Prof .

ZANOAGA GEORGIANA LAURA

NURSING ÎN OBSTETRICĂ
SUPORT DE CURS

ROLUL ASISTENTELOR MEDICALE

IN OBSTETRICA- GINECOLOGIE

Intre profesia de asistent medical si societate este o relatie reciproca: asistentii medicali daruiesc
ingrijire continua tuturor fiintelor umane fara a avea in vedere boala sau statutul social, iar societatea
recunoaste profesia in care membrii actioneaza responsabil si conform unui cod al eticii.

Codul international de etica pentru asistentele medicale de obstetrica- ginecologie respecta

dreptul femeilor de a lua o decizie, favorizeaza acceptarea responsabilitatii pentru consecintele deciziilor
lor si le sprijina dreptul de a participa la luarea deciziilor privind propria persoana, incurajandu-le sa
vorbeasca in interesul lor despre problemele care le afecteaza sanatatea.
In acelasi timp acorda ingrijiri femeilor si familiilor care asteapta copii, incurajandu-le sperantele
realiste legate de nastere astfel ca nici o femeie sa nu fie lezata prin conceptie sau nastere, raspunzand
nevoilor psihologice, fizice, emotionale si spirituale ale femeilor.
Problemele sarcinii sunt relatate a fi: facilitarea, prevenirea si normalitatea. Facilitarea a
prezentat interes pentru cercetatorii in domeniu, stiinta moderna rezolvand situatii de sterilitate cauzate
de casatoria si nasterea tarzie la femeile independente, active, sau cu cariera. Unele femei amana
incercarea de a ramane insarcinate pana la varsta cand fertilitatea este scazuta. Multe femei nu realizeaza
posibilele implicatii la luarea acestor decizii, dorinta de a-si controla viata, de a fi independente le fac sa
creada ca infertilitatea este o problema a altora. In timp ce stiinta a facut mari progrese in facilitarea
sarcinii, in abilitatea de a induce sarcina prin fertilizarea in vitro, fara a putea insa controla posibilitatea
unor nasteri multiple, tehnica de fertilizare a ovarelor in vitro ridica probleme etice ca, acceptarea
metodei de catre femei sau abilitatea mamei cu disfunctii ovariene de a accepta un ovar donat, etc.
Unul din rolurile asistentei medicale in aceasta problema este cel de educator, educatia ajutand
cuplurile sa depaseasca starea de anxietate si dificultatile emotionale. Consilierea in aceasta sensibila si
unica problema: educatie, raport emotional, asistenta si responsabilitati clinice, ridica multiple probleme
etice asistentelor medicale.
Problema prevenirii este centrata in jurul evitarii conceptiei pentru prevenirea sarcinilor nedorite.
Controlul reproducerii este o problema atat sociala cat si una personala, care variaza de la sterilizare
permanenta, contraceptive temporare, la avort. Aceste metode au creat dileme etice asistentilor medicali
cu ocazia consilierilor, in situatii cand sarcina desi era dorita, situatia financiara, familiara, sociala etc. nu
o permitea. Sterilzarea creaza, de asemenea, dileme etice privind autonomia femeii, situatia ei sociala,
pana la falsificarea genetica a omului.
Datorita contraceptivelor traditionale, femeile au fost responsabile de controlul nasterii. De
curand in controlul sarcinii sunt implicati si barbatii, prin recent acceptata vasectomie. Acum sterilizarea
masculina este o procedura simpla dar care ridica probleme legate de responsabilitatea contraceptiei.
Desi metoda este greu acceptata de barbati, sterilizarea masculina le da sansa de a participa vizibil si
permanent in controlul sarcinii. Introducerea unor contraceptive ca spirala uterina a pus o bariera intre
problemele contraceptive si avort, asemenea unui mecanism de interferare cu sarcina.
Initierea cu valorilor profesionale pentru cele mai multe asistente medicale de obstetrica
ginecologie se produce in timpul adolescentei tarzii sau la inceputurile maturizarii.
In acest moment multe persoane s-ar putea sa nu aiba un moral dezvoltat. Avand insa
responsabilitati profesionale se pot forma, dezvolta etic, atata timp cat realizarea profesionala este
inteleasa ca un proces de dezvoltare de alungul vietii.

1
 Responsabilitatea incepe cu cuplul conjugal, cu problemele sterilitatii si fertilitatii si se termina
cu lauzia, perioada in care de asemenea pot aparea complicatii fata de care este necesara o conduita
etica. Asistenta medicala de obstetrica ginecologie va trebui sa respecte cu strictete indicatiile
terapeutice, cuplul ca existenta, calitatea vietii mamei, care include, de regula, si fatul, chiar daca prin
educatie, varsta, situatie familiala, femeia se comporta diferit fata de conceptie si sarcina. Obiectivele din
cadrul mentinerii sanatatii femeii includ informarea ei despre importanta controlui ginecologic regulat
pentru a putea promova sanatatea si a detecta orice problema in timp util.
Rolul asistentei medicale este sa asigure asistenta in probleme ginecologice si functiile
reproductive, sa lamureasca pacienta in legatura cu intrebarile si ingrjorarile ei referitoare la functiile
sexuale si sexualitate. Pe linga problemele de etica cu care se confrunta asistentele medicale, acestea
sustin, prin munca lor, conditia umana in lupta cu esecul, boala sau moartea, nu numai prin multa
pricepere, prudenta, devotament pentru om, ci si prin multa omenie, pasiune de a se dedica sanatatii
oamenilor.

NOŢIUNI ELEMENTARE DESPRE SARCINĂ ŞI NAŞTERE

Fecundaţia este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea Uitf în urma căruia rezultă oul
sau zigotul. Are loc în treimea externă a trompei do migrează, în mod normal, către cavitatea uterină.

Migraţia reprezintă deplasarea zigotului către cavitatea uterină datorită ciiioiil produs de cilii vibratili ai
mucoasei tubare şi a contracţiilor peristaltice ale tfoiiij Ajunge în uter după 8-12 zile unde rămâne un
timp liber, apoi se fixează.

Nidaţia sau ovoimplantaţia constă în fixarea oului în cavitate, de obicei în fundului uterin şi are loc în
mai multe faze; faza pregătitoare, implantaţia, placcnti

Sarcina - dezvoltarea produsului de concepţie şi starea fiziologică în care se găseşte femeia din
momentul fecundării şi până în momentul expulziei. Periu.idM sarcină are o durată de 270-280 zile.

Naşterea reprezintă totalitatea fenomenelor active şi pasive care duc la expulzia pe căi naturale a
produsului de concepţie ajuns la limita viabilităţii. Atunci când nivel are loc pe căi naturale, fără nici o
intervenţie, este vorba de naştere eutocică, ior apar complicaţii naşterea este patologică sau distocică.

Naşterea produsă la sfârşitul celor 270-280 zile (39 - 40 săptămâni) este la h'UiK iar între 28-37
săptămâni este prematură.`
Depăşirea termenului de 42 săptămâni este considerată sarcină prelungita, suprapurtată.

Travaliul reprezintă totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea produsului de concepţie.

Falsul travaliu este caracterizat de apariţia unor contracţii uterine dureroase neregulate, de scurtă durată,
fără modificări la nivelul colului.

Adevăratul travaliu este caracterizat prin contracţii involuntare, dureroase, intermitente, ritmice, cu
frecvenţă, durată şi intensitate progresiv crescândă.

BAZINUL OSOS

Este o centură formată prin articularea celor patru oase pelvine: sacrul şi coccisul aşezate
posterior şi median, cele două oase iliace aşezate anterior şi lateral. Articularea se face prin trei simfize:
anterior prin simfiza pubiană şi posterolateral prin simfizele sacro-iliace.
Datorită inhibiției gravidice aceste articulațiipermit oarecare mobilitate, având importanță
deosebită în progresiunea produsului de concepţie, prin modificarea diametrelor.
Bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare în sus şi este împărţit în două de linia
arcuată sau nenumită: superior, bazinul mare şi inferior, bazinul mic.

2
 Bazinul mare are formă de pâlnie şi are importanţă pentru obstetrică, deoarece prin măsurarea
unor diametre externe (pelvimetria externă) obţinem informaţii în legătură cu forma și dimensiunile
normale sau patologice ale bazinului obstetrical.
Aceste diametre sunt:
a) antero-posterior Baudeloque (de la vârful apofizei spinoase L5 la marginea superioară a simfizei
pubiene) 1=20 cm şi permite aprecierea diametrelor strâmtorii superioare.
b) bispinos (între cele două spine iliace antero-superioare) =24 cm
c) bicrest (intre punctele cele mai înalte ale crestelor iliace) =28 cm
d bitrohanterian (între feţele externe a celor două mari trohantere) = 32 cm şi apreciază diametrul
transversal al escavaţiei pelviene.
Bazinul mic numit şi bazin obstetrical este un canal osos cuprins între strâmtoarea superioară
care-l separă de bazinul mare şi strâmtoarea inferioară.
Strâmtoarea superioară are trei diametre antero-posterioare cel mai important fiind promonto-
retropubian numit şi conjugata vera sau diametrul util (DU) = 10,5 cm; două diametre transverse
important fiind cel mediu (13 cm); diametrul oblic stâng (12-12,5 cm) și diametrul oblic drept (12 cm).
Strâmtoarea inferioară închiide jos micul bazin.
Escavaţia pelvină reprezintă canalul prin care coboară prezentaţia şi îşi face rotația.
Unele boli pot produce modificări grave sau moderate ale bazinului. Întâlnim bazin modificat prin
şchiopătare, prin deformări ale curburilor coloanei vertebrale (cifotic, scoliotic, lordotic) sau deplasări
ale acesteia, bazinul rahitic, osteomalacic sau acondroplazic, prin luxaţie congenitală de şold.

BAZINUL MOALE

Este format dintr-o serie de muşchi şi apronevroze care închid la partea inferioară canalul pelvin
reprezentând planşeul pelviperineal cu rol de susţinere a uterului în poziția sa normală.

MODIFICĂRILE MORFO-FUINCŢIONALE ALE ORGANISMULUI

ÎN TIMPUL SARCINII

A. MODIFICĂRI GENERALE
Eveniment fiziologic deosebit în viaţa femeii, sarcina reprezintă o împlinire a menirii acesteia,
aceea de a procrea. Se însoţeşte, însă, de o serie de modificări determinate de necesitatea adaptării la
noua situaţie, impusă de dezvoltarea fătului.
Pentru ca sarcina să se dezvolte normal, să se nască un copil sănătos este necesară o bună
colaborare între gravidă şi asistenta medicală, comunicarea făcându-se în ambele sensuri: prima să
furnizeze permanent informații despre starea sa şi să-şi formeze anumite comportamente, a doua să ştie
să selecteze informaţiile, să desprindă problemele, pe care să le rezolve împreună cu femeia şi, la nevoie,
cu medicul.
Explicaţiile şi sfaturile nu vor putea fi recepţionate de viitoarea mamă decât dac ă asistenta va şti
să se facă înţeleasă, va dovedi o bună pregătire, va găsi răspuns la toate întrebările, va şti să deosebească
aspectul normal de cel patologic.

Sistemul - sarcina creează în organism o nouă stare de echilibru, care are la bază stimulii plecaţi de
nervos la uter la ou;
- se consideră că în primul trimestru ar exista o diminuare a activităţii cortexului şi o
creştere a excitabilităţii subcortexului;
- creşte tonusul vagal, ceea ce explică apariţia greţuriloi, vărsăturilor, salivaţiei; tot de
origine vegetativă este pervertire.i gustului şi mirosului;
- pot apărea o serie de tulburări psihice, fatigabilitate, în funcţie de tipul de sistem nervos al
gravidei;
- anxietatea, tulburarea somnului reprezintă manifestări destul de frecvente.
Sistemul - acţionează în strânsă interdependenţă cu sistemul nervos;
endocrin - hipertrofia unor glande (adenohipofiza, corticosuprarenala şi tiroida) determină creşterea

3
 cantităţii de hormoni;
- creşte secreţia de glucocorticoizi şi mineralocorticoizi;
- tiroida este hiperactivă, creşte metabolismul bazai;
- paratiroidele trebuie să facă faţă metabolismului crescut;
- prolactina atinge un nivel maxim chiar înainte de naştere şi inhibă gonadotropii;
- corpul galben de sarcină înlocuieşte corpul galben menstrual, este sursa principală a
secreţiei de foliculină şi progesteron în primele trei luni de sarcină, apoi funcţia este
preluată de placentă, care secretă, pe lângă cei doi hormoni şi somatotropină.
Metabo- - creşte în sarcină datorită hiperfuncţiei tiroidiene, intensificării activităţii cordului şi
lismul aparatului respirator;
- temperatura corpului creşte uşor până în luna a treia de sarcină;
- creşte lipemia (1.000-1.200 mg), care, asociată cu hipercoagu-labilitatea, explică riscurile
flebitelor în sarcină;
- gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scăderea având influenţe
negative asupra fătului;
- se produce inhibiţie gravidică prin retenţie de apă datorită estrogenilor şi hormonilor
corticosuprarenalieni;
- creşte volumul plasmatic până la şapte luni, apoi scade pogresiv;
- se modifică metabolismul fosfo-calcic; la termen o gravidă cedează în medie 30 mg
calciu pe zi fătului, în special în săptămânile 30-40;
- cantitatea de calciu scade uşor, putând apărea carii dentare, fracturi.
Tegu- - pielea este lucioasă, catifelată;
mentele - glandele sebacee şi sudoripare sunt mai active, gravida transpiră abundent;
- la 50-75% din gravide apare hiperpigmentaţia pe faţă (masca sau cloasma gravidică), mai
ales pe frunte, buza superioară, nas şi pomeţii obrajilor;
- vergeturile abdominale, de culoare roz la primipare şi sidefii la multipare, apar mai ales
în luna a şasea, a şaptea şi sunt urmare, pe de o parte a creşterii în volum a uterului şi pe de
altă parte a creşterii activităţii adrenocorticoizilor - pigmentarea liniei albe abdominale,
areola mamară şi mameloanelor.
Sistemul - suferă modificări prin decalcifiere;
osteoar- - relaxarea articulaţiei bazinului şi chiar a articulaţiilor intervertebrale (mai ales
ticular lombare), laxitatea ligamentară antrenează dureri la nivelul coloanei vertebrale;
- datorită imbibiţiei gravidice şi prin intervenţia hormonilor steroizi placentari, a relaxinei,
se produce relaxarea simfizei pubiene; gravida poate acuza durere;
- modificarea mersului şi posturii este determinată de creşterea în greutate, de schimbarea
centrului de greutate, urmată de accentuarea curburii lombosacrate.
Aparatul - în ultimele luni de sarcină uterul gravid limitează mişcarea diafragmului, împingându-l în
respirator sus cu aproximativ 4 cm; apare o hiperventilaţie constantă, ca urmare a nevoilor crescute
de oxigen;
- scade concentraţia de CO2 din sângele matern şi se uşurează trecerea acestuia de la făt
prin placentă;
- în sarcina gemelară, în hidramnios numărul respiraţiilor creşte mai mult.
Aparatul - suferă cele mai importante modificări anatomice, funcţionale şi hemodinamice;
cardio- - inima face eforturi mari datorită creşterii volumului circulant şi creşterii necesităţilor
vascular organismului legate de evoluţia sarcinii; la sfârşitul sarcinii cantitatea de sânge creşte cu
1.230 ml; inima făcând un efort considerabil pentru a împinge sângele şi în circulaţia feto-
placentară;
- creşte debitul cardiac, între săptămânile 10-30 putând depăşi cu 50% valoarea normală;
- creşte ritmul cardiac cu 10-15 bătăi pe minut, atingând maximum către săptămâna a 30-a;
- tensiunea arterială nu se modifică la gravidele sănătoase; poato apărea o uşoară scădere în
prima jumătate, probabil datorită vasodilataţiei produsă de activitatea hormonală; este
considerată patologică creşterea peste 140/90 mmHg;
- creşte presiunea venoasă în membrele inferioare din cauza compresiunii exercitate de
uterul gravid, împiedică circulaţia de întoarcere şi favorizează apariţia varicelor la

4
 membrele inferioaru şi la organele genitale externe;
- creşte coagulabilitatea, ceea ce predispune la tromboză;
- creşte VSH-ul.
Aparatul - prezintă modificări care se instalează precoce şi cam interesează toate segmentele;
digestiv - ptialismul şi sialoreea pot fi jenante;
- greţurile şi vărsăturile apar mai ales dimineaţa; sunt implicaţi; eiemente somatice,
neurohormonale şi psihosomatice;
- creşterea sau pervertirea gustului;
- dureri epigastrice şi arsuri retrosternale; ia nivelul cavităţii bucale:
- hipertrofia gingiilor, gingivita de sarcină, datorită creşterii cantităţii de estrogeni (edeme
şi sângerare) şi progesteron, lărgirea spaţiului periodontal - tulburări care dispar după
naştere;
- carii dentare, mai ales ia multipare, în a doua jumătate a sarcinii; la nivelul stomacului:
- diminuarea secreţiei gastrice în primul şi al doilea trimestru;
- diminuarea motilităţii şi tonusului gastric datorită acţiunii hormonilor asupra fibrelor
musculare; la multipare şi obeze e posibil să apară hernia hiatală;
- la nivelul intestinului: scade peristaltismul, ceea ce explică tendinţa la constipaţie, alături
de compresiunea exercitată de uterul gravid asupra rectului; apar frecvent hemoroizi;
- la nivelul ficatului şi vezicii biliare;
- ficatul este mult solicitat, cresc transaminazele; transformă nu numai substanţele
necesare organismului matern, ci şi pe cele necesare fătului, precum şi substanţele toxice
venite de la făt.
Aparatul - rinichii sunt supuşi unei munci suplimentare, deoarece trebuie să elimine atât substanţele
renal provenite de la mamă, cât şi cele de la făt;
- sunt puţin măriţi ca volum, au circulaţia mai activă;
- creşte diureza la 1.500-1.800 ml/24 ore;
- scade densitatea urinară;
- spre sfârşitul sarcinii pot apărea: o uşoară albuminurie, la 25% până la 40% din cazuri, o
uşoară glicozurie;
- polakiurie şi disurie datorită compresiunii exercitate pe vezică de uterul gravid;
- hipotonia şi dilataţia uretero-pielo-calicială, cauzată de compresiunea exercitată de uterul
gravid după luna a cincea, produc stază urinară şi favorizează infecţia.
Tulburări - compresiunea pe nervii pelvici determinată de creşterea uterului;
neuro- - durere lombară din cauza lordozei exagerate, tracţiunii asupra nervilor, compresiunii pe
logice rădăcinile nervoase;
- senzaţie de furnicături în mâini;
- cefalee, mergând până la migrenă, anxietate, nesiguranţă;
- vertij, ameţeli, mergând până la leşin, în prima perioadă, cauzate de instabilitatea vaso-
motorie, hipotensiunea ortostatică şi hipoglicemie.

B. MODIFICĂRI LOCALE
Glanda - senzaţie de greutate, chiar dureri şi înţepături;
mamară - sânii cresc în volum, se dezvoltă o reţea venoasă (Haller), areola mamară se măreşte, se
bombează ca o sticlă de ceasornic, este mai pigmentată şi prezintă nişte proeminenţe de
mărimea unui bob de mei, nunnite tuberculii Montgomery;
- mamelonul se măreşte, devine turgescent, capătă o colorale brun-închisă;
- apare secreţia de colostru, ca urmare a intrării în acţiunea prolactinei, secreţia lactată fiind
inhibată în timpul sarcinii de câte estrogeni şi progesteron, produşi de placentă;
- după naştere, o dată cu eliminarea placentei, estrogenii dispar şi, sub influenţa prolactinei,
se produce secreţia lactată;
- apariţia secreţiei lactate, şi nu a colostrului, în timpul sarcinii, re itn()ortnnţă în sarcina
oprită în evoluţie.

5
Aparatul a) Modificările uterului:
genital - volumul creşte, ajungând la următoarele diametre la termoii: vertical: 33-37 cm de la 6,5
cm; transvers: 24 cm de la 4 cm; antero-posterior: 22-23 cm de la 2,5 cm;
- capacitatea creşte de la 5-6 ml la 4.000-5.000 ml, iar în cazuri patologice putând ajunge la
10-151;
- greutatea creşte de la 50 g la 1.000-1.200 g, chiar 1.500 g;
- grosimea pereţilor creşte în primele două luni de la 10-15 mm la 19 mm, pentru ca apoi să
se subţieze din cauza distensiei;
- forma: piriform în luna a doua, sferic în lunile 3-4-5 şi ovoid în lunile 6-9;
- consistenţa: păstos, ramolit, la început, din cauza vascularizaţiei abundente şi imbibiţiei
gravidice, în lunile 3-4 este elastic şi renitent după luna a cincea, din cauza lichidului
amniotic;
- situaţia diferă în funcţie de vârsta sarcinii: în primele şase luni uterul este organ
intrapelvin: în luna a treia se află la mijlocul distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană; în
luna a cincea se află la nivelul ombilicului; în luna a şaptea se află la mijlocul distanţei
dintre apendicele xifoid şi ombilic; în luna a opta este situat la nivelul coastelor false; în luna
a opta şi jumătate se află la nivelul apendicelui xifoid; în luna a noua se află la două laturi de
deget sub apendicele xifoid;
- modificările fiziologice constau în: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate,
retractibilitate şi contractibilitate. Contracţia uterină poate fi provocată şi de alţi factori:
traumatisme fizice sau psihice, frigul, căldura, agenţi mecanici sau medicamente.
b) Modificările colului uterin:
- îşi schimbă consistenţa, cresc dimensiunile, orificiile rămân închise;
- ramolirea permite dilatarea la naştere;
segmentul inferior se formează în ultimele trei luni de sarcină din istmul uterin. Este limitat
inferior de orificiul intern al colului, iar superior de inelul Banddl (locul de trecere dintre
istm şi corp), situat la 7-8 cm de limita inferioară. în timpul travaliului, segmentul inferior,
împreună cu colul şters şi dilatat, formează canalul cervico-segmentar;
- se formează dopul gelatinos, care are rol de barieră în calea invaziei bacteriene.
c) Vulva şi vaginul:
- prezintă o congestie locală, de culoare violacee, din cauza creşterii vascularizaţiei din
zonă;
- apare o secreţie vaginală datorită hormonilor estrogeni şi progesteron - un lichid vâscos.

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN SARCINA

Evaluarea iniţială cât mai precoce constituie elementul de bază al consultaţiei

prenatale de calitate.
Interogatoriul, examenul clinic atent şi sinteza datelor obţinute furnizează diagnosticul
corect şi orientează conduita. Examenele paraclinice completează imaginea clinică.
Durata normală a gestaţiei la specia umană este cuprinsă între 259 şi 294 zile (37-42
săptămâni, calculat din prima zi a ultimei menstruaţii, deoarece momentul concepţiei nu poate
fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 săptămâni).
Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. În prima jumătate
a gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumptiv. În a 2-a jumătate a
sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

EXAMENE DE LABORATOR
Teste Se bazează pe identificarea gonadotrofinei corionice (HCG), prin reacţia antigen-
imunologice anticorp. Se foloseşte urina femeii gravide, ser antigonadotrofinocorionic uman, latex
sensibilizat. Urina şi serul se pun în contact direct, apoi se adaugă latex. Dacă femeia
este gravidă, HCG este fixată de serul antigonadotrofinic şi picătura rămâne omogenă
(reacţie pozitivă). Dacă se produce aglutinarea = reacţie negativă, urina nu conţine
HCG.

6
 Reacţiile imunologice se bazează pe proprietăţile antigenice ale proteinei
polipeptidice HCG. Metodele de testare utilizează aglutinarea directă sau
indirectă a hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.
Timpul de reacţie variază între 2 minute şi 2 ore iar sensibilita tea între 250-3500
mU HCG/ml, diferit în funcţie de produsul analizat. Cele mai multe teste
imunologice se pozitivează la 4-7 zile după absenţa menstruaţiei la data
aşteptată.
Acurateţea rezultatelor poate fi alterată în situaţii particulare: proteinurie, boli
imunologice, reacţie încrucişată cu LH secretat în cantităţi crescute (stimularea
lobului anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).

Teste radio- Evidenţiază sarcina din a şaptea - a zecea zi de la fecundaţie, înainte ca femeia să
imunologice observe absenţa menstruaţiei. Sunt folosite în depistarea sarcinii ectopice, molei
hidatiforme şi iminenţei de avort. Pot apărea reacţii fals pozitive.
Dozarea radioimunologică a HCG este o analiză ce poate depista foarte precoce
prezenţa sarcinii în organismul femeii, are mare sensibilitate şi specificitate.
Determină fracţiunea HCG, evitând reacţiile încrucişate cu LH şi erorile din
această cauză. Testarea subunităţii β a HCG are cea mai mare acurateţe pentru
diagnosticul precoce de sarcină. Este o ana liză importantă în cazul sarcinii
ectopice necomplicate (permite diagnosticul şi eventual tratamentul medical,
conservator).
Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte scă zute, de numai 2-4
mU HCG/ml. Analiza este precisă iar studiul în dinamică al rezultatelor poate fi
util pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut şi normalitatea evoluţiei sale.
În primele săptămâni de sarcină creşterea secreţiei de HCG este progresivă, mai
importantă după ziua 45 şi atinge valoarea maximă aproximativ la 60-65 zile
după concepţie, când nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile
rămân crescute „în platou" până în ziua 80, după care încep să scadă lent.
Nivelul HCG continuă să se reducă progresiv în trimestrele II şi III iar după 21-
24 zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara stării de gestaţie (5
mU/ml).
S-a încercat standardizarea unor curbe de regresie până la dis pariţie a valorilor
HCG, după sarcina normală, pentru a putea urmări evoluţia în situaţii particulare
(sarcină molară, avort în trimestrul II).

Teste Reacţiile biologice sunt calitative şi cantitative. Principiul acestor reacţii are la
biologice bază demonstrarea prezenţei unei cantităţi crescute de gonadotrofină corionică
umană (HCG) în serul sau în urina femeii gravide, obiectivată prin modificările
induse tractului genital al animalelor de laborator la care s-au injectat aceste
produse; în ultimul timp au fost înlocuite cu reacţii imunologice, mult mai
sensibile, rapide şi cu costuri reduse.
Reacţiile calitative au fost utilizate din anii '30 (în 1926 Ascheim şi Zondeck au
constatat proprietatea HCG de a induce modificări ale organelor genitale la
animalele de laborator). Şi-au pierdut din interes datorită dificultăţilor legate de
procurarea animalelor pentru testare şi a intervalului mare de timp în care se
obţin rezultatele, în prezent fiind practic abandonate. Pentru interesul istoric
enumerăm:
 reacţia Ascheim-Zondeck (foloseşte şoricelul femei impuber la care se
urmăreşte, la 4 zile de la injectarea urinei filtrate, apariţia de folicului
ovarieni maturi)
 reacţia Galli-Mainini (utilizează broscoiul Rana esculenta: în cazul
prezenţei HCG la concentraţii de 2.000-15.000 UI/1 în urina injectată în
sacul limfatic dorsal se pozitivează după 2-3 ore, obiectivat prin apariţia
de spermatozoizi)
7
  reacţia Broucha-Simmonet-Hinglais (testează şoricelul mas cul la care
veziculele seminale devin de 5-6 ori mai mari după injectarea urinii cu
HCG)
 reacţia Friedman-Broucha (foloseşte iepuroaica impuberă, apreciază
apariţia foliculilor ovarieni la 48 ore după injectare)
 reacţia Reiprich (urmăreşte apariţia congestiei ovariene la şobolan femei).
Testele cantitative se bazează pe acelaşi principiu, în plus dozează HCG
utilizând animalele de laborator.
Rezultatele folosesc ca măsură unitatea-animal (cantitatea mi nimă de
gonadotrofină umană ce determină reacţia animalului testat). Concluziile sunt
puţin precise şi dificil de obţinut. Ca şi testele calita tive, şi cele cantitative sunt
desuete.

Testele - se bazează tot pe reacţii imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleaşi dez -
personale de avantaje ale reacţiilor încrucişate; în plus, erorile de interpretare sunt frecvente.
sarcină Detectează HCG în proba biologică (prima urină de dimi neaţă). Testul pozitiv
(home (sarcină prezentă) este indicat printr-o modificare de culoare sau un alt semnal
pregnancy de confirmare.
tests)

INVESTIGAŢII ULTRASONICE
Auscultaţia Pentru depistarea activităţii cardiace fatale şi pentru măsurarea fluxului sanguin în vasele
Doppler ombilicale şi în arterele fetale mari. Se foloseşte în săptămânile 12-20, când nu este
posibilă auscultaţia clinică şi după săptămâna a 20-a, în caz de hidramnios, obezitate.
Ecografia Este netraumatizantă, furnizează informaţii pe tot parcursul sarcinii.
În trimestrul I: evidenţiază sacul ovular după a patra săptămâna de amenoree şi prezenţa
embrionului în cea de-a şaptea săptămână; stabileşte vârsta sarcinii, confirmă viaţa
embrionului prin activitatea cardiacă spre a opta săptămână sau oprirea in evoluţie a
sarcinii. Confirmă existenţa unei sarcini ectopice sau a unei sarcini multiple. Gravida
consumă înainte de examen D cantitate mai mare de lichiide, vezica urinară trebuie să fie
plitiă atunci când examenul se face în primele patru săptămâni.
În trimestrul al ll-lea: stabileşte vârsta gestaţională, depisteaza: placenta jos inserată,
sarcini multiple, întârzieri de creştea fatului, anomalii congenitale.
În trimestrul al lll-lea: stabileşte vârsta letală cu o aproximaţie de trei săptămâni,
măsoară diametrul biparietal, lungimea femurului, apreciază greutatea, diametrul toracic
şi abdominal; localizează placenta, determină sarcinile gemelare, sexul fetal, malformaţii
congenitale, stabileşte prezenţa oligoamniosului sau hidramniosului.

EXAMENE RADIOLOGICE
Sunt contraindicate datorită riscului iradierii. Se pot face, în cazuri excepţionale, după luna a şasea - a
şaptea de sarcină. Se pot aprecia dimensiunile micului bazin (radio-pelvimetrie), identificarea punctelor
de osificară.
EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTIC
Amni- Presupune col permeabil.
oscopia Constă în vizualizarea polului inferior al oului, putând traversa chiar membranele, apreciind
cantitatea şi culoarea lichidului amniotic. Normal, acesta este clar, transparent, cu flocoane
de vernix. Patologic acesta poate fi:
- galben sau verde, în suferinţa fetală;
- brun-roşu, când fătul este mort, macerat.
Nu se face înainte de a 36-a săptămână, deoarece declanşează travaliul!
Indicaţii: în suspiciunea de sarcină depăşită (nu e periculoasă dacă lichidul e clar).
Amni- Principiul: lichidul amniotic poate fi studiat punând în evidenţă celulele de origine fetală,
ocenteza compoziţie chimică sau enzimatică. Indicaţii: supravegherea sarcinii cu Rh negativ (prezenţa
bilirubinei arată un prognostic rezervat) şi depistarea semnelor de suferinţă fetală în sarcina
8
 patologică, prin cercetarea meconiului sau dozarea gonadotrofinelor

EVALUAREA - STABILIREA VÂRSTEI SARCINII

→ Criterii de calcul a vârstei sarcinii:
1. Data coitului fecundant:
 Se adaugă la data respectivă 280 de zile sau 40 de săptămâni.
 Sau se numără lunile.
2. Data ultimei menstruaţii:
 Ovulaţia se produce la 10-12 zile după apariţia menstruaţiei.
 Se adaugă la dată ultimei menstruaţii 10 zile (data calendaristică reprezintă începutul
sarcinii) şi apoi 9 luni (ex. 15 martie + 10 zile = 25 martie + 9 luni = 25 decembrie).
 Condiţii: data ultimei menstruaţii să fie certă, ciclurile menstruale să fie regulate.
3. Înălţimea fundului uterin:
 Este singurul semn obiectiv şi cel mai important pentru stabilirea vârstei sarcinii.
 Reprezintă distanţa dintre fundul uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene.
 În primul trimestru de sarcină măsurarea uterului se face în raport cu volumul uterin numai
prin tact vaginal. Din luna a IV-a măsurarea se face pe abdomen pe linia mediană, în raport cu
simfiza pubiană, cu panglica metrică.
 Valoarea se împarte la 4, iar la rezultat se adaugă o unitate.
 Se obţine vârsta sarcinii în luni.
 Ex.:
- Distanţa de 32 cm.
- 32 : 4 = 8.
- 8 + 1 = 9 luni.
4. Data primelor mişcări fetale
 Primele mişcări fetale se marchează la gravide după luna a V-a.
 La multipare se percep la 4 luni.
 La primipare se percep la 4 ½ luni.
→ Vârsta sarcinii stabilită prin volumul uterului
Fundul uterului:
2 luni Uterul cât o portocală, formă sferică.
3 luni Uterul cât un cap de făt.  8 cm deasupra simfizei pubiene.
4 luni Fundul uterului este la aproximativ jumătatea  4 cm sub ombilic
distanţei dintre simfiza pubiană şi ombilic.  12 cm deasupra simfizei pubiene.
5 luni  La ombilic.
6 luni Fundul uterului este la aproximativ jumătatea  4 cm deasupra ombilicului.
distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic.  20 cm de la simfiza pubiană.
8 luni  4 cm sub apendicele xifoid.
 28 cm deasupra simfizei pubiene.
8 ½ luni Circumferinţa abdomenului la nivelul  La nivelul apendicelui xifoid
ombilicului este de 92 cm.  32 cm deasupra simfizei pubiene.
9 luni Fundul uterului coboară datorită formării  4 cm sub apendicele xifoid.
segmentului inferior şi a fixării craniului fetal  28-30 cm deasupra simfizei pubiene.
la bazin
 Uterul creşte în medie cu 4 cm lunar.

→ Data probabilă a naşterii conform criteriilor de calcul

~ Nu se poate stabili exact data naşterii. Durata sarcinii este de cca. 280 zile cu un decalaj de 20
zile, adică aproximativ 300 zile de la ultima menstruaţie fără a interpreta sarcina ca patologică.
~ Sarcina patologică este sarcina prelungită – situaţie în care este necesară urmărirea atentă a
viabilităţii fătului.
~ Data aproximativă a naşterii se stabileşte calculând vârsta sarcinii conform datelor menţionate, la
care se adaugă numărul de zile (săptămâni, luni) până când gravida împlineşte 280 de zile – 40
săptămâni sau 9 luni.
9
 ~ Se adaugă la prima zi a menstruaţie 10 zile, apoi la data obţinută se adaugă 9 luni solare a câte 30
de zile fiecare şi se obţine data probabilă a naşterii.
~ Exemplu:
 Prima zi a ultimei menstruaţii = 1 aprilie.
 Primele mişcări fetale = 5 august.
 Data probabilă a naşterii = 7 ianuarie.
~ Data aproximativă a naşterii se poate stabili şi luând în calcul data primelor mişcări fetale simţite
de gravidă, dată la care se adaugă 5 luni pentru multipare şi 4 ½ luni pentru primipare.

CONSULTAŢIA PRENATALĂ

Trebuie să cuprindă toate cele trei etape ale profilaxiei:

- primară - de evitare a apariţiei îmbolnăvirii
- secundară - de stabilire a diagnosticului şi tratamentului cât mai precoce şi corect
- terţiară - de evitare sau agravare a complicaţiilor.
Depistarea sarcinii şi luarea în evidenţă trebuie să fie realizate cât mai precoce, dacă este posibil,
din primele săptămâni.
Consultaţia prenatală, în baza indicaţiilor Ministerului Sănătăţii şi Familiei, se realizează în mod
obişnuit: lunar, între săptămânile 12 şi 28 şi bilunar, între săptămânile 29 şi 40.
Obiective:
1 depistarea şi tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tuberculoză, nefropatii, lues, SIDA, diabet etc.
- evaluarea stării de sănătate a femeii;
2. depistarea şi tratamentul precoce al complicaţiilor sarcinii: disgravidii precoce și tardive, ameninţare
de avort sau naştere prematură, placenta praevia, anemii, hidramnios;
3. depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pentru evitarea unor complicații posibile ale
travaliului: disproporţiile cefalo-pelvine, prezentaţii distofice, sarcini multiple;
4. depistarea şi tratamentul unor boli care pot afecta fătul: incompatibilitatea Rh, insuficienţa placentară;
5. puericultura intrauterină pentru naşterea unui copil eutrofic;
6. depistarea unor factori de peristază; pregătirea fizică şi psihică pentru nașterea și pentru creşterea
armonioasă a copilului.
Consultaţia prenatală se aplică la două niveluri, care se stabilesc, de regulă,după prima
consultaţie prenatală:
a) standard - pentru toate gravidele;
b) diferenţiat - pentru gravide cu risc, care necesită, pe 1ângă supravegherea sarcinii şi o strânsă
colaborare cu reţeaua de pediatrie şi cu celelalte sectoare, în funcţie de riscul identificat.

PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ

Scop
Prima consultaţie prenatală urmăreşte: verificarea diagnosticului de sarcină, stabilirea bilanţului
de sănătate şi cunoaşterea condiţiilor individuale legate de locuinţă, de locul de muncă ale femeii.
Interviul Urmăreşte:
- identificarea unor boli genetice, în vedereaunui eventual consult genetic, dacă există
motive şi nu s-au făcut în prenupialitate
- depistarea în antecedentele heredocollaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor:
malformaţii, boli vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot avea uneori
predispoziție familială
- identificarea unor factori de risc: căsătorie/cuplu stabil, profesia, dacă este fumătoare,
consumatoare de alcool sau droguri, condiții de locuit şi muncă, resurse materiale;
- identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice: sterilitate primară sau secundară
tratată (eventuală intervenție chirurgicală), numărul naşterilor, sarcinilor, modul de
desfășurare a naşterilor, anomalii de durată a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau
tardive, prezentaţii vicioase, intervenţii obstreticale
Examenul a) Examenul medical general evidenţiază
clinic - tipul constituţional, modificări de postură și ale aparatului locomotor;

10
 - starea de nutriţie, greutatea (creşterea în timpul sarcinii nu trebuie să depăşească 12-12,5
kg);
- starea aparatului cardiovascular: TA. trebuie să rămână sub 130/80 mmHg (să nu
depăşească limitele maxime admise)
- vor fi cercetate minuţios aparatul digestiv, urinar si respirator;
- se face examen stomatologic.
b) Examenul genital şi obstetrical identifică:
- modificări de formă şi volum ale uterului în raport cu sarcina, starea colului, configuraţia
bazinului (bazine viciate) şi a părţilor moi;
- anomalii al vulvei şi vaginului, ale organelor genitale interne.
Examene Se efectuează la început şi pe parcursul supravegherii, ritmul fiind stabilit de către medic
de în funcţie de evoluţia sarcinii:
laborator - determinarea hemoglobinei şi hematocritului, în scopul depistării unei anemii, care este
şi frecvent întâlnită în sarcină. Se repetă în săptămânile 30-32;
paraclinice - determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului (inclusiv pentru soţ). Dacă este Rh negativ, se
determină aglutininele anti-D, pentru realizarea profilaxiei specifice. La femeile cu Rh
negativ cu soţ Rh pozitiv, titrul de anticorpi se determină lunar. În săptămânile 22-24 se
face o evaluare a stării fătului prin ecografie, eventual amniocenteză şi, dacă este cazul, se
grăbeşte naşterea;
- examenul serologic pentru sifilis (VDRL) se face la luarea în evidenţă şi se repetă în
săptămânile 28-32;
- examenul bacteriologic al secreţiei vaginale, eventual antibiograma pentru depistarea şi
tratarea gonoreei;
- examenul sumar de urină se efectuează la fiecare consultaţie, pentru identificarea
proteinuriei şi glicozuriei; eventual urocultura;
- determinarea glicemiei, pentru depistarea diabetului;
- teste serologice pentru boli infecţioase (toxoplasmoza, rubeola etc); o atenţie deosebită se
acordă femeilor care au prezentat herpes genital.
După bilanţul stării de sănătate se va putea aprecia dacă sarcina poate fi dusă la termen fără
ameninţarea sănătăţii sau a vieţii mamei şi a produsului de concepţie (sarcina fiziologică) sau necesită
îngrijire şi supraveghere specială (gravidă problemă). Este necesar ca asistenta medicală generalistă să
cunoască gravidele cu risc obstetrical, pentru a asigura: urmărire şi educaţie permanentă, echilibrul şi
sprijinul de care aceasta are nevoie.

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ

GRAVIDA CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN PRIMUL TRIMESTRU

Este bine ca sarcina să fie depistată cât mai devreme, luată în evidenţă şi supravegheată medical.
Culegerea Semne, simptome:
datelor - amenoreea - semn nesigur; se notează data ultimei menstruaţii
- semne digestive - greţuri prezente la peste 50% din gravide, sialoree, pervertirea
gustului, pirozis
- greutate, înţepături la nivelul sânilor apare reţeaua Haller
- modificări tegumentare specifice
- manifestări neuropsihice, se observă adaptarea la sarcină, reacţiile emoţionale
- creşte temperatura bazală la 37,1°-37,7°C
- senzaţie de balonare abdominală, uneori polakiurie
- oboseală
Probleme - deficit de cunoştinţe în legătură cu:
- sarcina, calculul datei probabile a naşterii
- starea emoţională modificată de sarcină
- autoîngrijirea în timpul sarcinii
- alterarea comportamentului sexual, scăderea libidoului, disconfort fizic
11
 - alterarea confortului în legătură cu tulburările neurovegetative manifestate prin greţuri şi
vărsături matinale
- fatigabilitate în legătură cu sarcina manifestată prin lipsă de energie, nevoie de somn sau
insomnie (alterarea somnului)
Obiective - gravida să cunoască modificările organismului în timpul sarcinii, să înţeleagă că aceste
modificări sunt normale
- să fie capabilă să diferenţieze manifestările normale (cum ar fi greţurile, vărsăturile
matinale) de cele patologice (imposibilitatea de a se alimenta)
Intervenţii - interviu amănunţit pentru a stabili starea de sănătate anterioară sarcinii, dacă
manifestările acuzate nu au alte cauze
- îndrumarea femeii să consulte medicul pentru a stabili existența sarcinii
- informarea femeii despre modificările organismului în timpul sarcinii
- aprecierea stării de nutriţie a gravidei, sfaturi privind alimentația
- gravida care varsă este sfătuită să nu se ridice brusc din pat şi chiar înainte de a se
ridica să mănânce câţiva biscuiți, pâine prăjită sau sărațele
- să evite alimentele grase, prăjeli mai ales înainte de culcare
- asigurarea confortului psihic prin discuţii cu soţul atunci când este necesar
- informarea gravidei asupra datei posibile a naşterii
- cântărirea, măsurarea tensiunii arteriale, informarea privind investigaţiile care trebuie
făcute în timpul sarcinii: determinareagrupelor sanguine, Rh, reacţia serologică, examen
sumar de urină, examenul secreţiei vaginale
- stabilirea ritmului consultaţiei
- instruirea gravidei privind semnele de avort, manifestări în sarcina patologică

GRAVIDA CU SARCINĂ NORMALĂ, ÎN TRIMESTRUL II

Între săptămânile 14-20, semnele clinice de sarcină sunt de probabilitate iar după săptămâna a
20-a apar cele de certitudine

Culegerea Manifestări legate de sarcină:

datelor - amenoree - se notează data ultimei menstruaţii
- modificări cutanate mai accentuate
- tulburări neurovegetative diminuate sau dispărute
- mişcări fetale după săptămâna a 20-a la primipare şi după săptămâna a 18-a la multipare
- la palparea abdominală se pot simţi părţi mici fetale şi, din luna a Vl-a, chiar cei doi poli
fetali
- bătăile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm embriocardic de 120-
150/min.
Manifestări legate de modificările organismului:
- prurit tegumentar
- stare de leşin (hipotensiune ortostatică)
- apetit crescut, arsuri epigastrice
- constipaţie, flatulenţă cu borborisme
- varice
- leucoree
- migrene, furnicături, amorţeli ale degetelor
- dureri lombosacrate şi pelvine
Probleme - deficit de cunoştinţe în legătură cu:
- evoluţia normală a sarcinii în trimestrul II
- unele modificări produse de sarcină şi îngrijire proprie a sănătăţii
- semne de pericol legate de sarcină
- alterarea imaginii de sine în legătură cu modificările produse de sarcină (masca
gravidică, creşterea abdomenului)
- alterarea confortului din cauza poziţiei defectuoase, schimbării centrului de greutate, a
12
 durerilor lombare
- deficit de cunoştinţe în legătură cu pregătirea mameloanelor pentru alimentaţia naturală
Obiective Gravida:
- să demonstreze cunoaşterea evoluţiei normale a sarcinii
- să respecte orarul vizitelor, să se prezinte la controlul periodic
- să cunoască factorii care pun în pericol sarcina, putând declanşa avort sau naştere
prematură
- să poarte îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvată
- să stimuleze formarea mamelonului
- să aleagă o poziţie relaxantă, să se poate odihni
Intervenţii Asistenta:
- evaluează cunoştinţele gravidei, pentru a răspunde preocupărilor şi întrebărilor acesteia
- la controlul periodic:
- cântăreşte gravida, o informează asupra creşterii în greutate; măsoară tensiunea
arterială
- apreciază sau măsoară înălţimea fundului uterin
- ascultă bătăile cordului fetal
- sfătuieşte gravida să repete examenul de urină
- pentru prevenirea naşterii premature sau a avortului sfătuieşte gravida:
- să evite efortul prelungit, călătoriile lungi
- să evite ortostatismul prelungit
- să nu facă spălaturi vaginale, deoarece pot declanşa apariţia contracţiilor, favorizând
avortul;
- pentru combaterea unor manifestări legate de sarcină îndrumă gravida:
- să menţină igiena locală în cazul hemoroizilor prin băi călduţe (nu calde), să
folosească tampoane absorbante pentru leucoree, care nu poate fi combătută
- să consulte medicul dacă leucoreea devine abundentă, cu miros şi culoare
modificată, eventual prurit
- să bea cel puţin şase pahare de apă pe zi, să facă mişcare (fără excese), pentru
combaterea constipaţiei
- să nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracţii uterine
- să se odihnească în decubit dorsal, cu picioarele mai sus, pentru reducerea
eventualelor edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare
- să mestece bine alimentele, să le evite pe cele grase, pe cele care produc gaze,
mesele abundente, să consume lapte pentu combaterea arsurilor
- să-şi schimbe încet poziţia pentru evitarea hipotensiunii ortostatice, precum şi a
celei de decubit determinată de compresiunea venei cave inferioare
- pentru creşterea confortului:
- sfătuieşte gravida să poarte îmbrăcăminte lejeră şi încălţăminte comodă, fără toc,
care să nu jeneze respiraţia şi circulaţia -încurajează gravida să pună întrebări, să-şi
exprime temerilein legătură cu sarcina, cu naşterea
- o asigură că modificările tegumentare determinate de sarcină vor dispărea la scurt timp
după naştere
- pentru formarea mamelonului instruieşte gravida cu privire la tehnicile de stimulare: se
prinde mamelonul între degetul mare şi arătător, ceea ce va determina, de obicei, erecția și
mai rar, retracţia (mamelon ombilicat)
- dacă mamelonul prezintă retracţie, învaţă gravida să plaseze două degete la început
deasupra şi dedesubtul mamelonului, apoi lateral de-o parte şi de alta, executând un masaj
blând prin împingerea areolei spre peretele toracic; această manevră se repetă zilnic, timp
de cinci minute.
- pentru ambele tipuri de mameloane recomandă:
a) spălarea cu apă călduţă pentru prevenirea blocării canalelor galactofore cu colostru
uscat; nu se utilizează săpun deoarece îndepărtează stratul protector de grăsime, care
conferă elasticitatea mamelonului

13
 b) după baie sau duş se vor şterge energic cu un prosop aspru, cu o forţă moderată pentru a
nu produce iritaţie
c) stimularea prin rularea mamelonului între degetul mare și arătător; această manevră
poate declanşa contracții uterine, motiv pentru care nu se practică la gravidele cu avorturi
în antecedente şi/sau risc de naştere prematură
d) expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea
strâmt

GRAVIDA CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL III

Culegerea Manifestări legate de sarcină:

datelor - uter mărit de volum (vezi modificările din lunile 7 – 9)
- înălţimea fundului uterin în cm: 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32-34 cm la termen
- axul uterin longitudinal sau transversal în funcție de așezarea fătului
- creştere în greutate până la sfârşitul sarcinii cu maximum 12 kg
- BCF prezente
- mişcări active fetale prezente
- manifestări determinate de adaptarea organismului la sarcină:
- tahipnee (dispneea)
- constipaţia
- insomnia din cauza mişărilor fetale, a creșterii frecvenței micţiunilor
- anxietate crescută, teamă de naştere
- gingivită
- dureri articulare, pelviene, lombare
- crampe în membrele inferioare, edeme gambiere
- modificări de postură, modificarea mersului
Probleme - deficit de cunoştinţe privind naşterea prematură
- anxietate în legătură cu naşterea în general și cu cea prematură în special
- posibilă traumatizare a fătului şi mamei din cauza ruperii premature a membranelor
- intoleranţă la activităţile fizice
- alterarea comportamentului sexual din cauza disconfortului specific trimestrului III
- alterarea somnului
- alterarea eliminărilor intestinale - constipaţia
- alterarea eliminărilor urinare - polakiuria
- alterarea confortului din cauza durerilor lombare şi articularea în membrele inferioare,
modificări de postură
- deficit de cunoştinţe în legătură cu declanşarea travaliului
Obiective Gravida:
- să cunoască semnele naşterii premature
- să cunoască semnele rupturii premature a membranelor
- să nu prezinte anxietate (să diminueze anxietatea)
- să-şi dozeze efortul fizic, să doarmă
- să păstreze o postură corectă, să poarte încălţăminte adecvată
- să accepte restricţiile privind comportamentul sexual,cuplul să înţeleagă necesitatea
acestor schimbări în relaţiile sexuale
- să facă exerciţii respiratorii care o vor ajuta şi în timpul naşterii
- să folosească telinici de combatere/reducere a edemelor
Intervenţii Asistenta supraveghează gravida şi face educaţie continuă
- informează gravida despre:
- semnele declanşării travaiului precoce, caracterul ritmic al contracţiilor
- cauzele care pot declanşa travaiul
- semnele ruperii membranelor:scurgerea apoasă, în cantitate mai mare, cu miros fad
14
 caracteristic; o sfătuieşte să se prezinte la spital pentru consult,proba Zeiwang (examenul
lichidului amniotic); să se prezinte urgent la medic dacă nu mai percepe mişcări fetale
- sfătuieşte gravida:
- să evite ortostatismul,să se odihnească mai mult dacă oboseşte (să solicite ajutor la
treburile gospodăreşti) să-şi găsească o poziţie bună pentru somn în care să respire mai
bine, la nevoie sprijinită pe perne
- să se odihnească cu picioarele aşezate mai sus
- să limiteze excesul de lichide înainte de culcare, să reducă sarea din alimentaţie
- oferă informaţii despre raprturile sexuale, reducerea lor în ultimele două luni de sarcină
(pot declanșa travaliul); interzicerea în caz de ameninţare de avort, iminență de naștere
prematură, infecţii
- la controlul medical periodic:
- cântărire, măsura tensiunii arteriale, repetarea analizelor, examen obstetical
- se apreciază dezvoltarea sarcinii după înălțimea fundului uterin, în raport cu
primele mișcări fetale
- se informează gravida cu semnele premergătoare declanșării travaiului

GRAVIDA LA TERMEN
(38-40 săptămâni)

Gravida se prezintă pentru internare în vederea asistenței la naștere acuzând semne premergătoare
declanșării travaiului sau in urma sfatului medical.
Examenul gravidei la termen se face de catre medic și cuprinde:interogatoriul, examenul clinic
general, examenul obstetical (inspecție, palpare, auscultație, tușeu vaginal, măsurareaabdomenului și
bazinului).
Asistenta culege informații utile pentru supravegherea travaiului și asistența la naștere.

Culegerea - ușurarea respirației, uterul coboară sub apendicele xifoid

datelor - polakiurie
- constipație sau diaree
- pot apărea contracții uterine dureroase, ritmice, rare
- eliminarea dopului geletinos
- modificări la nivelul colului
Probleme - alterarea confortului datorită durerii
- anxietate legată de naşterii
- deficit de cunoştinţe privind desfasurarea naşterii
Obiective Gravida:
- să colaboreze cu personalul, să aibă încredere
- să cunoască desfăşurarea naşterii, durata travaliului
Intervenţii Asistenta:
- ajută gravida să înţeleagă că durerea nu poate fi calmată și că intensitatea va creşte
pe măsură ce expulzia se apropie
- pregătește gravida pentru nastere, asigură igiena, îndepartează pilozitatea,
efectuează clisme evacuatorii, asigură golirea vezicii
- amplasează gravida într-un salon liniștit, o supraveghează permanent, asigură
odihna
- ascultă bătăile corpului fetal, urmăreşte ritmicitatea contracţiilor, informează
medicul

IGIENA SI ALIMENTATIA GRAVIDEI

Asigurarea igienei femeii gravide.

→ În cursul sarcinii se impune stabilirea prognosticului de evoluţie a sarcinii ori a naşterii, trecându-se
cazul în grupul gravidelor problemă.
15
→ Igiena femeii gravide cuprinde ansamblul de elemente care definesc modul său de viaţă. Se va avea
în vedere:
~ Igiena muncii – se recomandă repausul, mai ales după săptămâna a 30-a de sarcină, în special
pentru profilaxia naşterii premature.
~ Modul de viaţă – existenţa femeii gravide trebuie să fie calmă, ferită de stresuri fizice şi psiho-
emoţionale.
~ Odihna gravidei – sunt recomandate 8 ore de somn zilnic.
~ Activitatea sportivă – are ca scop:
o Menţinerea tonusului muscular.
o Ameliorarea circulaţiei periferice.
o Crearea unui tonus psiho-emoţional adecvat momentului naşterii.
~ Igiena corporală:
o Sunt interzise băile fierbinţi.
o După fiecare baie mameloanele vor fi unse cu lanolină, iar din când în când vor fi
şterse cu alcool sau cu glicerină şi alcool.
~ Igiena vestimentaţiei:
o Îmbrăcămintea va fi confecţionată de aşa manieră încât să nu-i producă nici o jenă.
~ Activitatea sexuală:
o Raporturile sexuale sunt interzise în ultimele două luni de sarcină.
~ Igiena sistemului nervos:
o Gravida va fi protejată de griji, emoţii puternice, suprasolicitare interioară.
Acordarea îngrijirilor dietetice
→ În sarcină trebuie să se asigure un regim alimentar echilibrat, diversificat, constând din alimente uşor
digerabile şi asimilabile.
→ Femeie însărcinată nu trebuie să ia în greutate mai mult de 8-12 kg în timpul sarcinii, în medie de 1-
1,5 kg lunar. Orice exces pondera este un prejudiciu nu numai estetic, ci şi un pericol real pentru făt.
→ Acoperirea nevoilor calorice va fi asigurată printr-o dietă normo-glucidică, uşor hiperproteică şi
hipolipidică, bogată în vitamine şi săruri minerale.
→ Sunt necesare în alimentaţie fibrele celulozice pentru asigurarea unui tranzit intestinal normal.

Administrarea medicamentelor
→ În graviditate se impun restricţii la medicamente, acestea putând cauza avorturi, malformaţii
congenitale şi naşteri premature. Medicaţia în primele trei luni de sarcină va fi administrată cu multă
grijă, în cazuri cu totul justificate, respectând contraindicaţiile medicamentoase.
→ Impactul medicamentelor cu organismul fătului poate fi fatal.
→ La nevoie se pot administra:
~ Antianemice: Vitamina C , Fier polimaltozat, Vitamina B complex.
~ Antispastice: Scobutil., Lizadon, Papaverină, Plegomazin.
~ Tratamentul pentru greaţă şi vărsături: dacă nu dispar după luna a 4-a trebuie căutată o afecţiune
organică gastrică sau biliară.
~ Tratamentul constă în asigurarea unei alimentaţii atrăgătoare, eventual fracţionată în mese mici.
~ Administrarea unor sedative generale cu acţiune complexă.
~ Tratamentul pentru vărsăturile de la sfârşitul sarcinii : induc suspiciunea unor crize eclampsice,
complicaţie gravă a toxemiei gravidice.
~ Tratamentul pentru dureri gastrice şi pirozis:
o Sunt tulburări tardive în evoluţia sarcinii.
o Tratamentul pirozisului se limitează la administrarea orală de pansamente gastrice.
~ Tratamentul pentru constipaţie:
o Este foarte frecvenţă la femeile gravide.
o Tratamentul constă în consumul cotidian a cel puţin 1,5 litri de apă şi prin aport
alimentar de fibre.

PREGĂTIREA GRAVIDEI PENTRU NAŞTERE

16
→ Scop:
~ Reducerea riscului matern şi fetal la naştere.
→ Primirea gravidei şi pregătirea psihică:
~ Se primeşte la serviciul de internări cu simpatie, căldură, atenţie şi grijă.
~ Se explică modificările din timpul sarcinii.
~ Se reamintesc noţiunile învăţate la cursurile de psiho-profilaxie – şcoala mamei. Se solicită
cooperarea activă în timpul travaliului.
~ Se supraveghează reacţiile gravidei şi se încurajează.
→ Schimbarea lenjeriei:
~ Gravida va face duş şi va fi ajutată să se îmbrace cu lenjerie curată.
~ Hainele şi efectele gravidei sunt preluate pe bază de bon la triaj.
→ Pregătirea fizică:
~ Se aşează în poziţie ginecologică.
~ Se îndepărtează pilozităţile din regiunea vulvo-perineală şi se face toaleta externă a vulvei prin
badijonare cu apă iodată.
~ Se face clismă evacuatoare → dacă gravida nu are scaun spontan.
~ La nevoie se poate face şi sondaj urinar → dacă nu poate urina.
→ Notarea datelor de identitate
~ Se notează în registru numele, prenumele, vârsta, adresa, profesia.
→ Măsurarea funcţiilor vitale:
~ Se determină şi se notează tensiunea arterială, pulsul, temperatura, greutatea şi înălţimea.
~ Se măsoară circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului uterin.
→ Transportul la sala de naştere:
~ Se transportă însoţită, sprijinită.
~ Se ajută să se urce pe masa ginecologică (sau pe pat).
→ Pregătirea locală pentru naştere – în sala de naştere:
~ Se badijonează cu alcool iodat regiunea vulvo-perineală, porţiunea inferioară abdomenului până
la ombilic şi faţa internă a coapselor.
~ Se aplică câmpuri sterile lăsând liberă numai regiunea vulvo-perineală.
→ Observaţii:
~ La indicaţia medicului se poate monta o perfuzie cu ser glucozat şi se poate administra oxigen.
~ Pregătirea fizică şi psihică asigură o bună desfăşurare a naşterii, în condiţii optime.
~ Se respectă condiţiile de asepsie perfectă.

STADIILE TRAVALIULUI
Procesul travaliului si nasterii este impartit in trei etape:
Perioada I-a naşterii
Durata acestei perioade este variabilă: 10-12 ore la primipare, 4-6 ore (sau chiar mai
puţin) la multipare.
În această perioadă, contractilitatea uterină susţinută (fenome nul activ al naşterii)
determină fenomenele pasive (dilatarea colului, formarea pungii amniotice şi ruperea
membranelor, mecanismul de naştere).
Perioada I-a naşterii se consumă în sala de naşteri, într-un compartiment special destinat
primei părţi a travaliului, sub supravegherea continuă a medicului şi cadrelor medii
specializate.
Orice manevră şi indicaţie de administrare a unor principii farmacologice trebuie să fie
girate de medicul specialist, responsabil de modul în care se desfăşoară naşterea.
Conduita
În perioada I se vor urmări 3 parametri: starea parturientei, starea fătului, evoluţia (progresul)
naşterii.
Starea parturientei

17
Se înregistrează pulsul, tensiunea arterială, curba termică, frecvenţa respiraţiilor, culoarea
tegumentelor şi mucoaselor, intensitatea durerii, comportamentul pacientei.
Stabilirea unui contact psihologic între medic şi parturientă este important. Naşterea este în
mod fiziologic un fenomen însoţit de durere. Receptarea durerii depinde de echilibrul psihic
individual, pragul la durere şi suportul medical.
Analgezia la naştere trebuie să îndeplinească o serie de condiţii:
 să nu influenţeze defavorabil starea parturientei şi starea fătului
 să nu modifice dinamica uterină
 să menţină starea de conştientă a parturientei şi posibilitatea de cooperare în cursul
travaliului.
Psihoprofilaxia este o metodă veche şi care poate fi eficientă. Corect trebuie realizată în cursul
sarcinii, prin dialog cu gravida şi explicaţii cu privire la desfăşurarea naşterii, pregătind
viitoarea mamă pentru receptarea conştientă a durerii. Exerciţiile de respiraţie sunt utile.
Comportamentul personalului, amenajarea sălilor de naştere sunt elemente ce trebuie să inducă
încrederea parturientei în medic şi în posibilităţile de supraveghere şi suport moral în cursul
naşterii.
Analgezia obstetricală dispune de mijloace diferite:
 anestezia de conducţie (loco-regională) are drept scop inter ceptarea terminaţiilor nervoase
senzitive simpatice şi parasimpatice ale zonei genitale sau trunchiurile aferente; include
metode ca anestezia parametrelor pe cale vaginală, anestezia lombo-aortică, epidurală
 metode farmacologice, care utilizează droguri din diferite grupe (opiacee naturale sau
sintetice, hipnotice barbiturice şi nebarbiturice, neuroleptice, narcotice, spasmolitice); frecvent
se folosesc mijloace combinate (asociaţii de antispastice, analgetice, sedative) în perfuzii
intravenoase dirijate
 metode mixte, care asociază una din metodele de anestezie de conducţie cu mijloace
farmacologice.
Starea fătului
Se apreciază prin metode clinice şi paraclinice.
Metode clinice de supravegere:
 ascultaţia BCF cu stetoscopul obstetrical, la interval de 30 de minute, în focarul
caracteristic prezentaţiei craniene (la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina iliacă antero-
superioară, de aceeaşi parte cu spatele fetal), apreciind concomitent şi pulsul matern pentru a
exclude confuziile; se notează frecvenţa cordului fetal, intensitatea şi ritmul bătăilor cardiace;
sesizarea oricăror anomalii impune supraveghere riguroasă şi asocierea unor metode
paraclinice; perceperea unui suflu funicular traduce compresiune pe cordonul ombilical, re -
prezintă un semnal de alarmă şi necesită determinarea cauzei
 aprecierea mişcărilor fetale prin interogatoriul pacientei şi palpare obstetricală superficială
 volumul şi aspectul lichidului amniotic după ruperea membranelor.
Metode paraclinice (monitorizarea materno-fetală):
 înregistrarea zgomotelor cardiace fetale (fonocardiograma sau ECG fetală, ultrasonografie)
 aprecierea pH-ului sângelui recoltat la nivelul scalpului fetal după ruperea membranelor, la
o dilataţie convenabilă, de cel puţin 4 cm a colului
 înregistrarea contracţiilor uterine (tocografie).
Progresul naşterii
În perioada I se urmăresc:
 dinamica uterină
 dilataţia colului
 formarea pungii amniotice („punga apelor") şi ruperea membranelor
 mecanismul de naştere.
Dinamica uterină poate fi supravegheată prin metode clinice şi paraclinice.
Clinic, la inspecţia abdomenului se constată modificarea formei uterului în cursul contracţiilor.
Palparea superficială este obligatorie şi aduce date importante: modificarea consistenţei
uterului contractat, frecvenţa contracţiilor, durata şi intensitatea lor, revenirea uterului la starea

18
de tonus bazal în intervalul dintre contracţii (tocometrie ma nuală). Aprecierea clinică a
contracţiilor uterine trebuie efectuată repetat, de fiecare dată timp de 15-30 minute.
Metode paraclinice:
 tocografia externă (înregistrarea contracţiilor uterine prin intermediul peretelui abdominal,
cu ajutorul tocografului)
 tocografia internă (metodă invazivă dar mult mai fidelă, care apreciază variaţiile presiunii
intraovulare prin intermediul unui cateter introdus transabdominal sau transcervical)
 cardiotocografia (prin care se apreciază BCF concomitent cu contracţiile uterine şi se pot
stabili corelaţii între aceşti parametri)
 electrohisterografîa (studiază curenţii de acţiune ai fibrei miometriale în travaliu).
Dilatarea colului va fi apreciată clinic prin examen vaginal cu valvele şi examen vaginal
digital. Ambele examene se execută, desigur, respectând condiţiile de asepsie şi antisepsie
(aseptizat regiunii vulvo-perineale, valve şi mănuşi sterilizate). Intervalul recomandabil pentru
practicarea EVD în perioada I-a naşterii este de 2-3 ore (nu mai frecvent, pentru a evita riscul
infecţios, mai ales dupâ ruperea membranelor).
Formarea pungii amniotice şi ruperea membranelor se apreciază prin aceleaşi mijloace
clinice.
La plasarea valvelor vaginale se observă, în aria colului dilatat hernierea membranelor
sub tensiune, atât timp cât sunt intacte; EVD constată interpunerea pungii amniotice între
degetele examinatorului şi prezentaţie.
Când membranele s-au rupt, EVV evidenţiază prezenţa de lichid amniotic în vagin,
notându-se în mod particular culoarea acestuia, ce poate traduce stări patologice grave (diverse
nuanţe de verde corelate cu stări variabile de suferinţă fetală, coloraţia galbenă cu intensitate
variabilă ce traduce prezenţa bilirubinei, în cazul izo-imunizării materno-fetale, culoarea brun-
roşcată asociată cu moartea intrauterină a fătului). Dacă de la ruperea membranelor s-a scurs
un interval de timp şi evidenţierea lichidului amniotic nu mai este posibilă, prin EVD se poate
constata contactul direct al degetelor examinatorului cu prezentaţia; este utilă manevra de
încercare de mobilizare a craniului fetal, ocazie cu care lichidul amniotic restant se scurge pe
lângă prezentaţie.
Membranele se rup spontan (datorită presiunii la care sunt supuse şi modificării razei de
curbură) la dilataţia colului de cca 6-7 cm. Dacă fenomenul nu se produce spontan,
membranele pot fi rupte artificial utilizând un instrument special dirijat atent şi protejat de
degetele celui care execută manevra; se creează o breşă, se retrage instrumentul, orificiul de
ruptură a membranelor se lărgeşte digital pentru ca lichidul amniotic să se scurgă lin, evitând
astfel accidentele evacuare.
După ruperea membranelor este obligatorie ascultarea BCF pentru a sesiza orice
modificări ce pot traduce o patologie accidentală de cordon şi suferinţă fetală acută.
Mecanismul de naştere
În cursul perioadei I din mecanismul de naştere se consumă următorii timpi: angajarea
şi coborârea parţială, cu timpul complementar rotaţia internă.
Urmărirea clinică a evoluţiei prezentaţiei se realizează prin palpare şi EVD- c o n s t a t ă
interpunerea pungii amniotice între degetele examinatorului
ş i prezentaţie.
La declanşarea travaliului extremitatea cefalică a fătului este deasupra strâmtorii
superioare şi poate fi uşor identificată la palparea in hipogastru, fiind mobilă sau fixată.
Diagnosticul de prezentaţie angajată se poate preciza astfel:
 la palparea profundă în hipogastru, craniul se identifică cu dificultate, imobil; se palpează
proeminenţa determinată de umărul anterior al fătului la o distanţă mai mică de 7 cm
deasupra simfizei pubiene
 la examenul vaginal digital prezentaţia angajată nu se mai poate mobiliza; manevra Farabeuf:
2 degete introduse sub simfiza şi dirijate spre vertebra S 2 nu mai pot pătrunde între
prezentaţie şi concavitatea sacrată.
Diagnosticul de prezentaţie coborâtă:

19
 la palparea profundă în hipogastru, craniul fetal nu se mai poate identifica, se palpează
umărul anterior deasupra simfizei pubiene
 prezentaţia ocupă excavaţia.
Aprecierea rotaţiei interne:
 focarul de ascultaţie a BCF îşi modifică sediul de intensitate maximă, apropiindu-se
progresiv de linia mediană
 prin EVD se constată că sutura sagitală este orientată pe diametrul antero-posterior al
strâmtorii mijlocii şi inferioare; direcţia rotaţiei se apreciază prin constatarea poziţiei micii
fontanele (dacă prezentaţia s-a rotat anterior, mica fontanelă se identifică în apropierea
simfizei pubiene; dacă rotaţia s-a realizat posterior, mica fonta nelă este aproape de vârful
coccisului).
Coborârea şi rotaţia intrapelvină se termină când occiputul se găseşte la marginea inferioară a
simfizei pubiene şi bosele parietale la nivelul tuberozităţilor ischiatice.

Perioada aII-a a naşterii

Perioada aII-a a naşterii (de expulzie a fătului) începe în momentul în care dilataţia
colului este completă şi prezentaţia este în contact cu planşeul pelvi-perineal.
Durata acestei perioade este variabilă: 5-10 minute la multi pare, 15-30 minute până la maxim
1 oră la primipare. Prelungirea expulziei denotă o anomalie a mecanismului de naştere şi
trebuie să constituie un semnal de alarmă.
Caracteristică este necesitatea imperioasă pe care o resimte parturienta de a efectua eforturi
expulzive.
În perioada a II-a se urmăresc aceiaşi parametri:
 starea parturientei
 starea fătului
 progresul naşterii.
Starea parturientei
Se apreciază pulsul, tensiunea arterială, temperatura, frecvenţa respiraţiilor, intensitatea
durerii şi comportamentul parturientei. Este deosebit de importantă colaborarea dintre medic şi
pacientă.
Expulzia fătului va avea loc în sala de naşteri, pe masa gineco logică (cel mai indicat)
sau pe un pat special.
Parturienta se poziţionează în decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen şi gambele
flectate pe coapse.
Pentru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de analgezie obstetricală
descrise anterior. Foarte utilă este metoda de anestezie locală prin infiltraţia perineului „în H",
descrisă de profesorul Aburci şi preferată de şcoala ieşeană. Tehnica este uşor de executat:
după aseptizarea regiunii perineale şi vulvare, un ac lung, adaptat la o seringă de 20 ml cu
anestezic (novocaină) se introduce iniţial la jumăta tea distanţei între comisura vulvară
posterioară şi tuberozitatea ischiatică; se orientează acul în direcţia labiei mari de aceeaşi
parte, către orificiul inghinal, sub tegument; se aspiră pentru a evita injectarea într-un vas apoi,
retrăgându-se progresiv acul, se injectează 10 ml novo caină; prin acelaşi orificiu de puncţie
acul se orientează posterior la o distanţă de cea 2 cm de orificiul anal, strict subcutanat şi se
injectează în aceeaşi manieră restul de anestezic. Manevra se repetă de partea opusă. O
variantă este anestezia „în dublu uf care interesează şi ţesutul celular subcutanat şi planul
profund al muşchilor ridicători anali.
Starea fătului
Se urmăresc aceiaşi parametri: BCF şi mişcările fătului, aspectul lichidului amniotic.
Ascultaţia BCF cste obligatorie după fiecare contracţie, deasupra simfizei pubiene.
Progresul naşterii
Fenomenele ce trebuie supravegheate în această perioadă sunt:
 contracţiile uterine şi ale musculaturii abdominale
20
  dilatarea perineului posterior
 dilatarea perineului anterior
 dilatarea orificiului vulvar
 mecanismul de naştere.
Contracţiile uterine şi ale musculaturii abdominale
Contactul prezentaţiei cu planşeul pelvi-perineal determină reflex executarea de eforturi
expulzive. Acestea sunt involuntare dar trebuie dirijate de medic pentru o coordonare eficientă.
Contracţiile musculaturii abdominale sunt concomitente cu ale musculaturii uterine, determină
efortul expulziv susţinut şi asigură ultima fază a pasajului fătului prjn canalul pelvi-genital.
Parturienta trebuie instruită ca în momentul în care simte necesitatea efectuării unui efort
expulziv şi percepe cu maxim de intensitate durerea indusă de contracţia uterină să execute un
inspir profund şi să utilizeze aerul inspirat executând un efort prelungit, de 15 secunde.
Urmează un inspir scurt şi amplu, urmat de un nou efort expulziv. În timpul unei contracţii
uterine parturienta trebuie să execute 2-3 eforturi expulzive pentru ca acestea să fie eficiente.
În intervalul dintre contracţii se produce relaxarea musculaturii iar frec venţa şi amplitudinea
respiraţiilor revin la normal. Suportul psihologic şi comunicarea permanentă cu parturienta
sunt obligatorii şi benefice pentru desfăşurarea normală a expulziei.
Dilatarea perineului posterior
După câteva eforturi expulzive, perineul posterior, intens solicitat de prezentaţie,
începe să se dilate; distanţa dintre anus şi coccis se măreşte progresiv, anusul se deschide, o
porţiune din mucoasa ano-rectală devine vizibilă.
Este momentul în care se începe pregătirea medicului şi partu rientei pentru asistenţa
propriu-zisă a expulziei fătului.
Regiunea vulvo-perineală se aseptizează prin badijonare cu solu ţie antiseptică, inclusiv
suprafaţa extinsă până deasupra simfizei pubiene şi feţele interne ale coapselor. Dacă în cursul
eforturilor expulzive s-au exteriorizat materii fecale, se şterg cu o compresă, întotdeauna de la
nivelul anusului în jos pentru a exclude contaminarea vulvară, apoi se badijonează din nou
regiunea cu alcool iodat.
Medicul sau asistenta de la sala de naşteri îmbracă echipament sterilizat (halat, mănuşi,
mască), plasează câmpuri sterilizate (unul pe abdomenul parturientei, două pe coapse, unul sub
perineu) pentru izolarea regiunii vulvo-perineale, pregătesc trusa de asistenţă a naşterii, pe
masa de asistenţă acoperită cu câmpuri sterilizate. Trusa conţine două pense (pentru a fi plasate
pe cordonul ombilical), foarfece (pentru secţionarea cordonului), clemă pentru pensarea finală
a cordonului (sau mică meşă de tifon pentru ligaturarea lui), material moale (comprese, faşă
pentru nou născut).
Cel care asistă naşterea se plasează la dreapta parturientei şi dirijează eforturile
cxpulzive.
Dilatarea perineului anterior
Solicitarea planşeului pelvi-perineal de către prezentaţie se soldează şi cu dilatarea
perineului anterior, distanţa dintre comisura vulvară posterioară şi anus se măreşte progresiv
până la 8-10 cm.
Dilatarea orificiului vulvar
În cursul eforturilor expulzive prezentaţia se exteriorizează progresiv în fanta vulvară,
beantă, retrăgându-se în intervalul dintre contracţii.
Este momentul în care se apreciază extensibilitatea perineului solicitând cu un deget planşeul
perineal şi verificând supleţea tisulară. Dacă se decide necesitatea epiziotomiei, se infiltrează
cu anestezic tegumentul, ţesutul celular subcutanat şi mucoasa vaginală (în unghi de 45 de
grade raportat la comisura vulvară posterioară, pe o distanţă de cca 4 cm, dreapta sau stânga).
Mecanismul de naştere
În perioada a H-a, din mecanismul de naştere se consumă definitivarea coborârii şi
degajarea prezentaţiei din canalul dur, apoi din canalul moale.
Gesturile celui care asistă naşterea trebuie să favorizeze expulzia evitând traumatismul matern
sau fetal.

21
 Pentru ca degajarea să se facă pe diametrul mic fronto-suboccipital se ajută iniţial flexia
extremităţii cefalice: indexul şi mediusul mâinii drepte apasă moderat pe occiput, prin
intermediul unei comprese, în timp ce mâna stângă, prin intermediul perineului ajută mişcarea
în acelaşi sens. Manevra se repetă de câteva ori în cursul eforturilor expulzive până când mica
fontanelă ajunge la o distanţă de aproximativ 7 cm de marginea inferioară a simfizei pubiene.
La un moment dat, în intervalul dintre contracţii, prezentaţia nu se mai retrage din fanta
vulvară, se fixează, subocciputul a trecut de simfiza pubiană şi fruntea a trecut de coccis, s-a
produs astfel degajarea din canalul dur.
Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, mâinile celui care asistă naşterea acţionează
simultan. Mâna stângă cuprinde craniul fetal între police şi celelalte degete (vârful degetelor la
nivelul boselor parietale, marginea cubitală a mâinii sprijinindu-se pe simfiză). În timpul
eforturilor expulzive mâna stângă va modera tendinţa la expulzie rapidă (traumatizantă atât
pentru parturientă cât şi pentru făt), va degaja bosele parietale din inelul vulvar prin mişcări de
asinclitism, deflectând progresiv craniul. Mâna dreaptă, plasată cu policele la extremitatea
posterioară a labiei mari drepte şi cu celelalte degete de partea opusă, prin intermediul unui
câmp sterilizat susţine perineul şi ajută deflectarea prezentaţiei.
Degajarea din canalul moale se realizează progresiv, solicitând parturientei ca în
intervalul dintre contracţii să utilizeze voluntar, dirijat, presa abdominală. Cu degetele mâinii
stângi se eliberează craniul de la nivelul orificiului vulvar, în timp ce mâna dreaptă mu lează
perineul, pe faţa fătului.
Craniul fetal este astfel complet degajat, faţa fătului priveşte posterior.
Două gesturi sunt acum obligatorii:
 evacuarea mucozităţilor de la nivelul bucofaringelui prin şter gerea cu o compresă
înfăşurată pe deget
 introducerea unui deget pe lângă prezentaţie pentru a constata eventualitatea unei anse
de cordon pericervicale.
În cazul în care se identifică o circulară de cordon, dacă lungi mea ansei permite, se
mobilizează ansa peste craniul fătului (circulară de cordon largă) sau, dacă circulara este
strânsă, se secţionează cordonul cu foarfecele, după pensarea lui cu cele două pense din trusa
de asistenţă a naşterii.
Pentru a ajuta degajarea umerilor mâinile celui care asistă naşterea se aplică simetric pe
craniul degajat cuprinzând bosele parie tale, cu vârfurile degetelor sprijinite pe maxilarul
inferior. Se ajută rotaţia externă a extremităţii cefalice în funcţie de poziţia iniţială a fătului,
dreaptă sau stângă; faţa fătului va privi acum lateral. În acest mod, umerii s-au orientat cu
diametrul biacromial pe diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii şi inferioare.
Pentru degajarea umărului anterior se tracţionează de extremi tatea cefalică în direcţia
axului ombilico-coccigian până când umărul anterior se exteriorizează sub marginea inferioară
a simfizei pubiene. Pentru degajarea umărului posterior, sensul de tracţiune se schimbă pe o
direcţie progresiv perpendiculară pe axul ombilico-coccigian.
Restul trunchiului şi pelvisul fetal se degajă spontan fiind de dimensiuni mai reduse
decât craniul şi umerii.
Nou-născutul se plasează cu mişcări atente pe masa de asistenţă a naşterii, se repetă
manevra de evacuare a mucozităţilor din buco-faringe. Cordonul ombilical se pensează la
jumătatea distanţei dintre inserţia sa ombilicală şi cea placentară (cca 25 cm) aplicând pensele
la 2-3 cm una faţă de alta, apoi se secţionează în porţiunea dintre pense.
Se supraveghează starea parturientei prin următorii parametri: pulsul, tensiunea arterială,
culoarea tegumentelor şi mucoaselor, starea generală, volumul de sânge care se elimină pe
căile genitale.
Nou-născutul se transferă medicului neonatolog, care va constata starea sa şi, împreună
cu obstetricianul, va stabili scorul Apgar.
Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se notează cu 0, 1 sau 2 astfel:
 frecvenţa şi ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1; absente = 0
 frecvenţa şi amplitudinea mişcărilor respiratorii: normală = 2; bradipnee şi aritmie
respiratorie = 1; apnee = 0
22
  tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0
 reflexul de iritaţie faringiană la introducerea sondei de aspiraţie: ţipăt şi strănut = 2;
grimasă = 1; absent = 0
 coloraţia tegumentelor: roz = 2; cianoză periferică = 1; cianoză generalizată = 0.
Se sumează notele acordate fiecărui parametru obţinându-se o cifră între 0 şi 10, care reflectă
starea fătului:
 scor Apgar 8, 9, 10= stare bună
 scor Apgar 7 = apnee tranzitorie
 scor Apgar 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastră)
 scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie albă).
Scorul Apgar se evaluează la 1 minut după naştere, apoi la 5 şi 10 minute (când se poate
modifica favorabil, datorită reanimării noului născut).
Se completează evacuarea mucozităţilor din nazofaringe prin aspiraţie.
Cordonul ombilical se pensează cu clema specială (sau cu o pensă) la cca 3 cm de inserţia sa
ombilicală, apoi se secţionează cu foarfecele imediat sub clemă. Capătul clampat se
badijonează cu iod cu atenţie fără a-l atinge de tegumentul nou-născutului, se înfăşoară într-o
compresă, apoi se aplică o faşă în jurul abdomenului.
Se consemnează identitatea nou-născutului, prin plasarea în articulaţia pumnului a unui carton
pe care se notează numele mamei şi sexul copilului.
Se cântăreşte şi se măsoară nou-născutul, se prezintă mamei, apoi se plasează la o temperatură
de 22-23 °C.
Perioada a III-a a naşterii (dupa expulzie a fătului)
Progresul naşterii
Perioada a IlI-a este divizată în 3 sub-perioade.
Subperioada I-a (de repaus fiziologic) urmează imediat după expulzia fătului şi are durata de
3-5 minute. Este un interval în care contracţiile uterine încetează şi se pregăteşte decolarea
placentei.
Respectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de expectativă, limitată la
supravegherea atentă a parametrilor vitali (puls, TA) şi a volumului de sânge care se elimină pe
căile genitale.
Subperioada a II-a (de decolare a placentei) reprezintă faza în care se produce detaşarea
placentei de peretele uterin şi durează 15-20 minute. Se caracterizează prin reapariţia
contracţiilor uterine dureroase (de intensitate mai redusă decât în primele două perioade), rit -
mice, la interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde. Contractilitatea şi retractilitatea
fibrelor miometriale crează un dezechilibru între suportul uterin placentar şi dimensiunile
discului placentar care nu se modifică între placentă şi peretele uterin se formează un hematom
care contribuie la detaşarea placentei (decolarea propriu-zisă) şi eliminarea sa în vagin.
Volumul de sânge care se elimină cu ocazia decolării placentei este de maxim 250-300 ml.
Au fost descrise 2 mecanisme posibile de decolare a placentei:
 mecanismul Baudeloque (decolarea centrală) cu constituirea unui hematom
retroplacentar corespunzător zonei centrale a placentei
 mecanismul Duncan (decolarea marginală) ce constă în deta şarea placentei de la nivel
periferic spre centru.
Indiferent de mecanismul de producere, decolarea placentei se produce la nivelul fibrinoidului
Nitabuch.
Hemostaza la nivelul patului placentar este asigurată de:
 capacitatea uterului de a se contracta şi retracta, cu pensarea între fibrele musculare a
vaselor care au alimentat placenta („ligaturile vii ale lui Pinard")
 intervenţia factorilor de coagulare („tromboza fiziologică") ce obstruează sinusurile
venoase
 factori tisulari placentari, complexul kininic, tromboplastina, prostaglandinele.
Dacă sunt îndeplinite o serie de condiţii decolarea placentei se produce spontan şi complet:
 morfologie normală placentară

23
  inserţie normală a placentei
 mucoasa uterină normală
 uterul normal din punct de vedere anatomic funcţional (capacitate contractilă şi retrac -
tilă fiziologice).
Conduita constă în urmărirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterială), aprecierea volumului
de sânge eliminat, aprecierea formei şi consistenţei uterului.
Înainte de decolarea placentei, limita superioară a uterului este la aproximativ 20 cm deasupra
simfizei pubiene. După detaşarea placentei, uterul devine globulos, de consistenţă fermă şi îşi
menţine aceste caractere („globul de siguranţă Pinard"). Atât timp cât placenta nu este
expulzată din vagin limita superioară a uterului poate fi ascensionată cu cea 5 cm faţă de
momentul anterior.
Subperioada a IlI-a (de expulzie a placentei) durează 3-5 minute.
Placenta decolată şi eliminată în vagin excită terminaţiile ner voase de la nivelul planşeului
pelvi-perineal, declanşează eforturi expulzive ce au ca rezultat expulzia spontană a placentei.
Asistenţa în această perioadă urmăreşte să ajute eliminarea placentei în condiţii de integritate.
După ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20 de mi nute se verifică dacă placenta este
decolată. Cu o mână se susţine cordonul ombilical (prin intermediul pensei plasate) fără a
tracţiona. Cealaltă mână, cu faţa palmară proximal, ascensionează uterul prin presiune
deasupra simfizei pubiene. Dacă placenta este decolată, cordonul ombilical nu urmează
deplasarea uterului; dacă cordonul este tracţionat în vagin în cursul manevrei de ascensionare a
uterului, placenta nu este încă decolată.
Odată ce am constatat că placenta s-a decolat se ajută expulzia sa: mâna care a acţionat
suprasimfizar se plasează la fundul uterului cuprinzând organul şi exercitând presiune
moderată. Placenta se exteriorizează progresiv în fanta vulvară, uterul acţionând ca un piston.
Detaşarea completă a membranelor se poate ajuta prin presiune supra-simfizară, repetată
alternativ cu presiunea la fundul uterului.
Examenul macroscopic al placentei, întinsă pe feţele palmare ale ambelor mâini, este
obligatoriu. Se examinează ambele feţe ale placentei şi orificiul de ruptură a membranelor.
Este util controlul colului uterin, mai ales dacă a fost o expulzie mai precipitată sau a unui făt
voluminos.
Se controlează consistenţa şi dimensiunile uterului prin masaj abdominal, pentru a certifica
eficienţa hemostazei.
Dacă a fost necesară epiziotomia se reface integritatea perineului.

GRAVIDA ÎN TRAVALIU - ASISTAREA NAŞTERII

PLAN DE INGRIJIRE
Declanşarea travaliului corespunde unui anumit echilibru neuro-umoral şi endocrin. Durata
travaliului este în medie de 8-14 ore la primipare şi 6-6 ore la multipare.
Cuprinde trei perioade:
a) perioada de dilataţie, caracterizată prin contracţii uterine dureroase la intervale de 10-15 minute;
femeia poate deveni agitată
b) perioada de expulzie a fătului începe după dilataţia completă şi ruperea membranelor; contracţiile se
succed la 1-2 minute, durata se prelungeşte la 60-90 secunde, durerile devin din ce în ce mai puternice;
durează de la 30 minute la 1 1/2 ore la primipare şi 15-30 minute la multipare; apare senzaţia de
screamăt datorită compresiunii rectului
c) perioada de delivrenţă - urmează la 15-20 minute după expulzia fătului, constă în dezlipirea şi
eliminarea placentei şi membranelor. Se produce în trei timpi, dezlipirea placentei, coborârea în vagin şi
expulzia.

Culegerea - stare de agitaţie

datelor - contracţii uterine dureroase, ritmice, cu frecvenţă şi intensitate crescândă
modificări la nivelul colului (scurtare, ştergere, dilatare) ajungând la dilataţie completă
24
 (10-11 cm)

- formarea pungii apelor, ruperea membranelor

- apariţia senzaţiei de screamăt
- bătăile cordului fetal prezente
Probleme - disconfort din cauza durerii
- anxietate
- posibilă alterare a dinamicii uterine
- posibilă modificare a ritmului cardiac fetal (suferinţă fetală)
- comunicare ineficientă în legătură cu lipsa de educaţie sau prag scăzut la durere
- posibilă lezare a ţesuturilor moi (tăiere, ruptură), în timpu' expulziei
- posibilă modificare a ritmului cardiac matern din cauza pierderilor de sânge în perioada
delivrenţei
Obiective Gravida:
- să colaboreze cu asistenta şi medicul
- să nu prezinte modificări de dinamică uterină Naşterea să se producă fără incidente
majore. Să nu se instaleze suferinţa fetală
Intervenţii Asistenta:
- supraveghează bătăile cordului fetal la intervale de 30 minute ia început, apoi la 15
minute, urmăreşte succesiunea contracţiilor uterine, durata
- consemnează, la indicaţia medicului, modificarea colului, starea membranelor în foaia
anexă obstetricală
- semnalează apariţia unor fenomene (tulburări de dinamică suferinţă fetală), realizează
corectarea medicamentoasă conform prescripţiei medicale
- supraveghează starea gravidei prin măsurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii;
urmăreşte comportamentul
- urmăreşte aspectul lichidului amniotic, raportează asupra modificărilor
- pregăteşte materialele necesare pentru asistenţa la naştere: câmpuri sterile, mănuşi sterile,
material de dezinfecţie, pense, foarfeci sterile, aţă pentru cordonul ombilical, materiale
pentru îngrijirea nou-născutului, materiale pentru prevenirea oftalmiei gonococice,
medicamente pentru dirijarea travaliului etc -colaborează permanent cu gravida, sfătuind-o
cum să respire şi să-şi prelungească voluntar contracţiile
- supraveghează perineul în timpul expulziei, anunţă medicul pentru perinectomie sau
epiziotomie în cazul în care opune rezistenţă
- asistă expulzia respectând timpii
-dezobstrueaza căile respiratorii ale nou-născutului, secţionează şi ligaturează cordonul
ombilical
- observă semne de dezlipire a placentei: pierderi mici de sânge, contracţii uterine slabe,
coborârea fundului uterin sub ombilic şi a cordonului restant, uter dur contractat, apăsarea

25
 deasupra simfizei pubiene nu determină ridicarea cordonului restant

- prinde placenta cu palmele făcute căuş, răsuceşte membranele pentru evitarea ruperii şi
rămânerii acestora în cavitate

- verifică integritatea placentei pe ambele feţe, acordând atenţie deosebită cotiledoanelor

aberante
- verifică integritatea ţesuturilor moi materne (col, perineu), colaborează cu medicul în
vederea suturării

PRIMELE ÎNGRIJIRI ALE NOU NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAŞTERE

→ Obiective:
~ Permeabilizarea căilor respiratorii.
~ Legarea şi secţionarea cordonului ombilical.
~ Aprecierea stării fătului la naştere. Observarea aspectului, comportamentului şi eventualelor
malformaţii.
~ Profilaxia oftalmiei gonococice.
26
 ~ Stabilirea sexului. Stabilirea identităţii.
~ Măsurarea şi cântărirea.
~ Îngrijirea tegumentelor. Înfăşarea.
→ Condiţii de acordare a îngrijirilor:
~ Asepsie perfectă.
~ Asigurarea unei mese calde (370C) pentru înfăşarea – pentru evitarea pierderilor de temperatură.
~ Folosire de materiale sterile, inclusiv lenjerie pentru înfăşat.
~ Executarea manevrelor cu blândeţe.
→ Aspirarea secreţiilor din nas şi gură:
~ Se aspiră cu sondă Nelaton introdusă în cavitatea buco-faringiană sau cu un cateter cu balonaş.
~ Aspirarea se face înaintea instalării primei respiraţii.
→ Pensarea şi secţionarea cordonului ombilical:
~ Se aplică 2 pense hemostatice – una la 10-15 cm de la inserţia abdominală a ombilicului, a doua
spre vulva parturientei. Se secţionează cordonul ombilical între cele două pense cu un foarfece
curb.
~ Se ligaturează cordonul cu fir de mătase steril, la 2 cm deasupra inserţiei abdominale prin legare
încrucişată a firelor de două ori. Se taie cordonul la 1 cm deasupra ligaturii şi se face un al doilea
nod de siguranţă, peste suprafaţa bontului ombilical, după care se secţionează firele (ligatură în
dop de şampanie).
~ Se tamponează bontul ombilical cu tinctură de iod.
→ Pansamentul cordonului ombilical:
~ Se aplică comprese sterile stropite cu alcool 70%.
~ Se aplică un strat de vată subţire şi se trage o faşă circulară peste ombilic.
~ Se supraveghează atent ombilicul în primele 24 ore pentru a depista eventualele hemoragii.
→ Stabilirea identităţii:
~ Se fixează o brăţară de mâna n.n. cu numele mamei.
→ Examinarea sumară a nou născutului:
~ Se stabileşte sexul. Se observă integritatea organismului şi eventualele malformaţii.
→ Aprecierea stării fătului la naştere:
~ Se urmăreşte evoluţia celor cinci semne ale scorului Apgar:
▪ Ritmul cardiac.
▪ Respiraţia.
▪ Tonicitatea musculară.
▪ Reflexele de iritaţie.
▪ Coloraţia tegumentelor.
~ Fiecare semne se notează cu notă – 0, 1 sau 2.
~ Suma notelor acordate pentru fiecare simptom = scor Apgar.
~ Nou născutul cu scorul 7 necesită măsuri de reanimare.
→ Prevenirea oftalmiei gonococice:
~ Se îndepărtează cu comprese de tifon îmbibate în oxicianură de mercur secreţiile oculare.
~ Se instilează 1-2 picături Nitrat de Ag 1% - soluţie proaspătă pentru prevenirea oftalmiei
gonococice. NU se instilează pe cornee!
~ După instilare pleoapele se masează uşor, iar ochii se şterg cu ser fiziologic steril.
→ Determinarea greutăţii şi lungimii:
~ Se cântăreşte copilul dezbrăcat.
~ Măsurarea lungimii se face cu pediometru.
→ Îngrijirea tegumentelor:
~ Se usucă tegumentele prin tamponare cu scutec cald.
~ Se îndepărtează numai surplusul de vernix caseosa – care are rol protector la infecţii şi la
pierderile de căldură.
→ Înfăşarea:
~ Se înfaşă nou născutul cu lenjerie sterilă, încălzită la 370C.
→ Transportul de la sala de naştere:
~ Se asigură protecţia termică.
27
 ~ Se transportă în salon, în pat special pregătit, steril.

VACCINAREA BCG (Bacil Calmette Guerin)

→ Vaccinarea şi revaccinarea BCG se face pe grupe de vârstă – conform calendarului
vaccinărilor stabilit de Ministerul Sănătăţii.
→ Material necesar:
~ Fiolă cu vaccin şi solvent. Foiţă de material plastic pentru desfacerea fiolei de vaccin.
~ Material pentru injecţie intradermică. Seringă de 0,5-1 ml. Eter pentru dezinfecţia tegumentelor.
→ Calea de administrare:
~ Intradermic.
→ Pregătirea materialelor necesare administrării:
~ NU se face sterilizarea materialelor necesare vaccinării împreună cu materialele necesare testării
tuberculinice.
→ Prepararea soluţiei:
~ Se spală şi se dezinfectează mâinile.
~ Se observă fiola de vaccin – nu trebuie să adere la perete.
~ Se înveleşte în foiţa de plastic şi se rupe gâtul fiolei, astfel ca aerul să înlocuiască lent vidul din
fiolă pentru a nu împrăştia conţinutul în afară.
~ Se aspiră lichidul de suspensie şi se trece în fiola cu vaccin.
~ Se obţine o suspensie incoloră, omogenă, uşor opalescentă.
→ Tehnica vaccinării BCG:
~ Se verifică din nou datele pacientului.
~ Se dezbracă braţul stâng, se dezinfectează faţa postero-externă a braţului şi se aşteaptă
evaporarea.
~ Se injectează stric intradermic 0,1 ml suspensie.
~ Se obţine o papulă de 6-7 mm.
~ Se retrage acul fără aplicarea tamponului dezinfectant.
→ Interpretarea rezultatelor:
~ La 30 minute → papula formată în timpul injectării dispare.
~ La 24-48 ore → apare eritem în jurul punctului de inoculare (durează 2-3 săptămâni şi nu are
semnificaţie).
~ La 7-14 zile → se formează nodul mic la locul inoculării care creşte timp de 1-2 săptămâni. Baza
nodulului este uşor indurată, iar pielea care-l acoperă este roşie, lucioasă. Partea periferică devine
roz pal, partea centrală roşu închis, apoi violaceu. Pielea de la acest nivel se subţiază, formează
un orificiu pe unde se elimină conţinutul nodului formând o crustă înconjurată de o zonă roşie.
~ Crusta se elimină după câteva săptămâni lăsând la locul vaccinării o cicatrice depigmentată.
→ Observaţii:
~ Suspensia de vaccin trebuie ferită de lumină.
~ Vaccinul se utilizează în maxim o oră de la preparare.
~ Alcoolul neutralizează tuberculina.

SCORUL APGAR
→ Semnele scorului Apgar
~ Ritmul cardiac.
~ Respiraţia.
~ Tonicitatea musculară.
~ Reflexele de iritaţie.
~ Culoarea tegumentelor.
→ Activitatea cardiacă:
~ Bătăi cardiace regulate, peste 100 pulsaţii pe minut → 2 puncte.
~ Bătăi neregulate sau bradicardie sub 100 pulsaţii pe minut → 1 punct.
~ Absenţa bătăilor cardiace → 1 punct.
→ Respiraţie:
~ Respiraţie normală, regulată → 2 puncte.
28
 ~ Gapsuri ineficiente, respiraţie neregulată → 1 punct.
~ Apnee, absenţa mişcărilor respiratorii la 5 minute → 0 puncte.
→ Tonicitatea musculară:
~ Mişcări ale membrelor → 2 puncte.
~ Mişcări limitate la extremitatea membrelor → 1 punct.
~ Absenţa mişcărilor → 0 puncte.
→ Reflex de iritaţie la introducerea sondei de dezobstruare:
~ Ţipăt, strănut → 2 puncte.
~ Simplă grimasă → 1 punct.
~ Absenţa oricărei reacţii → 0 puncte.
→ Culoarea tegumentelor:
~ Roz → 2 puncte.
~ Cianoza extremităţilor → 1 punct.
~ Paloare → 0 puncte.
→ Scorul APGAR:
~ Poate fi cuprins între 0 şi 10.
~ Se consideră scor normal între 8 şi 10.
~ Sub 8 se consideră scop patologic şi trebuie repetat la 5 minute.

ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN LĂUZIE

Lehuzia este perioada ce urmează naşterii, caracterizată prin fenomene ce asigură

revenirea organismului matern la starea anterioară sarcinii şi alimentaţia naturală a noului
născut.
În mod tradiţional (probabil cu origini biblice) durata totală a lehuziei este de 40 de zile
(şase săptămâni după naştere), limita temporală la care organele reproductive revin la normal şi
cele mai multe femei care nu alăptează îşi reiau funcţia menstruală.
În cursul lehuziei, modificările anatomice şi funcţionale pro duse în timpul sarcinii şi
naşterii se petrec în sens invers, restabilind starea de echilibru anterioară. Deşi aceste
fenomene au loc pe toată durata lehuziei, în mod arbitrar, datorită unor elemente specifice,
lehuzia este împărţită în 3 perioade:
 lehuzia imediată, ce include primele 2 ore după delivrarea placentei;
 lehuzia propriu zisă, cu durata de 10 zile după naştere;
 lehuzia îndepărtată, următoarele 30 de zile, până la limita definitorie de 40 de zile
postpartum.

LĂUZA ÎN PRIMELE DOUA ORE

Culegerea Fenomenele din această perioadă sunt:

datelor  contracţiile uterine
 retractilitatea uterului
 realizarea hemostazei, prin pensarea între fibrele miometriale vaselor ce au
irigat teritoriul placentar.
Uterul contractat şi retractat, devine globulos, de consistenţă fermă şi îşi
menţine aceste caractere (aşa-numitul „glob de siguranţă pinard").
Volumul de sânge, care în mod fiziologic se elimină în lehuzia imediată, este
de maxim 250-300 ml.
Hemoragiile în această perioadă constituie riscul major, de aceea se impune
supravegherea continuă.
- oboseală, tendinţă la somn
- uneori frison
- puls rar, bradicardic

Probleme - posibilă circulatie inadecvata (alterare a ritmului şi frecvenţei cardiace) în legătură

29
 hemoragia post-partum
- disconfort în legătură cu leziunile perineale, cu distensia ţesuturilor
- posibilă infecţie
Obiective Lăuza să colaboreze, să înţeleagă că somnul produce relaxarea musculaturii uterine şi
favorizează hemoragia
Intervenţii Lehuza rămâne în sala de naşteri şi se apreciază:
 starea generală, pulsul, TA, culoarea tegumentelor şi mu coaselor,
temperatura
 forma şi consistenţa uterului, limita sa superioară (imediat după naştere
volumul uterului este aproximativ cât al unei sarcini de 20 săptămâni,
înălţimea sa la maxim 18 cm deasupra simfizei pubiene)
 volumul de sânge eliminat pe căile genitale externe, apreciat prin inspecţia
pansamentului steril vulvar.
Asistenta:
- efectuează masaj uterin transabdominal pentru favorizarea refracţiei şi formării globului
de siguranţă
- controlează sângerarea, anunţând medicul în cazul în care este crescută, nu apare globul
de siguranţă
- supraveghează faciesul şi comportamentul lăuzei
- antrenează lăuza în discuţii pentru a nu adormi
- administrează ceai, limonadă
- controlează funcţiile vitale, depistează semnele şocul hipovolemic
- transportă lăuza în salon

2. Lehuzia propriu-zisă are durata de 10 zile după naştere.

Fenomenele caracteristice sunt:
 involuţia uterului
 secreţia de lohii
 instalarea lactaţiei
 modificări sistemice.

Involuţia uterului
După naştere, uterul involuează rapid. Scăderea hormonilor steroizi sexuali secretaţi în
sarcină creşte activitatea colagenazei uterine şi eliberarea enzimelor proteolitice. Concomitent,
macrofagele migrează în endometru şi miometru. Sub aspect histologic involuţia uterină se
realizează prin reducerea numărului de fibre musculare şi atrofia lor (histioliză), scăderea
vascularizaţiei prin reducerea calibrului şi hialinizarea unor vase, dispariţia edemului.

Modificările la nivelul inserţiei placentei

După delivrarea placentei se produce imediat contracţia patului placentar până la o
dimensiune mai mică decât jumătatea diametrului placentei. Contractilitatea uterului şi
retractilitatea fibrelor asigură ocluzia vaselor sanguine, realizează hemostaza şi determină
necroza endometrului.
Iniţial, zona în care a fost inserată placenta este denivelată şi friabilă. Vindecarea acestei
„plăgi placentare" survine prin capacitatea de extindere şi creştere profundă a endometrului
marginal precum şi prin regenerarea endometrială din glandele şi stroma de la nivelul deciduei
bazalis.

Secreţia lohiilor
Stratul superficial al deciduei, necrozat, se elimină sub formă de lohii, secreţie ce
conţine sânge de la nivelul plăgii placenţare şi transsudat de pe faţa internă a uterului.
În primele 3 zile, lohiile sunt sanguinolente (lochia rubra), cu striuri de sînge şi fragmente de
ţesut necrozat, abundente. În următoarele 3 zile aspectul lohiilor devine serosanguinolent,
volumul secreţiei scade la sfârşitul lehuziei propriu-zise lohiile sunt seroase (lochia serosa).
30
Mirosul lohiilor este fad, volumul total al secreţiei este de cca 1000 ml.

Secreţia lactată
Lactaţia este un proces ce se desfăşoară în 4 faze:
 mamogeneza (creşterea şi dezvoltarea glandelor mamare)
 lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate)
 galactopoieza (menţinerea secreţiei lactate)
 faza de automatism mamar.
În cursul sarcinii şi lehuziei sânii suportă modificări anatomice şi funcţionale marcate.
Hormono-dependenţa ţesutului glandular mamar este cunoscută. Fenomenele ce interesează
sânii pregătesc nutriţia nou-născutului şi transferul de anticorpi de la mamă la copil.
În cursul sarcinii, în primele 20 de săptămâni se produc prolife rarea celulelor epiteliale,
formarea de noi ducte, dezvoltarea arhitecturii lobulare. În a 2-a jumătate a sarcinii
proliferările se reduc; în schimb, epiteliul se diferenţiază pentru activitatea secretorie. La
sfârşitul sarcinii glanda mamară a câştigat cca 400 g în volum. Această creştere este rezultatul
hipertrofiei vaselor sanguine, celulelor mioepiteliale şi ţesutului conjunctiv, depunerii de
grăsime, retenţiei de apă şi electroliţi. Fluxul sanguin este aproape dublu faţă de starea de
negraviditate. Aceasta este faza de mamogeneză.
Lactaţia depinde de echilibrul hormonal. Integritatea axei hipotalamo-hipofizare este
esenţială pentru iniţierea şi menţinerea lactaţiei.
Estrogenii sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore şi complexului areolo-
mamelonar. Progesteronul acţionează asupra acinilor glandulari.
Influenţa E şi P este strâns corelată cu acţiunile hormonilor secretaţi de placentă, tiroidă
şi a celorlalţi hormoni proteici.
Celulele glandulare se diferenţiază în secretorii şi mioepiteliale sub influenţa prolactinei,
hormonului de creştere, insulinei, cortizolului şi factorului de creştere epitelial.
Prolactina este un hormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar lactogeneza
necesită în acelaşi timp un nivel scăzut de estrogeni. Deşi pe parcursul sarcinii nivelul
prolactinei creşte continuu, hormonii sexuali steroizi placentari blochează activitatea secretorie
a epiteliului glandular (prin stimularea secreţiei de PIF la nivel hipotalamic).
Hormonii sexuali steroizi şi prolactina sunt sinergici în mamogeneză dar antagonişti în
galactopoieză. Din acest motiv lactaţia nu este iniţiată decât după scăderea marcată a nivelelor
plasmatice de E, P şi HPL placentari, după naştere.
Secreţia iniţială, premergătoare laptelui matur, poartă numele de colostru.
Colostrul este un fluid alcalin gălbui prezent în cursul sarcinii şi în primele 2-3 zile
după naştere. Are un conţinut mai bogat în pro teine, vitamina A, Ig, Na şi CI, are o acţiune
laxativă şi este ideal pentru primele zile de nutriţie.
Instalarea secreţiei lactate are loc în a 3-a - a 4-a zi postpartmn. Mecanismul de instalare
a secreţiei lactate este complex, presupune intervenţia STH, ACTH, insulinei, corticoizilor,
oxitocinei.
Acest fenomen se poate produce treptat. Uneori, secreţia lactată se instalează brusc,
asociat cu angorjarea sânilor, mastalgii, ascen siune termică, cefalee, puls accelerat, disconfort.
Aceste manifestări constituie aşa numita „furie a laptelui", durează aproximativ 24 de ore,
după care remit spontan odată cu golirea sânilor.
Laptele uman conţine 7% carbohidraţi (în special lactoză), 3-5% grăsimi, 0,9% proteine,
0,2% substanţe minerale, 87-88% apă.
Principalele proteine din laptele uman sunt cazeina, lactalbumina, IgA, lizozim, albumina.
Laptele conţine o varietate dc enzime ce facilitează digestia nou născutului. Toate vitaminele,
cu excepţia vitamina K, se regăsesc în laptele matern în cantităţi suficiente; de asemenea,
acizii graşi, ionii şi componentele minerale.
În laptele matern sunt prezente toate clasele de imunglobuline, din care IgA reprezintă 90%.
Anticorpii din lapte, IgA şi IgG, asigură imunitatea umorală pe termen scurt şi pe termen lung.
Funcţia imunologică a laptelui matern este explicată şi prin conţinutul crescut de
leucocite, factori antimicrobieni nespecifici (lizozim), principii antialergice.
31
 Din aceste motive alăptarea naturală este modalitatea cea mai indicată de nutriţie a nou-
născutului.
Volumul de lapte secretat zilnic variază individual între 800 şi 1800 ml. Lactaţia
durează 2-12 luni, cu o medie de 6-8 luni.
Menţinerea secreţiei lactate (faza de galactopoieză) necesită ca stimul suptul periodic şi
golirea ductelor şi acinilor. Hormonul de creştere, cortizolul, tiroxina şi insulina exercită un
efect permisiv.
Prolactina este necesară în galactopoieză dar nu în concentraţii mari (pe parcursul
lehuziei se constată scăderea progresivă a prolactinei până la valori asemănătoare cu cele
premergătoare sarcinii).
Suptul mamelonului antrenează eliberarea de PRL şi OXT. Oxitocina stimulează
contracţia celulelor mioepiteliale şi a fibrelor musculare netede ale glandei mamare, favorizând
ejecţia laptelui.
În faza de automatism mamar sistemul hipotalamo-hipofizar nu mai intervine. Golirea
periodică a sânilor prin supt întreţine activitatea secretorie.
Sistemul hipotalamo-hipofizar îşi reia funcţia ciclică, secreţia hormonilor gonadotropi, inhibaţi
de prolactina, se reinstalează şi stimulează eliberarea steroizilor sexuali ovarieni. Funcţia
menstruală şi ovulaţia pot reveni la normal.

Modificări sistemice
a) ale organelor reproductive
După naştere, colul rămâne dilatat complet în primele 2 zile este subţire, moale, franjurat, cu
minore laceraţii.
În cursul lehuziei propriu-zise, cervixul se închide progresiv şi îşi recapătă aspectul anterior
naşterii. La 2-3 zile postpartum, canalul cervical este încă dilatat 3-4 cm (permeabil pentru
index şi medius). La sfârşitul primei săptămâni dilataţia sa este mai mică de 1 cm.
Orificiul extern devine o fantă transversală, element ce deose beşte femeile ce au născut
natural de nulipare sau cele care au născut prin operaţie cezariană.
Inspecţia colului sau examenul colposcopic, la scurt interval după naştere, poate releva
ulceraţii, echimoze, laceraţii. Cicatrizarea completă şi reepitelizarea apar 6-12 săptămâni mai
târziu. Edemul stromal şi infiltraţia cu celule rotunde, ca şi hiperplazia glandelor endocervicale
pot persista până la 3 luni.
După naştere, peretele vaginal, supradestins, revine gradat (aproximativ în săptămâna a
3-a) la condiţia de înaintea naşterii. Calibrul vaginal se reduce aproape la dimensiunile
anterioare.
Producţia de mucus cervical şi alte modificări estrogenice pot fi întârziate la femeile
care alăptează.
Himenul se cicatrizează sub forma unor noduli fibroşi ai mucoasei (carunculii
mirtiformi).
Muşchii voluntari ai planşeului pelvin şi mijloacele de fixare ale organelor pelvine îşi
recâştigă gradat tonusul.
b) ale altor organe şi sisteme
Sistemul urinar.
Supradistensia vezicii şi incompleta golire, cu regenţa urinii reziduale, sunt probleme
comune. Vezica voluminoasă poate determina ascensionarea artificială a uterului şi falsă
alarmă. În majoritatea cazurilor, la câteva ore după naştere, survine o eliminare importantă de
cca 2000 ml urină (criza poliurică).
Cca 50% din paciente prezintă o discretă proteinurie timp de 1-2 zile după naştere. Dilataţia
ureterelor şi bazinetelor retrocedează în cca 3-4 sptămâni. La un număr redus de paciente
dilataţia tractului urinar poate persista până la 3 luni.
Fluxul plasmatic renal şi filtrarea glomerulară (crescute în sar cină cu cca 25-50%) revin la
normal în cursul lehuziei.
Sistemul cardiovascular.

32
 Imediat după naştere, efortul cardiac atinge un vârf de solicitare mai important cu 80%)
decât valorile anterioare naşterii, determinat de autotransfuzia cu sângele din teritoriul uterin şi
placentar.
Rezistenţa vasculară periferică creşte (deoarece nu mai există circulaţia placentară cu
rezistenţă scăzută), patul vascular matern se reduce cu aproximativ 15%. RVP revine la normal
în 3 săptămâni.
Sistemul hematopoietic.
Hematocritul creşte în prima săptămână după naştere, apoi se normalizează. Volumul
sanguin creşte moderat după naştere şi revine la echilibru în cca 3 săptămâni. Leucocitoza este
importantă în primele 7-10 zile, apoi se normalizează.
Sistemul respirator.
Volumul rezidual se normalizează rapid. Scăderea înălţimii uterului permite
ascensionarea normală a diafragmului. Capacitatea inspiratoric şi capacitatea vitală se
normalizează mai lent.
Sistemul digestiv.
Hipotonia musculaturii intestinale este caracteristică primelor zile după naştere.
Tranzitul se normalizează în prima săptămână.
Sistemul nervos.
Există o labilitate nervoasă caracteristică după naştere. Reacţiile emoţionale pot fi de
intensitate variabilă (depresii sau psihoze postpartum). Contactul rapid cu noul-născut şi
suportul psihologic ameliorează aceste stări.
Modificări endocrine.
După naştere se produce o scădere marcată a concentraţiei hormonilor placentari.
HPL nu mai poate fi detectat după 1 zi; HCG, după 14 zile.
Estradiolul scade cu cca 90% în 3 ore, în ziua a 7-a este absent. Scăderea coincide, în zilele 3-
4, cu angorjarea mamară.
La femeile care nu alăptează PRL revine la normal în 2 săptă mâni. La cele care alăptează
există o scădere gradată însă nivelul bazal rămâne ridicat.
Echilibrul hidric şi al electroliţilor.
După expulzia fătului şi eliminarea placentei şi lichidului amniotic se produce o
scădere în greutate de cca 5,5 kg. Cca 4 kg se mai pierd, ca rezultat al excreţiei fluidelor
reţinute în cursul sarcinii.
Modificări metabolice.
Lipidele: concentraţia acizilor graşi se normalizează în 2 zile; colesterolul şi
trigliceridele în 6-8 săptămâni.
Glicemia: necesarul de glucoză şi insulină se restabileşte în cca o săptămână.
Conduita
Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise trebuie urmărite atent prin examene
clinice şi paraclinice.
Involuţia uterină se supraveghează prin măsurarea zilnică a înălţimii uterului. Palparea
trebuie să constate caracterul ferm al uterului. Sensibilitatea dureroasă la palpare constituie un
semnal de alarmă. Contracţiile uterine concomitente cu suptul sunt fiziologice şi traduc
descărcarea de oxitocină.
Secreţia de lohii trebuie apreciată sub toate aspectele: volumul eliminărilor, aspectul lohiilor,
culoarea şi mirosul lor. Orice anomalii trebuie sesizate cu competenţă.
Inspecţia şi palparea sânilor este obligatorie pentru a constata instalarea secreţiei
lactate. Lehuza trebuie instruită în sensul respectării regulilor de igienă corectă (toaleta cu apă
şi săpun a sânilor înainte şi după fiecare supt, prevenirea ragadelor mamelonare, toaleta
organelor genitale externe cu soluţii antiseptice, aplicarea unor pansa mente vulvare sterile, ce
vor fi schimbate de 3-4 ori pe zi).
Mama trebuie instruită cu privire la poziţia corectă în timpul alăptării şi manevrele de îngrijire
a noului născut.
Angorjarea mamară se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci, administrarea de
antipiretice şi oxitocin.

33
Îngrijirile generale constau în măsurarea pulsului, tensiunii arteriale, curbei termice, diurezei.
Mobilizarea precoce este obligatorie pentru a evita complicaţiile.
Dacă după 24-36 ore de la naştere tranzitul intestinal nu se reia spontan este indicată
administrarea unui laxativ.
Gimnastica respiratorie şi gimnastica medicală sunt indicate după cca 3 zile de la
naştere pentru ameliorarea condiţiei generale şi revenirea tonusului musculaturii.
Alimentaţia lehuzei trebuie să fie variată şi să includă toate principiile alimentare. Se exclud
din alimentaţie condimentele, preparatele conservate, alcoolul, cafeaua. Suportul psihologic al
familiei este util şi benefic.

3. Lehuzia îndepărtată este intervalul de 30 de zile ce urmează lehuziei propriu zise.

Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise continuă şi în această perioadă
asigurând organismului matern starea de echilibru anterioară sarcinii.
Involuţia uterului este completă la 6 săptămâni.
Creşterea conţinutului de ţesut conjunctiv şi elastină în endometru şi vasele sanguine,
creşterea numerică a celulelor miometrului sunt fenomene care într-o măsură devin
permanente, astfel încât uterul rămâne ceva mai voluminos după o sarcină.

Secreţia de lohii continuă

În săptămânile 2-3 postpartum lohiile devin mai filante, subţiri, mucoase, de culoare
alb-gălbuie aspecte determinate de conţinutul crescut al leucocitelor şi celulelor deciduale
degenerate.
În cursul săptămânii a 5-a postpartum secreţia de lohii încetează, cicatrizarea plăgii
uterine fiind aproape completă.
Deşi lohiile sunt un bun mediu de cultură pentru dezvoltarea microorganismelor,
proprietăţile bactericide ale ţesutului granulos uterin asigură o virtuală cavitate uterină sterilă
(dacă drenajul este adecvat).
Până la 4 luni postpartum, în miometru persistă o moderată infiltraţie celulară cronică
de leucocite. Acest aspect trebuie avut în vedere dacă se impun intervenţii chirurgicale pelvine.
Secreţia lactată intră în faza de automatism mamar.
Modificările generale sistemice continuă, organismul matern revine la condiţia
anterioară sarcinii şi naşterii.

Conduita
Fenomenele caracteristice se supraveghează atent, câteva zile în spital până la externare
şi ulterior, la dispensarul teritorial. Starea nou născutului se evaluează zilnic de medicul
neonatolog.
Activitatea sexuală se poate relua după 30-40 de zile de la naştere. Contracepţia este
utilă (orală, injectabilă sau prin diafragmă). Regulile de igienă personală trebuie strict
respectate.

ÎNGRIJIRI ÎN LĂUZIA FIZIOLOGICĂ

Culegerea Manifestari:
datelor - scurgerea lohiilor: sanguinolente, serosanguinolente, seroase
- involuţia uterină
- apariţia secreţiei lactate
- revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (uşor crescută în travaliu)
- tranzit încetinit
- diureză crescută
Probleme - deficit de cunoştinţe privind autoîngrijirea
- posibilă alterare a ritmului cardiac din cauza sângerării (determinată de resturile
placentare sau tromboflebitei post-partum)
- posibilă stare de disconfort în legătură cu instalarea secreţiei lactate
34
 - alterarea eliminărilor
- deficit de cunoştinţe privind igiena sânilor şi alăptarea, alimentaţia în lăuzie
Obiective Lăuza:
- să fie capabilă să se autoingrijească
- să nu apară complicații infecțioase sau hemoragice
- să cunoască semnele “furiei laptelui”
- să elimine normal, să revină la orarul propriu
- să-și efectueze igiena sânilor
Intervenţii Asistenta:
- explică lăuzei importanţa îngrijirilor igienice pentru prevenirea infecţiilor puerperale
(după naştere)
- efectuează toaleta locală, schimbarea tampoanelor, observă lohiile (aspect, miros,
culoare, cantitate); observă aspectul plăgii perineale, anunţând medicul în caz de
modificări
- instruieşte gravida să se autoîngrijească
- controlează involuţia uterină (scade cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvin după 12
zile
Involuţia uterină:
- măsoară temperatura, pulsul, tensiunea arterială, pentru depistarea eventualelor
complicaţii (hemoragii, infecţii, tromboflebită)
- explică modul de instalare a secreţiei lactate, a „furiei laptelui" care poate fi însoţită de
creşterea temperaturii până la 37,5°C
- instruieşte lăuza să-şi spele mâinile şi sânii înainte şi după supt; să evite prelungirea
suptului pentru a nu favoriza apariţia ragadelor
- stimulează mobilizarea precoce a lăuzei pentru prevenirea complicaţiilor
- încurajează creşterea cantităţii de lichide din alimentaţie
- atenţionează lăuza:
-să nu consume băuturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolată, cacao, ceai rusesc)
- să evite alimentele flatulente
-să nu consume alimente cu fibre în cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului
de defecaţie
- efectuează sondaj vezical în caz de retenţie urinară în primele ore după naştere
- instruieşte lăuza la externare:
- să-şi menţină o bună igienă locală, să folosească tampoani vulvare sterile
- să evite raporturile sexuale şase-opt săptămâni
- să nu ia medicamente fără recomandare medicală deoa' rece unele se elimină prin
secreţia lactată
- sfătuieşte familia să ajute mama în îngrijirea copilului, precum ş| în plan emoţional,
pentru a se adapta noului rol
Atenţie particulară necesită cazurile ce au fost gravide cu risc (cardiopate,
hipertensive). Accidentele specifice (decompensări, criză eclamptică, HELLP
sindrom) sunt complicaţii de o gravitate sporită dacă survin în lehuzie.
Pot fi anticipate ca probabile şi grave hemoragiile la marele multipare, cazurile cu
sarcină gemelară, polihidramnios, anemie erotică; supravegherea acestor cazuri
impune atenţie şi promptitudine deosebite.

35
 ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA PATOLOGICĂ

GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL

Evoluţia unei sarcini depinde, în mare măsură, de mediul fizic, social, familial, de dorinţa cu care este
aşteptat copilul, de modul în care viitoarea mamă colaborează ci personalul medico-sanitar, acceptă
sfaturile şi înţelege să le aplice.
Este necesară cunoaşterea cauzelor care determină riscul obstetrical, pentri identificarea problemelor de
îngrijire, stabilirea obiectivelor şi acţiunilor de nursing, ii vederea asigurării unei supravegheri
diferenţiate.

1. Circumstanţe - Sarcină nedorită

psiho-sociale - Familii dezorganizate.
- Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaţie deficitară
- Domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fără posibilităţi de anunţ
telefonic, de transport de urgenţă.
- Nerespectarea prevederilor legislaţiei de ocrotire a femeii gravide la locul de
muncă.
2. Factori - Vârsta: grupele de vârstă sub 20 de ani, cât şi cele de peste 35 de ani
generali - Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani
- Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 naşteri ectopice în
antecedente)
- Înălţimea sub 1,55 m
- Greutatea sub 45 kg
- Infantilism genital
- Izoimunizare Rh sau de grup
3. Antecedente - Uter cicatriceal (în special după operaţia cezariană (corporeală)
ginecologico- - Malformaţii sau tumori genitale (în special fibrom)
obstetricale - Sterilitate involuntară tratată;
- Operaţii plastice pe sfera genitală (prolaps, fistule, chirurgia infertilităţii sau pe
rect);
- Sarcini cu complicaţii (hemoragii, infecţii, toxemii) sau o sarcină la mai puţin de un
an de la ultima naştere;
- Întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort, sarcină prematură)
- Naşteri cu: distocii mecanice, de dinamică, în delivrenţă, intervenţii, născuţi morţi,
decedaţi în perioada neonatală precoce, malformaţii, hipertrofie fetală, macrosomi,
copii cu handicap.
4. Boli - Cardiopatii
preexistente - Boala hipertensivă
sarcinii - Anemii
- Tulburări endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism,
hipo sau hipertiroidism)
- Pneumopatii
- Nefropatii
- Infecţii cronice (tuberculoză, sifilis)
- Boli infecţioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze,
boala cu incluzii citomegalice)
- Hepatita cronică
-Afecţiuni ortopedice (cifoscolioza, şchiopătare)
5. Intoxicaţii - Alcoolism
- Tabagism etc.

6. Sarcină - Distocii osoase

complicată - Distocii de prezentaţie (inclusiv prezentaţia pelvină)
36
 prin: - Creşterea anormală în greutate, peste 20% faţă de greutatea iniţială în timpul
sarcinii (peste 3% în trim. I, peste 6% în trim. al II-lea, peste 11-12% în trim. al lll-
lea) sau creşterea nesemnificativă a greutăţii
- Trepiedul disgravidiei tardive
- Infecţii: urinare, vaginale, cutanate
- gemeiaritate.
- Creşterea anormală a volumului uterului oligoamnios, hidramnios)
- Hemoragii după a 20-a săptămână a sarcinii
- Incompetenţa cervicală
- Fals travaliu
- Incompatibilităţi de grup sau de Rh
- Intervenţii chirurgicale
- Teste de explorare a potenţialului biologic cu valori deficitare
(colpocitohormonologia, estriolul, hormonul lactogenic placentar, amnioscopia,
amniocenteza etc.)
7. Hemoragie - Ruptura de membrane de peste 6 ore, fără declanşarea contractilităţii uterine
recentă - Procidenţa de cordon
- Suspiciune clinică de suferinţă fetală
- Moartea intrauterină a fătului

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE PRECOCE

Disgravidiile sunt manifestări patologice determinate de evoluţia sarcinii şi pot pune în pericol
viaţa femeii.
În prima jumătate a sarcinii apar vărsături simple, care nu alterează starea generală şi dispar în
luna a IV-a.
În cazuri patologice vărsăturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scădere în greutate, stare
generală alterată.

Culegerea datelor - vărsături abundente, repetate

- scădere în greutate cu aproximativ 300-500 g/zi
- constipaţie
- scăderea diurezei până la 400 ml/zi
- alterarea stării generale
- tahicardie
- facies zbârcit, buze arse, uscate
- în formele grave: tulburări nervoase, anurie
Probleme - alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greţurilor şi vărsăturilor
manifestată prin scădere în greutate
- deficit de volum lichidian din cauza greţurilor şi vărsăturilor
- teamă în legătură cu creşterea riscului perinatal, anxietate
Obiective Gravida:
- să se poată alimenta şi hidrata; să crească în greutate
- să nu prezinte semne de deshidratare, tulburări electrolitice, nu prezinte corpi
cetonici în urină
Intervenţii - internarea în spital este obligatorie
- se explică importanţa spitalizării permanente pentru prevenirea stării de acidoză
- se menţine o stare nutriţională adecvată
- se identifică deficitui de voium prin:
- măsurarea tensiunii arteriale
- observarea semnelor de deshidratare (tegumente, mucoase)
- cântărire
- hidratare parenterală conform indicaţiilor medicale

37
 GRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIVA

Disgravidia tardivă se caracterizează prin: edem, hipertensiune arterială, albuminurie. Se

depistează în cadrul controlului prenatal.
Disgravidia tardivă nesupravegheată evoluează spre preeclampsie şi eclampsie.

Culegerea - edeme, tensiune arterială peste 140/90 mmHg

datelor - creştere rapidă în greutate
- cefalee severă, tulburări de vedere
- somnolenţă, tulburări auditive
- greaţă, vărsături
- oligurie, proteinurie
Probleme - deficit de cunoştinţe în legătură cu factorii de risc, severitatea bolii
- posibilă vătămare a mamei şi copilului
- alimentaţie inadecvata prin deficit
- alterarea confortului din cauza cefaleei
- alterarea eliminărilor
- anxietate din cauza necunoaşterii evoluţiei
- inadaptare la rol (nu respectă regimul)
- exces de volum de lichide(edeme)

Obiective - să cunoască boala gravidică, să colaboreze pentru prevenirea eclampsiei

- să raporteze zilnic asistentei propriile observaţii legate de creşterea sau scăderea
edemelor, diureză, confort
- să relateze medicului modificările stării sale
- să demonstreze că a înţeles necesitatea reducerii consumului de sare; urmează regimul
prescris
- gravida să înţeleagă cauzele edemelor, să cunoască semnele toxemiei gravidice
Intervenţii - depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale
- explicarea modului de acţiune a factorilor de risc
- instruirea gravidei să-şi controleze zilnic greutatea
- raportarea manifestărilor legate de sistemul nervos central: tulburări de vedere, cefalee,
greţuri, vărsături, convulsii
- explicarea importanţei reducerii sării din alimentaţie
- prelungirea repausului
- sfătuirea gravidei să se interneze pentru a evita compromiterea sarcinii şi complicaţiile
post-partum
- asigurarea liniştii şi a odihnei, a confortului psihic
- medicamente - la indicaţia medicului în convulsii:
- izolare, linişte
- introducerea unui depărtător de gură, o spatulă linguală sau ( coadă de lingură înfăşurată
în material textil între arcadel (dentare pentru a nu-şi muşca limba
- poziţie care să asigure respiraţia
- montarea unei sonde urinare
- prinderea unei vene
- oprirea convulsiilor
- grăbirea naşterii

GRAVIDA CU HEMORAGII ÎN TIMPUL SARCINII

38
 În prima jumătate a sarcinii pot apărea: avortul care are numeroase cauze – ovulare, materne,
factori de mediu; mola hidatiformă (sarcina molară) şi sarcina extrauterină.
În a doua jumătate hemoragiile pot fi cauzate de avorturi în luna V-VI de sarcina placenta praevia
şi abruptio placentae (apoplexia utero-placentară)

GRAVIDA CU IMINENŢĂ DE AVORT

Avortul reprezintă întreruperea spontană sau provocată a sarcinii în primele 6 luni. După acest
termen, expulzia produsului de concepţie poartă denumirea de naştere prematură, fătul fiind viabil.

Culegerea datelor - femeia acuză dureri pelviene, contracţii uterine, metroragie

- medicul constată modificări ale colului uterin, deschiderea orificiilor colului
Probleme - alterarea confortului
- posibilă alterare hemodinamică din cauza sângerării
Pot apărea probleme în plan psihologic la femeia cu avorturi repetate, ajungând
până la modificări ale dinamicii cuplului
Obiective Gravida:
- să nu prezinte disconfort
- să-şi menţină volumul sanguin, frecvenţa şi ritmul cardiac în limite normale
Intervenţii Asistenta:
- asigură liniştea şi repausul
- sfătuieşte gravida să consulte de urgenţă medicul
- obsevă pierderile de sânge: cantitate, aspect, eventuale restuii ovulare
- măsoară şi supraveghează funcţiile vitale, observă compor tamentul şi reacţiile
gravidei
- administrează medicamentele recomandate de medic (sedative, calmante,
tranchilizante)
-sfătuieşte gravida să-şi menţină o igienă riguroasă pentru evitarea infecţiei

GRAVIDA CU PLACENTĂ PRAEVIA

Placenta se inseră pe segmentul inferior, putând să ocupe în întregime orificii colului uterin.
Poate fi depistată în timpul controlului prenatal prin examen echografic
Culegerea datelor -în antecedente: avorturi repetate, metropatii hemoragice procese inflamatorii;
multiparitatea, vârsta peste 35 de ani, operaţia cezariană
- depistată, este cunoscută ca gravidă cu risc
- hemoragia apare în repaus, chiar noaptea; sângele este roşu deschis
- nu prezintă dureri
- anxietate
Probleme - pericol de traumatizare a fătului
- posibilă alterare a ritmului cardiac matern din cauza hemoragie
-eliminare vaginala inadecvata.
Obiective - să nu sângereze
- să nu fie compromis copilul, viaţa mamei
Intervenţii Asistenta:
- supraveghează permanent gravida în teritoriu, o sfătuieşte să se interneze
obligatoriu în spital la apariţia sângerării, unde va rămâne până la naştere
- în spital:
- urmăreşte prezenţa durerii şi a contracţiilor uterine
- asigură repausul obligatoriu la pat
- supraveghează evoluţia sângerării
- la indicaţia medicului administrează antispastice şi tocoliti
- pregăteşte gravida pentru operaţia cezariană

39
 LĂUZA CU OPERAŢIE CEZARIANĂ

Indicaţia pentru finalizarea naşterii prin operaţie cezariană este, în exclusivitate competenţa
medicului, dar asistenta medicală trebuie să cunoască principalele aspecte privind pregătirea pentru
intervenţie şi particularităţile de îngrijire ale lăuzei operate.
Asistenta medicală trebuie să fie pregătită să facă faţă oricărei situaţii. Principalele indicaţii
pentru naşterea prin cezariană sunt:
Indicaţii materne 1. Distocia mecanică:
- distocii ale bazinului osos (bazine viciate, simetrice şi asimetrice)
- distocii de prezentaţie (transversală, pelviană, craniană deflectată)
- disproporţie feto-maternă (exces de volum al fătului)
2. Distocia de dinamică şi dilataţie:
- hipokinezia = contracţii rare, slabe, mai puţin de 2 în 10 minute, evoluează
spre inerţie
- hiperkinezia = contracţii dese, cu ritm de 6-10 în 10 minute, de intensitate
crescută
- hipertonia, simplă sau asociată cu hiperkinezia şi sindromul de iminenţă de
ruptură sau chiar de ruptură uterină
- diskineziile, care afectează toate componentele contracţiei uterine (frecvenţă,
intensitate, durată etc.)
3. Placenta praevia
4. Decolarea prematură a placentei normal inserate
5. Eclampsia
6.Uterele cicatriceale
Indicaţii fetale 1. Suferinţa fetală manifestată prin alterarea b.c.f. şi modificarea lichidului
amniotic
2. Procidenţa de cordon (când punga amniotică este intactă şi cordonul alunecă
în pungă înaintea prezentaţiei) şi prolabarea de cordon (când punga este ruptă şi
există riscul comprimării cordonului între prezentaţie şi peretele excavaţiei
pelvine)
3. Sarcina biologic prelungită (peste 42 săptămâni)
4. Copil foarte preţios, mai ales la primiparele peste 35 ani şi după tratament de
infecunditate
5. Infecţii ale apratului genital, evitând infectarea fătului, la trecerea prin
canalul pelviperineal.

Pentru primipare, operaţia cezariană înlătură traumatismul colului uterin şi al planşeului pelviperineal.
Îngrijirea lăuzei cuprinde două laturi majore: îngrijiri acordate operaţiei pe abdomen şi îngrijiri impuse
de manifestările fiziologice ce decurg din lăuzie.
Este sfătuită ca cel puţin doi ani să evite o nouă sarcină.

LĂUZIA PATOLOGICĂ

- În timpul lăuziei pot apărea hemoragii cauzate de resturi placentare, de inerţia uterină.
Asistenta anunţă medicul, nu părăseşte lăuza, se conformează indicaţiilor medicale.
- Infecţia puerperală este prevenită astăzi prin protecţie cu antibiotice la gravidele şi lăuzele cu risc
(ruptura prematură a membranelor, infecţii vaginale sau alte focare Infecţioase).
Manifestări, semne: febră, tahicardie, subinvoluţie uterină, modificarea aspectului şi mirosului lohiilor,
dureri.

40
- Infecţiile glandei mamare apar, mai ales, la primipare, din cauza conformaţiei anormale a mamelonului
şi a lipsei de igienă.
La început, apar fisuri mamelonare sau ragade care sunt porţi de intrare pentru microbi, apoi, dacă nu se
iau măsuri, pot apărea limfangita, galactoforita, abcesul sânului.
Intervenţii pentru prevenirea şi depistarea infecţiei:
Tractului genital
- Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
- Igienă riguroasă post-partum
- Pansamente aseptice
- Verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboembolice în caz de trombotlebită Controlul temperaturii şi pulsului; observarea discordanţei
dintre acestea : Izolarea lăuzei bolnave
La indicaţia medicului - tratament cu antibiotice
Glandei mamare
Reducerea duratei suptului, în caz de ragade - suspendarea alăptării concomitent
cu golirea sânului prin muls Bandijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%, menţinerea sânilor la aer, evitarea
frecării în caz de abces mamar, alăptarea este întreruptă, medicul evacuează colecţia;
îngrijirea plăgii.

41