are efect protector prin
transportul colesterolului din peretele vascular la ficat (transportul invers al colesterolului), dar şi
efect antiinflamator şi antioxidant.

Fumatul accelerează procesul aterogen şi are efect protrombotic. Mecanismele aterogene includ
modificările oxidative ale LDL datorită radicalilor liberi din fumul de ţigară inhalat, reducerea HDL,
creşterea LDL, disfuncţia endotelială, stimularea simpatică accentuată de către nicotină
(vasoconstricţie), creşterea adezivităţii plachetare. Monoxidul de carbon rezultat în urma arderii
incomplete se combină cu hemoglobina determinând hipoxie tisulară.

La sexul masculin, riscul de a dezvolta boală coronariană este direct proporţional cu numărul de ţigări
fumate. Efectele sunt, în mare parte, reversibile dacă se renunţă la fumat. Se consideră că după 10-
15 ani de abstinenţă, riscul adiţional datorat fumatului dispare.

În ultimii ani, proporţia fumătoarelor a crescut considerabil. Riscul asociat fumatului este mai mare la
sexul feminin datorită metabolizării mai rapide a nicotinei, în special la cele care utilizează
contraceptive orale.

Fumatul pasiv (nefumător cu partener de viaţă fumător sau expunerea la fumul de ţigară la locul de
muncă) creşte, de asemenea, riscul cardiovascular cu 30%.

Capacitatea de apărare a gingiilor este mult redusă în cazul fumătorilor.

Hipertensiunea arterială accelerează procesul aterogen pe mai multe căi, mai ales datorită
disfuncţiei endoteliale, creşterii permeabilităţii vasculare pentru lipoproteine şi efectului
proinflamator şi de favorizare a remodelării vasculare al angiotensinei II. Hipertensiunea este factor
de risc pentru boala coronariană, insuficienţa cardiacă, accidentul vascular cerebral, boala vasculară
periferică, fibrilaţia atrială şi insuficienţa renală.

Diabetul zaharat se însoţeşte de un proces aterogen accelerat, ce afectează, în mod egal ambele
sexe. Majoritatea diabeticilor (80%) decedează datorită manifestărilor aterosclerozei (boala
coronariană, afectarea arterelor periferice, accidentul vascular cerebral). Principalele mecanisme ce
favorizează aterogeneza sunt: formarea produşilor de glicozilare avansată ( favorizează captarea
colesterolului de către macrofage), disfuncţia endotelială, efectul protrombotic şi antifibrinolitic.
Diabetul zaharat potenţează efectul celorlalţi factori de risc: hipercolesterolemie, hipertensiune,
fumat, obezitate.

Sedentarismul: Efortul are efecte benefice asupra profilului lipidic (crescând nivelul HDL, reducând
LDL), valorilor tensionale (creşte producţia endotelială de oxid nitric cu efect vasodilatator), creşte
sensibilitatea la insulină, are efect antitrombotic, antiaritmic şi poate favoriza reducerea greutăţii
corporale (efortul regulat, aerob) şi formarea circulaţiei colaterale. Efectul antitrombotic este pus pe
seama creşterii volemiei, perturbării agregării plachetare şi favorizării trombolizei. Efortul aerob
regulat creşte capacitatea de utilizarea oxigenului, scade necesarul de oxigen a miocardului,
reducând astfel riscul coronarian.

Obezitatea: Pacienţii supraponderali şi obezi au un risc cardiovascular crescut. Efectul advers al

greutăţii excesive este mai pronunţat dacă ţesutul adipos este concentrat, în special, la nivelul
abdomenului (obezitate centrală). Creşterea mortalităţii şi morbidităţii generale şi cardiovasculare
datorată obezităţii este mediată prin creşterea tensiunii arteriale şi a colesterolemiei, reducerea HDL-
colesterolului, insulinorezistenţă.

Paradoxul obezităţii: Deşi riscul cardiovascular este mai mare la pacienţii obezi, prognosticul
pacienţilor cu boală coronariană sau insuficienţă cardiacă, obezi este mai bun comparativ cu
normoponderalii.

Sindromul metabolic asociază o serie de factori de risc cardiovasculari:

1. Creşterea circumferinţei abdominale:

- peste 94 cm la bărbaţi europeni

- peste 80 cm la femei europene

Plus minimum 2 dintre urmatoarele:

2. Creşterea TG (trigliceridelor) ≥ 150 mg/dl (1.7 mmol/l)

3. Scăderea HDL-colesterolului

< 40 mg/dl (1 mmol/l) la bărbaţi

< 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei

4. Creşterea TAS ≥ 130 şi/sau TAD ≥ 85 mmHg

5. Glicemia a jeun ≥ 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau DZ diagnosticat anterior.

Sindromul metabolic se asociază cu un risc aterogen şi cardiovascular crescut.

Factori psihosociali: Statutul socio-economic redus, izolarea socială, stressul la locul de muncă şi în
mediul familial, emoţiile negative (depresia, anxietatea, ostilitatea), personalitatea de tip D (inhibiţie
socială şi afectivitate negativă) favorizează dezvoltarea afecţiunilor cardio-vasculare şi influenţează
negativ prognosticul şi evoluţia acestora. Aceşti factori sunt bariere faţă de aderenţa la tratament şi
măsurile de îmbunătăţire a stilului de viaţă.

Unul din 5 evenimente cardiovasculare apare la pacienţi fără aceste atribute, motiv pentru care au
fost identificaţi numeroşi noi biomarkeri asociaţi cu riscul cardiovascular.

- inflamatori: proteina C reactivă înalt sensibilă, fibrinogenul

- trombotici: homocisteina, lipoproteina (a)

Homocisteina: Unele studii au demonstrat o asociere semnificativă între nivelele crescute ale
homocisteinei şi incidenţa bolii coronariene şi cerebrale vasculare. Mecanismele nu sunt pe deplin
elucidate, dar, s-ar părea că intervin: lezarea endotelială directă, efectul proinflamator, favorizarea
captării LDL de către macrofage şi proliferării celulelor musculare netede, precum şi creşterea
adezivităţii plachetare. Este considerat un marker de categoria a 2-a având în vedere factorii ce pot
influenţa nivelul său (nutriţionali, metabolici, insuficienţa renală) şi ineficienţa măsurilor de reducere
a nivelului homocisteinei asupra riscului cardiovascular. Acidul folic administrat în doze mici şi
vitamina B, pot reduce nivelul homocisteinei, dar beneficiile clinice asupra procesului aterogen sunt
limitate.

Lipoproteina (a) este o formă modificată de LDL, ce are drept apolipoproteină (a) ataşată.
Lipoproteina (a) intră în competiţie cu fibrina pentru legarea de plasminogen şi interferă cu
tromboliza. Poate pătrunde în intima arterială, favorizând inflamaţia şi tromboza. Este considerat un
marker al evenimentelor aterotrombotice şi rupturii plăcii, şi valorile mari se asociază cu risc crescut
de boală coronariană sau accident vascular cerebral.

Fibrinogenul: Fibrinogenul potenţează riscul cardiovascular prin efectul său în coagulare, agregarea
plachetelor, funcţia endotelială, proliferarea şi migrarea celulelor musculare netede.

O serie de afecţiuni au fost asociate cu un risc cardiovascular crescut, printre care:

- Infecţiile:

- Gripa: epidemiile de gripă se asociază cu creşterea ratei evenimentelor cardiovasculare. Vaccinarea

anuală a pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare este recomandată.

- Identificarea unor agenţi infecţioşi la nivelul leziunilor aterosclerotice (virusuri herpetice,

citomegalic, Chlamidia pneumonia, Helicobacter pylori) a pus problema implicării lor în aterogeneză.
Nu a putut fi demonstrat rolul cauzal al infecţiei în producerea leziunilor.

- Afecţiunile renale cronice: Hipertensiunea arterială, dislipidemiile şi diabetul zaharat sunt frecvente
la pacienţii cu afecţiuni renale cronice.

- Afecţiunile autoimune:

- Psoriazisul: Mecanismul imun asociat psoriazisului şi inflamaţia sistemică sunt, probabil,

responsabile de riscul crescut de infarct miocardic şi mortalitatea cardiovasculară mare la pacienţii cu
această afecţiune.

- Artrita reumatoidă: Riscul de infarct miocardic este dublu la pacienţii cu artrită reumatoidă
comparativ cu populaţia generală. Mortalitatea post-infarct este, de asemenea, mai mare la aceşti
pacienţi. Riscul cardiovascular este crescut în stadiile precoce ale afecţiunii şi este asociat inflamaţiei
sistemice şi unei stări protrombotice.

- Lupusul eritematos: Afectarea coronariană se datorează inflamaţiei cronice sistemice, ducând la

perturbarea perfuziei coronariene.

Parodontita: Această afecţiune se asociază cu disfuncţie endotelială, ateroscleroză, risc crescut de

infarct miocardic şi accident vascular cerebral. Nivelul socio-economic redus şi fumatul potenţează
riscul cardiovascular.