Elemente patogenice si clinico-terapeutice in unele parodontopatii

marginale cronice

Parodontita marginală cronică, recunoscută în variate forme clinice sub aspectul

leziunilor de bază în stadii precoce sau avansate, apare la aproximativ 90% din
populaţie, indiferent de vârstă şi localizarea geografică a comunităţilor umane cercetate.
Factorul local esenţial în apariţia bolii parodontale este reprezentat de acumularea de
placă bacteriană la nivelul suprafeţelor radiculare. Placa bacteriana este un sistem
ecologic aderent la suprafaţa dinţilor, format dintr-un substrat organic şi un complex
bacterian, sistem care formează un biofilm stratificat şi compact şi care nu poate fi
îndepărtat prin simpla spălare cu jet de apă sau clătire.
Cavitatea bucală are mai multe situsuri ecologice care reprezintă ecosisteme bacteriene
foarte diferite:
-limba;
-mucoasa bucală;
-bacterii aderente pe dinţi până la marginea gingivală;
-saliva.
În afara suprafeţei dinţilor, placa bacteriana poate fi întâlnită şi pe alte suprafeţe:
obturaţii, microproteze, aparate ortodontice, proteze mobile.
Placa poate fi îndepărtată numai prin raclare sau periaj. În strat subţire, placa nu este
vizibilă direct, putând fi observată numai după colorare cu coloranţi organici. Placa
bacteriană matură are o culoare gălbuie sau cenuşie.
Relaţia dintre microorganisme şi afecţiunile parodonţiului a fost demonstrată
experimental prin întreruperea igienei orale pentru diferite intervale. Instalarea gingivitei
este totdeauna favorizată de absenţa igienei. Acest biofilm bacterian reprezintă un
ecosistem complex, care conţine o mare varietate de microorganisme şi produşii lor de
secreţie, se poate calcifica în timp, formând tartrul dentar. Endotoxinele bacteriene,
citotoxinele, dar şi alte substanţe patogene eliberate de la nivelul plăcii bacteriene şi a
tartrului în ţesuturile gingivale adiacente, declanşază la nivelul acestora un răspuns
inflamator, ce are drept rezultat degradarea ţesuturilor parodontale reprezentate de
ligamentul parodontal, osul alveolar şi ţesuturile moi aferente, afectare ce poate merge
până la pierderea dintelui de pe arcadă. Deşi boala parodontală are o arie locală de
manifestare se cunosc multiple interferenţe cu starea generală a organismului. Din acest
punct de vedere, este necesar să fie privită ca un proces patologic complex, care trebuie
abordat numai printr-un pachet de măsuri terapeutice medicamentoase şi chirurgicale,
locale şi generale. Deşi bacteriile şi produşii lor sunt principalii factori care iniţiază
boala parodontală, menţinerea şi cronicizarea infecţiei cu propagarea sa la nivelul
parodonţiului profund urmată de resorbţie osoasă apare ca urmare a unei imunităţi
individuale viciate care constă într-o eliberare continuă de mediatori ai inflamaţiei de
către celulele organismului gazdă. Au fost corelate astfel, cu apariţia parodontopatiei
marginale niveluri crescute ale mediatorilor inflamaţiei în ţesuturile parodontale şi în
fluidul şanţului gingival.
În fragmente de ţesut gingival recoltate de la pacienţii cu parodontopatii marginale
au fost găsite niveluri crescute de metaloproteinaze matriceale (MMP), fapt ce sugerează
că aceste enzime joacă un rol important în degradarea parodonţiului marginal.
Activitatea autolitică a acestor endopeptidaze este blocată în mod natural de inhibitori ai
metaloproteinazelor (TIMP), sintetizati şi eliberati la nivelul ţesuturilor. În consecinţă,
fazele active succesive observate de-a lungul bolii parodontale (distrucţia tisulară) sunt
rezultatul unui dezechilibru al balanţei MMP/TIMP. Astfel, în cursul perioadelor active,
cantitatea şi activitatea MMP creşte, iar concentraţia TIMP scade. Din aceste motive,
Preshaw şi col. au propus un nou concept în terapia parodontală care trebuie să ia în
considerare alături de tratamentul antibacterian al bolii parodontale şi metode terapeutice
care să moduleze răspunsul organismului.
O serie de studii de specialitate au considerat ca factori şi indicatori de risc în
boala parodontală: placa bacteriană, vîrsta înaintată, sarcina, tulburări ale răspunsului
imun, tulburări de nutriţie, fumatul, stresul, factori genetici, afecţiuni generale (diabetul,
osteoporoza). Cunoaşterea factorilor de risc poate oferi informaţii legate de evoluţia
bolii şi reprezintă un factor determinant în alegerea unei metode optime de tratament,
astfel: ƒ controlul plăcii bacteriene poate fi dificil de realizat pe termen lung pentru unii
pacienţi, ƒ unele rase pot prezenta o sensibilitate crescută faţă de infectarea cu anumite
specii bacteriene răspunsul gazdei poate constitui un alt factor dificil de controlat
terapeutic, ƒ fumatul este un factor de risc major în evoluţia şi severitatea parodontitelor,
ƒ stresul se consideră că ar influenţa evoluţia bolii parodontale, ƒ afecţiuni generale ca
diabetul, bolile cardio-vasculare sau poliartrita reumatoidă pot influenţa evoluţia
parodontitei marginale cornice sau răspunsul pacientului la tratament. ƒ Îndepărtarea
plăcii bacteriene şi detartrajul, metodele tradiţionale de tratament ale parodontitelor
marginale nu înlătură prin ele însele leziunile septice de tip inflamator şi proliferativ ale
parodonţiului marginal superficial şi profund, acestea continuându-şi evoluţia în absenţa
unui tratament medicamentos antimicrobian şi respectiv antiinflamator adecvat. Este
greşită ideea că, după debridarea gingivală şi detartraj, sângerările gingivale dispar de la
sine fără nici un alt tratament. În parodontitele marginale cronice profunde cu pungi
parodontale adevărate şi secreţie purulentă, aceasta persistă şi după eliminarea plăcii şi
îndepărtarea oricât de miniţioasă a tartrului. Tratamentul chirurgical instituit în aceste
condiţii poate duce la o însămânţare microbiană a osului subiacent urmată de instalarea
unor complicaţii locale sau la distanţă. În astfel de situaţii, numai un tratament
medicamentos judicios ales poate opri evoluţia microulceraţiilor, iar în cazul pungilor
parodontale profunde cu secreţie purulentă reduce sau sistează formarea acestora în
vedera suprimării chirurgicale a pungii fără riscul suprainfectării osului alveolar. De
asemenea, se indică un tratament medicamentos antimicrobian ca adjuvant în formele
agresive şi cele refractare la tratamentul local, precum şi în parodontitele marginale care
se manifestă în cadrul unor afecţiuni sistemice. Substanţele medicamentoase cu acţiune
antimicrobiană folosite în terapia bolii parodontale sunt reprezentate de: antiseptice,
dezinfectanţi, antibiotice şi chimioterapice.
Deoarece flora bacteriană implicată în etiologia parodontitelor marginale cronice
este mixtă, administrarea unui singur antibiotic în terapia lor este insuficientă. De aceea
se indică utilizarea unei asocieri de antibiotice administrate în acelaşi timp sau seriat.
Înainte de folosirea antibioticelor, microorganismele parodontale trebuie identificate şi
sensibilitatea lor la antibiotice trebuie testată. Asocierea antibioticelor administrate pe
cale generală conduce la efecte sinergice, benefice, cu distrugerea unor specii
microbiene şi ameliorarea până la vindecare a bolii parodontale. Rams şi Slots (citaţi de
Carranza) au făcut cercetări asupra terapiei sistemice cu metronidazol asociat cu
amoxicilină, Augmentin sau ciprofloxacină. Combinaţia metronidazol-amoxicilină sau
metronidazol-Augmentin a dovedit o bună eradicare a microorganismelor implicate în
parodontitele adultului şi în formele agresive localizate care nu au răspuns la tratamentul
mecanic asociat cu tetraciclina administrată pe cale generală. Winkel şi colab. au
demonstrat că metronidazolul şi amoxicilina sunt eficiente clinic în tratamentul
parodontitei agresive localizate, deşi la 50% din pacienţii trataţi cu această combinaţie
Actinbacillus actinomycetemcomitans a recidivat la un an după tratament. Combinaţia
metronidazol-ciprofloxacină este eficientă împotriva Actinbacillus
actinomycetemcomitans. Metronidazolul are ca ţintă bacteriile anaerobe, iar
ciprofloxacina acţionează asupra germenilor facultativ anaerobi. Aceasta este o
combinaţie puternică împotriva infecţiilor cu floră bacteriană mixtă. Studiile realizate
asupra acestei asocieri de antibiotice în tratamentul formelor refractare de parodontită au
indicat o îmbunătăţire a parametrilor clinici.