I .

Medicina familiei / Medicina generala

- baze teoretice -

1.1. Medicina familiei / Medicina generala – specialitate unica.

Medicina de familie este specialitatea care oferă asistenta medicala primara, continua si
integrala si care prin acţiuni preventive, educaţionale, terapeutice si recuperative contribuie la
promovarea stării de sănătate a individului, familiei si colectivitatii.
MEDICUL DE FAMILIE este acel medic care oferă asistenta medicala primara,
personala si de continuitate individului, familiei sau comunitatii indiferent de vârsta, sex sau
boala. (definiţia acceptata de OMS)

Asistenta medicală primară reprezintă totalitatea serviciilor de sănătate integrate si

accesibile prestate de medicul generalist, care este responsabil pentru rezolvarea marii majorităti
a problemelor de sănătate individuală, care are o legătură strânsă cu pacientii si care activează în
context familial si comunitar (definitie dată de IOM - Institution of Medicine's Committee on the
Future of Primary Care, 1996).
La Conferinta de la Alma-Ata din 1979, s-a stabilit că îngrijirile primare de sănătate sunt
«îngrijiri esentiale de sănătate bazate pe metode si tehnologii practice, pertinente din punct de
vedere stiintific si acceptate din punct de vedere social, care să fie accesibile tuturor indivizilor si
familiilor din comunitate, prin întreaga lor participare, si la un cost pe care comunitatea si tara si-
l poate permite. Îngrijirile primare de sănătate sunt primul nivel al contactului indivizilor,
familiei si comunitătii cu sistemul de sănătate. Ele sunt furnizate de persoane calificate si cuprind
atât servicii preventive, cât si servicii curative».
Hipocrate, creatorul scolii de medicină din Cos, al cărui jurământ este încă rostit de
absolventii universitătilor medicale, desi a rămas în istorie, nu a avut monopolul medicinii în
Grecia Antică. Mai exista o scoală medicală rivală, la Knidos. În timp ce Hipocrate îi învăta pe
studentii săi cum să îngrijească pacientul ca un sistem unitar, medicii din Knidos erau
reductionisti, ei se axau pe tratarea bolilor si a organelor. Ei ar putea fi considerati ca fiind primii
specialisti. Desigur, cunostintele de atunci erau limitate si poate acesta este motivul pentru care
această abordare a medicinii nu a avut succes. Cert este că medicina hipocratică, bazată pe
acordarea îngrijirilor medicale omului privit ca un întreg a avut o mai mare recunoastere. Primii
medici practicau medicina generală. Pe măsură ce cunostintele medicale au evoluat, s-a simtit
nevoia dezvoltării unor specialităti care să studieze anumite segmente ale stiintelor medicale.
Procesul s-a accentuat apoi paralel cu dezvoltarea tehnologiilor moderne, al noilor metode de
investigare si tratament.
Drumul parcurs de medicina generală spre redefinirea pozitiei sale în epoca modernă a
fost anevoios si plin de piedici din partea celor care nu vroiau să înteleagă viitorul.Greutătile
întâmpinate de medicina generală, frustrările si greutătile medicilor au fost urmate în unele tări
de scăderea dramatică a numărului medicilor generalisti. Cel mai sugestiv este cazul SUA, unde
numărul medicilor generalisti a scăzut până la 15%, punând probleme mari sistemului de
sănătate. În prezent se fac eforturi mari de atragere a medicilor spre medicina de familie prin
diverse modalităti. Dar, semnalul tras de medicii americani a avut ca rezultat o reluare a
eforturilor pentru definirea statutului medicilor generalisti . În 1962 a fost creată o grupare
formată din 10 medici generalisti cu scopul de a conserva acele pretioase însusiri ale vechiului
generalist. Acestia s-au hotărât să pună bazele unei “miscări” care să ducă la crearea unei noi
1
specialităti - medicina familiei. După multe eforturi, în 1969 medicina familiei era recunoscută în
învătământul postuniversitar si universitar. În următorii 10 ani s-au derulat peste 400 de
programe de pregătire a medicilor de familie.

1.2. Doctrina, obiectul si metodologia. WONCA EUROPE 2002 - DEFINITIA

EUROPEANĂ A MEDICINEI GENERALE / MEDICINA FAMILIEI

Din cauza aplicabilitătii pe scară largă în Europa, acest document se limitează la

principalele competente ale medicului generalist(GP-MF) care formeaza un model teoretic.
Competenta poate fi definită ca posibilitatea cadrului medical de a-si efectua cu succes
îndatoririle profesionale care, realizîndu-se în conditii de izolare, sînt mai greu de observat
pentru cei dinafara .În felul acesta, competenta poate fi văzută ca si capabilitatea individului de a
actiona la nivelul cerut, într-o situatie dată.
Performanta poate fi definită ca si ceea ce face de obicei un medic în îngrijirea clinică si
comunicarea cu pacientul în practica zilnică. Este considerată foarte dependentă de conditiile si
cerintele existente de sănătate, de posibilitătile financiare si structurale, de posibilitătile practicii
si de suport.
Domeniul întins al asistentei medicale primare a fost clasificat în 3 arii principale pe o axa:
obligatii clinice, comunicarea cu pacientul si managementul practicii .
Fiind o disciplină stiintifică centrata pe persoană, se iau in considerare trei trăsaturi
caracteristice ale competentei : aspectul contextual, atitudinal si stiintific. Medicul, fiind un
specialist centrat pe persoană, foloseste contextul persoanei în procesul decizional. Desi
comunicarea cu pacientii include atitudinea, introducând atitudinea ca o trasătură separată, o
includem în aspectele comportamentale profesionale ale disciplinei. Deoarece pregatirea ca
generalist este o activitate academică în care evidenta bazată pe dovezi este implicită, acest
aspect ar trebui să se regăsească mereu în îndatoririle profesionale ale medicului.
Complexitatea este cea care trebuie să conducă si să se reflecte în realizarea curriculelor
pentru instruire, cercetare, si asigurarea calitătii.

1.3. Principiile si functiile MG/MF. De la principiile de bază ale MG/MF la principalele

competente ale medicului de familie si asistentului medical generalist.

Cele 11 caracteristici ale disciplinei de medicină generală au legătura cu cele 11 aptitudini

pe care orice medic specialist de medicină a familiei ar trebui sa le aibă. Din cauza interrelatiei
dintre ele, acestea sunt grupate în 6 categorii de principale competente. Fiecare grupă este
descrisă prin aspectele ei esentiale:

1. Managementul îngrjirii primare include urmatoarele aptitudini:

-să se ocupe de primul contact cu pacientii, făcând fată problemelor netriate anterior
-să acopere întreaga arie a problemelor de sănătate
-să coordoneze îngrijirile de sănătate cu alti colegi si specialisti
-să stăpânească corect si eficient ultimele dispozitii legale si utilizarea serviciilor de sănătate
-să facă disponibile pacientului serviciile corecte ale sistemului de sănătate
-să actioneze ca un reprezentant al pacientului
2. Îngrijirea centrată pe persoană include abilitatea de a:
-adopta o metoda de abordare centrată pe persoană, tratând pacientii si problemele lor în
contextul circumstantelor pacientului
-să aplice consultatia de medicină generală, construind o relatie efectivă medic-pacient,
respectând autonomia pacientului

2
-să comunice, să ordoneze prioritătile si să actioneze în colaborare cu pacientul
-să asigure continuitatea longitudinală a îngrijirilor de sănătate determinate de nevoile
pacientului, în acelasi timp cu continuitatea si coordonarea managementului îngrijirilor de
sănătate
3. Îndemânarea de a rezolva problema specifică include urmatoarele abilităti:
-să coreleze luarea deciziei medicale într-o problemă specifică cu prevalenta si incidenta
îmbolnavirii în comunitatea respectivă
-să selecteze si să interpreteze informatiile obtinute prin anamneză, examen obiectiv si
investigatiile paraclinice si să le aplice într-un plan adaptat de management al bolii în colaborare
cu pacientul
-să adopte principiile potrivite de munca, (ex:investigatii ierarhizate) folosind timpul ca o unealtă
în favoarea lui si să tolereze incertitudinea
-să intervină urgent când e necesar
-să stăpânească situatiile care se pot prezenta urgent si nediferentiat
-să facă efective si eficiente folosirea diagnosticului si a interventiilor terapeutice
4. Abordarea comprehensivă include abilitătile:
-să stăpâneasca simultan multiplele afectiuni si patologii ale individului în problemele de
sănătate atât acute cât si cronice
-să promoveze sănătatea si starea de bine aplicând strategii adecvate pentru promovarea sănătătii
si prevenirea îmbolnăvirilor
-să conducă si să coordoneze promovarea sănătătii, preventia, tratamentul, îngrijirile paliative si
reabiltarea
5. Orientarea spre comunitate include abilitatea de a:
-împăca nevoile de sănătate individuale ale pacientilor si cele ale comunitătii în care traiesc,
stabilind un echilibru între acestea si resursele disponibile .
6. Abordarea holistică include:
-abilitatea de a folosi un model bio-psiho-social tinind cont de dimensiunile culturale si
existentiale

Pentru a practica specialitatea, practicianul competent implementeaza aceste competente

în 3 importante domenii:
1. .OBLIGATII CLINICE
-abilitatea de a face fată unui număr mare de simptome, probleme si boli asa cum sunt ele
prezentate de pacient
-să cunoasca bine managementul pe termen lung al bolilor si urmărirea bolnavilor
-să cumpănească între evidenta bazată pe dovezi în medicină si propria experientă într-un mod
eficient
2. COMUNICAREA CU PACIENTUL
-abilitatea de a structura consultatia
-să ofere informatii care sunt usor de inteles pentru pacient si să explice procedurile si rezultatele
acestora pacientului
-să înteleagă si să trateze adecvat diferitele emotii
3. MANAGAMENTUL PRACTICII
-să ofere accesibilitate si disponibilitate adecvată pacientilor
-să organizeze si să doteze eficace dispensarul, să conducă financiar practica si să colaboreze cu
echipa lui
-să coopereze cu conducerea asistentei primare si cu alti specialisti

3
 Trei trasaturi sunt esentiale pentru disciplina stiintifică centrată pe persoană: contextul,
atitudinea si stiinta.

1. ASPECTE CONTEXTUALE
-foloseste aspectele contextuale ale pacientului, anamneza, situatia si contextul social în
diagnostic, în luarea deciziilor si planificarea managementului afectiunilor
-arată interes personal pentru pacient si mediul lui si este constient de posibilele consecinte ale
bolii pentru membrii familiei si mediul mai larg (incluzând mediul de muncă) al pacientului.
2. ASPECTE DE ATITUDINE
-să fie constient de propriile lui aptitudini si valori
-să identifice aspectele etice ale practicii clinice (preventie/diagnostic/tratament/factori care
influentează stilul de viată)
-să justifice si să clarifice propria morală
-să fie constient de interactiunea mutuală între munca si viata personală si să lupte pentru un bun
echilibru între ele
3. ASPECTE STIINTIFICE
-să cunoască principiile generale, metodele, conceptele cercetarii stiintifice si principiile
fundamentale ale statisticii: incidenta, prevalenta, valoare predictivă etc
-să aiba o cunoastere perfectă a datelor stiintifice despre patologie, simptome si diagnostic,
terapie si prognostic, epidemilogie, teoria deciziei, a formării ipotezelor si rezolvarea problemei,
despre medicina preventivă
-să fie capabil să consulte, să citească si să evalueze literatura medicală în mod critic
-să dezvolte si să mentină continuitatea în educatia medicală si îmbunătătirea calitătii

UNITATI DE COMPETENTA - ASISTENT MEDICAL GENERALIST

1. Administrarea tratamentelor prescrise de medic

2. Acordarea ingrijirilor in situatii de urgenta
3. Supravegherea starii pacientului
4. Completarea documentelor de evidenta a medicamentelor
5. Completarea documentelor de evidenta a pacientilor
6. Masurarea functiilor vitale si vegetative, notarea in foaia de observatie clinica
7. Asigurarea conditiilor igienico-sanitare generale la locul de munca
8. Comunicarea cu pacientii
9. Comunicarea interactiva in cadrul echipei profesionale
10. Pregatirea si sterilizarea instrumentelor si materialelor
11. Cunoasterea pregatirii pacientului si a materialelor necesare pentru recoltari de produse
biologice, explorari functionale, examene radiologice etc.
12. Efectuarea explorarilor functionale si investigatiilor paraclinice uzuale
13. Acordarea de ingrijiri pentru prevenirea complicatiilor in diferite afectiuni
14. Realizarea educatiei sanitare pentru mentinerea starii de sanatate
15. Aplicarea si respectarea normelor de PM si PSI

1.4. Dezvoltarea MF/MG.

Institutia medicului de familie are o veche traditie în tara noastră. Primele lucrări în limba
română privind «Practica doctorului de casă» au apărut în urmă cu 150 ani ({tefan Vasile
Episcupescu, 1846). Activitatea medicinii de familie s-a dezvoltat treptat, până la sfârsitul celui
de-al doilea război mondial. Ulterior, în conditiile adoptării modelului Semasko, cu principiul

4
teritorializării si subordonării dispensarelor de policlinici sau spitale. Treptat, medicina generală
a fost marginalizată, lipsită de orice sprijin material si perspectivă.
În perioada până în 1989, activitatea organizatiei de medicină generală a fost puternic
centralizată, ierarhizată si practic subordonată celorlalte specialităti. Medicii generalisti erau
vinovati de toate defectiunile sistemului de sănătate, erau trasi la răspundere de tot felul de
organe de control, erau responsabili de natalitatea si de mortalitatea din teritoriul lor.
Acestă stare de culpabilizare a fost întretinută si de sistemul de învătământ medical, care
pregătea absolventi care visau, aproape toti, să lucreze în spitale. Terminând facultatea, doar o
mică parte din ei reuseau să urmeze o specialitate. Ceilalti, încercau ani de zile să dea un examen
de secundariat, fără a se dedica, cu adevărat, profesiunii de medic generalist. Evident că această
perturbare în credintele si fortele proprii nu putea să fie benefică nici pentru medici, nici pentru
sistemul de sănătate.
În acest timp, în multe tări din Europa si din lume, medicina generală făcea pasi concreti spre
autoafirmare, spre recunoasterea pozitiei reale pe care o poate juca într-un sistem de sănătate. Au
luat nastere mai multe organizatii internationale ale medicilor generalisti: SIMG - Societatea
Internatională de Medicină Generală (1959), EURACT - Academia Europeană a Instructorilor
de Medicină Generală (1970), WONCA - Organizatia Mondială a Medicilor de Familie (1972),
EGPRW - Laboratorul European de Cercetare în Medicină Generală (1974), EQuip - Reuniunea
Europeană privind Calitatea în Medicină Generală (1991), UEMO - Uniunea (Sindicatul)
European al Medicilor Practicieni (1967). Din simpla lor enumerare, reies tendintele medicinii
generale. În 1995, SIMG si WONCA- sectiunea pentru Europa au fuzionat formând Societatea
Europeană a de Medicină Generală / Medicina Familiei, la care este membră fondatoare si
România.
Organizarea profesională si stiintifică a scos în evidentă necesitatea unui învătământ de
medicină generală. În 1963, a apărut prima catedră de medicină generală, condusă de
prof.dr.R.Scott, la Edinburg (Scotia) si tot în 1963 este creat «Institutul de Medicina Familiei»
din Utrecht (Olanda), înfiintat de prof.dr.J.C. Van Es .
Chiar si Organizatia Mondială a Sănătătii s-a implicat în procesul de dezvoltare si formare
a medicilor de familie, recomandând prin raportul 257/1963, că e imperios necesar ca studentii în
medicină să urmeze cursuri si stagii de medicină generală.
Până în 1989 relatiile noastre cu organizatiile din Europa erau aproape nule. În prezent există
încercări de colaborare pentru reasezarea medicinii generale la locul pe care trebuie să-l aibe în
sistemul de îngrijiri de sănătăte.
După 1989, reforma serviciilor de sănătate în tările foste comuniste, aduce în prim plan
necesitatea dezvoltării asistentei medicale primare, a medicinii generale. OMS - Biroul Regional
pentru Europa (Copenhaga) a organizat mai multe reuniuni cu tema «Reforma medicinii de
familie/ medicina generală în tările Central si Est-Europene». Concluziile recomandă încurajarea
formării în medicina generală, ca element esential în dezvoltare, precum si în rolul pe care
medicul de familie îl va avea în asistenta medicală primară.
În 1991 medicina generală a fost recunoscută ca specialitate si în tara noastră si a început
pregătirea de specialitate a rezidentilor de medicină generală. Până în prezent pregătirea acestor
rezidenti, în anul III al, este realizată sub coordonarea Colegiului Medicilor Instructori de
Medicina Familiei din România, organizatie profesională nonguvernamentală, abilitată de
Institutul de Pregătire Postuniversitară si Educatie Continuă a Medicilor si Farmacistilor.

5
 II . Sanatatea familiei

2.1.Sanatatea – definitie, concept modern.

Notiunea de sănătate sau boală exprimă stări relative, deosebit de complexe, dificil de
identificat separat si de cuantificat, de la sănătate la boală existând o infinitate de stări
intermediare.SĂNĂTATEA este starea naturală de bine, dinamică, ce tinde să păstreze echilibrul
functional al organismului în mediul său biologic, natural si social. Aprecierea stării de
"sănătate" nu e egală cu absenta bolii si diagnosticul de sănătate este mai greu de stabilit decât
diagnosticul de boală. Sănătatea este un proces dinamic într-o continuă remaniere si nu o situatie
statică, e o curbă nu doar un singur punct care se poate aprecia la un moment dat după criterii
pozitive, negative sau statistice.

DESPRE OM
Este o fiinta unica , avand nevoi biologice , psihologice , sociale si culturale , o fiinta in
continua schimbare si in interactiune cu mediul ei inconjurator , o fiinta responsabila , libera si
capabila de a se adapta .

DESPRE SANATATE
Nu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele
acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un caracter
procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial si de a fi
masurata in functie de niste criterii de referinta.
Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din punct de
vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea mai frecvent
utilizata.
Caracteristicile acestei definitii sunt:
-este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";
-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii;
-subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii.
Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale
apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica).
Starea de sanatate este o zona in care actioneaza si se interconditioneaza o multitudine de factori ai
mediului fizic extern, factori sociali si economici.

DESPRE BOALA
Este ruperea echilibrului , armoniei , un semnal de alarma tradus prin suferinta fizica ,
psihica , o dificultate sau o inadaptare la o situatie noua , provizorie sau definitiva . Este un
eveniment putand merge pana la respingerea sociala a omului din anturajul sau .

2.2.Criteriile starii de sanatate. Treptele sanatatii.

In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea
sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent.
Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii:
-bunastarea functionala
-capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca
6
 -conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)

CRITERII POZITIVE DE APRECIERE A SANATATII

1.BUNĂSTAREA FIZICĂ:exprimată de integritatea si armonia corpului însotită de o deplină

capacitate functională. Este măsurabilă prin:
a) parametrii antropometrici pentru care există standarde si valori medii corelate cu sexul si
vârsta pentru aceeasi regiune geografică
b) parametrii functionali: respiratori, cardiovasculari, digestivi, renali etc. care de asemenea sunt
corelati cu sexul, vârsta, profesiunea etc după standarde si valori medii.
Acesti parametri fizici si functionali sunt interpretati statistic, comparati cu valorile standard, în
timp, pentru acelasi individ si numai tinând cont de datele obtinute din examenul clinic.Se pot
efectua:
 la indicatia clinicianului, în studii populationale sau ca etapă initială a examinării
individului;
 în repaus, în activitate sau standard (teste de încărcare, de provocare etc)

2. BUNĂSTAREA MINTALĂ:
dezvoltarea optimă a capacitătilor individului care să-l facă capabil să depună o muncă utilă si să
convietuiască armonios în familie si colectivitate. Aceasta nu e o constantă statică, nu e
suficientă constatarea la un moment dat.

3. BUNĂSTAREA SOCIALĂ:
realizarea de către individ a nevoilor fundamentale de trai, educatie si cultură.

CRITERII NEGATIVE DE APRECIERE A SANATATII

Absenta oricăror semne de boală, deficiente senzoriale sau infirmităti.

Absenta deficientelor în ancorarea familială, profesională si socială.

CRITERII STATISTICE DE APRECIERE A SANATATII

Evaluarea diferitilor parametri si rezultate în functie si în limitele normativelor în vigoare.

2.4. Algoritmul examenului omului sanatos.

2.4.1. Medicina omului sănătos.

Conceptul de medicina omului sănătos (M.O.S.) a fost elaborat în 1944 de DELORE care
a conturat valoarea medicală si social-economică a preocupărilor pentru îngrijirea sănătătii.
Acest concept a fost preluat cu interes de specialisti din variate domenii si a dus la
echilibrarea celor două compartimente ale medicinei; cel preventional (M.O.S.) si cel reparator-
recuperator (medicina omului bolnav; M.O.B.). Conceptul s-a impus în scurt timp ca o doctrină
medicală, socială si chiar politică. A fost redimensionat*conceptia că "Sănătatea este o
componentă fundamentală a conditiei umane" în programul OMS elaborat în 1975 si definit la
conferinta de la Alma-Ata ca "Sănătate pentru toti în anul 2000".
DEFINITIE: M.O.S. este definită ca fiind compartimentul medicinei care are ca obiectiv
fundamentarea, cunoasterea si promovarea activă a factorilor sanogeni concomitent cu depistarea
si neutralizarea factorilor nesanogeni.
Definitia precizează:

7
  Caracterul preventional de largă cuprindere spatială si temporală cu efecte sigure pe
termen lung si la costuri accesibile.
 Abordarea multidisciplinară a omului sănătos de pe pozitii eco-,socio-, epidemiologice si
chiar politice, aceasta fiind singura cale de a cunoaste, înlătura si diminua efectele
factorilor nesanogeni si a conserva si utiliza eficient factorii sanogeni.
 In medicina generală, M.O.S. se concretizează în profilaxia primară si secundară.
 Implică individul si colectivitatea în asumarea răspunderii sănătătii personale si colective.
 Economicitatea doctrinei: e mai usor si mai ieftin să previi decât să tratezi.

Desi am accentuat multidisciplinaritatea doctrinei, M.O.S. FACE PARTE DIN

DOMENIUL PROPRIU AL MEDICINEI GENERALE prin cele trei atribute ale practicii de
medicină generală:

1. ASISTENTA MEDICALA PRIMARA- cu aplicarea în practică a celor trei trepte de preventie:

primară, secundară si tertiară.
2. ASISTENTA MEDICALĂ INTEGRATIVA - medicina generală realizează sinteza la nivelul
omului total integrat în mediul ambiant geografic si social a aspectelor preventional, curativ si
recuperator.
3. ASISTENTA MEDICALĂ CONTINUĂ - medicina generală permite:
a) diagnosticul sănătătii individuale si colective
b) prognozarea si planificarea măsurilor de luat
c) supravegherea stării de sănătate individuale si colective
d) evaluarea activitătii depuse.

2.4.2. Abordarea sanatatii.

In abordarea sănătătii MG se foloseste de examenul complet al pacientului după modelul:

 subiectiv
 obiectiv
 date de laborator
 diagnosticul stării functionale a organelor si aparatelor
 ancorarea în realitatea cotidiană -finalizate în diagnosticul omului total.
In această formulă anamneza si examenul general al pacientului se află la paritate ca
importantă: numai printr-o anamneză amănuntită putându-se depista factori ascunsi potential
patogeni si numai prin examenul atent se pot depista stări prepatologice. Toate acestea se
efectuează în contextul homeostaziei morfologice si metabolice, a echilibrului relational si
comportamental al subiectului si ancorarea lui socială.Parte integrantă din examenul complet este
evaluarea mostenirii genetice si social culturale a individului si familiei.
Anamneza amănuntită, nu numai asupra simptomelor de boală si mai ales asupra:
 depistării factorilor nocivi în mediul ambiant
 factori nocivi familiali (obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, disfunctii familiale, viata
 sexuală)
 anamneza profesională si ruta profesională
 obiceiuri nocive, sedentarismul
 conditii epidemiologice, imunizări anterioare
In abordarea omului sănătos acestea (antecedente heredo-colaterale, personale, anamneza de
mediu, familială, profesională etc) aduc mai multe date decât examenul obiectiv, mai ales în

8
depistarea tulburărilor psiho-somatice care încă nu se validează în boli si asupra cărora actul
preventional este cel mai eficient.
Examenul obiectiv: trebuie să aibă în vedere depistarea proceselor si patologiei ascunse care
nu se manifestă clinic ca boală bine conturată. Este important să fie complet, să nu se omită
zonele de sinteză (fata, ochii, cavitatea bucală, piciorul), să nu fie uitate examenul genital si
tuseul rectal.
Examinările de laborator: este greu să selectionezi din multitudinea de examinări necesare.
Se aleg baterii de teste în functie de factorii de risc depistati la fiecare individ, fără a uita
prioritătile stabilite prin programe nationale: combaterea tuberculozei, diabetului, cancerului,
bolile cu transmitere sexuală. Să nu uităm că unele examinări sunt foarte scumpe, altele sunt
iatrogene.
Medicul de familie are avantajul fată de alti specialisti de a avea viziunea întregii curbe a
vietii pacientilor si numai puncte pe această curbă.Impreună cu datele sociale, profesionale se
poate stabili diagnosticul de sănătate a omului total care va cuprinde:
 sănătatea anamnestică
 sănătatea actuală
 sănătatea anticipativă (predictia pentru viitor)

2.4.3. Evaluarea sanatatii.

Starea de sănătate este greu de evaluat deoarece la promovarea ei contribuie o serie de

factori obiectivi: fizici, biologici si sociali, precum si o serie de factori subiectivi: capacitatea de
muncă, confortul, împlinirea, satisfactia. De la sănătate la boală sunt o multime de trepte
imaginate ca o piramidă, procesul de tranzitie de la sănătate la boală este de obicei lent dar si
brusc prin actiunea factorilor de mediu si biomedicali.
a) Sănătate deplină = absenta oricăror factori subiectivi sau obiectivi de boală; absenta factorilor
de risc; încadrarea în limitele normalului a tuturor datelor. Conduita medicală: control medical
preventiv la trei ani.
b) Sănătate = stadiu de susceptibilitate când există factori de risc dar fără date obiective
patologice iar examinările de laborator sunt normale. Conduita medicală: combaterea factorilor
de risc, controlul anual profilactic.
c) Stare de bine = stadiu preclinic când există factori de risc si teste de încărcare pozitive.
Conduita medicală: combaterea factorilor de risc, măsuri medicale(preventie primară), control
anual.
d) Stare de boală minoră = stadiul clinic incipient de boală, unde există factori de risc si date
obiective si pot sau nu să existe date subiective si modificări ale ex. de laborator.
Conduita medicală: tratament specific, dispensarizare activă.
e) Stare de boală majoră = stadiul clinic manifest, existând date obiective si de laborator certe.
Conduita medicală: tratament specific: tratament recuperator.
f) Boala gravă = stadiul clinic decompensat al bolilor. Conduita medicală: tratament specific,
tratament recuperator.
Evaluarea poate fi făcută si în functie de sistemul de referintă adoptat. Deci putem spune:
 Sănătate mintală
 Sănătate fizică.
 Sănătatea stărilor fiziologice: starea de graviditate, bătrânetea etc.
 Starea profesională (apt pentru a desfăsura o anumită profesiune, apt de a conduce
 autovehicule etc.
 Sănătos protejat (cu ochelari, cu sustinătoare plantare)

9
 Diagnosticul diferitelor grade de sănătate au importantă pentru sesizarea trecerii treptate de
la sănătate la boală si pentru individualizarea conduitei medicale în functie de factorii de mediu
si factorii biomedicali care intervin în procesul sanogen în dublu sens.

2.5. Asistenta familiei. Apararea sanatatii.

Pastrarea sanatatii si lupta contra bolilor se inscriu printre cele mai vechi preocupari ale
omului. Pe plan bio-medical, progresele extraordinare facute in ultimele decenii au permis o
explorare mult mai aprofundata a starii de sanatate. Dispunem astazi de posibilitati de
investigatie mult mai fine si mult mai precise, care depasesc cu mult simturile noastre comune de
apreciere, pentru descoperirea cat mai precoce a starilor anormale, a devierilor de la sanatate.
Introducerea unor tehnici noi au facut ca organismul uman sa devina din ce in ce mai tramsparent
si accesibil explorarilor morfologice cele mai fine cu detectarea celor mai mici modificari
anatomice.Dispunem deci de metode pentru decelarea starii de sanatate intr-un sens mult mai
profund, mai perfectionat si mai precoce. De aceea, nu mai putem avea siguranta absoluta ca
suntem deplin sanatosi, atat cat constatam prin simturile noastre. Putem afirma uneori, cu deplina
sinceritate, ca ne simtim sanatosi, desi, in realitate, am deviat deja de la echilibrul optim al
functiilor organismului caracteristice sanatatii. Poate ca avea oarecare dreptate scriitorul Jules
Romains cu paradoxul sau: “oamenii sanatosi sunt acei oameni bolnavi care se ignora”. Nu este
suficient sa spunem : ‘nu am simtit nimic’ sau ‘nu m-a durut nimic’pentru a ne incredinta ca
suntem sanatosi. Cele mai rele boli sunt cele care nu incep cu dureri. Apoi exista boli,care se
manifesta la inceput prin simptome foarte discrete, greu sesizabile si care nu sunt luate in seama
de un om ocupat. Asa se intampla cu HTA,arterioscleroza,hepatopatiile cronice, boli pe care
numai un examen medical periodic atent le poate descoperi. Deseori medicii se afla in situatia
neplacuta de a descoperi aceste boli in stare inaintata, dupa ce simptomele lor de inceput au
scapat cu totul posibilitatilor pacientului de a le sesiza prin autoexaminare.Iata deci ca ceea ce
intelegem de obicei prin sanatate deplina, poate sa nu mai corespunda starii reale
stintifice,datorita fie imperfectiunii posibilitatilor noastre de a ne analiza, fie neatentiei cu care
trecem peste unele simptone, sau chiar neglijentei cu care obisnuim sa le inregistram si sa luam
masuri. In acest mod se dezvolta o mare HTA pana la obosirea inimii (insuficienta cardiaca) sau
la aparitia unui AVC (hemoragie cerebrala). Chiar si neglijarea tratamentului unor carii dentare
constitue un exemplu tot atat de rau, deoarece treptat se ajunge la pierderi mari dentare,
necesitatea de proteze ori producerea unor infectii cu punct de plecare dentar.Multe probleme de
sanatate depind insa si de modul de viata, de cultura medicala a populatiei, cum ne menajam
sanatatea, cum ne hranim, de igiena muncii fizice si psihice, de modul cum ne odihnim si ne
organizam timpul liber, de modul cum traim si respectam mediul ambiant. Exista factori nocivi
care tin si de unele aspecte ale vietii moderne : sedentarismul, recurgerea la o hrana abundenta si
prea mult rafinata, obezitatea, abuzul de medicamente ca : purgativele (ex : ciocolax, carbocif),
analgezicele, antipireticele, antireumatice (ex : aspirina, piramidon, algocalmin) ; accidentele de
circulatie, suferintele create de zgomotul citadin, poluarea aerului in orase, adaptarea insuficienta
la conditiile vietii urbane, fumatul tutunului, abuzul de bauturi alcoolice sunt exemple de
conditiile nocive pentru sanatate, de factorii de risc, caracteristice epocii actuale. De aici se nasc
marile probleme de sanatate si anume patologia actuala predominanta a secolului : bolile cardio-
vasculare, tumorile, bolile de nutritie si digestie, bolile psihice, patologia prin medicamente,
bolile reumatice, bolile alergice, alcoolismul, tabagismul, consum de droguri, bolile infectioase
etc.Nu mai incape nici o indoiala ca medicina moderna va devenii din ce in ce mai mult
preventiva, indreptandu-se spre o medicina a omului sanatos

10
 III . Familia
- modele clinice -

3.1. Familia – definitie.

Una dintre functiile cele mai importante ale medicinei familiei este fireste asistenta
medicala a familiei . Omul se naste, se dezvolta, traieste, se imbolnavaste , se vindeca sau moare
intr-o familie , starea sa de sanatate fiind foarte mult influentata de factorii familiali .
Cunoasterea relatiilor familiale, a influentelor fizice si psihice deseori reciproce ale
membrilor unei familii, observarea medilui familial unde pacientul este ingrijit sau unde se afla
nepregatit, neaparat in fata bolii, ofera medicului de familie o mai buna intelegere a
posibilitatilor si imposibilitatilor de prevenire diagnostic si terapie.
Este important ca personalul medical sa-si formeze o imagine reala atat asupra
problemelor medicale ale unei familii, cit si asupra problemelor psihologice, sociale si
economice care ar putea influenta starea de sanatate a familiei. In anumite situatii problemele
familiale pot influenta sau chiar determina aparitia anumitor boli, iar medicul de familie trebuie
sa fie pregatit sa le identifice la timp si sa incerce de multe ori cu delicatete sa le influenteze in
sensul depasirii lor .In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial
foarte important.Din punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica
probleme importante pentru ca:
1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sanatate nu are in centru familia. Datele se
culeg pe persoane separate, fara unificarea lor la nivelul familiei.
2.Exista ambiguitati in ceea ce priveste termenii utilizati pentru definirea conceptului de sanatate
a familiei. Medicii vorbesc de sanatatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sanatatea
functiilor familiei.
Utilizarea conceptului de sanatate a familiei porneste de la faptul ca o persoana in
dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influentata de mediul familial.

Conform definitiei date de OMS, familia reprezinta o persoana sau un grup de persoane
care traiesc impreuna si au legaturi de singe, prin casatorie sau adoptiune.
Conform definitiei OMS, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma sanatatii
individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei exprima interrelatiile ce
se stabilesc in cadrul acestui grup social.

Contextul social actual - cresterea numarului de ani necesari definirii profesionale,

acceptarea altor forme de convietuire, dorinta de a nu a avea copii, acceptarea tot mai mare a
rolului de parinte necasatorit, situatie economica dificila - arata ca familia nu mai este, daca a
fost vreo data si nu va mai fi singura forma de convieture. Pornind de la aceste realitati, sunt
autori care definesc familia in termeni mai cuprinzatori: ” grupul mic in care membri locuiesc,
mananca si dorm impreuna, sau orice forma de compunere care face posibile toate acestea; foarte
important este ca acest grup mic sa aiba in comun o istorie si un viitor propriu”. Desi rezervata
fata de aceasta definitie, sociologia familiei recunoaste ca reale aspectele cu care se intilneste
medicul de familie: convietuire permanenta, continuitate a relatiilor de familie, gospodarirea in
comun , relatii interumane.

11
3.2.Functiile familiei .
Mai multi cercetatori sunt preocupati de identificarea si clasificarea functiilor familiei.
Kooy considera ca nici o alta institutie ,cu exceptia familiei, nu indeplineste cinci functii nucleu :
sexuala, de procreatie, educativa, economica, de intretinere. Saal distinge patru categorii de
functii pe care le raporteaza la societate:
1. Socio-Biologice
a) Functia sexuala : activitatea sexuala se desfasoara de obicei in familie cu scopul de a satisface
in limite normale nevoile sexuale ale sotilor si de a preveni aparitia bolilor cu transmitere
sexuala . Cadrele medicale de familie se poate confrunta cu :
*probleme care apar in relatia dintre soti:tulburari de potenta, orgasm -in putine cazuri
acestea sunt tulburari organice, cele mai frecvent ele sunt determinate de factori psihologici si
relationali: disproportia dintre asteptari si ceea ce se petrece in fapt, sentimante de vinovatie,
problemele la alegerea partenerului, probleme la locul de munca, incaputul experientei de
parinte, extenuarea, imbatranirea, probleme ale copiilor greu sau deloc acceptate de parinti, etc;
*suferinta de boli sexuale:gonoreea, sifilisul, infectiile tricomonice, SIDA. - identificarea
acestor boli necesita evident tratarea si a partenerului, iar o activitate sexuala inceputa prea
timpuriu ori cu mai multi parteneri constituie un risc mare de aparitie a cancerului de col uterin
ceea ce determina medicul de familie sa exercite un control in plus pentru diagnosticare la timp.
b) Functia reproductiva : asigura nasterea copiilor, perpetuarea familiei, perpetuarea
speciei umane.
Medicul de familie intalneste aceasta functie a familiei in cazurile de :
*anticonceptie : planificarea efectiva a familiei si prevenirea sarcinii nedorite in afara familiei;
*conceptia : supravegherea sarcinii, uneori asistarea nasterii , identificarea si sprijinirea
profesionista a cuplurilor sub- sau infertile
c) Functia de ingrijire fizica si protectie : asigura ingrijirea corpului, alimentatiei, a locuintei
membrilor familiei ,asigura protectie fizica si psihica si ofera un climat de siguranta membrilor
sai. Asistenta primara identifica nevoile de ingrijire ale fiecarui membru ( copil, batran, gravida,
handicapat,etc.) si indruma in sensul mentinerii unui nivel ridicat de igiena corporala, a
alimentatiei si locuintei astfel incat nivelul socio- economic sa aiba o cat mai mica influenta
asupra functiei de ingrijire .O anumita impartire a sarcinilor intr-o familie poate influenta functia
de ingrijire fizica:
 sotul si sotia indeplinesc functii independente una de alta, dar ei fac impreuna un tot
(organizare complementara);
 sotul si sotia indeplinesc functii compet separate, care se resping reciproc (organizare
independenta );
 sotul si sotia au functii inseparabile, ei le indeplinesc impreuna sau alternativ (organizare
concordanta ).
 De cele mai multe ori mama se implica in ingrijirea unui bolnav, mai ales daca acesta este
copilul, datorita priceperii, educatiei si nu in ultimul rand datorita ingrijorarii sale. Sunt
insa situatii - bolnavi cronici , persoane din familie cu handicap - cand este nevoie de
participarea si a altor membrii ai familiei la ingrijire.
Alimentatia influenteaza, chiar determina starea de sanatate a membrilor familiei: prea multe
calorii ,prea multe dulciuri rafinate sau grasimi sunt periculoase chiar daca uneori arata un nivel
economic crescut.Deficientele de alimentatie pot fi influentate de diferiti factori:
 locuieste singur (vaduva)
 program de munca aglomerat (ambii parinti lucreaza suplimentar pentru a-si creste
veniturile)
 tineri casatoriti, neobisnuiti cu activitati casnice
 traditii culinare
12
  obiceiuri alimentare unilaterale
Locuinta este un factor determinant pentru evolutia starii de sanatate a familiei :
 cladiri inalte pentru familii cu copii mici- pericol de accidente
 gradini mari – effort din ingrijirea lor in familiile cu batani
 densitate mare in locuinta- risc crescut la infectii
 igiena deficitara a locuintei- risc crescut de imbolnaviri
2. Socio-economice
a) Functie productiva: asigura veniturile necesare satisfacerii nevoilor familiei
b) Functie de consum:ajutor reciproc din punct de vedere material (detinera unei firme care
produce venituri, prestarea unei munci in firma proprie sau ca angajat in alta)
Personalul medical se poate confrunta cu familii ai caror copii sunt in camine, gradinite .
Acolo climatul afectiv nu satisface nevoia copiilor si acestia pot dezvolta tulburari de
comportament. In perioada scolara copiii pot ramane mult timp nesupravegheati cu riscuri de
accidente , alimentatie deficitara, imbolnaviri, scaderea randamentului scolar, absenteism etc.De
asemenea veniturile insuficiente fata de nevoile de consum pot influenta semnificativ calitatea
vietii familiei, deci starea de sanatate amembrilor ei.
3. Socio culturala si socio-psihologica:
a) Functia educativa: familia este locul unde incepe educatia copilului, locul ideal de dezvoltare a
personalitatii si sanatatii adultului de mai tirziu, in pregatirea pentru viata, in confruntarea cu
diferitele roluri pe cere i le va oferi aceasta, Medicului de familie ii revine importanta sarcina de
a se implica in dezvoltarea neuropsihica a copilului .identificand la timp dificultatile de
comunicare dintre soti ,dar si dintre parinte si copil. Aceste interactiuni dintre membri familiei
,sau dintre acestia si celelalte sisteme sociale pot duce la o serie intreaga de tulburari determinind
de la tulburari de dezvoltare cognitive ,tulburari de somn, de alimentatie, ale controlului
sfincterian, pina la tulburari depresive si chiar intirzieri a cresterii somatice.

3.3. Indicatori pentru masurarea sanatatii familiei .

OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru masurarea sanatatii familiei: demografici,
medicali, sociologici si economici .
1.INDICATORI DEMOGRAFICI
1.Structura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai
importanti pentru masurarea si descrierea sanatatii familiei sunt:numarul de persoane ce compun
familia, virsta, nivelul de instruire, ocupatia.
Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de caracteristicile
personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie).
2.Marimea medie a familiei
Ca urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat si in
Romania), numarul de copii pe familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara copii. Pe plan
international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii a familiei si a numarului de familii
formate dintr-o singura persoana (de obicei batrini).
In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de 3
membri, fata de 5 membri dupa datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de membri ai
unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa datele recensamintului din 1977,
raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1.
3.Tipul de familie
Tipul clasic de familie este familia largita.
Tipul modern – familia nucreara.
In 1984 un grup de experti OMS a descris 4 tipuri de familie:
a.familia nucleara compusa din sot + sotie  copii;
13
b.familia largita pe verticala :sot + sotie  copii + parintii unuia din soti;
c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie  copii + frate/sora a unuia din soti;
d.familia largita pe orizontala si verticala :sot + sotie  copii + parinti + frate/sora.
Tendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare. In 1984, in Romania, familiile
nucleare detineau o pondere de 94%.
Consecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea medie a
familiei si a tipului familiei sunt:
-deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul materno-infantil spre
cel al persoanelor virstnice;
-restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate
ingrijirii batrinilor;
-necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case
de caritate, etc.).
4.Ciclul de viata al familiei
Acest concept a aparut in anii 1930-1940.
Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (casatoria) pina
la disparitia ei (deces, divort), trece printr-o serie de stari ce determina modificarea functiilor sale
atit in sens favorabil cit si defavorabil.
Familia este un sistem dinamic. Ea se formeaza, se dezvolta, apoi are o perioada de
involutie pentru ca mai tarziu sa moara. Deoarece aceste etape se repeta la fiecare generatie le
putem numi cicluri.
Trecerea de la o etapa la alta se face de obicei brusc, iar membri unei familii nu au de cele
mai multe ori timpul necesar sa se adapteze . Datorita acestei inadaptari, pot apare dezechilibre,
crize, care pot influenta starea de sanatate a membrilor familiei.
Factorul determinant in impartirea perioadei de casatorie in etape-cicluri de evolutie o
constituie aparitia si vasta copiilor. Cu toate acestea familia se poate largi pe orizontala
cuprinzand chiar frati si surori ai parintilor, dar se poate largi pe verticala cuprinzind parintii
bunicii sau nepotii celor doi soti.
Momentul pensionarii este o incercare aparte a vietii pe care unii membrii ai familiei il
suporta cu greutate.
Moartea unuia dintre soti inseamna dizolvarea familiei, iar sotului supravietuitor trece
printr – o criza in care medicul de familie este chemat sa se implice.

Tabel . 1 . Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru
tarile dezvoltate: ETAPE - CICLURI DE EVOLUTIE
Etapa evenimentul varsta
Formarea Casatoria 20-30
Extensia Nasterea primului copil 20-30
Extensia completa Nasterea ultimului copil 30-35
Contractia Plecarea primului copil 45-50
Contractia completa Plecarea ultimului copil 50-60
Dizolvarea Moartea unui sot 70-75
5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei
In etapa de formare proaspat casatoritii au alte nevoi biologice, materiale si spirituale decat
in in perioada de extensie cind trebuie indeplinit si rolul de parinte. Chiar daca tatal participa la
activitatile familiale, mama cea care a nascut copilul ,trebuie sa-l alapteze, sa-l ingrijeasca .
Iubirea si tandretea cu care mama isi inconjoara copilul sunt de neinlocuit. Absenta ingrijirilor
acordate de mama este profund resimtita de copil. Varsta mamei este de referinta.Pe masura ce

14
copii cresc, rolul educativ al familiei este completat cu urmarirea integrarii in colectivitate,
supravegherea si indrumarea comportamentului social al tinerilor, etc.
2.INDICATORI MEDICALI
Din aceasta grupa de indicatori fac parte:
-prevalenta factorilor de risc in familie;
-prevalenta bolilor in famile;
-agregarea bolilor in familie;
-identificarea familiilor cu risc crescut de imbolnavire.
Cunoasterea prevalentei factorilor de risc si a imbolnavirilor in familie permite planificarea
si organizarea serviciilor de sanatate precum si orientarea invatamintului universitar si
postuniversitar in functie de problemele specifice ale familiei si comunitatii.
3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sanatatii familiei)
4.INDICATORI ECONOMICI
Abordarea economica a sanatatii familiei prezinta interes pentru medic in masura in care
factorii economici pot sa o influenteze. Doua aspecte economice principale au facut obiectul a
numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei.
Orice medic de familie stie că aparitia unei boli la un membru al familiei are un impact
asupra întregului sistem familial, iar evolutia bolii este influientată de modul în care membrii
familiei se mobilizează si se adaptează stresului provocat de boală si nevoilor celui în suferintă
În lume asistenta medicală primară prin medicul de familie si comunitate umană într-un sistem
de sănătate judicios organizat, încearcă ambulator rezolvarea a peste 85% din îmbolnăvirile acute
si cronice.
Eficienta economică a îngrijirii unei boli în familie fată de spital este benefică sistemului
sanitar si societătii fiind de 10 ori mai ieftină.
Medicul de familie în afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e
necesar să aducă si alinarea si mângâierea sufletească. E bine dacă medicul de familie foloseste
în acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preoti, prieteni etc.).Boala cu
caracterul ei distinctiv poate să facă familia să nu se adapteze la stress, la schimbările de
structură, să rupă coeziunea familiei si să câstige teren în plan psihosomatic pentru ceilalti
membrii de familie. Astfel îmbolnăvirea de o boală cronică a unuia din soti poate determina
cresterea valorilor TA la celălalt sot si adesea a instalării hipertensiunii arteriale ca boală. Boala
în faza terminală are de obicei repercusiuni psihice si psihosomatice asupra membrilor de
familie. Astfel e cunoscută incidenta mare a morbiditătii si mortalitătii prin anxietate, panică,
depresie, suicid sau prin afectiuni psihosomatice:ulcer peptic, hipertensiune etc.

3.4.Problemele medicale ale familiei .

In evaluarea starii de sanatate a unei familii este necesar sa analizam nu numai sanatatea
biologica a membrilor familiei , ci si situatia psihica si sociala a acesteia. Acesti factori pot
contribui la aparitia unor boli cu transmitere genetica sau prin contact intim, a unor boli produse
chiar de mediul in care taieste familia respectiva, etc ,dar pot contribui in mare masura si la
vindecarea unor boli , tot multi bolnavi fiind tratati la domiciliu si nu in spital.De multe ori
patologia bolnavului are caracter familial (ex. boli genetice, infectioase, de nutritie, etc.) ceea ce
impune cautarea afectarii si la ceilalti membri ai familiei. Uneori (ex parazitoza) este necesara
tratarea intregii familii.
Medicul de familie trebuie sa foloseasca orice mijloc il are la indemana de a obtine date
reale cu privire la familie . Uneori aceste situatii apar spontan, cum ar fi consultul la domiciliu al
unui pacient nedeplasabil cind medicul de familie poate observa starea locuintei ,etc. Nevoia de
informatie reala asupra familiei de care se ocupa ii permite medicului de familie sa creeze aceste

15
situatii: controlul priodic a unor bolnavi cronici. Situatiile cand se pot identifica factorii care
influenteaza starea de sanatate si ce date se pot obtine cu fiecare prilej :
 inscriete pe lista de asigurati-numar de membri, varsta, sex, profesie, domiciliu, starea de
sanatate
 casatorie- antecedente colaterale, examinare clinica si paraclinica a viitorilor soti
 angajare in serviciu investigatii specifice profesiei
 sarcina- investigare clinica si paraclinica a viitoarei mame, a sotului, date despre situatia
economica, sociala
 consultatii curente- conditiide viata, obiceiuri alimentare, incalzirea locuintei, relatii intre
membri, factori de risc
 chemari la domiciliu-marimea locuintei, nivelul de igiena, relatii intre membri
 anchete epidemiologice- nivel igieno-sanitar, economic, relatii sociale
 control periodic- date despre sanatatea membrilor, nivelul de intelegere, intrajutorarea,
relatiile dintre membri
 cercetari populationale –date despre diferite familii, frcventa anumitor boli, etc

Tabel . 2 . Factori care influenteaza starea de sanatate a unei familii

Factori Membrii Numar de membri, stuctura pe Predispozitie ereditara,existenta
interni familiei varste; deficientelor genetice (ex eliminarea
Starea de sanatate : arbore sodiului,toleranta scazuta la factorii
genealogic de mediu)
si antecedente personale colaterale
Relatii Relatii intre soti,comunicarea intre Certuri ,scandaluri,tensiuni psihice,
intre membri,iubirea,increderea,intrajutor neincredere, neajutorare,abandon
Factori membri area,preferinte
externi Locuinta Amplasarea,numar de Aglomeratie,poluare sonora,
camere,incalzire, iluminat,sursa de chimica,igrasie ,dotari igieno- sanitare
apa,dotari igienico-sanitare necorespunzatoare
Alimentatia Adecvarea varstei si activitatii,surse Consum excesiv de sare,aport caloric
de crescut,aport lipidic crescut,mese
aprovizionare,compozitia,obiceiuri, neregulate,alimente afumate,
riscuri conservate, inadecvat pastrate
Activitatea Profesia membrilor,timpul de lucru, Activitati profesionale
profesional noxe, suprasolicitare,satisfactii suplimentare,navetisti zilnic,
a profesionale saptamanal,lucru in ture de noapte
Nivelul Venitul familiei,modul de folosire a Consum de alcool
economic veniturilor,satisfacerea nevoilor Fumat
membrilor familiei Sedentarismul
Nivelul Nivelul de educatie,preocupari Munca excesiva
cultural cultural-educative,titluri si functii Consumul de droguri
culturale Imbolnavirea unui membru al familiei
Odihna si Posibilitatile de odihna si de Divortul
timpul refacere,petrecerea timpului Separarea cuplului
liber liber,concediile, odihna de sfarsit de Probleme cu legile
saptamama,calatorii si excursii Decesul partenerului
Decesul unui membru al familiei
Relatii Cu vecinii si rudele,aprecierea
sociale numarului de prieteni,apartenenta la
diferite societati si asociatii,relatiile
cu Biserica

16
 IV . Medicina comunitara

4.1.Definitia comunitatii
Prin comunitate intelegem ansamblul unei populatii de pe un teritoriu geografic
determinat, de care este legal prin interese si valori comune, avand o forma de gestiune
administrative, iar membrii sai au interrelatii cu grupuri sociale si institutii.Comunitatea este
locul de unde pleaca I.P.S.; indivizii, familiile si grupurile isi asigura singuri responsabilitatea
actiunilor de sanatate.
Pentru realizarea acestei strategii s-a considerat ca este necesara schimbarea vechii
conceptii de asistenta medicala, anume conceptia dinaintede Conferinta de la Alma-Ata cand:
 actiunile de sanatate au fost orientate spre lupta impotriva bolii;
 se acorda o pondere mai mare refacerii sanatatii si nu mentinerii si dezvoltarii ei;
 ingrijirile erau limitate la partea medicala si in acest caz asistenta era un executant
al indicatiilor medicale, pierzandu-si rolul de baza in procesul de ingrijire.
Dar ingrijirile persoanei nu presupun numai functii tehnice, ci si cele de nursing, ce ne
obliga sa gandim.In conceptia actuala, se considera ca o buna asistenta medicala (o buna
ingrijire) presupune trecerea de la ingrijirile terapeutice (carora li s-a acordat un loc priori tar in
dauna ingrijirilor menite sa mentina sanatatea, viata) trecerea deci la I.P.S.
După 1989, societatea românească a parcurs, cel puţin în parte, ceea ce numim
“tranziţie”. Acest fenomen social total reflectă o serie de schimbări atât în sfera vieţii private
cât şi în sfera socială. Reformele din domeniul economic, modificarea structurii sociale,
redefinirea spaţiilor publice şi comunitare, diversificarea consumului cultural sunt caracteristici
ale acestui context al tranziţiei. Aceste realităţi sunt conştientizate, de regulă, pe fondul
disfuncţionalităţilor, dezechilibrelor şi problemelor sociale manifeste. Perceperea acestora prin
filtrul neîncrederii vs optimismului, al conservatorismului vs reformismului evidenţiază
discontinuităţi atitudinale şi valorice faţă de realităţile sociale şi reflectă constituirea diferitelor
tipologii, profiluri şi identităţi sociale vis-à-vis de tranziţie. Un mediu social asupra căruia
efectele negative ale tranziţiei sunt mai pronunţate îl reprezintă ruralul. Viaţa socială se
desfăşoară în cadrul unor comunităţi umane. Termenul de comunitate devine, prin folosinţa sa
adjectivală frecventă (asistenţă medicală comunitară,dezvoltare comunitară, educaţie
comunitară ş.a.m.d.) un mijloc de descriere a unui set de valori, a existenţei sociale şi a
comportamentelor indivizilor rezidenţi în mediul urban. În acelaşi timp, însă, comunitatea
serveşte ca mediator între stat şi societatea civilă, este un mijloc de a descrie normativ procese
şi fenomene în vederea legitimării acestora în sfera deciziei politice. Din această perspectivă
comunitatea apare ca agent de schimbare socială.
4.2.Comunitate rurală şi vecinătate urbană
Comunităţile rurale, în general, se caracterizează prin câteva trăsături distincte:
 identitate (este vizibil unde începe şi unde se sfârşeşte comunitatea);
 dimensiuni mici;
 omogenitate (activităţile şi atitudinile sunt asemănătoare pentru toate persoanele de un
anumit sex şi o anumită vârsta);
 autonomie ( satul satisface singur toate sau majoritatea nevoilor locuitorilor săi)
Comunitatea urbană (înţeleasa în sens larg de oraş), în schimb, caracterizată de:
 volum demografic relativ mare;
 preponderenţa activităţilor industriale;
 existenţa unei diviziuni sociale a muncii în numeroase ocupaţii specializate;
 organizare socială bazată pe diviziunea ocupaţională şi pe structura socială;
 reglementare instituţională, formală a relaţiilor sociale;

17
  importanţa scăzuta a relaţiilor de rudenie;
 relaţii de intercunoaştere reduse;
 raţionalizarea vieţii sociale,
 “împrumuta” de la comunitatea rurală doar câteva caracteristici, exprimate în termeni
de:omogenitate, identitate, dar la nivel de vecinătate urbană.
Putem să privim vecinătatea ca pe un grup de indivizi, care trăiesc în apropiere unul de
altul pentru o perioadă lungă de timp şi care au devenit strâns legaţi prin relaţii puternice de
intimitate şi obligaţii mutuale.

Fig . 1 . ASISTENTA PRIMARA A STARII DE SANATATE

Fig . 2 . DISCIPLINELE CE STUDIAZA SANATATEA COLECTIVITATII

18
 V . Managementul in MG / MF

5.1.Cadrul juridic al functionarii cabinetului de medicina familiei.

Cea mai cunoscuta forma de furnizare a asistentei medicale primare in Europa este
Medicina Generala sau Medicina de Familie. Asistenta medicala primara ofera servicii de baza,
esentiale, in cadrul sistemului de ingrijiri pentru sanatate. Ca si intreg sistemul sanitar, asistenta
medicala primara se afla intr-o reforma continua, sanatatea fiind permanent confruntata cu
marile probleme ale schimbarilor politice si socio-economice si cu aparitia de noi riscuri
privind sanatatea populatiei.
Conform WONCA Dictionary of General/ Family Practice - 2003, "medicul de familie
este medicul pregatit in specialitatea Medicina de Familie, care acorda ingrijiri personale,
comprehensive si continue pentru fiecare pacient, fara deosebire de varsta, sex sau boala, in
contextul familial si cultural, respectand intotdeauna autonomia pacientului".
Pentru prima data, asistenta medicala primara este reglementata distinct printr-un act
normativ, respectiv in Titlul III - "Asistenta medicala primara"- din cadrul Legii nr. 95/2006
privind reforma in domeniul Sanatatii. Potrivit prevederilor art.59 alin.2 din lege, termenul de
asistenta medicala primara desemneaza furnizarea ingrijirilor de sanatate cuprinzatoare, de
prim-contact, indiferent de natura problemei de sanatate, in contextul unei relatii continue cu
pacientii, in prezenta bolii sau in absenta acesteia. Medicul de familie este definit de lege ca
fiind furnizorul de ingrijiri de sanatate care coordoneaza si integreaza serviciile medicale
furnizate pacientilor de catre el insusi sau de catre alti furnizori de servicii de sanatate.
Activitatile medicale se pot desfasura la sediul cabinetului de medicina de familie, la
domiciliul pacientilor, in centrele de permanenta, in alte locatii special amenajate si autorizate
sau la locul solicitarii, in cazul interventiilor de prima necesitate in urgentele medico-
chirurgicale ori in caz de risc epidemiologic (art. 73 din Legea nr.95/2006).
Centrele de permanenta sunt unitati sanitare fara personalitate juridica care functioneaza
in afara programului normal de lucru al cabinetelor medicale individuale, deservite de medici
de familie si care asigura continuitatea asistentei medicale primare. Aceste centre se
organizeaza in zone izolate sau greu accesibile ori in localitati din mediul urban sau rural in
care directiile de sanatate publica considera ca este necesara asigurarea continuitatii asistentei
medicale primare. Baza legala pentru constituirea acestor centre este reprezentata de Legea nr.
263/2004 privind asigurarea continuitatii asistentei medicale primare prin centrele de
permanenta.
Asistenta medicala primara se desfasoara in cabinete de medicina de familie care se
infiinteaza in conditiile Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si
functionarea cabinetelor medicale, completata si modificata de Legea 629/2001. Cabinetele
medicale pot functiona intr-una dintre urmatoarele forme: cabinet medical individual, cabinete
medicale grupate, cabinete medicale asociate si societate civila medicala. In cabinetul medical
individual isi desfasoara activitatea medicul titular, care poate avea medici colaboratori ori
salariati si alte categorii de personal.Cabinetele medicale individuale se pot grupa formand
cabinete medicale grupate, in scopul de a-si crea facilitati economice comune, pastrandu-si insa
individualitatea in relatiile cu tertii.Cabinetele individuale se pot asocia, formand cabinete
medicale asociate, in scopul exercitarii in comun a activitatii si al asigurarii accesului
permanent al pacientilor la servicii medicale. Medicii titulari ai unor cabinete asociate isi
pastreaza drepturile si obligatiile individuale prevazute de lege. Societatea civila medicala este
constituita din doi sau mai multi medici asociati si poate avea ca salariati sau colaboratori
medici sau orice alta categorie de personal. Cabinetele medicale cu personalitate juridica se pot
infiinta si ca societati comerciale, in temeiul Legii nr.31/1990 privind societatile comerciale,

19
insa cu respectarea cerintelor impuse de art.14 din Ordonanta Guvernului nr.124/ 1998,
respectiv: societatea comerciala sa aiba obiect de activitate unic, constand in furnizarea de
servicii medicale; administratorul societatii comerciale sau cel putin o treime din numarul
membrilor consiliului de administratie sa fie medici; societatea comerciala sa fie inregistrata in
Registrul unic al cabinetelor medicale. Potrivit prevederilor art.5 alin.2 din Ordonanta
Guvernului nr.124/ 1998, actul de infiintare a cabinetului medical este certificatul de
inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale, care se intocmeste si se pastreaza de
Directia de Sanatate Publica Judeteana.
Legea nr.95/2006 introduce la art.60 notiuni noi in domeniul asistentei medicale primare,
cum ar fi: grupul de practica (asocierea formala a doi sau mai multi medici de familie titulari
de cabinete medicale, in vederea furnizarii de servicii si/sau a utilizarii in comun a unor
resurse), patrimoniul de afectatiune profesionala (totalitatea bunurilor, drepturilor si obligatiilor
medicului afectate scopului exercitarii profesiei sale, constituit ca o fractiune distincta de
patrimoniul medicului, separata de gajul general al creditorilor acestuia) si praxisul de
medicina de familie (care reuneste patrimoniul de afectatiune profesionala, infrastructura
cabinetului, aflata in proprietatea sau in folosinta medicului si clientela).
Singura referire pe care noua lege o face la preluarea activitatii unui praxis este cuprinsa
in art.69 alin.2, potrivit caruia preluarea activitatii unui praxis existent de catre un alt medic de
familie, in conditiile incetarii activitatii medicului titular, se face prin vanzarea patrimoniului
de afectatiune profesionala. Problema preluarii praxisului este una dintre cele mai spinoase
pentru medicii de familie, existand in practica diverse situatii cu privire, pe de o parte, la
medicul care isi inceteaza activitatea in cabinet (pensionare, deces etc.), iar pe de alta parte, la
titlul cu care medicul respectiv detine infrastructura cabinetului (proprietate, chirie, comodat),
insa nu putem face speculatii cu privire la modalitatea corecta de solutionare a acestor
chestiuni, deoarece criteriile si metodologia de preluare a praxisului urmeaza a fi reglementate
ulterior, prin norme aprobate prin ordin al Ministrului Sanatatii Publice.
Un alt aspect mult contestat de medicii de familie este acela reglementat de art.70 din
Legea nr. 95/2006, potrivit caruia un medic de familie poate fi titularul unui singur cabinet,
avand insa dreptul de a infiinta puncte de lucru. Avand in vedere faptul ca metodologia si
criteriile de infiintare a acestor puncte de lucru vor fi precizate in normele la care am facut
referire anterior, urmeaza ca dupa aparitia acestora sa ne pronuntam cu privire la pertinenta
masurii luate prin lege de restrangere a dreptului medicului de familie la a fi titular al unui
singur cabinet medical.
Potrivit prevederilor art.74 din Legea nr. 95/ 2006, cabinetul de medicina de familie poate
oferi servicii medicale esentiale, servicii medicale extinse si servicii medicale aditionale.
Serviciile medicale esentiale sunt acele servicii care sunt oferite de catre toti medicii de familie
in cadrul consultatiei medicale, respectiv: interventii de prima necesitate in urgentele medico-
chirurgicale, asistenta curenta a solicitarilor acute, monitorizarea bolilor cronice si servicii
medicale preventive (imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii etc.). Serviciile medicale
extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistentei medicale primare in mod
optional, precum: servicii speciale de consiliere, planificare familiala, unele proceduri de mica
chirurgie ingrijiri la domiciliu. Serviciile medicale aditinale reprezinta manopere si tehnici
insusite de medicii practicieni, certifi-cate prin atestate de studii complementare si/ sau care
necesita dotari speciale.
Medicul de familie, in calitate de furnizor de servicii medicale, in temeiul prevederilor
Ordonantei de Urgenta a Guvernului nr.150/2002 privind organizarea sistemului de asigurari
sociale de sanatate, incheie cu Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate un con-tract de
furnizare de servicii medicale, care respecta prevederile Contractului cadru ce se i ncheie anual
cu privire la conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de
sanatate. In prezent, medicii de familie isi desfasoara activitatea in temeiul prevederilor
Contractului cadru din anul 2005 aprobat prin Hotararea Guvernu-lui nr. 52/2005, a carui
aplicare a fost prelungita prin Hotararea Guvernului nr.374/2006, si a Normelor metodologice
de aplicare a Contractului cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul

20
sistemului de asigurari sociale de sanatate aprobate prin Ordinul Ministrului Sanatatii nr.56/
2005. In conformitate cu prevederile art.13 din Contractul cadru pe anul 2005, pot intra in
relatii contractuale cu Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate numai furnizorii de ser-vicii
medicale care sunt autorizati si acreditati potrivit dispozitiilor legale in vigoare (Ordinul nr.
349/2005 pentru aprobarea normelor din 2005 privind structura functionala a cabinetelor
medicale in vederea autorizarii sanitare si Ordinul nr.544/2004 pentru aprobarea normelor
metodologice din 2004 de evaluare pentru acreditarea cabinetelor medicale).
Necesarul de medici de familie si numarul minim de asigurati de pe listele medicilor de
familie pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta
medicala primara intre furnizori si casele de asigurari de sanatate se stabileste pe localitati, de
catre o comisie paritara formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai
directiilor de sanatate publica. Medicul de familie incheie contract cu o singura casa de
asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carui raza administrativ teritoriala isi are sediul
cabinetul medical. Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in
asistenta medicala primara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza
contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor inscrisi, indiferent de casa de asigurari de
sanatate la care este luat in evidenta asiguratul. Modalitatile de plata in asistenta medicala
primara sunt plata "per capita", prin tarif pe persoana asigurata, conform listei proprii de
asigurati, si plata prin tarif pe serviciu medical, pentru unele servicii medicale prevazute in
pachetul de servicii de baza, servicii medicale prevazute in pachetul minimal de servicii
medicale si in pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Importanta medicului de familie in cadrul sistemului de sanatate este deosebita, dat fiind
faptul ca impactul serviciilor din asistenta medicala primara asupra populatiei este extins, in
special sub aspectul laturii preventive, si pentru ca, din punct de vedere economic, cazurile
rezolvate la acest nivel costa mult mai putin decat internarile in unitatile spitalicesti, medicul
de familie avand un rol de "filtru" pentru accesul populatiei spre nivelele superioare ale
sistemului sanitar. Aceasta este ratiunea pentru care legiuitorul roman a incercat si incearca in
continuare, prin actele normative adoptate, sa asigure medicului de familie un cadrul legislativ
coerent, adaptat cerintelor actuale din societatea romaneasca, care sa ii permita acestuia
desfasurarea activitatii in conditii optime, calitatea serviciilor medicale reflectandu-se in
calitatea vietii populatiei.

5.2.Accesibilitatea la asistenta medicala(dupa RCGP –Dezvoltarea calitatii muncii in echipa)

Defineste posibilitatea pacientilor de a avea acces la serviciile medicale in timpul potrivit

si fara intirzieri inoportune .
Cai de asigurare a accesibilitatii la asistenta medicala :
- Programul de lucru - Cabinetul are stabilit un orar de functionare care este in concordanta cu
necesitatile populatiei deservite .
- Programarea consultatiilor urgente - Pacientii care au , sau considera ca au , o problema
urgenta pot fi consultati in aceeasi zi .
- Urgentele medicale
*exista un sistem de rezolvare imediata a urgentelor medicale ;
*echipa cabinetului intelege sistemul de management al urgentelor medicale ;
*echipa cabinetului a fost instruita in managementul urgentelor medicale inclusiv
resuscitarea cardio – respiratorie ;
*cabinetul are un sistem care asigura posibilitatea contactarii unui medic in caz de urgenta .
- Consultatiile obisnuite / de rutina
 pacientii cu probleme obisnuite / comune sint vazuti in cel mult doua zile lucratoare de
orice doctor si in cel mult sapte zile lucratoare de un anumit doctor
 durata medie a unei consultatii programate la cabinet la doctor si asistenta este de cel
putin 10 minute ( cel putin 7,5minute de contact personal ) ;

21
  cabinetul are un sistem de monitorizare a posibilitatii de programare si a timpului de
asteptare al carui scop este de a identifica si corecta intirzierile semnificative .
- Accesul telefonic
a) cabinetul are suficiente linii telefonice si suficient personal care sa raspunda nevoilor
pacientilor;
b) exista un sistem fezabil de a asigura inregistrarea programarilor / chemarilor la
domiciliu si de informare a membrului corespunzator al echipei care se ocupa de
managementul acestora ;pacientii pot contacta telefonic asistenta sau doctorul dupa un anumit
orar zilnic .
- Timpul de asteptare - Pacientii nu sint pusi sa astepte in sala de asteptare nemotivat si sint
informati asupra motivelor oricarei intirzieri fata de programarea facuta .
- Continuitatea asistentei medicale - Cabinetul are o politica clara de a incuraja continuitatea
asistentei medicale .
- Vizitele la domiciliu
 pacientii sint consultati la domiciliu daca medicul considera ca boala/ conditia lor
necesita aceasta ;
 cabinetul are o strategie privitoare la managementul asistentei medicale a pacientilor
externati din spital .
- Asistenta medicala in afara orelor de program - Cabinetul are o strategie de asigurare a
asistenta medicala in afara orelor de program .
- Intrarea si iesirea pacientilor de pe lista - Cabinetul accepta pacientii care doresc sa fie
inscrisi pe lista si nu face discriminari de rasa , sex , clasa sociala , virsta , religie , grad de
disabilitate sau conditie medicala .Pacientilor scosi de pe lista li se va oferi in scris o explicatie
a motivului excluderii .

5.3.Continuitatea asistentei medicale( dupa RCGP – Dezvoltarea calitatii muncii in echipa )

 cabinetul are un sistem care permite pacientilor de a contacta medicul de serviciu /garda
cu cel mult doua apeluri telefonice ;
 cabinetul are un sistem eficient de transfer al informatiilor privitoare la pacientii vazuti
de medicul de serviciu /garda ;
 cabinetul coopereaza in vederea asistentei medicale in afara orelor de program
 numai cu medici de familie care asigura un standard inalt al ingrijirilor medicale
(demonstrat prin monitorizarea timpului de acces , a tipului de medici angajati s.a.);
 cabinetul are o strategie de inlocuire a membrilor echipei pe perioada absentelor
( concedii de odihna sau boala , participare la cursuri , conferinte , congrese sau alte
manifestari profesionale s.a.)

VI . Comunicarea in MG/MF

22
 NE AMINTIM (după Societatea Britanică a Audiovizualului) :10% din ce citim,
20% din ce auzim, 30% din ce vedem, 50% din ce vedem şi auzim, 80% din ce
spunem si 90% din ce spunem şi facem în acelaşi timp.
Comunicarea este un proces cu dublu sens:de la tine spre altul si de la tine spre tine.
Comunicăm chiar şi atunci când nu vorbim.Este un proces prin care primim şi trimitem mesaje:
 verbale   nonverbale
 intenţionale   non-intenţionale
Cuvintele nu au o singură dimensiune;ele sunt încărcate cu:
 sensuri, intenţii, presupuneri, imaginaţie
 sentimente şi emoţii
 empatie, căldură, respect (sau nu)
 sensibilitate la reacţia altor pesoane (sau nu)
De aceea comunicarea efectivă este CREATOARE.

MESAJ

TRANSMIŢÃTOR PRIMITOR
FEEDBACK

6.1.Comunicarea si relatiile profesionale

Relaţiile în grupurile de lucru sunt diferite de cele de acasã (din familie) sau cu prietenii.
Ele se bazeazã pe cooperare în grupuri organizate şi ierarhie, care diferã de contactele sociale
care nu conţin doar contactele din pauzele de cafea sau dejun - cunoscute uzaul ca partea infor-
maţionalã a muncii.
Oamenii vin la lucru pentru a presta munca şi a fi plãtiţi pentru ea; ei coopereazã cu alţi
oameni, descoperã cã sunt asemãnãtori cu unii din ei şi încep sã se angajeze în activitãţi
extraprofesionale. Ierarhia are un mare efect în relaţiile dintre oameni şi în felul în care ei
comunicã unii cu alţi.

6.2. Comunicarea personal medical - pacient

Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine de la sine si
pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si totusi, pentru cei mai multi medici nu e
asa. Concentrati pe munca lor, atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la
usa cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat
raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament.
Rolul comunicarii:
 schimbul de informatii;
 decizii reciproc acceptate;
 dezvoltarea intelegerii;
 construirea increderii.
Obligatiile cadrului medical:
 concentrarea intregii atentii asupra pacientului;
 crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului;
 confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de
pacient);
 preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului;
 respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.
Obligatiile pacientului:
 stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului;

23
  la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care sa-l
reprezinte in discutiile cu medicul;
 dialogul deschis cu medicul;
 prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

ABILITÃŢI INTERPERSONALE
 Contact vizual adecvat.Stabiliţi contact vizual la intervale adecvate pe durata
interviului.
 Postură “deschisă”. Braţe ne-încrucişate, faţa şi privirea spre interlocutor, postura
indicând ascultare, atitudine relaxată.
 Facilitare non-verbală. Folosirea adecvată a tăcerii
 Încuvinţaţi din cap,‘mm-hm’, repetaţi ultima afirmaţie a pacientului (interlocutorului).
 Permiteţi pacientului să-şi pună în linişte ordine în gânduri, sentimente, pe durata
interviului.
ABILITÃŢI RELAŢIONALE (transmiţând empatie)
 Empatie: cel care intervievează arată empatie punând întrebările adecvate, având reacţii
adecvate, dovedind că el/ea înţelege natura suferinţei pacientului, impactul bolii asupra
vieţii sale şi modul în care pacientul îşi percepe propria problemă.
 Oglindire - reafirmaţi starea exprimată verbal sau nonverbal de pacient-Arătaţi trist;
Păreţi supărat.
 Legitimizare - exprimaţi înţelegere faţă de emoţiile pacientului ”Este de înţeles să aveţi
aceste sentimente faţă de suferinţa dvs”.; “Trebuie să fie dificil pentru dvs”.Respect
pentru atitudinea pacientului faţă de boală.Faceţi o treabă grozavă acceptând (abordând)
astfel boala dvs.Niciodată nu exprimaţi supărare, iritare sau judecăţi negative
despre/faţă de pacient.

6.2.1.COMUNICAREA VEŞTILOR RELE

Trebuie sa avem o strategie etapizata de comunicare ale veştilor rele, pacienţilor sau
rudelor lor. Acţiunea va fii planificată dinainte cu grijă, respectându-se oamenii cărora li se dă
vestea; să fie ascultaţi, priviţi, să se reacţioneze la dorinţele şi reacţiile lor, care pot fi variate.
Este important să fim conştienţi că această situaţie şi comportamentul nostru va avea o
influenţă profundă asupra pacientului şi familiei sale.

6.2.2.Situaţii ÎN MEDICINA DE FAMILIE cu comunicare dificilă

Unii pacienţi şi unele consultaţii sunt etichetate “dificile”.Câteva exemple a unor
dificultăţi posibile de comunicare: Pacientul guraliv (diaree verbală), Pacientul introvertit,
Pacientul depresiv, Pacientul care flirtează, Pacientul ostil, Pacientul agresiv, Pacientul
“alintat”, Pacientul “foarte important”, Drogaţi şi dependenţi de droguri / Alcolism, Culturi şi
credinţe diferite, Căutătorii de atenţie, Probleme sociale, Probleme rasiale, Non-cooperanţii /
Pacienţi care nu vin la doctor, Probleme intelectuale/ nivel scăzut de înţelegere, Pacientul
marionetă (o a treia persoană este purtător de cuvânt), Tulburări psihice, “Colecţionar” de
doctori, Pacienţi foarte tineri sau foarte bătrâni, Doctorul pacient, Pacienţi religioşi / sectanţi,
Pacientul cu handicap, Pacientul foarte tânăr şi foarte bătrân, Pacientul cu probleme sexuale.

VII . Cercetarea în medicina familiei

Cercetarea în medicina familiei poate avea 4 mari directii:

1. Cercetarea fundamentală
2. Cercetarea clinică
3. Cercetările privind îngrijirile de sănătate

24
4. Cercetări privind sistemele de sănătate

Ca definitie, cercetarea în medicnă genarală poate fi considerată cercetarea făcută în

contextul medicinii primare.

1. Cercetarea fundamentală
Cercetarea fundamentală are ca scop formularea unor provocări în legătură cu metodele de
măsurare a nivelului sănătătii, de cercetare al comunicării medic-pacient în medicina primară.
Un domeniu la îndemână este reprezentat de cercetările epidemiologice, care pot fi efectuate în
asistenta medicală primară:
- studierea evolutiei incidentei si prevalentei.
- evolutia naturală a bolilor.
- studierea factorilor de mediu si a influentei lor asupra stării de sănătate.
- cercetarea factorilor sociali si implicatiile lor asupra sănătătii.
- studierea caracteristicilor populatiei cu o anumită problemă de sănătate

2. Cercetarea clinică
Cercetarea clinică implică unul sau mai multe procese în care este implicat medicul generalist
în activitatea sa si rezultatul (outcome) pe care îl produce asupra sănătătii pacientului. De
exemplu, pot fi studiate relatiile dintre anumite tipuri de investigatii si tratamentele efectuate
sau care sunt efectele unor tratamente sau procedee asupra evolutiei bolnavului, etc. Cercetările
clinice efectuate în conditii de spital, evident vor duce la rezultate care nu întotdeauna se
suprapun peste situatia întâlnită în teren. În fig.6 (pag.24) putem observa că doar 1,5 % din
pacienti beneficiază de asistentă medicală secundară si tertiară, deci studiile epidemiologice
făcute aici nu se pot suprapune pe întreaga populatie. În tara noastră probabil că serviciile
secundare sunt folosite în măsură mai mare, dar este cunoscut faptul că multe cazuri ar putea fi
rezolvate ambulator.

3. Cercetarea serviciilor de sănătate

Fată de primele două tipuri de cercetare, în acest caz este vorba de o cercetare în care cel putin
una dintre variabilele luate în studiu nu pot fi traduse în termeni biomedicali conventionali. Pot
fi realizate studii privind impactul unor metode de diagnostic (ex. de tip screening) asupra
populatiei, satisfactia pacientilor privind diverse aspecte din medicina generală, impactul
programelor de promovarea sănătătii, etc. Este important pentru un sistem de sănătate ca aceste
cercetări să fie efectuate din interiorul medicinii generale, pentru a lua măsurile necesare de
corectare.

4. Cercetarea sistemului de sănătate

Acest tip de cercetare se axează pe studierea relatiilor între componentele sistemului de
sănătate. Sunt luate în discutie designul si procesarea de la diverse nivele ale sistemului de
sănătate, cu accentul asupra medicinii primare. Pot fi luate în studiu diversele tipuri de
influente politice, sociale, economice care au impact asupra organizării serviciilor de sănătate
si a modului lor de functionare.
În practică aceste cercetări arată cum influentează acesti determinanti infrastructura
îngrijirilor primare din cadrul serviciilor de sănătate.
Evident, distinctia între aceste 4 tipuri de cercetări nu este întotdeauna clară; acest lucru
însă nu influentează importanta rezultatelor si valoarea cercetărilor.
O formă particulară de cercetare practică poate fi reprezentată de înfiintarea unor
dispensare-santinelă, repartizate pe tot teritoriul tării, care pe lângă colectarea unor date precise
epidemiologice si administrative destinate sistemului statistic al Ministerului Sănătătii sau
caselor de asigurări, ar putea efectua cercetări interesante. Această practică este utilizată în
multe tări din lume, cu rezultate bune. Pentru aceasta este nevoie însă de implementarea unui
sistem informational computerizat coerent si unitar la nivel national.

25
Dispensarele santinelă, legate printr-o retea de computere, ar putea fi coordonate de un centru
judetean sau regional, sau de către departamente de medicina familiei din institute de cercetare
(ex. Institutele de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate si Conducere). Astfel medicii
generalisti din teritoriu ar putea beneficia de sprijinul cercetătorilor cu experientă, în cadrul
unor cercetări comune, sau individuale. Datele furnizate ar putea fi astfel folosite si la
întocmirea programelor de sănătate pe plan local si national.
Pornindu-se de la informatiile de bază furnizate de dispensarele santinelă, pot fi
elaborate programe pilot pentru arii geografice compacte care să studieze:
- existenta problemelor de sănătate;
- interventiile medicului generalist;
- relatiile medic-pacient;
- evolutia morbiditătii pe afectiuni;
- consumul de servicii de sănătate la nivelul asistentei primare;
- rezultatele asistentei medicale primare asupra stării de sănătate a populatiei.
Rezultatele acestor studii vor constitui fundamentul stiintific în elaborarea standardelor
în medicina generală, al standardelor pentru evaluarea calitătii actului medical si, de ce nu,
pentru elaborarea unor documente periodice pentru informarea politicienilor si a populatiei
privind starea de sănătate si nivelul cheltuielilor pentru sănătate. Acest din urmă instrument
este folosit pe scară largă în tările dezvoltate, pentru constientizarea populatiei, care este de
fapt beneficiarul serviciilor de sănătate si totodată cel care finantează sistemul.
Toate aceste cercetări au în ultimă instantă un caracter defensiv si sunt esentiale într-o societate
democratică în care toate profesiile sunt expuse ochiului public.
Cercetarea este însă, în toate domeniile de stiintei, strânslegată de învătământ. Încă o dată,
trebuie subliniat că introducerea unui învătământ universitar de medicină generală reprezintă o
necesitate.
Cercetările populationale, cele cu caracter epidemiologic sunt mai usor de efectuat.
Cecetările mai aprofundate necesită o bază materială solidă, o metodologie, finantare si
personal cu experientă.
De asemenea, cercetarea va trebui sustinută si de publicatiile de medicină generală.
Există în prezent două publicatii în tara noastră, Medicina Familiei si Revista Medicală
Română, care, cu toate greutătile încearcă să ajute învătământul si cercetarea cercetarea în
medicina generală. În Medicina Familiei sunt publicate cursuri din programa rezidentilor de
medicină generală, propuneri de standarde nationale, materiale de sinteză, noutăti. Revista
Medicală este axată mai mult pe publicarea unor cercetări, standarde si colaborări
interdisciplinare. Rolul acestor publicatii poate fi crescut prin participarea lor chiar în procesul
de pregătire profesională continuă prin publicarea unor teste.

VIII . ACTIVITATEA PREVENTIVĂ ÎN MEDICINA DE FAMILIE

8.1.Promovarea sanatatii. Profilaxia –definitii, clasificare.

Rolul asistentei primare este de promovare a sănătăţii realizată prin activităţi de prevenţie
primară şi de tratare a bolilor prin acţiuni de prevenţie secundară şi terţiară.

Tabel . 3 . Niveluri de interventie

Ingrijiri 1. Prin prevenirea primara intelegem:mentinerea si promovarea
de sanatatii,precum si prevenirea imbolnavirilor.
prevenire Interventia asistentei urmareste:educatia sanitara (din toate punctele de vedere -
primara alimentatie, contraceptie etc.) si prevenirea specifice (vaccinari, profilaxia unor
boli)
Ingrijiri de 2. Prevenirea secundara urmareste: interventii curative - pentru tratamentul
prevenire bolilor si prevenirea agravarii sau a complicaliilor.

26
secundara Rolul asistentei este sa descopere problemele la timp (prin vizite acasa, in
comunitate - nu asteptam sa ne caute oamenii, ii cautam noi, prin controale
periodice etc.)
Ingrijiri de 3. Prevenirea tertiara urmareste recuperarea. Rolul asistentei este sa sustina
prevenire persoana ingrijita pentru a se adapta la diferite dificultati cauzate de
tertiara problemele de sanatate - rol in recuperarea persoanei.
Atentie!
Este necesar sa se faca o distinctie intre I.P.S. (vezi si definitia) - care au primit o importanta
mai mare dupa Conferinta de la Alma-Ata - si ingrijiri de prevenire primara .

Fig . 3 . Posibilitati de interventie in functie de istoria naturala a bolii

Primele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e
mai mare decat in cazul bolilor transmisibile.
Nivelul interventiei are trei componente (se diferentiaza pe trei etaje):
-profilaxia primara – evitarea initierii si declansarii procesului patologic;
-profilaxia secundara – evitarea depistarii tardive a bolii;
-profilaxia tertiara – evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap,
deces).
Termenul do PROFILAXIE, incorporeaza de fapt scopurile medicinii si anume :
 Promovarea sanatatii
 Pastrarea sanatatii
 Refacerea sanatatii
 Reducerea suferintei si a durerii

Tabel . 4 . TIPURILE DE ACTIVITĂŢI PREVENTIVE

Tipul de prevenţie scopul mijloacele
1. Prevenţia primară Prevenirea apariţiei Acţiuni de prevenire asupra individului
bolilor Acţiuni nespecifice:
-educaţia sanitară
-imunizări
-combaterea factorilor de risc intern
-satisfacerea nevoilor organismului
-respectarea limitelor
-acţiuni asupra mediului
-combaterea factorilor patogeni
-combaterea factorilor de risc extern
-cultivarea factorilor sanogenetici
2. Prevenţia Diagnosticul -depistarea suspecţilor
secundară precoce al bolilor -sesizarea semnelor minore
-efectuarea investigaţiilor paraclinice
-controlul periodic
-screeningul
3. Prevenţia terţiară Prevenirea -precizarea diagnosticului

27
 complicaţiilor şi -individualizarea tratamentului
recuperarea -supravegherea tratamentului
-controlul periodic
-sesizarea în timp util a modificărilor
-reconsiderarea tratamentului
Prevenţia primară este realizată de medicul de familie alături de igienişti (care se ocupă
predominant de mediu şi colectivitate). Acest tip de prevenţie cuprinde:
a) acţiuni de prevenire asupra individului
-acţiuni preventive nespecifice:
1-educţia pentru sănătate: cuprinde predarea cunoştinţelor generale de igienă corporală, de
igiena alimentaţiei, igiena locuinţei, igiena mediului, prevenirea bolilor infecţioase, combaterea
factorilor de risc; fiecare individ trebuie să-şi cunoască nevoile energetice, plastice şi
informaţionale precum şi limitele de solicitare a organismului. Educaţia se poate realiza prin
mai multe metode: discuţii individuale, convorbiri în grupuri de indivizi, lecţii cu elevii,
prelegeri, conferinţe, articole, broşuri, postere.
2- combaterea factorilor de risc intern se realizează cu ajutorul anamnezei şi examenului clinic
întocmind riscograma factorilor genetici şi de mediu:
- prevenţia specifică se realizează prin vaccinări împotriva unor boli infecţioase la persoanele
cu receptivitate crescută pentru acestea.
b) Acţiuni preventive asupra familiei sunt îndreptate spre:
-factorii genetici. Medicul de familie trebuie să diagnosticheze tulburările genetice, să ia
măsuri de prevenire prin sfatul genetic sau consultaţia prenatală, să combată modificarea
factorilor genetici de către radiaţiile ionizante, substanţe teratogene, infecţii virale.
-modul de alimentaţie legat de modul de păstrare a alimentelor, asigurarea necesarului
energetic şi plastic, ritmul de alimentare
-condiţiile de locuit cuprind date despre suprafaţă, temperatură, poluare chimică, sonoră,
infecţioasă, aprovizionarea cu apă, evacuarea reziduurilor.
-stilul de viaţă legat de obiceiuri neadecvate, prepararea necorespunzătoare a hranei,
nerespectarea orelor de odihnă.
c) Acţiuni asupra mediului implică urmărirea prin metode organoleptice, fizice, chimice,
biologice a:
-factorilor fizici: radiaţii, zgomotul, presiunea, temperatura
-factori chimici: plumb, cadmiu, detergenţi, pesticide
-factori biologici: virusuri, bacterii, paraziţi, ciuperci
-factori sociali: aglomerarea urbană, stresul psihosocial, şomajul, sărăcia
PREVENŢIA SECUNDARĂ este reprezentată de diagnosticul cât mai precoce a bolii. Acest
tip de activităţi preventive se realizează pe mai multe căi.
în cadrul consultaţiilor curente la solicitarea pacientului diagnosticul se realizează pe seama
simptomelor clinice, a factorilor de risc, a investigaţiilor paraclinice.
Prin intermediul controlului periodic permit punerea în evidenţă a unor boli asimptomatice la
persoane aparent sănătoase
Prin intermediul screeningului se realizează depistarea activă, în masă, a unor boli cu
prevalenţă mai mare de 1%, ca de exemplu cancerul şi tuberculoza. Screeningul se realizează
de o echipă pregătită, în timpul unor campanii organizate, prin folosirea unor teste simple,
ieftine, sigure ce se aplică întregii populaţii.
PREVENŢIA TERŢIARĂ urmăreşte prevenirea complicaţiilor şi a agravării unei boli. Acest
tip de prevenţie implică urmărirea periodică, foarte atentă a pacienţilor cu boli cronice aflaţi în
tratament. În acest fel se realizează îmbinarea între activitatea curativă şi cea preventivă.
PREVENŢIA SPECIFICĂ este o metodă de profilaxie individuală care realizează prevenirea
unei anumite boli.
1. În cazul bolilor contagioase aceste activităţi se realizează prin imunizare activă = vaccinare
sau imunizare pasivă.
Vaccinarea se poate realiza la diferite persoane:
a) la copii calendarul vaccinării în ţara noastră este (Tabel . 5 .) :

28
Tabel . 5 . Calendarul vaccinării
vârsta vaccinul
naştere BCG, HB1
2 luni DTP1, HB2
4 luni DTP2
6 luni DTP3, HB3
2-7 luni VPOT1
4-9 luni VPOT2
9- 15 luni VVR1
10-17 luni VPOT3
12 luni DTP4
30 luni DTP5
6-7 ani DT, VPOT4, VVR2
14 ani DT, BCG
b) pentru călătorii se fac:
-vaccinarea antimalarică care este valabilă 10 ani pentru călătorii în Africa şi America
intertropicală
-vaccinarea antiholerică este valabilă 6 luni
-vaccinare antitetanică şi antipoliomielitică dacă ultimul rapel este de peste 10 ani
c) pentru persoanele cu risc crescut care călătoresc se indică:
-vaccinare antitifoidică, antiholerică, antihepatită virală B, antimeningococică, BCG (la
persoanele sub 30 ani cu reacţie la PPD negativă)
-imunoglobuline oferă protecţie împotriva hepatitei virale A.
Imunizarea pasivă se realizează prin seruri imune (antidifteric, antitetanic, antigangrenos,
antirabic, antibotulinic, anticărbunos) sau imunoglobuline în infecţii bacteriene (stafilococie,
meningococ, pneumococ, E. Coli, B. Pertussis) sau în infecţii virale în primele zile de infecţie
(în rujeolă, rubeolă, hepatită acută virală, rabie, gripă)
2. Prevenţia specifică în cazul unor boli necontagioase:
a) rahitismul-prenatal- la gravida se administrează în ultimul trimestru vitamina D fie două
doze stos a câte 200000 U.I. la începutul luni a7a şi a9a, sau începând din luna a7a câte 500
U.I. zilnic în anotimpuri însorite şi 1000 U.I. în anotimpuri reci. Postnatal- la sugar se face
profilaxie medicamentoasă: se administrează 800.000-1.200.000 U.I. vitamina D2 sau D3: fie
câte 200.000 U.I. la 4-14 zile, 2,4,6 luni i.m. apoi la 9, 12, 18 luni p.o., ulterior 500-1000 U.I.
(1-2 picături) p.o. zilnic în anotimpurile reci (septembrie- aprilie) până la 4 ani; fie se
administrează zilnic 500-1000 U.I. de la 7 zile până la 18 luni, în lunile reci ajungând până la
1500 U.I. apoi continuându-se ca mai sus.Profilaxia igienodietetică se face prin alimentaţie
corectă: lapte matern obligatoriu până la 3 luni şi apoi diversificare corectă, plimbări în aer
liber de la 7-10 zile vara şi de la 3-4 săptămâni iarna, camera sugarului va fi însorită şi bine
aerisită, măsuri de călire a organismului (baie zilnică, duş, frecţii, masaj, gimnastică pasivă),
ghete cu talpă flexibilă până la 3 ani, copilul nu va fi obligat să stea în picioare.
b) guşa endemică prin administrarea de iod
c) anemia feriprivă la gravide prin administrarea de fier în trimestrul trei
8.2.IMBINAREA ACTIVITĂŢILOR PREVENTIVE CU CELE CURATIVE
Medicina de familie spre deosebire de alte specialităţi se ocupă nu numai de tratarea
bolilor dar şi de promovarea sănătăţii la nivel de individ, familie, colectivitate.
Prevenţia primară a unor factori de risc(hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate) pentru
afecţiuni ca ateroscleroză, cardiopatia ischemică se realizează de fapt prin tratamentul curativ
al acestor factori. În profilaxia cancerului genital un rol important îl ocupă tratamentul curativ
al infecţiilor herpetice, cu chlamidia, e.t.c.

8.3.INTERVENTII SI RECOMANDARI PENTRU EXAMINAREA PERIODICA:

29
 EXAMINARI PREVENTIVE PERIODICE PE GRUPE DE VARSTA
De la nastere la 10 ani

*Cauze de deces : cauze specifice perioadei perinatale, anomalii congenitale, sindromul mortii
subite infantile (SIDS), accidente nespecifice, accidente de cauza auto.

*Intreventii in populatia generala *Interventii la populatia cu risc inalt

Screening-uri, Greutate si inaltime, Tensiune  Prematuri sau greutate mica la nastere
arteriala, Examen camp vizual, Screening  Copii de la mame cu risc pentru HIV
hemoglobinopatii, Nivelul fenilalaninei, T4  Imigranti
si/sau TSH  Contacti TBC
Counseling pentru : preventia accidentelor,  Calatori in tari in curs de dezvoltare
pozitia copiilor in masina, traficul pe biciclita,  Rezidenti cu facilitati pe termen lung
detectarea fumului, preventia incendiilor,
 Probleme cronice medicale
preventia arsurilor cu abur si apa fierbinte,
 Expuneri individuale/comunitare la
accidente la fereastra si piscina, siguranta
diversi factori
pastrarii medicamentelor, substantelor toxice
folosite in casa, utilizarea substantelor toxice  Fluorizarea apei neadecvate
si otravuri.  Antecedente familiare de cancere de
Dieta si exercitiile: alimentatia la san, formule piele, nevi
de alimentatie bogate in fier, limitarea
utilizarii alimentelor cu exces in grasimilor si Interventii : Hematocrit, Testare HIV, PPD,
colesterol, mentinerea unei balante calorice, vaccin Hep.A, Nivel fier, Supliment de flor,
utiilizarea fructelor si alimentelor vegetale, Protectie de raze solare.
activitatea fizica regulata
Utilizarea substantelor : efectul fumatului
pasiv, mesajul anti-tabagic.
Imunizari : DTP, OPV, MMR, HIb, Hep.B,
Varicela
Chemoprofilaxia : profilaxia oculara

DE LA 11 – 18 ANI

*Cauze de deces : accidente datorate vehiculelor, alte accidente, omucideri, sinucideri,

neoplazii malignizante, boli de inima

*Intreventii in populatia generala *Interventii la populatia cu risc inalt

Screening-uri, Greutate si inaltime, Tensiune
arteriala, Testul Papanicolau, Testul pentru
Clamidydia, Serologie sau vaccinare pentru
rubeola, Evaluarea problemelor legate de
consumul de alcool
Counseling pentru : preventia accidentelor,
traficul pe biciclita/motocicleta, detectarea
fumului, preventia incendiilor
Utilizarea substantelor: efectul fumatului
pasiv, mesajul anti-tabagic, descurajarea
consumului de alcool si alte droguri,
descurajarea consumului de alcool la volan,
inot, plimbare cu salupa etc.
Comportamentul sexual (preventia bolilor cu
transmitere sexuala): abstinenta,
 Comportament sexual cu risc inalt
 Injectii sau alte semne de utilizare a
drogurilor
 Contacti TBC
 Nascuti in America/Alaska
 Calatori in tari in curs de dezvoltare
 Rezidenti cu facilitati pe termen lung
 Probleme cronice medicale
 Asezaminte pentru adolescenti sau
tineri adulti
 Suspiciunea de varicela, oreion,
 Transfuzii de sange
 Presoane internate, lucratori in
sanatate, personal de laborator

30
comportamente sexuale fara risc, utilizarea  Expuneri individuale/comunitare la
prezervativelor si spermicidelor; sarcina diversi factori
nedorita: contraceptia. Chemoprofilaxia:  Fluorizarea apei neadecvate
multivitamine cu acid folic – la femeile ce  Antecedente familiare de cancere de
intentioneaza sa ramana insarcinate piele, nevi
Dieta si exercitiile: limitarea utilizarii
alimentelor cu exces in grasimilor si Interventii : VDRL, Testare HIV, PPD, vaccin
colesterol, mentinerea unei balante calorice, Hep.A, vaccin pneumococic, antigripal, a 2-
utiilizarea fructelor si alimentelor vegetale, lea mmr, screening HIV, acid folic, Supliment
alimentatie bogata in calciu, activitatea fizica de fluor,
regulata
Sanatatea dentara: vizite regulate la dentist,
ingrijirea zilnica a danturii, utilizarea de pasta
cu fluor
Imunizari : Dt, Hep.B, MMR, Varicela,
Rubella

DE LA 19-39 DE ANI

*Afectiunile cele mai des intalnite la aceasta grupa de varsta sunt:accidente, BTS, HIV, suicid
si omucidere, neoplasme si boli de inima.
*Interventiile preventive recomandate pentru populatia generala in aceasta grupa de varsta
sunt:
- evaluarea factorilor de risc
- inaltime
- greutate
- tensiune arteriala
- examenul clinic al sanului
- test Papanicholaus - - din 3 in 3 ani dupa 3 teste consecutive cu rezultate normale
- monitorizarea infectiilor cu clamydia la femeila pana in 20 de ani - teste serologice sau
antecedente vaccinale de rubeola
- evaluarea problemelor cauzate de alcool
*La populatia cu risc crescut se recomanda:
- teste pentru BTS, HIV
- test PPD
- vaccin antihepatita B
- vaccin antigripal, antipleumonic
- pentru cei cu antecedente de cancer de piele, nevi pigmentari, piele, ochi si par de culoare
deschisa se recomanda evitarea expunerii la soare puternic si imbracaminte adecvata
- administrare de acid folic inainte de sarcina
- suplimente de iod in zone gusogene
Sunt considerate persoane cu risc crescut:
- cele cu comportament sexual cu risc sau partenerii lor au comportament sexual cu risc, BTS
( inclusiv HIV )
- femei active sexual cu multipli factori de risc ( antecedente BTS, varsta sub 25 de ani,
nefolosirea sau folosirea inadecvata a contraceptivelor de bariera )
- persoane cu venituri scazute si acces limitat la serviciile de sanatate, alcoolici, drogati
- persoane cu imunitate scazuta cum ar fi bolnavii cronici ( cardiaci, pulmonari, diabetici
zaharati ) si imunitate scazuta la persoane care traiesc intr-un cadru social cu risc mare
- persoane institutionalizate, personal medical
- femei de varsta fertila care nu au antecedente vaccinale si personale de rubeola si oreion
*CONSILIERE
- evitarea fumatului

31
- evitarea consumului de alcool si de droguri
- evitarea BTS
- evitarea sarcinilor nedorite
- evitarea consumului de grasimi si colesterol si indicarea consumului de cereale, fructe si
legume
- activitate fizica regulata
- consultatii stomatologice regulate
- imunizare ( DT, antihepatita B, antirubeolic)
- vitamine si acid folic la femeile care programeaza o sarcina

DE LA 40-64 DE ANI

*Afectiunile cele mai frecvente la aceasta grupa de varsta sunt: boli cardio-vasculare,
neoplasme, afectiuni respiratorii cronice, accidente rutiere, HIV si suicid.
*Interventii preventive recomandate:
- aprecierea riscurilor
- inaltime
- greutate
- tensiune arteriala
- examenul clinic al sanului - anual mamografie intre 40-49 de ani pentru cele cu risc inalt si
tot anual intre 50-75 de ani; pentru femeile cu risc normal intre 40-49 de ani mamografia se
face optional
- test Papanicolau din 3 in 3 ani dupa trei teste consecutive (anuale) cu rezultate normale
- colesterol total si HDL colesterol
- teste pentru depistarea cancerului de colon ( test de sangerare oculta si/ sau sigmoidoscopie )
- evaluarea problemelor cu consumul de alcool
*La persoanele cu risc crescut pentru o afectiunese recomanda suplimentar:
- vaccinare antihepatita A si B
- vaccin antipneumococic si antigripal
- evitarea expunerii la soare si imbracaminte adecvata la cei cu risc crescut pentru cancerul de
piele
*Consiliere
-incetarea fumatului
- evitarea consumului excesiv de alcool
- limitarea consumului de grasimi si colesterol
- indicarea consumului de cereale, legume si fructe
- aport suficient de calciu
- activitate fizica regulata
- sanatate dentara, prin consultatii stomatologice regulate

PESTE 65 DE ANI

*Cauzele principale de morbiditate si mortalitate la aceasta grupa de varsta sunt:boli cardio-

vasculare, accidente vasculare, neoplasme, BPOC si pneumonii
*Cu ocazia examinarilor periodice preventive se recomanda:
- evaluarea riscurilor
- inaltime
- greutate
- tensiune arteriala
- examen clinic al sanului - anual
- mamografie - anual
- test Papanicolau – la femeile care nu au fost supravegheate anterior
- colesterol total si HDP colesterol

32
- teste pentru depistarea cancerului de colon ( test de sangerare oculta si /sau sigmoidoscopie )
cu o frecventa in functie de risc
- test de vedere
- test de auz
- determinarea osteometriei osoase pentru osteoporoza
*Recomandari:
- incetarea fumatului
- limitarea consumului de alcool
- limitarea consumului de grasimi si colesterol
- indicarea consumului de legume, fructe, cereale
- activitate fizica regulata
- sanatate dentara
- imunizari antigripala si pneumococica

8.4. EVALUAREA STATUSULUI DE RISC

Evaluarea periodica a starii de sanatate este un bun prilej pentru serviciul de preventie.
Cu aceasta ocazie se apreciaza prezenta la persoana asimptomatice a unuia sau mai multor
factori de risc. Factorii de risc pe care ii prezinta indivizii sunt importanti in planificarea
examenelor periodice ale starii de sanatate. Cauzele principale ale morbiditatii si mortalitatii
pot diferi considerabil de la persoanele dintr-un grup cu risc ridicat fata de persoanele de
aceeasi varsta si sex din populatia generala. Aprecierea factorilor de risc pe care ii prezinta un
individ se face prin anamneza, antecedente personale si heredocolaterale, examen fizic. In acest
fel pacientul poate beneficia de interventii specifice profilactice.

8.4.1. PROGRAMUL DE SUPRAVEGHERE ACTIVA A COPILULUI

Programul de supraveghere activa face parte din activitatea preventiva a serviciilor de

asistenta primara pentru copilul de toate virstele. Vizita activa este considerata ca cea mai
privilegiata conditie pentru stabilirea unei relatii optime intre medic si pacient. “Sistemul de
ingrijiri secundare si tertiare poate functiona eficient numai daca supravegherea copilului
sanatos functioneaza bine”.
Scopul programului de supraveghere este:
 Asigurarea dezvoltarii normale a copilului.
 Prevenirea bolilor, mentinerea sanatatii copilului sau ameliorarea acesteia.
 Depistarea precoce a unor boli urmata de interventia terapeutica aplicata in timp util
(inclusiv sfatul genetic cind acesta este necesar).
 Depistarea factorilor de risc pentru copil in mediul familial si in contextul general.
 Educatia pentru sanatate a copilului si parintilor, ceea ce asigura actul de promovare a
sanatatii.
 Asigurarea legaturii intre medic si familie, cu posibilitatea de interventie a medicului
pentru rezolvarea unor probleme atunci cind este cazul ( ex. ameliorarea relatiei intre
parinti si copil ).
Principiile supravegherii active sunt:
 Supravegherea se face in parteneriat cu parintii, fiind foarte importanta participarea
acestora la recunoasterea unor probleme de dezvoltare si de sanatate. Pentru o
participare eficienta a parintilor este necesara instruirea lor pe tot parcursul dezvoltarii
copilului.
 Cadrele medicale trebuie sa recunoasca potentialul de ingrijire al parintilor, sa-i
identifice pe cei mai vulnerabili, mai anxiosi si sa le ofere sprijinul.
 Supravegherea nu trebuie sa creeze anxietate pentru parinti sau copil, iar in situatia in
care exista suspiciunea unei probleme de sanatate se procedeaza cu tact si concluziile
se comunica numai dupa confirmare.In discutiile cu parintii trebuie evitata aparitia

33
 sentimentului ca ei sunt judecati, ca se cauta slabiciunile, greselile. Inainte de a se oferi
solutii, este foarte important sa se cunoasca ceea ce a incercat familia , ceea ce s-a
gindit aceasta sa faca sau poate sa faca din propriile resurse.
 Trebuie sa se evite a se sustina ca o problema este normala cind nu este, sau ca este o
anormalitate cind de fapt este vorba de o variatie normala.
 Un nivel inalt al supravegherii depinde de valoarea profesionala a echipei de lucru si de
buna comunicare intre toti cei implicati. Trebuie avuta in vedere participarea la
pregatirea continua a celor care participa la supraveghere, capitolele cele mai
importante care trebuie revazute si aprofundate fiind: dezvoltarea, alimentatia,
stimularea si ingrijirea, prevenirea accidentelor, folosirea serviciilor de sanatate.
 Cei care asigura supravegherea trebuie sa-si dezvolte o gindire clinica buna si sa
recunoasca acele conditii in care trebuie apelat la specialistul din diferite
domenii.Pentru unele cazuri membrii echipei trebuie sa colaboreze si cu educatori,
asistenti sociali, in functie de problemele pe care le ridica copilul sau familia.
Uneori pot apare greseli in activitatea de supraveghere, greselile fiind cel mai frecvent
cauzate de urmatoarele:
 Lipsa unui istoric riguros, a examenului obiectiv complet sau lipsa abilitatilor necesare
pentru efectuarea examenului fizic sau pentru utilizarea unor teste.
 Lipsa unor echipamente adecvate (ex.pentru masuratori), sau instruirea insuficienta a
celor care le utilizeaza.
 Evaluarea dezvoltarii copilului in conditii de boala, oboseala sau anxietate accentuata
ceea ce poate conduce la o concluzie gresita, concluzie care trebuie verificata prin
repetarea examinarii.
 Necunoasterea sau neluarea in considerare a variatiilor normale ale dezvoltarii.
 Neglijarea parerii parintilor.
 Neintelegerea corecta a unor lucruri atunci cand medicul si familia vorbesc limbi
diferite.
Supravegherea activa se asigura prin vizite periodice, varsta la care acestea trebuie
efectuate fiind stabilita in programul national de supraveghere. Cand la un copil exista anumite
probleme care constituie factori de risc pentru el (ex. prematuritate,malformatii, conditii
economice sau psiho-sociale deosebite), numarul de vizite va fi mai mare.
Vizita se poate face acasa sau in cabinetul de consultatie considerindu-se ca fiind
obligatorie efectuarea unui numar de vizite la domiciliu ( in special la varsta de sugar)
deoarece: se pot cunoaste mai bine conditiile de viata, pot fi observate si conditiile din mediul
exterior, adevarata lume cu care copilul vine in contact si in plus, copilul are un comportament
mai apropiat de cel real cind este examinat la domiciliu. Se sustine ca “ un serviciu din
asistenta primara care nu are vizite la domiciliu poate fi considerat un serviciu deficitar”
(comm.ped).
Fiecare vizita are in principal urmatoarele componente:
I Anamneza.
II Examenul obiectiv.
III Sfaturile si ghidul anticipativ.
IV Inregistrarea datelor.
ANAMNEZA este considerata ca cea mai importanta parte a consultatiei. Are rolul de a
obtine datele necesare, dar si de a dezvolta relatia cu parintii si copilul. Anamneza se obtine de
la parinti in primul rind , dar si de la copil dupa o anumita varsta; pe masura ce creste copilul
va deveni un interlocutor tot mai important. Uneori este necesar sa se ia in considerare si alte
surse de informare ca de exemplu educatorii, asistentii sociali sau alti medici.Pentru un istoric
complet este nevoie de timp, dar si de o atmosfera relaxata. In desfasurarea anamnezei este
foarte important modul in care se pun intrebarile pentru a obtine raspunsuri adecvate, precum si
modul de adresabilitate, deoarece este momentul in care se transmite respect pentru parinti si
pacient.Exista o anamneza initiala, detaliata, care se face la preluarea copilului de catre
medicul de familie si anamneza efectuata la vizitele ulterioare.

34
 Prin anamneza initiala trebuie obtinute datele necesare referitoare la:
A. Perioada prenatala, nastere, perioada neonatala.
B. Evolutia copilului de la nastere pina in momentul la care este preluat.
C.Antecedentele eredocolaterale.
D. Aspectele sociale, economice si de mediu.
Anamneza la vizitele ulterioare va fi adaptata virstei copilului urmarind sa stabileasca in
principal evolutia acestuia de la ultima vizita precum si schimbarile aparute in statusul
socio-economic sau psihologic al familiei.
Pentru a cunoaste evolutia copilului se vor preciza:
 Dezvoltarea somatica si neuro-psihica.
 Alimentatia, tranzitul, somnul.
 Boli ale copilului de la ultima vizita precum si eventuale probleme de comportament,
disciplina in general.
 Adaptarea la procesul de invatamant, randamentul scolar, relatiile cu educatorii, colegii.
Pentru evaluarea situatiei socio-economice si psihologice se va preciza:
 Unde este ingrijit copilul ( acasa, in colectivitate).
 Cine ingrijeste copilul (parinti, bunici, o persoana straina).
 Modificarile mai importnate care eventual au survenit in familie: divort, separare.
 Schimbari ale serviciului, somajul.
 Relatia copilului cu parintii, fratii; existenta sau nu a sentimentuului de multumire
pentru rolul de parinte.
Incepand cu varsta de prescolar se va discuta intotdeauna si cu copilul,intrebarile puse
fiind adecvate nivelului sau de dezvoltare.
EXAMENUL OBIECTIV – va fi efectuat numai de medic.Inainte de a efectua
examinarea proriu zisa se va observa copilul pentru a sesiza comportamentul,reactiile si
limbajul copilului, interactiunea parinti-copil (afectiune sau respingere, toleranta excesiva,
raspunsul la disciplina), abilitatile copilului (la primirea unui obiect, la dezbracare, urcarea pe
canapeaua de consultatii).
Examenul obiectiv se face pe cat posibil in camera cu temperatura optima,copilul fiind
asezat (cel putin la inceputul examinarii) unde doreste- pe canapea, pe scaun, in bratele
parintelui. Dezbracarea completa este obligatorie, dar chilotul se va inlatura numai la
sfarsit.Medicul trebuie sa ramana pe tot parcursul examinarii rabdator indiferent de
comportamentul pacientului, sa fie prietenos dar si ferm la nevoie si este bine sa explice
copilului gesturile pe care le face pentru a inlatura teama.In timpul examenului obiectiv se
poate demonstra parintilor modul in care se ienteractioneaza cu copilul (in special cu sugarul),
in care se face apropierea de el, contactul vizual, exprimarea afectiunii.
La fiecare vizita se fac masuratorile pentru greutate, talie, perimetre, precum si
examinarea completa pe aparate si sisteme.Se va acorda o atentie deosebita depistarii unor
afectiuni, unele fiind in atentia medicului de la nastere pina la adolescenta (ex. deficientele
senzoriale), altele numai in anumite perioade de dezvoltare (ex. displazia coxo-
femurala).Pentru depistare se vor lua in considerare in special urmatoarele probleme:
 deficientele senzoriale (auz, vaz),
 displazia coxo-femurala, scolioza, piciorul plat, dar si alte probleme ortopedice,
 tulburarile de dezvoltare somatica,
 tulburarile de dezvoltare neuro-psihica,
 criptorhidia si alte probleme genitale,
 afectiunile cardiace, HTA,
 problemele dentare.
Pentru depistarea unor deficiente este necesara insusirea unor abilitati deosebite de
examinare precum si de folosire a unor teste.Trebuie totodata asigurate echipamentele necesare
pentru masuratori (cantar, pediometru, taliometru, banda metrica), pentru diagnosticul

35
deficientelor senzoriale( optotip, jucarii sonore,etc), pentru evaluarea dezvoltarii neuro-psihice
(jucarii simbol, cuburi, carti colorate,etc).
Pe baza anamnezei si examenului obiectiv se vor stabili anumite concluzii care vor fi
intotdeauna comunicate parintilor (si copilului dupa o anumita virsta).Nu se va uita felicitarea
familiei pentru orce progres, evitindu-se in general dezaprobarea sau culpabilizarea.Daca exista
anumite probleme care trebuie discutate si cu alte persoane (ex.educatori),se va cere
permisiunea parintilor si se va respecta confidentialitatea.
Din analiza istoricului si a examenului obiectiv se stabilesc totodata eventualii factori de
risc care pot tine de copil sau de parinti, de conditiile psiho-sociale, economice sau de
mediu.Exista factori de risc specifici pentru anumite etape de dezvoltare sau comuni tuturor
varstelor.Dintre factorii de risc mai importanti amintim:
 problemele de sanatate ale parintilor,
 sarcina patologica si patologia obstetricala,
 prematuritatea si greutatea mica la nastere, boli induse prenatal,
 lipsa alimentatiei naturale, carente nutritionale sau supraalimentatia,comportament
alimentar inadecvat,
 status nutritional deficitar,
 nivelul redus de scolarizare al parintilor,
 fumatul, consumul de alcool, de droguri, in familie,
 conditii economice precare, somajul,
 conditii necorespunzatoare de ingrijire,
 probleme familiale deosebite (separare, divort, decese),
 carentele afective sau supraprotectia, neglijarea, abuzarea.

GHIDUL ANTICIPATIV .Tinind cont de cele constatate prin istoric si examen obiectiv se vor
da sfaturile necesare pentru problemele care exista si totodata se vor oferi solutii pentru
preocuparile parintilor.In plus, la fiecare vizita parintii vor fi informati asupra principalelor
probleme din etapa urmatoare de dezvoltare, ceea ce constituie ghidul anticipativ, considerat ca
o parte importanta a activitatii de supraveghere a copilului In principal ghidul se refera la:
 Parametrii normali de dezvoltare in etapa urmatoare si factorii principali care
influenteaza dezvoltarea.
 Nutritie: alimente, necesarul caloric, comportament alimentar, suplimentarea cu
vitamina D, Fe, fluor.
 Conduita necesara pentru fixarea unui comportament adecvat si a disciplinei de viata,
precizindu-se si tulburarile de comportament care pot sa apara in functie de virsta (ex.
tulburari de somn, de alimentatie) precum si modul de prevenire a acestora.
 Ingrijirea copilului: igiena individuala, regim de viata, stimulare, etc.
 Prevenirea accidentelor.
 Problemele legate de sexualitate, modul in care trebuie abordate acestea de la virsta de
copil mic pina la adolescenta.
 Problemele legate de relatia parinti-copil pentru ca aceasta relatie sa se mentina buna in
conditiile modificarilor de personalitate a copilului in diferitele etape de dezvoltare;
modificarile trebuie cunoscute si intelese de catre parinti pentru ca ei sa reactioneze
adecvat in fiecare etapa.
 Atitudinea de urgenta in unele boli lasand scrisa lista unor medicamente necesare
pentru copil in unele situatii de boala pana la consultarea medicului (ex.antipiretice,
antitusive).Se va nota si modul de administrare.
 Calendarul imunizarilor pentru etapa urmatoare.
Cu ocazia discutarii ghidului anticipativ se pot recomanda parintilor si unele carti utile
pentru instruire.

36
INREGISTRAREA DATELOR.La terminarea fiecarei vizite medicul are obligatia de a
inregistra concluziile esentiale in fisa sau carnetul de sanatate al copilului.Desi se mai
utilizeaza fisa care se pastreaza in unitatea sanitara, optim ar fi sa se introduca pentru
inregistrarea datelor carnetul de sanatate. Carnetul este completat la prima vizita, este pastrat
de catre parinti, fiind in felul acesta si un instrument de legatura intre diversi medici care se
ocupa concomitent sau succesiv de copil, precum si un mijloc de informare a parintilor pentru
unele probleme cum ar fi: parametrii de dezvoltare, vaccinarile.Pe linga constatarile esentiale
obtinute la fiecare vizita, in carnet mai sunt consemnate: imunizarile, evenimentele patologice,
examinarile radiologice, manifestarile iatrogene, reactiile alergice.

Vizita la nou nascut este obligatorie si se face imediat dupa externarea copilului din
maternitate.La aceasta vizita se intocmeste fisa (carnetul de sanatate) si se face anamneza
detaliata.. Desi nou nascutul vine la domiciliu cu rezultatele unui examen obiectiv facut in
maternitate, medicul de familie trebuie sa efectueze o examinare completa pentru evaluarea
starii copilului si depistarea unor eventuale anomalii.

PERIOADA DE DEZVOLTARE 1 LUNA - 1 AN (DE SUGAR)

Perioada de sugar este caracterizata in primul rand printr-o dezvoltare somatica si neuro-
psihica foarte intensa, printr-o continua maturare a tuturor sistemelor. De la o fiinta complet
neajutorata ca nou nascut, la varsta de un an copilul este mobil, capabil de a se afirma.Sugarul
necesita ingrijiri speciale, o supraveghere atenta prin vizite mai frecvente si, deoarece
capacitatea de aparare antiinfectioasa este redusa, trebuie acordata o atentie deosebita
prevenirii infectiilor prin masurile cunoscute: imunizari, alimetatie naturala,conditii de viata
adecvate, evitarea internarilor inutile, etc. Problemele de patologie mai frecvente in perioada de
sugar sunt: infectiile acute de etiologie virala sau microbiana, cu localizare in primul rand
respiratorie, bolile digestive de etiologie diversa, anemia prin deficit de fier, tulburarile de
dezvoltare ponderala.
Factorii de risc mai importanti pentru aceasta perioada:
 Lipsa alimentatiei naturale.
 Sarcina patologica, patologia obstetricala.
 Prematuritatea, greutatea mica la nastere, bolile induse prenatal.
 Prezenta unor probleme de sanatate la genitori, retardul mintal si tulburarile de
personalitate ale acestora.
 Nivelul educational redus al parintilor, consum de alcool, de drog in familie.
 Ingrijirea deficitara a copilului, neglijarea.
 Conditii economice precare, locuinta necorespunzatoare
 Mama adolescenta.
Pentru depistarea precoce se iau in considerare urmatoarele probleme:
 Tulburarile de dezvoltare ponderala.
 Deficitele nutritionale (anemia, rahitismul).
 Tulburarile de dezvoltare neuro-psihica.
 Deficientele senzoriale (vaz,auz).
 Displazia coxo-femurala.

PERIOADA DE DEZVOLTARE 1-3 ANI (DE COPIL MIC)

Perioada de dezvoltare 1-3 ani se caracterizeaza in principal prin urmatoarele:

 Ritmul de crestere diminua mult fata de perioada de sugar.
 Dezvoltarea motorie este foarte importanta, locomotia fiind castigul major, urmat de
coordonarea ochi-mana.

37
  Se dezvolta o tendinta marcata spre autonomie ceea ca face ca familia sa se afle in fata
unor probleme mai deosebite privind ingrijirea si educatia.
 Se fac achizitii importante in procesul de socializare.
Probleme de patologie mai frecvent intalnite in aceasta perioada sunt: infectiile acute
virale cu localizare respiratorie in primul rand dar si digestiva, otita acuta, deficitele
nutritionale in special anemia prin deficit de fier, bolile alergice, accidentele.
Factorii de risc:
 Accidentele, intoxicatiile.
 Greselile alimentare.
 Carenta afective sau supraprotectia.
 Conditiile necorespunzatoare de ingrijire, conditiile economice precare.
Pentru depistarea precoce se iau in considrerare urmatoarele probleme:
 Tulburarile de dezvoltare staturo-ponderala.
 Deficitele nutritionale in special anemia prin deficit de fier.
 Tulburarile de dezvoltare neuro-psihica.
 Deficientele senzoriale, tulburarile de vorbire.

Pentru aceasta perioada de dezvoltare este foarte importanta vizita de la varsta de un an

atat pentru bilantul starii de sanatate cat si pentru ghidul anticipativ care
trebuie sa tina cont de problemele specifice ale perioadei care urmeaza; vizita
urmatoare este bine sa se faca la varsta de 2 ani cand pe langa evaluarea
completa a copilului se va avea in vedere in mod deosebit depistarea unor
probleme care au ramas nesesizate.

PERIOADA DE DEZVOLTARE 3-6 ANI ( DE PRESCOLAR)

Perioada de prescolar este o perioada in care se produc schimbari importante care fac
copilul apt pentru procesul de scolarizare. In acest interval de timp cei mai multi copii sunt dusi
la gradinita fiind pusi in situatia de a se adapta la colectivitate si de a depasi separarea de
familie.
Caracteristicile importante ale perioadei sunt:
 Dezvoltarea importanta a motricitatii ceea ce permite copilului sa participe la activitati
tot mai complicate.
 Este o perioada de invatare intensa, in care creste capacitatea intelectuala si se produce
o dezvoltare importanta a limbajului.
 Emotiile devin mai stabile, se dezvolta capacitatea copilului de a stabili legaturi cu
copiii si cu alti adulti decat parintii.
 Se dezvolta mult imaginea corporala.
Problemele de patologie intalnite mai frecvent in aceasta perioada sunt: infectiile acute
virale cu localizare in special respiratorie a caror incidenta este in crestere ca urmare a intrarii
majoritatii copiilor in colectivitate, bolile alergice, parazitozele,accidentele, intoxicatiile.
Factorii de risc mai importanti:
 Accidentele.
 Neglijarea, abuzarea.
 Carentele nutritionale.
 Problemele de adaptare la colectivitate.
Pentru depistarea precoce se iau in considerare urmatoarele probleme:
 Retardul cresterii staturo-ponderale.
 Deficitul nutritional.
 Tulburarile de dezvoltare neuro-psihica.
 Deficientele senzoriale.
 Tulburarile de statica, de postura, piciorul plat.

38
 In perioada de prescolar, dupa vizita de la 3 ani, urmatoarea se face la 5 sau 6 ani,
moment important de bilant in vederea intrarii in scoala.

PERIOADA DE DEZVOLTARE 7-11 ANI ( DE SCOLAR MIC)

Perioada de dezvoltare 7-11 ani, denumita si de scolar mic sau de mijloc a copilariei,
aduce schimbari importante in viata copilului prin intrarea in scoala, adaptarea la procesul de
scolarizare fiind sarcina majora.
Cele mai importante elemente care caracterizeaza copilul in aceasta perioada sunt:
 Dezvoltarea somatica este inca mai lenta, dar constanta; spre sfarsitul perioadei, la
copiii la care se instaleaza pubertatea ( este vorba in special de fete), ritmul de crestere
se modifica.
 Competenta pentru activitati fizice creste, copilul devine apt sa controleze moduri
variate de locomotie.
 Copilul devine capabil sa foloseasca gandirea pentru a rezolva probleme mai complexe,
isi sustine pareri diferite de ale altora, intelege si poate sa adere la reguli si standarde
impuse de altii.
 Prin procesul de educatie se poate dezvolta un simt al harniciei, al realizarii.
 Problemele de patologie mai frecvent intalnite sunt: infectiile acute virale de cele mai
multe ori limitate la nivelul aparatului respirator superior, cariile, malocluzia,
parazitozele intestinale;in aceasta perioada creste numarul cazurilor cu manifestari de
natura emotionala (ex.durerile abdominale, cefaleea), precum si problemele legate de
adaptarea scolara.
Factorii de risc mai importanti:
 Accidentele.
 Greselile de alimentatie.
 Neglijarea, abuzarea.
 Conditiile economice precare, problemele familiale ca decesul, divortul, relatiile
inadecvate parinti-copil.
 Fumatul, drogul.
Depistarea urmareste urmatoarele probleme:
 Tulburarile de crestere staturo-ponderala.
 Deficitele de nutritie.
 Retardul dezvoltarii neuro-psihice, tulburarile de comportament, problemele legate de
adaptarea scolara.
 Deficientele senzoriale.
 Anomalile dentare.
 HTA
 Tulburarile de statica, piciorul plat.

Vizitele cu examinarile de bilant in perioada de scolar mic se fac la intrarea in scoala si

la sfarsitul perioadei de scolar mic.

PERIOADA DE DEZVOLTARE 11 - 18 ANI ( DE ADOLESCENTA).

Adolescenta este perioada de tranzitie intre copilarie si perioada de adult. Axeasta

perioada este impartita de catre unii autori in 3 stadii: stadiu de adolescenta timpurie intre 10-
13 ani, stadiu de mijloc intre 14-16 ani si cel de adolescenta tarzie dupa 17 ani; alti autori
impart adoelscenta in numai 2 etape: prima intre 10-14 ani (de preadolescenta) si etapa de dupa
14 ani.

39
 Intre stadiile de evolutie a adolescentei nu se poate face o delimitare neta, fiecare copil
parcurgand anumite transformari in raport cu maturarea pubertara si cu alti factori care
imprima un ritm individual de dezvoltare si parcurgere a etapelor.
Perioada de adolescenta se caracterizeaza in esenta prin:
 Dezvoltare si maturare pubertara.
 Crestere somatica rapida si maturizare osoasa.
 Dezvoltare psihica importanta pe plan cognitiv, emotional, social, cu stabilirea
identitatii si independentei.
Perioada de adolescenta este una dintre perioadele cu cea mai buna stare de sanatate.
Mortalitatea este foarte mica, inbolnavirile curente sunt in general usoare, mai frecvent de
etiologie virala. Problema esentiala in ingrijirea adolescentului este acomodarea medicului cu
schimbarile pe care le aduce dezvoltarea psiho-sociala si emotionala, schimbari care pot
influenta comportamentul, cu repercursiuni pentru sanatate. In adolescenta exista anumite
aspecte specifice, a caror incidenta este in crestere si care trebuie cunoscute de catre medic si
familie, cele mai importante fiind: manifestarile psihofiziologice, depresia, problemele de
adaptare scolara, violenta fizica, infectiile cu transmitere sexuala, tulburarile de comportament
alimentar.
Factorii de risc mai importanti in aceasta perioada sunt:
 Accidentele.
 Greselile alimentare.
 Lipsa activitatii fizice.
 Fumatul, consumul de alcool, de drog.
 Relatiile inadecvate cu familia.
 Sex neprotejat.
In activitatea de depistare se vor urmari:
 Tulburarile de dezvoltare staturo-ponderala, deficitele de nutritie.
 Deficitele senzoriale.
 Tulburarile de comportament, problemele de adaptare scolara.
 Depresia, bulimia si anorexia nervoasa.
 Scolioza idiopatica, piciorul plat.
 HTA.

Mai mult decat in alte perioade de dezvoltare ale copilului, in perioada de adolescenta,
cand copilul devine un interlocutor principal, este necesara stabilirea unei relatii deosebite
medic-copil, relatie care sa permita medicului depistarea unor eventuale probleme, precum si
interventia eficienta pentru inlaturarea lor. Felul in care cadrul medical face prima apropiere
de copil poate influenta succesul acestei relatii. Este bine ca medicul sa fie simplu si onest,
fara o conduita autoritara si excesiv de “profesionala”, sa respecte cu strictete
confidentialitatea ca o conditie extrem de importanta in relatia cu adolescentul. In situatia in
care exista unele probleme pe care medicul le considera importante si pentru parinti sau
educatori, el trebuie sa ceara permisiunea copilului pentru a le comunica acestora.
Exista situatii mai speciale in care medicul trebuie sa fie foarte atent la modul in care
conduce propria relatie cu adolescentul pe de o parte si cu parintii pe de alta parte. O
apropiere excesiva de copil (mai frecventa la medicii tineri) va creea suspiciuni si o conduita
mai rezervata a parintilor; o apropiere mai mare de parinti (de obicei a medicilor mai in
varsta), este repede sesizata de catre adolescent care vede in medic o alta figura autoritara
care nu poate sa-i inteleaga problemele.
De cele mai multe ori in aceasta perioada, examinarea de bilant se face in absenta
parintilor desi pentru un istoric complet, pentru cunoasterea unor aspecte, ar fi necesara
participarea lor la cel putin o parte din examinare.
Ar fi utila si folosirea unui chestionar pe care copilul sa-l completeze inainte de
examinare in scopul identificarii problemelor mai importante .

40
8.4.2.SUPRAVEGHEREA STARII DE SANATATE A ADULTULUI

FACTORII DE RISC
Principalii factori de risc pe care trebuie sa-i avem in vedere in cazul consultatiei preventive
sunt:
a) factori de risc cardio-vasculari
b) factori de risc oncologici
c) factori de risc sociali

8.4.2.1.ABORDAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Riscul cardiovascular global reprezinta suma efectelor factorilor de risc aterogeni care
actioneaza asupra unui organism.

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

STILUL DE VIATA NEGATIV(modificabil)

1. Alimentatia bogata in: *calorii
* lipide saturate
*colesterol
2. Fumatul
3. Consumul de alcool > 30 g/zi
4. Sedentarismul
CARACTERISTICI INDIVIDUALE MODIFICABILE
Dislipidemiile
Hipertensiunea arteriala
Diabetul zaharat sau scaderea tolerantei la glucoza
Obezitatea
CARACTERISTICI INDIVIDUALE NEMODIFICABILE
1. Varsta > 45 de ani la barbati si > 55 de ani la femei
2. Sexul masculine
3. Istorie familiala de boli cardiovasculare aterosclerotice*
4.Istorie personala de boli cardiovasculare aterosclerotice **

*moarte subita < 55 de ani la barbate si < 65 de ani la femei la rudenii de gradul I ale
pacientului sau bolile de mai jos.
**infarct miocardic, angina pectorala, boala cerebrovascvulara (inclusive ocluzia carotidiana),
arteriopatie obliteranta periferica, stare dupa angioplastie coronariana transluminala percutanta
(PTCA) sau bypass coronarian (CABG).
Prezenta a peste doi factori indica existenta riscului cardiovascular.Cuantificarea riscului
cardiovascular global se face cu ajutorul diagramei “Euro94”.Evaluarile riscului absolut acorda
valori numerice factorilor de risc pentru BCC in functie de severitatea si valoarea lor
predictiva.
Factorii majori de risc
 fumatul
 hipertensiunea arteriala(TA >= 140/90 mm Hg sau tratament antihipertensiv)
 valori scazute ale HDL-C (< 40 mg/dl)*
 antecedente familiale de BCC precoce (BCC la rude de gradul intai de sex masculine
<55 de ani; BCC la rude de gradul intai de sex feminin < 65 de ani)
 varsta (barbati >=45 ani, femei >=55 ani)

41
  *HDL-C=60 mg/dl conteaza ca factor “negativ”, prezenta lui elimina un factor de risc
din calcul.

8.4.2.2.ABORDAREA RISCULUI ONCOLOGIC - Factorii de risc oncologici-

1 . Factorii de risc pentru cancerul mamar
• Majori
–sex
-vârstă
- Ca mamar in APP
–Lez. Precanceroase
–Agregare familială.
•Minori
–nuliparitate
–menarha precoce
–menopauza tardivă
–Prima sarcină târzie
–radiaţii >100 rad
Factorii genetici corelati cu cancerul mamar (mutaţii BRCA1 – BRCA2)
• mutaţie a BRCA 1 (genă pel cromozomul 17; autoz. dominantă):
- prevalenta < 5%;
-87% dezvoltă tumoră mamară până la 70 ani
- se asociază cu C. ovarian şi la purtătorii masculini cu C de colon şi de prostata.
• mutaţie a BRCA 2 (genă pel cromozomul 13; autoz. dominanta):
- prevalenta < 5
- se asociază cu C ovarian, de CORP uterin şi la - purtătorii masculini cu C de prostata,
pancreas, stomac
• mutaţie a genei p53 (genă onco-supresoare, autoz. dominantă)
se asociază cu sarcoame, t. cerebrale, leucemia, t. ale suprarenalelor; plămânului(?)

2 . Factori de risc pentru cancerul de col uterin

 Debut precoce al activităţii sexuale : înainte de 17 ani, riscul crescut de 2 ori /
 după 18 ani, absenta risc supraadăugat
 Multiplicitatea partenerilor - Frecventă sporită la femei care au avut mai mulţi
parteneri al căror partener a avut mai multe partenere
 Infectii cervico-vaginale - HPV este considerat ca agent iniţiator principal din
momentul evidenţierii genoamelor de HPV în 90% dincancerele infra-clinice sau
invazive. Riscul este multiplicat in medie de 10 ori de prezenta HPV ;
 Herpesul genital - Herpes Virus Simplex tip 2 ( virus HSV ) - cofactor probabil
Alţi factori de risc:
 Multiparitatea şi mediul socio-economic sunt interdependente de factorii precedenţi
 Fumatul aduce după sine dublarea riscului, independent de comportamentul sexual
 Imuno-supresia provocata sau spontana
 utilizarea îndelungată (>10 ani) a contraceptivelor orale din primele generatii de la
vârste foarte tinere (< 18 –20 ani)

3.
Factori de risc pentru cancerul colorectal
FACTORI GENETICI
- 20% din cancerele de colon au determinism genetic; exista doua categorii de astfel de
cancere:
a) asocieri familiale ale bolii - cu doua sau mai multe rude de gradul I cu cancer de colon;
rudele lor de gradul I au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta un cancer colorectal

42
b) cancerele ereditare - cu transmitere verticala autosomala dominanta, cu sau fara polipoza, cu
sau fara alte cancere asociate ( endometru, san, stomac ), in familii a caror membrii au un risc
foarte ridicat de a face cancer colorectal
BOLI INFLAMATORII-pacientii cu colite ulcerative de peste 10 ani au un risc crescut de 20
de ori de a face boala(dupa 20 de ani de evolutie 12- 15 % din ei fac cancer colic).
POLIPI INTESTINALI - majoritatea cancerelor colice apar pe polipi adenomatosi voluminosi
(peste 5 mm ) preexistenti; riscul creste o data cu numarul polipilor, volumul si tipul lor (polipi
vilosi cu atipii ).
CANCERUL COLIC IN ANTECEDENTELE PERSONALE - riscul aparitiei unui al doilea
cancer este de 3 ori mai mare ca la un individ fara antecedente de cancer colic. In caz ca primul
cancer a fost dezvoltat pe un polip riscul este de 6 ori mai mare. Dintre pacientii diagnosticati
cu cancer de colon 5-10% vor prezenta o a doua tumora, in intervale de timp cuprinse intre 2 si
31 de ani.
CANCERE GINECOLOGICE SAU MAMARE IN ANTECEDENTELE PERSONALE -
cancerele de san, uter, ovar sau col cresc riscul dezvoltarii unui cancer de colon.
ALTI FACTORI POSIBILI:
Factori dietetici - dietele bogate in grasimi au produs experimental cancer intestinal. Studii
epidemiologice populationale au confirmat incidente si mortalitati crescute la populatiile cu
consum exagerat de grasimi. Fibrele si calciul pot avea un rol inhibitor al carcinogenezei.
Consumul de alcool - pare a fi in relatie cu o incidenta crescuta a cancerului de rect.
Ocupatia - muncitorii din industria textila (acrilonitriti ), forestiera si sedentarii par a fi mai
expusi riscului de a face cancere colo-rectale.

4 . ALTE SITUATII DE RISC ONCOLOGIC CRESCUT CE POT FI INTALNITE IN

CONTEXTUL CABINETUL DE MEDICINA FAMILIEI
CANCERUL CAVITĂŢII BUCALE :
 persoane care mesteca tutun sau fumează ( ţigară fără filtru sau pipă)
 persoane în vârstă care consumă alcool regulat de mai mulţi ani
CANCERUL OVARIAN ŞI EXAMINAREA PELVIANA ( EXAMENUL GINECOLOGIC):
 nuliparitate după 40 de ani, vârsta înaintată la prima sarcină, APP de cancer al sânului,
endometrial sau colorectal
CANCERUL DE PROSTATĂ
 vârsta peste 65 ani ( când se diagnostichează peste 80% din cancere), rasa africana,
AHC, +/- consumul crescut de grasimi alimentare
CANCERUL PIELII
 precursori melanocitici
 numar mare de nevi ( alunite)
 imunosupesia
 APP sau AHC de cancer al pielii
 Expunere solara cumulata mare
 Expunere intermitenta intensa si/ sau arsuri solare severe in copilarie
 Pistruii şi bronzatul dificil
 Par,ochi şi piele de culoare deschisă
CANCERUL TIROIDIAN
 persoane iradiate in copilarie in regiunea capului şi cervicală
 AHC de neoplazie endocrina multiplă ( MEN II)
 Sexul feminin
CANCERUL TESTICULAR
 risc major : istoric de criptorhidie
 APP de cancer testicular
 Sindrom Klinefelter
 Expunere intrauterina la dietilsilbestrol

43
CANCERUL PULMONAR
 unicul factor de risc major : fumatul ( RR de 2,5 ori)
 altii : expunere la azbest şi unele hidrocarburi
 CANCERUL DE PANCREAS
 barbati ( m.a intre 65 şi 79 ani), rasa africana
 fumatul
 diabetul zaharat ( cu istoric de peste 5 ani)
CANCERUL VEZICII URINARE
 barbati, dupa 70 ani, rasa alba
 fumat
 expunere la coloranti sintetici, substante utilizate in industria cauciucului

8.4.2.3.MODELE DE INTERVENŢIE PREVENTIVA - Modele de screening

1 .HTA afecteaza aproximativ 50 milioane de indivizi din SUA si aprox. un miliard de indivizi
din intrega lume. Date recente din studiul Framingham sugereaza ca indivizii normotensivi au
la 55 de ani un risc de 90% de a deveni hipertensivi ulterior. Relatia dintre TA si riscul de
evenimente cardiovasculare este continua, constanta si independenta de alti factori de risc.

Clasificarea HTA la adulti >18 ani

Clasificarea TA TAS mm Hg TAD mm Hg
Normala <120 < 80
Prehipertensiune 120-139 80-89
HTA st II 140-159 90-99
HTA st II >=160 >=100

Beneficiile scaderii TA - terapia anti-hipertensiva a fost asociata cu :

 reducere in medie de 35-40% a riscului de AVC
 20-25% a riscului de infarct miocardic
 peste 50% a riscului de insuficienta cardiaca
Screeningul pentru HTA este recomandat pentru toate persoanele >= 21 ani (recomandarea A).
Intervalul optim pentru screeningul TA nu a fost determinat si este lasat la aprecierea clinica.
Adultii normotensivi ar trebui sa beneficieze de masurarea cel putin o data la doi ani, daca
valorile TA au fost TAD<=85 mm Hg si TAS<=140 mm Hg si annual cand TAD = 85-89 mm
Hg.Masurarea HTA trebuie sa fie facuta correct. HTA trebuie sa fie diagnosticata pe baza a cel
putin doua determinari la intervale de cateva saptamani cu aparat calibrat correct si validat.
Diagnostic HTA- cand -TAD >=90 mm Hg si -TAS >=140 mm Hg
Evaluarea pacientului cu HTA are trei obiective :
 analizarea modului de viata al bolnavilor si sa identifice alti factori de risc
cardiovasculari sau alte afectiuni ce ar putea afecta prognosticul sau orienta
tratamentul.
 sa identifice cauzele tratabile de HTA
 sa certifice prezenta sau absenta afectarii organelor tinta a BCV
Datele evaluarii se obtin prin:
 anamneza
 examen clinic (masurarea corecta a TA, calcularea indicelui de masa corporala,
auscultatia arterelor carotide, femurale, palparea tiroidei, examinarea cordului si a
plamanilor, palparea abdomenului, inregistrarea pulsului la extremitatile inferioare,
examinarea fundului de ochi)
 teste uzuale de laborator (sumar de urina, glicemie, hematoclit, caliemie, calcemie,
HDL-C, LDL-C)
 alte proceduri diagnostice (EKG)

44
Afectarea organelor tinta :
Cord
Hipertrofie ventriculara stanga
Angina sau infarct miocardic acut in antecedente
Antecedente de revascularizare coronariana
Insufivienta cardiaca
SNC
AVC sau accident ischemic tranzitor
Boala renala cronica
Boala arteriala periferica
Retinopatie
*= componentele sindromului X metabolic.

Pacientii cu HTA trebuie sa primeasca consiliere adecvata cu privire la :

 activitatea fizica (activitate fizica aerobica regulata, cum ar fi mersul rapid cel putin
30minute pe zi, cat mai multe zile pe saptamana)
 scadere ponderala (mentinerea greutatii corporale normala, IMC 18.5-24.9)
 adoptarea planului nutritional DASH (alimentatie bogata in fructe, legume si produse
lactate dietetice, cu mai putine grasimi, in special saturate)
 reducerea sodiului din alimentatie (6 g NaCl)
 consum moderat de alcool (limitarea consumului la nu mai mult de 2 pahare pe zi, 30ml
etanol, adica 720 ml bere, 300 ml vin, 90 ml whiscky 80%)

Masurarea TA in timpul vizitelor la cabinet pentru copii si adulti(recomandarea B) indica

beneficiile detectarii devreme a cauzelor tratabile ale HTA II. Nu sunt dovezi suficiente pentru
a recomanda screeningul periodic pentru determinarea HTA la aceasta grupa de varsta.
Criteriul pe care se defineste HTA variaza cu varsta.Consiliere de rutina pentru promovarea
activitatii fizice dieta sanatoasa la toti copiii si adolescentii.

Masurile de sanatate publica:

 reducerea numarului sde calorii si de grasimi saturate
 reducerea concentratiei de sare din semipreparate
 facilitarea accesului la activitati fizice in scoli si comunitati
 pot determina scaderea valorilor TA dintr-o populatie, fiind capabile sa reduca
morbiditatea, mortalitatea si riscul individual de a deveni hipertensivi.

2 . SCREENINGUL BOLII CORONARIENE ASIMPTOMATICE ( BCA - Cardiopatia

Ischemică Silenţioasă) . Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screening-ul Bolii
Coronariene Asimptomatice la persoanele de vârstă mijlocie sau mai vârstnice prin efectuarea
EKG de repaus, holter EKG sau EKG de efort. ( Recomandare de rang C). Împotriva
screeningului de rutina al populatiei generale pentru BCA pledează sensibilitatea scăzută şi
valoarea predictiva mică a unui EKG de efort anormal la persoane asimptomatice, precum şi
costurile crescute ale screeningului de masa şi a investigaţiilor ulterioare rezutatelor fals
pozitive. Screeningul selectiv al unor persoane cu risc crescut ( ex. Persoane cu factori de risc
cardiovascular multipli) este indicat numai în condiţiile în care rezultatele vor avea impact
asupra deciziei terapeutice. (de ex. utilizarea antiagreganţilor plachetari sau a medicaţiei
hipocolesterolemiante la persoane asimptomatice).Screeningul individual pentru anumite
profesii ( ex. Piloţi, mecanici locomotive, etc.) poate fi recomandat pe alte temeiuri , cum ar fi
cel al siguranţei publice. Alegerea specifică a testului de screening pentru detectarea BCA este
la discreţia clinicianului: EKG de efort este mai sensibil decât cel de repaus dar este
considerabil mai scump.Screeningul prin EKG de rutină ca parte a examenului periodic de
bilanţ sau pentru eliberarea adeverinţelor pentru sport nu se recomandă pentru copii,
adolescenţi sau tineri asimptomatici. ( Recomandare de tip D) . Trebuie să se pună accentul

45
asupra măsurilor de prevenie primară a BCA pentru toată populaţia pacienţilor săi ( v.
screeningul HTA, screeningul hipercolesterolemiei , consilierea impotriva fmatului si pentru un
stil de viaţă sănătos).

3 . OBEZITATEA . Masuratorile periodice de inaltime si greutate sunt recomandate tuturor

pacientilor, la adulti se calculeaza indicele de masa corporala = greutate(kg)/inaltime(m)
 IMC normal = 18.5-24.9
 Supraponderalitate IMC = 25-29.9
 Obezitate IMC = >30
 Obezitate extrema IMC = >40
Persoanele supraponderale sunt predispuse diabetului, hipertensiunii si factorilor de risc pentru
alte boli. Preponderenta diabetului si hipertensiunii este de trei ori mai ridicata in cazul
adultilor supraponderali.Exista o asociere clara intre supraponderabilitate si
hipercolesterolemie si sugereaza o relatie independenta intre supraponderalitate si bolile de
inima.Obezitatea a fost asociata cu un risc ridicat in diferite tipuri de cancer (colon, prostata,
vezica biliara,san, ovarian).Obezitatea poate afecta si calitatea vietii (suferinta
fizica,discriminari de ordin social si profesional).Scopul monitorizarii obezitatii este de a asista
persoanele obeze in a pierde sau cel putin a-si mentine greutatea si prin aceasta prevenind
complicatiile. Pierderea in greutate reduce riscul individului pentru boli cronice (HTA si bolile
cardiovasculare) si imbunatateste controlul hipertensiunii si a diabetului.

4 . BOLILE ARTERELOR PERIFERICE . Nu se recomanda testari de rutina in cazul

pacientilor asimptomatici. Medicii trebuie sa fie atenti la simptome in cazul persoanelor cu
grad ridicat de risc si sa evalueze pacientii care prezinta dovezi sau semne clinice ale bolilor
vasculare.Mortalitatea ridicata printer pacientii cu PAD a fost clar dovedita, aceasta fiind o
boala care este strans asociata cu bolile cardiovasculare. Persoanele cu risc ridicat de PAD
includ: fumatori , persoane cu diabet zaharat si hipertensiune.Prin faptul ca PAD este strans
asociata cu artero scleroza coronariana si crizele coronariene, depistarea timpurie a PAD poate
duce la depistarea bolilor coronariene asimptomatice. Exista dovezi ca pacientii care au
renuntat la fumat au inregistrat imbunatatiri ale simptomelor PAD si au redus mortalitatea
cardiovasculara per ansamblu. Recomandarile pentru medici in ceea ce priveste PAD sunt de a
face teste anuale la pacientii cu diabet. (PAD diabetic este resposabil de 50% din totalul
amputatiilor).

5 . SCREENINGUL STENOZEI CAROTIDIENE ASIMPTOMATICE . Exista dovezi

insuficiente pentru recomandari pro sau contra screeningului persoanelor asimptomatice pentru
stenoza arteriala folosind examinarile fizice sau ecografice. Persoanele cu stenoza arteriala
prezinta un risc ridicat de comotie cerebrala, infarct miocardic si moarte. Riscul e mai ridicat
pentru persoanele cu simptome de ischemie, dar si pentru persoanele cu leziuni asimptomatice.
Principalii factori de risc pentru crizele inchemice sunt: varsta inaintata, HTA, Fumatul,
Diabetul si Bolile coronariene.Ratiunea testarii pentru stenoza arteriala este ca depistarea
timpurie reduce morbiditatea datorita bolilor cerebrovasculare. Cele mai eficiente interventii
pentru prevenirea comotiei sunt renuntarea la fumat si tratarea hipertensiunii.Pacientii cu cele
mai probabile beneficii in urma screeningului sunt barbatii de peste 60 ani care prezinta alti
factori de risc de comotii, care nu au contraindicatii pentru interventii chirurgicale majore si
care au acces la centre chirurgicale vasculare de inalta calificare.

6 . SCREENINGUL DIABETULUI . Exista dovezi insuficiente pentru recomandarea pro sau

contra screeningului de rutina pentru diabet la adulti asimptomatici. Exista dovezi insufiente
pentru recomandarea pro sau contra screeningului de rutina gestational.
Diabetul este un factor de risc pentru bolile cardiovaculare si cerebrovasculare. DZ este cauza
principala a orbirii intre 20-74 de ani. Copiii femeilor cu DZ prezinta risc ridicat de
malformatii, prematuritate, macrosomie.Diabetul gestational= dezvoltarea intolerantei la

46
glucoza in timpul sarcinii apare in 3-5% din toate sarcinile.Factorii de risc includ : obezitatea,
maternitatea la o varsta inaintata , istoric de DZ in familie.
Pentru a diagnostica DZ sunt necesare nivele anormale ale glucozei in mai multe ocazii. Cele
mai utilizate teste pentru screening includ masuratori ale glucozei in ser sau plasma, masuri ale
proteinelor glicozilate in sange si depistarea glucozei in urina. Depistarea timpurie prin
screening poate oferi sansa de a reduce progresul bolilor microvasculare sau macrovasculare
datorate hiperglicemiei asimptomatice. Hiperglicenia este cauza de baza a coplicatiilor
microvasculare, iar studiile epidemiologice confirma faptul ca gradul de hiperglicemie si durata
bolii sunt associate cu complicatii microvasculare, cum ar fi nefropatia, retinopatia,
neuropatia.Pacientii cu DZ prezinta risc semnificativ pentru boli de inima , comotii si boli
vasculare periferice. Diabetul gestational este asociat cu riscul crescut de macrosomie,
traumatisme la nastere si mortalitate perinatala. Cel mai clar beneficiu al screeningului este
reducerea incidentei macrosomiei fetale. Screeningul diabetului la adulti asimptomatici sufera
doua nejunsuri majore:lipsa unui test de screening care sa fie atat sensibil cat si specific si
dovezile insuficiente ca depistarea diabetului in perioada asimptomatica imbunatateste
semnificativ rezultatele pe termen lung.Preventia primara poate fi un mijloc mai eficace de
reducere a morbiditatii associate cu DZ decat screeningul pe scara larga. Dieta, exercitiile
fizice si scaderea in greutate pot imbunatati toleranta la glucoza si probabil au beneficii
independente asupra altor boli cornice. Indivizii cu risc mai ridicat de DZ sunt barbate si
femnei obeze de peste 40 de ani si pacienti cu istorie familiala de DZ. La persoanele fara
factori de risc screeningul bolii asimptomatice este mai putin probabil sa prezinte beneficii.

7 . SCREENINGUL PENTRU COLESTEROL . Screeningul periodic pentru colesterol este

recomandat pentru barbatii intre 35-65 de ani si femei intre 45-65 de ani. Nu exista dovezi
suficiente pentru a recomanda pro sau contra screeningului de rutina la persoanele
asimtomatice peste 65 de ani.Nu exista dovezi suficiente petru a recomanda pro sau contra
screeningului de rutina la copii, adolescenti sau adultii tineri. Toti pacientii trebuie sa
primeasca consiliere pentru prevenirea riscului de boli cardiovasculare. Nivelul colesterolului
nu este un factor predictiv peste 75 de ani. Pentru adolescentii sau tinerii adulti care au istoric
de colesterol ridicat si boli cardiovasculare premature(rudele de grad intai, parinti sub 50 de ani
la brbati sau sub 60 de ani la femei) sau factori de risc majori de BCV, screeningul poate fi
recomandat pe urmatoarele principii:potentialele beneficii pe termen lung intervenind timpuriu
in stilul de viata la persoanele tinere cu colesterol crescut.Expertii recomanda intervalul pentru
screening de 5 ani. Exista dovezi insuficiente pro sau contra masurarilor de rutina a HDL-C sau
trigliceridelor in screeningul normal. La persoanele cu risc ridicat(personae de varsta mijlocie,
cu colesterol crescut sau factori de risc multipli) masurarea HDL poate fi recomandata pentru
stabilirea planului terapeutic. Terapia initiala pentru persoanele cu colesterol crescut este
consilierea pentru reducerea consumului de grasimi saturate si reducerea in greutate la
persoanele supraponderale. Pacientii ar trebui sa primeasca informatii cu privire la costuri,
beneficii, riscuri pe termen lung inainte de incepe tratamentul cu medicatie hipolipemianta.Toti
adultii, adolescentii si copiii de peste 2 ani, inclusive cei cu nivelul colesterolului normal ar
trebui sa primeasca consiliere periodica cu privire la consumul de grasimi saturate si alte
masuri pentru a reduce riscul de BCV.

8 . Recomandări pentru screeningul cancerului de col uterin

•Toate femeile trebuie să beneficieze de testarea Babeş-Papanicolau după debutul activităţii
sexuale.
•Screening-ul pentru cancerul de col uterin trebuie efectuat cel puţin odată la trei ani; nu este
necesară efectuarea sa pentru femeile care au fost histerectomizate pentru afecţiuni benigne.
După vîrsta de 65 de ani, screening-ul poate fi întrerupt la femeile care au avut o bună
supraveghere anterioară.
•Medicii trebuie să se asigure de o bună tehnică de recoltare a frotiurilor şi să le înainteze unor
laboratoare de citologie care să asigure o acurateţe optimă interpretării şi raportării rezultatelor.

47
•Medicul trebuie să asigure supravegherea, urmărirea şi efectuarea în timp util a intervenţiilor
clinice în concordanţă cu rezultatul frotiului.

9 . Recomandări pentru screeningul cancerului mamar

Teste de depistare precoce a cancerului mamar :
> 40
< 40 a Examen clinic al a
sanului

Ecografia Mamografia
Neg. Neg.

Poz. Control Poz.

Ex. Citologic si/sau

Microhistologic

Extirpare
Autoexaminarea ( AE), Examenul clinic al sânului ( ECS), Mamografia si Ecografia.

Toate femeile asimptomatice trebuie să beneficieze de examinarea glandei mamare după cum
urmează:
< 40 ani 40-49 50-75

AE Lunar de la 20 ani Lunar Lunar

ECS La 3 ani 20-39 ani Anual Anual
Mamografie

Risc inalt Decizie individualizata Anual Anual

Risc scazut Optional Optional Anual

10 . RECOMANDĂRI PENTRU SCREENINGUL CANCERULUI COLORECTAL

( dupa Centrul pentru Controlul şi Prevenirea Îmbolnăvirilor, Societatea Americană de
Oncologie si Comisiile SUA si Canada pentru Servicii Preventive).Screening-ul pentru
cancerul colorectal este recomandat pentru toate persoanele ³ 50 ani prin Testarea
Hemoragiilor Oculte în Fecale ( THOF) anuală şi / sau Rectosigmoidoscopie ( RS) cu o
periodicitate între 5 şi 10 ani.Nu există dovezi concludente pentru recomandarea screeningului
de rutină prin Tuşeu Rectal, Clismă Baritată sau Colonoscopie.
Persoanele cu istoric familial şi sindroame asociate cu un risc crescut de cancer colorectal
trebuiesc trimise şi urmărite de specialist cu o frecvenţă şi intensitate stabilită de acesta.
În absenţa screeningului 60% din cazuri sunt diagnosticate în faza de extindere regională şi la
distanţăDecesul prin cancer colorectal înseamnă cca 13 ani potenţiali de viaţă pieduţi

11 . RECOMANDĂRI PENTRU SCREENINGUL CANCERULUI DE PROSTATĂ

( dupa Centrul pentru Controlul şi Prevenirea Îmbolnăvirilor, Societatea Americană de
Oncologie si Comisiile SUA si Canada pentru Servicii Preventive). Echpele Internaţionale de
cercetare a a screeningului conchid că dovezile obţinute sunt insuficiente pentru a recomanda
testarea de rutina a PSA sau TR în cadrul examinărilor preventive periodice .Desi studile
întreprinse au demonstrat capacitatea PSA de a detecta precoce cancerul de prostată, ele nu au
putut demonstra ca detectarea precoce prin sceening de masă ar avea un impact semnificativ

48
asupra stării de sănătate. Se consideră că din punctul de vedere al impactului asupra
mortalităţii, testarea PSA la 2 ani ar aduce aceleasi beneficii ca si testarea anuală.

8.4.2.4. MODELE DE INTERVENŢIE PREVENTIVA – interventii adresate riscurilor

specifice sanatatii reproducerii.

1. BOLI CU TRANSMITERE SEXUALA

2. SARCINA NEDORITA
3. VIOLENTA DOMESTICA

Determinanţi : educaţia, nivelul socio-economic, comportamentul sexual

1 . Prevenirea si combaterea BTS se bazeaza pe 5 concepte majore:

1. educatia populatiei privind metodele de reducere a BTS
2. detectarea persoanelor infectate, asimptomatice, sau a celor ce prezinta simptome,
dar din diferite motive nu sunt diagnosticate si /sau tratate.
3. diagnosticarea si tratamentul persoanelor infectate.
4. evaluarea, tratamentul si consilierea partenerilor sexuali ai persoanelor infectate
5. vaccinare preventiva (antihepatita B )
Prevenirea BTS se bazeaza in principal pe modificare comportamentelor sexuale a persoanelor
care risca o infectie. Cadrele medicale trebuie sa informeze si sa trateze pacientii, sa identifice
si sa trateze partenerii sexuali infectati.
SFATURI PREVENTIVE
- Cea mai eficienta metoda de prevenire este evitarea contactului sexual cu o persoana infectata
- Sfaturi privind abstinenta de la actul sexual penetrant sunt obligatorii pentru urmatoarele
categorii de pacienti:
- pacienti aflati sub tratament pentru BTS sau cei a caror parteneri sexuali sunt in curs de
tratament
- pacientii care doresc sa evite posibilile consecinte ale actului sexual (BTS , sarcina ) .
Doua principii comportamentale preventive sexual trebuie aduse la cunostinta pacientilor:
a) ambii parteneri trebuie sa-si faca testele in sensul existentei unei BTS inainte de a stabili
contacte sexuale
b) daca o persoana doreste sa stabileasca contacte sexuale cu un partener a carui situatie
privind BTS este necunoscuta sau care este cunoscut ca fiind infectat in acestr caz trebui folosit
un prezervativ nou pentru fiecare act sexual.
METODE DE PREVENIRE
- folosirea corecta a prezervativelor este eficienta in prevenirea BTS, inclusiv HIV< cu
precadere a celor transmise prin contactul mucoaselor; contactul tegumentelor nu este protejat
- folosirea spermicidelor poate reduce infectia cu clamydia si gonoree, dar nu protejeaza
impotriva altor BTS, inclusiv HIV
- buretele si diafragmele nu sunt acceptate in protectia BTS
- femeile care utilizeaza contraceptive orale, au un dispozitiv intrauterin, sunt sterilizate sau
sunt histerectomozate nu sunt protejate impotriva BTS in lipsa utilizarii prezervativului.
TESTE SCREENING RECOMANDATE
- VDRL - la gravide, in primul trimestru de sarcina, iar la cele cu risc crescut se repeta in
trimestrul III sau la nastere
- la angajare
- controale periodice
- HIV - la gravide
- la persoanele cu risc
- AG HBS - la gravidele cu risc in apropierea termenului nasterii

49
2 . SARCINA NEDORITA . Metoda de a evita o sarcina nedorita este planificarea familiala.
In cabinetil de medicina familiei se poate oferi pacientelor in primul rand consiliere.Consilierea
pentru contraceptie reprezinta un proces de dubla comunicare intre consilier si pacient. Are dret
scop ajutarea pacientului pentru a-si identifica nevoile legate de sanatatea reproducerii si
pentru a lua cea mai potrivita decizie in domeniul contraceptiei. Ea se caracterizeaza printr-un
schimb de informatii, idei si discutii.Consilierea pentru contraceptie trebuie facuta in contextul
sanatatii reproducerii. Ea include consilierea pentru contraceptie, consilierea in sarcina, cea
pentru sanatatea sexuala, pentru prevenirea bolilor cu transmitere sexuala.
Obiectivul consilierii pentru contraceptie este sa ajute indivizii sau cuplurile:
- sa decida daca au nevoie si doresc sa foloseasca o metoda contraceptiva
- sa aiba o alegere libera si informata asupra metodei contraceptive, sa invete modul de folosire
a metodei care au ales-o, sa foloseasca in mod corect metoda aleasa, sa-si depaseasca
anxietatile si sa ia decizii adecvate in cazul aparitiei unor probleme.
Daca in momentul consilierii pacientii au cunostinte despre contraceptie, consilierea este mai
usoara si necesita mai putin timp. Pacientii ar trebui sa primeasca notiuni de planificare si
contraceptie si prin intermediul altor activitati educationale cumm ar fi pliante sau afise plasate
in salile de asteptare.Consilierea eficienta presupune intimitate si confidentialitate.

Continutul unei sedinte de consiliere :

a). Alegerea metodei

 pacientii trebuie sa decida singuri care este metoda cea mai potrivita pentru ei
 consilierul trebuie sa ajute fiecarepacient sa-si coreleze nevoile de planificare familiala
si preferintele pentru o metoda sigura si potrivita.
 daca pacientul doreste o anumita metoda incercati sa determinati din discutii si
antecedentele medicale si sociale daca aceasta este metoda potrivita pentru
caracteristicile, nevoile si situatia pacientei.
Daca metoda aleasa nu este potrivita explicati dezavantajele si informati pacienta despre alte
metode contraceptive disponibile. Daca dupa discutarea tuturor optiunilor contraceptive
pacienta doreste tot metoda aleasa initial aceasta poate fi oferita cu conditia ca beneficiile sa
depaseasca riscurile si sa nu existe o contraindicatie absoluta. Daca dupa aflarea tuturor
metodelor de contraceptie pacienta nu este hotarata ii sugeram o metoda care sa-i fie potrivita
particularitatilor si necesitatilor ei, dar niciodata nu incercam sa impunem o metoda impotriva
vointei sale. Alteori pacienta prefera o metoda de planificare familiala care nu este indicata din
motive de sanatate. In acest caz se explica care sunt contraindicatiile si este ajutata sa aleaga o
alta metoda. Daca pacienta prefera o metoda pe care nu o puteti oferi directionati-o spre un loc
unde aceasta poate fi gasita.

b). Explicarea modalitatii de utilizare a metodei alese

Dupa alegerea metodei se discuta urmatoarele aspecte:
- modalitatea de folosire a metodei
- efecte secundare posibile
- tratamentul efectelor secundare
- simptomatologia care indica ecesitatea unei noi vizite
- reintarirea informatiilor
- programarea pentru vizita urmatoare
Se ofera fiecarei paciente informatii tiparite despre metoda aleasa, iar pentru analfabeti sunt
utile materialele ilustrate.

3 . VIOLENTA DOMESTICA este manifestrea sistematica a unor comportamente, acte,

gesturi, atitudini prin care o persoana incearca sa domine si sa controleze o alta persoana cu
care se afla in relatii de convietuire intima si/sau de rudenie.Conceptul de VD merge dincolo de
violenta fizica. Cel mai adesea victimle sunt femeile. Efectele violentei femeilor asupra

50
barbatilor sunt diferite de cele ale barbatilor asupra femeii. Violenta femeilor este de obicei de
circumstante si nu determina modificarea personalitatii.VD problema de sanatate publica? Da.
Orice femeie poate fi victima indiferent de educatie sau nivelul de trai. Conform
statisticilor o femeie din 3 a fost victima unui abuz. Frecventa lor este diferita de la o zona la
alta: 99% din femeile pakistaneze sunt batute de sotii lor, in Africa de Sud, la fiecare 1 1/2
minute o fata este violata. In SUA, la fiecare 6 minute o fata este abuzata sexual, iar in Canada
la 4 minute.In Europa, prevalenta VD variaza 14 % in Moldova si 58% in Turcia. Romania se
afla imediat in apropierea Turciei.
Motivele violentei:
 consumul de aclool in 20% din cazuri
 gelozie (29%)
 probleme financiare (20%).

CE POT ÎNTREPRINDE FURNIZORII DE SERVICII DE SĂNĂTATE ?

Violenţa Împotriva Femeilor- O Problemă De Sănătate Prioritară -OMS, iulie 1997
•Personalul sanitar are un rol crucial în asistarea femeilor şi copiilor care suferă din cauza
violenţei
•Cei care lucrează în comunitate , pot afla indirect despre femei care sunt bătute sau copii care
sunt abuzaţi sau pot observa semnele violenţei atunci când pacientele solicită tratament pentru
alte probleme. Cei care acordă asistenţă de urgenţă pot fi primii care examinează femeile
agresate. Adesea furnizorii de servicii de sănătate pot fi singura sursă de ajutor pentru victimele
abuzului.
•Furnizorii de servicii medicale pot fi cei care să permită măsurarea fenomenului , fără sa uite
că aceasta este este o cauză importantă de suferinţă şi incapacitate în aproape fiecare ţară.
•Sistemele sanitare singure nu pot rezolva problema violenţei împotriva femeilor, dar cu
sensibilitate şi implicare pot produce un impact semnificativ.
•OBIECTIVUL PRIORITAR AL OMS PENTRU COMBATEREA VIOLENŢEI ÎMPOTRIVA
FEMEILOR ESTE DEZVOLTAREA DE GHIDURI PENTRU PERSONALUL MEDICAL
CARE SĂ PERMITĂ IDENTIFICAREA ŞI ASISTAREA ADECVATĂ A FEMEILOR
ABUZATE.

Personalul medical poate cel puţin să:

•Primum non nocere . O atitudine lipsită de compasiune sau de blamare a victimei poate spori
izolarea si auto-blamarea femeii , submina încrederea de sine şi reprima demersul femeii de a
căuta ajutor
•Fiţi atenţi la semne de alarmă si simptome sugestive şi monitorizaţi-le
•Îm măsura posibilului , introduceţi în anamneza de rutină a consultaţiilor preventive
întrebări legate de antecedentele de abuz
•Furnizaţi îngrijiri adecvate şi înregistraţi detaliat în documentele medicale situaţiile de
abuz, inclusiv amănuntele legate de autor
•Îndrumaţi pacientele către resursele de suport specializat existente în comunitate
•Asiguraţi intimitatea şi confidenţialitatea informaţiilor şi documentelor medicale

Expertii subliniază importanţa screening-ului universal al femeilor/ fetelor, prin întrebarea

de rutină a tuturor pacientelor dacă au suferit un abuz fizic sau sexual.Sunt planuri explicite
care definesc procedurile de urmat pentru a identifica şi răspunde adecvat la nevoile victimelor
abuzului. Ele trebuiesc cunoscute de către întreg personalul unităţilor sanitare.

IX . CARACTERUL MULTIDISCIPLINAR
AL CONSULTATIEI DE MEDICINA FAMILIEI

51
 Studii publicate în Anglia şi Olanda arată că peste 90% dintre proplemele cu care
pacienţii se prezintă în asistenţa medicală primară sunt rezolvate exclusiv în cabinetele de MF.
Au fost identificate un numar de 77.982 motive ( in medie 134 motive/100 de consultaţii ).
Variaţiile în funcţie de sex şi mediul de provenienţă sunt nesemnificative.

Cele mai frecvente motive Motive ale prezentării

ale prezentării în cabinetele de MF corelate cu diagnosticul
 Slăbiciune / oboseală generală  Ateroscleroza arterelor
 Durere abdominală, epigastrică extremităţilor
 Durere abdominala / crampe, generalizate  Cardiopatie ischem. cronică,
 Durere precordială fără altă specific.
 Exam. / Eval. stării de sănătate – completă  Infarct miocardic vechi
 Simptome / acuze articulare NA  Angina de efort
 Vertigo / ameţeli  Hipertensiunea esenţială
 alte proceduri preventive (primară)
 Cefaleea  Transcriere reţetă
 Strănut / congestie nazală compensată/gratuită
 Rezultat test / procedură  Fibrilaţie atrială, flutter
 Consultaţie / problemă iniţiată de furnizor  Angina de efort
 Simptome / semne faringiene  Glaucomul
 Trimitere la medic / specialist / clinică / spital  pentru boala cronică
 Febra  Cardiopatie ischemică cronică
 Rezultat / scrisoare de la alt furnizor  Repetare reţetă
 Alte proceduri diagnostice  Hipertensiunea esenţială
 Procedură administrativă (primară)
 Tusea
 Medicaţie / prescriere / repetare / injectare

9.1. SPECIALITATILE CU CARE SE INTERSECTEAZA MF

Deoarece la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boala, MF intersecteaza cu toate

celelalte specialitati. De aceea, MF ar fi poate specialitatea cea mai interdisciplinara. Dar nici
ea nu mai poate realiza o sinteza a intregii medicine, deoarece a astfel de sinteza este imposibil
de realizat.De aceea, MF este mai curand o specialitate hibrida, care a luat anumite cunostinte
si metode de la celelalte specialitati si le-a recombinat in asa fel incat sa poata rezolva in mod
concret majoritatea problemelor cu care a fost confruntat. In felul acesta, MF acopera o
suprafata comuna in parte cu celelalta specialitati. In calitatea ei de specialitate
interdisciplinara, MF se intersecteaza cu toate celelalte specialitati. Desigur insa ca nu toate
bolile sunt la fel de frecvente, ceea ce face ca MF sa fie solicitat mai ales cu anumite boli din
cardiologie, pediatrie, ginecologie, chirurgie, neurologie , s.a.m.d. Pentru a putea rezolva in
mod concret problemele medicale curente ale populatiei, pe langa cunostintele si deprinderile
preluate de la celelalte specialitati, MF mai are nevoie si de cunostinte si deprinderi specifice,
care nu sunt abordate si la celelalte specialitati, asa cum ar fi problemele legate de primul
contact, de diagnosticul precoce, de asistenta medicala continua, de asistenta medicala a
omului sanatos, de preventia primara, asistenta medicala a familiei, de tratamentul la domiciliu,
de comunicarea cu bolnavul, de problemele de management, de relatiile MF cu asigurarile
medicale, etc.

52
 MEDICINA INTERNA,

BOLI INFECTIOASE

PSIHIATRIA

SANATATEA

DERMATOLOGIA

CARDIOLOGIA

MF GASTROENTEROLO

GINECOLOGIA

NEUROLOGIA

CHIRURGIA

ALTE SPECIALITATI

Cunostinte preluate de la Cunostinte specifice MF

celelalte specialitati

PARTICULARITATILE METODOLOGIEI MF IN COMPARATIE CU METODOLOGIA

SPECIALITATILOR DE PROFIL

Specialitatile de profil Medicina familiei

Predominant paraclinice Predominant clinica

Investigatoare Comunicationala
Tehnologie avansata Tehnologie redusa
Ingrijire sporadica Ingrijire continua
Predominant analitice Predominant sintetica

53
 De aceea, putem spune ca desi se intersecteaza cu toate celelalte specialitati, pe langa
obiectele de activitate comune, MF are si obiecte de activitate si metodologie specifice,
suficient de distincte pentru a putea considera MF ca pe o specialitate de sine- statatoare care
sa fie insusita ca toate celelalte specialitati medicale.

9.2. CONSULTATIA STANDARD

Într-o consultaţie de medicină internă se parcurg următorii paşi:

 ANAMNEZA
 EXAMEN CLINIC
 INVESTIGAŢII
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 URMĂRIRE

1. ANAMNEZA . O anamneză corectă este foarte importantă pentru stabilirea unui diagnostic,
a investigaţiilor şi a unui tratament corect. Cu excepţia pacienţilor în stare critică, anamneza
precede examenul fizic şi tratamentul. Încearcă să creeze o atmosferă plăcută, relaxantă: poate
ajuta foarte mult la reducerea stresului. De obicei, întrebările generale (legate de vârstă,
ocupaţie, căsătorie), ajută la „spargerea gheţii” şi oferă câteva informaţii despre starea psihică.
*Motivele prezentării la consultaţie: se vom căuta punând bolnavului întrebarea „Ce vă
supără?”, „Pentru ce aţi venit la consultaţie?”
*Istoricul bolii actuale: Când a apărut pentru prima dată?; Care a fost primul lucru pe care l-a
observat?; Cum a evoluat de atunci?;Vom preciza modul cum a debutat boala: brusc
(pneumonie), lent, insidios (emfizem pulmonar); vom consemna semne de ordin general (febră,
frison, cefalee, transpiraţii, apetit, somn, capacitate de lucru, oboseală) şi semne de ordin
funcţional care trădează suferinţa diferitelor organe sau aparate.Durerea va fi caracterizată după
următoarea schemă: localizare, iradiere, intensitate, durată, debut, caracter (ascuţit, surd,
colicativ, în lovitură de pumnal), manifestări asociate (greţuri, vărsături), factori exacerbanţi şi
atenuanţi.Întrebările vor fi directe, relevante pentru diagnostic şi pentru diagnosticele
diferenţiale.
*Antecedente personale: a mai fost internat vreodată?; Alte boli?; Operaţii?; Întreabă în mod
special despre astm bronşic, diabet zaharat, TBC, icter, reumatism articular, HTA, infarct
miocardic, crize de angină, AVC, epilepsie, probleme la anestezii, urmează vreun tratament, se
ştie alergic.
*Antecedente heredocolaterale: Vârsta părinţilor, starea lor de sănătate sau cauza morţii dacă o
ştie.Aceleaşi întrebări se pun pentru fraţi, surori, copii.Întreabă clar despre afecţiuni cronice în
familie (TBC, diabet zaharat, cardiopatie ischemică şi alte afecţiuni care pot fi relevante).
* Se consemnează condiţiile de locuit (spaţiul igienă), modul cum se alimentează pacientul,
modul de convieţuire familială; cere relaţii cu privire la locul de muncă, condiţiile de lucru,
noxe profesionale, venituri salariale, atitudinea faţă de muncă; fumatul, alcoolul şi „drogurile
recreacţionale”, De cât timp?; Cantitatea?
*Anamneza funcţională se face pentru a depista simptome pe care bolnavul nu le declară de la
bun început.Întrebări generale pot fi cele mai importante în TBC sau cancer: pierdere în
greutate, transpiraţii nocturne, formaţiuni tumorale, apetit, febră, prurit, fatigabilitate
Simptome cardiovasculare: Despre durerea toracică. Dispnee de efort (cuantifică toleranţa la
efort, ex: câte etaje poate urca?). Dispnee paroxistică nocturnă. Ortopnee (pacientul nu poate
respira când stă complet întins în pat – un semn de insuficienţă ventriculară stângă). Edem
maleolar. Palpitaţii (este conştient de bătăile inimii). Tuse. Spută. Hemoptizie (sânge expectorat
prin tuse). Wheezing.Simptome gastrointestinale: Durere abdominală (constantă sau colicativă,
ascuţită sau surdă; localizarea; iradierea; durata; debutul; severitatea; relaţia cu prânzurile;
factori exacerbanţi, calmanţi sau alţi factori asociaţi). Mai întreabă despre: indigestie, greaţă,

54
vărsături, fecale (culoare, consistenţă; sânge?; reziduuri? lipicios? Tenesme sau senzaţie-
necontrolabilă- imperioasă de defecaţie?), deglutiţie, frecvenţa scaunelor. Simptome genito-
urinare: incontinenţă, disurie, hematurie, nicturia, polachiurie sau poliurie, dificultatea de a
iniţia micţiunea, picături terminale, scurgeri vaginale, menstrele: frecvenţă, regularitate,
cantitate, durată, dureroase sau nu. Care a fost prima zi a ultimei menstruaţii. Numărul
sarcinilor.Menarha. Menopauza. Poate fi cumva însărcinată?Simptome neurologice: vedere,
auz, miros, gust, convulsiile, cefalee, leşinuri, ameţeli, parstezii, pareze, vertij, tulburări de
vorbire, tulburări sfincteriene, simptome psihiatrice, aprecierea gradului de invaliditate: ce
poate şi ce nu poate face pacientul acasă, la serviciu.Simptome musculare şi osoase: durere,
rigiditate, tumefierea articulaţiilor, evoluţia în cursul zilei a simptomelor, deficitul
funcţional.Simptome tiroidiene: Hipertiroidism: preferă medii mai răcoroase, transpiraţii,
diaree, oligomenoree, pierdere în greutate, tremor, probleme vizuale. Hipotiroidism: deprimat,
lent, obosit, păr subţire, voce guturală, menstre abundente, constipaţie, tegumente uscate.

2. EXAMENUL FIZIC . Observă pacientul în întregime pentru câteva secunde şi vezi cât de
grav este. Are dureri care îl ţin la pat sau îl fac să ia anumite atitudini antalgice? Respiră forţat
sau/şi rapid, este obez sau caşectic, are un comportament particular, ciudat.
Examinează faciesul şi atitudinea bolnavului, apreciază gradul de hidratare prin examinarea
turgorului tegumentelor, mucoaselor, circulaţiei şi temperaturii în periferie, modificarea TA cu
postura, diureza. Caută cianoza centrală sau periferică, icterul (sclere galbene la examinarea în
lumina zilei), paloarea. Anemia poate fi apreciată prin examinarea tegumentelor (paloarea
crestelor palmare şi a mucoasei conjunctivale). Hiperpigmentaţia patologică apare în boala
Addison, hemocromatoză şi după tratamente cu amiodaronă, săruri de aur.
Palpează ganglionii limfatici superficiali: examinează regiunea cervicală (din spate), axilară,
inghinală, epitroheară şi abdomenul. Uită-te şi după noduli subcutanaţi. Notează temperatura.
Examenul mâinilor: - aduce o mulţime de informaţii; o palmă caldă şi umedă poate fi un semn
de hipertiroidism, o mână rece şi umedă poate fi datorată anxietăţii; inelele strânse pe deget
arată prezenţa edemelor, iar persistenţa pliului sugerează pierderea turgorului tegumentelor; se
vor examina eventualele pete de nicotină pe degete.
 unghiile sunt afectate în numeroase tulburări metabolice: Koilonichia (unghii în
linguriţă) – deficit de fier, onicoliza – hipertiroidism, infecţii fungice şi psoriazis, liniile
Beau transversale – oprirea temporară a creşterii unghiilor în boli severe; liniile MEES
– benzi albe transversale paralele – hipoalbuminemie
 hemoragiile ungheale punctiforme la pacient febril – endocardită infecţioasă
 infarcte în patul unghiei - vasculite
 hipocratismul – afecţiuni respiratorii, cardiace
 modificări ale mâinilor pot apare în foarte multe boli
 eritem palmar – ciroză, sarcină, policitemie
 paloarea crestelor palmare - anemie
 pigmentarea crestelor palmare – boala Addison
 contractura Dupuytren – afecţiuni hepatice, traumatisme, epilepsie, vârstă
 tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale – artrită reumatoidă şi a celor distale
– osteoartrită, gută, psoriazis – noduli Heberden (distali) şi noduli Bouchard (proximali)
- osteoartrită

Examenul aparatului cardio-vascular:

*Inspecţia: - se vor examina faciesul şi mâinile, care pot sugera o anumită afecţiune; în
continuare se examinează pulsul: frecvenţă, ritm la artera radială; palpează celelalte artere
periferice. Disocierea radioradială şi radiofemurală a pulsului apare în coarctaţia de aortă;
determină TA; inspectează regiunea precordială pentru cicatrici, deformări, pulsaţii vizibile,
peace maker implantat; palpează şocul apexian (normal spaţiul 5 intercostal pe linie
medioclaviculară); palpează pentru freamăt parasternal – HVD şi freamăt precordial.

55
*Auscultaţia: - ascultă la apex (mitrala), identifică zgomotele cardiace şi supraadăugate,
ascultă focarul tricuspidei în partea inferioară a marginii drepte a sternului şi apoi în focarele
aortei şi pulmonarei (spaţiul 2 intercostal drept şi stâng, în vecinătatea manubriului); cu pacient
în decubit lateral stâng, palpează şocul apexian şi ascultă pentru suflu diastolic de stenoză
mitrală; cu pacient ridicat în şezut, uşor aplecat înainte, ascultă focarul aortic pentru suflul
diastolic de insuficienţă aortică (accentuat spre sfârşitul respirului).
*Palpare: - palpează ficatul pentru o posibilă hepatomegalie (IVD) şi abdomenul pentru un
posibil anevrism de aortă abdominală; palpează şi ascultă arterele femurale pentru sufluri;
examinează fundul de ochi pentru modificări de HTA.

Examenul aparatului respirator:

*Inspecţia: - apreciază poziţia bolnavului, numărul respiraţiilor pe minut şi tipul respiraţiei;
caută deformări ale cutiei toracice, cicatrici postoperatorii, post drenaje pleurale sau
radioterapie; apreciază excursiile costale: simetrice sau diminuate de partea procesului
patologic; examinează mâinile, faciesul.
*Palpare: - palpează traheea în foseta suprasternală (în mod normal este uşor spre dreapta);
palpează regiunea cervicală pentru adenopatie; roagă pacientul să repete „33” în timp ce îi
palpezi toracele; modificările freamătului vocal sunt la fel ca ale rezonanţei vocale.
*Percuţia: - percută toate regiunile toracelui, inclusiv în axilă, regiunea claviculară şi
supraclaviculară (hipersonoritate, matitate).
*Auscultaţia: - roagă pacientul să respire profund şi nu prea repede, ascultă şi remarcă
modificări de intensitate sau natură a sunetului; ascultă zgomotele supraadăugate: wheezing,
cracmente, frecătură;
Uită-te la presiunea venoasă jugulară şi examinează inima pentru semne de cord pulmonar
cronic. Se verifică temperatura şi controlează sputa.

Examenul aparatului digestiv :

*Inspecţia: - caută semne de hepatopatie cronică: foetor hepatic, purpură, steluţe vasculare,
flapping tremor, ginecomastie, leziuni de grataj, icter, eritem palmar, atrofie musculară;
inspectează abdomenul: pulsaţii vizibile, peristaltică, cicatrici, striaţii, formaţiuni, distensie
abdominală, hernii, circulaţie colaterală.
*Palparea: - pacientul în decubit dorsal, concomitent cu examinarea faciesului, se începe
palpare superficială în fiecare cadran, la distanţă de zona posibil dureroasă; se notează
sensibilitatea, contractura, durerea reflectată. Se palpează ficatul la 10 cm sub marginea
intercostală şi se apreciază dimensiunea, regularitatea, suprafaţa, sensibilitatea; se percută
pentru marginea superioară (spaţiul 5 intercostal) şi se ascultă pentru un posibil suflu hepatic.
Se palpează splina începând cu fosa iliacă şi mergând în sus spre hipocondrul stâng; dacă se
suspectează o splenomegalie se aşează bolnavul în decubit lateral drept şi se palpează splina.
Se examinează prin palpare şi alte posibile formaţiuni abdominale.
*Percuţia: - matitate deplasabilă pe flancuri în caz de ascită;
*Auscultaţia: - absenţa zgomotelor intestinale–ileus, amplificarea lor - obstrucţie intestinală;
ascultă pentru sufluri
Se examinează gura, limba, rectul, organele genitale, urina.

Examenul sistemului nervos:se vor examina funcţiile psihice superioare: nivelul de conştienţă,
orientarea în timp, spaţiu şi persoană, memoria de scurtă şi de lungă durată; vorbirea – disfazie,
disartrie, disfonie; craniul şi coloana vertebrală – malformaţii, semne de traumatisme, palparea
scalpului; nervii cranieni, mirosul, acuitatea vizuală, mişcările globilor oculari, reflexul de
deglutiţie, reflexele osteotendinoase, mişcările limbii, echilibrul,sensibilitatea tactilă,
dureroasă, vibratorie, proprioceptivă, sistemul motor, mersul.

56
Examinarea stării psihice: - se face în timpul interviului, se notează tulburările de gândire sau
vorbire, experienţe anormale (halucinaţii) sau convingeri anormale (deziluzii), funcţia
cognitivă.

9.3. CONSULTATIA NOU-NASCUTULUI

Cele ce urmeaza reprezinta o procedura de rutina care se aplica la prima consultatie, la

vizita la domiciliu, a n.n. Inainte de examinare:se stabileste greutatea. Sarcina si nasterea au
fost normale? Mama este RH-negativa? Examineaza copilul intr-o camera calda, bine luminata
si linistita. Asigura-te de ajutorul mamei. Explica ce anume doresti sa faci.Mama pare sa fie
deprimata sau furioasa? Asculta la ceea ce are sa-ti spuna.Spalate pe maini si incalzeste-
le.Mama poate sa asiste la examinare. Examineaza copilul in mod sistematic, din cap pina la
picioare.Circumferinta craniana(30-38 cm), forma craniului(deformarile produse de un travaliu
dificil dispar repede), fontanelele(sub tensiune daca n.n plange sau daca exista hipertensiune
intracraniana).Ochii: verifica daca exista exista opacitati corneene sau conjunctivita. Urechile:
forma si pozitie –sunt amplasate prea jos(sub nivelul ochilor)?Nasul este un bun indicator
pentru :icter.Respiratia nazala prezenta( inchide gura copilului pentru a verifica aceasta),
verifica daca nu exista atrezie acornetelor nazale. Tegumentele: sunt cianotice, palide, icterice
sau rosii? gura:examinarea faringelui o lasi la urma.Brate si maini: pliurile palmare (normale
sau caracteristice pentru sindromul Down). Observa daca este prezent semnul „bacsisului”, din
cadrul sindromului paralitic Erb.Toracele: observa miscarile respiratorii. Observa daca sunt
prezente gemete respiratorii sau recesiune intercostala in timpul respiratiei ( ceea ce indica o
suferinta respiratorie). Palpeaza zona precordiala si pulsatia apex-ului cardiac. Asculta cordul si
plamanii. Examineaza coloana vertebrala pentru a identifica prezenta leziunilor de tub
neural.Abdomenul: examineaza ombilicul , evalueaza turgiditatea tegumentelor(turgorul).
Sepot palpa ficatul si splina, dar trebuie sa vezi daca suntprezente si alte mase palpabile in
abdomen. Examenul regiunii perineale este obligatorii. Inspecteaza organele genitale si anusul
pentru a vedea daca orificiile sunt permeabile. Observa daca meatul urinar este amplasat
anormal(hipospadias) si daca ambele testiule au coborat in scrot(criptorhidia).Adesea clitorisul
pare sa fie mare , iar sangerarea vaginala poate fi considerata normala ca urmare a intreruperii
fluxului de extrogeni materni.Membrele inferioare: verifica daca nu exista o dislocare
congenitala de sold( manevra Ortolani). Observa daca nu exista o intarziere a pulsului radio-
femural (ceea ce indica o coartatie de aorta). Observa prezenta piciorului „in crosa”.
Examenul neurologic.Dupa efectuarea examenului de mai sus s-au acumulat deja multe
informatii cu privire la sistemul nervos. Copilul este agitat: hipoglice,ie, infectie,
hipocalcemie).Observa miscarile membrelor, si daca tonusul este flasc sau spastic.Examineaza
reflexele primare( relexul Moro, de apucare palmara, de pasire, utilizeaza oftalmoscopul pentru
relexul tonic optic, etc)

9.4.Particularitati ale consultatiei de medicina familiei

 Decizia de a consulta medicul (de familie) ii apartine pacientului. Din acest motiv, in
asistenta primara pacientii vin la medic cu propria lor lista de probleme (agenda), adesea
necunoscuta generalistului. Comunicarea eficienta intre generalist si pacient este cheia
identificarii corecte si discutarii concrete a problemei pacientului.
 Consultatia de medicina familiei este plasata in pozitia “medicina holistica”. Medicul de
familie este primul si uneori singurul purtator de cuvint al pacientului pentrul perioade
lungi de timp. Acelasi lucru se poate intimpla cu familia si prietenii acestiua. De aceea
medicul poate intelege pacientul si problemele sale in ansamblul vietii sale si in contextul
comunitatii de care apartine.
 Accesibilitatea (rapid si pe termen lung) permite dezvoltarea unei relatii profesionale care:
*creste calitatea informatiei (colectare si procesare),
*permite elaborarea unui diagnostic de etapa, continuu completat si adaptat pe planul
simptomelor, semnelor, aspectelor psihologice si sociale,

57
 *ofera ingrijire completa si complexa (comprehensiva), continuitate in asistenta medicala
*ofera consultatii profilactice si educatie pennru sanatate.
*Gatekeeper (poarta de inreare in sistemul de asistenta medicala)

Cum trebuie sfatuit pacientul : Reguli pentru cadrele medicale:

 Evita limbajul
profesional;
 Evita termenii vagi;
 Ajuta pacientul sa-si
aduca aminte;
 Scrie-i informatiile
cele mai importante;
 Fii convingator.
 sa stie sa asculte pacientul cu atentie;
 sa explice pacientului foarte clar;
 sa-l sfatuiasca privind medicina profilactica;
 sa fie deschis si cinstit;
 sa pastreze secretul profesional;
 sa respecte dorintele pacientului;
 sa nu-l critice in public;
 sa-l priveasca in ochi in timpul conversatiei;
 sa-i respecte intimitatea;
 sa-i arate sprijin emotional;
 sa nu se implice in relatii personale cu pacientul;
 sa nu manifeste indispozitie, ingrijorare, neliniste;
 sa apara in lumina cea mai buna in fata pacientului;

9.5. Particularitatile tratamentului in medicina de familie

Medicina de familie este o specialitate practica care trebuie sa rezolve in mod concret
problemele medicale curente ale pacientilor. Medicul de familie trebuie sa incerce sa
stabileasca un diagnostic cit mai corect posibil inainte de a prescrie un tratament. Datorita
dificultatilor pe care le intimpina in stabilirea diagnosticului ( care decurg din necesitatea
efectuarii unor investigatii precum si a unor cunostinte aprofundate intr-o anumita directie),
medicul de familie este de multe ori mai tentat decit in alte specialitati sa recurga la un
tratament simptomatic .Acesta trebuie insa folosit cu foarte multa prudenta. Datorita conditiilor
in care lucreaza si a problemelor cu care este confruntat,activitea terapeutica a medicului de
familie se deosebeste mult de activitatea celorlalti specialisti. Activitatea terapeutica pe care o
desfasoara medicul de familie este dependenta de o serie de factori.

Factori
Posibilitatile limitate ale
medicului de familie
Necesitatea de a interveni
in urgente
Necesitatea de a colabora
cu alti specialisti
Tratamentul integral al
bolnavului
Supravegherea continua a
bolnavului
Dificultatea respectarii
recomandarilor igieno-
dietetice
Cointeresarea pacientului
Observatii
Existenta unor boli grave, existenta unor bolnavi care necesita
internare, posibilitatile tehnice, cunostintele si deprinderile limitate ale
medicului de familie
Obligatia medicului de familie de a acorda primul ajutor in toate
urgentele , intretinerea functiilor vitale , prevenirea complicatiilor
fatale, a face tot ce este posibil
Existenta unor cazuri mai complicate care impun colaborarea cu alti
specialisti de profil , intretinerea unor legaturi functionale cu sectiile
respective, colaborarea in timp util
Considerarea tuturor bolilor, a conditiilor familiale , socio-economice
si a personalitatii bolnavului
Obligatia de a supraveghea in timp rezultatele tratamentului si sa il
adapteze in functie de evolutia bolii , prevenirea complicatiilor si a
recidivelor
In tratamentul ambulatoriu este mai dificil de inlaturat unii
Factori de risc si de respectat recomandarile igieno-dietetice
Este necesara atragerea bolnavului pentru respectarea recomandarilor
si inlaturarea factorilor de risc

58
 Cointeresarea familiei
Consilierea pacientului
Necesitatea ingrijirilor
terminale
Deoarece efectuarea tratamentului se face in familie trebuie
coinetresata familia pentru respectarea recomandarilor si crearea unui
climat favorabil vindecarii bolnavului
Medicul de familie trebuie sa il consilieze pe pacient, el reprezinta
interfata dintre pacient, sistemul medical, familie si societate, aparind
interesele pacientului
Asigurarea unei minime calitati a vietii , combaterea durerii, usurarea
respiratiei, combaterea escarelor, combaterea deshidratarii, sustinerea
psihica a bolnavului si a familiei

Particularitatile tratamentului determinate de necesitatea ingrijirii integrale a bolnavului

1 Considerarea tuturor bolilor de care sufera bolnavul
2 Stabilirea legaturilor patogenice intre ele
3 Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
4 Considerarea conditiilor de viata ale bolnavului
5 Elaborarea unei sinteze terapeutice
6 Elaborarea unei conduite terapeutice optime
7 Evitarea interactiunilor medicamentoase si a efectelor adverse
Bolnavii cronici se afla in ingrijirea medicului de familie , doar episodic, cu ocazia
agravarilor sau a aparitiei complicatiilor ei se vor afla in ingrijirea specialistului de
profil.Singur sau in colaborare cu acesta, medicul de familie trebuie sa prescrie si sa
urmareasca tratamentul cronic al acestor bolnavi. Medicul de familie este si cel care va indica
si supraveghea respectarea tratamentului nemedicamentos ,care se refera la regimul igieno-
dietetic si de viata al pacientului sau colaborind in acest sens si cu familia acestuia. In functie si
de posibilitatile economice ale pacientului medicul va stabili impreuna cu acesta masurile
igienice si dietetice care se impun si daca va constata ca la domiciliu nu exista posibilitati
minimale de ingrijire va recomanda internarea pacientului.
Prescrierea tratamentului se face pe baza unor argumente ştiinţifice. Adeseori însă
pacientul nu este de acord cu tratamentul prescris de medic solicită un alt tratament .Asemenea
solicitări care contrazic părerile ştiinţifice ale medicului se întâlnesc destul de frecvent în
practică. De multe ori medicul cedează şi îi dă pacientului ce a solicitat , practicând ceea ce se
numeşte o medicină defensivă. Medicul practică medicina defensivă pentru a evita să îşi piardă
pacientul , pentru a nu avea discuţii inutile ,stresante şi pentru a nu fi reclamat şi din cauza
lipsei de timp, precum şi din cauza unor particularităţi ale pacientului:diferenţe de opinii,
insuficienta pregătire a bolnavului, lipsa acestuia de înţelegere, o comunicare dificilă cu acesta,
bolnav necooperant sau cu personalitate accentuată. Acest compromis poate avea consecinţe
negative asupra tratamentului , poate duce la complicaţii şi la cheltuieli inutile dar are ca
avantaje evitarea unor discuţii stresante şi permite păstrarea unor relaţii bune cu
bolnavul.Foarte mulţi medici practică o medicină defensivă. După cum arată H. Lamberts,
aproximativ 15%din investigaţiile radiologice , 9%din analizele medicale , 8% din
electrocardiograme sunt efectuate ca urmare a comportamentului defensiv al medicului.
Medicina defensivă poate fi dăunătoare pacientului de aceea medicul trebuie să cunoască
limitele până la care poate ceda în faţa solicitărilor pacientului.Pentru că pacientul nu are
pregătire medicală desigur că pot exista divergenţe de opinii între el şi medic.Pacientul află
câte ceva despre boala lui ,uneori , în cazul celor cu afecţiuni cronice poate şti chiar foarte
multe , cu toate acestea el nu poate să cunoască mai bine decât medicul boala respectivă şi de
aceea el trebuie să accepte decizia medicului. Nu trebuie ignorat nici faptul că pacienţii discută
între ei .Bolnavi cu boli diferite dar cu simptome comune pot discuta despre tratamentul
efectuat .Chiar şi bolnavi care suferă de aceeaşi boală dar de etiologie diferită ar putea solicita
insistent acelaşi tratament. Pe de altă parte sunt pacienţi care apreciază eficacitatea
tratamentului după preţul medicamentului sau după calea lui de administrare sau după
medicamentele la modă. Publicitatea pe care o fac firmele producătoare pot să inducă o
anumită modă. În general , imediat după lansarea unui medicament se constată o utilizare mai
crescută care cu timpul revine la normal sau scade uneori până la ignorare. Dar în perioada de

59
entuziasm pacienţiipot solicita cu insistenţă prescrierea unor astfel de medicamente .De aceea
pacientul nu acceptă decizia medicului şi caută să o impună pe a sa .Acest lucru se întâmplă
mai ales în cazul unor medici care nu au o autoritate profesională suficientă , şi cu anumite
categorii de bolnavi.Problema medicinei defensive este de a găsi acea limită peste care şi sub
are nu se poate ceda argumentelor de ordin ştiinţific fără a dăuna bolnavului.
În ceea ce priveşte complianţa terapeutică , pacientul îşi poate însuşi formal
recomandările medicului sau poate avea chiar opinii contrare ; contează însă acţiunea sa în plan
comportamental. Pot să apară două situaţii: hipercomplianţa- caracterizaţă de iniţiative
personale de sporire a cantităţii de medicamente şi a duratei tratamentului , eventual adăugarea
altor mijloace terapeutice neprescrise de medic , şi hipocomplianţa (mergând până la non
complianţă) reprezentând cazurile cele mai frecvente , de neîndeplinire riguroasă a indicaţiilor
terapeutice.
Rolul cercetărilor farmacologice în creşterea complianţei terapeutice :simplificarea
orarelor de administrare ,descoperirea de medicamente cu cele mai puţine efecte
adverse,medicamentte de tipul retard sau depozit sau medicamente combinate care simplifică
orarul şi numărul de medicamente care se administrează
9.6. ASISTENŢA MEDICALĂ LA DOMICILIU
Asistenţa medicală la domiciliu (AMD) face parte integrantă din asistenţa medicală
primară şi este aproape în exclusivitate domeniul de activitate a medicului de familie (MF).
Conţinutul acestei activităţi este, în general, similar cu cel din cabinetul medical de MF dar
completat cu activităţi legate de solicitare şi de deplasare la domiciliul pacientului şi modulat
de condiţiile diferite, oferite de locul solicitării. Aceste calităţi ale AMD fac ca această
activitate să se regăsească şi în pachetul de servicii cu obligaţiile contractuale în relaţie cu Casa
de Asigurări Sociale de Sănătate (CASS) şi reglementate legal în Contractul-Cadru şi Normele
de aplicare ale Contractului-Cadru cu referiri precise privind categoriile de asiguraţi care
beneficiază de AMD.Din punct de vedere al conceptului comprehensiv-holistic al MF, AMD
oferă posibilităţi chiar mai complete de aplicare. Pacientul-bolnav aparţinând medicinii este
evaluat de profesionistul-medic în nişa sa ecologică, geografică, economică şi socială.
Situaţii în care MF acordă AMD:
1. Categoriile de asiguraţi care beneficiază prin lege conform Contractului-Cadru cu CASS:
copiii sub 3 ani aflaţi în tratament pentru afecţiuni acute, la solicitarea aparţinătorilor legali;
asiguraţi de orice vârstă care au devenit nedeplasabili ca urmare a unor intervenţii chirurgicale
majore până la vindecare completă a plăgii;pacienţi imobilizaţi ortopedic;pacienţi cu
insuficienţe motorie ale trenului inferior;bolnavi în faza terminală;alte situaţii la recomandarea
medicului de specialitate, printr-o scrisoare medicală;
2. Asistenţa medicală de urgenţă;
3. Consultaţiile solicitate în regim privat: având în vedere caracterul liberal al profesiei de
medic şi privat al MF, permite extinderea AMD şi în funcţie de dorinţele pacienţilor de a fi
consultaţi la domiciliu;
4. Vizite active: hotărâte de MF pentru a avea posibilitatea să cunoască concret condiţiile de
viaţă şi muncă a pacientului, relaţia cu familia sa, poziţia în familie, condiţiile socio-
economice, factori de risc, factori patogeni şi nu în ultimul rând, resurse de factori sanogeni.
Exista boli care nu pot fi ingrijite de medicul de familie pentru ca acesta nu dispune de
cunostintele necesare, deprinderile si dotarile necesare. Aceste boli trebuie ingrijite in echip[ ,
in servicii specializate dotate si incadrate corespunzator. In aceste cazuri sarcina medicului de
familie este de a le diagnostica , de a acorda primul ajutor sau tratamentul de urgenta si de a le
indruma in timp util la serviciul de specialitate corespunzator.
Boli care nu pot fi tratate la domiciliu
1 Boli care pun in pericol iminent viata bolnavului
2 Boli care afecteaza grav functiile vitale
3 Boli care necesita interventie chirurgicala iminenta
4 Boli care necesita monitorizare permanenta
5 Boli grave pentru care nu avem un diagnostic de certitudine
6 Boli care presupun o evolutie nefavorabila

60
 7 Boli in care pot interveni complicatii grave
8 Boli care necesita investigatii deosebite
9 Boli care necesita tratamente deosebite
10 Boli psihice foarte grave
11 Unele boli infectioase
Exista bolnavi care chiar daca nu au o boala foarte grava trebuie internati in spital
pentru ca au o reactivitate deosebita sau nu au conditii minime de tratament la domiciliu. Alti
factori de care trebuie tinut seama sunt: virsta bolnavului, starea lui generala, starea lui psihica,
existenta unor boli asociate, alcoolismul, toxicomania, intoxicatiile cronice etc.
Internarea in spital este justificata in urmatoarele situatii:
 afectiunea implica ingrijiri terapeutice deosebite
 boala reprezinta un pericol pentru societate( boala infectioasa, psihoza)
 este necesara separarea bolnavului de mediul sau de viata obisnuit din cauza ca acesta
agraveaza procesul patogen( mediu ostil), inadecvarea reactiilor subiectuli la
necesitatile actului terapeutic (refuz de colaborare)
 incapacitatea bolnavului de a rezolva problemele legate de ingrijirea sa (tulburari ale
constiintei, lipsa familiei)
Bolnavi care nu pot fi tratati ambulator
1 Bolnavi cu stare generala alterata
2 Bolnavi cu o reactivitate deosebita
3 Bolnavi alergici
4 Bolnavi care nu coopereaza
5 Unii bolnavi psihici
6 Bolnavi care nu au conditii minime de ingrijire la domiciliu
7 Bolnavii din familii dezorganizate
8 Bolnavi singuri, parasiti

Un rol deosebit in ingrijirea bolnavului la domiciliu il au conditiile sociale, economice si

nivelul cultural al bolnavului.Nu trebuie tratati la domiciliu bolnavii care nu au familie, rude ,
vecini sau prieteni dispusi sa ii ajute, cei care sufera de boli grave sau care impiedica
deplasarea bolnavului, bolnavii care nu au un nivel intelectual corespunzator intelegerii
modului de aplicare a tratamentului (oligofreni, dementi).De asemenea nu se vor trata la
domiciliu bolnavii care nu au bani pentru a-si cumpara medicamente, hrana, sau nu dispun de
conditii de microclimat corespunzatoare.Medicul de familie nu trebuie de asemenea sa prescrie
un medicament pe care nu este sigur ca pacientul s-il poate procura sau nu are cine sa I-l
administreze.In ceea ce priveste manevrele de mica chirurgie el trebuie sa tina cont nu numai
de posibilitatile sale de a le efectua ci si de posibilitatile de ingrijire ulterioara(schimbarea
pansamentului, urmarirea evolutiei etc.)
Avantajele şi dezavantajele AMD
Avantaje Dezavantaje
Asistenţă medicală accesibilă şi pacienţilor Costuri şi riscuri determinate de deplasare
nedeplasabili
Posibilitatea MF de a culege informaţii despre Timp folosit pentru deplasare
condiţiile igienico-sanitare în care trăieşte
familia; factori de risc, factori patogeni,
riscuri de accidente casnice, mai ales pentru
copii şi bătrâni, resurse de factori sanogeni
Informaţii despre nivelul cultural şi Condiţii de consultaţie dificilă legate de
obiceiurile din familie anturaj, dortare, pericole, infectări, infestări
ale MF
Cunoaşterea stării sănătăţii familiei, tipul de Ajutorul solicitat este oferit de personal
familie, conflicte, poziţia în familie a informal (aparţinători, rude, vecini)
pacientului

61
 Starea economică a familiei ca resursă de Riscul existenţei în familie a unor membrii
suportare a costurilor sănătăţii dificili, greu cooperanţi sau necooperanţi
Poziţia familiei în comunitate Încredinţarea tuturor mijloacelor terapeutice
pacientului sau aparţinătorilor
Crearea unor relaţii mai bune cu pacientul şi Efort necesar pentru educarea şi verificarea
membrii familiei faptului că pacientul sau aparţinătorii pot şi
ştiu administra mijloacele terapeutice
Pentru consultaţiile care nu impun urgenţa, Responsabilitatea integrală a MF: decide,
MF poate prelungi consultaţia fără presiunea conduce şi evaluează singur
celor care aşteaptă
MF este solicitat şi aşteptat, onorat ca un Stresul MF legat de solicitare: cum ajunge,
oaspete al familiei ce va găsi, ce resurse are disponibile, cui
cere ajutorul, cum organizează transportul
ORGANIZAREA ECHIPEI DE LUCRU ŞI SARCINILE PRIVIND VIZITA LA DOMICILIU
 Cine preia apelul telefonic – responsabilităţile membrilor echipei
 Echipe medicale (asistenta de cartier,moaşa, asistenta pediatrică, etc.)
 Echipe sociale (lucrătorul social, biserica, voluntarii, etc.)
 Stabilirea priorităţilor şi delegarea sarcinilor în echipă
 Colaborarea cu alte servicii (autorităţi, poliţie,ambulanţă,spital,asociaţii caritabile, etc.)
 “ Cu sau fără asistenta medicală în vizită la domiciliu?”
CE TREBUIE SĂ CONŢINĂ TRUSA ?
 medicamente, pensamente, soluţii
 aparate
 documente

X . PREVENIREA SI COMBATEREA
ÎMBOLNĂVIRILOR CRONICE

10.1. Supravegherea medicală activă – dispensarizarea -

Serviciile preventive şi de promovare a sănătăţii au fost declarate prioritare, în
conformitate cu recomandările OMS precum şi cu cerinţele unui sistem sanitar modern. În
strategiile de reformă ale sectorului sanitar din România, asistenţa primară a fost iniţial
concepută ca nivel prioritar in sistemul serviciilor de sănătate, dar ea nu a reuşit să-şi
îndeplinească funcţiile proiectate.
În prezent, pachetul de servicii medicale de bază furnizate de medicul de familie include
servicii profilactice considerate prioritare şi care fac parte integrantă din programele de
sănătate publică ale Ministerului Sănătăţii. Prin plata per serviciu a serviciilor din programul de
imunizare şi cele din PNS nr.3 (supravegherea gravidei; examenele de bilanţ).Bolile
netransmisibile care fac obiectul unor programe de sănătate sunt:bolile cardiovasculare,
cancerul, boli neurologice, diabetul, sănătatea mintală, patologia nefrotică, hemofilia şi
talasemia, dependenţa de droguri, etc. Deşi conform prevederilor din Contractul cadru şi a
normelor de aplicare a acestuia, medicii de familie sunt responsabili de educaţia pentru
sănătate şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc cardiovascular,
oncologic precum şi consilierea antidrog precum şi de controalele periodice pentru afecţiunile
care necesită dispensarizare, ei au fost insuficient implicaţi în derularea programelor de
sănătate publică care vizează prevenirea, promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate a
bolilor netransmisibile.Se poate spune că nu există o coordonare reală între serviciile
preventive furnizate de medicii de familie şi cele curative furnizate de către medicii specialişti
în cadrul programelor de sănătate.

62
 Supravegherea medicala activă (SMA), cunoscută şi sub denumirea de dispensarizare,
reprezintă integrarea orientării profilactice în medicina clinică. SMA este o metodă
individualizată de asistenţă medicală prin care se supraveghează continuu şi activ persoanele
sănătoase la risc înalt de îmbolnăvire sau bolnavii în special cu anumite afecţiuni cronice,
aflaţi in evidenta („registrul”) medicilor de familie.
Scopul SMA este de prevenire a bolilor, consolidare a sănătăţii, depistare şi tratament
precoce pentru prevenirea evoluţiei nefavorabile a bolilor, recidivelor sau complicaţiilor.
Bolile cronice constituie o problemă de sănătate datorită: prevalenţei lor în creştere,
incidenţei mari ca efect al ineficacităţii acţiunilor preventive dar şi ca rezultat al evoluţiei
tehnologiilor medicale în scop diagnostic, introducerii unor tehnologii noi care au redus
mortalitatea în unele afecţiuni, consumului medical crescut şi continuu, potenţialului
incapacitant şi invalidant, dar şi a poverii sociale generate de aceste afecţiuni.
Conform raportului OMS 2002, factorii de risc comuni care ar trebui să facă obiectul
acţiunilor preventive sunt: greutate mică la naştere, activitate sexuală neprotejată, tensiune
arterială crescută, consum de tutun, consum exagerat de alcool, deficienţe protein-calorice,
hipercolesterolemia, excesul ponderal, alimentaţie nesănătoasă (grăsimi, zahăr, sare), şi
sedentarismul.
10.1.1.Importanţa dispensarizarii
Printre obiectivele utilizării sistemului se numără:
 evaluarea nevoilor de sănătate în vederea stabilirii unor politici adecvate de sănătate
 evaluarea rezultatelor furnizorilor din asistenţa primară în vederea îmbunătăţirii calităţii
serviciilor şi creşterii eficienţei
 îmbunătăţirea managementului pacienţilor cronici înscrişi pe listele medicilor de
familie
 aplicarea unor strategii moderne de promovare a sănătăţii şi educaţie pentru sănătate
centrate pe nevoile pacienţilor

10.2. Boli cronice si forme cronice ale unor boli acute la copii si adolescenti
Bolile cronice la copii si adolescenti, cât si bolile cronice ale adultilor cu rădăcini în
vârsta tânără, constituie un compartiment de activitate al medicului din colectivitătile de copii
si adolescenti.
Atitudinea medicului de colectivitate fată de patologia cronică trebuie să cuprindă obligatoriu:
o un diagnostic cât mai precoce,
o descifrarea cauzelor care reprezintă, cel mai adesea, factori de risc din mediul
înconjurător,
o sesizarea corpului didactic al institutiei (de anteprescolari, prescolari, scolari,
studenti) si solicitarea semnalării bolii,
o militarea pentru reducerea cauzelor, în colaborare cu familia si corpul didactic,
recuperarea bolnavilor, până la potentiale vindecări. Listă întocmită si codificată de către
Ministerul Sănătătii; raportată periodic de fiecare institutie de copii si adolescenti; Buletinul
Ministerului Sănătătii nr.6/1979.
01. Tuberculoza, indiferent de localizare; toate formele clinic manifeste pulmonar si extrapulmonar; cu sechele
radiologice.
02. Hepatita virală acută.
03. Tumori maligne, inclusiv boala Hodgkin, limfoamele, leucemiile.
04. Tumori benigne.
05. Gusa simplă endemică.
06. Diabetul zaharat.
07. Obezitatea de origine neendocrină.
08. Alte boli endocrino-metabolice, inclusiv tumori benigne genitale endocrine, tumori benigne ale sânului prin
hiperfoliculinemie, spasmofilia, menometroragia juvenilă, dismenoreea cronică, obezitatea endocrină tip
sindrom Cushing ori adipozo-genital sau adreno-genital, hipoparatiroidia, hiperparatiroidia, acromegalia si
gigantismul, pubertatea precoce sau întârziată, hipopituitarismul, diabetul insipid, hiperaldosteronismul,
insuficienta corticosuprarenală, boli ale timusului, nanismul hip ofizar, avitaminoze cronice cu exceptia
rahitismului, mucoviscidoza, porfiria, hiperlipidemii esentiale etc.

63
09. Rahitismul florid (evolutiv).
10. Sechele de rahitism.
11. Anemii prin carentă de fier, persistente feriprive, hipocrome.
12. Alte anemii cronice: anemia prin deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, anemia hemolitică ereditară,
anemia drepanocitară, sferocitoza ereditară, anemii hemolitice dobândite, hemoglobinuria paroxistică ŕ frigore.
13. Alte boli ale sângelui si organelor hematopoietice: aplazii medulare constitutionale sau dobândite, anomalii
de coagulare, purpure si afectiuni hemoragice, agranulocitoză, hiposplenism si hipersplenism etc.
14. Tulburări nevrotice: tulburări anxioase fobice, sindroame depresiv-anxioase, nevroza isterică, neurastenia,
logonevroza, enurezisul nevrotic etc.
15. Întârziere mintală usoară: subiecti cu coeficient de inteligentă (QI) între 50-69, denumiti debili mintali.
16. Intelectul liminar: subiecti cu QI între 70-79.
17. Instabilitate psihomotorie.
18. Alte tulburări mintale: psihozele (schizofrenia, sindromul discordant, delir tip paranoia) etc.
19. Tulburări de vorbire: de la cele de tip nevrotic (balbism) până la cele de pronuntie (dislalie, rinolalie,
dizartrii, disfonii).
20. Epilepsia.
21. Alte boli ale sistemului nervos: sechele după meningoencefalită, migrena, paraplegii si parapareze,
hemipareze, tetrapareze, scleroza multiplă, mielite, nevralgii, polinevrite etc.
22. Vicii de refractie: hipermetropia, miopia si astigmatismul.
23. Tulburări de vedere, altele decât viciile de refractie: cauzele multiple care duc la ambliopii.
24. Alte boli cronice ale ochiului si anexelor sale: afectiuni cronice neînsotite de scăderea acuitătii vizuale (fără
ambliopii).
25. Otita medie cronică.
26. Tulburări de auz (hipoacuzia, surditatea) bilaterale sau unilaterale.
27. Alte boli cronice osteomastoidiene: anomalii congenitale fără scăderea auzului, otite cronice externe,
mastoidite cronice, sindromul Meniere, sindroame vestibulare periferice etc.
28. Reumatismul articular acut (în ultimii 5 ani), inclusiv sindromul minor poststreptococic în ultimii 2 ani.
29. Hipertensiunea arterială.
30. Boli cardiace dobândite: valvulopatii reumatismale, endocardite lente, miocardite si pericardite, cardiopatii
hipertensive, cardiomiopatii, fibroelastoza miocardică etc.
31. Alte boli cardiocirculatorii: tulburări de ritm, de conducere, bolile venelor si vaselor limfatice etc.
32. Sinuzita cronică.
33. Alte afectiuni cronice ale amigdalelor si vegetatiilor adenoide.
34. Astmul si bronsita astmatiformă.
35. Alte boli ale aparatului respirator: rinite, laringite si traheite cronice, bronsiectazia, pneumotoraxul, pleurite,
chistul hidatic pulmonar etc.
36. Ulcerul gastric si duodenal.
37. Hepatita cronică si ciroza.
38. Afectiuni cronice biliare litiazice si nelitiazice.
39. Alte afectiuni cronice ale tubului digestiv: gastrita sau gastroduodenita cronică, enterita, colonul iritabil,
rectocolita ulcerohemoragică, sindromul de malabsorbtie, chistul hidatic hepatic etc.
40. Glomerulonefrita : acută, difuză sau în focar (în ultimele 12 luni).
41. Sindromul nefrotic.
42. Calculoza căilor urinare si rinichiului.
43. Alte boli ale aparatului urinar: hematurii recidivante, nefropatii ereditare, pielonefrite cronice, hidronefroze,
insuficienta renală cronică, rinichiul unic chirurgical, ptoza renală, infectia urinară cronică etc.
44. Afectiuni cronice ale organelor genitale feminine.
45. Boli cronice ale pielii si tesutului celular subcutanat: dermatite buloase, dermite si exeme cronice, urticaria
cronică, eritemul polimorf si nodos, alopecia, hirsutismul, acneea juvenilă, vitiligo, cicatrici postarsuri etc.
46. Afectiuni cronice reumatice (fără status postreumatism articular acut).
47. Deformatii câstigate ale membrelor: sechele după arsuri, după traumatisme, după poliomielită, după
fracturi, picior plat decompensat etc.
48. Deformatii câstigate ale coloanei vertebrale.
49. Alte boli cronice osteoarticulare si musculoconjunctive: sclerodermia, poliartrita nodoasă, lupusul
erimatenos, dermatomiozita, luxatii recidivante, osteoporoza, chisturi osoase etc.
50. Anomalii congenitale cardiocirculatorii: persistenta canalului arterial, defectul septal interventricular sau
interatrial, valvulopatii, dextrocardia etc.
51. Anomalii congenitale osteomusculare: buza de iepure, gura de lup, luxatia congenitală de sold, piciorul
strâmb congenital, sternul înfundat sau în carenă nerahitic, torticolis congenital etc.
52. Malnutritia protein-calorică (distrofia).
53. Hipotrofia manifestă (exceptând nanismul endocrin).
54. Alte boli cronice: enurezisul idiopatic, varicocelul, hidrocelul, hipospadias, ectopia testiculară etc.; toate
bolile care nu pot fi incluse la codurile precedente.

64
10.3. Dispensarizarea bolnavilor cronici
10.3.1. Activitatea de dispensarizare a bolilor cronice este o activitate medicală care cuprinde
obligatoriu etapele:
 Evidenta copiilor cu:
o boli cronice,
o boli cu tendinta la cronicizare,
o susceptibilitate crescută fată de boală.
 Scheme de tratament curativ si profilactic, individualizate.
 Program de control medical periodic pentru prevenirea agravării, aparitiei
complicatiilor sau a recidivelor.
 Analiza factorilor de risc pentru diminuarea sau eliminarea acestora.
10.3.2. Boli care se dispensarizează
 Boli cronice
o Sistem locomotor: vicii de postură; alte deformări usoare cu impotentă
functională recuperabilă
o Boli poststreptococice: reumatism articular acut, inclusiv cardita reumatismală;
sindrom poststreptococic minor
o Reumatisme cronice
o Boli respiratorii: bronhopneumonii cronice obstructive, astm bronsic,
bronsiectazie
o Boli ale aparatului cardiovascular: valvulopatii, exceptând cele reumatismale,
hipertensiunea arterială, tulburări circulatorii periferice cronice
o Boli digestive: hepatita cronică, ulcer gastric si duodenal, sindrom de
malabsorbtie si alte boli gastrointestinale cronice
o Boli renale: glomerulonefrita cronică, sindromul nefrotic, pielonefrita,
malformatii ale aparatului urinar cu si fără infectie supraadăugată, tubulopatii
cronice
o Boli neuropsihice si senzoriale: coree, comitialitate, alte boli cronice ale
sistemului nervos, tulburări de comportament, tulburări de adaptare scolară,
tulburări de limbaj, vicii de refractie, ambliopii, hipoacuzii
o Endocrinopatii cronice
o Boli de sânge: anemii hemolitice, trombocitopatii cronice, hemopatii si
parahemofilii, alte boli cronice de sânge si sistem reticulo-endotelial
o Boli metabolice si de nutritie cronice: boli de tezaurizare, diabet, hipotrofie
ponderală, obezitate, spasmofilie.
 Risc crescut de îmbolnăvire
o Convalescenta după: angină pultacee, scarlatină, impetigo, glomerulonefrită
acută difuză
o Contacti de boală streptococică, cu streptococ hemolitic prezent în exudat
o Convalescenti de hepatită acută virală
o Contacti de hepatită acută virală
o Contacti de tuberculoză
o Contacti de alte boli infectioase.
10.3.3. Boli cronice în evidentă specială
 Tuberculoza pulmonară si extrapulmonară
 Malformatii de cord si alte malformatii
 Alte deficiente senzoriale
 Deficiente de postură consolidate.
10.3.4. Factori de risc, factori asociati morbiditătii cronice
Morbiditatea cronică la copii si adolescenti este asociată unor factori multipli si diferiti, care
pot actiona singuri, cumulativ sau chiar prin potentare reciprocă.
Factorii asociati îmbolnăvirilor cronice pot fi de natură endogenă, factorii ereditari, sau de
natură exogenă, factorii de mediu sau ecologici.

65
Factorii de risc pot interveni în perioada perinatală sau postnatală.
 Factori din perioada prenatală
din ante cedentele părintilor: tuberculoza, luesul, distrofia endemică tireopată, boli
psihice, boli cardiovasculare, digestive.
din antecedentele mamei în perioada graviditătii: alimentatie nesănătoasă, locuintă
insalubră, efort fizic excesiv, mediu toxic la locul de muncă, traume psihice,
tabagism,consum de alcool si alte droguri, consum de medicamente ( chinina,
tetraciclina, thalidomida),boli virotice (rubeolă, gripă), iradiere medicală cu radiatii X.
 Factori din timpul nasterii : manopere obstetricale la nasteri dificile (prelungite,
aplicare de forceps), infectii puerperale, prematuritatea.
 Factori din perioada postnatală : alimentatia, infectii microbiene si virotice, infestări
cu paraziti, accidente, arsuri, degerături, poluarea mediului ambiant: aer,apă,sol,
carenta sau excesul unor microelemente din apa potabilă, iradierea prin examene
medicale radiologice inoportune, ambiantă familială (familia dezorganizată din motiv
de : divort, abandon, alcoolism, brutalitate; structura psihică nefavorabilă: lipsa de
afectiune, atitudinea inegală fată de copii, brutalitatea, excesul de afectiune si răsfătul,
stări tensionale ; deficiente în starea materială a familiei ; nivelul cultural scăzut al
părintilor; familia numeroasă ; locuinta insalubră), ambianta scolară (mobilier cu
caracteristici constructive necorespunzătoare, bănci scolare nereglabile folosite de
diferite grupe de vârstă ; iluminat insuficient ; deficiente de ventilatie si de încălzire ;
timp îndelungat petrecut în spatii cu aer viciat ; purtarea incorectă a ghiozdanului,
purtare de greutăti excesive ; program de activitate si de odihnă defectuos organizat,
surmenaj scolar;lipsa educatiei fizice si tendintă spre sedentarism; lipsa grijii pentru
călirea organismului cu ajutorul factorilor naturali; orientare scolare incorectă),educatia
începută în familie si extinsă în institutiile pentru copii si adolescenti, asistenta medico-
sanitară ,gradul de igienizare, urbanizare si culturalizare a centrelor populate.
10.4. Eficienta măsurilor medicale în morbiditatea cronică .Calea de electie pentru
stabilirea eficientei activitătii medicale la bolnavii cronici tratati curativ si profilactic este
evolutia copiilor. Scopul este recuperarea totală (uneori imposibilă) sau partială , în functie
de: precocitatea diagnosticului, adresabilitatea bolnavilor la medic, cu atât mai mare cu cât
promovarea sănătătii în rândul copiilor si adolescentilor este mai eficientă, tratamentul corect,
complex si precoce, combaterea factorilor de risc din mediul de viată si de activitate al copiilor
si adolescentilor.
10.5. Metodologia studiului morbiditătii cronice
10.5.1. Morbiditatea cronică din colectivitătile de copii si adolescenti se apreciază prin
examenul medical periodic si examenul medical de bilant.
 Examenul medical periodic se face cel putin o dată pe an în orice colectivitate.
 Examenul medical de bilant se face în perioade dezvoltare si maturizare cu schimbări
importante, la trecerea într-o formă nouă de institutie, la categoriile:
prescolari : mici (sau la prima intrare în colectivitate), mari (înaintea scolarizării)
scolari : din clasa I (pentru eventualitatea reorientării scolare în functie de
randament scolar, îmbolnăviri, deficiente), din clasa a IV-a (stadiul prepuber), din clasa
a VIII-a (stadiul puber, pentru eliberarea fisei medicale pentru admiterea în licee, scoli
profesionale, pentru orientare profesională), din clasa a XII-a (pentru eliberarea fisei
medicale pentru înscrierea în învătământul universitar, colegii, serviciu militar),
studenti din anul II (elevi din utimul an de scoală profesională)
La examenul medical de bilant, alături de morbiditatea cronică, se apreciază dezvoltarea fizică
si dezvoltarea neuropsihică.
*Datele individuale de morbiditate cronică, armonia sau disarmonia în dezvoltarea fizică, cât si
normalitatea sau subnormalitatea neuropsihică se înregistrează.
*Pentru colectivitatea de copii si adolescenti, datele individuale se prelucrează si se
interpretează matematico-statistic, după criteriile: mediul urban/rural, categoria de vârstă
examinată, sexul, bolile cronice diagnosticate (apartinând celor 54 de coduri), dezvoltarea

66
fizică: armonică, cu indici mijlocii, mici si foarte mici, mari si foarte mari; disarmonică, cu
disarmonici hipoponderali si disarmonici hiperponderali, dezvoltarea neuropsihică:
normalitate/ subnormalitate globală , si în cele patru domenii fundamentale, cognitiv, motor,
verbal, social-afectiv.
10.5.2. Consemnarea datelor într-o fisă tip pentru morbiditatea cronică.
10.5.3. Calcularea indicilor de morbiditate : incidenta generală si specifică; prevalenta
generală si specifică.
*Incidenta se referă la cazurile noi de îmbolnăvire într-o colectivitate, într-un interval de timp
(cel mai frecvent, un an scolar). Se poate calcula pentru: o anumită boală si reprezintă
incidenta specifică; toate bolile cronice si atunci este incidenta generală. Incidenta se foloseste
în special pentru morbiditatea acută. Se poate folosi si în cazul morbiditătii cronice, aducând
informatii asupra dinamicii aparitiei cazurilor de boală în timp.
*Prevalenta se referă la cazurile de boală existente într-un interval de timp, atât cazurile vechi
deja cunoscute din altă analiză, cât si cazurile noi apărute. Ca si în cazul incidentei, se foloseste
prevalenta specifică si prevalenta generală. Prevalenta se foloseste în special în studiul
morbiditătii cronice.
XI . Algoritm de diagnostic si tratament in medicina primara.
Atitudinea in principale semne si simptome

1. Febra
2. Dispneea
3. Durerea toracica
4. Durerea abdominala
5. Diareea
6. Cefaleea
7. Ameteala
8. Dureri vertebrale
9. Durerile membrelor
10. Otalgia

1 . FEBRA

Deşi se consideră că temperatura „normală” este de 37 gr Celsius, temperatură maximală

normală variază între 37,2 la ora 6 şi 37,5 grade Celsius la ora 16. (definitie dupa HARRISON,
Principii de medicină internă, ediţia a XIII a, Ed.Orizonturi, Bucureşti, 1997) . NB 37,5 gr
Celsius, intra rectal, sau 38 gr Celsius intrabucal.
Febra de cauză necunoscută este un diagnostic enunţat atunci când febra depăşeşte 38,3gr
Celsius la mai mult de 2 săptămâni şi o săptămână de investigaţii în spital sau 3 vizite în
ambulator, fără să se reuşească stabilirea diagnosticului. Acest tip de febră se datorează cel mai
adesea unei infecţii, unui neoplasm, sau unei boli vasculare de colagen.
Alte cauze pot fi : febra medicamentoasă, boli granulomatoase, boli inflamatorii intestinale,
embolie pulmonară, febre simulate, eritem polimorf, etc. Febra de cauze necunoscute care
durează mai mult de 6 luni este rar datorată unei infecţii, cel mai adesea este daorată unor
cauze nedefinite. De obicei, în cazurile în care cauza nu poate fi determinată are prognostic
favorabil.
ABORDAREA TERAPEUTICĂ A FEBREI . Febra mare peste 41 gr Celsius trebuie tratată
cu antipiretice şi răcire fizică (împachetări reci, burete ud). Febra care persistă mai mult de 4-6
zile fără să se poată preciza originea necesită investigaţii suplimentare:
 examene clinice amănunţite repetate
 anchetă pentru a depista expunerea la diverşi factori
 consemnarea curbei febrile şi a duratei ei
 pentru diagnosticarea TBC : MRF, IDR la PPD în dinamică, examenul sucului gastric,
examen ginecologic

67
  ex oftalmologic (colagenoze), dermatologic (mixed connective tissue)
 echo cardiac şi abdominal, EKG
 biopsie medulară
 determinarea de autoanticorpi.
Febra mică sau moderată nu necesită obligatoriu tratament, cu excepţia femeilor gravide,
copiilor cu convulsii febrile, sau la pacienţii cu disfuncţie pulmonară, cardiacă sau cerebrală.
Paracetamolul (0,65g) administrat regulat din 3 în 3 ore (preferabil administrării intermitente,
care agravează transpiraţiile şi frisoanele) este eficace în tratamentul majorităţii febrelor,
deoarece nu maschează semnele inflamaţiei care ar putea indica originea febrei, nu afectează
funcţia trombocitelor şi nu induce apariţia sindromului Reye la copil. Aspirina şi AINS au
efecte antiinflamatorii şi antipiretice. AINS pot fi foarte eficace în tratarea unor febre datorate
unor procese maligne.Terapia specifică trebuie stabilită pe baza diagnosticului probabil, a
riscului tratamentului şi a riscului reprezentat de lipsa tratamentului. Pacienţii cu neutropenie şi
febră vor fi trataţi de obicei cu o combinaţie de aminoglicozide şi beta lactamine.Alte
sindroame care, în caz de suspiciune, impun tratament empiric precoce (adică înainte ca
diagnosticul de certitudine să poată fi stabilit): rickettsiozele, infecţiile bacteriene la pacienţii
cu splenectomie, malarie, sindroamele tifoide.
FEBRA ACUTA . De intrebat:
1.Au fost ingerate sau injectate medicamente? Daca da, atunci poate fi vorba despre reactii
adverse medicamentoase sau despre boala serului.
2.Exista o eruptie?Daca da, atunci poate fi vorba despre reactii medicamentoase, endocardita
subacuta si alte tipuri de eruptii.
3. Se asociaza cu o durere localizata ?Daca il doare gatul, ne gindim la o angina streptococica
sau o infectie acuta a cailor respiratorii superioare. In caz de cefalee, poate fi meningita sau
encefalita. Daca apar dureri toracice poate fi, infarct pulmonar, infarct miocardic sau boala
Bornholm. Daca apare si durere abdominala, ne gandim la pielonefrita, colecistita si
apendicita.In caz de artralgii, ar putea fi reumatism articular acut, artrita reumatoida sau artrita
septica.
4. Exista secretii purulente? Daca este sputa, e pneumonie, daca apar la nivelul rectului, e abces
perirectal, secretia uretrala apare in gonoree.
5.Mai exista alte semne specifice?Poliuria indica infectie urinara, tusea productiva o
pneumonie, iar icterul hepatita.
Investigatiile de rutina :hemograma, VSH, teste biochimice, IDR la PPD /MRF,
hemoculturi seriate, ASLO (pentru a exclude reumatismul articular acut), anticorpi anti
nucleari si anti ADN (pentru a decela lupus sau alte boli autoimune), uneori este necesar testul
HIV. Se fac culturi din secretiile suspectate : examen de urina si urocultura, exudat faringian,
adolescentilor, li se face testul pentru anticorpi heterofili pentru mononucleoza.Urmatorul pas
sunt investigatiile radiologice : radiografiile dentare exclud abcese dentare, radiografiile
oaselor lungi exclud metastaze carcinomatoase.Radiografiile cu substante de contrast se
adreseaza in mod specific diverselor organe:urografia i.v., colecistografia, tranzit baritat pentru
pancreatita si diverticulita.Biopsia ganglionara exclude limfoamele si sarcoamele, iar biopsia
musculara exclude periarterita nodoasa, polimiozita si trichinelloza.Tomografia computerizata:
initial se investigheaza abdomenul si bazinul, daca este negativa, se investigheaza toracele si
mediastinul, se poate efectua o echografie pentru a exclude vegetatii valvulare sau un mixom
atrial.Investigarea radioizotopica cu Galliu a oaselor pentru metastaze, osteomielita sau
abcese.Daca toate aceste investigatii nu releva nimic patologic, se recomanda laparotomie
exploratorie.
FEBRA CRONICA . De intrebat:
1.Au fost administrate medicamente? Se va acorda o atentie speciala anatoxinelor, serurilor sau
vaccinurilor.
2.Exista eruptie cutanata?Apare in endocardita bacteriana subacuta, sifilis secundar, pemfigus,
reactie medicamentoasa, lupus eritematos, dermatomiozita, febra tifoida si alte afectiuni la care
se asociaza rash cu febra.

68
 3.Are febra un aspect caracteristic?Malaria si maladia Hodgkin au curbe febrile caracteristice.
4.Se asociaza cu o durere localizata?Durerea abdominala sugereaza colecistita,abces hepatic,
diverticulita, etc.Disfagia sugereaza mononucleoza infectioasa, leucemie, tiroidita subacuta.
Artralgiile apar in artrita reumatoida, reumatism articular acut, artrita gonococica.Otalgiile
sugereaza otita medie sau otomastoidita.Durerile toracice apar in TBC, pleurezie sau empiem.
5.Exista secretii purulente localizate?Sputa purulenta sugereaza pneumonia, TBC sau micoza
pulmonara cronica.Secretia uretrala indica gonoree sau boala Reiter.
6.Exista edem localizat sau se palpeaza o masa tumorala?Masele tumorale abdominale
sugereaza abcesul hepatic, chist pancreatic sau abces diverticular. Formatiunile din flancuri
sugereaza hipernefromul sau abcesul perinefretic.

FEBRA ACUTA

NEAGA INGESTIE INGESTIE SAU INJECTARE

DE MEDICAMENTE DE MEDICAMENTE

RASH
FARA RASH REACTII ADVERSE
MEDICAMENTOASE,
BOALA SERULUI
MENINGOCOCEMIE,
REACTII
MEDICAMENTOASE,
VIROZE, DURERE DURERE
ENDOCARDITĂ
BACTERIANĂ
PREZENTA ABSENTA
SUBACUTĂ

SIMPTOME FARA
DE I.A.C.R.S. SIMPTOME DE
I.A.C.R.S.

VIROZE RESPIRATORII,
MONONUCLEOZA
INFECŢIOASĂ, ANGINĂ
STREPTOCOCICĂ

DISURIE SAU
POLAKIURIE FARA DISURIE
PREZENTE SAU
POLAKIURIE

PIELONEFRITA VIREMIE,
BACTERIEMIE,
REACŢII
MEDICAM.

GÂT TORACE ARTICULAŢII

COLECISTITĂ, REUMATISM
PIELONEFRITĂ, ARTICULAR ACUT,
ANGINA APENDICITĂ, ARTRITĂ
STREPTO URECHE PNEUMONIE, ABDOMEN
INFLAMAŢII REUMATOIDĂ,
I.A.C.R.S. INFARCT, PELVIENE, ARTRITĂ SEPTICĂ,
ETC. DIVERTICULIT LUPUS
MENINGITĂ, Ă, ERITEMATOS,
69
ENCEFALITĂ,
CAP OTITA PANCREATITĂ, ARTRITĂ
ETC. MEDIE ETC. GONOCOCICĂ,
ETC.
 FEBRA CRONICĂ

DUPĂ INGESTIE SAU

NEAGĂ INGESTIA SAU INJECTARE DE
INJECTAREA DE MEDICAMENTE
MEDICAMENTE

REACŢIE MEDICAMENTOASĂ,
RASH FĂRĂ RASH BOALA SERULUI

ENDOCARDITĂ DURERE FĂRĂ DURERE

BACTERIANĂ
SUBACUTĂ,
LUES SECUNDAR,
PEMFIGUS,
REACŢIE MEDICAM., GÂT URECHE TORACE ABDOMEN ARTICULAŢII TUMORĂ FĂRĂ
LUPUS ERITEMATOS, ABDOM. TUMORĂ
DERMATOMIOZITĂ,
FEBRĂ TIFOIDĂ OTITĂ T.B.C., COLECISTITĂ, REUMATISM
MEDIE EMPIEM ABCES HEPATIC ARTICULAR
ABCES TUSE FĂRĂ
, SAU ACUT,
HEPATIC, TUSE
PLEURE SUBDIAFRAG. ARTRITĂ
RENAL,
ZIE DIVERTICULITĂ, REUMATOIDĂ,
MONONUCLEOZĂ PERINEFR.,
ABCES LUPUS,
INFECŢIOASĂ, LEUCEMIE, HIPERNEFR T.B.C.,
PERINEFRETIC, ARTRITĂ
TIROIDITĂ SUBACUTĂ . MICOZE
PIELONEFRITĂ, GONOCOCICĂ,
PULM.,
INFLAM. PELVIS BOALA
NEO
SERULUI, ETC.
PULM.

DESHIDRATARE, MALIGNITATE,
BOALA DE COLAGEN

70
 2 . DISPNEEA

DEFINIŢIE:Dispneea este o percepţie a respiraţiei de disconfort; intensitatea poate fi

cuantificată prin stabilirea efortului fizic necesar pentru a produce senzaţia.
INTERPRETAREA PROBELOR FUNCŢIONALE este utilă pentru determinarea tipului de
tulburare ventilatorie:

Indicele Tiffneau= VEMS X 100/ CV

VEMS= Volumul expirat forţat în prima secundă după ce înainte s-a efectuat o inspiraţie
forţată . CV= Volumul expirat forţat după o inspiraţie forţată . Valorile obţinute se
compară cu valorile corespunzătoare din tabele.VEMS - 60-80%=disfuncţie obstructivă
uşoară, 40-60%=disfuncţie obstructivă medie, <40%=disfuncţie obstructivă severă.
Indicele Tiffneau normal 80-90%, obstrucţie< 60%, restricţie > 90%.
Disfuncţie obstructivă : CV, VEMS, Indicele Tiffneau sunt scăzute.În: BPOC, astm bronşic,
enfizem pulmonar.Disfuncţie restrictivă: volumul pulmonar este mic, dar plămânii se
golesc repede, deci indicele Tiffneau are valori mari.În: Fibroză pulmonară, sinechii
pleurale extinse, cifoscolioză.Pentru diagnosticarea tulburărilor mixte, trebuie investigaţii
suplimentare.
Diagnosticul diferential - dispneea de origine cardiaca si cea de cauze pulmonare:
1.Anamneza detailată: Dispneea din bolile pulmonare are de obicei debut mai progresiv
decât în cele cardiace; exacerbările nocturne frecvente în ambele.
2. Examenul clinic: De obicei sunt semne evidente de boală pulmonară sau cardiacă.
Semnele pot fi absente în repaus, ele aparând numai la efort.
3.Testele funcţionale: Reprezintă indicatori fideli ai funcţiei pulmonare, rareori apare
dispneea în boli pulmonare fără alterarea testelor funcţionale. Dispneea apare atunci când
valorile reprezintă <80% din cele normale, VEMS şi indicele Tiffneau pentru boala
obstructivă , capacitatea vitală totală pentru boala restrictivă.
4.Funcţia ventriculară: Fracţia de ejecţie a VS în repaus şi/sau timpul efortului este
diminuată în dispneea cardiacă.
Se pun urmatoarele intrebari:
1.Este acuta sau cronica dispneea?Acuta : ingestie de medicamente (narcotice majore),
trombembolism pulmonar.Debut insidios: boala cronica ( insuficienta cardiaca congestiva,
enfizem sau fibroza pulmonara).
2. Se asociaza cu febra sau sputa purulenta?Acestea ne fac sa suspectam o pneumonie.
3.Ce fel de raluri sunt prezente?Ralurile crepitante indica insuficienta cardiaca. Ralurile
sibilante sau bronsica si wheezing-ul indica astmul bronsic sau enfizemul pulmonar.
4. Exista hepatomegalie?Hepatomegalia : insuficienta cardiaca ( In stadiile acute, nu se
manifesta imediat)boli de sistem care pot afecta inima sau plamanii boli de colagen.
INVESTIGATII.Hemograma va exclude anemia.Radiografia toracica si dozarea gazelor din
sange ( pneumotorax, pneumonia etc.).EKG-ul si dozarea enzimelor cardiace in dinamica
infarctul miocardic si unele dintre cauzele insuficienta cardiaca congestiva.Frotiul si
cultura din sputa se va urmari prezenta eozinofilelor si a leucocitelor in general.In
hemoptizie: gazele respiratorii si raportul ventilatie/ perfuzie ( embolie pulmonara). Daca
raportului ventilatie/ perfuzie este neconcludent, se poate recurge la angiografie.Culturile
pentru bK si fungi (culturile obisnuite negative sputa purulenta persistenta.Teste cutanate
(in aceleasi situatii).Timpul de circulatie brat -limba si functia pulmonara.(insuficienta
cardiaca congestiva ).O proba terapeutica cu diuretice poate fi utila.In wheezing
semnificativ, se poate face proba terapeutica cu adrenalina 3 ccm s. c.In cazul dispneii
cronice : EKG, radiografia toracica, investigarea functiei pulmonare, teste de efort si
concentratia gazelor arteriale.Testarea functiei pulmonare : astm, poate diferentia
enfizemul pulmonar de fibroza pulmonara. Bronhoscopia poate exclude corpii straini,

71
 neoplasme si bronsiectazii.Cateterismul cardiac si angiografia pulmonara embolismului
recurent pulmonar, a shunturilor intracardiace si a hipertensiunii pulmonare.

DISPNEEA

DURERI TORACICE FĂRĂ DURERI TORACICE

HEMOPTIZIE FĂRĂ FE BRĂ SAU FĂRĂ FEBRĂ

HEMOPTIZIE SPUTĂ SAU SPUTĂ
PURULENTĂ PURULENTĂ
EMBOLIE
PULMONARĂ
PNEUMONIE

TRAHEE FĂRĂ
DEPLASATĂ DEPLASAREA
TRAHEII

PNEUMOTORAX
INFARCT
MIOCARDIC,
PERICARDITĂ

WHEEZING FĂRĂ
WHEEZING

ASTM
BRONŞIC SAU HEPATOMEGALIE FĂRĂ
CARDIAC, HEPATOMEGALIE
ENFIZEM

INSUFICENŢĂ INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

CONGESTIVĂ,
CARDIACĂ FIBROZĂ PULMONARĂ SINDROM
COGESTIVĂ DE HIPERVENTILAŢIE, ŞOC,
METHEMOGLOBINEMIE

72
 3 . DUREREA TORACICA

De intrebat:
1.Este acuta sau cronica durerea toracica?Durere acuta: infarct miocardic acut, embolie
pulmonara, pneumotorax, pericardita si fracturi.Durerea cronica: insuficienta coronariena
cronica, esofagite, hernie hiatala, afectiuni ale peretelui toracic.
2.Este continua sau intermitenta durerea toracica? Durerea continua : infarctul miocardic
acut, infarctul pulmonar, anevrism disecant de aortă, pneumonie. Durerea cu caracter
intermitent : insuficienta coronariana, boala Tietze si sindromul da Costa.
3.Se asociaza cu hipertensiune arteriala semnificativa?Anevrism disecant, ocazional poate
apare si in infarctul miocardic acut.
4.Este calmata durerea prin ingestia de antiacide?Esofagita si hernia hiatala.
5.Este accentuata sau precipitata durerea toracica de respiratie?Daca da, poate fi pleurezie,
costocondrita, fracturi costale sau pneumotorax.
6. Se asociaza cu hemoptizie?Atunci trebuie luati in considerare embolia pulmonara.
7.Este insotita de febra si sputa purulenta?In acest caz, suspicionam pneumonie.
8.Este acompaniata de dispnee?Apare in pneumotorax, embolie pulmonara, pneumonie ca
si insuficienta cardiaca congestiva secundara unui infarct miocardic acut.
9.In cazul miscarii durerea toracica este agravata?Se suspicioneaza pericardita. Retineti,
infarctul miocardic acut poate avea si rasunet pericardic!
10.Nitroglicerina calmeaza durerea?Nitroglicerina calmeaza durerile din insuficenta
coronariana cronica, dar poate avea efect favorabil si in esofagospasm.
INVESTIGATII:hemograma,VSH, investigatii biochimice, VDRL, radiografie toracica,
EKG. Daca exista sputa, se recomanda frotiu si cultura cat de repede este posibil.In infarct
miocardic acut EKG-uri si dozari enzimatice repetate la nevoie.Testul de toleranta la efort
poate fi util in diagnosticul insuficientei coronariene.Pentru embolie pulmonara, se pot
determina gazele din sangele arterial si raportul ventilatie/perfuzie.Daca acestea sunt
negative si se suspicioneaza in continuare embolie pulmonara,se poate efectua angiografie
pulmonara.In afectiunile esofagiene, se va recomanda tranzit baritat si esofagograma care
poate fi urmata de esofagoscopie si gastroscopie la nevoie.In pericardita, se recomanda
echografie si eventual tomografie computerizata pentru torace si pericard.Angiografia
coronariana poate pune diagnosticul de insuficienta coronariana. Echografia depisteaza
prolapsul de valva mitrala si diverse miocardiopatii.Monitorizarea Holter pe 24 de ore
depisteaza cauze careproduc durere toracica intermitenta. In toate situatiile descrise mai sus
se recomanda trimiterea fie la cardiolog fie la pneumolog.
DUREREA TORACICĂ ACUTĂ CU POTENŢIAL LETAL
I – INFARCTUL MIOCARDIC ACUT - Descrierea durerii: apăsare, constricţie, poate iradia spre gât, spate,
etc.Anamneza: în antecedente angină pectorală sau durere inaugurală după efort, stress sau factori de risc
coronarieni.Examen clinic: semne de stimulare adrenergică (paloare, transpiraţii, Z3, Z4, hipotensiune
arterială, edem pulmonar acut).Teste de confirmare:EKG, enzime cardiace în dinamică
II-DISECŢIE DE AORTĂ - Descrierea durerii: sfâşietoare, ce iradiază către abdomen,
interscapulovertebral.Anamneză: HTA, ateroscleroză sistemică.Examen clinic: puls periferic
slab,asimetric,eventual suflu diastolic.Teste de confirmare:ECHO, doppler, Rx (umbră mediastinală lărgită),
RMN, TC,dgs. de certitudine angiogramă aortică
III- PERICARDITĂ ACUTĂ - Descrierea durerii: precordială, intensă, ameliorată de poziţia aplecat
înainte.Anamneză: IACRS recentă, febră, palpitaţii.Examen clinic: Frecătură pericardică (auscultată când
bolnavul este aplecat în faţă).Teste de confirmare: EKG:supradenivelare difuză a segmentului PR, ECHO:
exudat pericardic
IV- EMBOLIE PULMONARĂ - Descrierea durerii:Ascuţită, pleurală, poate fi însoţită de tuse şi
hemoptize.Anamneză: intervenţie chirurgicală recentă sau imobilizare prelungită. Examen clinic: tahipnee cu
sau fără frecătură pleurală. Teste de confirmare: Gaze sanguine arteriale (hipoxemie cualcoză respiratorie),
scintigrafie pulmonară angiografie respiratorie (defecte de umplerea lumenului arterial).
V- PNEUMOTORAX ACUT - Descrierea durerii: foarte pătrunzătoare, pleurală. Anamneza: Traumatism
toracic recent, BPOC. Examen clinic: tahipnee, murmur vezicular diminuat,hipersonoritate în zona afectată.
Teste de confirmare: Rx (radiotransparenţă în spaţiul pleural, colabarea segmentului pulmonar adiacent,
posibil deplasarea mediastinului de partea opusă).

73
 VI- RUPTURĂ ESOFAGIANĂ - Descrierea durerii :retrosternală şi epigastrică intensă, însoţită de vărsături
şi eventual hematemeză.Anamneză: Vărsături repetate în antecedente recente.Examen clinic: Enfizem
subcutanatîn regiunea parasternală.Teste de confirmare:Rx (pneumomediastin), endoscopia esofagiană
stabileşte diagnosticul.
DUREREA TORACICĂ

CONTINUĂ INTERMITENTĂ

FĂRĂ H.T.A. H.T.A. PRECIPITATĂ NEMODIFICATE

SEMNIFICATIVĂ SEMNIFICATIVĂ SAU DE RESPIRAŢIE
AGRAVATĂ DE DAR CALMATE DE
RESPIRAŢIE NITROGLICERINĂ
ANEVRISM
DISECANT,
INFARCT PLEUREZIE,
MIOCARDIC FRACTURI
COSTALE,
COSTOCONDRITĂ,
PNEUMOTORAX
CALMATĂ DE NECALMATĂ DE
ANTIACIDE ANTIACIDE

DURATĂ SUB 2 DURATĂ DE

ESOFFAGITĂ MINUTE PESTE 2MINUTE
HERNIE ANGINA
HIATALĂ PECTOR.
INSUFICIENŢĂ
FĂRĂ CORONARIANĂ
HEMOPTIZIE HEMOPTIZIE

EMBOLIE FEABRĂ ŞI FĂRĂ FEBRĂ

PULMONARĂ SPUTĂ SAU SPUTĂ
PURULENTĂ PURULENTĂ

AGRAVATĂ NEAGRAVATĂ
PNEUMONIE DE MIŞCĂRI DE MIŞCĂRI

INFARCT
PERICARDITĂ
4 . DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA ADULT MIOCARDIC

De intrebat:

74
1.Localizarea durerii.Durerea difuza:pancreatita, tromboza de artera mezenterica,ulcer
perforat,peritonita. Durerea din hipocondrul drept indica o colecistita,durerea localizata in
fosa iliaca stanga poate apare in diverticulita.
2.Durerea este colicativa sau continua?Durerea colicativa: ocluzie intestinala, litiaza
renala,litiaza biliara.Durere continua: pancreatita, ulcer perforat, apendicita, diverticulita,
sarcina ectopica rupta.
3.Iradiaza durerea?Durerea din colecistita acuta iradiaza in regiunea scapulara dreapta sau
in umarul drept. De asemenea si durerea din ulcerul perforat poate iradia in umarul drept.
Durerea din litiaza renala poate iradia in testicule.
4. Ce semne si simptome se asociaza durerii?Starea de soc cu sensibilitate generalizata si
absenta zgomotelor provocat de intestine: ulcer perforat sau pancreatita acuta.Durerea in
hipocondrul drept la care se asociaza greturile si varsaturile sugereaza
colecistita.Apendicita are de obicei debut mai insidios prin anorexie si greturi, rareori
varsaturi si constipatie.Colica renala se asociaza cu hematurie.
5. Ar putea ca durerea abdominala sa se datoreze unor cauze extraabdominale?Pneumonia
lobara, infarctul miocardic, acidoza diabetica, porfiria, etc.

DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ ŞOCOGENĂ

Apare în: ocluzie, perforaţie, ruptură de organ cavitar,disecţia unui anevrism de aortă, ulcer
gastro-duodenal complicat, peritonită , cetoacidoză, criză addisoniană, ischemie
mezenterică.

ATENŢIE LA SEMNE DE ŞOC : hipotermie, hiperventilaţie, cianoză, sensibilitatea

abdomenului (la compresie şi decompresie), zgomote intestinale, ascită, sânge rectal.
INVESTIGATII.Este bine sa se recomande consult chirurgical.Tuturor pacientilor cu durere
abdominala acuta li se va recomanda radiografie abdominala simpla in ortostatim
si clinostatism, radiografie toracala pentru a exclude pneumonia, EKG pentru a
exclude infarctul miocardic, hemograma completa,examen de urina, amilazemie,
constante biochimice.Uneori este necesara o radiografie abdominala simpla in
decubit lateral pentru a evidentia o ocluzie intestinala.Testul de sarcina va fi
efectuat atunci cand sexul si varsta corespund!Daca in urma acestor investigatii
nu se poate preciza diagnosticul se recomanda radiografii cu substante de
contrast sau echografii. De exemplu, urografia i.v. este utila atunci cand se
suspecteaza litiaza renala. Dozarea enzimelor cardiace poate confirma un infarct
miocardic.Echografia este indicata daca se suspecteaza o colecistita sau litiaza
biliara.

ABOMENUL DUREROS ACUT DE CAUZĂ CHIRURGICALĂ LA COPIL

I- Afebril . Nou născut: malformaţii congenitale. Sugar: invaginaţie

intestinală. Copil mare: volvulus, hernie inghinală strangulată, torsiune de
testicul sau ovar tumoral.
II- Febril . Apendicită (rară înaintea vârstei de 3ani), diverticulită Meckel,
limfadenită mezenterică (se asociază faringoamigdalită acută)

ABDOMENUL DUREROS ACUT LA COPIL DE CAUZĂ MEDICALĂ

I- Febril.Enterită, faringo-amigdalită, purpură reumatoidă, pielonefrită

acută, reumatism articular acut, pleurezie, pneumonie.
II- Afebril .Dismenoree, litiază renoureterală, ulcer gastroduodenal, diabet
zaharat etc.

75
ABDOMENUL DUREROS RECURENT LA COPIL.

Durerea este suficient de puternică pentru a întrerupe activitatea copilului şi au avut loc cel
puţin 3 episoade dureroase în 3 luni.
1 Cauze organice (5-8%): durerea este de tip colicativ, localizată periombilical şi se
asociază cu întârzierea creşterii.Dintre acestea afecţiunile urogenitale sunt cele mai
frecvente: litiaza însoţită de hidronefroză, pielonefrita datorată malformaţiilor congenitale,
tumorile renale,etc.
În următoarele afecţiuni digestive (apendicită cronică, sferocitoză ereditară cu litiază
biliară, giardiază, hepatită, b. Crohn, b.Hirschprung, tumori diverse)
2 Cauze funcţionale: constipaţie cronică, intoleranţă la lactoză,epilepsie abdominală,
parazitoze.
3 Cauze metabolice : tetanie, acidoză diabetică, hiperlipemie idiopatică familială, porfirie.

ABDOMENUL CRONIC DUREROS

De întrebat:
1.Există antecedente familiale de migrenă sau epilepsie?Ambele pot produce dureri
abdominale.
2.Durerea este colicativă sau persistentă?Colici recurente apar în colecistită cronică, litiază
biliară, littiază renală, sd. subocluziv
3.Localizare.În partea superioară a abdomenului: ulcer peptic, pancreatită, colecistită,
litiază biliară.În flancuri: litiază renală, pielonefrită.În porţiunea inferioară a abdomenului :
diverticulită, salpingită, endometrită, apendicită cronică. Ileita regională este localizată de
obicei în fosa iliacă dreaptă.
4.Cum este modificată de alimentaţie ?Dacă durerea este calmată de alimente se datoreşte
ulcerului peptic.Dacă este exacerbată de alimente, poate fi angină abdominală.Dacă durerea
apare la 2-3 ore după masă, poate fi ulcer peptic.Dacă apare la 1-2 ore după un prânz
gras, poate fi colecistită sau litiază biliară.
5.Este asociată cu febră?Febra apare pielonefrită, diverticulită sau apendicită.
6.Există antecedente de consum cronic de alcool ?Aceasta sugerează pancreatită acută sau
cronică.
7.Apare sânge în scaun ?Sângele sugerează ulcer peptic, diverticulită.
8.Se palpează mase abdominale ?O tumoră palpabilă mai ales în centrul epigastrului
sugerează un chist pancreatic din pancreatită datorată etilismului.În fosa iliacă dreaptă se
palpează ileita regională şi salpingita.
Investigaţii.De rutină, se recomandă: hemogramă, VSH, examen de urină, urocultură, teste
biochimice, amilază şi lipază serică, test de sarcină, test Adler pentru hemoragii oculte,
examen coproparazitologic.

76
 ABDOMENUL ACUT LA ADULT
CAUZE EXTRABDOMINALE

HALENĂ TUSE PRODUCTIVĂ ANTECEDENTE

ACETONEMICĂ ŞOC SI DISPNEE PERSONALE SAU
FAMILIALE DE
MIGRENĂ

ACIDOCETOZĂ INFARCT MIOCARDIC EPILEPSIE,

DIABETICĂ PNEUMONIE ACUT MIGRENĂ

EKG,
FROTIU ŞI CULTURI DIN SPUTĂ ENZIME CARDIACE EEG

77
 ABDOMENUL ACUT LA ADULT
CAUZE ABDOMINALE

DURERE
INTERMITENTĂ, DURERE
COLICATIVĂ PERSISTENTĂ

GENERALIZATĂ, LOCALIZATĂ,
ZGOMOTE HIPOCONDRUL EXACERBATĂ DE EXACERBATĂ
INTESTINALE DREPT, DURERE ÎN
FLANC, PALPARE DE PALPARE
HIPERACTIVE ICTER
TIMPANISM MODERAT, HEMATURIE
URINI ETAJ INF. ETAJ SUP.
CONTRACTURĂ
HIPERCROME
ABDOMINALĂ APENDICITĂ, HIPOC DR.
SALPINGITĂ,
SARCINĂ
OCLUZIE ECTOPICĂ
ULCER PERFORAT DIVERTICULITĂ, COLECISTITĂ
INTESTINALĂ LITIAZĂ ILEITĂ REG., ACUTĂ
LITIAZĂ RENALĂ OVULAŢIE
BILIARĂ SAU
COLEDOCIANĂ ECHO
RADIOGRAFIE
ABDOMINALĂ
SIMPLĂ ŞOC SÂNGE ÎN
RADIOGRAFIE SCAUN
ABDOMINALĂ ECHO UROGRAFIE
VEZICULĂ I.V. PANCREATITĂ
SIMPLĂ ACUTĂ TROMBEMBOLIE
BILIARĂ MEZENTERICĂ

AMILAZEMIE

78
 ABDOMENUL CRONIC DUREROS LA ADULT

ANTECEDENTE FAMILIALE DE ANTECEDENTE FAMILIALE DE

EPILEPSIE SAU EPILEPSIE SAU MIGRENĂ
MIGRENĂ ABSENTE

MIGRENA,
EPILEPSIE COLICATIVĂ PERSISTENTĂ

MIJLOCUL
FLANC, EVTL. HIPOCONDRUL
ABDOMENULUI
CU IRADIERE DREPT,
IN SCROT IRADIAZĂ ÎN
UMĂRUL DREPT

COLICĂ
SD.
RENALĂ
SUBOCLUZIV LITIAZĂ
INTESTINAL BILIARĂ

ETAJ FLANC HIPOGASTRU NELOCALIZATĂ

ABDOMINAL
SUPERIOR
PIELONEFRITĂ
COLON
IRITABIL

IRADIERE ÎN CALMATĂ
SCAPULA DE ALCOOLISM
DREAPTĂ, ALIMENTE
ICTER

LITIAZĂ ULCER PANCREATITĂ

BILIARĂ PEPTIC CRONICĂ

FFOSA ILIACĂ DR. HIPOGASTRU CENTRAL FOSA ILIACĂ STG

ILEITĂ
REGIONALĂ, CISTITĂ CRONICĂ, DIVERTICULITĂ ,
SALPINGITĂ, CALCUL VEZICAL, SALPINGITĂ,
ENDOMETRIOZĂ OBSTRUCŢIA COLULUI VEZIC ENDOMETRIOZĂ
INFLAMAŢII PELVIS
APENDICE PELVIAN

79
 5 . DIAREEA

DEFINIŢIE:Diareea reprezintă emisia de fecale mai voluminoasă de 200g/zi la o dietă

săracă în fibre (de tip occidental), termen utilizat şi pentru desemnarea unor scaune moi,
apoase.
Diareea osmotică: Substanţele solvite neabsorbite cresc presiunea oncotică intraluminală,
producând exces de apă. Cedează la repaus alimentar. Apare în:
 deficit de dizaharidaze
-primar (la adult)
-secundar în gastroenterite virale , bacteriene, parazitare, sprue celiac)
 insuficienţa pancreatică
 ingestia de lactuloză , sorbitol, laxative polivalente
 sindrom de intestin scurt
Diareea secretorie: Secreţie activă de ioni care produce pierdere obligatorie de apă.
Diareea este de obicei apoasă, profuză, nu se ameliorează prin repaus alimentar, scaunul
conţine nivele crescute de ioni de Na şi K. Apare în :
 infecţii virale, bacteriene (holeră, E. Coli enterotoxică, stafilococ auriu), parazitoze
(giardiaza)
 afecţiuni asociate cu SIDA
 medicamente (teofilina, colchicina, prostaglandinele, diureticele)
 sd. Zollinger Ellison
 neoplasme
 diareea colereică (malabsorbţia ileală a sărurilor biliare)
Diareea exudativă: Inflamţie, necroză sau descuamare a mucoasei colice, scaunul conţine
de obicei polimorfonucleare şi sânge ocult sau franc. Apare în:
 infecţii bacteriene ( Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. Coli
enterotoxic invaziv etc.) Trebuie avută în vedere şi infecţia cu Clostridium difficile
adesea indusă de antibiotice.
 Parazitoze intestinale (Entamoeba histolytica)
 Boala Crohn, proctocolita ulcerativă, boli intestinale inflamatorii idiopatice,
diverticulita, ischemie intestinală
 Angenţi chimioterapici anticanceroşi
Modificări ale motilităţii intestinale: Diareea este adesea intermitentă sau alternează cu
constipaţie.Apare în:
 Diabet zaharat, insuficienţă suprarenaliană, hipotiroidism
 Boli vasculare de colagen, amiloidoze
 Afecţiuni secretorii de gastrină sau peptide vasoactive intestinal
 Infestări parazitare
 Medicamente : laxative ce conţin magneziu, antibiotice (în special eritromicina),
agenţi colinergici
 Disfuncţii neurologice primare (boală Parkinson, neuropatie traumatică, scleroză
multiplă)
 Fecalom, boală diverticulară, sd. de colon iritabil
 Hemoragiile tractului digestiv superior cresc motilitatea intestinală
Diminuarea suprafeţei de absorbţie apare de obicei în urma unor manevre chirurgicale
sau spontan (fistule gastro-colice).

DIAREEA ACUTĂ
SEMNE DE ALARMĂ:

80
  Bolnav în iminenţa pierderii cunoştiinţei
 Paloare
 Transpiraţii profuze
 Puls filiform, tahicardie
 Pliu cutanat persistent
În acest caz se recomandă internarea de urgenţă după începerea rehidratării.
Atenţie! Opiaceele sunt contraindicate în diareile de cauză inflamatorie sau infecţioasă.

DIAREEA LA COPILUL MIC

I- La nou-născut orice diaree se consideră apriori ca fiind infecţioasă (de
obicei E. coli, rar almonella, Shigella, stafilococ)
-enterocolita a prematurilor (postasfixie la naştere)
-intoleranţă la sucroză- maltoză
II- La sugar-
-infecţioasă (E. coli, almonella, rar stafilococ, piocianic, Klebsiella,
adenovirusuri, enterovirusuri)
-parazitare (giardiază, Entamoeba hystolitica)
-parenterale (în infecţii ale căilor aeriene superioare, otite, infecţii
urinare)
-alimentare (supraalimentaţie, alergie la proteinele din lapte)
-la sugarii malnutriţi
-secundare tratamentului antibiotic
-neetichetate etiologic (40-88%)
De întrebat:
1.Sânge în scaun?Sângele este prezent în diareea acută cauzată de: Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, rectocolita ulcerohemoragică.Diareea acută fără sângerare apare în :
toxiinfecţie stafilococică, giardiază, diareea călătorilor, viroze digestive sau alimente
contaminate.
2. Febră?Diaree febrilă mai ales dacă apar şi leucocite şi sânge în scaun sugerează:
Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni sau colită ulcerohemoragică în stadii acute sau
colită pseudomembranoasă dacă se ajunge la deshidratare marcată.Diareea fără febră apare
în giardiază. Diareea călătorilor şi toxiinfecţia alimentară stafilococică dau creşteri
modeste ale temperaturii.
3. Vărsături?Toxinfecţia stafilococică dă vărsături incoercibile la 2-4 ore după consumarea
alimentelor contaminate! De asemnea se varsă şi în diareea călătorilor, viroze şi consum de
alimente contaminate.
4. Există cazuri similare în familie?Atunci poate fi toxiinfecţie alimentară stafilococică, sau
diarei de origine infecţioasă.
5. Există afectare neurologică?Aceasta apare în botulism.

TRATAMENTUL ÎN DIAREI DE CAUZĂ FRECVENTĂ

OBIECTIVE: 1.Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice (rehiratare orală cu Gesol, ceai de
mentă, supă de morcovi; PEV cu sol. Ringer sau sol. ser fiziologic şi glucoză)
2.Tratamentul specific simptomatic (combaterea febrei, hipotermiei,
vărsături) pentru diareea în sine se pot administrapulberi absorbante, spasmolitice,
fermenţi pancreatici după caz.
3. Tratamentul etiologic
a - infecţii bacteriene: antibiotice după antibiogramă
b -infestări cu protozoare (giardia, Entamoeba hystolitica, Criptosporidium):
Metronidazol, Tinidazol, Spiramicina
c -diverticulită Tetracicline
d -inflamatorii (boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragică): Cortizon, salazopirină

81
e -malabsorbţie: regim sărac în lipide, fermenţi pancreatici
f -deficit de lactază: regim alimentar
g -celiachie, enteropatie sensibilă la gluten :regim alimentar
h -sd. de intestin scurt:simptomatice, opiacee
I -postgastrectomie: mese mici, frecvente, dietă hipoglucidică
j -boli endocrine (b. Addison, hipotiroidie, diabet zaharat): tratamentul bolii de bază
k -neoplazii, gastrinom: blocanţi de receptori H2, inhibitori de pompă de protoni,
tratament chirurgical
l - sd carcinoid (histamină, serotonină): simptomatice, ablaţia tumorii, ocreotid
(sandostatin)
m -ischemie: tratament chirurgical, se evită opiacee
n - diaree radioindusă: simptomatice,opiacee
o -sd de colon iritabil: anticolinergice

DIAREEA ACUTĂ

FĂRĂ SÂNGE ÎN SCAUN

SÂNGE ÎN SCAUN

VĂRSĂTURI
VĂRSĂTURI RARE SAU
FEBRIL AFEBRIL REPETATE ABSENTE

GIARDIAZĂ
SALMONELLA DISENRTERIE COLITĂ
SHIGELLA, AMOEBIANĂ PSEUDO -
CAMPILOBACT MEMBRAN.
JEJUNI,
FĂRĂ
COLITĂ SEMNE
ULCERO- NEUROL
HEMORAGICĂ AFECTARE
NEUROL.

TOXINFECŢIE
STAFILOCOCICĂ,
CLOSTRIDIUM
DIAREEA CĂLĂTORILOR,
BOTULINUM
ALIMENTE
CONTAMINATE,VIROZE

82
 DIAREEA CRONICĂ

De întrebat:
1.Consum cronic de alcool sau medicamente?
Alcoolul, digitalicele, diureticele, beta blocantele, aspirina, colchicina, diferite
antiinflamatorii nesteroidiene produc diaree. Unii pacienţi pot minţi în legătură cu abuzul
de laxative.
2.Sânge în scaun?
Sângele apare în colită ulceroasă, carcinomatoză, diverticulită, sd. Zollinger Ellison.
3.Mucus în scaun?
Mucusul este caracteristic pentru colita ulceroasă, boala Crohn, sd. de intestin iritabil.
4.Steatoree?
În steatoree , scaunel sunt voluminoase, neformate şi plutesc în apă.
5.Tumoră abdominală?
Masă abdominală palpabilă în fosa iliacă dreaptă - carcinom sau diverticulită. Sensibilitate
în fosa iliacă stângă cu sau fără mase palpabile apare în colită ulceroasă, diverticulită, sd.
de intestin iritabil.
Mase palpabile pe traseul colonului ascendent sau descendent sugerează carcinom.
6.Semne de boală sistemică?
Tumoră tiroidiană, tremurături şi tahicardie - tireotoxicoză.
Hiperpigmentaţie a pielii în sindromul Addison.
Dermatită şi demenţă în pelagra.
Semne neurologice: leziuni medulare, scleroză multiplă.
7.Postul vindecă diareea?
Diareea secretorie persistă în ciuda postului alimentar. Ea apare în tumorile secretoare de
polipeptide (carcinom vilos, gastrinom, tumoră carcinoidă).

Investigaţii:În majoritatea cazurilor sunt suficiente: coprocultura, determinarea de

hemoragii oculte, examen coproparazitologic, eventual sigmoidoscopia şi tranzitul baritat.
Dacă suspicionăm o boală sistemică - hemogramă, VSH, teste biochimice şi profil
tiroidian.
În sindromul carcinoid se efectuează testul urinar pentru acid 5-hidroxiindolacetic.
Determinarea gastrinei serice va evidenţia un gastrinom.Dacă toate aceste teste sunt
negative, se recomandă consultul de specialitate de gastroenterologic.
Dacă nu avem posibilitatea unui consult de specialitate, se vor determina grăsimile din
scaunul din 24 ore.Peste 10mg de grăsimi pe zi, indică steatoree.Sub 7mg de grăsimi/ zi se
determină volumul scaunului după post alimentar.
Dacă volumul este în contiunuare mare şi nu este vorba despre un abuz de laxative, se
supicionează o tumoră secretoare de polipeptide, situaţie în care se recomandă consultul de
specialitate.
Dacă volumul scaunului după post este mic, se pune problema unei intoleranţe la lactoză
sau la altceva sau a unui sd. de colon iritabil.
Uneori este o disfuncţie a sfincterului anal, cel mai bine tratat la nivel de specialist.

DIAREEA CRONICĂ
TIREOTOXICOZĂ,
HIPERPARATIROIDISM, FĂRĂ SEMNE
SEMNE
MUCOVISCIDOZĂ,PELAGRA,
MUCUS DE
ÎN DE AFECTARE
MUCUSSD. CARCINOID, B.BOALĂ
ADDISON,,
SD. ÎNMUCUS
DISPARE
83 ÎN
DE DEFĂRĂ SÂNGESISTEMICĂ
AMILOIDOZĂ,NEINFLUENŢATE
CANTITATE
DIABET ZAHARAT,
COLON SCAUN CANTITATE
DUPĂ
ABSENT DE SISTEM
MARE
POST MICĂ
POST
ANEMIE PERNICIOASĂ
IRITABIL
 SÂNGE ÎN SCAUN

MUCUS
PREZENT

COLITĂ
ULCEROASĂ, CARCINOM,
BOALA CROHN DIVERTICULITĂ,
COLITĂ SD. ZOLLINGER
PSEUDO- ELLISON
MEMBRANOASĂ

SD. ZOLLINGER- ELLISON, TUMORĂ SECRETOARE DE DEFICIENŢĂ DE

POLIPEPTIDE VASOACTIVE, INFECŢIE CU BACTERII LACTAZĂ, STEATOREE,
PRODUCĂTOARE DE TOXINE, GIARDIAZĂ, INGESTIE DE ALTE DEFICIENŢE DE
MEDICAMENTE DIZAHARIDAZE

6 . CEFALEEA

84
 DEFINIŢIE : experienţă neplăcută senzorială şi emoţională însoţită de o agresiune
a ţesuturilor.Cefaleea reprezintă durerea de cap. Ea apare la 20% din bolnavi,
aflându-se pe locul treisprezece din întreaga suferinţă întâlnită la cabinetul
medicului de familie.

CLASIFICARE ETIOLOGICĂ :
1.Cefalee vasculară:
a)primitivă –1.migrena -comună, simplă (clasică), oftalmică, oftalmoplegică, bazilară
(accompagnee)
-2.algii vasculare ale feţei (Bing Horton)
b)secundară- mai frecvente –hipertensiunea arterială, HTA paroxistică (feocromocitom),
ateroscleroza cerebrală, ocluzii carotidiene strânse, insuficienţa vertebrobazilară,
hipotensiunea arterială
- mai rare –boala Horton (arterita temporală), boala Takayasu (boala oamenilor
fără puls), panarterita nodoasă (Kussmaul), malformaţii vasculare cerebrale (angioame,
anevrisme), ischemie cerebrală funcţională, accident vascular hemoragic
2.Cefalee lezională:
a. de cauză endocraniană:
-benigne:- abcesul cerebral, prin hipotensiune intracraniană (după puncţie lombară),
tromboflebite cerebrale, tromboză de sinus venos, meningite, meningoencefalite,
neuroviroze (zona zoster), nevralgia trigemen sau glosofaringean
-maligne: tumori cerebrale
b.de cauză exocranină:
-oculare: -glaucom cronic, nevrita optică retrobulbară, tulburări de convergenţă, anomalii
de acomodare, astigmatism, irită
-ORL: -sinuzite cronice
-ocluzii ale căilor nazale:polipi, disformităţi ale septului nazal, inflamaţii, corpora
alinea, spasme ale mucoasei nazale
- afecţiuni dentare: -după extracţie sau tratament, periodontită, abces ,sindrom
Costen (malocluzie maxilară), carii, infecţii submaxilare
-osoase:-boala Paget (osteita deformantă), mielom multiplu, sindrom Morgagni
(hiperostoza frontală internă), metastaze, afecţiunile cervicale sau cervico-dorsale, celulita
cefei
3. de cauză posttraumatică: -nevrom cicatriceal al scalpului, sechele vasculo-durale,
cicatrice durală, leziunea sinusului venos, cefaleea vasculofuncţională la reluarea activităţii
(psihalgia)
3.Cefalee psihogenă
4.Cefalee de alte cauze: intoxicaţie cu alcool, medicamente,post-coitum, intoxicaţia cu CO,
poliglobulia, encefalopatia respiratorie, nitroglicerină, boli sistemice: mononucleoza
infecţioasă, lupus eritematos diseminat, insuficienţă respiratorie cronică cu hipercapnie,
tiroidita Hashimoto, sevrajul corticoizilor, boli inflamatorii intestinale

CLASIFICAREA CEFALEEI IN FUNCTIE DE MODUL DE EVOLUTIE

1.*Pentru un episod acut unic de cefalee la care se asociaza ameteli si rigiditatea cefei
trebuie exclusa posibilitatea unei meningite ,encefalite, hemoragii subarahnoidiene(daca
este ca o lovitura de maciuca) PL este obligatorie.
*cefaleea acuta la un bolnav hemiplegic sugereaza un AVC,ocluzie carotidiana,stenoza
carotidiana.
*cefaleea acuta asociata cu valori tensionale foarte mari poate sugera un feocromocitom
sau encefalopatie hipertensiva.
*cefaleea acuta cu semne oculare intense sugereaza un glaucom acut.

85
 *cefaleea acuta in context infectios sugereaza o sinuzita maxilara sau frontala (atentie –
la copii pana la 10 ani nu se poate vorbi de sinuzita frontala)
Exista atacuri acute recurente ale cefaleei MIGRENA(entitate aparte) si cefaleea
episodica (nevralgia migrenoasa)-ce este mai frecventa la barbati decat la femei si poate
debuta la orice varsta. Este unilaterala si intotdeauna de aceeasi parte.Durerea se
localizeaza rapid injurul unuia din ochi cu lacrimare sau poate aparea chemozis si edem
palpebral. Durerea apare de obicei in cursul noptii. Dureaza 20-60 min. si poate reapare
decateva ori in 24 h timp de cateva saptamani. Umeaza apoi o perioada nedureroasa de
cateva luni dupa care reapare o noua serie de episoade dureroase. S-a sugerat ca episoadele
dureroase sunt provocate de eliberarea 5-HT in vecinatatea arterei temporale superficiale.
Setrateaza cu un supozitor de ergotamina adm cu 1h inaintea posibilului atac. Se opreste
medicatia o zi pe saptamana ptr a vedea daca atacul reapare. Metisergidul este un
medicament de linia a doua moment in care este necesar sa cerem parerea unui specialist.
Cefaleea cu debut subacut. Daca pacientul are peste 55 ani trebuie exclusa arterita
cu celule gigante
In acest caz se cauta oartera temporala dureroasa la palpare, ingrosata si fara puls.VSH este
>40 mm/h.
Esentiala este claudicatia mandibulei.
2.Cefaleea cronica –este esential a se preciza daca cefaleea este simptom dominant sau de
insotire.
 cefaleea de stres-durere pe toata durata zilei, fiind mai severa noaptea,fiind localizata
bitemporal, occipital sau ca o banda stransa in jurul capului.Scalpul este dureros la
palpare.Analgezicele si tranchilizantele au valoare limitata. Amitriptilina(25-50mg)
poate fi foarte buna chiar daca bolnavul nu estedepresiv.
 Cefaleea de hipertensiune intracraniana severa sau benigna apare dimineata se asociaza
cu varsatura dar persista putin pe parcursul zilei.Poate fi agravata de tuse ,de aplecarea
inainte si poate fiasociata cu tulb de vedere.

DIAGNOSTIC

Pentru diagnosticul corect este nevoie să se parcurgă următoarele etape:

1. ANAMNEZA este cea mai importantă şi trebuie să precizeze pentru durerea acuzată de
bolnav următoarele caractere:sediul, localizarea, intensitatea, caracterul, orarul, durata,
simptomele şi semnele de acompaniament, modul de viaţă, antecedentele personale şi
heredocolaterale, profesionale, profilul psihologic, factori care o influenţează: alimente,
toxice, medicamente
2. EXAMENUL OBIECTIV furnizează mai puţine informaţii decât anamneza şi constă în:
- inspecţia extremităţii cefalice pentru evidenţierea inflamaţiilor, tumefacţii,
poziţia capului, rinoree
- examenul cavităţii bucale
- palparea regiunii occipitale, cervicale, submandibulare
- mişcarea capului
- măsurarea tensiunii arteriale
- examenul aparatului hepatobiliar şi gastro-intestinal
3. EXAMENE DE SPECIALITATE
- diafanoscopie prin transiluminarea sinusului
- rinoscopie posterioară
- examen oftalmologic
- examen de laborator: examen de urină, VSH, hemoleucograma, VDRL,
pentru funcţia renală, probe inflamatorii reumatismale, explorare
hepatobiliară, bilanţul fosfocalcic, examen LCR, echilibrul proteinelor
plasmatice
- biopsia arterei temporale la vârstnic

86
 - radiografia craniană şi de coloană cervicală
- scintigrafia osoasă şi a circulaţiei cerebrale
- arteriografie sau examen ecografic doppler al circulaţiei cerebrale
- electroencefalograma
- examen neurologic
- examen boli interne

TRATAMENT

1. Migrena= cefalee benignă recidivantă sau/şi o disfuncţie neurologică cu intervale

libere, provocată aproape totdeauna de stimuli stereotipi.
Patogenia migrenei (7) constă din trei faze 1. cerebrală ( creşterea activităţii metalice apoi
reducere lentă a activităţii corticale în eliberare potasiului, cu implicare receptorilor
serotoninergici), 2.activare vasomotorie (vasoconstricţie apoi –dilataţie), 3.activarea
celulelor nucleului caudat medular trigeminal prin care se transmite durerea la faţă.
A) în timpul crizei
-repaus la pat în cameră întunecată
-se folosesc substanţe vasoconstrictoare:tartrat de ergotamină: Gynergen iniţial 1mg=1dj,
apoi se repetă după o oră până la 2-4 mg sau 40-80 picături, sau ½ supozitor (= 1 mg), în
forma severă 0,5=1/2 fiolă s.c.,dihidroergotamina i.v.0,5 mg +proclorperazină 5 mg în 2
minute,tartrat de ergotamină + cafeină= Cofedol iniţial 2 dj
În formele severe dozele sunt duble, dar nu se depăşeşte 10 mg ergotamină/ săptămână
+tranchilizant- sedativ.Nu se administrează ergotamina cu macrolide sau tetraciclina.
Contraindicaţii: arteriopatii, HTA, cardiopatie coronară cronică, gravide.Reacţii adverse:
creşte secreţia gastrică, vărsături, indispoziţie, vertij
-sumatriptan s.c. 6 mg, în forma moderată p.o. 100 mg
-dacă apar reacţii adverse +antihistaminic +Sulpirid (Dogamatil) 1-2 linguri.
- în forme uşoare inhalare nitrit de amil sau soluţie Bonain în coada cornetului mijlociu
- antiemetice: Torecan 1dj=6,5 mg x 3/zi, Metoclopramid (Reglan, Pimperan) 1cp=10 mg
x3/zi înainte de mese, Prednison 40 mg/zi, antiinflamatoare nesteroidiene.
*tratamentul condiţiilor predispozante pentru migrenă:endocrine: hipotiroidie, cicluri
menstruale neregulate ( sarcina suprimă migrena);digestive:colopatii, afecţiuni biliare,
alergice, hipoclorhidrii; profilul psihologic: anxios, emotivitate, nemulţumire,
scrupulozitate, susceptibilitate; factori declanşatori: alcool, brânzeturi fermentate, hidraţi de
carbon excesiv, vânat, , alimente alergice, medicamente, anticoncepţionale.
*profilaxia crizei, dacă sunt mai frecvente de două-trei crize pe lună:
 relaxare, evitarea suprasolicitării, mişcare fizică, încăperi aerisite
 antiaminice, antiserotoninice: Metisergid (Deseril) 1cp=2 mg până la 2-3/zi,
Dimetotiazina (Migristene) 1cps=20 mg, 2cps odată care se mai poate repeta odată.,
Ciproheptadină 1cp=4mg, 2-3 cp/zi., Pizotifen1cp=0,5 mg, se începe cu 1cp/zi
seara crescând până la 3 cp/zi
 betablocante: Propranolol 80-120 mg/zi
 blocante de calciu: Nifedipin 10-40 mg/zi, Verapamil 120-180 mg/zi
 clonidina 1cp=0,1mg, 4 cp/zi până la 6cp/zi
 pentru manifestările digestive Sulpirid (Dogmatil) 400-600 mg/zi
 anxiolitice, sedative, antidepresive (amitriptilina 30-100 mg sau nortriptilină 40-120
mg, valproat 500-2000 mg, phenelzin 45-90 mg),
 tratament de dizolvarea litiazei biliare: acid chenodezoxicolic (Chenodex) 250 mg x
3/zi, acidul ursodezoxicolic (De-ursil) 300-400 mg/zi
Eficienţa tratamentului se apreciază în funcţie de: frecvenţa crizelor, intensitatea, durata
medie, semne de însoţire, dacă este obligat să folosească medicamentele.

87
Terapia in trepte a migrenei
(Ghidul de practica elaborat de British Association for the study of Headahe)
Reprezinta o strategie terapeutica construita in spiritul medicinei bazata pe dovezi. Saltul
de la o treapta terapeutica la alta se poate face la esecul terapeutic a cel putin trei
episoade de cefalee.
Treapta I Treapta III
1a) Analgezice orale simple:Aspirina 900 mg, Medicamente antimigrenoase specifice
Paracetamol 1000 mg, Ibuprofen 400 mg (triptani).Sunt indicati in momentul in care
1b)Analgazice orale ca mai sus sau AINS de cefaleea este deja instalata.Sunt asociati cu o
tipul naproxen 500 mg, diclofenac 50-75 mg , in rata de recidiva a durerii foarte
forme neretard, in combinatie cu prokinetice de ridicata.Sumatriptan cp 50 , 100 mg, spray
tipul domperidonei 20 mg sau metoclopramid nazal 20 mg, sc. 6 mg.
10 mg. Pe cat posibil este utila administarea de Zolmitriptan cp 2,5 mg . Are avantajul ca o a
preparate solubile doua doza poate fi repetata dupa 2 h . Are ca
Contraindicatiile pentru treapta I : posibile la reactii adverse astenia si somnolenta.
aspirina in special la copii sub 12 ani, adulti cu Rizatriptan cp 10 mg, cel mai potent dintre toti
ulcer peptic triptanii
Naratriptan cp. 2,5 mg ,de potenta slaba
Contraindicatii la treapta III: hipertensiune
necontrolata, factori de risc pentru boala
cardiovasculara , copii sub 12 ani
Daca treapta a treia nu este eficienta trebuie
reevaluat diagnosticul inainte de etapele
urmatoare. Trebuie verificata complianta la
tratament si modul de utilizare al
medicamentelor.
Treapta II Treapta IV
Diclofenac supozitoare 100 mg in asociere cu Dihidroergotamina spray nazal 1mg,
domperidona supozitoare30mg. Ergotamina 1-2 mg supozitoare
Contraindicatiile la treapta II: Afectiuni ale Contraindicatii la treapta IV: la fel ca la triptani.
regiunii anorectale, diaree. Nu se recomanda in asociere cu triptani, sau la
pacienti in tratament cu propranolol.
Treapta VTreapta I+III, treapta II+III., diclofenac inj.
Tratament de urgenta la Tratamentul recurentei in Indicatiile tratamentului
domiciliu cadrul aceluiasi atac profilactic:
Diclofenac inj 75 mg im si / Treapta I + II se pot repeta. In Tratament de criza mai mult de
sau chlorpromazine 25-50 mg cazul triptanilor se poate repeta doua ori pe saptamana
im . De evitat utilizarea de o a doua doza daca se doveste Durata tratamentului profilactic
deivati de morfina in tratament eficient dar sunt evidente ca este de 4-6 luni optim , 3-4
acut sau cronic deoarece au exista posibilitatea unei saptamani minim.
efect de accentuarea a gretii si recaderi precoce in zilele care
pe termen lung creeaza urmeaza Diclofenac inj
dependenta reprezinta de asemenea o
alternativa.

CEFALEEA -ALGORIT DE DIAGNOSTIC

DA
TEMPERATURA DA DURERE DA SE ASOCIAZĂ
> 38 C SEVERĂ CU FOTOFOBIE

NU

NU NU DA
DUREREA ESTE DE
CÂTEVA ZILE?
SIMPTOM COMUN MENINGITĂ ?
SAU BOALĂ
INFECŢIOASĂ
88
 NU DA

+ GREŢURI. SE ÎNSOŢEŞTE DE DA HEMORAGIE

VĂRSĂTURI SOMNOLENŢĂ CEREBRALĂ?
NU DA GREŢURI,
VĂRSĂTURI
NU
+ DURERI
RETRO-/ TRAUMATISM
PERIORBITALE CRANIAN?
CU AFECTAREA
DA
VEDERII
GLAUCOM?
NU
+ CONSUM
MEDICAMENTE + UNUL DIN SIMPTOMELE
-DURERE LA MIŞCAREA
NU DA ÎNAINTE A CAPULUI HEMORAGIE
-NEPLĂCERE LA LUMINĂ DA CEREBRALĂ?
-SOMNOLENŢĂ SAU
CONFUZIE
NU
INTOXICAŢIE
MEDICAMENTOASĂ
? + PRECEDATĂ DE
VĂRSĂTURI,
PERTURBAREA VEDERII
NU DA
MIGRENĂ?
NU DUREAZĂ DE
DUPĂ
CÂTEVA
INGESTIE
SĂPTĂMÂNI? DA
ALCOOL?
NU DA

89
NU
NU DA
CURGE NASUL SAU
HIPERTENSIUNE INTOXICAŢIE
ESTE ÎNFUNDAT?
ARTERIALĂ? ALCOOLICĂ?
NU DA TUMORĂ
CEREBRALĂ?
+DURERE ÎN
JURUL
DA SINUZITĂ?
OCHILOR/
OBRAJILOR
ACCENTUATE
LA APLECARE RĂCEALĂ?
NU
ÎNAINTE

DA
+STRESS/ ANXIETATE?
AFECTAREA NU
SOMNULUI? TENSIUNE A
MUSCULATURII
+DURERE LA DA GÂTULUI?
CITIT/ LUCRU DE TULBURĂRI DE
MÂNĂ VEDERE?

NU

+ CU 12 ORE ANTERIOR
EXPUNERE LA UNA DIN CAUZE:
-EXPUNERE LA LUMINĂ
PUTERNICĂ
-MEDIU CU CEAŢĂ, ZGOMOT,
ÎNECĂCIOS
NU DA

CAUZE RARE CEFALEEA SE REMITE

SPONTAN LA
EVITAREA CAUZELOR

90
 7. AMEŢEALA
-ALGORIT DE DIAGNOSTIC -

EXISTĂ SENZAŢIE DA + UNUL DIN SIMPTOMELE:

DE ROTAŢIE A -SLĂBICIUNE ÎN MEMBRE
MEDIULUI -AMORŢELI SAU FURNICĂTURI
ÎNCONJURĂTOR -TULBURĂRI DE VEDERE
NU -DIFICUTĂŞI DE VORBIRE
NU DA
DA
+LIPOTIMIE+
SENZAŢIE DE +PIERDERE AUZ /
ROTAŢIE? -AVC?
+ACUFENE -AIT?
NU NU DA

APARE LA RIDICARE VÂRSTĂ BOALĂ

BRUSCĂ/ DIN > 50 ANI MENIERE?
CLINOSTATISM/ DUPĂ
REPAUS LA PAT NU DA
CÂTEVA ZILE?
+ CEFALEE AMETEALA
DIMINEAŢA NU APARE LA
NU DA +GREŢURI MIŞCĂRILE
+VĂRSĂTURI CAPULUI?
APARE SCĂDERE
DUPĂ TEMPORARĂ DA DA
EFORT A TENSIUNII
INTENS? ARTERIALE?

NU DA

NU DA DA DA

+ TRATAMENT MODIFICĂRI HEMORAGIE AFECTARE

ANTI- CHIMICE SUBDURALĂ? NERVI ŞI
HIPERTENSIV? PRODUSE DE -HEMATOM? OASELE
RESPIRAŢIA -TUMOARĂ GÂTULUI?
FRECVENTĂ CEREBRALĂ? SPONDILOZĂ
NU DA CERVICALĂ?

HIPOTENSIUNE?

+DIABET/
+NEMÂNCAT
DE MULT 91
TIMP?
 DA
HIPOGLICEMIE?

NU

EXPUNERE DA INSOLAŢIE?
PRELUNGITĂ
LA SOARE?

NU

+ UNUL DIN
SIMPOMELE: -ACCIDENT VASCULAR
DA
-AMORŢELI CEREBRAL (AVC)?
-TULB. VEDERE -ATAC ISCHEMIC
-CONFUZIE TRANZITORIU (AIT)?
-TULB.
VORBIRE
-PARALIZIE
MEMEBRE

NU
+AFECŢIUNI DA +PIERDERE DE DA CRIZĂ ADAM-
CARDIACE CUNOŞTINŢĂ? STOKES?
NU NU

EXISTĂ SENZAŢIE AFECŢIUNE

DE ROTAŢIE A CARDIACĂ?
MEDIULUI
ÎNCONJURĂTOR

Definitie : Termenul de ameţeală este folosit de pacienţi pentru a descrie senzaţii

subiective (senzaţie de cap gol, slăbiciune, senzaţie ebrioasă de rotaţie, impresie de confuzie,
vedere inceţoşată, senzaţie de mers pe vată, furnicături) sau dezechilibre posturale.
Ameţeala corespunde la patru categorii de tulburări care vor fi descrise mai jos: lipotimia,
vertijul, senzaţii cefalalgice, tulburări de mers.

Lipotimia (leşinul)este o pierdere de conştienţă determinată de o ischemie cerebrală(3)

- clinic -este precedată de prodroame: senzaţie de cap gol, vedere înceţoşată, transpiraţii reci,
senzaţie de picioare grele, instabilitate posturală
- starea de pierdere a conştienţei se ameliorează în poziţie de decubit, sau se poate
agrava până la apariţia sincopei

92
- cauze:
*debit cardiac redus:scăderea debitului ventricular stâng: stenoză aortică, sau subaortică;
scădere flux pulmonar: stenoză pulmonară, hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară;
cauză miocardică: infarct miocardic intens; cauză pericardică: tamponada cardiacă.
*aritmii: bradiaritmii: BAV, asistolie ventriculară, bradicardie sinusală, bloc sino-atrial, stop
sinusal, sindrom de sinus bolnav, sincopa sinusului carotidian, nevralgie glosofaringiană
asociată cu cefalee; tahicardii.
*hipovolemie: hemoragii, boala Addison
*reducerea mecanică a întoarcerii venoase : manevra Valsalva, tuse, mixom atrial, tromb
valvular
*compoziţia modificată a sângelui : hipoxie, anemie, hipoventilaţie, hipoglicemie .
*cauze cerebrale:atac ischemic tranzitoriu: insuficienţă vasculară extracraniană (vertebro-
bazilară, carotidiană); spasm arteriolar cerebral (encefalopatie hipertensivă); tulburări
emoţionale, crize de anxietate, crize isterice.
Vertijul este o senzaţie eronată de deplasare a obiectelor din jur sau a bolnavului însuşi în
spatiu. Orientarea spaţială şi postura este reglată de sistemul vizual (culeg informaţii vizuale),
somatosenzitiv (culeg informaţii de la receptorii din piele, articulaţii, muşchi) şi de la sistemul
vestibular. Stimularea fiziologică sau modificări patologice a unuia din aceste sisteme
determină apariţia vertijului.
-cauze:
*vertijul fiziologic este determinat de:dereglări între cele trei sisteme stabilizatoare (rau de
maşină, vertij de vid, vertij vizual –de cinema); mişcări neobişnuite ale capului care determină
funcţionarea sistemului vestibular în situaţii la care nu este adaptat (răul de mare); poziţie
neobişnuită a capului în extensie extremă.
*vertijul patologic:
*vertijul vizual determinat de: ochelari noi sau nepotriviţi, pareză bruscă a unui muşchi ocular
cu diplopie; vertij somatosenzorial determinat de: neuropatie periferică ; disfuncţionalitate
vestibuară determinată de: tulburări labirintice unilaterale: infecţii, traumatisme, ischemie,
cauză necunoscută (vestibulopatie periferică acută), tulburări labirintice bilaterale:
medicamente, consum de alcool, schwanom al nervului 8, afectare trunchi cerebral sau cerebel,
boala Meniere = afectare labirintică unilaterală recidivantă, se manifestă cu hipoacuzie
progresivă, acufene, nevrită vestibulară, vertijul postural este declanşat de o mişcare a
capului ,în decubit, către stânga sau dreapta.Poate fi benign paroxistic când este produs de un
traumatism cranian sau să nu se identifice nici o cauză. Dispare spontan în săptămâni sau luni.
Poate fi de tip central şi este produs de o leziune a ventriculului IV, au de periferia lui
*vertijul central: epilepsia vestibulară este vertijul secundar unei epilepsii temporale ;
disfuncţie de trunchi cerebral sau cerebel prin: proces de demielinzare, proces vascular,
neoplasm
*vertijul psihogen: nistagmusul este absent, rămân imobilizaţi o perioadă îndelungată, se
asociază cu agarofobie
-clinic :
1. vertijul periferic: greţuri, vărsături, tinitus, senzaţie de ureche înfundată, pierderea
auzului, paloare, transpiraţii; nistagmus orizontal cu faza rapidă către urechea normală,
este inhibat de fixarea privirii, asociat cu senzaţie de mişcare rotatorie în direcţia fazei
lente şi cade de aceeaşi parte.
2. vertijul central: nistagmusul are orice formă (vertical, multidirecţional, orizontal), nu
este inhibat de fixarea privirii, nu se însoţeşte de tinitus sau surditate, se asociază cu

93
 semne de afectare de cerebel sau trunchi cerebral (disartrie, diplopie, parestezie,
cefalee, astenie, ataxia membrelor)
-examen clinic:anamneza este importantăpentru stabilirea tipului de ameţeală sau vertij ,
examenul neurologic , examenul ORL
*probe de provocare :
1.ameţeile sunt reproduse prin manevra Valsalva, hiperventilaţie, schimbări posturale
2.vertijul poate fi provocat printr-o rotaţie rapidă urmată de o oprire bruscă a pacientului aţezat
într-un scaun.
3.vertijul postural este declanşat la de proba poziţională
-examenul paraclinic : tomografie cerebrală sau rezonanţă magnetică, angiografie
vertebrobazilară, teste de potenţiale evocate, electronistagmografia (ENG): punerea în contact
succesiv a timpanelor cu apă caldă şi rece urmată de compararea fazelor lente a nistagmusului
la cele două urechi
Senzaţii cefalalgice: sindromul de hiperventilaţie, hipoglicemia, semne somatice din depresii.
Examenul neurologic şi probele vestibulare sunt normale
Tulburări de mers care se acompaniază de ameţeli sunt determinate de:
-neuropatie periferică,
-mielopatie,
-spasticitate,
-rigiditate parkinsoniană,
-ataxie cerebrală.
Clinic se acompaniază de:
-senzaţie de cap uşor,
-tulburări senzitive în membrele inferioare
-tulburări vizuale (legat de o cataractă sau degenerescenţă retiniană).
Se mai numeşte dezechilibru benign legat de vârstă fiind consecinţa unui deficit senzorial
multiplu.

Tratament
- în vertijul acut: repaus la pat, substanţe vestibulosupresoare ( antihistaminice: meclozin,
dimenhidrat, prometazin; anticolinergice centrale: scopolamină; tranchilizante: diazepam)
-boala Meniere: regim desodat 1 g-zi, diuretice
-în vertijul periferic: stimulare blândă progresivă a vestibulară pentru inducerea mecanismelor
compensatorii sau mersul cu acelaşi scop
-prevenţia recidivelor cu antihistaminice
-vertijul cronic, recidivat, sau refractar: chirurgical
vertijul central: tratamentul cauzal
Tratamentul crizei vertiginoase - trei situatii clinice de vertij constituie urgente absolute ;
1.vertij +cefalee acuta ce ridica suspiciunea unui hematom sau a unui ramolisment cerebelos
care necesita interventie prompta neurochirurgicala
2.vertij+semne neurologice complexe(origine vasculara,inflamatorie, vasculara) ce impun
consult neurologic de urgenta
3.vertij+febra+cefalee ce sugereaza o meningita purulenta si necesita spitalizare urgenta
Prima conditie este izolarea bolnavului intr-o incapere semiobscura, ferit de orice excitatie
exterioara, in decubit lateral de partea de care bate nistagmusul.Dieta este hidrolactozaharata.
Medicatia de prima intentie este parasimpaticolitica, antiemetica, tranchilizanta.
ATROPINA-adm. IV lent 1mg sau SCOBUTIL –1 fiola IV , TORECAN-1-2 fiole IM,
CLORPROMAZINA (25-50mg\zi) sau DIAZEPAMUL (10-30 mg\zi)

94
La aceasta se adauga medicatie vasodilatatoare ( STUGERON, XANTINOL, ERGOTOXIN,
PENTOXIFILIN, sau ADRENALINA sol 1% perlingual 5-10 pic)
Pentru terenul alergic se recomanda FENIRAMIN , CLARITIN.
Se administreaza de asemanea diuretice NEFRIX , EDEREN.
In boala MENIERE se adm MANITOL, DEXTRAN –70.

Tratamentul profilactic
Raul de transport- adm.de SCOPOLAMINA sau TRAVELIN,EMETOSTOP,TORECAN.
Crizele vertiginoase menieriforme : BETASERC. Vertijele din ICVB : STUGERON,
TANACAN.
Vertijele reumatismale : antiinflamatorii nesteroidiene.
Pentru teama aparitiei de noi crize ,astenia si fatigabilitatea postcritica : NAPOTON,
RUDOTEL,ENCEFABOL, CAVINTON, PIRAMEN ,VITAMINE din grup B.

8 . DURERILE VERTEBRALE

Durerile de spate pot fi rezultatul unei lez mecanice,lez ale discului, artrita, osteoporoza,
osteomalacie, spondilite, neoplazii, infectii sau pot fi rezultatul unor afectiuni
retroperitoneale(ulcer duodenal, cancer pancreatic, anevrism)dar in acest caz durerea este
lombodorsala iar miscarile sunt nedureroase si complete.
Punctele cheie in anamneza sunt:
1.Debutul-a fos brusc legat de un traumatism sau a fost treptat ?
2.Exista deficite motorii sau senzoriale?Este afectata vezica urinara sau intestinul?Ca o regula
generala daca durerea este mai accentuata in repaus , probabil e inflamatorie.Daca e
amplificata de miscari si scade in repaus cel mai probabil e mecanica.
Examenul clinic:
1. Mobilitate coloanei vert.-prin marcarea a doua puncte pe coloana in ortostatism.Pacientul se
apleaca inainte cat mai mult.Daca distanta este 20cm,mobilitatea coloanei este limitata
2. Deficite neurologice – senz.ciudate perianale, semne de afectare de neuron motor central si
periferic in membrele inferioare.
3. Manifestarile generale sugereaza afectiuni maligne.

Cauze de dureri vertebrale :

*Dureri de origine mecanica –discurile spongioase dintre discurile intervertebrale actioneaza
ca amotrtizoare ale socurilor,leziunea unui singur disc poate afecta intreaga functionalitate a
coloanei,spasmul muschilor vertebrali putand cauza dureri intense.
1.HERNIA DE DISC –discurile lombare au cel mai mare risc de rupere.Durerea tipica este
severa apare la tuse, stranut sau la miscarea corpului dupa o solicitare a coloanei.
Durerea poate fi limitata la zona lombara sau poate iradia in fesa sau membrul inferior daca
nucleul pulpos herniat comprima o radacina. Semne:limitarea flexiei anterioare si aextensiei iar
flexia laterala este redusa. Afectare L5-S1:dureri in molet,scaderea flexiei plantare, scaderea
sensibilitatii plantare si molet posterior si scaderea reflexului ahilian.
Afectarea L4-L5 :extensia halucelui este slaba cuscaderea sensibilitatii Pe dosul piciorului
extern. Paraclinic: CT. RMN. Tratament: repaus la pat2-6 saptamini, analgezice sau daca
semnele nu se reduc si simptomele sunt severe,disectomie,chemonucleoliza.
2.SPONDILOLISTEZIS – deplasarea de obicei anterioara a unei vertebre lombare fata de cea
de sub ea.Cauze:spondilolisis, malformatia proceselor articulare, artroza fetelor articulare

95
posterioare.Debutul durerii are loc deseori in adolescenta.DG. e pus de RX simple. Tratament:
purtarea unui corset sau interv chirurgicala.
3.STENOZA MADUVEI LOMBARE - artroza fetelor articulare ale vert lombare poate
produce o ingustare o canalului medular producand spre deosebire de hernia de disc: durere
agravata la mers ,dureri si greutate in membr inf ce necesita oprirea din mers (claudicatie
spinala) cu durere la extensie,putine semne SNC. Tratament :AINS, inj cu corticoizi corsete ,
interventie chirurgicala.
*Dureri de coloana de cauza grava
1.TUMORI ALE COLOANEI
2.INFECTII PIOGENICE ALE COLOANEI
3.T.B.C. VERTEBRAL
4.HERNIA DE DISC CENTRALA
Elementele care sugereaza o patologie foarte grava sunt:durerea progresiva si continua,
sensibilitate la palparea regiunii medulare respective,restrictie prin durere a miscarilor coloanei
vertebrale in toate directiile. Cei la care se suspicioneaza o cauza grava vor fi trimisi prompt la
specialist.

Tratamentul durerii lombare de cauza mecanica.Este de obicei conservator adica repaus,

clinostatism pe un pat tare.Se evita statul pe scaun. Ridicarea se face in clinostatism,evitarea
aplecarilor,incovoierilor ,ridicari de greutati.Tratament analgezic pentru a stopa durerea si
ciclul durere-spasm.Caldura locala si inotul intr-o piscina incalzita amelioreaza durerea .Daca
spasmul persista se administreaza DIAZEPAM o perioada scurta.Fizioterapia in timpul fazei
acute poate reduce durerea.Se face educatie privind efortul fizic tolerat.Daca durerea nu se
amelioreaza dupa 2 sapt se indica radiografie si un corset cu trimitere la specialist.

9 . DURERILE MEMBRELOR

UMARUL DUREROS
 Rupturile coifului rotatorilor - se datoreaza leziunilor degenerative sau mai rar unui
traumatism brusc.Rupturile partiale determina un arc dureros ,cele totale limiteaza abductia
umarului sigurata de rotatia scapulei. Durerile sunt simtite in varful umarului si in bratul
superior Apare durere la palpare sub acromion. Tratament – reparatia tendonului precoce.
 Sindromul arcului dureros - reprezinbta durere la abductie . Cauze:
1. Tendinita supraspinosului- durere asupra bratului partial abdus. Tratament – AINS,
acromioplastie.
2. Tendinita calcifianta – inflamatia acuta asupraspinosului cu durere max in timpul
resorbtiei.Trat.- AINS, AIS, fizioterapie, chirurgical.
3. Artroza art acromioclaviculare –este frecventa.Trat. inj cu AIS sau excizia capatului
lateral al claviculei
 Tendinita capului lung al bicepsului – durere simtita inumarul anterior si agravata
caracteristic prin contractia fortata a bicepsului.Trat AINS, AIS.
 Ruptura capului lung al bicepsului – apare un disconfort dupa ce s-a rupt ceva la ridicarea
sau impingerea unei greutati.Apare o minge de muschi la flexia cotului. Trat. reparatia este
rareori indicata functionalitatea fiind pastrata.
 Umarul “inghetat” – apare dupa un traumatism modest la varstnici Durerea poate fi
severa.Miscarile active si pasive sunt reduse . Abductia la 90 grade nu e posibila.
Trat.AINS, inj intraartic cu corticoizi, fizioterapie. Vindecarea poate dura 2-3 ani.

96
 Artroza umarului – nu este asa frecventa ca gonartroza sau coxartroza. Protezarea art. e
indicata.
COTUL DUREROS
 Cotul jucatorului de tenis – inflamatie la nivelul insertiei tendonului extensor comun al
epicondil lateral al humerusului + ruptura fibrelor aponevrotice. Durerea max este la
intinderea max a tend. (flexia pumnului si degetelor cu mana in pronatie)Durerea se simte
in fata condilului lateral.Trat. durerea diminua in timp dar poate fi utila fizioterapia,
antiinflamatoriile.
 Cotul jucatorului de golf - este mai putin frecventa decat cel de sus.
 Cotul studentului - este o bursita traumatica prin presiune pe coate .Apare durere si
tumefactie in spatele olecranului. Alte cauze mai pot fi bursita septica si guta , sau bursita
traumatica.
 Nevrita ulnara – ingustarea artrozica asau reumatica a santului ulnar cu frictiunea n. ulnar
poate produce fibroza nervului si neuropatia ulnara.Apare reducerea sensibilitatii la deget
mic si jumatatea mediala ainelarului.Apare slabiciunea muschilor mici ai mainii inervati de
ulnar.Trat. eliberarea chirurgicala a nervului si pozitionarea lui intr-un nou canal la nivelul
cotului anterior.
 Diformitati - Cubitus valgus. Produse dupa reducerea defectuoasa a fracturilor.
- Cubitus varus.
 Artroza cotului . Osteita disecanta si fracturile articulatiei reprezinta factori de risc. Flexia
si extensia sunt de obicei afectate dar rotatia este completa. Tratament : rar este indicata
interventia chirurgicala.
PUMNUL SI MANA DUREROASA
 Contractura DUPUYTRN –apare o ingrosare si fibroza a fasciei palmare.Este bilaterala si
simetrica. Poate fi afectata si fascia plantara. Pe masura ce se instaleaza ingrosarea poate
aparea flexia articulatiilor MCF.Daca sunt afectate si art.interfalangiene apare invaliditatea
mainii. Trat . interventia chirurgicala
 Ganglioni – nuse intervine chirurgical decat daca produc sindrom de compresiune locala
 Degetul tragaci –constrictia la baza tecilor tendinoase cu ingustarea tendoanelor, cel mai
frecvent la inelar si deget mijl,iar la bebelusi policele.Trat infiltratii sau trat chirurgical
 Sindromul de QUERVAIN –dureri la procesul stiloidian al radiusului cu dureri la ridicarea
unui obiect.Trat. infiltratii cu corticoizi sau trat chirurgical.
 Contractura ischemica VOLKMANN –deformarea in flexie a pumnului sau cotului ca
urmare a intreruperii art. brahiale in apropiere de cot cu necroza musculara.Trat. este
chirurgical.
SOLDUL DUREROS - la copii. Cand un copil acuza dureri de genunchi examineaza soldul
 Boala PERTHES – esteosteocondrita capului femural si afecteaza copii intre 3-11ani.Este
bilaterala in 10% din cazuri. Se prezinta cu durere de sold si genunchi si produce schiopatat.
Scade dim nucleului capului femural cu producere de artrita precoce.Trat. repaus la pat sau
interventie chirurgicala.
 Alunecarea epifizei femurale superioare – afecteaza copii intre 10-16 ani ,50% din pacienti
fiind obezi. Se prezinta cu schiopatat si durere spontana in zona inghinala, in coapsa
anterioara sau genunchi.In lipsa tratam. urmarile pot fi necroza avasculara a capului
femural sau malpozitionare cu risc de artrita
 Artrita TBC – copii cu varste 2-5ani si varstnicii sunt mai frecvent afectati. Simptomele
sunt durere si schiopatat Biopsia membranei sinoviale confirma diagnosticul.
Trat. este repaus si chimioterapie.

97
-la adulti durerea de sold poate fi datorata unor leziuni ale coloanei lombare ,articulatiilor
sacroiliace, abdomenului sau pelvisului.

GENUNCHIUL DUREROS -durerea din genunchi poate fi iradiata de la sold.

 Chondromalacia patellae –afecteaza femeile tinere si soldatii.Dupa mentinere indelungata a
pozitiei sezande apare durere rotuliana.Trat. consta in exercitii fizice care amelioreaza
durerea in80 % din cazuri.
 Sundromul presiunii laterale excesive – lateral apar dureri si sensibilitate retropatelara.
 Patela bipartita – este descoperita radiologic intamplator, dar poate provoca dureri daca
fragmentul superolateral este mobil.Excizia lui amelioreaza durerea.
 Subluxatia recurenta a rotulei – provoaca dureri mediale si lipsa blocarii genunchiului
insotita de durere si contractia reflexa a cvadricepsului.
 Sindromul sertarului medial – plica sinoviala de deasupra meniscului medial este
inflamata.Durerea este supero mediala- mimeaza o ruptura de menisc.
 Sindromul pernutei de grasime – sensibilitate la palpare sub tendonul rotulian prin
prinderea pernutei de grasime in articulatia tibio femurala.Durerea cedeaza la repaus
+genunchi marit de volum
 Artroza genunchiului
 Chist de menisc
 Rupturi ligamentare, leziuni meniscale, dizlocarea rotulei.
 Osteocondrita disecanta – necroza locala a cartilajului articular si a osului subiacent.
 Fragmente libere intra articulare
 Bursita.

PICIORUL DUREROS
 Hallux rigidus – artroza articulatiei MTF.Miscarile articulare sunt reduse si dureroase.
Se trateaza prin artrodeza si operatie KELLER.
 Corp strain la nivelul pantofului -prin presiunea exercitata asupra unui navicular
proeminent poate da durere
 Osteocondrita MTF
 Unghii incarnate – care reactioneaza prin formarea unui granulom la care se adauga
deseori suprainfectia este dureroasa si sacaitoare.
 Durerile piciorului anterior la adulti(metatarsalgia) –cresterea presiunii pe capetele
metatarselor produce dureri. Se trateaza prin talonete.
 Alte cauze de metatarsalgie :Sinovita, Fractura de sesamoid, Traumatismul.
 Fracturile de tars – apar in diafiza metatarsienelor 2,3 si pot fi urmarea mersului excesiv pe
jos.Tratamentul este de asteptare. Daca este cazul se aplica pansament gipsat.
 Metatarsalgia MORTON – durerea se datoreaza compresiunii unui neurom interdigital
intre metatarsiene.Tratamentul este excizia neuromului.
 Durerea de calcai –
Cauze: maladii ale calcaneului , artroza art. Subtalare, ruptura tendonului calcanean ,
paratendinita calcaneana, bursita post calcaneana, pernuta calcaneana sensibila, fasciita
plantara.
Tratament conservator cu modificarea incaltamintei incomode,infiltratii locale cu corticoizi ,
interventie chirurgicala unde este cazul.

98
 10 . OTALGIA

Cand cineva acuza dureri la nivelul urechii( otalgie) examenul trebuie sa includa atat urechea –
pentru cauze locale cat si cauzele unei dureri iradiate.
 Otalgia insotita de scurgeri auriculare (otoree)
FURUNCULOZA- apare in treimea externa a conductului auditiv insotita de o durere severa
accentuata de miscarile mandibulei .Atentie la un posibil DZ. Tratament:caldura locala,
analgezice, antibiotice.
OTITA EXTERNA- apare pe urechi descuamate consecutiv eczemelor dermatitei seboreice,
psoriazisului,sau la innotatori care au tegumentele auriculare macerate.Trat. AB (gentamicina
0,3% in picaturi).
COLESTEATOMUL – tesutul epitelial scuamos stratificat din urechea medie si mastoida
erodeaza str locale(labirint, meninge ,nerv facial) si contribuie la propagarea infectiei.Trat de
specialitate.
OTITA MEDIE – otalgia poate fi urmata de o otoree profuza purulenta in momentul perforatiei
timpanului. Trat antibiotic.Daca otoreea persista ne gandim la o mastoidita.Realizam toaleta
locala ptr indepartarea materialului infectat.Daca scurgerea continua consultam specialistul.
 Durerea iradiata daca patologia locala nu este prezenta ne gandim ca durerea poate fi
iradiata. 5 nervi pot iradia durerea la nivel auricular :
1. r.auricular al trigemenului care iradiaza durerea de la sinusul sfenoid sau de la dinti
2. marele nerv auricular care iradiaza durerea din zona cervicala(plagi ,lez artrozice)
3. r.senzitiv al nerv facial care iradiaza durerea in herpesul geniculat.
4. r.timpanic al glosofaringianului care iradiaza durerea faringiana la nivel auricular
(faringite, amigdalite, carcinomul 1/3 post alimbii)
5. r.auricular al vagului – la fel ca cel de sus.
MIRINGITA BULOASA – infectiile virale pot determina aparitia unor vezicule dureroase
localizate pe membrana timpanului si CAE + aparitia de lichid hemoragic in urechea mijlocie
BAROTRAUMA(AEROTITA) – leziuni prin modificari ale presiunii atmosferice Afecteaza
mai ales scufundatorii si pe cei care calatoresc cu avionul. Fenomenul este prevenit prin
manevre valsalva si prin utilizarea decongestionantelor. Apare durere , presiune si zone
hemoragice la nivelul membranei timpanului.Se insoteste de surditate de conducere. Lichidul
de obicei se resoarbe in cateva saptamini.
MASTOIDITA – este o complicatie a otitei medii .Ca urmare a drenajului defectuos din
urechea medie creste presiunea in celulele aeriena ale mastoidei cu ruperea septurilor osoase
dintre ele. Acest proces necesita 23 saptamani. Simptomatologie: durere sbfebrilitate,stare
generala alterata cu scaderea acuitatii auditive.Scurgerea auriculara are miros fetid. Trebuie
suspicionata mastoidita la toti cei care prezinta scurgeri auriculare >10 zile. Aparitia unei
tumefactii retroauriculare insotita de deplasarea in jos a lobului urechii indica un abces
subperiostal caracteristic mastoiditei. Radiografia de mastoida indica diagnosticul de
certitudine. Tratamentul: antibiotic +miringotomie. Daca nu se vindeca se indica
mastoidectomie.

99
 XII . Fumat, consumul excesiv de alcool, consumul de droguri
- atitudinea MG / MF -

12.1.Fumatul

Obiceiul de a fuma este unul din comportamentele cele mai periculoase pe termen lung
pentru sănătatea tinerilor. Consumul tutunului de către tineri este foarte răspândit în toate
regiunile din lume si în crestere în tările în curs de dezvoltare; se arată în majoritatea tărilor că
tabagismul înregistrează o crestere mai mare la fete decât la băieti, astfel că prevalenta la fete
este egală cu cea înregistrată la băieti si chiar o depăseste în unele tări. Tinerii încep să fumeze
la o vârstă din ce în ce mai precoce (marea majoritate înainte de vârsta de 19 ani, foarte putini
tineri dobândesc acest obicei după această vârstă).
Cauzele fumatului:
 Presiunea grupului
Adolescenta este vârsta la care influenta părintilor scade considerabil în detrimentul anturajului
(cercul de prieteni, clasa). Pentru a fi acceptat de grupul pe care-l consideră reprezentativ
pentru valorile sale, adolescentul face aproape orice. În anumite contexte presiunea grupului se
combină cu sentimentul de mândrie masculină, caracterizat printr-un comportament
independent si temerar.
 Tranzitia scolară si presiunea socială
Adolescentul trăieste o dramă: nu mai este copil si nu mai beneficiază de privilegiile acestei
vârste, dar nici adult, desi doreste mult să se bucure de avantajele acestuia.
 Imitarea modelelor (starurile de cinema, vedetele muzicii moderne, sportivii de
performantă)
 Curiozitatea si nevoia de a experimenta ceva nou
Copiii care fumează dovedesc că sunt mult mai putin constienti de efectele nocive ale tutunului
decât cei nefumători. Din diferite considerente de ordin sociologic si psihologic este dificil să
convingi tinerii de gravitatea problemelor asociate imediat sau pe termen lung cu uzul tigărilor.
Această dificultate derivă în parte din faptul că anumite moduri de comportamente sunt
endemice în perioada adolescentei (experimentare, răzvrătire etc.)
 Tendinta de "emancipare", de opozitie si protest fată de interdictiile părintilor pentru ca
ulterior fumatul să devină o "falsă necesitate"
 Exemplul părintilor
 Publicitatea
Industria tutunului si-a axat campaniile publicitare asupra tinerilor, mai ales prin sponsorizarea
manifestărilor sportive. S-a estimat că pentru a-si mentine beneficiile la acelasi nivel, această
industrie are nevoie să recruteze anual 2,5 milioane de fumători noi. Cea mai mare parte dintre
ei sunt tineri.
Riscuri pentru sănătate :
Nocivitatea fumului de tigară variază în functie de caracteristicile tutunului si ale hârtiei,
precum si de lungimea tigaretei (scurtarea acesteia prin fumat creste concentratia gazelor în
fază solubilă). Frecventa si gravitatea bolilor produse de fumat este corelată cu numărul
tigărilor fumate si cu vârsta la care se începe această activitate.

100
Fumatul intensiv si prelungit joacă un rol determinant în aparitia a numeroase afectiuni
mortale sau invalidante la adult, ca de exemplu: cancerul pulmonar, emfizemul si bronsita
cronică, ateroscleroza, cardiopatia ischemică. Fetele care utilizează anticonceptionale orale au
un risc crescut de aparitie a afectiunilor cardio-vasculare mai târziu în viată, dacă fumează.
Tutunul are efecte nocive asupra fătului la fetele însărcinate fumătoare si creste riscul
nasterii premature si insuficientei ponderale la nastere. În tările în curs de dezvoltare, unde
statusul nutritional al mamei este adesea nesatisfăcător, riscul este si mai mare.
Mestecarea tutunului provoacă afectiuni dentare, gingivale si cancerul cavitătii bucale.
Un comitet OMS a estimat că în lume, folosirea tutunului este responsabilă de peste un
milion de decese premature pe an. Cu cât fumatul debutează mai devreme, cu atât este redusă
mai mult speranta de viată: cu opt ani dacă fumatul debutează înainte de 15 ani si numai cu
patru ani dacă debutează la 25 de ani. Pe de altă parte, persoanele care încep să fumeze de
tineri au dificultăti mai mari să renunte.
Măsuri de prevenire si combatere. S-a stabilit că diferite măsuri legislative destinate
combaterii fumatului pot, asociate cu activităti energice si sustinute de educatie sanitară, să
reducă incidenta tabagismului. Multe dintre aceste măsuri au un impact într-un mod sau altul
asupra folosirii tutunului de către copii si adolescenti, dar redăm în continuare pe acelea care
influentează direct tabagismul la tineri:
 Interzicerea vânzării tutunului minorilor
În tările care au interzis vânzarea de tigări tinerilor, vârsta la care se aplică această interdictie
variază: în unele tări vârsta a fost fixată la 21 de ani, observându-se o tendintă de reducere la
18 ani; în altele se aplică tinerilor sub 16 ani.
 Limitarea distribuirii si vânzării tigărilor
Anumite tări au început să interzică vânzarea tutunului în locuri susceptibile de a fi frecventate
de tineri (chioscuri si magazine situate în apropierea scolilor). O problemă deosebită o ridică
automatele cu tigări.
 Interzicerea fumatului în locuri frecventate de tineri
În numeroase tări legislatia interzice fumatul în scoli sau în diferite locuri publice, în localuri,
contribuind astfel la reducera expunerii minorilor la fumul de tigară în afara căminului.
 Interzicerea fumatului în public pentru copii si adolescenti
 Restrictii impuse publicitătii si promovării vânzărilor tigărilor
Se consideră că tinerii sunt sensibili la publicitate. Asocierea fumatului cu ideea de reusită, de
seductie sau de popularitate poate avea un efect considerabil, si după părerea multor specialisti,
incită la începerea fumatului. Un studiu privind relatia dintre publicitate si consumul de tigări a
concluzionat că publicitatea este una dintre armele cele mai eficiente de care dispune industria
tutunului pentru a convinge oamenii să fumeze. Temele dominante ale publicitătii în favoarea
tigărilor asociază fumatul cu vigoarea tineretii, o sănătate bună, o fizionomie atrăgătoare si cu
succesul si reusita pe plan individual, social si profesional; mai mult, fumatul ar fi compatibil
cu activitătile sportive si sănătoase. În tările în care publicitatea este interzisă (Franta) s-a
observat o diminuare a consumului de tigări si o schimbare de atitudine a tinerilor privitor la
tutun.
 Publicitate negativă fumatului
Legislatia privitoare la "publicitatea negativă" cere ca toate pachetele de tigări să aibă o
etichetă de avertizare privind nocivitatea tutunului. De exemplu: "Tutunul dăunează grav
sănătătii".
 Promovarea educatiei sanitare privind tabagismul
Numeroase tări au adoptat programe nationale de luptă contra tabagismului. Actiunile
educative cuprind cursuri obligatorii de igienă în scolile publice, campanii audio-vizuale (ex.

101
desene animate cu mesaje antitabac), afise, brosuri, reviste si conferinte pentru tineri.
Programele de educatie nu trebuie axate numai pe elevi, ci si asupra profesorilor si părintilor
pentru a-i face să înteleagă consecintele nocivitătii tutunului si importanta lor ca modele pentru
tineri.Dezantajele campaniilor educative constau în costul mare si eficientă doar după un timp
îndelungat. Tinerii reprezintă un grup greu de convins de nocivitatea fumatului. Este dificil să
motivezi tinerii privitor la riscuri ale căror efecte se fac simtite multi ani mai târziu.
Argumentele logice nu sunt suficiente pentru descurajarea tinerilor de a fuma. De aceea trebuie
combinate o serie de strategii, iar legislatia poate constitui un mod esential pentru interzicerea
fumatului în scoli si locuri publice, interzicerea vânzării către minori etc.
 Alte măsuri prevăzute în textele legislative cuprind:
o reglementarea continutului tutunului în substante nocive,
o măsuri fiscale si economice; a fost demonstrat că prin cresterea taxelor asupra
tigărilor nu se obtine nici un efect privind consumul de către adulti, dar se poate
reduce considerabil numărul de fumători noi printre tineri.

12.2.CONSUMUL DE BĂUTURI ALCOOLICE

Consumul de alcool a crescut în ultimul timp ca volum si frecventă, iar vârsta la care se
începe băutul a scăzut. Studiile efectuate arată că obiceiul consumului de alcool începe din
adolescentă si la debutul vârstei adulte, dar consecintele patologice nu apar decât în decursul
mai multor ani. Adolescentii sunt rareori consumatori cronici de alcool; mai degrabă au
tendinta de a ceda ocazional unui consum excesiv de alcool. Dependenta de alcool se
instalează după mai multi ani si majoritatea persoanelor care solicită asistentă medicală au
peste 30 ani.
Se observă diferente importante între sexe privitor la consumul de alcool si la efectele fizice
produse de acesta. În tările dezvoltate tinerele consumă alcool la fel de frecvent ca tinerii, dar
în cantitate mai mică. Continutul mai redus în apă al organismului femeilor face ca acestea să
fie mai vulnerabile decât bărbatii la efectele alcoolului. Rezultă că prin consumarea aceleasi
cantităti de alcool consecintele asupra sănătătii vor fi mai grave la femei.
Alte diferente între bărbati si femei pot fi de ordin socio-cultural. În numeroase tări consumul
de alcool de către tineri este considerat ca o consolidare a imaginii masculine de virilitate si
maturitate. Consumarea de alcool de către femei este privită diferit: femeia care bea mult este
obiectul dezaprobării sociale si, în consecintă, ea încearcă să disimuleze dificultătile cu care se
confruntă în loc să solicite un ajutor calificat.
Cauzele consumului de alcool etilic la tineri:
 Anumite tipuri de personalitate (hiperemotivi, persoane cu complexe de inferioritate si
cu instabilitate psihică); alcoolul facilitează debarasarea de dificultăti de ordin
caracterial, redă încrederea si permite afisarea unei false bunăstări.
 Terenul ereditar (transmiterea genetică a unei enzime implicate în metabolismul
alcoolului)
 Traditii proalcoolice
 Presiunea grupului
 Dorinta de experimentare (pentru multi tineri alcoolul este un simbol de maturitate)
 Exemplul idolilor
 Conflicte cu părintii
 Mediu social
 Teama de obligatiile impuse de vârsta adultă (de ex. căutarea unei slujbe)

102
Riscuri pentru sănătate :

*Alcoolismul acut (betia) poate produce o afectare neuropsihică cu înlăturarea constrângerilor

si inhibitilor, crescând probabilitatea unui comportament cu risc (agresiunea, delicventa, suicid,
accidente de circulatie).
*Alcoolismul cronic este o toxicomanie, consecintă a consumului excesiv si sistematic. Poate
induce:
afectarea tubului digestiv: gastrită atrofică, duodenită, enterocolită, pancreatită cronică cu
tulburări secundare ale digestiei si absorbtiei; steatoză hepatică, hepatită cronică, ciroză
hepatică, cancer hepatic.
afectarea SNC: tulburări de perceptie si memorie, euforie, depresie afectivă, susceptibilitate
exagerată, scăderea vointei, pasivitate, egocentrism, dementă în cazurile grave (acestea duc la
afectarea mediului familial, socio-profesional).
afectarea SN periferic: manifestări polinevritice.
afectarea aparatului cardio-vascular.
scăderea duratei de viată.
afectarea fătului în cazul mamelor alcoolice: deficiente fizice (greutate mică la nastere,
malformatii), mortalitate infantilă, deficiente psihice si mai târziu în viată dezadaptare socială.
Măsuri de prevenire si combatere :
*Măsuri instructiv-educative (cea mai eficientă cale de modificare a deprinderii de a consuma
abuziv băuturi alcoolice) prin:
- difuzarea în rândul tinerilor a unor cunostinte temeinice asupra efectelor alcoolului asupra
sănătătii, capacitătii de muncă, comportamentului social, implicatiilor demografice si
economice cu ajutorul unor brosuri, pliante, panouri si conferinte pe aceste teme,
- introducerea în programul didactic a unor prelegeri despre alcoolism si efectele sale
(începând din clasele a IV-a si a V-a)
*Măsuri social-economice
- restrângerea productiei de băuturi alcoolice mai ales a celor concentrate,
- limitarea productiei ilicite,
- mentinerea unor preturi ridicate,
- realizarea unor cantităti sporite si variate de băuturi nealcoolice si difuzarea largă a acestora,
- interzicerea reclamei care se face la băuturile alcoolice prin mijloce mass-media sau prin
etichete si ambalaje atrăgătoare,
- restrângerea spatiilor de expunere a băuturilor alcoolice,
- interzicerea vânzării de băuturi alcoolice la copii si adolescenti,
- reducerea numărului de unităti în care se consumă în exclusivitate băuturi alcoolice si
neautorizarea functionării acestora în vecinătatea scolilor, căminelor, institutiilor,
intreprinderilor etc.
*Tratamentul alcoolismului cronic si reinsertie socială

12.3.CONSUMUL DE DROGURI

Drogurile de diverse tipuri au fost consumate din totdeauna de adulti; de câteva decenii
folosirea lor este asociată cu negativismul tinerilor care se răzvrătesc împotriva ordinii stabilite
si sunt în căutare de experiente. Aceste fenomen implică în general un număr relativ restrâns de
persoane sau anumite zone geografice, totusi în unele regiuni a luat proportiile unei epidemii.
Vârsta medie a toxicomanilor a scăzut, iar politoxicomania a devenit obisnuită.

103
Clasificarea drogurilor :
1.Opiacee . Prototipul acestui grup este morfina, principalul component activ al opiumului.
Morfina poate fi transformată în heroină (diacetilmorfină sau diamorfină) printr-un procedeu
chimic relativ simplu. Alte opiacee sunt methadona, pethidina si dipipanona.
Aceste substante suprimă durerea, au efect euforizant si induc o dependentă fizică, cu
fenomene de sevraj în caz de suprimare bruscă.
2.Deprimante ale SNC .Acest grup de substante cuprinde barbituricele (amobarbital,
fenobarbital etc.), benzodiazepinele (diazepam etc.) si o multitudine de sedative de sinteză si
hipnotice. Aceste substante crează somnolentă si sedare sau o relaxare agreabilă, dar pot adesea
să inducă si o dezinhibare, cu pierderea controlului comportamentului dobândit. De obicei
apare dependentă numai în cazul dozelor mari, utilizate timp îndelungat.
3.Stimulante ale SNC .Cocaina este principiul psihoactiv al frunzelor de coca. Ea produce un
sentiment de veselie si diminuă senzatia de oboseală si de foame. Se poate prezenta ca si pastă
de coca sau preparat modificat chimic pentru a permite prizarea prin inhalare (acesta generează
o dependentă puternică). Si alte substante de sinteză produc aceleasi efecte ca si cocaina, de
exemplu amfetaminele (dexamfetamina, levamfetamina) si substantele înrudite
(phenmetrazina, methylphenidate), comercializate la un moment dat pentru tratamentul
obezitătii. Cocaina, amfetaminele si celelalte substante de sinteză pot produce o excitatie
puternică si o reactie psihotică de scurtă durată. Aceste substante au potential de a induce
dependentă, iar sevrajul se manifestă prin oboseală si depresie. Amfetaminele sunt fabricate
ilegal la scară mare sub formă de sulfat de amfetamină (numită simplu "sulfat" de către
consumatori). Milioane de oameni consumă ceai si cafea care contin cafeină (ceaiul contine si
teobromină). Ea actionează ca un stimulant, înlăturând oboseala, dar modul de actiune asupra
organismului este diferit de cel al cocainei si amfetaminei. În general ele produc o usoară
dependentă si simptomele de sevraj se reduc la dureri de cap si oboseală.
Khat-ul este un drog larg utilizat în tări ca Etiopia, Somalia, Yemen, care provine din frunzele
de Catha edulis. Principiile lui active sunt cathina si cathinona a căror actiune este similară cu a
amfetaminelor . Khat produce o stimulare a SNC, fiind utilizat pentru a favoriza comunicarea
si pentru eliberarea de tensiunea emotională. Printre efectele nedorite se numără insomnia,
constipatia si gastrita.
4.Halucinogenele .Acest grup cuprinde LSD-ul (dietilamina acidului lisergic), mescalina etc.
Acesti produsi induc fenomene psihologice foarte complexe, ca de exemplu experiente
transcedentale "de detasare", halucinatii si alte tulburări de perceptie.
5.Alte substante .Canabisul este denumirea generică dată mai multor produse din cânepă
indiană dintre care cea mai importantă este tetrahidrocanabinol-ul sau THC; marihuana, kif,
ganja desemnează frunzele sau inflorescentele uscate, iar hasisul răsina plantei. Canabisul
actionează ca un depresor într-o oarecare măsură, dar poate avea de asemenea efecte
halucinogene. Substantele volatile precum anestezicele, lacurile, diluantii, vopselele pentru
picturi etc. când sunt inhalate pot avea anumite efecte depresoare si anesteziante, dar pot
produce si tulburări de perceptie. Kava, nucile de betel (contin arecolină), phenciclidina
(produs de sinteză) în doze mici produc efecte conjugate de betie si anestezie, iar în doze mari
ele pot antrena aparitia tulburărilor de perceptie, halucinatii si unele reactii psihotice.
Cauzele consumului de droguri :
 Tendintă de experimentare, curiozitate
 Presiunea grupului
 Disponibilitatea drogului

104
  Personalitatea si mediul social (drogul poate reprezenta un mod de evadare dintr-o
realitate dură)
 Mass-media (anumiti idoli ai tinerilor, care consumă droguri, beneficiază de o largă
publicitate)
Riscuri pentru sănătate: Riscurile pentru sănătate variază în functie de tipul de drog, modul de
administrare si statusul afectiv, fizic si nutritional al consumatorului.
Riscul ce-l comportă utilizarea drogului a fost accentuat, într-o manieră spectaculoasă de
propagarea infectiei cu HIV, pentru cei care-si administrează drogul prin injectare si împart
între ei acele si seringile contaminate.
Consumul cronic de opiacee poate produce afectare hepatică, infectii si afectiuni
neurologice. Dependenta de opiacee, în special de heroină, se asociază cu mortinatalitate,
retard de crestere fetală si morbiditate neonatală. Supradoza este cauza principală de deces
prematur dar mai există si alte cauze ca socul anafilactic, septicemia, endocardita, hepatita si
violenta cu o crestere a nivelului sinuciderilor.
Benzodiazepinele sunt tranchilizantele cele mai frecvent folosite. Chiar si la doze
terapeutice, anumite benzodiazepine ca lorazepam-ul si oxazepam-ul, pot induce obisnuintă si
fenomene de sevraj. Decesul în cazul drogurilor deprimante ale SNC poată să apară în urma
administrării accidental sau voluntar (suicid) a unei supradoze. În cursul crizelor de sevraj, cu
gravitate mare, pot apare convulsii si o stare de rău epileptic care de asemenea pun viata în
pericol.
S-a avansat ideea ca un consum prelungit de sedative poate antrena schimbări de personalitate,
în special în cazul benzodiazepinelor (diazepam, clordiazepoxid); de asemenea s-a demonstrat
că benzodiazepinele alterează memoria si vigilenta.
În cazul stimulantelor consecintele observate asupra sănătătii depind de modul de
administrare a produsului, dar si de frecventă si doză. Fenomenele obisnuite produse de acestea
sunt insomnia, scăderea în greutate, halucinatiile, psihoza paranoidă si crizele cardiace. În
cazul administrării i.v. a amfetaminelor poate să apară deces prin stop cardiac, accidente
cerebrovasculare, precum si prin complicatii (septicemie) ca urmare a injectării. Psihoza
amfetaminică este principala maladie psihiatrică legată de folosirea acestor droguri; această
psihoză nu apare sistematic si e reversibilă în perioada de abstinentă. Morbiditatea si
mortalitatea asociate cocainei sunt mai crescute în cazul produsului injectabil fată de prizare. În
cazul unui supradoze poate apare deces prin stop cardiac sau hemoragie cerebrală. Principiile
active ale khat-ului (cathina si cathinona) au proprietăti similare amfetaminelor, dar sunt mai
putin stimulante si toxice.
Halucinogenele (cel mai folosit este LSD) induc în special psihoză acută, eventual psihoză
cronică, stări depresive precum si simptome neurologice (convulsii sau tulburări de perceptie).
Anumiti consumatori rămân într-o stare psihotică si comportamentul lor nu se distinge de cel al
unui schizofren cronic. Moartea poate surveni accidental sau prin suicid atunci când
consumatorul se găseste sub influenta halucinogenului.
Morbiditatea legată de abuzul cronic de canabis apare ca rezultat al obiceiului de a-l fuma,
efectele fiind similare cu cele ale tutunului. Efectele canabisului asupra proceselor hormonale,
imunologice, de reproducere sunt insuficient demonstrate (si numai pe experiment animal).
Psihoza consecutivă prizării canabisului este reversibilă si apare la mai putin de 1% din
consumatori.
Substantele utilizate prin inhalare pot produce moarte subită prin fibrilatie, depresie
respiratorie, asfixie. De asemenea, în caz de inhalare prelungită apar leziuni hepatice si renale
precum si afectarea măduvei osoase.

105
Abuzul de droguri cauzează si alte tipuri de probleme comportamentale si sociale: suicidul,
accidentele, absenteismul, delicventa etc. Toxicomanii cronici au tendinta de a-si abandona
familia, scoala si au un cerc de prieteni unde consumul de droguri este foarte răspândit. De cele
mai multe ori, părintii lor sunt ei însisi tributari alcoolului si tranchilizantelor. Deoarece
consumul de droguri este ilegal, utilizatorii si furnizorii sunt direct sau indirect implicati într-o
retea de delicventă si posibil de violentă (datorită sumelor de bani pe care le procură comertul
ilicit cu droguri). Este un motiv din cauza căruia numerosi tineri recurg la crime si prostitutie
pentru a-si cumpăra drogul.
Măsuri de prevenire si combatere :
*Control asupra producerii si distributiei produselor farmaceutice
*Control asupra productiei, comercializării sau folosirii anumitor droguri
*Pedepse aspre pentru cei care fac comert ilegal cu droguri si mai ales pentru cei care incită
un minor să-si procure sau să utilizeze droguri
*Măsuri educative . Informarea tinerilor asupra riscurilor farmacodependentei. În acest scop la
începutul fiecărui an scolar se vor organiza cursuri destinate profesorilor pentru a-i pregăti să
lupte, în mediul scolar, împotriva traficului si folosirii ilicite de droguri. Pe parcursul anului
scolar, profesorii vor organiza conferinte obligatorii pentru elevi si facultative pentru părinti.
Pentru a avea efect, măsurile de prevenire trebuie să fie axate pe grupa de vârstă cea mai
expusă. Unul din modurile de determinare a vârstei vulnerabile constă în a se raporta la
statisticile asupra vârstei primei doze. Cum aceste statistici variază foarte mult în functie de
tară, regiune si drog fiecare tară/regiune trebuie să determine care este vârsta primei prize în
populatia respectivă si stabilirea modului de informare tinerilor.
*Studierea conditiilor psiho-sociale care pot duce la o instabilitate, o inadaptare cu o conduită
asocială si antisocială, precum si elaborarea de programe pentru rezolvarea acestor probleme.
*Depistarea precoce a celor care folosesc droguri; există unele indicii care pot sugera
consumul: schimbarea bruscă a comportamentului; treceri fără motiv de la veselie la tristete,
uneori chiar agresivitate neobisnuită; pierderea apetitului alimentar; pierderea gradată a
interesului pentru scoală, muncă, hobby-uri, sporturi, prieteni; stări de somnolentă si apatie
necaracteristice; disparitia banilor sau a unor obiecte de valoare din casă; pete neobisnuite,
mirosuri ciudate pe piele sau îmbrăcăminte; schimbarea grupului de prieteni, precum si
tendinta de tăinuire a acestor "prieteni".
*Tratament si readaptare pentru consumatorii cronici; cuprinde trei etape distincte:
Dezintoxicarea este în general consecutivă unei crize si are ca scop dezobisnuirea
toxicomanului. Astăzi se utilizează mai multe metode, dintre care unele fac apel tot la un drog
(methadona pentru sevrajul opiomanilor, tinctură de opium si clorpromazină, neuroleptice
majore, pethidină), iar altele se bazează pe sevraj brutal.
Reinsertia socială urmăreste să redea individului motive de a-si relua activitatea socială
anterioră. Se actionează pe două planuri: asupra individului într-un cadru institutionalizat si
asupra anturajului. De exemplu, există centre de ajutor pentru reinsertie, programe în institutii.
Post-cura are ca scop ajutarea individului de a-si creste adaptabilitatea necesară pentru a nu
recădea în universul drogurilor. Există numeroase formule: vizite regulate în centre de ajutor
pentru reinsertie, psihoterapie individuală sau de grup. Ideal ar fi ca programul de tratament să
includă toate aceste trei etape. În realitate din lipsa resurselor, atât umane cât si financiare,
multe programe nu depăsesc stadiul de dezintoxicare. Este indispensabil să tratezi toxicomanii
la debut, înainte ca dependenta să devină o obisnuintă profund ancorată în caracterul unui adult
care si-a desăvârsit formarea. Pentru a fi eficace, programele interesând sevrajul trebuie să se
deruleze într-o atmosferă de cooperare între medic si pacient. Este zadarnic să impui un
scenariu arbitrar adolescentului; el apartine unui grup de vârstă încăpătânat si această

106
încăpătânare determină adesea un refuz total dacă un adult vrea neapărat să-i impună regulile
sale.

Bibiografie selectiva

 Allen J., Willson A, Frazer R., The academic bases of general practice British
Medical Journal, 1992; 268:2060-2065
 Boerma W.G., Fleming D.M., The rle of general practitioner in primary health care
Stationary Office Books, London 1998
 Cabrera A., La medicina familiar en universitad espeniola. Atencion
Primaria,1997; 2:63-65
 Isselbacher K.J., Braunwald E., Wilson J.D., Martin J.B., Fauci A.S., A.S., Kasper
D.L., Principii de medicină internă. Ediţia XIII.Harrison. Ed Orizonturi, Ed. Lider.
Bucureşt,1997
 Douglas Collins, R., Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs. Cost-
Effective Approach, IGAKU- SHOIN Medical Publishers, Inc., New York ,1995
 Douglas Collins, R., Algorithmic Approach to Treatment, Williams& Wilkins,
Baltimore 1997
 Jacot P. , Le role de medicine de famille dans les systemes de sante. La Revue du
Practicien, 1992:6:524-528.
 Jompan A. ,Familia si boala , revista Medicina Familiei , nr.16 (aprilie 1997)
 Restian A. ,Conceeptia sistemica in medicina, Viata Medicala 1980; 11:221-224.
 Restian A., Necesitatea medicinei generale in medicina moderna. Medicina
Familie,1994; 1:12-17.
 Restian A., Particularitatile diagnosticului in medicina general. Medicina Familiei,
1996
 Restian A., Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucuresti 1998
 Restian A., Mateescu M., Ghid practic de medicina familiei, Editura Universitara
“Carol Davila” Bucuresti, 1998
 Restian A., Systemic conception in vocational training of family physician, First
European Open Conference, Palma de Mallorca, 1999
 Tierney L.M. ,Current medical diagnosis and treatment, Appleton and Lange,
Connecticut, 1994.
 Van Es J.C., Medicul de familie şi pacientul său.Ed Libra. Bucureşti.1997
 Voiculescu ,M. ,Medicină generală, Ed. Medicală.1990

107
Anexa 1 RISCOGRAMA (bărbaţi)
1. Varsta : _____________
2. Aveţi/ Aţi avut vreuna din urmatoarele ?
a. Hipertensiune arterială  DA  NU  Nu stiu
b altă boala de inima  DA  NU
c. colesterolul marit  DA  NU
d. diagnostic de diabet  DA  NU
e. un diagnostic de cancer  DA  NU
3. Aveţi vreuna sau mai multe din urmatoarele :
a.Dureri de oase sau încheieturi  DA  NU
b.Modificari de cantitate/consistenţă a scaunului  DA  NU
c.Modificari de mărime /culoare a unui neg sau aluniţe  DA  NU
d.Tulburari ale somnului  DA  NU
e.Caderi nervoase si stări de deprimare repetate in ultima luna  DA  NU
f.interes scazut sau lipsa plăcerii în a face diverse lucruri in ultimul timp  DA  NU
g.Probleme legate de actul sexual  DA  NU
h.Dificultate la urinat  DA  NU
i.Treziri de mai multe ori pe noapte pentru a urina  DA  NU
j.Dureri de piept, lipsa de aer  DA  NU
k.Arsuri la stomac si / sau senzatia de indigestie  DA  NU
l.Perioade de slăbiciune, amorteală sau greutate de a vorbi  DA  NU
4. Aveţi vreun parinte, frate sau sora diagnosticat de :
a.Cancer de san, intestin sau prostata  DA  NU Daca da (Detalii __ Tipul ___)
sau b . Dureri de inima, infarct sau accident vascular cerebral  DA  NU
inainte de 55 ani ?
5. Aţi fumat vreodata ?  DA  NU Daca da :
Numarul mediu de pachete/zi ________
Numarul de ani cat aţi fumat __________
Anul renuntarii la fumat _____________
Când preconizaţi sa renuntaţi la fumat ?
 acum  in 6 luni  odata  niciodata
6. Consumaţi alcool ?  DA  NU Daca da:
a. Aproximativ
 Zilnic ( tip___________, cantitate_________)
 Saptamanal ( tip__________, cantitate______)
 In anumite ocazii ( tip________, cantitate____)
b. Aţi simtit vreodata ca ar trebui să nu mai beţi  DA  NU
c. V-a cicalit vreaodata cineva cu privire la bautura ?  DA  NU
d. Vi s-a întâmplat vreodata să beţi alcool la prima ora a diminetii pentru a va calma sau pentru a vă reveni în
formă ?  DA  NU
7. Alimentaţie :Care din urmatoarele sunt incluse in dieta Dvs ?
Cereale  mult  relativ  putin Legume-fructe  mult  relativ  putin
Lactate  mult  relativ  putin
Carne  mult  relativ  putin
Dulciuri  mult  relativ  putin
8. Mişcare fizică : Tip de activitate ______Zile/saptamana _____ durata _________ (minute). Dificultate 
minima  medie  grea
9 .Daca aveţi peste 35 de ani, vi s-a masurat vreodata colesterolul in ultimii 5 ani ? DA  NU
Cand V-aţi făcut ultima dată un control stomatologic? __________________
10. Cate partenere sexuale aţi avut:in ultimul an ___________; in viata Dvs _____________
11. Aveti vreo alta problema de sanatate in afara de cele mentionate ?  DA  NU
daca Da specificati : _____________________________________

Anexa 2 RISCOGRAMA (femei)

108
1. Varsta : _____________
2. Prima zi a ultimei menstruatii (sau anul primei menstruatii, daca sunteţi la menopauza) : _Numarul de sarcini :
___ ;Numarul de nasteri : ___ ;Data ultimei nasteri : ___ ;Daca varsta < 45 ani, metode contraceptive folosite
___ ;Daca folosiţi pilule, ce anume: ___ ;Cati ani aţi folosit contraceptive: __Doriti sa ramâneţi însărcinată in
urmatoarele 6-12 luni  DA  NU
3.a Aţi avut vreuna din urmatoarele probleme :
Dureri in perioada ciclului sau intre cicluri  DA  NU
Probleme cu metoda contraceptiva folosita in prezent  DA  NU
b. Daca sunteţi la menopauza si aveţi peste 50 ani, luaţi una sau mai mule din urmatoarele ? Calciu  DA 
NU ; Hormoni  DA  NU ; Daca DA __preparatul .
4. V-aţi făcut vreodată: Testul Papanicolau ?  DA  NU  NU CUNOSC
O mamografie ?  DA  NU  NU CUNOSC ; Daca da, data ultimei mamografii __; Unde a fost efectuată
___.
4 Aţi avut vreuna din urmatoarele ?
a. o mamografie anormala ?  DA  NU  Nu stiu Daca da, Data _;Problema _.
Urmare a mamografiei anormale, aţi facut vreuna din urmatoarele investigatii :
Biopsie  DA  NU ; Chirurgie  DA  NU
b test PAP anormal  DA  NU; Daca da, data _________ , problema _________
Pentru rezultatul anormal, aţi facut vreuna din urmatoarele examinari?
Colposcopie  DA  NU
Biopsie  DA  NU
Chirurgie  DA  NU
b Hipertensiune arterială, boala de inima, colesterol crescut  DA  NU
c Migrene, flebita sau cancer  DA  NU
d Interventii chirurgicale abdominale, pelviene sau teste speciale  DA  NU
Daca da, ce teste ___________, cand __________
5 Aveţi vreuna sau mai multe din urmatoarele :
Sangerari intre cicluri  DA  NU
Durere sau neplăceri la actul sexual  DA  NU
Vreun nodul la sân nou apărut sau mărirea unuia mai vechi  DA  NU
Modificari de cantitate/consistenţă a scaunului  DA  NU
Modificari de dimensiune/culoare a unui neg sau aluniţe  DA  NU
Aveţi vreun parinte, frate sau sora cu istoric de : Cancer de san, intestin sau organe genitale  DA  NU
Daca da : Detalii ____________ Tipul _________
Cand V-aţi făcut ultima dată un control stomatologic? __________________
6. Aveţi vreun parinte, frate sau sora cu istoric de :
a. Dureri de inima, infarct sau accident vascular cerebral inainte de 55 ani  DA  NU
Daca da : Detalii ____________ Tipul _________
b. Daca aveţi peste 45 de ani, vi s-a masurat vreodata colesterolul in ultimii 5 ani ?  DA  NU
7. Aţi fumat vreodata ?  DA  NU; Daca da :Numarul mediu de pachete/zi _ ; Numarul de ani cat aţi
fumat _ ; Anul renuntarii la fumat _ ;Când preconizaţi sa renuntaţi la fumat ? acum  in 6 luni  niciodata
8. Consumaţi alcool ?  DA  NU; Daca da: a. Aproximativ Zilnic( tip__, cantitate__)
Saptamanal( tip__, cantitate__) In anumite ocazii ( tip_, cantitate_)
b. Aţi simtit vreodata ca ar trebui să nu mai beţi  DA  NU
c. V-a cicalit vreaodata cineva cu privire la bautura ?  DA  NU
d. Vi s-a întâmplat vreodata să beţi alcool la prima ora a diminetii pentru a va calma sau pentru a vă reveni în
formă ?  DA  NU
9. Alimentaţie :Care din urmatoarele sunt incluse in dieta Dvs ?
Cereale  mult  relativ  putin Legume-fructe  mult  relativ  putin
Lactate  mult  relativ  putin
Carne  mult  relativ  putin
Dulciuri  mult  relativ  putin

109
10. Mişcare fizică : Tip de activitate _ ;Zile/saptamana __ ;Timp/durata __ ;(minute)Dificultate minima
medie grea
11. Aveţi vreuna sau mai multe din urmatoarele :
a.Tulburari ale somnului  DA  NU
b. Caderi nervoase si stări de deprimare repetate in ultima luna  DA  NU
c. interes scazut sau lipsa plăcerii în a face diverse lucruri in ultimul timp  DA  NU
d. Conflicte sau stări tensionate în familie, descărcări nervoase violente in relatiile familiale  DA  NU
12. Screening al osteoporozei (dupa 50 ani):
a Exista istoric in familie pentru: pierdere in inaltime pe masura ce se inainteaza in varsta, oase “moi”, fracturi de
sold;Daca da, detaliati ____________________
b Aţi avut vreuna din urmatoarele:Scădere în inaltime  DA ;  NUFractura de sold , umăr sau încheietura
mâinii DA  NU; Teste de densitate osoasa DA  NU
c Luaţi vreun preparat din urmatoarele : Steroizi (prednison)  DA  NU ; Medicatie pentru tiroida sau oase
« moi »  DA  NU
13. Cati parteneri sexuali aţi avut ( varsta fertila) :in ultimul an ___ ;in viata Dvs ___.
14.Aveti vreo alta problema de sanatate in afara de cele mentionate ?  DA  NU ; daca Da specificati :__.

110
Anexa 3 Fişa de bilant BĂRBAŢI Data __________
Nume _____________ Prenume ______________CNP sau Data nasterii___________Talia_____________ Greutatea ____________
Rezultat Rezultat Concluzie Consiliere /Recomandări
Normal Anormal
(* valoare) (* valoare)
TA
IMC
După 35 ani/ risc crescut orice vârstă
Colesterol total
HDL , Trigliceride
Glicemie / TTGO
HTA  Dislipidemie  Obezitate > 40 ani  AHC DZ II
Stil viata
APP pozitive /AHC semnificative (v. chestionar)
Risc Cardiovascular Scor EUR * daca posibil
> 50 ani Trimitere THOF
Cancer colorectal
Daca risc crescut Trimitere THOF + rectosigmoidoscopie
Cancer prostata Informare pacient despre posibilitatile si limitele mijloacelor de depistare
Alta situatie de risc oncologic
V chestionar
Deficite senzoriale
Vaz
Auz
Alte situatii particulare de risc

Toti pacienţii : Consiliere, materiale educaţionale despre alimentaţia sănătoasă, fumat, alcool, droguri, mişcarea fizică

Concluzii :
Recomandări: Data urmatorului examen de bilant ___________ Semnatura şi parafa

111
Anexa 4 Fişă de bilant FEMEI Adulte Data __________
Nume _____________ Prenume _______________ CNP sau Data nasterii______________Talia____________ Greutatea ____________
Rezultat Rezultat Concluzie Consiliere /Recomandări
Normal Anormal
(* valoare) (* valoare)
TA
IMC
După 45 ani/ risc crescut orice
vârstă
Colesterol total
HDL
Trigliceride
Glicemie / TTGO
Daca : HTA  Dislipidemie 
Obezitate > 40 ani  AHC DZ II
Stil viata
APP pozitive
AHC semnificative
v. chestionar 7-10
Scor EUR * daca posibil
Daca vârstă <45 ani
 Planificare sarcina in urmatoarele Da Nu Daca DA , consiliere privind alimentatia
luni si aportul de acid folic
 Utilizare contraceptive Nu Programare/ Trimitere consiliere PF
Da (preparatul)

 Risc BTS NU DA Trimitere testare Chlamydia, VDRL, HIV Consiliere modificare comportament
Debut recent viata sexuala, varsta sexual / sexul protejat
<25 ani

112
 vezi chestionar intrebarea 14
 Risc Violenta Domestica NU DA Verificare securitate imediata Trimitere consiliere pentru suport
Vezi chestionar intrebarea 11.şi Planificare intalnire ulterioara pentru specializat Artemis
semne de alarmă confirmare si consiliere ( opţiopnal)
Daca menopauză Discutati riscurile si beneficiile
 Utilizează TSH Da potenţiale
Nu
 Risc osteoporoză
v. chestionar intrebarea 12 NU DA Informati pacienta asupra mijloacelor de
diagnostic si tratament disponibile
Test PAP >3 ani Programare /Trimitere la recoltare
data
Daca anormal  vezi protocolul.
< 3 ani
Ex clinic mamar Descriere leziune Programare peste 1 luna sau trimitere
Risc normal Indice Di Pietro oncologie

Daca > 45 ani sau Risc inalt Trimitere mamografie

V chestionar intrebarea. 5-d,g,i
Toate femeile > 50 ani Trimitere THOF
Cancer colorectal
Daca risc crescut Trimitere THOF + rectosigmoidoscopie
V chestionar intrebarea. 5-e,g
Alta situatie de risc oncologic

V chestionar intrebarea. 5-e,g

Toate femeile :
Consiliere, materiale educaţionale despre alimentaţia sănătoasă, fumat, alcool, droguri, mişcarea fizică

Concluzii :
Recomandări: Data urmatorului examen de bilant ___________ Semnatura şi parafa

113
 Anexa 5 Fişa de bilanţ copil
Nume _________________ Prenume ______________________ Data naşterii ______________
Grup sanguin __________________________ Alergie la ___________________________________
Mama : Nume ___________ Prenume ______________________ Data naşterii _______
Profesie ________________________ Grup sanguin ______________________
Boli _________________________________________________________________
Fraţi, surori : Data naşterii _________________ Boli _____________________________________
Sarcina: Luat în evidenţă Da Nu în luna _______________________
Vitamine la mamă Da Nu din luna _______________________
Boli şi tratamente ___________________________________________________________
Naşterea Rangul ___________ V. gestaţională ______________ Asistată ______________
Apgar la 1 minut _____________________ la 5 minute __________________________
Gr ____________________ L _____________________ PC ___________________
Malformaţii Da Nu
Probleme după naştere (ce anume) _______________________________________________
Examinare la nou născut
Greutate _____________________ Alimentat Da Nu
natural
mixt
artificial
corespunzător
Da Nu Da Nu
Examinare Reacţie la stimuli sonori
Icter Reflex foto motor
Cianoză Manifestări oftalmologice anormale
Bout ombilical normal Reflex masă normal
Sufluri cardiace Motilitate anormală
Puls la femurală
Testicule în scrot
Semne de displazie coxo femurală
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii _____________________________________________________________________________
Recomandări _________________________________________________________________________

114
Examinare la 1 lună
Gr _______ PC _________ Vitamina D Da Nu
Alimentaţie Da Nu Semne de displazie coxo femurală
naturală Testiculi cu scrot
mixtă
artificială
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Da Nu Da Nu
Reacţie la stimuli sonori Emite mici suntete faringiene
Strabism Priveşte atent …părinţilor
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii ____________________________________________________________________________
Recomandări _________________________________________________________________________

Examinarea la 2 luni
Copilul este îngrijit acasă Da Nu Gr _________ L __________ PC _________
Alimentaţie Da Nu Semne de displazie coxo femurală
naturală Testiculi în scrot
mixtă Reacţie la stimuli sonori normală
artificială Strabism
Ţine capul
Gângureşte
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii ____________________________________________________________________________
Recomandări ____________________________________________________________________________

115
Examinarea la 4 luni
Copilul este îngrijit acasă Da Nu Gr _________ L __________ PC _________
în colectivitate
Alimentaţie Da Nu Vitamina D Da Nu
naturală Fier
mixtă Ridică capul şi trunchiul
artificială Sesizează un obiect mic
Semne de displazie
coxo femurală
Strabism
Testiculi în scrot
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii ____________________________________________________________________________
Recomandări ____________________________________________________________________________
Examinarea la 6 luni
Gr ______________ L ____________ PC _____________________

Alimentaţie Da Nu Da Nu
Primeşte lapte mamă Vitamina D
Diversificat corect Fier
Semne de displazie coxo femurală Se rostogoleşte
Testiculi în scrot Şade susţinut
Reacţie la stimuli sonori normală Localizează sunetele
Strabism
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii ___________________________________________________________________________
Recomandări ____________________________________________________________________________

116
Examinarea la 9 luni
Copil îngrijit acasă Da Nu
Copil îngrijit în colectivitate Da Nu
Gr ______________ L ____________ PC _____________________
Alimentaţie Da Nu Da Nu
Primeşte lapte mamă Vitamina D
Diversificare corectă Fier
….. coxo femurală normală Stă în picioare
Testiculi în scrot Se târăşte
Reacţie la stimuli sonori normală Repetă o silabă
Strabism Erupţie dentară
Apucare „în pensă”
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii ___________________________________________________________________________
Recomandări ____________________________________________________________________________

Examinare la 12 luni
Da Nu Da Nu
Copil îngrijit acasă Copil îngrijit în colectivitate

Alimentaţie corectă Da Nu Vitamina D Da Nu

Gr ______________ L ____________ PC ________________ Dinţi _______________

Da Nu Da Nu
Reacţie la stimuli sonori Înţelege mai multe cuvinte
Strabism Explorează mediul familial
Face paşi sprijinit
Merge susţinut
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii ___________________________________________________________________________
Recomandări ____________________________________________________________________________

117
Examinări după 1 an Data _________________
15 luni, 18 luni, 24 luni, 36 luni
Gr ______________ L ____________ PC ________________

Alimentaţie corectă Da Nu

Dentiţia ________________________________
Senzoriu Da Nu
auz
văz
Dezvoltare …normală psihică

Manifestări patologice ___________________________________________________________________

Concluzii ___________________________________________________________________________
Recomandări ____________________________________________________________________________

Examinări la 4 ani, 5 ani, 6 ani, 7 ani

Gr ______________ L ____________ Pt ________________ TA __________________
Alimentaţie corectă Da Nu
Da Nu
Senzoriu (auz, văz) normal
Tulburări de limbaj
Comportament normal
Motricitate normală
Manifestări patologice ___________________________________________________________________
Concluzii ___________________________________________________________________________
Recomandări ____________________________________________________________________________

118