EFICIENŢA APLICĂRII METODEI FIBROTOMIILOR ÎN ETAPE A PROFESORULUI
V.B. ULZIBAT ÎN REABILITAREA PACIENŢILOR CU PATOLOGII ALE APARATULUI LOCOMOTOR
SATÎ „Institutul de reabilitologie clinică” este o instituţie
medicală suprastatală de cercetări ştiinţifice. Centrul a fost înfiinţat în or. Tula la 29.06.92. În baza activităţii institutului sunt puse 6 invenţii patentate ale fondatorului lui, inventatorului emerit al FR, doctorului habilitat în ştiinţe medicale V.B. Ulzibat. De către colaboratorii institutului au fost susţinute 8 teze de doctor şi 1 teză de doctor habilitat, au fost publicate 165 de articole ştiinţifice. Una din direcţiile prioritare de dezvoltare a ortopediei contemporane este căutarea metodelor optime de corecţie a orientărilor patologice, contracturilor şi deformaţiilor aparatului locomotor (AL). Noi considerăm ca o condiţie necesară în tratamentul reuşit al bolnavilor cu profil ortopedic depistarea precoce şi înlăturarea contracturilor musculare organice, ceea ce permite de a efectua corecţia orientărilor patologice, de a cupa sindromul miofascial de durere cronic, de a preveni dezvoltarea deformaţiilor stabile ale AL şi a contracturilor de articulaţii, care cer o corecţie operativă mai complicată. Metoda fibrotomiilor în etape (FE) a profesorului V.B. Ulzibat este o metodă de înlăturare a contracturilor musculare organice şi a sindromului miofaccial de durere, bazată pe intersecţia subcutanată în etape a fibrelor musculare modificate fibros în zona prinderii lor de os (brevetul URSS nr. 1621901 din 24.09.87) cu ajutorul unui bisturiu special (microfibrilotomul lui V.B. Ulzibat; brevetul URSS nr. 1560143 din 17.08.87) cu scopul îmbunătăţirii funcţiei muşchilor. Metoda „Fibrotomia în etape în ortopedie” şi „microfibrilotomul lui V.B. Ulzibat” sunt introduse în Registrul de Stat al Federaţiei Ruse (certificat de înregistrare nr. ФС 001/2004 din 06.12.2004; certificat de înregistrare nr. ФС 02261998/0187-04 din 03.08.2004). Argumentarea patogenetică a metodei FE a profesorului V.B. Ulzibat, aplicate la tratarea operativă a patologiei congenitale şi celei dobândite a AL, au devenit rezultatele investigaţiilor clinico-instrumentale şi morfologice, efectuate de către colaboratorii institutului cu participarea medicilor-experţi independenţi. S-a constatat, că una din cauzele disfuncţiei muşchilor, durerii miofasciale şi a tulburărilor motorii la afecţiuni ale AL de diferită nozologie este dezvoltarea în musculatura scheletală a schimbărilor distrofice sclerotice. Urmarea procesului distrofic pronunţat este fibroza fibrelor musculare, formarea contracturilor musculare organice – sectoarelor musculare scurtate fix şi îndensate, dureroase la palpare şi care nu dispar la relaxarea muşchilor. Pentru diferenţierea definitivă a fazei funcţionale (musculare- distonice) şi organice (distrofice), identificarea tipului, gradului de pronunţare a contracturilor şi deformaţiilor AL în practica noastră se aplică „proba de relaxare” cu utilizarea narcozei de inhalaţie (faza chirurgicală, nivelul 2-3) sau a anesteticilor locali (novocain, lidocain): la palparea muşchilor în stare de relaxare contracturile „funcţionale” dispar, iar contracturile musculare „organice” se păstrează în formă de cordon îndesat. Calităţile pozitive ale metodei FE a profesorului V.B. Ulzibat FE sunt: - caracterul universal la diferite tipuri de patologii ale AL în legătură cu unitatea mecanismelor de dezvoltare în ţesutul muscular a proceselor identice (distrofie, necroză, scleroză), urmarea cărora este formarea contracturilor musculare organice, indiferent de tipul factorului etiologic principal; - funcţionalitatea, asigurată de acţiunea simultană asupra diferitor grupe de muşchi ţinând cont de sinergismul şi antagonismul lor; posibilitatea combinării operaţiilor la orice muşchi scheletal de suprafaţă a capului, trupului, membrelor pentru atingerea efectului maxim; - traumaticitatea minimă, realizată pe contul mişcărilor precise ale bisturiului de construcţie specială; lipsa tăieturii pe piele, pierderii de sânge, intersecţiei şi transplantării totale a muşchilor, lucrului pe ligamente, oase şi necesităţii imobilizării ulterioare cu ghips, ceea ce contribuie la reducerea perioadei de reabilitare şi la activizarea precoce a pacientului după operaţii; - simplitatea tehnică relativă, care permite în decurs de 15-20 minute de a efectua operaţii asupra a 14-16 muşchi în condiţii de ambulatoriu, ceea ce contribuie la o reabilitare mai rapidă în condiţii obişnuite pentru pacient; Indicaţiile pentru utilizarea metodei profesorului V.B. Ulzibat sunt: - prezenţa contracturilor musculare organice şi a sindromului miofascial de durere cronic; - lipsa eficienţei de la terapia conservativă. Contraindicaţiile absolute la operaţie se consideră: - prezenţa viciilor de dezvoltare şi a bolilor cronice în etapa de decompensare; - dereglarea funcţiilor organelor de importanţă vitală. Contraindicaţiile relative la operaţie sunt: - boli infecţioase şi somatice acute (incluzând perioada de reconvalescenţă); - boli cronice în perioada acutizării; - intoleranţa preparatelor medicamentoase pentru anestezie; - prezenţa leziunilor, bolilor inflamatorii ale pieii şi a ţesuturilor moi; - boli, care sunt însoţite de scurgeri sporite de sânge; - stare după vaccinare (nu mai devreme de 1 lună). În clinica noastră se efectuează tratamentul operatoriu a pacienţilor cu diferite boli congenitale şi dobândite ale AL: torticolis muscular, picior strâmb, deformarea articulaţiilor; urmări ale paraliziei cerebrale infantile, leziuni traumatice şi infecţioase ale AL, neuropatii; scoliozomă, sindrom miofascial de durere cronic de diferită localizare, sindrom muscular-tonic la osteohondroza coloanei vertebrale, contractura lui Diupiuitren ş. a. În 15,5 ani de activitate a centrului nostru au fost primiţi la tratament 26 841 pacienţi (datele la 01.12.07), inclusiv 20 925 copii (78%). Până în anul 2006 la noi se operau în mediu 3500 bolnavi pe an, inclusiv 1500 pacienţi primari, printre care mai mult de 1200 copii. În anul 2006 tratamentul operativ a fost efectuat la 4797 pacienţi, inclusiv la 3857 copii; printre 2929 pacienţi primari 83,4% au constituit copiii (2443 persoane). În anul 2007 la tratament au fost primiţi 5273 pacienţi, inclusiv 4438 copii; printre 2847 pacienţi primari 87,7% au constituit copiii (2496 persoane). Printre pacienţii institutului au fost 1480 cetăţeni străini (inclusiv 1157 copii) din Spania, Serbia, Mexic, Germania, SUA, Italia, Grecia, Suedia, India, Polonia, Egipt, Israel, Liban, Honduras ş.a. Împărţirea tuturor pacienţilor primiţi la tratament cu patologie a AL pe vârste a fost următoarea: de la 1 până la 3 ani – 13,4 %; de la 4 până la 7 ani – 32,8 %; de la 8 până la 10 ani – 15,3 %; de la 11 până la 15 ani – 16,5 %; mai mult de 15 ani – 22 %. Patologia congenitală a AL (torticolis, picior strâmb, deformarea articulaţiilor) a fost consemnată la 1,4 % de bolnavi, care au primit tratament în instituţia noastră. Patologia dobândită a AL a fost depistată la 17,7 % de pacienţi: urmări ale infecţiilor şi traumelor, scolioză, deformaţii ale articulaţiilor, neuropatii, sindromul miofascial de durere cronic. La pacienţii adulţi cel mai des durerile miofasciale cronice se localizau în regiunea coloanei vertebrale şi a articulaţiilor mari. Noi acordăm o însemnătate importantă tratamentului şi supravegherii celei mai numeroase grupe de pacienţi, care au fost internaţi cu diagnosticul „paraliză cerebrală infantilă” (PCI). Bolnavii cu PCI au constituit 80,9 % din numărul total de pacienţi (21 726 persoane), printre pacienţii cu PCI au fost 18 588 copii (85,6 %). Copiii cu PCI printre toţi pacienţii în vârstă până la 15 ani au constituit 88,8 %. S-a constatat următoarea împărţire a pacienţilor cu PCI pe vârste: de la 1 până la 3 ani – 14,5 %; de la 4 până la 7 ani – 36,8 %; de la 8 până la 10 ani – 16,7 %; de la 11 până la 15 ani – 17,5 %; mai mult de 15 ani – 14,5 %. Împărţirea bolnavilor pe formele PCI a fost următoarea: hemiplegia dublă – 40,5 %; diplegia spastică – 36,6 %; forma hemiparetică – 13,8 %; hipercinetică – 7,3 %; atonică-astatică – 1,8 %. De către noi sistematic se efectuează analiza statistică a eficienţei aplicării mteodei FE a profesorului V.B. Ulzibat la tratarea pacienţilor cu diferite tipuri de patologii ale AL în baza rezultatelor investigaţiilor: clinice, de laborator, instrumentale (electromiografie, angulometrie, plantografie, roentgenologie, ultrasonografie), testării psihologice şi algologice, fotografiere şi înregistrări video. Cursul de tratament operativ cu aplicarea FE include câteva etape. Conform datelor statistice, în mijlociu la un pacient revin două etape de tratament, la fiecare etapă se efectuează în mijlociu 15 microoperaţii la muşchi (FE). Analiza rezultatelor îndepărtate de tratare a 3714 pacienţi, efectuată de medici din diferite oraşe ale Rusiei şi de colaboratorii institutului în perioada dintre anii 1993 şi 2007 a arătat, că în mijlociu în 94,55 % a fost atins eficienţa cliniă „bună” în formă de mărire a volumului de mişcări, apariţie a unor noi mişcări sau îmbunătăţire considerabilă a deprinderilor motorii avute anterior, formare a unui stereotip calitativ nou de mişcare, dispariţie sau reducere a sindromului de durere şi a hipercinezelor. La 4,25 % de bolnavi a fost consemnat un rezultat „satisfăcător”, a fost consemnată o ameliorare a unor deprinderi de mişcare, lărgirea posibilităţilor funcţionale în limitele nivelului iniţial de dezvoltare motorie. În 1,15 % de cazuri starea pacienţilor a fost „fără dinamică”. La 0,05 % de bolnavi apariţia durerii în zonele muşchilor, care nu au fost anterior operate, a fost apreciată ca înrăutăţire, însă aceste schimbări au fost înlăturate la etapele următoare de tratament. În privinţa contracturii musculare organice sau a punctului de durere eficienţa fibrotomiilor în etape a constituit în mijlociu 97,5 %. În afară de îmbunătăţirea indicilor de dezvoltare motorie la înlăturarea contracturilor musculare au fost consemnate efecte pozitive suplimentare: îmbunătăţirea vorbirii (62 %), mestecării (49 %), înghiţirii (50 %), mimicii (22 %), indicilor emoţionali şi comportamentali (64 %), somnului (49 %), apetitului (58 %); reducerea strabismului (55 %), scurgerii salivei (56 %), nistagmului (22 %), frecvenţei şi gravităţii acceselor epileptice (25 %); sporirea acuităţii vizuale (17 %) şi auditive (15 %). Frecvenţa schimbărilor calitative (apariţia vorbirii, mestecării, dispariţiei strabismului, scurgerii salivei) a constituit 35 %. Supravegherile catamnestice ale pacienţilor în decurs de 15 ani confirmă, că optimală este intervenţia operativă la etapa precoce a contracturilor musculare organice, până la apariţia contracturilor şi deformaţiilor stabile ale AL. În legătură cu aceasta pentru obţinerea rezultatului maxim este preferenţial, la prezenţa indicaţiilor respective, de a începe tratamentul operaţiv în vârstă de 3-5 ani. Astfel, utilizarea metodei fibrotomiilor în etape a profesorului V.B. Ulzibat pentru tratarea pacienţilor cu profil ortopedic, care au contracturi musculare organice, contribuie la corecţia orientărilor patologice şi deformaţiilor patologice, reducerea sindromului miofascial de durere cronic, ceea ce sporeşte eficienţa generală a măsurilor de reabilitare la patologiile AL. Un rol important în restabilirea şi îmbunătăţirii funcţiilor motorii ale pacienţilor noştri noi îl acordăm reabilitării postoperatorie corect organizată, care corespunde în deplină măsură principiilor fundamentale ale reabilitării medicale: început precoce, efectuarea în etape, continuitate, complexitate, atitudine individuală. Destinaţia principală a tratamentului de restabilire a pacienţilor cu patologie ortopedică este crearea condiţiilor optime pentru funcţia AL, inclusiv a sistemului muscular; precum şi limitarea acţiunii factorilor, care provoacă dezvoltarea contracturilor musculare şi a sindromului miofascial de durere: a supraîncărcărilor fizice şi psihice, hipodinamiei, traumelor şi răcirea muşchilor. Pentru aceasta este necesară organizarea corectă a regimului zilei şi a regimului motoriu, alimentarea raţională, depistarea şi tratarea bolilor somatice, stărilor dificitare, corecţia dereglărilor anomaliilor anatomice ale AL, patologiei vederii, auzului ş. a. Trăsătura caracteristică a sistemului de reabilitare postoperatorie propusă de noi este utilizarea prioritară a gimnasticii medicale, îndreptate spre corecţia precoce a pozelor patologice, formarea noilor deprinderi motorii, asigurarea lucrului coordonat al muşchilor, sporirea rezistenţei la sarcini fizice. Pentru obţinerea rezultatelor optime este necesar de a stimula activitatea motorie diversă după calitate şi cantitate, utilizând diferite metode şi complexe de exerciţii fizice, trenajoare adaptate la posibilităţile bolnavilor. În decurs de 1-2 luni după operaţie, precum şi la reabilitarea pacienţilor de vârstă fragedă, a bolnavilor cu limitarea pronunţată a volumului de mişcări şi cu modificări articulare este indicată includerea în complexul de exerciţii a mişcărilor pasive pentru antrenarea unor elemente separate ale actului motoriu. Pe măsura adaptării postoperatorie a pacienţilor trebuie de trecut la gimnastica pasiv-activă şi activă pentru consolidarea noului stereotip motoriu. După datele din literatură, elementele patogenezei sindromului miofascial de durere şi a formării contracturilor musculare organice sunt: predispoziţia condiţionată constituţional la microtraumatizarea muşchilor la extensiuni, comprimări, sarcini fizice; prezenţa reactivităţii deosebite a ţesutului; capacitatea scăzută la sporirea schimbului de oxigen la sarcini fizice. Luând în consideraţie datele cercetărilor ştiinţifice, la efectuarea reabilitării postoperatoriue noi recomandăm pacienţilor noştri să evite sarcinile intensive şi îndelungate cu caracter static şi dinamic, mişcările bruşte, extensiunile forţate, exerciţiile cu îngreunare, pozele statice fixe; mişcările de forţă, legate de încordarea tonică maximală a muşchilor; acţiunea substanţelor biologic active (nămol curativ, ozocherită), acţiunea locală sau generală a temperaturilor înalte (40ºC şi mai sus) sau joase (20ºC şi mai jos); efectuarea frecventă şi îndelungară a injecţiilor intramusculare; imobilizarea îndelungată a membrelor; extensiunea şi comprimarea intense ale muşchilor în timpul masajului şi gimnasticii; acţiunea locală orientată a jetului de apă sub presiune în regiunea muşchilor. La elaborarea complexului individual de gimnastică este necesară luarea în consideraţie a caracterului şi gravidităţii patologiei sistemului motoriu al pacientului. Exerciţiile trebuie să se efectueze sistematic, în ritn mediu, lent; sarcina trebuie să fie moderată, dozată, să crească treptat şi să se alterneze cu odihna. În complex se recomandă de a include exerciţii la destindere şi extensiune a muşchilor afectaţi, normalizarea pozelor statice şi dinamice, exerciţiile în apă caldă, înotul, exerciţiile la trenajoare, bătut temperate după sarcină; elementele gimnasticii respiratorii, aerobica, jocurile sportive mobile, muzica, dansurile, învăţarea procedeelor de miorelaxare şi autotrening. La efectuarea masajului este utilă aplicarea procedeelor de acţiune relaxantă de suprafaţă sau punctiformă. Dispozitivele speciale, utilizate pentru fixarea, descărcarea, corecţia orientărilor patologice şi deformaţiilor AL (orteze, încălţăminte ortopedică, branţurile, aparatele, longhetele ş.a.) se utilizează conform indicaţiilor. Alegerea încălţămintei ortopedice noi şi a branţurilor trebuie să se efectueze peste 1-2 luni după operaţie, în perioada adaptării la noul stereotip motoriu, în concordanţă cu nivelul atins de corecţie a deformaţiilor AL; utilizarea încălţămintei de mai înainte nu este raţională. Metodele fizioterapeutice aplicate trebuie să contribuie la îmbunătăţirea circulaţiei sângelui şi a metabolismului în ţesutul muscular, la normalizarea tonusului muscular, reducerea sindromului de durere şi a hiperchinezelor, nu trebuie să sporească dezvoltarea tesutului conjunctiv. Este indicat înotul, gimnastica medicală în apă caldă, băile curative cu sare de mare, extract de conifere, fitocolecţii sedative, băile cu gaze („cu mărgăritare”, cu oxigen). În terapia complexă a dereglărilor motorii şi a sindromului miofascial de durere conform indicaţiilor se administrează farmacoterapia, electrotratamentul. Utilizarea altor metode de reabilitare este de dorit să fie coordonată cu medicul curant al institutului.
Director general a SATÎ „Institutul de reabilitologie clinică” T. V. Ulzibat