ANEXA 1 – FISA MEDICALA

CHESTIONAR MEDICAL ŞI DE SĂNĂTATE: PENTRU PROGRAMELE

CALIFORNIA ADVENTURE

Trebuie completat de către candidatul la zbor, trebuie să anexaţi o declaraţie semnată de

către medicul dumneavoastră prin care să specifice starea dumneavoastră de sănătate (se
recomandă un examen fizic complet) explicând starea sănătăţii dumneavoastră, dacă este
cazul (excelentă, bună, acceptabilă, precara). Trebuie să aveţi o stare de sănătate cel putin
buna pentru a participa la program şi pentru siguranţa dumneavoastră vi se solicită
completarea chestionarului. Dacă aveţi vârsta de 40 ani sau depăşiţi această vârstă, este
necesară o copie a celui mai recent examen EKG/ECG. Dacă sunteţi pilot, este suficient
un examen medical de aviaţie, fără a mai fi necesară declaraţia medicului. Toate aceste
documente trebuie prezentate la momentul comunicat castigatoruui de catre Organizator
cu ocazia validarii finale. Se recomandă înaintarea unui set de documente către furnizorul
premiului din Statele Unite ale Americii pentru situaţia în care documentele
dumneavoastră medicale sunt pierdute.

1. NUME 2. DATA
NAŞTERII
3. 4. SEX 5. ADRESA
NAŢIONALI CURENTĂ
TATEA
6. CE 7. CE
AERONAVĂ EXPERIENŢ
VEŢI Ă DE ZBOR
PILOTA? AVEŢI?
8.
ÎNCERCUIŢI
„DA” SAU
„NU” DIN
FIECARE
CĂSUŢĂ
(FOLOSIŢI
VERSO
PENTRU
EXPLICAŢII
SUPLIMENT
ARE)
DA NU a) Suferiţi de
vreo
afecţiune,
boală sau
vătămare
(trecută sau
 prezentă)?
DA NU b) Aţi suferit
intervenţii
chirurgicale
recente sau
recomandări
de intervenţie
chirurgicală
pentru
probleme de
sănătate?
DA NU c) Vi se
administrează
medicamente
în prezent
(denumirea
medicamentul
ui şi dozele)?
DA NU d) Aţi fost
internat într-
un spital de
boli nervoase
sau sunteţi
supravegheat
de un
psihiatru?
9. AŢI
SUFERIT
VREODATĂ
DE
URMĂTOAR
ELE
AFECŢIUNI?
(Vă rugăm să
încercuiţi
„DA” sau
„NU” din
fiecare căsuţă.
Dacă
încercuiţi
„DA”medicul
dumneavoastr
ă trebuie să
explice
afecţiunea de
care aţi suferit
şi
medicamentul(
ele)/tratament
ul(ele) care vi
se
administrează
sau v-au fost
administrate
pentru această
afecţiune).
DA NU a) epilepsie, DA NU l) boli
convulsii, tropicale
„crize”
DA NU b) DA NU m) depresii,
inconştienţă, labilitate
crize cu leşin emoţională,
încercări de
sinucidere
DA NU c) afecţiuni DA NU n) obicei de
dentare, consum de
paradontoză droguri
(narcotice) şi
consum
excesiv de
alcool
DA NU d) astm DA NU o) dureri de
bronşic, cap, atacuri de
emfizem migrenă,
pulmonar sau ameţeli,
alte afecţiuni afecţiuni ale
circulaţiei
cerebrale
DA NU e) tuberculoză DA NU p) dureri
dorsale, port
de cămaşă de
ghips
g) SIDA
DA NU f) DA NU r) tumori,
hipertensiune mase, cancer,
arterială, chisturi
afecţiuni
cardiace
DA NU g) afecţiuni DA NU s) boli
ale venerice şi ale
stomacului, pielii, tumori
ale ficatului epidermice,
 (hepatită), ale psoriazis
vezicii biliare
DA NU h) hernie, DA NU t) afecţiuni
hernie ginecologice,
strangulată afecţiuni ale
ciclului
menstrual
DA NU i) afecţiuni DA NU u) sarcină
renale
DA NU j) diabet DA NU
zaharat
(glucozurie)
DA NU k) afecţiuni şi DA NU
vătămări ale
articulaţiilor
Declar că
informaţiile
furnizate în
cadrul acestui
chestionar
sunt corecte şi
adevărate:
10. NUME 11. DATA 12.
(Majuscule) SEMNĂTURA

Folosiţi partea verso a acestui formular pentru a prezenta celelalte afecţiuni

medicale ce nu sunt menţionate mai sus sau pentru orice declaraţii, comentarii sau
enunţuri medicale.