Supravgherea TBC

Sistemul STEP

Monica Delia TELEMAN

• Tuberculoza este o boală infecŃioasă, transmisibilă, de
natură bacteriană, cauzată de Mycobacterium
Tuberculosis (MTC).

• Are o evoluŃie endemică, putând afecta orice organ.

• Cel mai frecvent, localizarea este pulmonară (80%)

• Marcante personalităŃi ale culturii universale au fost

afectate de această maladie, înainte ca tratamentul să
fie disponibil: Chopin, Mozart, John Keats, Edgar Allan
Poe.
2
3
• ReemergenŃa tuberculozei pe plan mondial:
• Deteriorării măsurilor de control şi prevenire, în cadrul programelor
nationale de sănătate publică.
• Aparitia pandemiei datorate infectiei HIV/SIDA.
• Accentuarea conflictelor sociale şi economice.

• Creşterea numărului de persoane cu deficit nutriŃional, fără locuinŃe,

fără loc de muncă.

• Număr crescut de emigranŃi din Ńări cu nivele endemice ale infectiei TB.

• Explozieademografica, prelungirea duratei de vârstă

• ApariŃiei rezistenŃei la tuberculostatice: MDR-TB, XDR-TB, XXDR-TB.

4
• Tuberculoza se situează în prezent pe locul 3 în cadrul
patologiei infecŃioase pe plan internaŃional, datorită
numărului crescut de cazuri.

• În cadrul bolilor infecŃioase, TB deŃine locul al 2-lea ca şi

cauză de deces, după SIDA/HIV.

• Anual se produc 100 milioane de noi infecŃii din care peste 9

milioane dezvoltă forma activă. (10%)

• În fiecare oră in lume sunt diagnosticate cu TB - 49

persoane şi se înregistrează 7 decese datorate TB.

5
6
 Programul National de Control TB
2015-2020 Definitii de caz
• Odată cu intrarea în funcŃiune a Centrului European pentru Prevenirea şi Controlul
Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile
cazurile de TB vor fi clasificate şi din punct de vedere epidemiologic în confirmate,
probabile şi posibile.

Cazul de TB este:

- bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

- bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog

decide începerea tratamentului antituberculos.

• Cazurile conform definiŃiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase

automat prin prelucrarea datelor din baza națională electronică de date. Aceste
definiŃii se regăsesc în Anexa 8.

7
 Programul National de Control TB
2015-2020 Definitii de caz
1. Caz nou (N) – pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente
antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Cazurile de
TB neconfirmate pot fi înregistrate în această categorie în baza deciziei colectivului
medical. La încadrarea pacientului “Caz nou” nu se ia în considerare chimioterapia
preventivă.
2. Caz cu retratament – este unul din următoarele categorii:
- Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma
unui tratament antituberculos şi care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic
sau HP.
• - Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca “recidive” în baza deciziei
colectivului medical.
• - Retratament pentru eşec (E) – pacientul care începe un retratament după ce a fost
evaluat “eşec” al unui tratament anterior.
• - Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament după ce a
fost evaluat “abandon” sau “pierdut” la un tratament anterior şi este bacteriologic
pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.
• - Cronic (Cr) – pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat
“eşec” al unui retratament anterior.

Caz cu retratament: definitie de caz…

8
 DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
(PNCT 2015-2020)
• A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
• Diagnosticul clinic: unii pacienŃi (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici,
dar în majoritatea cazurilor pacienŃii prezintă cel puŃin 1 sau două simptome
care îi determină să solicite asistenŃa medicală: simptomul comun este
tusea (95% cazuri), care durează cel puŃin 3 săptămâni; alte semne:
pierdere ponderală, astenie, febră, transpiraŃii nocturne, dureri toracice,
dispnee, hemoptizie.

• Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabilește

diagnosticul de certitudine al TB.
• Este efectuat în majoritatea cazurilor din sputa expectorată spontan, dar se
pot folosi şi alte produse patologice. Se recoltează întotdeauna 2 probe de
spută separate, în 2 zile succesive, chiar şi la suspecŃii la care examenul
radiologic pulmonar este normal.
• Dupa recoltarea sputei se va completa “Formularul pentru
solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB”

9
 Diagnosticul bacteriologic
(PNCT 2015-2020)
• În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul
microscopic și suspiciunea de TB se menține, se repetă recoltarea
după manevre de provocare şi examinarea bacteriologică în
aceleaşi condiŃii (maxim 4 specimene).

• Examenul microscopic al frotiului de spută utilizând metoda de

colorare Ziehl-Neelsen sau cu substanțe fluorescente (conform
recomandărilor OMS) este esenŃial în controlul TB pentru că ajută la
identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicată și care
prezintă cel mai mare risc pentru persoanele din jur.

• Un număr mare de BAAR pe frotiu indică un număr mare de bacili

expectoraŃi. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conŃine mai mult de
5.000 bacili/ml.

• Decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă

neapărat identificarea MTC.

10
 Diagnosticul bacteriologic
(PNCT 2015-2020)
• Probele de spută se recoltează în 2 zile succesive de
evaluare clinică,
• pentru a reduce numărul de vizite ale pacientului la
cabinetul medical: două probe de spută sunt recoltate în
cursul vizitelor pacientului la dispensar sub
supravegherea directă a unui lucrător sanitar.??
• Una dintre probe poate fi recoltată de către pacient la
domiciliu, dimineaŃa devreme, înainte de a mânca, după
ce pacientul s-a spălat pe dinŃi. ??
• Calitatea probelor este f imp pt a obtine un diagnostic
corect!!!!

11
 Diagnosticul bacteriologic
(PNCT 2015-2020)
• Cultivarea MTC: obținerea culturii pozitive (rezultat este pozitiv dacă sputa conŃine
mai mult de 50 bacili/ml), urmată de identificarea MTC este testul de confirmare a
cazului.

• Cultivarea MTC pe medii solide poate dura 3-8 săptămâni până la obŃinerea
rezultatului. Cultivarea în mediul lichid scurtează timpul de pozitivare la 1-2
săptămâni.

• După identificarea MTC se efectuează obligatoriu testarea sensibilităŃii la

medicamentele antiTB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.

• Rezultatul testărilor la medicamentele antiTB se transmite completând “Formularul

Rezultat antibiogramă Mycobacterium tuberculosis”

• Se vor implementa testele de diagnostic rapid, în special în cazul suspiciunii de TB

MDR/XDR.

12
 MDR TB
(PNCT 2015-2020)
• RezistenŃa inițțială a tulpinilor de MTC se întâlneşte la
pacienŃii care nu au primit niciodată vreun tratament
antituberculos sau au primit pentru un interval de timp
mai scurt de o lună.

• RezistenŃa dobândită a tulpinilor de MTC poate fi

întâlnită la pacienŃii care au primit cel puŃin o lună
tratament antituberculos

13
 Diagnosticul radiologic
(PNCT 2015-2020)
• Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este
metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB
pulmonare.

• Modificările radiologice din TB pulmonară (leziunile

infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar
specificitate redusă (screening test).

• Este obligatoriu ca fiecare pacient TB să aibă

statusul HIV cunoscut.

14
 15

(PNCT 2015-2020)
 Laboratorul National de referinta TB

Laborator
National
de Referinta

Lab Reg Referinta Lab Reg referinta Lab Reg Referinta Lab Reg Referinta Lab Reg Referinta Lab Reg Referinta Lab Reg Referinta Lab Reg Referita
Nord Est Sud Est Sud Sud Vest Vest Nord Vest Centru Bucurest-Ilfov

Bacau Buzau Arges Dolj Arad Bihor Alba Sector 1

Botosani Braila Dambovita Gorj Caras severin Bistrita Nasaud Brasov Sector 2

Iasi Constanta Prahova Mehedinti Hunedoara Cluj Covasna Sector 3

Neamt Galati Ialomita Olt Timis Maramures Harghita Sector 4

Suceava Tulcea Calarasi Valcea Satu Mare Mures Sector 5

Vaslui Vrancea Giurgiu Salaj Sibiu Sector 6

16
Teleorman
 Circuitul informational
PNCT 2015-2020
• Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin
scrisoare medicală, medicul de familie asupra apariŃiei
cazului de îmbolnăvire TB,

• iar pe medicul epidemiolog/de sănătate publică numai în

cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau în colectivități
cu risc (şcoli, grădinițe, închisori, cămine de bătrâni
asistați social, ş.a.)

• în vederea declanşării investigatiei epidemiologice, în

termen de maxim 3 zile de la primirea fişei de anunŃare
sau de la depistarea cazului.

17
 Circuitul informational
PNCT 2015-2020
ANUNłAREA
• Orice caz de TB (confirmat bacteriologic / HP, sau la
care medicul pneumolog decide începerea tratamentului
antituberculos) va fi anunŃat de către medicul care a
diagnosticat cazul sau care a iniŃiat tratamentul în 48 de
ore, prin fişa de anunŃare, dispensarului de
pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul căruia bolnavul are
adresa stabilă (locuieşte în fapt, conform declaraŃiei
sale), indiferent de adresa sa legală (înscrisă în
documentele de identitate).
•
18
 Circuitul informational
• Fişa de declarare a cazului de TB – generată de aplicaŃia software – se imprimă, se semnează şi
se parafează. Toate fişele generate în cursul unei luni sunt transmise la DSP DSPJ/MB în primele
5 zile a lunii următoare.

• De la DSPJ/MB sunt trimise la UATM-PNPSCT până la cel târziu 10 ale lunii următoare celei de
raportare. Dacă pacientul nu locuieşte la adresa indicată, se vor face toate demersurile pentru a
afla adresa reală. Dacă aceasta nu poate fi identificată, cazul va fi totuşi înregistrat de către DPF
pe raza căruia pacientul declară că locuiește și dacă nu se prezintă timp de 2 luni de la externare
va fi evaluat „Pierdut”.

• Infirmarea. Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul
respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când
infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin „Fişa de anunŃare
a infirmării diagnosticului de TB” (Anexa 9).

• Decesul. În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de maxim 48 ore se

completează “Fişa de anunŃare a decesului în spital” (Anexa 9), care se trimite DPF.

• În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completează fişa de anunŃare
a cazului de TB, în vederea efectuării investigatiei epidemiologice şi declarării post-mortem a
cazului de către DPF.

19
• Surse de agent patogen:
• La om sunt implicate două subspecii:
» M.bovis (animalele bolnave, carnea, organele, sângele,
laptele etc.)
» M.hominis/MTC (bolnavi cu TB pulmonară, cavitară,
netrataŃi)

• Cale de transmitere:
– Picăturile Pflugge (în urma tusei, strănutului, cântatului,
vorbitului)
– Doza minimă = 1 bacil.
– Un strănut = 3000 de picături
20
• Receptivitate:
• La om există un grad de rezistenŃă naturală faŃă de
infecŃia cu MTC

• Doar 10% din cazuri progresează spre tubeculoză

activă.

• Dacă nu este tratată, fiecare caz-sursă va infecta

în medie 10-15 persoane / an.

21
• Expunere
• Prelungită
• Contact strâns
• Bacili virulenŃi
• Apărarea organismului gazdă
• Răspuns imunitar deficitar
• Gen, varstă
• Stări patologice (Diabet,HIV)
• Factori de mediu
• Suprapopularea spaŃiilor
• Consum cronic de Ńigări, alcool, droguri

22
• Proceduri riscante:
• Generatoare de aerosoli (bronhoscopie, intubare, aspiraŃie
endotraheală, prelevare de spută)

• Riscul profesional - studii desfăşurate:

• Riscul crescut de infectarea cu b Koch depinde de
specialitatea medicală *:
» Medicina de familie
» ATI
» Medicina internă
» Chirurgie generală
» Pneumologie
* Sabrina S Plitt, Colin L Soskolne, E Anne Fanning and Stephen C Newman,
Prevalence and determinants of tuberculin activity among physicians în Edmonton,
Canada:1997-1998, International journal of Epidemiology 2001; 30:1022-1028
23
•Sabrina S Plitt, Colin L Soskolne, E Anne Fanning and Stephen C Newman, Prevalence and determinants of tuberculin activity am
•Edmonton, Canada:1997-1998, International journal of Epidemiology 2001; 30:1022-1028 24
 • Studiu efectuat în România,
1997 – 2003, Spitalul Universitar din Iaşi *:

– Media incidenŃei TB 50 cazuri de TB

în România: 96.8 %ooo Asistenţi medicali
10%

– Media incidentei TB în 2% Personal auxiliar

10%
randul personalului 12% Medici

Medical in spitalul 42% Laboranţi

X din Iasi, Personal

in acelasi interval de timp: 24%
administrativ
Radiologi
942.8 %ooo
25J
* G. Sotgiu, A. S. Arbore, V. Cojocariu, High risk of tuberculosis în health care workers în Romania, The Union 2008, INT
TUBERC LUNG DIS 12(6):606–611
Mască N-95 se poziŃioneaza cu stripul metalic
în sus, se trece mâna pe sub benzile de elastic.
Benzile de elastic se pun conform figurii.
Banda metalică se fixează pe nas.
"Masca N95 (NIOSH) este recomandată de
CDC Atlanta ca parte componentă a
echipamentului de protecŃie personală
pentru cadrele medicale expuse infecŃiilor
cu cale de transmitere respiratorie (TBC,
varicelă, rujeolă, SARS, şi în cazul expunerii la
spori de antrax, sau alte infecŃii care pot fi
răspândite în cadrul unui atac bioterorist) fiind o
mască care filtrează 95% din particulele
neuleioase, cu mărimea între 0.3 microni şi
5 microni. (good fit !!)

Verificarea etanseitatii
La presiune pozitivă: cu mâinile pe
masca se expiră aerul cu putere, dacă
masca este corespunzătoare ca mărime,
aerul nu trebuie să iasă pe părŃile
laterale ale măştii.

La presiune negativă: cu aceeaşi poziŃie a

mâinilor se inspiră. Presiunea negativă
trebuie să creeze o depresiune în porŃiunea
centrală. a măştii.
National Institute of Occupational Health and Safety (NIOSH)
26
NIOSH-Approved N95 Disposable Particulate Respirators (Filtering Face-pieces)
)
27
2. Meningita si meningo-encefalita
•
TB*
2. Meningita si meningo-encefalita TB In cursul anului 2014, au fost raportate
54 cazuri de meningita si meningo-encefalita tuberculoasa.
• Dintre acestea, 34 au fost confirmate (prin cultura), iar 20 au fost clasificate ca
probabile (3 cu rezultat pozitiv la RT-PCR, 16 la microscopie si 1 pe baza
examenului anatomo-patologic).
• Analiza distributiei, pe judete, a cazurilor confirmate si probabile releva faptul ca
cele 54 cazuri provin din 19 judete, cu un numar minim de 1 caz si un maxim
de 11 cazuri (VN).
• Analiza distributiei pe grupe de varsta a cazurilor confirmate si probabile releva
faptul ca cele mai multe (13 cazuri) s-au inregistrat la copii din grupa de varsta
0-4 ani.
• Dintre acestia, 7 fusesera vaccinati BCG, 3 nevaccinati, iar 3 cu antecedente
vaccinale necunoscute.
• La cazurile vaccinate, minima intervalului vaccinare-debut a fost de 3 luni, si
mediana de 15 luni.
• Din analiza distributiei cazurilor pe sexe, a rezultat ca 36 (67%) au fost
inregistrate la sexul masculin si 18 cazuri (33%) la sexul feminin. Au fost
inregistrate 3 decese: in judetul Bacau, persoana in varsta de 72 ani, de sex
feminin, caz confirmat; in judetul Satu-Mare, copil in varsta de 6 ani, de sex
masculin, caz probabil; in judetul Suceava, persoana in varsta de 35 ani, de
sex masculin, caz confirmat.

*CNSCBT, NIPH BUCHAREST, 2014, page 30 28

Distributia pe grupe de varsta a cazurilor de Meningita si
Meningo-encefalita in Romania,
2014 (N = 54)
14
12
10
8
6
Nr cazuri4
2
0
0-4 10- 20- 35- 55- 75-
14 24 44 64 84
Ani
29
? Incidenta pe grupe de varsta
 SINGAPORE FACTS AND FIGURES
SOCIAL INDICATORS 2014

Total Population 5.469,7*

Residents 3.870,7*

Population Density 7.736

(per sq. km)

Median Age (years) 40

* x 1.000
Department of Statistics - Singapore 30
SINGAPORE FACTS AND FIGURES
VITAL STATISTICS 2014
Infant Mortality Rate 1,8
(per 1,000 live-births)

Total Fertility Rate 1,3

(per 1,000 females Aged 15-44)

Life Expectancy at birth

Male (years) 80.5

Life Expectancy at birth

Female (years) 84.9
31
TUBERCULOSIS CONTROL UNIT

STEP
World Health
Day
April 1997

32
33
 TB Incidence Rate in Singapore
Residents
Rate per 100,000 population
1960 -2001
400
2001
300 1,474 new cases

200

100

0
1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2001

34
STEP
World Health
Day
April 1997

35
 Singapore TB Elimination Programme
Misiune: Eliminarea TB in Singapore, prin:

i Detectarea si diagnosticarea tuturor cazurilor

infectioase (sputa pozitiva MTC) in comunitate
i Vindecarea tuturor cazurilor
i Detectarea si tratarea contactilor infectati
i Prevenirea emergentei MDRTB

Eliminarea = reducerea la zero a incidentei unei boli intr-o zona geografica 36

prin eforturi sustinute
 STEP
• Componenta Epidemiologica
STEP Surveillance System - Department of
Clinical Epidemiology, TTSH
• Reorganizarea registrului TB
• Introducerea supravegherii tratamentului TB
pentru fiecare pacient pana la finalizare
• Registrul contactilor

• Componenta clinica - TB Control Unit, TTSH

• Clinici nationale de referinta pentru tratamentul
standardizat al cazurilor TB, investigarea
contactilor si tratament preventiv.
37
 STEP Surveillance System
Principalele componente

• Registrul Pacientilor cu TB
- Notificarea
- Supravegherea Tratamentului

• Registrul Contactilor
- Interviul si testarea contactilor
- Supravegherea Chemoprofilaxiei

• Supravegherea Instituiilor/caminelor de
batarani si a personalului medical
- Screening initial si Anual
38
39
40
SINGAPORE TUBERCULOSIS ELIMINATION PROGRAM (STEP)

* DEFINITIONS
New :Patient who never previously received treatment for more than 1 month.
Relapse : Patient who previously completed treatment or was treated and declared cured prior to developing active TB again.
Reinstatement : Patient who previously had not completed treatment and now returns after one year of last being on medication.
Treatment delivery mode

Polyclinic DOT: DOT carried out by the nurses at the government polyclinics.
Institutionalised DOT: DOT carried out by health care workers at hospitals, nursing or community
Outreach DOT: DOT carried out by STEP designated health care workers at the patient's home or workplace.

DOT = Direct observed treatment: i.e. the HCW watches

as the patient swallows each tablet
41
 STEP Surveillance System

Treatment Progress Treatment

Notified case
Report Outcome

Index Interview

Active TB Contact Investigation Not infected Discharge

Infected Contact Advised on TB symptoms

Refused Review 6/monthly x 2 yrs

Chemoprophylaxis
42
 STEP - Interventions
• Increase awareness of medical community
– GP TB guidebook disseminated in 1997

• Improve Case-holding:
– Directly Observed Therapy (DOT) for TBCU
patients
– Nation-wide surveillance of all patients on TB
treatment
– Defaulter tracing (TBCU + Min of Env)

• Preventive therapy for all infected contacts of

infectious TB patients 43
 DOT at the TBCU

1200
1000
No. of patients

800
600
400
200
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Year

DOT IDOT SAT

TBCU = Tuberculosis Control Unit, centrul national de referinta al 44

cazurilor de TB
 Treatment surveillance module
• Implemented in stages nation-wide in 2000

• Treating physician to submit a return for each TB

patient at every visit until treatment completion

• Compliance, latest sputum smear result,

treatment delivery mode and prescribed regimen
captured

• Track patient’s treatment progress and provide

national data on treatment outcome and
completion rates
45
46
Defaulted Treatment * includes cases who refused treatment 47
after treatment was started
 Treatment defaulters

• Recall measures:
– phone calls, letters, and home visits by TBCU nurses
– home visits by Min of Environment officers

• Long-stay ward (CDC Wd 75) for defaulters with poor social

support

• ~ 10 to 20 infectious defaulters still do not return for

treatment each year

48
Ward 75 – CDC, Tan Tock Seng Hospital

49
 STEP - Interventions
Contact investigation and preventive
therapy at TBCU
• Before 1998:
– CXR screening to detect active TB disease in household
and family contacts of notified TB cases
– Mantoux screening to identify infected contacts for PT
only in children

• Since 1998:
– Contact screening prioritized according to the
infectiousness of the TB case, with the aim of
identifying infected contacts for PT
50
Contacts started on Preventive Therapy
1995 - 2001, TBCU

1800
No. of contacts on PT

1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Year

51
Contact investigation in closed institutions
2000-2001
Index cases Contacts Active TB Contacts
screened started on PT

Correctional
29 544 9 (1.7%) 256 (47%)
Facilities

Nursing Homes
38 283 4 (1.4%) 41 (14.5%)
for Elderly

Mental Institution 8 249 2 (0.8%) 69 (28%)

Total 75 1076 15 (1.4%) 366 (34%)

52
•Toate notificarile
se trimit catre
Registrul TB,
subordonat MS
si localizat in
cadrul TBCU
•Datele sunt
prelucrate in
cadrul registrului
STEP
•rezultatele
sunt raportate catre
MS si OMS.

53
54
•Orice unitate medicala
(de stat sau privata)
care trateaza pacienti
cu TB
trimite MD 117 (Raportul
de progreas al
•Rezultatele
tratamentului) de laborator se
la fiecare vizita primesc
a pacientului catre In format
Registrul STEP TB,
pe formular sau in format electronic
electronic zilnic de la
•(Datele colectate in forma laboratorul
MD117 se incarca
automat in baza de
central si se
date a registrului si se incarca
prelucreaza) automat in
•Pacientul primeste la sistem,
medicul specialist o data
pentru urmatorul control, la corespunzator
cel mult o luna de zile de la fiecarui pacient.
vizita anterioara.
•Sistemul genereaza
automat scrisori de
atentionare catre pacientii
care nu s-au prezentat la
control la data programata.

55
 56
Analiza datelor colectate cu programul SPSS
2001 Notification & Treatment cohort - Pulmonary TB (Residents)
Treatment Outcome as at 31.12.20XX by Median Age

Treatment Outcome Median Age [Range]

p value*

Completed Treatment (N =) 52 [1 - 98]

Defaulted Treatment (N = ) 57 [16 - 94] p = 0.002

On follow-up (N = ) 58 [22 - 86] p = 0.18

Died of TB (N = ) 73 [46 - 89] p < 0.001

Died with TB (N =) 70 [25 - 97] p < 0.001

Died - All (N = ) 70 [25 - 97] p < 0.001

Transferred out (N =) 61 [24 - 76] p = 0.25

p value* - Man-Whitney Test (Completed treatment vs. Other treatment outcomes)

!!Completed treatment = baseline for comparison

57
 Treatment Outcome as at 31.12.20XX by Bacteriology results - PTB Residents

Culture positive
Nos. (%)
Treatment Outcome
(N=) Smear Smear Smear
positive negative not done
p value**
(N =) (N =) (N =)

Completed Treatment

Defaulted Treatment p = 1.6

On follow-up p = 0.3

Died of TB p = 0.2

Died with TB p = 0.4

Died - All p = 1.7

Drug reaction p = 0.5

Transferred out p = 0.3

p value** - Chi2 Test/ Fischer's Exact test (Completed treatment vs. Other treatment outcomes)

Efortul si resursele indreptate spre grupurile de TB pulmonar cu culturi pozitive 58

Quarterly STEP Performance Indicators
SN Indicator Name Indicator TB Population Remark Purpose
Definition Category* Category** s

TB Surveillance (STEP Registry)

1 No. of TB No. of MD 532 All All MD – 532 Workload measurement of STEP Registry
forms Registration
notifications (MD- processed date within
532) processed the specified
quarter

2 No. of New TB No. of New New, All By notification Incidence of "New" TB is an indicator of the
notified cases Unknown cohort impact of STEP.
cases
3 % "New" TB No. of "New" & All By notification
"Unknown" cohort
cases / Total
no. of cases

4 No. of New Resident No. of New New, Residen By notification Used to calculate TB incidence rate
notified cases Unknown ts cohort
TB cases
5 Projected Annual No. of New New, Residen By notification
notified cases Unknown ts cohort
TB Incidence rate up to the end
of the quarter
/ Mid-period
population of
specific year
6 No. of Treatment Based on No. All All Date of MD – Workload measurement
of treatment 117 report of STEP Registry
progress reports attendances received by
(MD-117) processed the STEP
Registry
within the
specified
quarter

7 No. of cultures No. of cultures All All All cultures Workload measurement of CTBL
done at CTBL received by Proxy for “number of isolates performed at
done the CTBL TB laboratories annually”
at the Central TB within the
specified
59
Laboratory (CTBL)
quarter/ year
 Quarterly STEP Performance Indicators

TB Treatment
1 No. started on No. of cases All All Defines treatment cohort Workload measurement of
started on TBCU
TB treatment treatment

2 No. started on No. who All All By treatment cohort Audit measurement
started on
DOT DOT
treatment at

3 National DOT No. assigned All All By treatment cohort

to DOT / No.
rate started on
treatment

5 1-year No. completed All Residen By treatment cohort (i.e. Proxy for “Proportion of TB
treatment / No. ts Treatment Delivery Mode Who complete their full
Treatment started on (DOT or SAT) course of treatment and
completion treatment 1 Denominator = Cohort of “Proportion of TB patients on
rate year ago, less patients who started treatment DOT.
departures, within the specified quarter of
deaths the previous year and were
assigned to DOT or SAT
Numerator = Nos. completed
treatment
(part of the specified cohort in
the denominator

60
 Quarterly STEP Performance Indicators

TB Prevention
1 No. of adult No. of adult All All Date of Index Workload measurement
index Interview of Tuberculosis Control
index interviews within the Unit
interviews specified
quarter

2 No. of No. of cases All All By notification Contact tracing in the

notified among cohort case of child cases is an
childhood children 0-14 attempt to find the source
Cases yrs. of transmission

3 No. of adult No. of notified All All By notification

cases that are (15 years cohort
index cases infectious and above)
Indicator of the potential
for transmission of TB
(smear+,
within the community
culture+,
laryngeal)

4 Adult index No. of adult All All By notification Indicator of effectiveness

index cohort of STEP at identifying at-
interview ratio interviews / risk contacts of TB cases.
No. of notified
cases that are
infectious
(smear+,
culture+,
laryngeal)

5 No. of contacts No. of contact All All Date of Workload measurement

screened, screening of Tuberculosis Control
screened whether at-risk within the Unit
or not specified
quarter

61
Quarterly STEP Performance Indicators

TB Prevention
6 No. at-risk No. of All All By notification cohort Indicator of effectiveness of STEP at
contacts at- (e.g. Contacts of index achieving programme design target
identified risk who cases notified within
contacts attended at the specified quarter
screened per contact clinic who undergone
per index screening) / index
index case, cases notified within
the quarter

7 % at-risk No. of at-risk All All By notification cohort Indicator of effectiveness of STEP at
contacts who screening at-risk contacts of TB cases
identified attended at
contacts contact clinic /
screened No. of at-risk
contacts
identified

8 No. of No. of contact All All Include both Workload measurement

attendances attendances by Nurse for preventive treatment at
contact and by Dr Tuberculosis Control Unit
attendances Date of attendance
within the specified
quarter

9 No. started No. started on All All Date of starting Workload measurement of
treatment for treatment for LTBI Tuberculosis Control Unit
on treatment LTBI within the specified
for LTBI quarter
10 At-risk No. of at-risk All All By notification cohort Indicator of effectiveness of STEP at
contacts achieving programme design target
identified recommended Similar to indicator ”Number of
contacts on treatment for contacts on preventive treatment per
treatment for LTBI per index case”
index case
LTBI per
index case

LTBI = Latent TB infection 62

 Quarterly STEP Performance Indicators

• Performance Indicators Notes:

• * The category of TB cases included in the indicator: New, Unknown, Relapse or All
(includes New + Unknown + Relapse)
• ** The population category included in the indicator: Residents, Non-Residents or All
(includes Residents + Non-Residents)

• 1. “New” = new and unknown TB cases

• 2. “ Index” = any TB cases that are identified to be smear +, culture+ or laryngeal.

• 3. “Contacts” = any contacts that were identified from TB cases (includes

opportunistic screening of family members of non-index TB cases

• 4. “At-risk contacts” = contacts with high risk exposure from index cases only.

• The indicators will be submitted to MOH quarterly, and after every calender
year
• Deadline: End of month following the quarter

63
Annual TB Surveillance report, 2002 – Yearly reports

Annual Incidence Rate of Tuberculosis Residents

1960 - 2002

400
Rate per 100,000 population

350 2002
1425 New cases
300
Incidence rate: 42.2
250 Mortality rate: 2.4 per
100.000 population
200
150
100
50
0

Year of Notification

64
Annual TB Surveillance report, 2002

TABLE 2.17
BCG VACCINATION PROGRAMME

Primary and Secondary School students

At Birth
6 -15 years old

Primary BCG Primary BCG

vaccination vaccination
without Mantoux Offered if no BCG scar
test

65
66
Cynthia Bin-Eng Chee, Yee Tang Wang, TB control in Singapore: where do we go from here?
Singapore Med J 2012; 53(4) : 236 67
Figure 2.
Crude incidence rates by resident status, age groups and ethnicity and age-standardized incidence rates;
(a) Comparative risk plot of Tuberculosis among non-resident and resident communities in Singapore
(b) (b) Age-specific incidence rates of Tuberculosis (Residents)

68
Win Wah1†, Sourav Das1†,Cynthia Bin Eng Chee3, Alex Richard Cook1,Yee Tang Wang
Et al.Wah et al. BMC Public Health 2014, 14:1121, http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1121
 Figure 2, cont.
Crude incidence rates by resident status, age groups and ethnicity and age-standardized
incidence rates
(c) Ethnicity-specific incidence rates of Tuberculosis (Residents)
(d) Age-standardized incidence rates (Residents); dashed lines are 95% confidence intervals.

(10-14 years)

69
Win Wah1†, Sourav Das1†,Cynthia Bin Eng Chee3, Alex Richard Cook1,Yee Tang Wang
Et al.Wah et al. BMC Public Health 2014, 14:1121, http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1121
Characteristics of Pulmonary Tuberculosis in
Patients with Diabetes Mellitus

Multivariate Analysis
Clinical
Adj. OR* 95% CI P value
Features
Cough 1.75 1.1 - 2.7 0.01
Smear + 1.42 1.07 – 1.9 0.01
Cavitary TB 1.6 1.2 – 2.3 0.009
*Age and Gender adjusted OR
Multivariate analysis showed that Diabetic TB patients were likely to have more severe
pulmonary TB as evidenced by significantly more symptoms (cough), smear positive and
cavitary disease.Treatment failure and acquired drug resistance with higher prevalence around
DMTB group versus nonDMTB group. 70
Always screen for DM in a TB patients and start treatment to control DM!!
 Treatment Failure, Drug Resistance and
Relapses (2001-2005)
No DM DM
Outcome of No % P-value 2
% No
Treatment
Relapse (of
16/293 5.5 13/214 6.1 0.9
total CT)
Treatment
3 0.9 7 2.9 0.07
failure
Initial Drug
1 2/160 1.3 10/138 7.2 0.009
resistance
Acquired
Drug 1/160 0.6 5/138 3.6 0.07
resistance1
1 The figures are based on culture sensitivity results performed at Central TB Laboratory in the year 2001
Sensitivity results performed in the year 2000 have been excluded from the study
2. Chi2 Test (Woolf) , Fischer Exact Test 71
Treatment failure and drug resistance were more common in the Diabetic patients.
 Next Steps
Identificarea activa a cazurilor

• Screeningul grupurilor la risc crescut: pacienti

institutionalizati, inchisori, centre de corectie.

• Sustinere financiara pentru examenul sputei pentru a

imbunatatii detectarea cazurilor

72
 Next Steps
Managementul cazului
(Case holding)
• DOT la policlinicile de medicina de familie pentru pacientii
din toate centrele de tratament (SOP, standardizarea
tratamentului, educarea personalului)

• Indepartarea barierelor care afecteaza aderenta la tratament

(financiare, acces la tratament, stigmatizarea sociala –
importanta familiei si a prietenilor in sustinerea si motivarea
pacientului)

• Introducerea unor legi pentru pacientii recalcitranti care

refuza tratamentul

73
 Epidemiologie moleculara
(tipizarea tulpinilor)
(DNA Finger-printing of sputum TB isolates)

• Identificarea focarelor

• elucidarea:
– Extensiei re-activarii endogene vs. re-infectie
exogena

74
 Concluzii
• Masurile care asigura un bun tratament
DOT, sistem de supraveghere a tratamentului,
identificarea si tinerea sub observatie a celor care refuza
tratamentul

• Terapie preventiva

• Tipizarea tulpinilor (DNA-finger printing)

!!!!Activitati de educatie medicala pentru personal medical si pentru populatie

• Distribuția de ghiduri de tuberculoză pentru comunitatea medicala
• În scopul de a sensibiliza în comunitatea medicală din Singapore, un ghid privind tuberculoza
a fost produs pentru medicii generaliști și distribuit în 1998. O versiune actualizată și extinsă
pentru specialiștii fost distribuit în 2002.

75
76
 Preventia TB (PNCT 2015-2020)
Vaccinarea BCG
• Este o metodă de imunizare activă prin care se realizează o profilaxie
antituberculoasă relativă, care nu împiedică infectarea cu MTC şi nici nu întrerupe
lanŃul epidemiologic al bolii.
• IndicaŃiile vaccinării:
• Vaccinarea BCG oferă protecție împotriva diseminărilor sistemice micobacteriene,
cum sunt meningita și TB miliara.
• În România, BCG vizează obligatoriu nou-născuŃii. Vaccinarea se efectuează
nediscriminatoriu la toŃi nou-născuŃii, la vârsta de 2-7 zile (dacă nu există
contraindicaŃii), înainte de externarea din maternitate şi fără testare tuberculinică
prealabilă.
• Dacă din diverse motive nou-născutul nu a putut fi vaccinat în maternitate, urmează
să fie recuperat vaccinal de către medicul pneumolog.

• Până la vârsta de 3 luni, recuperarea se face fără testare la prealabilă la PPD, iar
după vârsta de 3 luni cu testare la tuberculină și scrisoare medicală de la medicul de
familie, care să ateste starea de sănătate și data ultimului vaccin efectuat.

• Recuperarea celor nevaccinați din diferite motive (născuți în străinătate,

contraindicații ale vaccinării la naștere) se poate realiza până la vârsta de 4 ani.

77
 Preventia TB (PNCT 2015-2020)
• Copilul HIV pozitiv nu se vaccinează BCG, iar copilul născut din mamă HIV-pozitivă
va fi testat HIV după 2 luni de la naștere și se va putea vaccina BCG doar dacă este
HIV-negativ.

Contraindicațțiile vaccinării BCG:

- temporare: starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;

- absolute: infecŃia HIV simptomatică, imunodeficienŃe (congenitale, leucemii, limfoame,

neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenŃi
alkilanŃi, antimetaboliŃi etc.

• Tehnica vaccinării BCG trebuie respectată cu strictețe, conform indicațiilor din

prospectul produsului biologic utilizat.

• În caz contrar, riscul de apariție al reacțiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI)

este mare.

78
79
80
 BCG – Eficacitate variabila
• Aspect controversat - Eficacitatea variabila a vaccinului BCG in diverse studii
sugereaza ca aceasta variabilitate este dependenta de zona geografica unde este
condus studiul..

• Studiile efectuate in UK au demostrat in mod consistent un efect protector in 60-80

% din cazurile vaccinate insa in alte zone efectul protector al vaccinului BCG a
variat mult pana la lipsa totala a protectiei, valori foarte scazute ale eficientei
identificandu-se in zone apropiate de Ecuator:

• Frecventa bolii si a expunerii la un caz index; variatii genetice ale tulpicii BCG
utilizate pentru vaccinare, prezenta cu o frecventa mai mare a infectiilor MOTT,
infctii parazitare care interfereaza, facori de nutritie, alti factori sociali, economici,
de mediu.

• Metaanaliza* a 1,200 articole din literatura de specialitate:

– 50% protectie pentru toate formele de TB,
- 64% protectie impotriva meningitei TB,
- 78% protectie pentru forma de TB diseminata,
- 65% protectie impotriva decesului datorat complicatiilor TB.

*Graham A Colditz, Timothy F Brewer, Catherine S Berkely et al.

Eficcy of BCG vaccine in the prevention of TB. Metanalysis of the published Literature
Review article, JAMA, March 2, 1994, vol 271, nr9. 81
Tipuri de tulpini vaccinale existente:
-Tulpina French Pasteur 1173 P2,
-Danish 1331,
-Glaxo 1077
-Tokyo 172
-reprezinta 90% din tulpinile vaccinale BCG utilizate la
nivel international .

!!! Dpv al eficacitatii, nu a fost demonstrat ca o tulpina este

mai buna decat cealalta si nu exista un consens la nivel
global referitor la care tulpina de vaccin BCG este
recomandata preferential pentru utilizare generala optima.

82
Criteriile recomandate de “The International Union against
Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)” pentru ca o tara sa
poata trece de la vaccinarea BCG la nastere la vaccinarea
doar a grupelor de risc:

• un sistem eficient de notificare implementat si in ultimii 5

ani:
• rata anuala medie de notificare a cazurilor de TB pulmonar
cu sputa pozitiva este de sub 5 la 100.000 persoane sau

• rata anuala medie de notificare a cazurilor de meningita TB

in randul copiilor cu varsta < 5 ani este de sub 1 caz la 10
milioane persoane din populatie, sau

• riscul annual mediu de infectie TB este de sub 0.1%

83
 Depistarea infectiei tuberculoase latente
(ITBL) (PNCT 2015-2020)

• Definițție: infecția tuberculoasă latentă (ITBL) este starea asimptomatică, la

persoanele infectate cu MTC și fără dovada clinică, radiologică sau
bacteriologică de boală activă.

• Pacientul cu infecție tuberculoasă latentă nu este contagios.

• Testele utilizate în prezent pentru diagnosticul infecției tuberculoase latente

sunt:
• a)Testul cutanat la tuberculină (TCT): este utilizat ca metodă
convenŃională curentă pentru depistarea infecŃiei cu MTC.
• Singurul test acceptat în scop diagnostic şiepidemiologic este IDR la
tuberculină prin tehnica Mantoux.(TST)
• b) Testele de detectare a interferonului gama (IGRAs)- exemplu
Quantiferon TB Gold:
• -au aceleași recomandări și semnificație ca și TCT, dar permit excluderea
rezultatelor tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG și a NTM (MOTT);
investigația nu se efectuează de rutină

84
 Testarea la Tuberculina (PPD)
(IDR)
Scop:
• Depistarea prezentei infectiei TBC (afectul
primar) in vederea efectuarii investigatiilor
suplimentare si a instituirii chemoprofilaxiei.
• Controlul eficientei vaccinarii BCG

• PPD = substanta de natura P elaborata de

micobacterii (MT) de tip uman, cultivate pe medii
sintetice,
• purificata, concentrata si titrata in U.I.
85
 Testarea la Tuberculina (PPD)
• 0.1 ml adm I.D. pe fata
ant a antebratului
• > bule de edem Ø ≈ 5
mm, ce persista ≤ 10
min
• Citirea R > 72 H – se
citeste:
• Ø max transversal
zonei indurate a papulei
+
• aspectul ei (flictena,
• ulceratie, necroza)

86
 Citire
• Recomandat: La 72 de ore de la injectare, când
induraŃia este maximă şi reacŃia nespecifică dispare.

• Identificarea marginilor laterale ale INDURAłIEI prin

palpare, eventual prin trecerea unui pix / creion peste
margini cu presiune foarte uşoară.

• Măsurarea cu precizie (cu rigla transparentă) a

diametrului transversal al INDURAłIEI şi exprimarea în
mm.

• NU măsuraŃi diametrul longitudinal şi NU măsuraŃi

eritemul!!

87
AVANTAJE DEZAVANTAJE
• Ieftin • Erori de tehnică şi de
interpretare – necesită
• Sigur personal experimentat.
• OperaŃional • Nu discriminează între
epidemiologic infecŃia naturală şi reactia
post-vaccinală.
• R + = Martor al • Variază în timp putându-se
infecŃiei TBC sau ca negativa spontan sau sub
urmare a vaccinarii influenŃa unor factori
• Metoda Mantoux temporari.
permite dozarea exactă • Pierderi de material biologic
(tuberculina fiind
a cantităŃii de antigen condiŃionată în fiole
injectate - test multidoze).
diagnostic şi • Tuberculina este vulnerabilă
epidemiologic. la condiŃiile de păstrare şi
transport.
88
PNCT 2015-2020

89
 Clasificarea reactiei pozitive TCT
PNCT 2015-2020
• În Ńările în care se practică vaccinarea BCG la naştere, aşa cum se întâmplă şi în
Ńara noastră, în mod convenŃional, se admite că:

•  reacția ≤ 9 mm semnifică o eventuală alergie post vaccinală BCG (în primii ani
după naștere) sau o infecție cu micobacterii netuberculoase;

•  reacția moderată, 10-14 mm, semnifică infecția naturală cu MTC;

• reacția intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulcerații, flictene, nu semnifică

neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezională;

• pentru imunocompromiși o intradermoreacție cu diametrul ≥ 5 mm poate fi apreciată

ca pozitivă.
•
• Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat
negativ şi, dacă nu este consecinŃa unei vaccinări BCG, traduce o infecŃie de dată
recentă.

• Saltul tuberculinic reprezintă creșterea diametrului reacției tuberculinice cu peste 10

mm fața de testarea anterioară.
90
 Interpretare

IDR + la tuberculina:
• Contraindica vaccinarea BCG
• Contraindica repetarea testarii la
tuberculina (IDR)

91
SemnificaŃia reacŃiei pozitive
• ReacŃia (intens) pozitivă la PPD este
marker al infecŃiei TB, nu certifică TB
activă.

• Dacă rezultatul testului a fost pozitiv,

repetarea lui nu mai furnizează informaŃii
suplimentare şi nu este indicată.

• O reacŃie negativă la PPD nu exclude

diagnosticul de TB.

92
 SemnificaŃia reacŃiei negative

• Organismul testat este neinfectat.

• Organismul este infectat şi se află în faza

antealergică.

• Organismul este infectat dar testul este efectuat

după o boală anergizantă.

• Stingerea hipersensibilităŃii după tratament sau

spontan.
93
 Limitele interpretării (1)

REACłII FALS POZITIVE

• Erori de injectare sau citire (interpretarea reacŃiilor nespecifice,
injectarea subcutanată a tuberculinei)

• Vaccinarea BCG

• Contactul cu micobacterii atipice (MOTT)

• ReacŃii încrucişate cu alte antigene bacteriene (de ex. ASLO

crescut)

94
 Limitele interpretării (2)
REACłII FALS NEGATIVE

• “Eclipsă” a reacŃiei, prin:

– hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale scurte
– vaccinări recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, polio)
– boli cu efect imunodepresor (sarcoidoză, limfoame maligne,
leucemii, neoplazii maligne avansate, infecŃii virale şi micotice
severe, hepatita, SIDA, diabet, dializaŃi, ş.a.)
– deficite imune congenitale ce afectează răspunsul imun
celularterapie citostatică, corticoterapie, raze X sau UV,
administrare de ser antilimfocitar
– stări de şoc: chirurgical, traumatic, arsuri grave
– stări fiziologice: nou născuŃi, menstruaŃie, graviditate, vârstnici

95
 Limitele interpretării (2)

– stări patologice: malnutriŃie, distrofie, caşexie, etilism

– tuberculoze avansate (pulmonare distructive extinse,
miliare).

• Defecte de tehnică:
– administrare incorectă (dozare prea mică, injectare
prea profundă)
– interpretare incorectă

96
• Sustinerea politica “Political-will”
• Depistarea activă a cazurilor si instituirea tratamentului
• Tratament individualizat si complet (DOT)
• Identificarea, testarea (TST) si aplicarea chemoprofilaxiei in
cazul contactilor cu IDR pozitiv
• Organizarea campaniilor de educaŃie medicală a populaŃiei.

97
• O serie de laboratoare lucrează la elaborarea
de noi vaccinuri şi teste diagnostice. *
– Cele mai avansate vaccinuri sunt:
– Vaccinul VPM100 – teste clinice în Germania
– Vaccinul Oxford – teste clinice în Africa de Sud
– Cele mai eficiente teste:
– Testul QFT-G (SUA, Asia)
– Testul T-SPOT.TB (EuropaAsia, )
bazate pe raspunsul IFNγ la MTC.

98
* M.Sohail, Department of Biochemistry, South Parks Road, University of Oxford, Tuberculosis: A re-emerging enemy,
Journal of Molecular and Genetic Medicine (2006), 2(1), 87-88.
99
Cea mai eficientă metodă de control al transmiterii tuberculozei este reprezentată de
diagnosticul precoce și tratamentul prompt și eficient al cazurilor de tuberculoză si I
dentificarea si tratamentul contactilor.

Global Partnership
TB

100