Sunteți pe pagina 1din 27

II.1.

GENU VARUM
II.1.1. Generaliti
Genu varum sau tibia vara, este o deformare n plan frontal, caracterizat
prin
angulaie intern a membrului inferior, dnd aspectul unui arc. De obicei,
curbura este
localizat la ambele segmente ale membrului inferior, respectiv femurul i
tibia. Genu
varum se difereniaz de boala Blount, prin implicarea att a femurului ct
i a tibiei, n
timp ce boala Blount afecteaz numai tibia fr implicarea femurului.
Copii pn la vrsta de 2 3 ani au un grad de genu varum fiziologic. Este
o problem
ntlnit frecvent, care ngrijoreaz prinii, principalul rol al medicului de
familie fiind, n
acest caz, de a decide dac este o variant a normalului care apare n
timpul creterii i
necesit doar observare atent sau este vorba de o anomalie care va
progresa i necesit
tratament activ. O metod clinic simpl de cuantificare a severitii
anomaliei const n
msurarea distanei ntre genunchi atunci cnd coapsele i gambele sunt
n extensie i
adducie, astfel nct maleolele tibiale s se ating. Dac distana astfel
msurat este mai
mare de 10 cm sau nu exist semne de ameliorare n jurul vrstei de 2
ani, este necesar
consult de specialitate.

II.1.2. Boala Blount


Definiie

Reprezint o tulburare de cretere, caracterizat prin osificarea anormal


a
versantului medial al cartilajului de cretere tibial proximal cu angulaie
medial abrupt a
tibiei proximale fa de diafiz, asociind i rotaia medial tibial
(6,15,22,58,59,74,84,125).
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

Diagnostic clinic

n funcie de vrsta la care a debutat boala se descriu dou forme:


1. infantil: debut timpuriu ntre 13 ani, de obicei este bilateral, frecvent
simetric i
rezoluie ocazional.
2. n adolescen: debut de boala dup vrsta de 11 ani.
Diagnosticul nu poate fi afirmat la copiii care nu au nceput mersul, la
acetia fiind de

cele mai multe ori genu varum fiziologic, mai mult sau mai puin
accentuat. Aspectul clinic
a diferitelor tipuri de tibia vara variaz n funcie de vrsta pacientului. n
general copiii cu
tibia vara ncep mersul mai devreme, la vrsta de 910 luni. Forma
infantil predomin la
sexul feminin, rasa neagr i obezi. n 60 80% din cazuri este bilateral.
Examenul ortopedic al membrelor inferioare trebuie s fie standardizat,
dinamic i
static. n timpul mersului sunt notate direciile genunchiului i piciorului n
timpul fazei de
sprijin monopodal.
Se plaseaz copilul n decubit dorsal cu genunchii n extensie i se
msoar unghiul Q
i torsiunea scheletului gambier
unghiul Q este unghiul format ntre axa quadricepsului i axa tendonului
rotulian.
torsiunea scheletului gambier se msoar prin unghiul dintre axul
transversal
bicondilian ca referin i axul bimaleolar, ax care trece prin mijlocul
maleolei
interne i celei externe.
Apoi se plaseaz copilul n decubitus ventral cu oldurile n extensie i
gambele
flectate la 90 grade pentru a msura rotaia intern i extern a oldurilor.
Urmeaz
aprecierea antetorsiunii femurale prin metoda Netter: copilul n procubit,
cu flexia
genunchiului la 90 grade, o mn repereaz proeminena marelui
trohanter i cealalt
mn mobilizeaz oldul n rotaie intern; cnd proeminena marelui
trohanter aste
maxim, unghiul de antetorsiune este dat de verticala la planul mesei i
axul gambei.
Centrul de greutate al corpului normal cade ntre primul i cel deal doilea
metatarsian; n genu varum trece lateral de cel deal treilea metatarsian.
Msurarea clinic a torsiunii gambiere dup Dupuis, comport n primul
rnd
determinarea corect a punctelor de reper:
Punctele de reper inferioare (maleolare):
punctul intern este situat la baza maleolei interne la jumtatea distanei
dintre
marginea sa anterioar i cea posterioar.
punctul extern este situat la baza maleolei externe la unirea sfertului
posterior
cu cele anterioare a distanei care separ marginile.
Punctele de reper superioare: ne folosim de un plan transversal trecnd
prin

marginile rotulei, deoarece nu se pot utiliza clinic tibia i femurul la acest


nivel, iar
rotula este totdeauna uor palpabil. Acest plan rotulian este plasat
convenional
n plan frontal.
Msurtoarea se face pe bolnavul ntins cu rotula paralel cu planul
mesei,
Rezuma

Dia
Ca
n

Fig. 1.

Ex
Ra
In
orient

atul tezei de do

genunchiu
mesei. Ero
agnosticul p
racteristicile
perioada inf
proeminen
medial al ti
deviaie axi
rotaia inte

Aspect clinic

perioada juv
proeminen
laxitate uo
scurtarea m
obezitatea

xamenul im
diografiile n
cidena ante
at anterior
octorat

l n extensi
area msur
ozitiv se pun

e clinice sunt
fantil (sub 3
osoas s
biei.
ial n varus
rn excesiv
al bolii Bloun

venil (4 10
a medial a
oar a ligame
membrului re
se asociaz

magistic
a.
necesare se e
eroposterio
r (poziia neu
ie. Se mso
torii clinice
ne pe baza a
t urmtoare
ani) se con
sau "cioc" m
a membrulu
a gambei
nt n cele 3 fo
adolescent

0 ani) i ado
tibiei proxi
entului med
espectiv pn
n multe caz
efectueaz
oar (fa) s
utr), i cu g
oar unghiu
este de 5 gr
anamnezei, e
ele (Fig. 21):
nstat:
metafizar ca
ui inferior af
i scurtarea m
orme; a) Form
tului (dup N

lescen (> 1
male este du
ial al genunc

n la 23 cm
zuri.
Fig. 2

n sprijin, fa
e efectueaz
enunchii n e
DEVIAIILE

l dintre pla
rade (10,22,
examenului
are se palpe
fectat sau a a
membrului in

ma infantil, b
Netter)

10 ani) modi
ureroas la p
chiului.
n formele u
i profil bi
de la old
extensie (Fig
AXIALE ALE GENU

anul bimaleo
31,60,75,92
clinic i radio
eaz deasup
amndurora
nferior afect
b) Forma juve

ificrile clini
presiune.
unilaterale.
b.
lateral.
pn la gle
g. 22).

UNCHIULUI LA CO

olar i plan
,126,196).
ologic.
pra condilul
a.
tat.
enil, c) Form

ce const n
zn, cu rotu
PIL

nul
ui

ma

:
ula

Rezuma

Inc
Pe
Un
evolu
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Ev
Ev
I.
II.
III.
IV.
V.

atul tezei de do

cidena later
e radiografia
nghiurile car
iei postoper
Unghiul tib
Unghiul m
Unghiul m
Unghiul ep
Unghiul tib
Axul meca
i axa mec
voluia stad
oluia stadia
Stadiul I( <
versantulu
Stadiul II (
poriunea
medial a
spontan.
Stadiul III
treapt d
medial.
. Stadiul IV
de epifiza
stadiul IV r
Stadiul V

deformat
intercondi
octorat

ral (profil) s
de fa n o
re au valoar
ratorii n boa
biofemural
Fig. 3. Reper

etafizodiafi
etafizodiafi
pifizometafi
bial metafizo
nic al memb
anic a tibie
dial radiolo
al radiologi
3 ani) :apar
ui medial al m
2 1/2 4 an
sa superioa
epifizei es
(4 6 ani): c
de scar. E
(5 10 ani)
medial. Ac
recuperarea
(9 11 an
, cu o nc
lian, prezin
se face tot c
rtostatism s
re n scop d
ala Blount su
(TF) (Fig. 23
e radiologice

zar LevineD
zar tibial pro
zar tibial pro
ometafizar (
brului inferio
ei (Fig. 23F).
ogic:
c a fost clas
riia unui cio
metafizei tib
ni): ciocul m
ar mai radi

ste turtit.
ciocul metaf
Epifiza medi
: lrgirea ep
easta are un
spontan m
ni): suprafa
clinaie dist
nt o fisur c
u genunchii
e apreciaz
diagnostic i
unt urmtoa
A).
e n boala Blo

Drennan fem
oximal (MDT
oximal (EMT
MM) al lui F
or: este repr
sificat de La
oc medial i
iale. n acest
metafizar me
otransparen
n acest st
fizar medial
ial este tu
pifizei proxim
n contur ner
mai poate fi p
a articular
tal i med
ce separ ep
DEVIAIILE

n extensie.
urmtoarele
terapeutic
arele:

unt (desen p

mural distal (
T) (Fig. 23C,
T) (Fig. 23D)
Foremen (Fig
rezentat de a
angenskild
neregularit
t stadiu apa

edial proxim
nt dect re
adiu, se po
proximal al
rtit, cu ca
male, treapta
regulat pe m
posibil.
r a tibiei m
dial ncep
icondilul me
AXIALE ALE GENU

e repere (Fig
precum i d
ersonal)

MDF) (Fig. 2
, Fig. 25)
)
g. 23E).
axa mecanic
n 6 stadii (
i n partea
re curbura t
mal este bine
estul metafiz
oate produc
l tibiei prezi
lcificri sub
a de scar e
marginea me
mediale sup
nd de ln
edial de cel l
UNCHIULUI LA CO

g. 23):
de urmrire
23B).
c a femurul
1964) (Fig.26
a superioar
ibial.
e conturat, c
zei, poriune
ce vindecare
nt aspect d
b marginea
este plomba
edial. Pn
perioare es

ng regiune
ateral.
PIL

a
ui
6)
a
cu
ea
ea
de
ei
t
la
te
ea

Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

10
VI. Stadiul VI (10 13 ani): nchiderea cartilajului de cretere tibial
proximal medial
(punte osoas) (75,107).
Fig. 4. Clasificarea Langenskild

Diagnostic diferenial
1. Genu varum fiziologic
Particularitile deviaiei fiziologice n varus care permit o difereniere
relativ de
boala Blount ar fi urmtoarele:
angulaia intereseaz att tibia proximal ct i femural distal, dei ntr
un grad mai
redus.
ngroarea corticalei mediale a metafizei tibiale proximale i mai puin a
femurului
distal.
proeminena sau ciocul metafizar proximal tibial exist i la femurul
distal.
aspect normal al cartilajului de cretere.
de cele mai multe ori deviaia fiziologic este simetric.
2. Boli metabolice(rahitismul vitamino Drezistent, osteodistrofia renal,
rahitismul
carenial).
3. Incurbarea congenital a tibiei
4. Genu varum de origine infecioas
5. Fracturi incomplete sau nereduse la nivelul metafizei proximale a tibiei
sau
operaii anterioare la acest nivel
6. Boala Ollier
7. Condrodisplazia metafizar i displazia fibrocartilaginoas focal
proximal

diagnosticat radiologic
8. Osteogenesis imperfecta forma tardiv (Boala Lobestein)
9. Tumori benigne sau maligne localizate la nivelul genunchiului i care
determin
deformaie local
10. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare
11. Hemihipertrofie

Concluzii
Tibia vara infantil sau boala Blount este cea mai comun cauz de genu
varum
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

11
patologic care trebuie difereniat de varusul fiziologic.

VARUS FIZIOLOGIC BOALA BLOUNT


1. Cauz Se dezvolt probabil datorit
poziiei n uter
Traume repetate/ presiune
anormal pe epifiz i osul adiacent
(cauzeaz tulburri de cretere), pe
partea medial a tibiei proximale
2. Afectare Bilateral, simetric
Unilateral sau bilateral, adesea
asimetric (boala Blount unilateral
se manifest de obicei prin varus
fiziologic n partea cealalt)
3. Unghiul MD Sub 11o Peste 11o
4.Partea curbat
Att tibia ct i femurul se
curbeaz uor medial. Att
corticala lateral ct i cea
medial ai tibiei se curbeaz uor.
La tibie, exist n mod fiziologic o
curbur uoar la jonciunea
dintre treimea proximal i cea de
mijloc
Angulaia este mai accentuata la
nivelul metafizei tibiale mediale
proximale, n timp ce corticala
lateral tibial este aproape dreapt
5. Metafiza tibial
medial superioar Normal Fragmentare (rarefiere) neregulat
6. Epifiza tibial
superioar Normal Se nclin medial
7. Cartilajul de
cretere tibial
proximal
Normal Neregulat, ngustnduse medial i
lrginduse lateral
8. Ciocul metafizar Absent Prezent adesea
9. Istorie natural Corectare spontan
Progresie frecvent (rezoluia

spontan nu este obinuita n


istoricul natural al bolii)
10. Tratament Observaie, reevaluare, asigurarea
prinilor
Observaie, dispozitiv ortopedic sau
chirurgie, n funcie de vrst i
gravitate

II.2. GENU VALGUM


II.2.1. Generaliti

Genu valgum fiziologic apare ntre 3 i 5 ani, unghiul maxim de angulaie


fiind localizat
la nivelul femurului, tibiei sau chiar la ambele segmente. Prinii observ
de multe ori
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

12
aspectul plat al piciorului fa de valgusul genunchiului. De obicei, poziia
de valgus al
genunchiului devine evident dup vrsta de 2,5 ani, atingnd un unghi
tibiofemural
maxim de 8 pn la 10 grade la vrsta de 3 4 ani. Exist, totui variaie
normal la copii,
care se ncadreaz n medie ntre dou deviaii standard. Aceast rat
include msurtori
de 8 10 grade, ceea ce nseamn c unghiul tibiofemural normal
poate varia de la 2
grade varus pn la 20 de grade de valgus la vrsta de 3 la 4 ani i de la
0 12 de grade de
valgus dup vrsta de 7 ani.

II.2.2. Genu valgum posttraumatic


Definiie

Abaterea de la axul fiziologic al membrului inferior n plan frontal care


apare n urma
unui traumatism la nivelul membrului inferior i descrie un unghi deschis
extern,
determinnd genunchii s se apropie i gleznele s se ndeprteze ntre
ele.

Diagnostic clinic

Examenul ortopedic al membrelor inferioare trebuie s fie standardalizat,


dinamic i
static. n timpul mersului sunt notate direciile genunchiului i piciorului n
timpul fazei de
sprijin monopodal.
Direciile lor pot fi intern, extern sau frontal, n mod simetric sau disociat.
Apoi copilul
este plasat n poziia de referin, adic n picioare cu rotulele privind spre
anterior i
genunchii n extensie maxim.

Se msoar cu centimetrul distana intermaleolar (Fig. 30), cea


intercondilian i
discrepana de lungime a membrelor inferioare n formele unilaterale, i
cu raportorul
unghiul femurotibial pe fa i profil. O msurare mai exact va fi cea
radiologic a
unghiului dintre tibie i femur, cu precizarea c se va avea n vedere ca
picioarele s se
afle n rotaie neutr.

Examenul radiologic

Pe radiografia de fa se apreciaz urmtoarele repere:


A. Axa mecanic, axa anatomic,
B. Unghiul diafizodiafizar tibiofemural (TF),
C. Unghiul metafizodiafizar LevineDrennan femural distal (MDF),
D. Unghiul metafizodiafizar tibial proximal (MDT),
E. Unghiul tibial metafizometafizar (MM) al lui Foremen,
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenului clinic i
radiologic.
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

13
abcde

Fig. 5. Repere radiologice n genu valgum

Diagnostic diferenial
genu valgum esenial lipsesc antecedente traumatice.
genu valgum aprut dup tumori osoase benigne sau maligne localizate
la nivelul
genunchiului cum ar fi osteocondromul solitar, exostozele multiple
(examen
radiologic, biologic sindrom paraneoplazic , scintigrafie, CT, RMN).
genu valgum aprut n cadrul bolilor osoase metabolice cum ar fi
osteodistrofia
renal (frecvent), leziunea fiind n acest caz bilateral (27) (Fig. 34).
genu valgum din boli displazice, cum ar fi displazia metafizar, displazia
spondiloepifizar
(displazia fibrocartilaginoas focal proximal de tibie sau distal de
femur) diagnosticat radiologic (Fig. 35).
boala Ollier este displazia condromatoas forma unilateral; const n
condroame
numeroase localizate pe o jumtate a corpului, localizate la nivelul oaselor
lungi
determinnd deformri axiale ale membrului respectiv (demonstrate
radiologic),
prin hipofuncia unui versant al cartilajului de cretere.
genu valgum aprut n caz de hipoplazie peronier sau hemimelie
longitudinal
extern de gamb (absena congenital de peroneu).
hipoplazie condil femural extern, remarcat prin examenul radiologic.

genu valgum aprut secundar unei luxaii congenitale de genunchi


(anamneza,
examenul clinic i radiologic pun diagnosticul).
un grad de valgus este ntlnit i n forme severe de retracie a
muchiului
quadriceps.
hemihipertrofia se caracterizeaz prin dezvoltarea excesiv a uneia din
jumtile
corpului, este prezent de la natere, dar devine mai evident cnd
copilul ncepe
s mearg; n acest caz genu valgum se asociaz cu alterri ale fanerelor
precum i
cu tulburri circulatorii sub form de pete angiectazice (este considerat
ca
varietate a sindromului KlippelTrenaunay).
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

14

II.3. COPIL BTUT DE VNT


Deformarea este localizat la nivelul membrelor inferioare, const ntro
deformarea
unui membru n varus iar cellalt n valgus, n al doilea sau al treilea an de
via. Cauzele
anomaliei nu sunt clare. Se sugereaz c unele cauze pot fi: origine
ereditar, eventual
distribuie geografic asociat cu o faz de instabilitatea epifizar din
cauza creterii
rapide, care stau la baza debutului brusc al acestei deformri.

III. ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL


DEVIAIILOR
AXIALE ALE GENUNCHIULUI N PLAN
SAGITAL LA
COPIL
III.1. GENU RECURVATUM
III.1.1. Definiie
Genu recurvatum este definit prin gradul de hiperextensie a
genunchiului obinut n afara axului sagital tibiofemural egal ca
referin cu 180 grade sau zero. Unghiul tibiofemural gsit este de
190 grade corespunde unei recurvatum global de 10 grade.
n cazul n care genu recurvatum devine simptomatic, peste 20
de grade sau asimetric, atunci este necesar corecia acestuia (Fig.
37).
Fig. 6

III.1.2. Etiologie i fiziopatologie

Genu recurvatum constituional


Este cuprins ntre 5 i 15 grade, cu o medie egal cu 10 grade. Se explic
prin
hiperlaxitate ligamentar constituional.
Genu recurvatum constituional este, de obicei, asimptomatic, poate fi
inestetic,
motiv pentru care pacientul se prezint la consultaie .
Se asociaz, n multe cazuri, cu instabilitate rotulian.
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

15

Genu recurvatum congenital


Astfel, genu recurvatum congenital este o malformaie mai puin obinuit
care poate
fi n trei forme diferite i anume, hiperextensie congenital, hiperextensie
congenital cu
subluxaie anterioar a tibiei pe femur i hiperextensie congenital cu
dislocarea
anterioar a femurului pe tibie (fig.38).
Fig. 7. Tipuri de genu recurvatum congenital

Genu recurvatum dobndit


De obicei, este secundar unui traumatism cu leziuni la nivelul cartilajului
de cretere
tibial proximal anterior.
Este necesar evaluarea prudent a cartilajului de cretere tibial proximal
la toi
pacienii cu traum musculoscheletic major a extremitii inferioare.

Genu recurvatum extraarticular


Exist mai multe cauze:
Traumatism prin impact direct asupra tuberculului tibial anterior (19,
24);
Cauze iatrogene la copii (67);
Traumatisme n timpul epifiziodezei pentru corecia inegalitii de
lungime a
membrelor, sau corecia unei deformri a axei frontale;
Tratamentul ortopedic, imobilizri gipsate prelungite;
Transpoziia tuberculului tibial anterior pentru tratamentul chirurgical al
instabilitii rotuliene;
Chiuretaj sau radioterapie pentru tumori osoase localizate tibial
proximal;
Recoltarea unui grefon osos tibial;
Stabilirea unei traciuni transtibiale (11);
Osteomielit i alte procese infecioase metafizoepifizar tibial proximal ;
Apofizita tibial anterioar OsgoodSchlatter (101,157,);
Boala EhlersDanlos (187).
Genu recurvatum poate fi combinat cu alte deformri de ax frontal sau de
rotaie.
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

16

Genu recurvatum articular


Genu recurvatum ligamentar
Genu recurvatum mixt

III.1.3. Examenul radiologic


Recurvatum unilateral de cauz femural este evaluat prin msurarea
unghiului
epifizodiafizar femural distal comparativ cu partea opus.
Recurvatumul femural este msurat prin unghiul definit prin dou linii
tangeniale la
corticala anterioar a femurului de o parte i de alta
a deformaiei osoase. Este de preferat, mai ales
dac deformarea este distal, msurarea
comparativ la ambii genunchi a unghiului format
prin tangenta la corticala anterioara i linia lui
Blumensaat, care permite cuantificarea
recurvatumului de origine femural. Recurvatumul
de cauza tibial este analizat simplu prin msurarea
unghiului epifizodiafizar tibial proximal, normal
egal cu 10 3 grade (Fig. 42). Fig. 8
Alte investigaii necesare
Radiografie pentru alte anomalii ale pelvisului (luxaie de old).
Ultrasunete sau RMN pot fi necesare pentru evaluarea genunchiului.
Artrografie de genunchi pentru evaluarea suprafeelor articulare.

III.2. GENU FLEXUM


n mod normal, contractura fiziologic n flexie a genunchiului la natere
este de
aproximativ 20 grade i persist pn la
vrsta de 34 luni.
Cauzele flexumului de genunchi pot fi
congenital, dobndit (tuberculoz,
paralizie de m. quadriceps, contractur
spastic, inflamatorie, cicatrici cheloide
postarsuri, fracturi, luxaie de genunchi sau
absena congenital de rotul).
Genu flexum dobndit este rezultatul unui
dezechilibru ntre m. quadriceps i m. flexori
ai coapsei. Fig. 9. Genu flexum sever (aspect clinic)
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

17
Deformarea n flexie este comun n artrogripoz, paralizie cerebral i
mielodisplazia.
Genu flexum poate fi compensat n anumite limite de poziia de equin a
piciorului, de
flexia genunchiului opus, sau printro nclinare a pelvisului i de
modificarea coloanei
vertebrale lombare .

Cnd flexumul este sever, piciorul nu poate efectua contactul cu podeaua


n timpul
mersului, atunci mersul este imposibil fr ajutor, cum ar fi crja, equin
piciorul sau o
protez.

IV. ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL


DEVIAIILOR
AXIALE ALE GENUNCHIULUI N PLAN
SAGITAL I
FRONTAL DE CAUZ CONGENITAL LA
COPIL
IV.1. LUXAIA CONGENITAL DE GENUNCHI
Este o malformaie rar cu preponderen la sexul feminin, bilateral n
majoritatea
cazurilor. Asocierea altor anomalii congenitale n 60% din cazuri, cum ar fi
luxaia
congenital de old, malformaii congenitale de picior, etc. este ntlnit
frecvent n
artrogripoza, sindrom EhlersDanlos.
Se ntlnesc hiperextensia variabil a genunchiului (n funcie de
severitatea bolii),
hiperflexia oldului. n spaiul popliteu se palpeaz condilii femurali
proemineni, iar pe
faa anterioar a genunchiului prezint pliuri cutanate transversale. Mai
trziu, fr
tratament, deformaia devine mai evident, apare subluxaie lateral a
genunchiului
asociat cu valgum i deplasarea lateral i superioar a rotulei secundar
retraciei
muchiului drept anterior i vastului lateral.

IV.3.1. Forme clinice

Se clasific n 3 grade dup Niebauer i King (139): (Fig. 38)


I. Gradul I: hiperextensia de 15 20 grade, subluxaia anterioar a tibiei.
Flexia
genunchiului este posibil i variaz ntre 4590 grade;
II. Gradul II: subluxaia mai accentuat, hiperextensia atinge 2535 grade,
iar flexia
este posibil pn la poziia de rectitudine;
III. Gradul III: luxaia genunchiului este complet, epifiza proximal a tibiei
fiind
plasat n faa condililor femurali. Hiperextensia gambei este maxim.
Luxaia congenital de genunchi trebuie difereniat de:
genu recurvatum congenital n care rapoartele articulare sunt normale;

inflexiunea plastic a femurului distal secundar unui traumatism


obstetrical;
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

18
Examenul radiologic n perioada neonatal nu este evident deoarece
epifiza proximal
a tibiei i cea distal a femurului nu prezint nc deformaii vizibile.

IV.3.2. Tratament

Luxaia congenit de genunchi este o urgen ortopedica neonatal,


tratamentul
trebuie nceput ct mai repede (111).
Se ncepe prin manevre blnde de flexie a genunchiului de mai multe ori
pe zi pentru a
reduce luxaia sau subluxaia genunchiului, urmate de imobilizare gipsat
pentru 1 2
sptmni.
Manevrele se reiau periodic pn ce se obine flexia genunchiului de cel
puin 90
grade.
n general, stabilitatea genunchiului se obine n 6 sptmni. n cazul n
care apare
rezistena la manipulri, se instituie traciunea continu cu benzi adezive,
copilul fiind
culcat cu faa n jos, apoi kinetoterapie i imobilizre gipsata mai prelungit
(56 luni).
Tratamentul chirurgical este recomandat n cazurile mai severe i care nu
rspund la
kinetoterapie. Intervenia chirurgicala consta n reducerea sngernd a
luxaiei nainte
de instalarea modificrilor scheletale adaptative, la vrsta de 23 luni.
Postoperator
imobilizare gipsat n flexie genunchiului timp de 6 sptmni.

V. MANAGEMENTUL DEVIAIILOR AXIALE


ALE
GENUNCHIULUI
V.1. CONSIDERAII BIOMECANICE PRIVIND DEVIAIILE
AXIALE ALE
GENUNCHIULUI LA COPII

V.1.1. Consideraii biomecanice privind deviaiile


axiale n sens
frontal
Netratat, boala Blount se nsoete n timp de deformaii compensatorii
ale
scheletului supra i subiacent genunchiului (1,15,73).

Tehnicile chirurgicale de corecie sunt diverse, dar au indicaii n funcie de


vrsta
pacientului i sunt corelate cu severitatea bolii.
Deformrile n plan frontal ale membrului inferior sunt frecvente i pot
conduce la
modificri degenerative tardive la nivelul oldului, genunchiului i gleznei,
datorit
incapacitii acestor articulaii de a compensa bine deformrile n plan
frontal.
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

19

Deformaiile tibiei

n cazul n care tibia este identificat ca surs de malaliniere a membrului,


urmtorul
pas este de a identifica gradul de angulaie la nivelul tibiei. Intersecia
liniilor mediodiafizare
(liniile axei anatomice) este, probabil, cea mai simpl i cea mai frecvent
utilizat
metoda. Acesta metod este util pentru deformaiile diafizare, dar nu
poate fi utilizate
pentru deformaiile metafizare sau juxtaarticulare.
Avnd n vedere c axele anatomic i mecanic ale tibiei sunt aceleai
(Fig. 59),
intersecia liniilor axei mecanice poate fi folosita ca un mijloc de a
identifica gradul
angulaiei. Astfel, se consider c tibia are o ax mecanic proximal i
distal sau o ax
anatomic proximal i distal.
Fig. 10. Fig. 11. Centrul de rotaie a angulaiei (Cora)

Numai n cazul n care tibia este realiniat, aceste axe revin la o singur
ax normal.
Punctul de intersecie a axelor mecanice sau anatomice proximal i distal,
se numete
centrul de rotaie a angulaiei (CORA) (Fig. 60).
Metoda de evaluare preoperatorie folosind axa mecanic
Pasul 1: se traseaz axa mecanic a tibiei proximale (Fig. 61)
a. Dac LDFA este normal aa cum este demonstrat prin testul de
malaliniere, se
extinde axa mecanic femural distal pentru a reprezenta axa mecanic a
tibiei
proximale.
b. n cazul n care LDFA este anormal, dar MPTA contralateral este normal,
se
utilizeaz valoarea MPTA contralateral pentru a trage o linie extinsa distal
de la
centrul genunchiului.
c. Dac LDFA ipsilateral i MPTA contralateral sunt anormale, se utilizeaz
valoarea

medie normal de 87 grade pentru a trasa axa mecanic proximal a


tibiei.
Pasul 2: trasarea axei mecanice distale a tibiei (Fig. 62).
a. Se trage o linie de la centrul gleznei prelungita proximal paralel cu
diafiza distal
de tibie.
b. Dac tibia distal are o lungime insuficient a diafizei, dar diafiza tibial
opus
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

20
articulaiei gleznei are orientare normal atunci se utilizeaz LDTA
(unghiul tibial
distal lateral) controlateral normal pentru a trage o linie de la centrul
platoului
gleznei extins proximal.
c. Dac segmentul distal ipsilateral este prea scurt i LDTA distal
controlateral este
anormal, se utilizeaz o valoare medie a LDTA de 90 grade pentru a trasa
axa
mecanic tibial distal.
Pasul 3: se marcheaz centrul de rotaie a angulaiei i se msoar
gradul angulaiei
(Fig. 63).
a. n cazul n care centrul de rotaie a angulaiei corespunde cu nivelul
evident al
angulaiei, se marcheaz ca un singur nivel al angulaiei i se msoar
magnitudinea angulaiei.
b. Dac exist un nivel evident de angulaie diafizar i CORA nu
corespunde cu
acesta atunci exist fie un apex secundar al angulaiei fie o deformaie
translaional concomitent.
c. n primul caz se trece o a treia linie pentru a reprezenta axa mecanic a
segmentului din mijloc. Linia segmentului mediodiafizar intersecteaz
liniile axei
mecanice, proximal i distal pentru a forma dou CORA n cazul unei
deformaii
multiapicale.
d. n cazul n care centrul de rotaie a angulaiei corespunde cu deformaia
evident
dar nu exist o malorientare semnificativa ntre linia axei distale i linia
platoului
atunci exist un al doilea apex al angulaiei la nivelul gleznei. LDTA
controlateral ar
trebui s fie msurat i n cazul n care acesta este normal, valoarea
acestuia este
utilizat pentru a genera o linie de la centrul platoului, extins proximal.
Dac

LDTA opus este anormal atunci se folosete valoarea medie normal LDTA
de 90
grade. Centrul liniei platoului gleznei este considerat nivelul centrului
secundar de
rotaie a angulaiei.
Pasul 4: se trage linia bisectoare prin centrul (a) sau centrele (b) de
rotaie a angulaiei
(linia care divide complementul magnitudinii angulaiei n dou jumti
egale) (Fig.
63C).
Consideraii biomecanice asupra osteotomiei
Axa angulaiei este o linie perpendicular pe planul deformaiei angulare.
Pentru
deformrile n plan frontal, axa de angulaiei este n plan sagital.
Axa specific a angulaiei n cazul unei deformri angulare n plan frontal
trece printrun
punct de pe linia bisectoare a acelei deformri angulare. O ax de
angulaie trecut
prin cortexul convex pe linia bisectoare conduce la un tip de corecie n
pan deschis, n
timp ce o ax trecut prin cortexul concav pe linia bisectoare duce la un
tip de corecie
pan de nchidere.
Axele osului proximal i distal fa de nivelul osteotomiei se vor realinia
complet cnd
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

21
amplitudinea coreciei egaleaz amplitudinea deformaiei (Fig. 64).
Fig. 12. n cazul n care Cora este pe corticala convex pe linia
bisectoare atunci se alege o pan
de deschidere pentru realizarea coreciei

n cazul n care axa de corecie trece printrun punct de pe linia


bisectoare, dar
osteotomia nu trece prin acest punct, atunci capetele osoase la nivelul
osteotomiei vor
angula i transla unul pe cellalt, iar liniile axelor proximal i distal se
vor realinia
complet cnd magnitudinea coreciei egaleaz magnitudinea angulaiei
(Fig. 65).
Fig. 13. n cazul n care Cora este pe corticala concava pe linia bisectore
atunci se alege o pan
de nchidere pentru realizarea coreciei

Daca corecia se face printro ax care nu trece printrun punct de pe linia


bisectoare
atunci axele proximal i distal ale osului vor fi translate una faa de
cealalt dup
corecie (corolar la regula 2 Fig. 70).

Deformaiile multiapicale permit o mai mare versatilitate n alegerea


nivelului i
amplitudinii coreciei.
Rezuma

Fig. 1
Fig.
Fig.

atul tezei de do

4. n cazul n
pe o part
15. Pan de d
tra
17. Pan neut
octorat

care Cora es
te i de desch
deschidere an
anslaie
tr angulaiet

te n mijlocu
hidere pe cea
ngulaietranslaie.
l osului atunc
alalt parte (p
Fig. 16. P
Fig. 18.
DEVIAIILE

ci se alege o p
pan neutr)
Pan de nchi
AXIALE ALE GENU

pan parial
pentru corec
idere angula
UNCHIULUI LA CO

de nchidere
cie.
ietranslaie
PIL

Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

23
n timp ce axele osului proximal i distal sunt fixate, axa mijlocie poate
fi manipulat
pentru a modifica nivelurile i amploarea angulaiei. Amploarea i nivelul
primei
osteotomii va determina amplitudinea i nivelul osteotomiei secundare.
Cazurile n care o deformaie multiapical sau care combin angulaia i
translaia, pot
fi rezolvate la un singur nivel i pot deasemenea sa fie corectate printro
singur ax de
angulaie trecut printrun punct de pe linia bisectoare de la acest nivel.

Acest lucru produce un aspect n zigzag n axa anatomic a osului i


astfel las o
denivelare pe os, care poate reprezenta o problem estetic n cazul n
care se afl pe
suprafaa subcutanat a osului, dar nu are nici o semnificaie funcional
atta timp ct
axa mecanic este realiniat i orientarea articular este restabilit la
normal (corolar la
regula 3 a osteotomiei Fig. 72).
Fig. 19.

Deformaiile femurului
Ca i la tibie, orice angulaie la nivelul femurului duce la angulaia axei
mecanice a
femurului. Se poate defini astfel o linie axial mecanica proximal i una
distal a
femurului (Fig. 75).

Fig. 20. Axa anatomic i mecanic de femur sunt diferite. Axa


anatomic a femurului este o
linie centrodiafizar. Axa mecanic a femurului este linia de la centrul
oldului (capului
femural) pn la centrul genunchiului.
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

24
Pentru a gsi CORA n cazurile de malaliniere femural trebuie identificat
linia axial
mecanic proximal i distal a femurului. Linia axei mecanice a femurului
normal trece
prin centrul capului femural i centrul genunchiului. Distal, orientarea
liniei axei mecanice
a femurului poate fi tras fie ca prelungirea proximal a axei mecanice a
tibiei ipsilaterale
normale, sau utiliznd LDFA a femurului controlateral normal. n cazul n
care nu se poate
baza pe acestea, se utilizeaz o valoare normal pentru LDFA de 87
grade. Cea mai dificil
problem const n identificarea orientrii axei mecanice proximale a
femurului. Se tie c
aceast linie are originea la nivelul centrului capului femural. Axa
anatomic proximal a
femurului este reprezentat de linia mediodiafizar a femurului proximal,
care poate fi
identificata de obicei cu excepia existenei unui segment femural
proximal foarte scurt.
Fig. 21. Atunci cnd femurul este angulat, axa mecanic i anatomic,
de asemenea, sunt
angulate. Exist un segment de femur proximal i altul distal de
angulaie, cu o ax mecanic i
anatomica proximal i distal. Cele dou se intersecteaz n centrul de
rotaie a angulaiei

(Cora). Cora mecanic i anatomic se afl pe aceeai linie bisectoare.

Corecia deformaiilor n plan frontal prin osteotomie

Cele mai frecvente metode de a realinia un os sunt osteotomiile de


deschidere sau de
nchidere. Osteotomia de deschidere are dezavantajul de a crea un defect
ntre capetele
osoase care trebuie completat cu gref osoas.
Osteotomia de nchidere are dezavantajul de a necesita o expunere
circumferenial a
osului pentru a scoate o pan de os. n osteotomia de deschidere se poate
produce o
alungire nedorit a osului, n timp ce o osteotomie de nchidere poate
produce o scurtare
nedorit. Osteotomia de deschidere este ajustabil, dar relativ instabil
datorit
contactului minim ntre capetele osoase.
Osteotomia n dom mparte avantajele ambelor osteotomii precum i
cteva din
dezavantajele lor. Este reglabil, are o seciune transversal cu suprafa
mare de
contact ntre capetele osoase, este stabil, i minimizeaz alungirea sau
scurtarea osului.
Domul (cupola) lui Maquet a fost concav distal (Fig. 81), cu axa de rotaie
distal fa de
tuberozitatea tibial.
Majoritatea deformrilor tibiei proximale au Cora ntre linia articular i
platoul de
cretere.
Rezumatul tezei de doctorat DEVIAIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

25
Prin urmare, axa de corecie n osteotomia Maquet nu corespunde cu axa
de corecie
a deformrii angulare (Fig. 81A).
Osteotomia Maquet a devenit popular datorit adaptabilitii, stabilitaii
i unei zone
mari de contact.
Fig. 22

Dac osteotomia tibial proximal n dom este concav proximal, axa de


angulaie i
axa cupolei pot fi coliniare (Fig. 81B).
Aceast osteotomie se numete osteotomie focal n dom deoarece se
concentreaz
pe centrul de rotaie a angulaiei. Cel mai frecvent se utilizeaz n cazul
femurului distal i
tibiei proximale dei exist aplicaii i pentru tibia distal i femurul
proximal. Avnd n
vedere c axa focal n dom poate fi aliniat cu oricare din punctele
centrului de rotaie

de pe linia bisectoare, se poate de asemenea folosi osteotomie focal n


dom de nchidere
i de deschidere (Fig. 81C).

Participarea ortopediei la supravegherea nasterii si apoi a copilului mic a fost si este


limitata in primele luni de viata cand alte aspecte ale dezvoltarii nou nascutului si apoi ale
sugarului ocupa, fara indoiala, capul de afis.

Totusi, o data cu cresterea si dezvoltarea mersului, uneori chiar mai devreme, parintii
incep sa observe pozitii anormale ale membrelor inferioare. Este important de stiut ca
pe parcursul dezvoltarii copilului exista anumite aspecte sau posturi ale membrelor
inferioare ce sunt considerate fiziologice, de multe ori tranzitorii neavand semnificaie
patologica si deformatii reale ale piciorului care necesita consult si tratament de
specialitate. Astfel, exista doua tipuri de deformatii ale piciorului la nastere: malpozitia si
malformatia. Este important sa se faca o corecta diferentiere intre cele doua, prima
nefiind o boal si corectandu-se pe masura ce copilul inainteaza in varsta, iar a doua
necesitand tratament ortopedico-chirurgical si kinetoterapie.
Malpozitiile sunt fie secundare pozitiei intrauterine (defecte de impachetare), fie
apar dupa nastere, sunt caracteristice unei anumite perioade de varsta si dispar
spontan ulterior (ex. genu valgum sau varum). Cea mai frecventa malpozitie este talus
valgus, cand laba piciorului este indreptata in exterior spre gamba, miscarile piciorului
fiind posibile. Nu necesita tratament corectandu-se spontan. O alta deformare benigna
este metatarsus varus, cand laba piciorului pare rupta de la jumatate, copilul avand
tendinta de a calca in exterior. Si in acest caz este contraindicata imobilizarea piciorului
in aparat gipsat deoarece aceasta slabeste musculatura intarziind, astfel, dobandirea
pozitiei verticale si a mersului. Nici talonetele sau ghetele ortopedice nu sunt
recomandate copiilor care abia invata primii pasi. Deformatiile simple ale piciorului se
corecteaz spontan, intre timp fiind indicate doar masajul si kinetoterapia.
Un alt aspect care ingrijoreaza proaspetele mamici si care determina cel mai mare numar
de consultatii la cabinetele de ortopedie pediatrica il reprezinta piciorul plat sau
platfusul, practic laba piciorului nu prezinta arcul longitudinal medial. Este important de
stiut ca majoritatea copiilor (96%) se nasc cu platfus deoarece au tesut adipos (grasime)
in talpa care se va retrage spontan pe masura ce copilul inainteaza in varsta urmand ca

talpa sa se arcuiasca. Este considerat fiziologic pana la varsta de 15-24 luni. Dupa 4 ani,
aproximativ 15% din populatie sufera de platfus, iar dintre acestia doar 2% au platfus
dureros care necesita tratament ortopedic. Este mostenit genetic. In trecut erau
recomandate purtarea de incaltaminte speciala, talonete, sau efectuarea unor exercitii
chinuitoare pentru copil (rularea unui facalet sub piciorul gol etc). Studii recente au aratat
ca aceste masuri nu schimba evolutia naturala, nu au efect asupra platfusului.
Cea mai frecventa malformatie a piciorului la copil este varus equin laba piciorului
este indreptata spre interior si formeaza un unghi drept cu gamba. Piciorul este rigid,
copilul calca pe partea anterioara sau chiar pe varfuri, deoarece tendonul lui Achile este
scurtat si nu permite piciorului sa calce pe toata talpa. Tratamentul ortopedic este o
urgenta si trebuie inceput la patru-cinci zile de la nastere. Pozitia anormala se va corecta
putin cate putin, iar imobilizarea cu aparat gipsat nu dureaza mai mult de trei-patru zile
deoarece ritmul de crestere al piciorului este rapid la aceasta varsta. In pauze, cand
piciorul se lasa liber, se fac masaje si mobilizari. Formele usoare se vindeca la varsta de
7-8 luni, iar cele severe se opereaza dupa varsta de 4 luni.
Intre 8 si 15 luni, copii pot dezvolta o afectiune ce este perfect normala pentru aceasta
varsta: pot avea degetele de la picioare orientate spre interior! Apare de obicei atunci
cand micutii incep sa stea in picioare. Tratamentul nu este necesar, fiind o afectiune ce se
corecteaza de la sine, in timp.
O alta afectiune ortopedica care este diagnosticata inainte de varsta de 2 ani este genu
varum (incurbarea in O a membrelor inferioare). Poate fi intalnita in 3 situatii:
ca pozitie fiziologica, cel mai frecvent, in care nu este vorba de o incurbare reala
a membrelor inferioare, ci ele apar asa datorita persistentei unor contracturi
musculare rotationale caracteristice pozitiei intrauterine. Se observa in momentul
in care copilul incepe sa mearga (mai ales la cei care merg precoce).
tibia varum (boala Blount) este suspectata la copilul mai mare, dup 2-2,5 ani.
Se manifesta printr-o crestere anormala a capului tibiei. Modificarile osoase sunt
vizibile radiologic inc din stadii precoce. Desi o parte dintre cazuri pot regresa
spontan, orice copil cu suspiciune de boala Blount va fi trimis pentru evaluare
ortopedica si tratament de specialitate.
rahitismul care afecteaza dezvoltarea normala a oaselor si se datoreaza unui
deficit sever de vitamina D si/sau calciu din organism.

Tulburarile de mers reprezinta de asemenea cauza de prezentare la medic. Cel mai

frecvent este mersul pe varfuri care apare deseori in primii 2 ani (intre 1-3 ani), fiind de
cele mai multe ori un obicei care nu necesita tratament sau atentie speciala. Daca persista
dupa aceasta varsta poate fi un semn al unei afectiuni a sistemului nervos central sau un
tendon ahilean rigid congenital (piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul
relaxat, reflexele sunt normale si lipsesc semnele neurologice). In ambele situatii se
impune consult medical de specialitate.
O intrebare frecvent intalnita in randul tinerilor parinti este utilizarea premergatorului
este sau nu recomandat de catre lumea medicala? Ultimele studii realizate in Statele
Unite arata ca, cu cat bebelusul a folosit premergatorul mai des, cu atat dezvoltarea lui a
fost mai intarziata. Din calculele cercetatorilor reiese ca fiecare 24 de ore petrecute in
premergator a intarziat momentul statului in picioare cu 3,7 zile si al primilor pasi cu 3,3
zile. Deci, incercati sa folositi premergatorul cat mai putin si lasati copilul sa exploreze
lumea liber, dar sub supraveghere.