CAZUL CLINIC NR.

I.CULEGEREA DATELOR:
1. Informații generale:
 Discuţii cu pacienta la internare, discuţii cu familia.
 Comportament.
 Examinare, atitudini.
Nume: B
Prenume: E
Vârsta: 45 ani
Sex: F
Ocupaţia: salariată
Domiciliul: Sibiu
Religia: otodoxă
Stare civilă: căsătorită
Naţionalitate: romană
Grup sangvin: A2 , Rh +
Data internării: 12. 01.2017
Data externării:

2. Anamneză:
A. Antecedente heredo-colaterale
- Tata ;: hernie de disc
B. Antecedente personale:
a) fiziologice
b) patologice
-Boli ale copilariei: le-a făcut pe toate
-Boli anterioare: nesemnificative
-Intervenții chirurgicale: nu a suferit
-Vaccinuri: le are facute pe toate
-Alergii: neagă
C. Condiţii de viaţă şi de muncă:
-Locuieşteîn condiţii bune
- Salariată
- Căsătorită
D. Comportare faţă de mediu:
-Fumează: nu
-Consumă alcool: nu
-Cafea: ocazional

3. Motivele inernării:
-Dureri mari la coloana lombară, acuzând imposibilitatea de a se deplasa normal

4. Istoricul bolii:
Pacienta acuză durei de mai mult timp, aproximativ un an dar care sub tratament medicamentos
au cedat. Pentru faptul că aceste stări au devenit tot mai frecvente și mai rezistente la medicație, a
fost îndrumată spre un seviciu de specialitate pentru investigații și stabilirea diagnosticului cu
certitudine precum și pentru tratament.
Prezintă curbură proeminentă a coloanei vertebrale, umerii inegali – asimetrici. În adolescență a
purtat corset
În urma examinării clinice și a investigațiilor paraclinice se decide internarea pe secția de
Ortopedie pentru tratament de specialitate.

5. Diagnosticul medical la internare:

-Scolioză nestructurată de cauză inflamatorie

6.Examene clinice și paraclinice:

-Examen radiologic – coloana vertebrală
-Examene de labortor

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare, data: 8. 05. 2018

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

A.Respirația:
a)Respirația:
-Aspectul toracelui: torace normal conformat
-Simetria miscarilor: ridicare si coborare în timpul inspirației și expirației
-Tip respirator: abdominal
-Frecvență, ritm, amptitudine: R=20 respirțtii/minut
b)Prezența unor semne și simptome: (nu prezintă)
- Prezintă doar dispnee
-Tuse
-Expectorație
-Durere toracică
-Senzaţie de sufocare (asfixiere)
-Respiratie urăt mirositoare (helenă)
-Expirație forțată
-Rironee
B.Circulația:
a)Puls:
-Fregvență, ritm, amplitudine: AV=73bătăi/minut
b)Tensiunea arterială:
-T.A. sistolică si T.A. diastolică:T.A.= 140//80mmHg
c)Semne si simptome afecțiuni cardiovasculare:(nu prezintă)
-Durere precordială
-Palpiații
-Cianoză
-Paloare
-Turgescență venelor jugulare
-Oboseală la mers
-Durere cu sediul în gambă
-Edem la nivelul membrelor
d)Factori de risc:
-Sedentarism: nu este sedentară, merge zilnic pe jos la plimbări
-Mediul: nu lucrează și nu stă în mediu poluant
-Alimentația: echilibrată
 HEMOLEUCOGRAMĂ AUTOMATĂ CU MINIMUM 22
PARAMETRI
Nume analize Rezultat Valori normale
Număr leucocite 6,29 4-10
Număr eritrocite 4,30 3,8 – 5.4
Hemoglobina 14,0 12-15
Hematocrit 40,8 37-47
Volum eritrocitar mediu 89,5 82-100
Hemoglobina eritorcitară 30,7 27-34
medie
Concentrația medie a 34,3 32-36
Hb/eritrocit
Număr trombocite 314 150-400
Lărgimea distribuției 40,6 37-54
eritrocitare (SD)
Lărgimea distribuției 12,6 11-16
eritrocitare (CV)
Lărgimea distribuției 10,1 9-17
trombocitelor
Volum trombocitar mediu 9,5 9-13
Macrotrombocite 21,4 13-43
Trombocitocrit 0,29 0,17-0,35
Neutrofile (număr absolut) 2,60 2-7,5
Limfocite (număr absolut) 3,20 1,5-4
Monocite (număr absolut) 0,38 0,2-1
Bazofile (număr absolut) 0,01 0-0,2
Eozinofile (număr absolut) 0,10 0,07
Neutrofile (%) 42,3 30-75
Limfocite (%) 30,2 25-35
Monocite (%) 6,0 2-10
Eozinofile (%) 1,6 0-5
Bazofile (%) 00,2 0-1

Tabel 1- Analize de laborator efectuate la internare în data de: 12. 01.2017

 Valori Valori
Obținute Normale

Creatinină 0,77 0,5-0,9

Glicemie 82 74-106

Uree 27 16,6-48,5

Tabel 2 - Analize de laborator efectuate la internare în dat de: 08. 05. 2018 -BIOCHIMIE

COAGULARE

Denumire Valori Valori

test Obținute Normale
PT(sec.) - 10,9 9,8-12,2
Timp de
protrombină PT Activitate protrombinică -102,8 82-126
(sec., %, INR)
INR – 0,96 8,86-1,1

74-106
Ttimp de APTT – 25,7
tromboplastină 16,6-48,5
parțială APTT Ratio (R) - 0,88

Tabel 3 - Analize de laborator efectuate la internare în data de: 12. 01.2017

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

a)Obisnuințe alimentare:
-Orarul meselor: 2-3 mese
-Alimente preferate: nu are
-Aversiune față de unele alimente: nu
-Modul de preparare al alimentelor: normal
-Lichide consumate: apă, ceai, sucuri naturale
-Cantitatea de lichide consumate: 2000ml/zi
-Restricții alimentare impuse de dietă, religie, cultura: nu
-Ingestie de lichide și alimente interzise: nu
-Utilizează vitamine și săruri minerale: nu
-Apetit: normal
-Consuma alcool: nu
-Refuză de a se alimenta: nu
-Folosirea mâncării ca recompensă sau reconfort: nu
-Factori care determina anumite comportamente: nu
b)Experiențe alimentare:
-Alergii alimentare: nu prezintă
-Alimente care au cauzat vărsături, constipații, diaree: nu
c)Cunoștințele pacientei:
-Alimente pe care pacienta le consideră benefice pentru sănătate:legumele și fructele
-Necesitatiile organismului de hranăși lichideîi sunt cunoscute: da
-Modul de alimentatie:îl consideră echilibrat
- Ii sunt cunoscute noțiuni de gastronomie:da
d)Greutatea corporala:
-Actuală: GActuală=65 kg
-Modul în care pacienta percepe valorile obţinute: normale
e)Starea de nutriție:
-Casexie: nu
-Obezitate: nu
-Deshidratare: nu
-Inalțimea: 1,63 m
f)Dificultate în alimentație:
-Incapacitatea de a tăia alimentele, de a duce alimentele sau lichidele la gură:nu prezintă
-Prezintă o masticație usoară, eficace, gura inchisă
-Reflex de deglutiție prezent
-Mucoasa bucală roz
-Cavitatea bucală: dentiție fără lipsuri, mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și gingii roz
aderentă dinților

3.Nevoia de a elimina
a)Mod de eliminare:
-Urină:cantitate eliminată (1000ml/zi),micțiunispontane nedureroase de 4-5/zi
-Materii fecale: scaun normal (1/zi), prezent dimineața după trezire
-Transpirație: redusă, reacția acidă pH=5.0 ușor alcalină
b) Motilitatea gastro-intestinală:
-Meteorism intestinal: nu;
-Zgomote intestinale: nu;
-Flatulenţă: nu;
-Tenesme: nu.
c)Semne si simptome prezente:
- Stare de vomă: da
-Vărsături: nu
-Dureri abdominale: nu
-Semne de deshidratare: nu
-Senzație de balonare: nu
-Glob vezical: nu
-Evacuare involuntară de urină și scaun: nu
d)Atitudinea pacientei
-Necesitatea intimităţii:nu
-Neadaptarea la utilizarea echipamentului sanitar: nu

4.Nevoia de a se mișca si de a avea o bună postură

a)Sistemul osteoarticular:
-Integritate: da
-Amplitutinea mișcărilor: hipoton, hipokinetic în special le nivelul coloanei vertebrale
-Mobilitate articulară: afectată la nivelul coloanei vertebrale
-Forța musculară: da
b)Mersul:
-Mod de deplasare: singur
-Mijloace auxiliare: nu are nevoie
c)Echilibru:
-Gradul de dependență, deplasarea fiind deficitară: nu
d)Poziția corpului și a membrelor:
-Atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
e)Mobilizare:
-Dificultate de a se transfera de pe o suprafață pe alta: nu
-Dificultateîn adaptarea unei poziții: da
f)Efectele imobilizării:(nu prezintă)
1) Fizice:
-muculo-scheletice
-insuficiența funcșională

2) Psiho-sociale:

-modificări de comportament

5.Nevoia de a dormi și de a se odihni

a)Obișnuințe de somn:
-Durata somnului în 24h: doarme în medie de 4 / 5 ore/noapte
-Modul de alternare al ritmului somn-veghe: pacienta prezintă insomnie datorită durerii din
zona lombară
-Capacitatea de adormire:normală
-Calitatea somnului: perturbată
-Pacienta cunoaşte necesităţile de sonm ale organismului: da
b)Manifestări ale tulburărilor de sonm:
-Prezintă treziri frecvente pe noapte: da
-Trezire dimineața: obosit
-Coşmaruri:nu
-Aţipiri în timpul zilei: da
-Dificultate de concentrare în timpul zilei:da
-Irascibilitate:nu
-Neliniște: nu
-Anxietate: da
-Durere: da
-Ochii încercănaţi:da
-Tremurături ale mâinilor:nu
-Scăderea memoriei:nu
b)Factori care pot influenta somnul:
-Suprasolicitarea senzorială:nu
-Stresul emoţional: da
-Mediu necunoscut:nu
-Durere: da
-Efort fizic:nu
-Medicamentele: nu
c)Masuri de ameliorare:
-Metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.).

6.Nevoia de a se îmbraca și dezbraca

a)Capacitatea de a se îmbraca și dezbraca:
-Pacienta are capacitatea de a se îmbraca și dezbraca singur: cu mare dificultate
-Necesită ajutor: da
-Pacienta refuză să se îmbrace/dezbrace: nu
b)Atitudinea fața de ținuta vestimentară:
-Poartăîmbracăminte adegvată vârstei, anotimpului și situației: da

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

a)Temperatura corpului:
-Valoarea temperaturii: T = 36,7°C
b)Piele:
-Culoare roz, temperatura calduță
-Transpirație nocturnă: da
-Senzație față de frig sau caldură: da
c)Adaptarea comportamentului
-Pacienta se adaptează la temperaturi scăzute: se îmbracă bine
-Pacienta se adaptează la temperaturi ridicate: se îmbracă subțire, bea multe lichide reci
-Pacienta are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine
-Temperatura mediului amibiental este 19-20° C
d)Semne şi simptome:
-Hipertermie:nu prezintă
-Hipotermie:nu prezintă

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

a)Părul:
-Aspect: părul este îngrijit
-Mod de ingrijire: spălat de 2 ori pe săptămână
b)Urechi:
-Configurația: normală
-Urechiile: curatate
-Mod de îngrijire: curață urechiile după fiecare duș
c)Nas:
-Mucoasa nazală: normală
c)Cavitatea bucală:
-Dentiție albă, completă, fără carii
-Mucoasa bucală umedăși roz
-Gingiile aderente dințiilor și roz
-Igena cavitații bucale: curată, se spală pe dinți de 2-3 ori pe zi
-Prezintă leziuni bucale: nu
d)Pielea:
-Tegumente și mucoase: prezintă excoriații
-Turgor: elasticitatea pielii este bună
-Intergritate: normală
-Colorație: normală
-Umiditate: normală
-Plurit: nu
-Mod de îngrijire:dă importanță aspectului fizic.
e)Unghiile
-Aspect: curate și îngrijite
-Mod de îngrijire: tăiate scurt
-Culare: roz
f)Deprinderi igienice:
-Face duș zilnic
-Spală dinții de 2-3 ori pe zi
-Se spală pe păr de 2 ori pe saptamană
g)Atitudine față de îngrijirea personală:
-Preocupat de felul cum aratăși cum se îmbracă: da
-Interes față de îngrijirile igienice: da
-Ingrijiri repetate şi nejustificat: nu
-Exces de pudoare: nu
-Refuz de a se îngriji: nu.
h)Dificultăţi în efectuarea îngrjirilor igienice:
-Dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, etc.:nu
i)Cunoștintele pacientei:
-Cunoștinte despre importanţa îngrijirilor igienice și menținerea sănătății: da

9.Nevoia de a evita pericolele

a)Aprecierea riscului de accidente
-Stare emoţională: anxietate
-Mobilitate:afectata
-Durere:da
-Percepţia senzorială:neafectată
-Gradul de conştienţă: prezent
-Lipsa cunoştinţelor despre securitate:nu
-Accidente legate de modul de viaţă: nu
-Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc:da
-Riscul de a face lucruri daunatoare lui sau a celor din jur: nu
b)Atitudinea pacientei
-Grija în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii:da
-Utilizarea servicilor de sănătate: da
-Utilizarea mijloacelor de securitate:da
-Refuzu tratamentului:nu
-Violență:nu

10.Nevoia de a comunica
a)Capacitate senzorială:
-Intergritate:bună
-Prezența reacţiilor senzoriale: prezentă
b)Comunicare verbală:
-Limba vorbită: română
-Modul de exprimare: limbaj adecvat, coerent, ritmic
-Scrisul: inteligibil
c)Comunicarea nonverbală
-Gesturile:sunt în concordanță cu mesajul verbal
-Expresii faciale: se poate citii pe fața lui sentimentele
d)Dorința de a comunica:
-Comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire: da
-Comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic:da
-Dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile: da
-Comunică verbal fără dificultatede exprimare: da
e)Percepția mesajului:
-În concordanță cu realitatea
f)Starea mentală:
-Orientată tempo-spațial: da
-Prezintă tulburări de gandire: nu
-Capacitatea de concentrare: bună
-Memoria: bună

11.Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

a)Comportamente şi atitudini
-Participă la serviciul religios: la 2 saptămâni
-Citeşte cărţi religioase: nu
-Respectă restricţiile impuse de religie: da
-Acționează conform propriile credințe sau dorințe: da
-Conflicte între credinţa sa şi practica medicală: nu
-Solicită asistenţă medicală în anumite momente: da
-Percepe boala ca pe o pedeapsă: nu
-Autoacuzaţii: nu
b)Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
-Acceptarea asistenţei medicale calificate:da
-Acceptarea unor proceduri:da

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

a)Performanța rolului:
-Rolul asumat în familie:își asuma rolul de casnică
-Capabilă să îsi îndeplinească rolul: da
-Integritate fizica si psihica: da
b)Atitudinea pacientei:
-Solicitarea şi acceptarea ajutorului: da
-Recunoaşterea progreselor:mulțumit de ceea ce a realizat până acum
-Participă la îngrijiri: da
-Integrarea cu ușurințăîn societate: da
-Incredere în propiile forțe: da
-Tendința de a lua hotărâri pe baza chibzuinței proprii: da
- Prezintă iritabilitate din cauza sentimentului de devalorizare

13.Nevoia de a se recreea
a)Obiceuil de a se recrea:
-Destinderea: se simte relaxat când își petrece timpul liber
-Satisfacția: este mulțumit de el
-Îi place săse uitela TV, să facă prăjituri, să citească reviste cu mondenități
b)Reacţiile pacientei faţă de activităţi recreative
-Interes
-Capacitate
-Capabil de a efectua activități recreative

14.Nevoia de a învața cum să-și pastreze sănătatea

a)Nivelul actual de cunoștință:
-Cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament, consecințe, etc.: îl știe
b)Voinţă, dorințăși interesul de a învăţa:
-Pune întrebări:este receptivă la recomandarile făcute de medic, manifestă curiozitate
-Se informează: despre starea de sănătate și de tratamentul care i se efectuează
c)Factorii care influenţează învăţarea
-Forţa fizică, coordonarea, mișcarile: nu
-Prezența dificulațiilor senzoriale: nu
-Starea generală: nu

Nevoi fundamentale Dependent Independent

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X

2. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a-șiproteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori ,de a-şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X

Tabel 4 -Grilă de stabilire a gradului de dependenţă la inetrnare în data de: 08. 05. 2018

II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR:

Nevoi prioritare alerate:
1 Nevoia de a evita pericolele
2 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
3 Nevoia de a dormi şi a se odihni
4 Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Diagnostic de ingrijire:
1.Dificultate de a evita pericole din cauza deplasării vertebrelor manifestată prin durere
2.Limitarea mișcărilor legat de scolioză, manifestată prin durere
3.Insomnie legată de durere, manifestată prin oboseală și iritabilitate
4.Dificultate de a respira din cauza durerii, manifestată prin dispnee și agitație

III. Obiective IV. Intervenții autonome V. Intervenții delegate VI. Evaluare

1. Pacienta să nu I se explică pacientei că Pacienta

mai prezinte poziția antalgică este s-a administar la prezintă o stare
durere, să s necesară pentru indicatia medicului: ameliorată
diminueze diminuarea durerii
inflamația Algocalmin fiolă (1 g/2
Am pregatit pacienta ml) i.m.
pentru investigații
2. Crșterea Învațăm pacienta să facă Diminuarea
amplitudinii de exrciții și să-și mențină o s-a administar la durerii,
mișcare în postură corectă a corpului indicatia medicului: musculatura
segmentele paravertebrală
afectate Ibuprofen relaxată

Tonifierea
musculaturii

Redresarea
posturii
3. Pacienta să Liniștirea pacientei. s-a administrat la Pacienta a
beneficieze de indicația medicului: reușit să
un somn Diazepam comprimare adoarmă și a
odihnitor 10 mg seara avut un somn
odihnitor
4.

Tabel 5 – Obiective și intervenții în data de: 12. 01.2017

Data T.A. Pulsul Respirația Temperatura Diureza Scaun

12.01. 131/90 73 17 respitații/minut 36.6oCdimineața 1000 ml Normal
bătăi
2017 mmHg /min 36.5oC seara

Tabel 6 –Supravegherea functiilor vitale în data de: 12. 01.2017

A. ÎNGRIJIRI PREOPERATORII PE SECȚIA ORTOPEDIE

Data: 12. 01.2017

a) Pregătirea psihică:I s-a explicat pacientei necesitatea efectuarii operației pentru a corecta
curbura coloanei vertaebrale, s-a liniștit pacienta spunandui-se că operația nu este complicată, nu
durează mult și că totul va fi bine.
b) Pregatirea fizică:
 În ziua precedentă: regim alimentar ușor digerabil, consum de lichide.
 În seara zilei precedente: clismă evacuatorie, baie generală, raderea pilozității din
regiunea dorsoală, badijonaj cu alcool si aplicare de pansment antiseptic uscat, regim
alimentar lejer.
 În ziua intervenției: pacenta nu mănâncă și nu bea, cu patru ore înaintea intervenției se
mai efectuază o clismă, i s-au îndepărtat bijuteriile, s-a rebadijonat cu alcool regiunea
rasă.
S-a pregătit foia de observație iar pacienta a fost însoțită la sala de operație de catre
asistenta medicală

B. PROTOCOL OPERATOR
Data: 13. 01.2017

-Tehnica operatorie: vertebroplastie L2-L3. Mentinerea corectiei se obține cu ajutorul tijelor și a

plăcilor metalice din titan fxate pe vertebre cu ajutorul șuruburilor din titan.

-Tipul anesteziei: anestezie generală:

-preanestezie :- preoxigenare
- Dormicum
-inducție: -Fentanyl
 - Propofol
- Lystenon IOT
- respirație controlată O2
-menținere: -Tracrium
- Fentanyl
-Sevofluran
-respirație controlată O2
C. DUPĂ INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PACIENTA ESTE TRANSPORTATĂ PE
SECȚIA A.T.I UNDE STĂ DIN DATA DE 13. 01. 2017 PÂNĂ PE DATA DE 15. 01. 2017

D. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII PE SECȚIA DE ORTOPEDIE

a) Pregătirea salonului:
- Salonul se aeriseşte
- Se schimbă lenjeria de pat
b) Transportul pacientei în salon:
- Se aşează în decubit dorsal
- Se urmăresc funcţiile vitale
- Supravegherea stării pacientei
Nevoi fundamentale Dependent Independent

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X

2. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în X
limite normale
8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a-șiproteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori ,de a-şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X
 Tabel 7 -Grilă de stabilire a gradului de dependenţă postoperator în data de: 11. 05. 2018

Nevoi prioritare alterate postoperator în data de : 10. 05. 2018

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
3. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele şi mucoasele
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Diagnostic de ingrijire:
1.Perturbarea liniștii legată de evoluția bolii, manifestată prin axietate
2. Circulaţie neadecvată legată de diminuarea mobilităţii manifestată prin amorțeală la nivelul
membrelor inferioare
3.Alterarea integrității tegumentelor legată de plaga chirurgicală manifestată prin escoriaștii
4.Dificultate de a dormi liniștită legată anxietate manifestă prin ore de odihnă insuficiente

III. Obiective IV. Interventii autonome V. Interventii delegate VI. Evaluare

1. Pacienta sa Se face psihoterapie se administrează la Pacienta este

fie liniștită indicatia medicului: calmă
Alprazolam
comprimate 0,5 mg

2. Pacienta sa Se face mobilizarea Pacienta are o

aibe o buna pacientei circulție bună
circulație la
nivelul
membrelor
inferioare
3. Pacienta să Se face toaleta plagii se administrat la Procesul de
prezinte indicația medicului: vindecare a
tegumentele antibiotic- Cefuroxim tegumentelor
integre 500mg 2x1 comprimat decurge fără
/zi complicații
 4. Pacienta să Se face psihoterapie se administrat la - Pacienta a
poată dormi indicația medicului: avut un somn
liniștită Diazepam comprimate liniștit
10 mg seara

Tabel 5 – Obiective și intervenții în data de: 11. 05. 2018

Data T.A. Pulsul Respirația Temperatura Diureza Scaun

11.05. 128/80 74 17 respitații/minut 36.8oCdimineața 1030 ml Normal
bătăi
2018 mmHg /min 37 oC seara

Tabel –Supravegherea functiilor vitale la externare în data de 12.05.2018

8. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare la data de 13. 05. 2018

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

A. Respirația:
a)Respirația:
-Aspectul toracelui: torace normal conformat
-Simetria miscarilor: ridicare si coborare în timpul inspirației și expirației
-Tip respirator: costal inferior

-Frecvență, ritm, amptitudine: R= 16respirțtii/minut

b)Prezența unor semne și simptome:(nu prezintă)
-Dispnee
-Tuse
- Expectorație
- Durere toracică
- Senzaţie de sufocare (asfixiere)
- Respiratie urăt mirositoare (helenă)
- Expirație forțată
- Rironee
B. Circulația:
a)Puls:
-Fregvență, ritm, amplitudine: AV=72 bătăi/minut
b)Tensiunea arterială:
-T.A. sistolică si T.A. diastolică:T.A.= 130//80mmHg
c)Semne si simptome afecțiuni cardiovasculare: (nu prezintă)
d)Factori de risc:
-Sedentarism: nu
-Mediul: nu lucrează și nu stă în mediu poluant
-Alimentația: echilibrată
 HEMOLEUCOGRAMĂ AUTOMATĂ CU MINIMUM 22
PARAMETRI
Nume analize Rezultat Valori normale
Număr leucocite 12,60 4-10
Număr eritrocite 2,75 3,8 – 5.4
Hemoglobina 8,4 12-15
Hematocrit 25,0 37-47
Volum eritrocitar mediu 90,9 82-100
Hemoglobina eritorcitară medie 30,5 27-34
Concentrația medie a 33,36 32-36
Hb/eritrocit
Număr trombocite 175 150-400
Lărgimea distribuției eritrocitare 41,9 37-54
(SD)
Lărgimea distribuției eritrocitare 13,1 11-16
(CV)
Lărgimea distribuției 10,5 9-17
trombocitelor
Volum trombocitar mediu 9,4 9-13
Macrotrombocite 20,5 13-43
Trombocitocrit 0,17 0,17-0,35
Neutrofile (număr absolut) 11,26 2-7,5
Limfocite (număr absolut) 0,92 1,5-4
Monocite (număr absolut) 0,41 0,2-1
Bazofile (număr absolut) 0,01 0-0,2
Eozinofile (număr absolut) 0,0 0,07
Neutrofile (%) 89,3 30-75
Limfocite (%) 7,3 25-35
Monocite (%) 3,3 2-10
Eozinofile (%) 0,0 0-5
Bazofile (%) 0,1 0-1

Tabel 1- Analize de laborator efectuate la externare în data de 13. 05. 2018

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

a)Obisnuințe alimentare:
-Orarul meselor: 2-3 mese/zi și 1 gustare /zi
-Alimente preferate: nu are
-Aversiune față de unele alimente: nu
-Modul de preparare al alimentelor: normal
-Lichide consumate: doar apă
-Cantitatea de lichide consumate: 2200ml/zi
-Restricții alimentare impuse de dietă, religie, cultura: nu
-Ingestie de lichide și alimente interzise: nu
-Utilizează vitamine și săruri minerale: nu
-Apetit:normal
-Consuma alcool: nu
-Refuză de a se alimenta: nu
-Folosirea mâncării ca recompensă sau reconfort: nu
-Factori care determina anumite comportamente: nu
b)Experiențe alimentare:
-Alergii alimentare: nu prezintă
-Alimente care au cauzat vărsături, constipații, diaree: nu
c)Cunoștințele pacientei:
-Alimente pe care pacienta le consideră benefice pentru sănătate:legumele și fructele
-Necesitatile organismului de hrană și lichide sunt cunoscute: da
-Modul de alimentatie:îl consideră echilibrat
- Ii sunt cunoscute noțiuni de gastronomie: da
d)Greutatea corporala:
-Actuală: GActuală=68 kg
-Modul în care pacienta percepe valorile obţinute: normale
e)Starea de nutriție:
-Casexie: nu
-Obezitate: nu
-Deshidratare: nu
-Inalțimea: 1,68 m
f)Dificultate în alimentație:
-Incapacitatea de a tăia alimentele, de a duce alimentele sau lichidele la gură:prezentă
-Prezintă o masticație usoară, eficace, gura inchisă
-Reflex de deglutiție prezent
-Mucoasa bucală roz
-Cavitatea bucală: dentiție fără lipsuri, mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și gingii roz
aderentă dinților

3.Nevoia de a elimina
a)Mod de eliminare:
-Urină:cantitate eliminată (1200ml/zi),micțiunispontane nedureroase de 4-5/zi
-Materii fecale: scaun normal (1/zi), prezent dimineața după trezire
-Transpirație: redusă, reacția acidă pH=5.0 ușor alcalină
b) Motilitatea gastro-intestinală:
-Meteorism intestinal: nu;
-Zgomote intestinale: nu;
-Flatulenţă: nu;
-Tenesme: nu.
c)Semne si simptome prezente:
- Stare de vomă: nu mai prezintă
-Vărsături: nu
-Dureri abdominale: nu
-Semne de deshidratare: nu
-Senzație de balonare: nu
-Glob vezical: nu
-Evacuare involuntară de urină și scaun: nu
d)Atitudinea pacientei
-Necesitatea intimităţii:nu
-Neadaptarea la utilizarea echipamentului sanitar: nu

4. Nevoia de a se mișca si de a avea o bună postură

a)Sistemul osteoarticular:
-Integritate: da
-Amplitutinea mișcărilor: da
-Mobilitate articulară:da
-Forța musculară: da
b)Mersul:
-Mod de deplasare: singur
-Mijloace auxiliare: nu are nevoie
c)Echilibru:
-Gradul de dependență, deplasarea fiind deficitară: nu
- Nu mai prezintă vertij, cefalee
d)Poziția corpului și a membrelor:
-Atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
e)Mobilizare:
-Dificultate de a se transfera de pe o suprafață pe alta: nu
-Dificultate în adaptarea unei poziții: nu
f)Efectele imobilizării:(nu prezintă)
1) Fizice:
- muculo-scheletice
- gastro-intestinale
- respiratorii
- urinare
2) Psiho-sociale:
- depresia
- modificări de comportament

5. Nevoia de a dormi și de a se odihni

a)Obișnuințe de somn:
- Durata somnului în 24h: pacienta doarme în medie de 7ore/noapte
-Modul de alternare al ritmului somn-veghe: prezintă insomnie datorită dureii la nivelul plăgii
chirurgicale
- Capacitatea de adormire: pacienta adorme ușor, folosește somnifere;
- Calitatea somnului: satisfacător
-Pacienta cunoaşte necesităţile de sonm ale organismului: da
b)Manifestări ale tulburărilor de sonm:
- Prezintă treziri frecvente pe noapte: da
- Trezire dimineața: usor obosită
- Coşmaruri:nu
- Aţipiri în timpul zilei:nu;
- Dificultate de concentrare în timpul zilei:nu
- Irascibilitate:nu
-Neliniște: nu
-Anxietate:nu
-Durere: nu
- Ochii încercănaţi:nu
- Tremurături ale mâinilor:nu
- Scăderea memoriei:nu
b)Factori care pot influenta somnul:
- Suprasolicitarea senzorială:nu
- Stresul emoţional: nu
- Mediu necunoscut:nu
-Durere:nu
- Efort fizic:nu
- Medicamentele: nu
c)Masuri de ameliorare:
-Metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.).

6.Nevoia de a se îmbraca și dezbraca

a)Capacitatea de a se îmbraca și dezbraca:
- Pacienta arecapacitatea de a se îmbraca și dezbraca singur: da
- Necesită ajutor: nu
- Pacienta refuză să se îmbrace/dezbrace: nu
b)Atitudinea fața de ținuta vestimentară:
- Poartăîmbracăminte adegvată vârstei, anotimpului și situației: da

7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

a)Temperatura corpului:
- Valoarea temperaturii: T = 37°C
b)Piele:
- Culoare roz, temperatura calduță
-Transpirație nocturnă: nu
-Senzație placută față de frig sau caldură: da
c)Adaptarea comportamentului
-Pacienta se adaptează la temperaturi scăzute: se îmbracă bine, bea multe lichide calde
-Pacienta se adaptează la temperaturi ridicate: se îmbracă subțire, bea multe lichide reci
-Pacienta are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurator și despre sine
-Temperatura mediului amibiental este 19-20° C
d)Semne şi simptome:
-Hipertermie:nu prezintă
-Hipotermie:nu prezintă

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele

a)Părul:
-Aspect: părul este îngrijit, strălucitor
-Mod de ingrijire: tuns scurt, odată la lună
b)Urechi:
-Configurația: normală
-Urechiile: curatate
-Mod de îngrijire: curață urechiile după fiecare duș
c)Nas:
-Mucoasa nazală: normală
c)Cavitatea bucală:
-Dentiție albă, completă, fără carii
-Mucoasa bucală umedă și roz
-Gingiile aderente dințiilor și roz
-Igena cavitații bucale: curată, se spală pe dinți de 2-3 ori pe zi
-Prezintă leziuni bucale: nu
d)Pielea:
-Tegumente și mucoase: nu maiprezintă excoriații
-Turgor: elasticitatea pielii este bună
-Intergritate: bună
-Colorație: normală
-Umiditate: normală
-Plurit: nu
-Mod de îngrijire:dă o mare importanță aspectului fizic.
e)Unghiile
-Aspect: curate și îngrijite
-Mod de îngrijire: tăiate scurt
-Culare: roz
f)Deprinderi igienice:
-Face duș zilnic
-Spală dinții de 2-3 ori pe zi
-Se spală pe păr de 2 ori pe saptamană
g)Atitudine față de îngrijirea personală:
-Preocupat de felul cum aratăși cum se îmbracă: da
-Interes față de îngrijirile igienice: da
-Ingrijiri repetate şi nejustificat: nu
-Exces de pudoare: nu
-Refuz de a se îngriji: nu.
h)Dificultăţi în efectuarea îngrjirilor igienice:
-Dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, etc.:nu
i)Cunoștintele pacientei:
-Cunoștinte despre importanţa îngrijirilor igienice și menținerea sănătății: da

9.Nevoia de a evita pericolele

a)Aprecierea riscului de accidente
- Stare emoţională:nu mai prezintăanxietate
- Mobilitate:bună
-Durere:nu
- Percepţia senzorială:nu
- Gradul de conştienţă: ridicat
- Lipsa cunoştinţelor despre securitate:nu
- Accidente legate de modul de viaţă: nu
- Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc:da
- Riscul de a face lucruri daunatoare lui sau a celor din jur: nu
b)Atitudinea pacientei
- Grija în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii:da
-Utilizarea servicilor de sănătate: da
- Utilizarea mijloacelor de securitate:da
- Refuzu tratamentului:nu
-Violență:nu

10.Nevoia de a comunica
a)Capacitate senzorială:
-Intergritate:bună
-Prezența reacţiilor senzoriale: prezentă
b)Comunicare verbală:
-Limba vorbită: română
-Modul de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, nu sunt obstacole în dezvoltarea
limbajului
-Scrisul: inteligibil
c)Comunicarea nonverbală
-Gesturile: suntîn concordanță cu mesajul verbal
- Expresii faciale: se poate citii pe fața lui sentimentele
d)Dorința de a comunica:
- Comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire: da
-Comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic:da
- Dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile: da
-Comunică verbal fără dificultatede exprimare: da
e)Percepția mesajului:
- În concordanță cu realitatea
f)Starea mentală:
- Orientată tempo-spațial: da
- Prezintă tulburări de gandire: nu
- Capacitatea de concentrare: bună
- Memoria: bună

11.Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

a)Comportamente şi atitudini
- Participă la serviciul religios: în fiecare duminică
- Citeşte cărţi religioase: da
- Respectă restricţiile impuse de religie: da
-Acționează conform propriile credințe sau dorințe: da
- Conflicte între credinţa sa şi practica medicală: nu
- Solicită asistenţă medicală în anumite momente: da
- Percepe boala ca pe o pedeapsă: nu
- Autoacuzaţii: nu
b)Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
- Acceptarea asistenţei medicale calificate:da
- Acceptarea unor proceduri:da

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

a)Performanța rolului:
- Rolul asumat în familie:își asuma rolul de casnic
- Capabilă să îsi îndeplinească rolul: da
- Integritate fizica si psihica: da
b)Atitudinea pacientei:
- Solicitarea şi acceptarea ajutorului: da
- Recunoaşterea progreselor:mulțumit de ceea ce a realizat până acum
- Participă la îngrijiri: da
- Integrarea cu ușurințăîn societate: da
- Incredere în propiile forțe: da
-Tendința de a lua hotărâri pe baza chibzuinței proprii: da
- Nu mai prezintă iritabilitate din cauza sentimentului de devalorizare

13.Nevoia de a se recreea
a)Obiceuil de a se recrea:
- Destinderea: se simte relaxat când își petrece timpul liber
-Satisfacția: este mulțumit de el
- Îi place săse uitela TV, să citească presa
b)Reacţiile pacientei faţă de activităţi recreative
- Interes
- Capacitate
- Capabil de a efectua activități recreative

14. Nevoia de a învața cum să-și pastreze sănătatea

a)Nivelul actual de cunoștință:
-Cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament, consecințe, etc.: îl știe
b)Voinţă, dorințăși interesul de a învăţa:
-Pune întrebări:este receptiv la recomandarile făcute de medic
-Se informează: despre starea lui de sănătateși de tratamentul care i se efectuează
c)Factorii care influenţează învăţarea
-Forţa fizică, coordonarea, mișcarile: nu
-Prezența dificulațiilor senzoriale: nu
-Starea generală: nu
-Mediul:nu

Nr.Cr Nevoi fundamentale Dependent Independent

t.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X
2. Nevoia de a se alinenta şi a se hidrata X
3. Nevoia de a elimina X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni X
6. Nevoia de a se îmbrăca /dezbracă X
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite X
normale
8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a-și proteja X
tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele X
10. Nevoia de a comunica X
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri X
şi valori, de a-şi practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării X
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa cum să-și păstreze sănătatea X

Tabel – Grilă de stabilire a gradului de dependență la externare în data de 13. 05. 2018

Data T.A. Pulsul Respirația Temperatura Diureza Scaun

11.05. 120/80 74 17 respitații/minut 36.8oCdimineața 1000 ml Normal
bătăi
2018 mmHg /min 37 oC seara

Tabel –Supravegherea functiilor vitale la externare în data de 13.05.2018

10. Recomandări:
- Pansament steril la nevoie
- Protejarea regiunii operate
- Evită ridicarea greutăților
- Repaus fizic
- Control după 30 de zile de la externare

11. Plan terapeutic:

Nr. Denumire Zile 08. 05. 10. 15. 11. 15. 12. 15.
Crt. medicament de 2018 2018 2018 2018

boala
Ziua Ziua1 Ziua 2 Ziua 3 Ziua 4
1. Soluție Ringer 500 ml X X
2. Glucoză 10% X
3. Vit. B6 X
4. Vit. B1 X
5. Algocalmin X
6. Baclofen X
7. Diazepam X X X X
8. Tramadol X
9. Alprazolam X X
10. Cefurexim X
11. Alprazolam X
12. Piafen X

Tabel – Planterapeutic