PATOLOGIA CHIRURGICALǍ A ESOFAGULUI

Un pacient care prezintă clinic sindromul esofagian il suspectăm de o

afecţiune chirurgicală a esofagului.

Sindromul esofagian:

1. DISFAGIA: tulburare a deglutiţiei care constă în jena sau

imposibilitatea de a inghiti.
Poate fi:
- DISFAGIE INCOMPLETǍ: manifestată pentru SOLIDE
- DISFAGIE COMPLETǍ: manifestata pentru solide si pentru
lichide, este urmată de regurgitaţie
- DISFAGIE PARADOXALǍ: se manifesta pentru lichide absentă
pentru solide (există in ACALAZIE);

2. SIALOREE: revărsarea secreţiei salivare abundente din cavitatea

bucală, secreţie ce nu poate fi inghiţită;

3. REGURGITAŢII: revenirea involuntară, fără efort, în cavitatea

bucală a alimentelor inghiţite şi nedigerate.

4. DUREREA: prezentă în regiunea cevicală, retrosternală, dorsală,

epigastrică inaltă;

5. PIROZIS: senzaţie de arsură epigastrică→cu iradiere retrosternală

Prezenţa clinică a sindromului esofagian impune urmatorul protocol

de investigaţii imagistice:

1.Examinarea imagistica:
- Radiologică: ex.baritat repetat (inclusiv dublu contrast): forma,
contur, motilitate, prez. fistule esofagiene, etc.
- Ex C.T., RMN: relevă prez. lez. (tumori), relatia ac.cu org din jur;
- Ecografia endoesofagiană poate obiectiva lez esofagiene
- Limfografia:preciz. relatia lez. esofag cu sist. limfatic.
2. Esofagoscopia: vizualiz. lez. si prelevă Biopsie (preciz dg);
 3. Manometria: ( utiliz. când suspect alcalazia in fază incipientă)
4. Ph.metria: (obiectiv.prez. reflux gastro-esofagian)

1. DIVERTICULII ESOFAGIENI

Diverticulii esofagieni sunt dilataţii circumscrise la nivelul diferitelor

segmente ale esofagului (cervical, peribronsic, supradiafragmatic) si care
comunică cu lumenul acestuia.

a) Diverticulii cervicali (ZENKER):

Frecventa: - 75% din totalul diverticulilor

- frecvent: bărbati trecuti de 60 ani

Patogenie:
Este un diverticul de pulsiune datorită deficientei (disinergiei)
muschiului cricofaringian (constrictorului inferior al faringelui) care se
contractă prematur permitând hernierea mucoasei de la nivelul jonctiunii
faringo-esofagiene printr-un orificiu neocreat prin patura musculară a
peretelui posterior (care este mai subtire).
Diverticul creste in volum devenind din posterior → lateral stg;
peretele lui este alcătuit doar din mucoasa si submucoasa esofagului.

Clinica:
-Disfagie,
-Halenă fetidă
-Prezenta unui zgomot caracteristic (glu-glu) la deglutia lichidelor
-Regurgitatii de alimente in putrefactie (retinute in diverticul) care
determ.→”Foetor ex ore”, regurgitatii favorizate de pozitia în decubit lateral
drept.
Diagnostic:

- Anamneza

- Ex. obiectiv: formatiune latero-cervicală stg., al cărui volum oscilează

functie de alimentatie

- Examinarea radiologică cu substantă de contrast = evidentiază „plus de

substantă” cu contur rotunjit paravertebral stâng

- Esofagoscopia permite biopsia care poate preciza diagnosticul

(trebuie atent executată ptr-că riscă perforatia)

Complicatii:

- Diverticulita, hemoragia, perforatia, malignizarea

- Complic prin aspir. alim. in căile respir.: pneumonii, abcese pulmonare
- Complic prin compresiunea org mediastin: n.recurent (voce bitonală),etc. -
- Complic prin perfor. divertic: mediastinita

TRATAMENT: este chirurgical:

- Rezectia diverticolului
- Refacerea peretelui esofagului in 2 planuri

b) Diverticulii parabronsici

Frecventa: - femei si bărbati peste 40 ani

Patogenie:
Sunt diverticuli de tractiune prin retractia cicatriciala a unui nodul
limfatic mediastinal, aderent la peretele esofagului, după o infectie cu bacil
Koch.
M.F.P. : Au o formă triunghiulară si un perete alcătuit din toate
straturile peretelui esofagian.

Clinica:
Frecvent asimtomatic.
Rar: - tuse, disfagie (datorita diverticulitei asociate)
 Complicatii (rare): - diverticulita
- hemoragia
- perforatia
- pericardita
- pleurezia
- fistula eso-bronsică

Diagnostic: preciz prin ex. clinic si paraclinic (Rx., Esofagoscopia)

TRATAMENT = chirurgical: - Rezectia diverticulilor

+ Sutura in 2 planuri a peret. esofag.

Obs. Fistula esobronsică – după rezectie si sutură, necesită interpozitia de

tesut sanatos intre esofag si bronsie pentru prevenirea recidivei.

b) Diverticulii epifrenici

Patogenie
Sunt diverticuli de pulsiune localizati imediat deasupra stramtorii
diafragmatice a esofagului. Pot avea dimensiuni mari.
Se asociază frecvent cu achalazia si hernia hiatală.

Clinic:
- Disfagie
- Durere: Senzatie de apasare postprandială la nivelul esofagului inferior
- Durere epigastrică inaltă la nivelul esofagului inferior
- Regurgitatii intermitente care induc remiterea disfagiei si a durerii

Complicatii: diverticulita, hemoragia, perforatia, malgnizarea

Diagnostic:
examen clinic,
examen paraclinic: -radiologic: (contur rotunjit asezat pe diafragm)
-endoscopic ±biopsic (poate exclude cancerul)
 TRATAMENT = chirurgical:
- Toracotomie → Rezectia diverticului + sutura mecanică/clasică
in 2 straturi ± cura chirurgicală a afect. asociate ( hernia hiatala, achalazia)

ACHALAZIA (MEGAESOFAGUL)

Patogenie:
Apare datorită lipsei de relaxare a cardiei si lipsei de coordonare a
undelor peristaltice ale esofagului prin absenta plexului nervos
AUERBACH
( ? Tripanosomiaza = Boala Chagas = o afectiune parazitară)
( ? Afectiune primară a nucleilor vagali ?)

Frecventa: bărbati si femei între 30 - 50 ani

Clinic:
- Disfagie = intermitentă, paroxistică pentru alimente reci initial, apoi si
pentru alimente calde; este o disfagie paradoxală (caracteristic).
- Dureri = epigastrice inalte, retrosternale dispar la aparitia dilatatiei
esofagiene.
- Regurgitatii (predominant nocturne) → aspiratii pulmonare;
- Sialoree

Complicatii: - esofagita de stază

- ulceratii, hemoragii
- cancer esofagian
- pneumonie de aspiratie, abcese pulmonare

Diagnostic: - clinic: (disfagia paradoxală, paroxistică, intermitentă)

- paraclinic:
-Rx.baritat:
-cardiospasm (cedează la administr. de glucagon i.v.)
-dilatatie esofag suprajacent (portiunea terminală este
asemanată cu o „ridiche”sau un „obuz”. In timp → esofagul devine
curbat dând o imagine radiologică „în sosetă”

- Endoscopia ± biopsie ↔diferentiaza achalazia de stenoza

esofag.benignă sau de cancerul esofagian (± Manometrie)
Diagnostic diferential:
- Cancerul esofagian: afecteaza precoce starea generală
- Stenoza benignă a esofagului: esofagoscopia+biopsia
- Diverticulii epifrenici si esofagita: Rx. baritat
- Hernia hiatală: Rx. baritat in Trendelenburg

TRATAMENT:

- Medical: - Nitriglicerină, Nitrit de amil, Nifedipin

- Alimente cu temperaturi normale; nu rece, nu fierbinte
- Evitare stress
Dilatarea esofagului la pacientii cu risc chirurgical crescut:
mecanică: pneumatică, hidrostatică =( vindec maxim = 65%).

- Chirurgical:
Esocardiomiotomia extramucoasă [OP. HELLER: (1913)] = incizie
longitudinală esogastrică: (10 cm) cu sectionarea str. musculare; (incizia
este extramucoasă = mucoasa rămâne intactă).

± OP. Nissen = (op. antireflux in cazurile care prezintă reflux

esogastric), [op. clasică sau laparoscopică]
 CANCERUL ESOFAGIAN

Frecventa: 4-15% din cancerele digestive

Barbati: 45-65 ani;

Consum de alimente fierbinti, alcool distilat;

Stări precanceroase:
-Esofagite (stază, reflux): - caustice, peptice
-Displazii:
-Sindrom Plummer-Vinson (carentă cronică ptr. Fe) = (disfagie
inaltă, intermitentă, nedureroasă datorită distrofiei mucoasei)

-Sindrom Barret (Endo-Brahi-Esofag)

M.F.P.: -tumora vegetantă cu ulceratie centrală

- rar: forme infiltrative circumferentiale → stenoză

M.O.: - = Esofag cervical, toracic: carcinom pavimentos

(frecvent: spinocelular; rar: bazocelular)
= Esofag abdominal: adenocarcinom

Evolutie: -1. invazie hematogenă (metastaze)- ficat

- pulmon
- os

- 2. invazie limfatică: - ganglionii jugulari anteriori

- ganglionii supraclaviculari
- ganglionii mediastinali
- subdiagfragmici - celiaci
- gastrici
- 3. invazie locală: - căi aeriene
- pleura
 - col. vertebrală toracică
- N.recurent, vase sg. si limfatice

Tablou Clinic:

Debut: - DISFAGIA – progresivă (nu există paralelism cu evol bolii)

PIROZIS - senzatie de arsură la ingestia alimentelor calde

P.de Stare: - DISFAGIE pentru: - I: solide

- II: lichide
- SIALOREE, REGURGITATII
- HALENǍ FETIDǍ
- SUGHIT, DISFONIE
- DURERE ESOFAGIANǍ

Insotite de: Anemie, Astenie, Anorexie, Scădere ponderală;

Alterarea stării generale, deshidratare,

Exam. Clinic obiectiv: poate evidentia adenopatii supraclaviculare,

metastaze peritoneale, hepatice, etc.

PARACLINIC:

- 1.Ex. Radiologic baritat repetat al esofagului (multe incidente),inainte si

după administrare de NITRIT DE GLUCAGON (pentru studiul motilitatii
esofagiene)
I – lacună marginală ± nişă (caracteristici: - excentrică
- rigidă
- neregulată
-constant prezentă dupa
administrarea de substante farmacocinetice

II - stenoza - cu contur neregulat („cocean de mar”)

- excentrică + dilatatie suprajacentă
- rigidă, constant prezentă
- 2.Esofagoscopia si biopsia - permit diagnosticul precoce,
(↑este util ptr dg. utilizarea de coloranti vitali în esofagoscopie)
- 3. Ecografia endoesofagiană: ↑
- 4.C.T, RMN, Limfografia = oferă date despre tumoră (dimensiuni, extensia
locală, invazia org. vecine), necesare aprecierii REZECABILITATII
tumorii.

DIAGNOSTIC

Clinic: Bărbati peste 40 ani, cu disfagie, dureri progresive,

consumatori de alcool distilat care prezintă semne de
impregnatie neoplazică: Inapetenta→Anorexie, Scadere
ponderală, Anemie, Astenie fizică si intelectuală.

Rx: stenoza esofagiană excentrică, neregulată, rigidă, constant prezentă;

lacună marginală±nişă excentrică, neregulată, rigidă, constant prezentă
Endoscopia si Biopsia: tumoră anfractuasă, excentrică, usor sângerandă;
ex microscopic (sau biopsic) confirmă diagnosticul.

Diagnostic diferential:

1. Achalazia: disfagie paradoxală, nu există afectarea starii generale

2. Diverticulii esofagieni: durere locală = Rx. = imagine tipică
3. Stenoze benigne: anamneza sugestivă (ingestia de substante
caustice, reflux gastro-esofag, iradieri ptr afect. toracopulm., etc
Rx.: stenoză regulată, axiala (concentrică).
Diagnostic = precizat prin ex. endoscopic si biopsic.
3. Compresiuni extrinseci: adenopatii, tumori mediastin, gusă
retrosternală, osteofite vertebrale, chist hidatic pulmonar, anevrism
aorta, etc.

Complicatii:
Pneumonia de aspiratie, Abcese, Infectii respiratorii;
Fistule eso-traheale, eso-bronsice, eso-mediastinale;
Hemoragie digestivă superioară (H.D.S.);
Invazia organelor mediastin: Pleură, Periost (care induc accent.
durerii), nervi (n. recurent, lanţ simpatic cervical) şi vase (sg şi limfatice-
ggl) ale mediastinului.

Prognostic: sever: - operabilitate = 60%

 - rezecabilitate = 30-60%
- supravietuire post operatorie: 10%
- supravietuire la 5 ani = 5%

TRATAMENT:

A.- Chirurgical: - 1. radical

- 2. paliativ
B.- Radiochimioterapia

A.1. TRATAMENT CHIRURGICAL RADICAL:

Esofagectomie cu Esofagoplastie:

CALE: - Transtoracică (IVOR LEWIS = abord toracic: sp.intercost V drept)

- Transhiatală (dublu abord: cervical si abdominal)

Obs: 1. Neoplasmul localiz. in 1/3 inferioară a esofagului impune si

Rezectie gastrică polară superioară (Delorme).

2. Esofagoplastie:

- Dan Gavriliu: cu tub gastric (efectuat la niv marii curburi

gastrice, după splenectomie)
- cu tot stomacul: vascularizat de: - artera gastoduodenală dreaptă
- artera gastroepiploică dreaptă
- cu colon transvers: vascularizat: artera colica medie
- cu colon drept si ileon terminal (după apendicectomie)
- cu jejunul ( pe ansa exclusa in Y à la Roux)
- autotransplant cu ansă subtire revascularizată din arterele regiunii
cervicale = presupune suturi vasculare

Pozitia noului “esofag”→ Mediastin posterior

→ Retrosternal (+esofagectomie totală = radic (cu
esofag pe loc = op. Paleativă dacă esofaoplastia se efectuează ptr cancer):

A.2. TRATAMENT CHIRURGICAL PALEATIV

-Esofagectomia paliativă = exereza partială a tumorii

 -Foraj endoscopic cu LASER = sedinte repetate ( risc perforatie)
-Endoproteza transtumorală: TUB CELESTIN (riscă fistula
esotraheală), posibilă în N. Esofag. inferior)
-Gastrostomiile

B. RADIOCHIMIOTERAPIA

1. Radioterapia: (eficientă) in formele bazocelulare

- Completează o esofagectomie paliativă;
- Indicată in t. nerezecabile;
- Indicată in recidive locoregionale;
Contraindicată: in fistula esobronsică

Complicatiile Radioterapiei:
- Plamânul actinic
- Pericardita
- Necroza tumorală
- Fistula esobronsică, esoaortică

2. Chimioterapia: (eficienta 20% din formele de carcinom spinocelular

pavimentos pre si post operator)
CISPLATINUM
ADRIAMICINA

TRATAMENTUL CANCERULUI DE ESOFAG ESTE COMPLEX:

CHIRURGICAL ASOCIAT CU RADIOCHIMIOTERAPIE