CONCEPTE FUNDAMENTALE ALE ANTIBIOTERAPIEI

Antibioticele (AB) sunt medicamente antibacteriene folosite cu scop:

-curativ
-profilactic

Decizia administrării AB trebuie să parcurgă etapele:

1.Certitudinea unei infecţii

NB. Febra nu este un semn exclusiv al unei infecţii
Există infecţii fară febră
AB nu trebuie folosite ca antipiretice
2.Certificarea unei infecţii bacteriene
NB.Infecţiile virale nu au indicaţii de A-terapie sau A-profilaxie
Identificarea unei bacterii într-un produs patologic nu certifică cosiderarea lui ca
şi cauză a unei boli presupuse. Exp. Izolarea stafilococului în exudatul faringian nu
este dovada etiologiei anginei.
3.Evaluarea oportunităţii administrării AB într-o infecţie bacteriană
NB. Nu toate infecţiile bacteriene necesită un AB. Exp. Salmonela (netifică) izolată
prin coprocultură la un bolnav cu diaree nu necesită tratament cu A decât în situaţii
foarte bine precizate.
Rolul AB este în primul rând de a scădea cantitatea de bacterii de la locul
infecţiei(reducerea inculului bacterian), pentru a permite mecanismelor imunitare să-
şi asume rolul.
AB nu poate substitui alte mijloace de eliminare a factorilor ce întreţin infecţia
(drenajul chirurgical, kinesiterapia etc)
4.Evaluarea terenului pe care a survenit infecţia
Exp. Etiologia meningitelor bacteriene se corelează cu vârsta copilului
Toxinfecţia alimentară cu salmonela la un copil splenectomizat necesită AB

Alegerea antibioticului

a Definirea bacteriilor cărora se adresează AB.

Există două algoritme în alegerea AB;
 Tratamentul de primă intenţie, în care bacteria este presupusă pe criterii statistice
 Tratamentul după certificarea etiologiei prin evidenţierea bacteriilor.

b Alegerea AB după definirea bacteriilor (prin presupunere sau evidenţiere) se face

după criteriile:
 Cunoaştera sensibilităţii la AB
NB. Este absolut necesară cunaşterea acestei caracteristici care este o constantă ce
variază în timp şi spaţiu.
 Farmacocinetica AB;
Biodisponibilitate: fracţiunea din cantitatea de A administrată şi regăsită în
sânge şi care este disponibilă şi prezentă la locul infecţiei.
Timp de înjumătăţire: timpul necesar eliminării a 50% din cantitaea de AB
prezent în organism.
Eliminarea unui AB este aproape totală după de 7-10 ori timpul de înjumătăţire.
Concentraţia tisulară: trebuie cunoscută în raport cu cea serică .
 Alte criterii:
 -Preţ de cost
-efecte adverse
-mod de administrare

Asocierea antibioticelor

Există tentaţia “omenească” de a asocia AB în faţa unei infecţii, pentru a creşte “forţa”
atacului spre liniştea medicului. De multe ori aceată asociere se face cu AB cât mai “tari”, mai
noi, mai scumpe şi mai multe. Această atitudine nu este ştiinţifică şi este un mod de a substitui
profesionalismul. Contraargumentele acestui obicei sunt:
-preţ de cost inutil mărit
-eşec prin antagonism
-efecte toxice cumulate
-modificarea ecologiei bacteriene

Indicaţiile asocierii
1.Lărgirea spectrului antimicrobian
-în tratamentul de primă intenţie, infecţii grave până la precizarea etiologiei
-infecţiile polimicrobiene (cazul în special al infecţiilor pe organe “deschise”:
digestive, pulmonare, genitale)
2. Efect sinergic pentru creşterea vitezei bactericide în cazul unor infeţii grave cu germeni
rezistenţi, localizate în zone cu acces dificil.
Viteza bactericidă depinde de doi factori:
-A “timp-dependente” a căror activitate este influenţată de timpul de acţiune, de
îndată ce s-a atins concentraţia bactericidă. Creştera concentrţiei de AB peste aceast prag este
inutilă. Activitatea bactericidă este lentă.
-A “concentraţie-dependente” ; concentraţiile mari de AB sunt puţin influenţate de
timpul de conact. Activitatea bactericidă este rapidă.
Aceste două noţiuni nu sunt absolute şi depind nu numai de molecula de antibiotic ci şi de
bacterie (Exp. Fluoroquinolonele sunt timp-dependente faţa de stafilococ şi concentraţie
dependente faţă de gram negativi).
Aminoglicozidele sunt AB concentraţie-dependente. Din acest motiv în ultimul timp
se propune administrrea dozei totale pe 24h , în două prize sau chiar una.
3.Prevenirea selecţiei de mutante rezistente
Selecţia acestor mutante este dependentă de mai mulţi factori;
-A utilizat. Există AB care induc rezistenţă chiar în timpul tratamentului (mecanisme
cromozomice) prin selectarea de suşe rezistente. Aceste AB nu se administrează decât
asociate (fluoroquinolonele, rifampicina).
-specia bacteriană (stafilococ, pseudomonas, M. tuberculosis)
-posologia insuficientă

Folosirea laboratorului în administrarea antibioticelor

Antibiograma
Este efectuată pentru aprecierea sensibilităţii bacteriilor la AB. Se poate efectua în mai multe
noduri.
Metoda difuzimetrică
Un disc conţinând o concentraţie conoscută de AB, este plasat într-o cutie Petri cu
geloză impregnată însamanşată cu o bacterie de cerecetat. Se creează un gradient descrescand
al concentraţiei A dinspre disc spre periferia lui. Această zonă circulară în care nu se dezvoltă
bacterii şi al cărei diametru poate fi măsurat, este concentraţia minimală a A capabilă se
inhibe multiplicarea bacterirei: CMI. Există grafice care corelează diametrul zonei de inhibiţie
cu CMI corespunzător. CMI-ul permite clasificarea micro-organismului în categoria sensibil,
rezistent, intermediar.
 -sensibiliatea este sitauaţia în care CMI-ul este net inferior concentraţiei sanghine
obţinute după administrea unei doze utilizabile terapeutic.
-rezistenţa etse situaţia în care CMI-ul AB este prea mare pentru a putea fi atins in
vivo decât administrând doze toxice.
-intermediară este considerată situaţia în care CMI-ul nu poate fi atins de o
antibioterapie standard, dar ar putea fi atinsă prin doze forte ( posibile numai pentru A non-
toxice).
Metoda diluţiilor
Se fac gradiente de diluţie de AB şi se consideră CMI concentraţia de AB la care nu
se mai dezvoltă bacteriile. O variantă modernă a acesteia este E-test (pe o bandă de hârtie AB
este impregnat în concentraţii descrescânde. Banda se foloseşte ca şi discurile de la metoda
difuzimetrică)
NB.1. De reţinut că sensibilitatea şi rezistenţa nu sunt măsurabile. Ele sunt rezultatul
comparaţiei activităţii AB asupra bacterie pe de o parte (prin antibiogramă), şi de
concentraţiile AB in vivo pe de altă parte.
2.rezistenţa poate fi testată şi prin căutarea factorilor de rezistenţă ( secreţia unor enzime
este modaliatea cea mai frecventă a baceriilor de a-şi creea rezistenţă. Depistarea acestor
enzime este posibilă prin diverse tehnici).
3.Interpretate antibiogramei trebuie făcută critic . Nu este suficient astăzi efectuarea
corectă a antibiogramei şi înregistrarea corectă a rezultatelor. Sunt necesare cunoaştera
mecanismelor de rezistenţă, a fenotipurilor existente, relaţia bacterie-antibiotic. Exp.
Rezistenţa şi sensibilitatea naturale vor fi luate în seamă indiferent de rezultatul antibiogrmei.
4.După procentul de germeni sensibilisua rezistenţi, actual sunt recunoscute următoarele
situaţii;
-specii de obicei sensibile: mai multe de 90% din tulpini sunt sensibile
-specii inconstant sensibile: cel mult 50% din tulpini sunt rezistente
-specii rezistente: cel puţin 50% din tulpini sunt rezistente

Eşecul antibioterapiei

Eşecul antibioterapiei este definit de persistenţa bacteriei iniţiale. Eşecul poate avea două
categorii de cauze;
Eşec legat de locul infecţiei
-A, deşi corect administrat, nu poate ajunge la locul colonizării (exp. Vegetaţii
endocardice, proteze)
-condiţii locale defavorabile (pH, anaerobioză)
-germeni cu multiplicare intramacrofagică, nu sunt sensibili la A care nu pătrund în
macrofage
Eşec legat de bacterii
Rezistenţa la A, care poate fi iniţială sau aparută în timpul tratamentului, este o cauză
de eşec.
În infecţiile multimicrobiene, producţia de enzime de unii germeni poate inactiva A
active pe ceilalţi germeni. Exp. Prezenţa stafilococilor alături de streptococul beta-hemolitic
într-o angină, pot inactiva penicilina ducând la falsa concluzie că penicilina nu este activă faţă
de streptococ.