REEDUCAREA NEURO-MOTORIE

Metode analitice
METODA KENNY
Sora Eleonor Kenny, kinetoterapeut de origine australian, i-a desvrit metoda sa n al cincilea
deceniu n S.U.A., unde prin grija preedintelui Roosvelt i s-a construit un Institut n Minnesota, reprodus
apoi n multe ri europene. Ea introduce n tratamentul paraliziei infantile - poliomielitei - o metod
revoluionar, bazat pe o concepie cu totul original asupra acestei boli. n 1949, dr. John F. Pohl
contribuie la fundamentarea teoretic a metodei, publicnd mpreun cu sora Kenny The Kenny s
Concept of Infantile Paralysis". Citatele noastre din acest capitol sunt culese n ntregime din aceast
lucrare (124).
FUNDAMENTARE TEORETIC
Concepia clasic" asupra paraliziei infantile, bazat pe consideraii mai ales anatomopatologice, poate fi
rezumat dup cum urmeaz:
1. Muchii afectai (paralizai) sunt hipotoni i flasci (atrn ca un hamac ntre punctele lor de
inserie).
2. Lipsa posibilitii de contracie a muchiului (paralizia) este datorat distrugerii celulelor
motorii respective din coarnele anterioare ale mduvei spinrii,fapt dovedit de prezena
electronomicroscopic a virusului poliomielitic n alphaneuron.
3. Pacientul pstreaz posibilitatea normal de contracie a tuturor muchilor neinteresai.
4. Orice reluare a contractilitii muchilor paralizai este cu totul spontan i ea implic
vindecarea celulelor lezate din mduva spinrii'.
5. Muchii antagoniti, neafectai, posed un tonus crescut, din care rezult scurtarea lor.
* Aici autorii exagereaz. Concepia clasic nu susine vindecarea celulelor motorii, ci retragerea
fenomenelor supraadugatc: edem. staz sanguin etc.
6. Diformitile reprezint dezechilibrul acestui tonus muscular, tonusul muchilor normali
depind tonusul slbit al antagonitilor paralizai.
7. ncordarea nu este o caracteristic a bolii.
8. Spasmul muscular nu este explicat.
In opoziie cu aceast concepie, Pohl i Kenny enun:
1. Muchii afectai de boal sunt dureroi, hipenritabili i n spasm*.
2. Muchii flasci, care par paralizai, sunt deseori normali. Lipsa posibilitilor de contracie este
datorat disocierii controlului pe care sistemul nervos l exercit asupra funciei lor.
3. Contracia voluntar a muchilor abseni funcional poate s revin numai dup cedarea
spasmului antagonitilor, cnd, cu ncetul, se restabilete continuitatea fiziologic a conducerii nervoase
napoi ctre muchi.
4. Paralizia datorat morii celulei nervoase din coarnele anterioare este posibil, dar nu este o
condiie obinuit. Aceast presupus slbiciune este datorat spasmului i nefuncionrii muchilor
antagoniti celor n spasm, disociai.
5. n cazurile netratate se adaug cu timpul incoordonarea muscular.
6. Diformitile nu trebuie s apar. Acestea rezult din folosirea vechilor metode de tratament,
care neglijeaz spasmul muscular.
Pe scurt - spune Pohl - descoperirea d-rei Kenny const n aceea c n paraliz:infantil tulburarea
funciei sistemului nervos este mult mai important dect leziunea arhitectural.
CARACTERELE SINDROMULUI CLINIC
In aceast concepie, sindromul clinic al paraliziei infantile se caracterizeaza prin:

1. Spasmul muscular. Acesta este cel mai precoce semn al bolii. Muchiul interesat (antagonistul
celui considerat lezat n concepia clasic) este dure:hipertonie, hiperiritabil, spasmul fiind o condiie
involuntar a muchiului de a -.contracta i scurta. Spasmul poate s intereseze orice muchi striat al
corpului. De>apare n mod predominant n muchii posteriori ai corpului - ceaf, anuri vertebr..
.ischiogambieri, gastrocnemieni - el poate s intereseze i muchi anteriori: pectoctorali ,bicepsul,
abdominalii. Spasmul poate s apar ntr-un singur muchi, dar de cele mai multe ori afecteaz un grup de
muchi,, caracteristic unei micri articulare sau unei activiti a corpului.
Pentru a uura durerea i tensiunea muscular, pacientul i ia diferite atitudii care permit
scurtarea muchiului aflat n spasm. Aceasta este originea diformitii.:'* care se instaleaz n paralizia
infantil. Autorii atrag atenia c, n cazul n cai paralizia se instaleaz fulgertor, spasmul poate trece
nebgat n seam.
Spre doesebire de spasmul muscular ntlnit n alte tulburri ale sistemuli neuro-muscular,
spasmul din paralizia infantil nu cedeaz sub anestezie generali Dac nu este tratat, el poate s distrug
esutul muscular, ducnd la scleroza muchi ui- De aici: - dei pare logic s afirmm c spasmul poate fi
iniiat n sistemul nen :deoarece anticipeaz paraliziile -, concluzia c un proces concomitent se dezvolt :
rmuchii nii pare de nenlturat. Acesta poate s fie un atac direct al muchiului dc ctre virus sau de
ctre produsele sale la nivelul jonciunii mioneurale, sau circuitul sanguin, dar, oricare ar fi modul de
producere, dac spasmul esle netratat.
(* Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat ulterior.)
rezultatul final este foarte adesea o modificare serioas a substanei musculare" (124). n aceast idee,
autorii au anticipat cercetri ulterioare: virusul poliomielitic a fost gsit n muchi i n miocard, cercetri
histologice au artat c plcile motorii pot fi interesate i primitiv.
Contractura fazei de convalescen nu reprezint altceva dect rezultatul final al spasmului
muscular netratat i indic faptul c muchiul este scurtat permanent,fibrozat. Pe de alt parte, muchiul
opus este atrofiat, pierznd, n funcie de gravitate, un numr variabil din elementele sale contractile.
Scurtarea muchiului diminueaz posibilitile sale funcionale prin aceea c el nu se mai poate contracta
din poziia lui de lungime maxim, sau mcar din poziia funcional. n sfrit, adesea, un astfel de
muchi pierde din calitatea sa de a se contracta lent, gradat, funcionnd ca o singur unitate.
2. Disocierea neuro-muscular. Aceasta este tulburarea funcional care apare n antagonistul
muchiului n spasm, care este considerat paralizat. Prin nefuncionare, acest muchi se terge din
contiina pacientului", devine nstrinat sau divorat de centrul su cortical motor". Este ceea ce
autorii numesc mental alienation".
S repetm c sora Kenny nu considera paralizia propriu-zis - prin lezarea celulelor nervoase din
coarnele anterioare ale mduvei spinrii - ca imposibil, dar arta c n aceste cazuri paralizia este
generalizat, se ntinde i la antagoniti, este ireversibil i este mai rar ntlnit.
Pentru explicarea fiziologic a disocierii, autorii ne ofer patru mecanisme posibile:
a) Inhibarea funciei musculare prin reflex dureros: percepia durerii se afl n muchiul scurtat,
care este n spasm.
b) ntinderea muchiului disociat: Muchii normali se contract dintr-un minimum de lungime
stabilit. Elongaia permanent a muchiului dincolo de lungimea sa normal, datorit scurtrii
antagonistului, se interfereaz cu abilitatea muchiului de a rspunde stimulilor i astfel de muchi pot fi
eventual abandonai de ctre centrii motori" (124).
c) Efectul mecanic de mpiedicare de ctre muchiul n spasm.
d) Intervenia reciproc a muchilor. Conform acestei legi a lui Sherrington, antagonistul
muchiului n spasm nu numai c nu va primi impulsuri pentru contracie, dar va p r i m i impulsuri
contrarii, de relaxare.

In concluzie, disocierea neuro-muscular este un proces funcional, constnd n ntreruperea cii

motorii ntre centrul su cortical i muchi. Dac tratamentul este instituit la timp, calea motorie poate fi
restabilit i paralizia vindecat.
3. Incoordonarea. Aceast a treia caracteristic a paraliziei infantile este i al treilea motiv al
dezorganizrii sistemului neuro-muscular. Incoordonarea este un effect al aciunii bolii la nivelul centrilor
nervoi i al cilor nervoase i se manifest printr-o schimbare a direciei impulsurilor nervoase. Muchii
se contract far utilitate i fr ca acest lucru s fie dorit de ctre bolnavi. Exemplul cel mai obinuit este
oferit de contracia ischio-gambierilor, atunci cnd bolnavul vrea s ntind genunchiul, ceea ce reprezint
o piedic n plus pentru realizarea micrii. Fr ndoial c prezena durerii i a spasmului n unii
muchi tinde s ncurajeze stabilirea incoordonrii, condiie care, netratat, persist i dup dispariia
spasmului i trebuie considerat ca o tulburare a sistemului nervos, probabil a arcului reflex senzitivomotor de partea
lezat" (124).
Incoordonarea nu trebuie n nici un caz confundat cu substituia muscular.Aceasta din urm
reprezint o aciune voluntar a pacientului, prin care ncearc s nlocuiasc funcia unui muchi
paralizat prin funcia altui muchi, cu aciune asemntoare sau apropiat. De exemplu, cvadricepsul
paralizat poate fi parial nlocuit prin tensorul fasciei lata; n acest caz, pacientul merge cu membrul
inferior mult rotat nuntru, contracia tensorului fasciei lata blocnd extensia genunchiului n mers, n
pasul de sprijin. Alteori, mai frecvent, blocarea se face n rotaie extern, prin muchiul croitor. Pentru
deltoidul paralizat, contracia trapezului sau a supraspinosului constituie o funcie de suplinire, n timp ce
contracia pectoralului mare, pentru a fixa capul humeral n cavitatea glenoid, constituie o incoordonare.
In legtur cu incoordonarea, aa cum o explic Pohl i Kenny, J. Simon atrage atenia c
termenul este impropriu aplicat. Incoordonarea, n accepia neurofiziologic, reprezint o modificare a
analizatorului motor, determinat de leziuni ale elementelor proprioceptive, ceea ce duce la dezordonarea
sau abolirea stereotipului dinamic: aa se ntmpl n tabes. Leziunea medular generatoare de contracii
dezordonate sau chiar de contracii ale antagonistului (cocontracii le numete Bobath n paraliziile
cerebrale) trebuie denumit diskinezie sau contracie defectiv. n acest caz proiecia medular este lezat
parial; asocierea leziunilor ganglionare genereaz conductibilitate asincron. Termenii acetia au
corespondene clinice bine delimitate. Incoordonarea poate fi prevenit - spune sora Kenny - dac
pacientul este
tratat din stadiul precoce al bolii.
4. Paralizia muscular. Lezarea celulelor cornului anterior al mduvei constituie
un fapt evident, cu consecinele sale cunoscute. Aceast eviden, reprezentnd
fundamentul teoriilor anatomopatologice clasice, nu poate fi tgduit. Sora Kenny
atrage atenia c procesul de vindecare spotan, oricare ar fi el, depinde totui de
starea muchilor, de vindecarea spasmului, de felul n care muchii sunt capabili s
reprimeasc fluxul nervos odat restabilit. Dac muchii vor fi meninui n stare de
disociere funcional, impulsul nervos nu va gsi terenul prielnic pentru ca s aib loc
contracia muscular.
In stadiul acut, muchii paralizai nu se pot detecta, pentru c nu putem face
nc o deosebire ntre adevrata paralizie i disocierea neuro-muscular. De unde
corolarul: toi muchii de acest fel trebuie tratai ca i cum ar fi disociai.
n concluzie, noutatea teoriei sorei Kenny const n importana acordat
antagonistului n spasm, posibil lezat n mod direct de ctre virus i n explicaia dat
disocierii neuromusculare.
MIJLOACE TERAPEUTICE
Se pune un accent deosebit pe confortul bolnavilor (posturare, imobilizare,temperatur, ambian,
lumin, zgomot), socotind c cele mai mici abateri de la aceste prescripii sunt condiii care agraveaz
spasmul muscular.

T r a t a m e n t u l p o s t u r a l . De ndat ce spasmul cedeaz parial, dup 48-72 de ore,

pacientul va pstra pe toat durata convalescenei o poziie corect. Prin aceasta se nelege c
extremitile i capul trebuie s ia cea mai natural poziie fa de corp. ca atunci cnd individul st drept
n picioare" (124). Poziia este perfect simetric, minile se odihnesc cu palmele pe cearaf, membrele
inferioare sunt ntinse, apropiate, dar nu lipite. Picioarele trebuie meninute n poziia lor fiziologic, la
90 fa de gambe. Pentru meninerea acestei poziii, se aeaz sub plante un plan tare, sufficient de nalt
ca s depeasc vrful degetelor de la picioare i paralel cu marginea inferioar a patului. Acest lucru
este necesar i stimulrii i restabilirii reflexului normal de staiune, a tonusului extensor de postur;
contactul solului cu plantele provoac contracii ale tuturor muchilor care contribuie la staiune i ajut n
acest fel restaurarea funciei. Pacientul este instruit s apese din cnd n cnd cu plantele pe acest plan tare
Schimbarea acestei poziii nu este permis dect pentru cteva ore n timpul zilei sau al nopii.
Dac pacientul st n decubit ventral, el va fi instalat cu picioarele peste marginea saltelei, astfel nct ele
s fie meninute n poziie funcional chiar i n aceast situaie.
Spre deosebire de concepiile clasice, autoarea respinge folosirea ortezelor pentru meninerea
poziiei corecte a membrelor. Aceste aele - spune Kenny produc tulburri circulatorii, comprim inutil
muchii i favorizeaz spasmul. Dimpotriv, ea cere ca nici un obiect s nu fie n contact cu pielea
bolnavului, cu excepia plantelor,nvelirea se va face cu cearafuri aezate pe cadre de suspensie
(coviltire). In mod excepional, un sul din cearaf sau o pern se vor opune tendinei de rotaie extern
a membrelor inferioare.
O grij deosebit este acordat pacienilor cu tulburri respiratorii datorate lezrii centrilor
nervoi (paralizie bulbar) sau paraliziei muchilor respiratori. Aceti pacieni constituie o problem
aparte, de multe ori o problem de via. Considernd c i aici este vorba despre un spasm muscular,
autoarea se nscrie mpotriva folosirii pulmotorului.
Tratamentul spasmului se face prin aplicarea mpachetrilor calde. Iat modul de a proceda: peste
regiunea respectiv (a muchiului n spasm) se aplic mpachetarea umed constituit din urmtoarele
straturi:
1. o nvelitoare intern umed, fcut dintr-o flanel dubl;
2. un strat impermeabil din gutaperc sau nylon;
3. un singur strat de flanel;
4. un singur strat din bumbac sau pnz.
nvelitoarea umed este fiart (eventual ntr-un fierbtor de instrumente) i la scoaterea ei din ap este
stoars foarte bine, astfel nct s nu rmn pe ea picturi fierbini ce pot produce arsuri. Sunt preferabile
nvelitoarele vechi, pentru c nu au tendina de a se strmta prin fierberi repetate; sunt preferabile
materiale din ln pur, dar sunt satisfctoare i acelea cu un coninut de 70% ln. Materialul de
bumbac nu este recomandabil, deoarece irit pielea i produce arsuri. Lna menine bine cldura i se
muleaz foarte bine pe orice regiune. Nu este necesar ungerea pielii pentru prevenirea arsurilor. In cazul
poliomielitei compresele umede se schimb la fiecare ceas n timpul zilei, n perioada acut; apoi,
schimbrile se pot face la dou ore i mai rar. Aceste
mpachetri sunt continuate zilnic pe tot timpul convalescenei. Vindecarea este indicat de recptarea
amplitudinilor normale ale articulaiilor. Spasmul dureros cedeaz de obicei la 2 sptmni, iar la 6-8
sptmni majoritatea pacienilor recapt lungimea normal i relaxarea muchilor afectai.
Impachetrile fierbini (38-39) ajung la temperatura corpului dup 15 minute de la aplicarea lor.
Cldura este pstrat totui i peste dou ore. Sora Kenny nu recomand ntreinerea acestei clduri cu
alte mijloace: sticle cu ap cald, pern electric, aer cald. nclzirea regiunii sau a ntregului corp nu
reprezint unicul scop al mpachetrii. Cldura, alternnd cu rceala are un efect mult mai bun n
restabilirea circulaiei i revitalizarea esuturilor regiunii afectate. Dup autoare, cldura uscat nu a artat
aceeai eficacitate, indiferent de forma sub care a fost aplicat.
Reeducarea neuro-motorie - stimularea muscular.
Reeducarea neuromotorie ncepe prin nlturarea situaiei de disociere (mental alienation) a
muchiului aa-zis paralizat. Aceast reeducare ncepe de ndat ce condiiile generale ale

pacientului o permit i spasmul muscular a cedat mult din intensitate. Acest lucru se ntmpl de obicei
ctre a 4-a - a 5-a zi de boal pentru pacienii tratai corect de la nceput. Calea aferent senzorial
rmne intact n paralizia infantil i ea este aceea care ne furnizeaz posibilitatea de a ne apropia de
subcontient i eventual de contient, pentru restabilirea asocierii voliionale normale ntre centru i
muchi".Aceast formulare este confuz i nu tocmai conform cunotinelor generale,
dar ea exprim ideile autorilor.
Procedeul de reeducare este stimularea, prin care se excit mecanismul proprioceptor al
muchiului i tendonului disociat. Stimularea este deci procedura de excitare a reflectivitii
proprioceptive. Ea se execut cel mai bine n timpul schimbrilor compreselor umede, deci de 6-8 ori pe
zi. Exerciiul const n micarea pasiv a articulaiei n sensul exact pe care l-ar determina contracia
muchiului paralizat. Micarea se face sacadat n 3^4 secunde, urmat de pauz, dup care micarea se
repet. Numrul i frecvena secuselor micrilor de stimulare, ca i amplitudinea lor sunt variabile i vor
fi crescute, pe msur ce se nregistreaz progrese i spasmul cedeaz. Se cere s se in cont de
urmtoarele precauii:
a) Antagonismul n spasm nu trebuie excitat prin producerea de tensiuni n acest muchi.
b) Stimularea, ca i micrile pasive mai ample trebuie s ia n consideraie lungimea normal de
funciune a muchiului respectiv (vezi paragrafele urmtoare).
c) Meninerea corect a poziiei ntregului corp.
d) Se va mobiliza numai articulaia asociat cu tendonul muchiului stimulat.
e) Pacientul trebuie s fie relaxat i nu trebuie s depun nici un efort mintal sau fizic n timpul
stimulrii. El nu trebuie s se gndeasc la nimic, pentru a-i conserva energia nervoas. Participarea
voliional a pacientului ar putea produce substituia unui muchi adiacent, defavoriznd procesul de
vindecare. n unele cazuri, stimularea poate s fie fcut i altfel dect prin micri passive articulare.
Astfel, pentru stimularea extensorilor degetelor de la mini i de la picioare,excitaia poate fi provocat
prin presiuni repetate, n ritm rapid, asupra tendonului
extensor la nivelul articulaiei metacarpo-falangiene sau ale celei metatarso-falangiene.n aceste regiuni
tendoanele au o poziie superficial i pot fi palpate. Kinetoterapeutul va pune policele pe tendon, iar cu
indexul va prinde faa palmar sau plantar a articulaiei respective.
Un alt mod de stimulare se aplic pentru ischio-gambieri. Originea lungului extensor al degetelor
este situat n regiunea inseriei acestor muchi, astfel nct, prin stimularea acestui muchi se excit
ischio-gambierii. Bicepsul femural se reeduc prin stimularea extensorului degetelor IV i V, de cteva
ori, n succesiune rapid (genunchiul pacientului uor flectat); iar pentru semitendinos se folosete n
acelai mod degetui mijlociu.
CLASIFICAREA l TIPURILE MUCHILOR
Importana acordat clasificrii i tipurilor muchilor n procesul stimulrii i al reeducrii
constituie alt latur original a metodei Kenny. Dup criteriul lungimi: de funcionare sub care muchiul
se contract normal, muchii scheletului pot fi mprii n dou grupuri mari:
Grupul 1: muchi care sc contract optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi
intcrcostali, abdominalii, iliocostalii. ptratul lombclor, deltoidul, subscapularul, subspinosul, micul ri
, coraco-brahialul, bicepsul, brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar, cubitatul
anterior, tlcxorul comun al degetelor, lombricalii, fesierul mic i mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai
coapsei, tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul anterior, lungul peronier, gastroencmicnii i
solcarul, flexorii degetelor; marele fesier n aciunea sa principal dc stabilizator al femurului fa dc
bazin.
Grupul al II-lea: muchi care trebuie adui la lungimea lor dc repaus, pentru a produce o
contracie optim n aciunea lor principal. Aceti muchi sc contract eficient i peste (dincolo) dc
lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele dorsal, muchii anurilor vertebrale, tricepsul
brahial, supinatorii antebraului, extensorii pumnului i ai degetelor, adductorii coapsei, rotatorii extemi ai
coapsei, cvadriccpsul, gambicrul posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor. Regulile de comportare
n stimulare i reeducarea acestor muchi reies chiar

din caracterele lor.

Tipul A include muchi cu o singur origine, o singur inserie i una sau dou aciuni.
Reeducarea acestor muchi nu pune probleme deosebite, dect cel mult n cunoaterea precis a aciunii
lor secundare, care nu trebuie s fie confundat cu o micare dc substituie. Aa dc exemplu, gambicrul
anterior execut dorsiflexia piciorului, dar poate n acelai timp s fac i supinaia lui.
Tipul B reprezint un grup dc muchi cu origini separate, inserie comun i aciuni multiple:
stcrno-clcido-mastoidianul, deltoidul, tricepsul sural etc.
Tipul C este reprezentat prin muchi cu origini separate, inserii duble i aciuni multiple, ca dc
exemplu; cvadriccpsul.
n cazurile tipurilor B i C, grija rccducatorului trebuie s fie aceea dc a observa contracia egal
a originilor i inseriilor, astfel ca muchiul s sc contracte n totalitate. Sc va observa, de asemenea,
reeducarea tuturor aciunilor muchilor respectivi, nlturnd astfel procesele nedorite de sustituic i
incoordonarc.
Tipul D include muchi sau grupuri musculare care stabilizeaz o poziie obinut prin activitatea
altor grupuri musculare. Aceti muchi sc contract sub lungimea lor normal dc repaus. Exemple: marele
dorsal n aciunea sa dc stabilizator al unghiului inferior al omoplatului n momentul abducici umrului,
marele fesier, ptratul lombclor, tcnsorul fasciei lata.
REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU-ZIS
Dup nlturarea spasmului muscular prin comprese fierbini i dup stimulri,
abia la 3^1 sptmni de la debutul bolii pacientul va fi transportat la masa de kinetoterapie pentru
reeducare. Se apreciaz la 32-35 de zile perioada de contagiozitate,perioad n care copilul trebuie s fie
izolat, preferabil ntr-o secie de boli infectocontagioase,n acest timp orice efort poate genera spasm i
autorii sunt att de riguroi n aceast privin, nct socotesc inutil i periculoas chiar testarea valorii
musculare. Dup trecerea acestui interval, chiar dac mai exist contractur, nu mai este vorba de un
spasm dureros.
1. Restabilirea ,, contiinei mintale " a muchilor ncepe prin a nva pe bolnav anatomia - n
special proiectarea inseriilor - i funcia muchiului respectiv. Pacientul trebuie s capete abilitatea de a
ntrevedea acest punct de inserie i efectul asupra membrului cnd muchiul trage de acest punct, astfel
ca el s poat urmri n minte micarea efectuat pasiv" (124). Pacientului nu i se permite nici un efort
activ, atta timp ct imaginea kinestezic nu este perfect restabilit i nu se remarc o aciuneco ordonat
a tuturor fibrelor musculare. Pacientul trebuie s fie complet relaxat, cu atenia vie i nedistribuit. Dac
atenia bolnavului ncepe s oboseasc, este mai bine s ntrerupem edina.
n mod practic, pacientul se concentreaz asupra micrii, n timp ce kinetoterapeutul
execut strict micarea respectiv, de cteva ori. Este bine uneori ca kinetoterapeutul s fixeze cu un deget
pe tegument locul inseriei, pentru a ajuta cu aceast excitaie exteroceptiv restabilirea contient.
2. Restabilirea coordonrii sau, mai bine zis, combaterea mcoordonrii, are loc concomitent.
Kinetoterapeutul va controla permanent:
a) dac muchiul respectiv ncepe s se contracte de la inserie i contracia
progreseaz spre origine;
b) dac nici un alt muchi nu ncearc s efectueze voluntar micarea respectiv;
c) dac muchii antagoniti nu se contract simultan.
3. Restabilirea funciei musculare. n cazul n care tratamentul, bine condus,d rezultate, dup
cteva zile sau sptmni vom ncepe s observm contracii involuntare n timpul stimulrilor sau al
micrilor pasive. Aceste contracii sunt considerate de autori ca un semn al relurii controlului central
asupra muchiului. n acest moment, este permis s se nceap i efortul activ: dup dou micri pasive
se va permite bolnavului s efectueze o micare activ, mai apoi, el va efectua activ i cea de a doua

micare, iar, la urm, toate micrile active. n tot timpul acestui process de reeducare se va urmri
ndeaproape apariia oricrui fenomen de incoordonare, ca i executarea corect a fiecrei micri. De
ndat ce apare unul din semnele expuse mai sus, micarea activ se suprim i se rencep micrile
pasive. Punctul culminant
al reeducrii este desvrit n micarea voluntar, contient. n sfrit, prin antrenament aceasta devine
susinut, ritmic i efectiv" (124).
n tot timpul tratamentului se d o atenie deosebit eventualei apariii a incoordonrii. Din aceste motive,
metoda proscrie cu energie urmtoarele mijloace ale arsenalului clasic":
a) aele gipsate sau orteze;
b) masajul (acesta nu este ngduit sub nici o form, pe nici o parte a corpului);
c) notul i reeducarea n ap, n general;
d) ntr-o faz mai trzie, folosirea crjelor axilare, skeeting-ul, mersul pe
biciclet.
4. Staiunea biped i mersul. Reeducarea acestor importante funcii ncep enumai n momentul
n care nu mai exist spasm muscular i incoordonarea micrii.
Pacientul va fi ridicat i nvat s mearg chiar nainte ca toi muchii membrelor
inferioare s-i fi revenit, cu condiia ca alinierea segmentelor corpului s fie bine meninut.
Reeducarea aceasta se face gradat ncepnd cu o jumtate de or pe zi i crescnd treptat pn la
dou ore. Mersul poate fi ajutat de crje de tip canadian. Reeducarea continu apoi ambulator, fie n
fiecare zi, fie de trei ori pe sptmn.
INDICAII METODICE
Pentru a nu ne repeta n mod inutil, ne vom mulumi cu o prezentare sumar, care s scoat n
relief toate indicaiile importante ale metodei. Vom reda, spre exemplificare, detaliile reeducrii grupului
muscular anterior al gtului, oprindu-ne apoi numai asupra elementelor deosebite n ceea ce privete
ceilali muchi.
Exerciii pentru muchii gtului. Grupul anterior. Acesta este alctuit din muchii sterno-cleidomastoidieni, muchi ce aparin grupului I i tipului B (muchi cu o singur origine, inserie dubl i
aciuni multiple). Aceste aciuni sunt flexia capului i rotarea lui, cnd se contract muchiul de o singur
parte. Grupul muscular trebuie s se contracte egal de fiecare parte, ncepnd cu punctele de inserie pe
apofizele mastoidiene, pentru a produce o micare ritmic.
Pentru reeducarea acestor muchi, pacientul va fi culcat pe mas n decubit dorsal. Umerii
pacientului ating colurile mesei de tratament. Capul este susinut de minile kinetoterapeutului, policele
acestora fiind aezate pe mastoidele bolnavului (punct de dirijare al contraciei musculare) .
a) Contiina mintal ". Se cere pacientului s se relaxeze i s lase ntreaga greutate a capului
n minile kinetoterapeutului. Pacientului i se explic apoi ce urmeaz s i se fac, explicndu-i-se funcia
sterno-cleido-mastoidianului i punctele sale de inserie. Kinetoterapeutul atinge uor fruntea pacientului
pentru a indica nceputul micrii de flexie, asigurndu-se c pacientul nu va mica toracele, cnd va
ncepe s se produc contracia muchiului. Se va urmri ca micarea s nceap prin contracia la nivelul
originii.
La nceput, i se cere pacientului s urmreasc mintal micarea, fr ns s fac vreun efort fizic.
Micarea pasiv se face n serii de cte trei ori. Cnd reapare contracia, micarea activ este la nceput
permis numai dup dou micri pasive.
b) Coordonarea. Micarea activ va fi atent supravegheat chiar de la nceput,pentru a urmri
coordonarea (contracie egal de fiecare parte, cu debut la origini,fr suprapunerea altui grup muscular).
Kinetoterapeutul va observa urmtoarele detalii:
- Contracia egal a ambilor sterno-cleido-mastoidieni produce o senzaie egal asupra ambelor mini ale
kinetoterapeutului. Dac contracia este inegal, pacientul va fi ncurajat s-i concentreze atenia asupra
apofizei mastoidiene de partea muchiului care reacioneaz mai slab. Spasmul muchilor posteriori ai
gtului poate fi i el cauza unei contracii inegale. n acest caz, trebuie tratat corect spasmul.

- Se vor observa comisurile buzelor, care nu trebuie s fie trase n jos, ceea ce ar trda intrarea n joc, prin
substituie, a pielosului gtului. Dac, la un moment dat, se observ aciuni de incoordonare, i se cere
pacientului s ntrerup orice effort activ i se continu numai cu micri pasive.
c) Funcia muscular. Dup restabilirea contiinei i a coordonrii, i se cere pacientului s
ndeplineasc micarea de flexie a capului.
Aciunea secundar a muchiului (rotarea capului) se reeduc n acelai fel. Dac contracia este
nesatisfactoare, se va verifica spasmul n grupul posterior sau ntr-un trapez.
Grupul posterior al gtului se reeduc n decubit ventral.
- Capul va depi marginea mesei de tratament, fiind inut n minile kinetoterapeutului, ca i n cazul
grupului anterior.
- Dac exist o interesare a romboizilor, se vor aeza sub umeri pernie sau
saci cu nisip, pentru a apropia omoplaii de linia median.
- Picioarele, pentru a se afla n poziie fiziologic, vor trebui s depeasc
masa de tratament i s fie ridicate prin aezarea sub gambe a unui sul gros (Fig. 94).
Reeducarea musculaturii gtului reprezint, n concepia acestei metode, un punct foarte
important. Micarea de flexie a capului reprezint primul gest n actul de ridicare din decubit sau din
eznd n ortostatism. Autoarea chiar susine c aceste aciuni sunt adesea imposibile din cauza lipsei
flexiei capului, dei musculature membrelor inferioare este integr sau reeducat. Corolarul acestei
afirmaii este necesitatea de a trata foarte corect spasmul musculaturii grupului posterior. Sternocleidomastoidianul aparine grupului I i, atta timp ct el se afl elongat, nu poate s se contracte efectiv.
Autoarea crede c, n ceea ce privete sterno-cleido-mastoidianul.
aproape ntotdeauna este vorba de o disociere neuro-muscular i foarte rareori de o paralizie adevrat.
Exerciii pentru muchii umrului.
Trapezul se reeduc n decubit dorsal. Asocierea la aciunea sa a muchiului ridictor al omoplatului nu
este socotit o micare duntoare. N.B. Se va avea grij s se mpiedice scurtarea acestui muchi, care
este de mare folos chirurgiei ortopedice pentru restaurarea funciei umrului, cnd deltoidul rmne
paralizat.
Abductorii i adductorii. O grij deosebit se va acorda scurtrii unuia din muchi, innd seam
de faptul c scurtarea unuia va mpiedica funcia antagonistului su. Pentru reeducarea deltoidului se va
ine seama de spasmul posibil al bicepsului brahial i al coraco-brahialului. n aceste cazuri, reeducarea se
va face cu uoara flexie anterioar a umrului i a cotului, pentru a relaxa aceti muchi.
Rotatorii umrului. Pentru restabilirea controlului contient asupra acestor muchi, atenia
pacientului nu va fi dirijat asupra inseriilor lor profunde, ci asupra extero- i proprioceptorilor din
regiunea cotului. Rotarea umrului nu se poate face fr stabilizarea cotului. Pacientul asociaz de obicei
reflex aceste aciuni. Deci, se impune concentrarea asupra regiunii interne a cotului pentru micarea de
rotaie intern i pe faa extern a cotului, pentru rotaia extern a braului.
N.B. Subscapularul, principalul rotator intern este un muchi care nu se contracta dincolo de
lungimea sa de repaus; deci, din rotaia extern pn n poziia intermediar,rotaia se face de ctre
muchiul marele pectoral, asupra cruia trebuie s se concentreze atenia bolnavului pe aceast perioad a
micrii.
Marele i micul romboid sunt greu de reeducat, din cauza apariiei incoordonrii prin contracia
concomitent fie a pectoralului, fie a trapezului. N.B. Reeducarea fcndu-se n decubit ventral, trebuie
urmrit i explicat pacientului c presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitat cu pieptul i nu
cu umerii. Metoda condamn imobilizarea umrului n abducie, att de frecvent folosit n metodele
clasice. In aceast poziie, deltoidul i trapezul se scurteaz, dezorganiznd funcia adductorilor i
disociind romboidul. Cu asemenea premise de incoordonare, reeducarea devine imposibil i tulburrile
se permanentizeaz.

EXERCIII PENTRU MUCHII BRAULUI,ANTEBRAULUI l MINII

Bicepsul i tricepsul brahial, muchi antagoniti, cu micri sincronizate, se reeduc
concomitent. Reeducarea se face n decubit dorsal. Flexia nu se va executa dincolo de unghiul drept al
cotului, innd seama de faptul c peste aceast limit bicepsul nu se mai contract efectiv i poate aprea
incoordonarea. n acest timp, antebraul se va gsi n supinaie.
Pentru pronatori i supinatori, cnd reeducarea pronaiei se face cu cotul n flexie, se cere
pacientului s se concentreze asupra inseriilor rotundului pronator i bicepsului brahial. Reeducarea cu
cotul n extensie cere concentrarea asupra ptratului pronator i a lungului supinator.
Flexorii i extensorii degetelor. Se face reeducarea separat pentru fiecare deget. Se ncepe
totdeauna cu micarea de extensie, dup care se face flexia, cernd pacientului s-i transfere atenia
asupra inseriilor flexorilor de pe faa volar a degetelor. Toi ceilali muchi ai pumnului i ai minii se
reeduc separat, conform principiilor artate.
EXERCIII PENTRU MUCHII TRUNCHIULUI
Ilio-costalii se reeduc n poziie ventral. Deoarece aceti muchi, cnd se contract singuri, se contract
sub lungimea lor de repaus, trunchiul va fi meninut n extensie. Dac este vorba despre un adult, este
necesar prezena a doi kinetoterapeui; unul care s menin pieptul i un altul care s ridice membrele
inferioare. i n reeducarea grupului sacro-spinal, atenia va fi acordat tot grupului ilio-costal, chiar cnd
ntregul grup se afl sub tratament.
Ptratul lombelor este considerat de autori ca adevratul stabilizator al bazinului (nu fesierul mijlociu).
Astfel, semnul Trendelenburg (vezi Fig. 36) s-ar datora insuficienei ptratului lombelor (?). n procesul
de reeducare se va urmri s nu apar incoordonarea prin coborrea umrului de ctre marele dorsal.
EXERCIII PENTRU MUCHII MEMBRELOR INFERIOARE
Psoasul iliac: reeducarea se face n decubit dorsal. Dac muchiul este complet disociat sau
efortul pacientului de concentraie este minim, muchiul poate fi stimulat prin procedeul urmtor: se
sprijin membrul inferior flectat la 90 i se imprim o flexie accentuat, n timp ce pacientul flecteaz
capul, dirijnd astfel impulsul spre originea fibrelor musculare ale psoasului. n timpul reeducrii,
kinetoterapeutul abduce uor piciorul i apas pe partea intern a genunchiului. Se va urmri s nu se
produc o contracie inutil a croitorului sau a adductorilor.
Cnd se restabilete contiina mintal" asupra psoas-iliacului, se va explica pacientului aciunea
coordonat a acestui muchi cu marele oblic. Cnd se contract psoas-iliacul, contracia marelui oblic va
stabiliza bazinul i trunchiul. n timpul unui pas psoasul ridic coapsa, n timp ce oblicul fixeaz bazinul.
Contracia simultan a acestor muchi este necesar.
E x t e n s o r i i coapsei. Reeducarea acestei funcii trebuie s nceap n mod nemijlocit cu
reeducarea bicepsului femural (Fig. 95).
Fig. 95 - Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu genunchiul
scmi-flcctat (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).
Reeducarea cuprinde o prim parte care se execut n decubit dorsal i n care micarea se face
alternativ cu micarea de flexie a coapsei. O a doua parte se execut n decubit ventral. Membrul inferior
se afl atrnat la marginea mesei (dar nu n abducie). cu oldul flectat la 45, genunchiul pacientului
sprijinindu-se pe genunchiul kinetoterapeutului. Se execut extensia coapsei, cernd pacientului s-i
concentreze atenia asupra inseriei bicepsului femural. Odat micarea ajuns la nivelul poziie,
fiziologice, se cere transferarea ateniei asupra marelui fesier. n acest caz, pacientul roteaz coapsa n
afar i folosete fesierii mic i mijlociu i nu marele fesier. Dac se permite aceast micare - spune
autoarea - pacientul va nva s mearg cu membrul inferior rotat n afar (?!).
C v a d r i c e p s u l . Reeducarea acestui muchi va ine seama de faptul c el este un muchi din grupul
al II-lea, care se contract n mod satisfctor dincolo de lungime sa de repaus. Contracia cvadricepsului
cu genunchiul n extensie - aa cum se face n tratamentul postoperator al rezeciei de menise - trebuie

combtut n tratamentul paraliziei infantile. Acest fel de contracie - spun autorii - produce genu
recurvaturr. i, mai grav, duce la disociere muscular. Contiina pacientului este astfel gre>dirijat asupra
punctului de inserie rotulian, n timp ce inseria muchiului se termini pe apofiza tibial anterioar.
Pacienii astfel tratai sunt capabili s mite rotula. D nu pot extinde complet genunchiul flectat" (124)
(Fig. 96). Dac exist scurtare;
grupului muscular posterior al coapsei contracia cvadricepsului nu se poate produc.Dac exist scurtarea
tensorului fasciei lata se va observa s nu se produc disocier.poriunii mediale a cvadricepsului
Fig. 96 - Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea ateniei pacientului trebuie s aib loc asupra apofizei
tibiale i nu asupra rotulci.
Rotatorii coapsei. Pentru concentrarea bolnavului se pot fixa ca puncte de reper urmtoarele inserii:
trohanterul mare i respectiv spina pubelui (pentru adductori),sau - mai bine - ca la umr, feele interne i
externe ale genunchiului.
N.B. Spasmul fesierilor poate mpiedica rotarea intern.
Muchii gambei. Pentru tricepsul sural pacientul este aezat n decubit dorsal.Membrul inferior al
pacientului este susinut de ctre kinetoterapeut, genunchiul este semiflectat. Palma kinetoterapeutului
sprijin planta pacientului, cu indexul i mediusul de o parte i de alta a clciului, pentru a preveni
supinaia sau pronaia. Atenia pacientului este ndreptat asupra inseriei solearului. Reeducarea se face
apoi cu genunchiul extins, atenia dirijndu-se asupra apofizei posterioare a calcaneului, locului de
inserie a tendonului ahilian. Pacientul trebuie s neleag c extensia piciorului se face din toate cele trei
corpuri ale muchiului i ea trebuie s aib loc n sens strict median (Fig. 97).
ASPECTE CRITICE
Metoda Kenny este ntr-adevr original, chiar dac nu este tocmai conform datelor anatomopatologice. Autoarea nu neag existena leziunilor celulare n coarnele anterioare ale mduvei,
corespunztoare muchilor paralizai, dar se cunosc i fenomene supraadugate (reversibile), dup cum
este cunoscut astzi i localizarea miotrop a virusului poliomielitic. Este posibil ca spasmul s produc
fenomenele descrise de ctre Pohl i Kenny, iar proba lor terapeutic este convingtoare.
Vom reine trei principii pe care se sprijin metoda:
a) Participarea corticalitii n efectuarea micrii.
b) Necesitatea de a supraveghea i mpiedica continuu apariia incoordonrii i
a substituiei.
c) Lungimea de contracie util a muchilor.
Este adevrat c metoda are i exagerrile ei. Ideea contraciei singulare a muchilor pare astzi o
form de nelegere depit.Pentru producia contraciei unui singur muchi, a unui grup de fibre - cum
spun autorii - este nevoie de un act selectiv de concentrare, un efort, care nu tim n ce msur este
indispensabil reeducrii. Se tinde tot mai mult ca reeducarea s fie gndit n gesturi, n acte. Substituia
muscular apare cel mai frecvent ca o nevoie de adaptare a organismului i nu credem c ea impieteaz n
aa mare msur asupra unei corecte reeducri. Cel puin dup trecerea unei anumite perioade de timp,
aceast substituie trebuie ncurajat. Altminteri, ce rost ar mai avea ntreaga chirurgie ortopedic de
transplantare muscular?
n aceast categorie discutabil intr i toate contraindicaiile riguroase privind balneoterapia, notul,
crjele axilare.
Critica privind limitarea metodei prin descreterea n proporie impresionant a frecvenei
poliomielitei este relativ. Metoda are aceleai indicaii i rezultate i n alte leziuni ale neuronului motor
periferic. Este cert c metoda a mbogit cunotinele noastre fiziologice cu cteva noiuni de mare
importan. Metoda s-a bucurat i se bucur de unanime aprecieri,rezultatele sale practice fiind dintre cele
mai valoroase

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE
Metode globale
METODA MARGARET ROOD
Margaret Rood, kinetoterapeut, i-a dezvoltat metoda sa de tratament la
Universitatea din Indianopolis (SUA) n anul 1940. Metoda se adreseaz
paralizie:spastice cerebrale. Dei metoda se adreseaz selectiv prin inhibare i
activare a unu;singur muchi, ea nu este una analitic, stimulii fiind gndii n
modele de posture global i micri complexe. Paralel cu dezvoltarea funciei
motorii se pune un accent
deosebit pe dezvoltarea funciilor vitale i senzoriale.Funciei motorii i se recunoate
o component mobilizatorie (fazic) i una stabilizatorie (tonic). Reeducarea
trebuie fcut n secvena dezvoltrii filogene: :senzo-motorii:
Treapta I Mobilitatea - este reprezentat prin primele trei modele:
a) Modelul flexiei dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea cruia sc
integreaz sc?control central reflexele tonice cervicale, permind eliberarea
micrilor bilaterale ale extremitilor
b) Rostogolirea.
c) Extensia total (postura ppuii").
Aceast treapt corespunde dezvoltrii copilului normal dc la 0 la 3 luni.
Treapta a ll-a - Stabilitatea - este reprezentat de:
a) Poziia n patru labe".
b) Ortostatismul.
Treapta a lll-a - Mobilitatea dezvoltat pe stabilitate. Aici sc integreaz: mersul,
alerg.:prehensiunea i orice alte activiti complexe presupunnd o bun
coordonare ntre postur i micare
dezvoltarea simurilor dc orientare n spaiu.
Treapta a IV-u - ndemnarea.
Mijloace terapeutice
Multe din tehnicile de tratament ale lui Margaret Rood au fost astzi preluate
alte metode (vezi metodele Bobath, Vojta). Astfel sunt: posturile relaxante sau
fatcilitatoare, stimularea reaciilor de echilibru, trecerea activ dintr-o postur n
alta etc.
Original ni se pare stimularea proprioceptiv n tratamentul disjunciili
Astfel avem:
1. Stimulri la nivelul tegumentelor:
a) Pensularea. Se folosesc pensule moi cu mngiere rapid n zonele
cutanate corespunztoare muchiului n care vrem s facilitm contracia.
Concomitent se produce inhibarea spasmului n muchiul antagonist. Stimularea se
face 5-15 sec,efectul putnd avea o laten de pn la 30'. Tehnica necesit o bun
cunoatere a mervaiei i a dermatoamelor corespunztoare.Exemplul cel mai bun
este constituit de pensularea maleolar extern, care faciliteaz contracia
gambierului anterior i relaxeaz tricepsul sural.
Dup autoare, se contraindic pensulrile n urmtoarele cazuri: genu flexum
spastic, la copilul sub 6 ani, pe coaste (contracia muchilor respiratori), n regiunea
perianal (poate produce tulburri micionale).
b) Stimulrile cu ghea. Aceleai efecte se pot produce prin frecri dure (de
3-5 sec) cu o bucat de ghea. Autoarea spune c dup aceste stimulri pacientul

poate deveni capabil s execute contracii izometrice. Stimularea pe abdomen

ntrete funcia tonic a cvadricepsului; aplicate pe partea dreapt a toracelui
(superior) favorizeaz respiraia profund; pe buze i pe vrful limbii activeaz
nghiirea i
vorbirea.
c) Mngierea uoar (3 min) pe ceaf n zona C2 - C5 produce relaxarea.
d) Apsarea articular are scopul de a ntri stabilitatea prin stimularea
proprioceptorilor articulari. Apsarea se face n axul lung al corpului sau al unei
extremiti, cu o greutate mai mare dect a segmentelor sau corpului respectiv.
Aceast tehnic, pe care noi am numit-o stabilizare M. Rood este partea cea mai
valoroas i mai fundamentat tiinific. Aceast presiune stimuleaz proprioceptorii
articulari i faciliteaz contraciile muchilor cu funcii posturale. Astfel, prin apsare
pe cap, sau
purtarea unor greuti, se faciliteaz extensia (musculatura coloanei vertebrale).
Compresia pe oldul flectat n axul femurului stabilizeaz poziia n patru labe".
Compresia pe clci favorizeaz flexia dorsal a piciorului etc.
2. Alte s t i m u l r i :
a) Ciocnirea clciului i a altor repere.
P rin ciocanirea a marginii mediale plantare a calcaneului se acioneaz flexorii dorsali
laterali:
scurtul peronier i extensorul comun al degetelor. Prin ciocnirea clciului - plantar
- se activeaz
toi flexorii dorsali ai piciorului. Ciocnirea maleolei peroniere produce contracia
peronierilor;
ciocnirea maleolei tibiale activeaz supinatorii i adductorri piciorului.
Efecte asemntoare se obin la nivelul minii prin percutarea apofizei stiloide sau
cubitale.
b) ndoirea rapid duce la inhibarea muchilor flexori. ndoirea lent,
susinut, inhib muchii extensori i crete tonusul flexorilor.Efectul inhibitor al
flexiei lente este produs prin efecte secundare ale fusurilor musculare i are aciune
numai asupra muchilor cu funcie postural: solearul, vatii, tensorul fasciei lata.
Au- apsarea pc umeri n metoda Margarct
toarea recomand ca aceast tehnic s se execute Rood.
cu bgare de seam n spasmele n flexie, dat fiind c muchii care trec de dou
articulaii, flexori i adductori, reacioneaz prin creterea tonusului muscular.
c) Micrile lente, ritmice, ale extremitatilor , ca i legnarea sunt elemente
relaxante (leagnul, balansoarul)
3. Mijloace a j u t t o a r e
a) Se recomand exerciiile cu inele de cauciuc, folosite ca extensoare. Astfel,
la hemiplegiei, se cere ntinderea inelului cu ajutorul feelor dorsale ale minilor (se
realizeaz i creterea rolului stabilizator al abductorilor umrului); pe spate culcat,
cu genunchii flectai, inelul trecut la jumtatea coapselor i gambelor se cere
deprtarea genunchilor pentru creterea forei abductorilor; inelul poate fi ntins cu
dinii, n decubit ventral,a n t r e n n d astfel extensorii cefei, dar i masticatorii.
Grosimea i lungimea inelelor de c a u c i u c sunt a d a p t a t e scopului, vrstei
copilului, forei sale etc.
b) Vibraia stimuleaz fibrele / i mrete tonusul muscular. Se aplic pe
musculatura
abdominal sau pe tendoane 10-20 sec, folosindu-se vibratoarele aparatelor de
masaj, sau diapazonul.

c) Prehensiunea este reeducat cu ajutorul unor mingi mici, a pompelor de

cauciuc, a pistoalelor cu ap, ruloului de aluat, uneori simple buci de frnghie.
Aceste obiecte sunt folosite n poziii diferite, pentru facilitarea stabilizrii n timpul
exerciiilor.
n ceea ce privete hipertonia muscular, aa cum o ntlnim n paralizia spastica
cerebral, Margaret Rood recomand pentru relaxare: flexia total (postura
fetal).rostogolirea, legnarea. Muchii importani pentru postur, adesea deficitari
n aceste cazuri, sunt stimulai prin pensulare.
O concepie cu totul original susine Margaret Rood n ceea ce privete dezvoltarea
funciilor vitale", creia i descrie 7 etape:
Prima etap este cea respiratorie (inspiraia i expiraia).
A doua este consolidat la nceput dc ipt, strnut, tuse, care duc la
consolidarea ritmului
respirator. Aceste reacii dc aprare sunt prezente nainte dc dezvoltarea simurilor
gustului i mirosului
(funcii discriminative).
A treia si a patra etap sunt cele ale suptului fi nghiitului, funcii corelate dc
respiraie
Acestea sunt legate dc modelul dc flexie i este necesar s supraveghem contracia
flexorilor gtulu:
pentru o corect integrare a acestor funcii.
A cincea etap este a fonaiei, legat i ca strns dc respiraie. Ea devine
posibil cnd apare
modelul dc extensie i poate fi indus terapeutic'. Nu sc poate cerc trecerea la acest
stadiu dac nu s-au
consolidat etapele anterioare, n special suptul.
A sasea etap este aceea a masticaiei. Este prima micare
antigravitaional - spune Margaret
Rood fiind strns legat dc micrile limbii. Pentru copiii care nu au ajuns la aceast
etap, sc propun
exerciii speciale: suptul prin pai, prinderea cu gura a anumitor obiecte, ntinderea
cu gura (cu dinii) a
inelului dc cauciuc.
* Dc fapt ridicarea capului este mult anterioar (N.A.).
Ultima etap este aceea a vorbirii articulate. Pentru aceasta autoarea
recomand multiple forme
dc stimulare, dc la frecarea peribucal cu ghea, la exerciii dc respiraie (stinsul
lumnrii, spiromctrul,
gimnastica limbii etc). Aceste exerciii, cnd Q.l.-ul le permite, sunt deosebit dc
importante.
Aspecte critice
Astzi, metoda ne apare ca o construcie artificial, care ne face uneori s
zmbim. Dar, recunoatem n ea multe elemente valoroase, observaii preioase
fcute cu bun sim, soluii ingenioase. S remarcm faptul c multe din
recomandrile sale au fost preluate de alte metode: relaxarea n poziie fetal
(Bobath), evoluia n model de flexie i de extensie (Vojta), stimulrile, stabilizarea
prin presiune articular etc.
Stimularea senzorial este de asemenea un fapt important, care a fost amplificat n
alte metode. Meritul autoarei este acela de a fi fost prima care s atrag atenia

asupra acestui fapt. Pentru noi, deosebit de utile ni se par exerciiile pentru
stabilizare i construirea micrii pe stabilizare. Aceste exerciii sunt n majoritate
alctuite pe presiuni n axul longitudinal asupra articulaiilor de sprijin. De la sine
neles c aceste exerciii se adreseaz n special formelor ataxice i diskinetice.
METODA BOBATH
Aceast metod se adreseaz tratamentului sechelelor encefalopatiilor
infantile (paraliziilor spastice cerebrale). Este vorba de ceva mai mult dect o
metod de tratament, este ceea ce unii autori numesc un concept
Fundamentare teoretic
Metoda a devenit curioscut prin seria de articole aprute ntre 19501953,apoi, n numeroase reviste medicale pn dup 1980. Autorii - soii Karel i
Bertha Bobath - i-au fundamentat teoria metodei lor pe baza unor observaii atente
asupra reflexelor primitive i posturale i a unei experiene bogate. Doctorul Karel
Bobath este un reputat specialist n neuro-psihiatrie infantil, care i-a fcut studiile
la
Universitatea Carolingian din Praga, iar soia sa, Berta Bobath, este
kinetoterapeut din Germania. Amndoi au emigrat n Anglia ca urmare a
persecuiilor naziste. ntre lunile martie 1945 i noiembrie 1953 au examinat 305
bolnavi, dintre care 160 au urmat un tratament prelungit, fiind revzui dup
perioade de 6 luni.
Analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale a acestor pacieni, autorii au ajuns la
concluzia - general admis astzi - c variai factori contribuie la complexitatea
aspectelor observate, factori care pot fi clasificai dup cum urmeaz:
1. Tulburri senzoriale de grade diferite; 2. spasticitatea; 3. dezordinea
mecanismului postural
reflex; 4. lipsa modalitilor de micare selectiv.
1. Tulburrile senzoriale pot fi prezente prin nsi complexitatea
lezional,dar n majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut n
muchi. Acest tonus crescut, ca i micrile necoordonate pe care le produce
determin n proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul
lor dezordinea motorie.
Tulburri ale discriminrii tactile, sensului poziiei, aprecierii micrii,stereognoziei.
percepiei spaiale i corporale au fost gsite ntr-un numr mare de cazuri. Efectele
acestor tulburri senzoriale asupra micrii sunt considerabile. Controlul posturii
normale i al echilibrului depinde de un sistem proprioceptiv integru i nimeni cu un
sim postural lezat i fr punct de orientare n spaiu nu va fi capabil s dirijeze
corect o micare" (24, 33). Pentru copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cu
att mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nu i-a
putut forma nc o imagine corect kinestezic.
2. Spasticitatea pacienilor este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe i
dac ea este sever, poate s sugereze cu aproximaie rigiditatea animalelor
decerebrate.Cauza disabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat
eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n
mod normal, o exercit asupra lor centrul superior al sistemului nervos central"
(24). Lipsa inhibiie:corticale elibereaz reflexele statice i reflexele tonice.
Aspectele fiziologice ale acestei

activiti au fost expuse n capitolul de fiziologie nervoas. Cunoaterea lor este de

mare importan pentru nelegerea acestei metode.
Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; pentru
multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului. Cu alte cuvinte:
dezvoltarea i schimbrile care au loc n trecerea de la modalitile primitive dc
micare spre altele evoluate i mai individualizate se ctig nu numai prin
adugarea de activiti noi, dar i prin suprimarea activitilor nedorite, adic prin
inhibiie").
3. Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micri
normale active, care st la baza automatismului. Acest automatism se ctig n
prin.,ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale este
esenia 1 pentru nvarea corect a activitilor de toate zilele. Executarea
incorect a primelor stadii de micri la copii cu paralizie spastic face ca mai trziu
ntreaga lor dezvolta: I motorie s fie perturbat.
Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniaz trei grupuri de reacii postural
automate: a) reacii de ridicare; b) reacii de echilibru; c) schimbri adaptative a
tonusului muscular, ca o protecie mpotriva forelor gravitaiei.
Pentru nelegerea tulburrilor micrilor pacienilor cu leziuni ale sistemul nervos
central, este esenial s precizm c aceste leziuni se traduc printr-o coordonare
anormal a aciunii musculare i nu prin paralizia muchilor. Modalitile postura
eliberate sunt tipice i stereotipice i privesc ntreaga musculatur a prii afectate
sa a ntregului corp. Ele sunt n mare parte responsabile de aspectul tipic al
posturilor i micrilor acestor pacieni" (Berta Bobath, 23).
4. Lipsa modalitilor de micare selectiv este prezent n toate cazurile.
excepia celor foarte uoare.
Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhib variatelor
activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie cortical ctigat p:dezvoltare
i care lipsete n IMC.
n rezumat, dificultile motorii ale copilului spastic sunt datorate:
a) Absenei dezvoltrii normale a motilitii. Puinele modaliti primitive
c;micare, din stadiile precoce ale copilriei, rmn intacte. Dezvoltarea motorie a
copilului se oprete la acest stadiu primitiv, dar normal.
b) Eliberrii reflexelor tonice. Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tor _
i posturale, care sunt integrate la un nivel inferior al sistemului nervos, devin
elibera:; i supraactive. Acest lucru produce un tonus muscular anormal i
coordonarea anormali n postur i micare.
Mijloace terapeutice
Cu aceast bine documentat i logic concepie teoretic, autorii i bazeaz
tratamentul pe dou modaliti de influenare:
1. Inhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii
i reglrii tonusului muscular.
2. Facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n
secvena lor de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n activitile
elementare"
Autorii subliniaz c scopul tratamentului nu trebuie s fie ntrirea unei
musculaturi care nu este paralizat, printr-un efort care nu va face dect s creasc
tonusul muscular, deci spasticitatea. Este esenial ca n timpul tratamentului s dm
pacientului ct mai multe senzaii posibile asupra tonusului, posturii i micrii

normale. Este de asemenea esenial ca, printr-un diagnostic precoce, tratamentul s

nceap ct mai curnd, nainte ca micul pacient s-i fi dezvoltat ci motorii i
posturi vicioase,
nainte s fi experimentat un mod anormal de motilitate. Tratamentul se bazeaz
deci nu pe un antrenament muscular", ci pe o reeducare a modalitilor de
micare". Ori de cte ori este cu putin, se va lua n consideraie consecuia
dezvoltrii normale a micrilor la copil. Metoda nu elimin ajutorul
ortopedic i chirurgical i pune mare pre pe rolul familiei n educaia kinetic i
intelectual a copilului.
Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii
reflex-inhibitoare. In aceste poziii, fluxul impulsurilor nervoase n canalele stabilite
vicios de bolnav este blocat, n timp ce se deschid noi ci pentru o activitate diferit
i mai normal. Aceste poziii reflex-inhibitoare lucreaz - dup prerea autorilor conform legii nchiderii (Schaltung) a lui Magnus, care se enun astfel: n fiecare
moment, sistemul nervos central oglindete starea musculaturii corpului. Starea de
contracie i ntindere a muchilor determin distribuia proceselor excitatoare i
inhibitoare n sistemul nervos i deci fluxul excitaiei spre periferie". Legea este
formulat pe baza alteia, care stabilete c: Fluxul aferent favorizeaz contracia
muchilor ntini, n timp ce muchii scurtai sunt n stare de inhibiie" (von
Uexkuel).
Gsirea celei mai favorabile poziii reflex-inhibitoare pentru facilitarea micrii
active fr spasticitate nu este un lucru uor. Este necesar o bun cunoatere a
modalitilor de micare existente la pacientul respectiv i a legilor generale de
aciune a reflexelor posturale.
Poziiile reflex-inhibitoare sunt total sau, mai adesea, parial opuse posturii iniiale
anormale a pacientului. Poziionarea, fixarea punctelor-cheie, ntmpin la nceput o
rezisten, care trebuie nvins. La copilul mai mare aceste poziii pot fi meninute
activ pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului. Adultul poate fi meninut
timp ndelungat ntr-o asemenea poziie sau poate s nvee s o adopte singur.
Inhibiia spasticitii poate s:
- plece de la punctele-cheie;
- s se produc prin ntindere lent i meninut a lanului muscular spastic;
- s se instaleze prin poziionare, sau prin
- autoinhibiie.
Punctele-cheie de poziionare n vederea reducerii spasticitii pot fi mprite
n:
Punctul-cheie central este reprezentat de poziionarea capului, deci de propriocepia
musculaturii cefei.
Punctul-cheie al mobilitii este reprezentat de centura scapular, iar
Punctul-cheie al stabilitii este reprezentat de centura pelvin.
Kinetoterapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi
trunchiul,umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat
de normal n segmentele inferioare. Ajustarea pacientului la noua sa poziie este
cea care d rezultatul dorit. Odat cu descreterea spasticitii prin meninerea
poziiei reflex- inhibitoare, rezistena cedeaz, kinetoterapeutul putnd s reduc n
acest moment asistena sa pasiv. La sfrit, va fi posibil s ia minile de pe
pacient, lsndu-1 s-i
controleze singur noua poziie. In acest mod pacientul ctig treptat controlul
asupra posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur. Este greu s se

descrie aici poziiile reflex-inhibitoare n totalitatea lor, cu at: mai mult cu ct ele
sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui, de
vrsta sa. La fiecare pacient n parte trebuie cutat calea adecvat de inhibare,
poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor.
Vom da totui cteva exemple.
1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezint o tendin dc ghemuirc, cu
imposibilitatea extensie
membrelor inferioare.
Aceast categoric dc copii prezint ns pn trziu un reflex Moro. Deci dac
vom lua copilu
n dccubit dorsal, pc palmele noastre i-1 vom ridica n sus, vom obine extensia
capului i a membrelor,
poziie inhibitoarc-reflex, din care membrele pot fi apoi micate mai uor.
O asemenea poziie reflex-inhibitoarc n extensie poate fi obinut i prin stimularea
reflexulu:
Landau, ridicnd copilul n poziia dc decubit ventral cu o mn aplicat sub burt
2. Mult mai frecvent, poziii reflex-inhibitoarc sc pol obine la copil prin
aezarea ntr-o anumii
poziie a capului. n acest caz, intr n aciune reflexele tonice ale gtului, favoriznd
n acest fc! :
extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezint o dificultate n extensia
segmentelor membri:, superior lezat. Aeznd capul rotat dc partea membrului
interesat i n uoar extensie, sc obine relaxarea tonusului flexor, reeducarea
fcndu-sc mai uor. Uneori, efectul sc obine mai pregnant prin rotarca capului dc
partea invers - sntoas - dar cu capul n flexie. Dup cum sc remarc, aciunea
este dictau dc reflexele primitive tonice ale gtului, aa cum lc-a descris Magnus
(Fig. 112).
3. n dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi
spasticitatca n extensie,
manifestat prin rctracia capului i a centurii scapularc, cu extensia, adducia i
rotaia intern a membrelor inferioare i extensia accentuat a picioarelor. Dac
este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului, aspectul sc modific: capul este
ntors ntr-o parte, membrele dc partea unde este ntors capul prezint o accentuare
a tonusului extensor, n timp cc membrele dc partea opus nregistreaz o
descretere a acestui tonus i pot fi flcctatc.
Pentru a produce o poziie reflex-inhibitoarc n acest caz, capul este adus n
poziia simetrii
puternic flcctat, braele sunt ncruciate pc piept, astfel nct minile s apuce
umerii opui, pentru
contracara tendina lor la rctracic, i amndou membrele inferioare sunt flcctatc la
olduri i genunchi
n aceast poziie, micarea membrelor inferioare devine liber, fr contracie
spastic. Efectul inhibitor
poate fi mrit legnnd copilul n aceast poziie (Fig. 113).
4. Pentru a uura dezvoltarea tonusului dc extensie n musculatura cefei i a
anurilor vertebrale,
sc poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu membrele inferioare n extensie, n
abducie i n rotaie
extern, picioarele fiind n extensie (Fig. 114).

Posturile reflex-inhibitoare pleac de la marile articulaii care sunt folosite

pentru unturi, ca puncte-cheie". n acest fel, tonusul muscular este redus n
membre i momentul spastic nedorit din poziionarea copilului este nlturat.
Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului este suficient s poziionm
numai punctele-cheie",tar s mai imprimm poziia tuturor segmentelor (Fig.
115).
Rezultatul poziionrii copilului are un dublu aspect:
a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt mai mult sau mai puin complet
inversul poziiei anormale a copilului, toi muchii care se gseau n contracii
spastic se gsesc elongai. Copilul va vrea deci s se
mite n poziia sa anormal, anterioar, dar acest lucru nu trebuie s i se permit.
Chiar n afara
tratamentului se va prefera ca acesta s fie meninut n posturi flectate, ghemuite,
la pieptul
mamei sau n hamac.
Pentru o mai autentic nelegere, ne vom lua libertatea s oferim un lung citat din
Bcrta Bobath (24):
,,Secretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflexinhibitoare, avnd n vedere faptul c, ulterior, copilul va trebui s le adopte singur,
fr dificultate.
Perioada iniial dc rezisten este urmat dc o perioad de linitire i ajustare".
Copilul nceteaz s mai reziste i sc poziioneaz singur. Tonusul muscular devine
mai normal i el ncepe s sc mite mai bine, dei ntr-un mod primitiv. Micrile
involuntare i grimasele nceteaz
i expresia facial devine mai vie".
La nceput, aceast perioad dc poziionare este dc scurt durat. Ea este urmat
dc o faz de cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este imediat oprit, poate
deveni foarte puternic. Copilul este ajutat din nou s sc aeze singur i starea dc
inhibiie este restabilit. Inhibnd n acest fel, n mod repetat,
activitatea tonic reflex, starea dc comparabil normalitatc este gradat prelungit,
copilul este ncurajat
s ia singur aceast postur reflex-inhibitoare i s i-o controleze singur".
b) n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de
ndat ce acest lucru este posibil printr-o nou rupere a posturii originare. n locul
unei posturi complet inverse introduc combinaii mai mari i mai variate de poziii
flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor variate astfel de
poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant, n mai multe puncte, unturile
stabilite ale cilor reflexe tonice. Slbim astfel n mod gradat reflexele tonice i
deschidem o mare
varietate de unturi noi. Influxul excitator este astfel redirijat n canale de activiti
motorii poteniale, blocate pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe
msur ce activitatea tonic reflex scade, copilul nva treptat s o controleze,
mai nti prin meninerea activ a noii poziii i, mai trziu, micndu-se astfel, fr
interferena activitii tonice reflexe" (Berta Bobath, 24).
Aezarea pacientului n poziie reflex-inhibitoare reprezint numai primul pas al
tratamentului. Aceste poziii - spune autoarea - nu trebuie privite n mod static, ele
sunt poziii de plecare pentru micri specifice. Kinetoterapeutul trebuie s vegheze
cu strnicie asupra meninerii poziiei reflex-inhibitoare. Pacientului nu i se va cere
s execute nici o micare nainte de a ne fi asigurat c micarea respectiv nu va

ntmpina o rezisten spastic, cci, n acest caz, ea nu se va putea executa cu un

efort normal. Kinetoterapeutul i d seama de aceasta efectund mai nti aceeas
micare n mod pasiv.
Ulterior, pacientul este nvat s-i mite segmentele n mod selectiv,mpiedicnd
prin poziii reflex-inhibitoare micrile din articulaiile vecine. Pacientul trebuie s
nvee s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor reflex-inhibitoare: sa*se ridice
i s-i dezvolte reaciile de echilibru. Aa cum se exprim autoarea
Spasticitatea va descrete i tonusul muscular va fi meninut destul de sczut
atta timp ct micarea este n progres... Dar singura garanie a reducerii
permanente a tonusului muscular const n reactivarea reaciilor posturale integrate
la nivel superior n reaciile de redresare i echilibru i n stabilirea ferm a
conexiunilor lor sinaptice'
Facilitarea const n obinerea unor micri de rspuns spontan din partea
copilului controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare. Aceste micri de rspuns sunt
apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel, se folosesc:
a) Reaciile de redresare. Acestea sunt cele descrise de Magnus: reactia
labirintic de redresare a capului, a gtului, a corpului asupra capului, a corpului
asupra corpului, reacia de redresare optic. Aceste reacii fac posibil ajustarea
normal a capului i a trunchiului n diferite poziii i permit orientarea spaial.
b) Reaciile de echilibru sunt stimulate prin deplasarea centrului de
greutate,la care pacientul rspunde prin micri active pentru a se reechilibra.
Reaciile de echilibru vor fi provocate i ntrite prin repetare n poziiile: n eznd,
n patru labe", n genunchi i n picioare. Stimularea se face prin mpingeri uoare
ale corpulu.
Astfel, n poziia eznd, se vor aplica mici i scurte presiuni pe un umr al
pacientului mpingndu-1 cnd ntr-o parte, cnd n cealalt sau n fa i napoi.
Pacientul nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care este
urmii (reflex normal de aprare), n afara braului de partea din care este mpins
(reacie tic echilibrare). Acest reflex lipsete n cazul n care membrele respective
sunt lezate pr.r. paralizie spastic. Aceste stimulri nu numai c ntresc reaciile de
echilibru ale corpului, dar nva pacientul s execute micile micri ajuttoare unui
gest sau unei activiti
Este important ca n poziia n picioare la aceste stimulri ale echilibrului bolnavul s
nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s
nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru
normal, indispensabil mersului normal (Fig. 118).
Reaciile de echilibru se stimuleaz pe sol, pe masa de tratament sau pe
aparate
mobile, cum ar fi plane basculante sau mingi mari de cauciuc (vezi Fig. 114).
c) Reaciile automatice de protecie apar la copil ntr-o ordine precis, dup
achiziia unei posturi i naintea dezvoltrii posturii superioare. Am vorbit mai sus de
reacia protectiv n eznd. Urmeaz extensia membrelor superioare n cadrul
reflexului pregtire pentru sritur"(normal la 8-8V, luni).
Cnd apar posibilitile de mers vor fi facilitate i reaciile automatice protective ale
membrelor inferioare.
d) Stimulrile tactile i proprioceptive se adreseaz musculaturii hipotone din cadrul
sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuro-motorie este un alt principiu
elementar al metodei.

Metoda urmrete ndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare n

secvena lor normal, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, poziia n
genunchi, mers n patru l a b e " , mers n genunchi, pn la o r t o s t a t i sm i
mers independent. Bilanul i evaluarea se fac chiar pe aceste stadia de dezvoltare,
aa cum am vzut. Metoda are marele merit de a nu fi o dogm nchistat. Autorii ei
recunosc c au preluat lucrurile care li s-au prut valoroase de la muli ali autori.
Berta Bobath recunoate c a fost influenat de importana acordat de Kabat
construirii tonusului muscular prin stimulare proprioceptiv, de stimularea tactil a
lui Margaret Rood i mai ales, acum n urm, de metoda Peto: Am nvat
mult din opera lui Peto, care, ca i noi, privete problema din punct de vedere al
coordonrii i al modalitilor de funcionare i nu ca pe o problem muscular. Ne-a
influenat activitatea sa n tratamentul atetozelor, ataxiilor i al unor hemiplegii, nu
i al spasticitilor. Grija lui Peto pentru simetrie, folosirea minilor, centurilor
scapulare i stabilitii trunchiului, ca i pregtirea pentru activiti funcionale a
fost interesant i folositoare pentru noi
Din aceeai surs (Bohman Isabela), ne vom permite s mai facem un lung
citat al dnei Berta Bobath, care dovedete eclectismul autorilor, evoluia acestei
filosofii a tratamentului de neuro-dezvoltare (NDT). In 1943 am descoperit
posturile reflex-inhibitoare... Tratamentul nu mergea,cu excepia copiilor foarte
mici... Tratamentul era prea s t a t i c " . . . Acestea ne-au condus la includerea
dezvoltrii micrilor n tratament. Am nvat c fondul creterii abilitii copilului
normal de a se mica mpotriva gravitaiei const n dezvoltarea reaciilor de
redresare i echilibru" Facilitarea reaciilor de ridicare era destul de bun - la copii
foarte mici, dar cnd se ajungea la poziia eznd i la folosirea
minilor trebuia ceva mai mult".
Am nvat c trebuia s lum minile n mod gradat, pentru a da copilului
controlul propriu asupra micrii i echilibrului, alternnd cu inhibiia cnd
spasticitatea devenea prea mare".
Progresiv, am vzut necesitatea unei tranziii mai directe a tratamentului n
activiti funcionale. In acest stadiu am ajuns acum (1988) i nc mai avem de
nvat... Am nvat mult de la Peto i metoda sa, a modalitilor funcionale de
micare". Nu ne mai restrngem la exerciii ndeprtate de necesitatea
funcional". Simim tonusul i schimbrile de tonus cnd micm copilul. Testm
reaciile posturale. tim apoi ce s inhibm, ce s facilitm, ce s ncurajm i ce s
interzicem"
Dr. K. Bobath, la rndul su, se exprim astfel: Aceasta nu este o metod, ci
un concept de via"... Dai ajutor pentru o via mai bun, nu exerciii".
Aspecte critice
Metoda Bobath este astzi o metod de prestigiu. Ea speculeaz cunotine
vaste de neurofiziologie i, trebuie s recunoatem, aduce contribuii importante n
tratamentul infirmitii motorii cerebrale.
Pentru noi, elementele de mare pre sunt: tehnicile de provocare reflex a anumitor
micri, reeducarea reaciilor de echilibru i urmrirea secvenelor dezvoltrii neuromotorii.
Poziiile reflex inhibitoare constituie un punct vulnerabil i discutabil al metodei,dei
el este poate cel mai original. Aceste posturi nu reacioneaz totdeauna aa cum
prevd autorii. Ele sunt cele mai active la copilul foarte mic, la copilul mai mare fiind
din ce n ce mai slabe. Or, tocmai la copilul foarte mic aceste poziii sunt foarte greu
de impus, chiar pasiv, i n foarte rare cazuri ele se pot menine activ mai mult de

cteva secunde.
Ceea ce nici ali autori nu reuesc s neleag foarte bine este modul n care
eventualele ctiguri realizate n poziiile reflex-inhibitoare pot fi transferate n
poziiile funcionale.
Judecarea metodei n sine trebuie s in seama mai ales de experiena practic a
autorilor. Este foarte greu s obinem rezultate comparabile fr ndemnarea
ctigat n timp i prin munc. Tardieu mrturisea la un moment dat c a fost
impresionat de felul n care dna Bobath mnuia aceti copii i de ce reuea s
obin de la ei. O asemenea tehnic nu se nva uor, iar metoda nu poate s fie
judecat fr ctigarea desvririi acestei tehnici.
Procesul de reeducare n general, bazat pe buna cunoatere a dezvoltrii neuromotorii normale impune un tratament judicios condus, un program care trebuie s
stea la baza oricrei metode de tratament a acestor deficieni.
Cu aceste limite i puncte de ntrebare metoda soilor Bobath rmne
preioas
i de folosit n reeducarea infirmilor motori cerebrali, n special a celor foarte mici.

METODA VOJTA
K. Vojta, neuropsihiatru pediatric, de origine ceh (din 1968 a lucrat la
Munchen), este astzi un nume cunoscut n tratamentul sechelelor motorii ale
encefalopatiilor infantile. Am pomenit deja numele su n legtur cu originala
concepie asupra dezvoltrii neuro-motorii a copilului mic.
Autorul consider deosebit de important diagnosticul precoce (are descris un semn
de leziune piramidal), care ar permite nceperea unui tratament precoce. n cadrul
acestui tratament, un rol deosebit l joac rostogolirea i trrea, care sunt cheia
obinerii succeselor ulterioare.
n kinetoterapia acestor copii mici, autorul descrie patru puncte de referin
principale i patru puncte auxiliare.
La membrul superior - pentru rostogolire i trre - se folosesc: condilul
humeral intern (epitrohleea) i apofiza stiloid a radiusului, ca puncte principale,
i:marginea anterioar a acromionului i latura medial a omoplatului, ca puncte
auxiliare.
La membrul inferior, cele dou puncte principale sunt: condilul femural intern
i calcaneul (prin imprimarea unei devieri n valg), iar cele auxiliare: capul femoral
n plic inghinal i marginea posterioar a marelui trohanter.
Cu copilul n decubit ventral, acionnd asupra acestor puncte, putem
impulsiona micrile de trre sau de rostogolire. n primul stadiu, ca i n metoda
lui Temple Fay, se pretinde o micare homolateral, amfibian. Punctele principale
ale membrului superior vor fi folosite pentru a duce nainte braul semiflectat.
Capul trebuie s se ntoarc de partea membrului superior mobilizat. Este de
ateptat ca, n acelai timp, s se produc flexia membrului inferior de aceeai
parte.Dac acest lucru nu se produce, vom folosi punctul condilului femural intern i
vom flecta cu ajutorul lui oldul i genunchiul (vezi figura 120).
Vom prinde apoi braul opus cu dou degete de sub apofiza stiloid a radiusului i
vom executa o micare ampl de rotaie prin napoi n afar a ntregului membru
superior, pn n poziia deasupra capului. Prin traciune pe scalen i sternocleidomastoidian - nu reflex - faa se va ntoarce de aceast parte. Concomitent membrul

inferior de aceeai parte se va flecta. Dac nu, va fi ajutat prin ridicarea i

naintarea condilului femural intern. Este de presupus c n aceast micare de
naintare membrul
inferior opus se va extinde. Dac acest lucru nu se produce, se folosete punctul
calcanean: o presiune n valg a calcaneului va provoca extensia acestui membru.
Micarea de naintare n trre se reia cu cellalt membru superior. Dac el
este apropiat de torace se va folosi punctul epitrohlean; dac este deprtat, se
folosete punctul apofizei stiloide.
ntr-o faz superioar de evoluie se pretinde o trre heterolateral. Pentru aceasta
este necesar folosirea punctelor auxiliare. Dac extremitatea cefalic nu urmrete
naintarea braului se apeleaz la punctul acromial. Ridicarea umrului va face
oricum s balanseze capul de aceast parte.
n cazul n care braul nu se abduce suficient, apsarea pe marginea medial a
omoplatului va sili braul s se deprteze de trunchi. Dac membrul inferior nu se
flecteaz la impulsul nostru de naintare, o apsare de j o s n sus pe capul femural
va realiza - biomecanic - aceast flexie a oldului (Fig. 121).
Dac punctul calcaneu nu acioneaz pentru extensia membrului inferior, o presiune
exercitat pe marginea posterioar a marelui trohanter va realiza aceast extensie.
Aceleai puncte sunt folosite pentru rostogolirea copilului. Presiunea pe
gonion este utilizat pentru a imprima rotarea capului, iar presiunea pe una dintre
marginile sternului pentru a imprima rotirea trunchiului
La copilul mai mare, inhibarea spasticitii se face prin fixarea copilului ntr-o
postur ghemuit, pe burt: aa-numitele poziii igneti".
Pentru contractura adductorilor coapsei, Vojta imagineaz un exerciiu activ.
Copilul este aezat pe burt la marginea mesei. Braul de la marginea mesei atrn
pe lng mas, cellalt bra ntins deasupra capului - capul ntors de aceast parte
are plic cotului n dreptul gurii. Mna kinetoterapeutului trece pe sub coapsa
semiflectat de partea marginii mesei i dincolo de genunchi prinde gamba n
treimea medie. Se
cere apoi copilului s flecteze membrul inferior de partea opus, ceea ce presupune
flexia i abducia oldului. n cursul acestei micri, bazinul trebuie s rmn fixat
pe mas. Dac membrul inferior care se mobilizeaz activ are dificulti, se poate
aeza sub genunchiul respectiv un prosop pluat, pe care genunchiul s alunece
mai uor .
Pentru gemi flexum, o alt component frecvent a sindroamelor
piramidale,Vojta recomand: copilul culcat pe mas, pe o parte, cu un sul ntre
picioare.
Membrul inferior de pe mas este extins, membrul superior de partea mesei este
deasupra capului, semiflectat, capul cu gura n plic cotului. Cellalt membru
inferior este flectat, iar membrul superior de deasupra este n adducie i dus la
spate. Kinetoterapeutul prinde mna acestuia la gtul ei i face o traciune n sens
distal, n timp ce cu cealalt mn apas pe gonion n sens proximal. Capul este
rotat cu
faa spre mas. Se recomand copilului s ntind i s flecteze membrul inferior de
deasupra ct mai complet, urmrindu-se mai ales extensia foarte bun a
genunchiului.
Pentru piciorul echin, la vrsta la care copilul poate colabora activ, Vojta are
de asemenea un procedeu interesant. Copilul este culcat pe burt, clare pe un sul
sau o ptur rulat, cu oldurile i genunchii flectai, picioarele depind marginea
mesei de tratament. Un membru superior este dus nainte, deasupra capului,

semiflectat; capul este rotat de aceast parte, cu gura n dreptul plicii cotului.
Cellalt membru superior este dus la spate i kinetoterapeutul trage distal de mn,
n timp ce cu cealalt mn exercit o uoar presiune pe gonion n sens proximal.
Se observ c piciorul de partea minii de care se trage distal execut o micare
activ de flexie dorsal. Prin poziionarea capului de cealalt parte i schimbarea
poziiei membrelor superioare se lucreaz asupra celuilalt picior
Aspecte critice
Metoda Vojta nu este o metod chiar att de original cum se pretinde. n
fond.ea respect principiile metodei Bobath. Modul de mnuire a copilului n
exerciiile de rostogolire i trre este interesant, dar nu se poate pretinde c
punctele de sprijin sunt puncte de stimulare reflex. Provocarea micrii se face prin
efecte biomecanice. n schimb, ntinderile pe regiunea cefei - ca n ultimele
procedee - ar putea avea un rol relaxant asupra musculaturii membrelor inferioare.