SP.CEP. ANEXA nr. i1
‘municipiuvorasulicomuna AVIZAT
Nr. in $SEFUL SERVICIULUI,
CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE
(Oatele se completeaza de solicitant cu majuscule)
[Cod numeric personal - CNP
Nume
[Prenume
Subsemratul:
[Mun Jorag/sectoricom/sat
[Data nasteri
Mun Jorag/sectoricomuna
[Strada/sat
Ne Bu
Jude,
Mun Joras/sector/comund
Domiciiul anterior
(oumai pentru cei care |St¥ada/sat
‘is schimba domictiu) [Nr Bi
lvudet
Se
[Stare civia | Tnecasatont(a) casatontay [ Divoratyay TT vuvia
Situate mitara i Fara obigati mitare
Name gi prenume Data nasteni ‘Localitatea si judetul de nagtere
Domicitul actual
Copit minori
sub 14 ani)
Rog sd mi se elibereze actul de identitate pentru motivul:
Declar pe propria raspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale si cunosc c&
declararea necorespunzatoare a adevarului constitu infractiune si se pedepseste conform prevederilor Codului penal
Ma oblig ca in termen de 48 ore de la gisirea actului de identitate s
a persoanelor **
redau Serviciului public comunitar de evident
‘Semnaitura solicitant*™ ‘Semnaturd parintereprezentant legal
‘Act de identitate - seria__ nr.
Data A tuna| a
*) Dupa caz, se insrie In caseta deschisé cia 3 pentru ofiter, 4 pentu maistru militar, 6 pentru subofier $16 pentru gradat-soldat
“*) Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat
“*) Se semneazé in fata lucratorului de evidenta a persoanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutionari cereri, se retin in copie
‘Subsemnatul
Jposesor al CICIP/BI seria
Consimtamantultitularului Jacestel cereri sa aiba domicitul
‘patiului de locuit
we cconsimt ca solicitantul
locuinfa proprietatea mea situata la adresa inscrisd in cerere.
zi tuna an
Primit cererea si documentele solicitantului
(nume si prenume)
Preluatimaginea Nr.
(ume si prenume)
[Verificat in evidente si certifi
identitatea persoanel si exactitatea datelor
(oume $i prenume)
[Actualizat baza de date si procesat datele
rume 51 prenume)
Serial
Valabiltate De la data:
Pana la data:
[Alte mentiuni
|Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale
(semnatura)
2 tuna| an
(semmnatura)
a luna jan
(semnatura)
zi luna Jan
(semnstura)
wL ttt} ) LLtittt
21 una an
zi luna an
(semnatur lerator)
(semnatura solctantulu de primice
2 actululde identitate sia citi de alegdtor)