Supliment Pediatrie

2013

Din sumar
Configurarea unui panel
pediatric de alergeni 4
Dermatita
peri-orală la sugari 10
Importanţa
acizilor graşi Omega-3 14
6 8 16
Educarea terapeutică
buco-facială la copilul
cu disabilităţi neuro-motorii
18 Somnologia
şi importanţa ei Infecţiile din sfera ORL
Consumul excesiv
de alimente la copil
 Sumar

4 Este posibilă configurarea unui

panel pediatric de alergeni la nivel naţional?

6 Somnologia şi importanţa ei

8 Infecţiile din sfera ORL - cauză frecventă

în apariţia pneumoniilor la copii

10 Dermatita peri-orală la sugari

12 12 Examinarea oftalmologică pediatrică

- explicată părinţilor

13 Tot’hema® - Succes terapeutic demonstrat

14 Importanţa acizilor graşi Omega-3 în pediatrie

16 Consumul excesiv de alimente la copil

- un semnal de alarmă pentru părinţi!

17 Uleiul de peşte pur islandez pentru copii

18 Educarea terapeutică buco-facială

la copilul cu disabilităţi neuro-motorii

22 Artrita reumatoidă

26 24 Flora bacteriană intestinală

26 Medicaţia copilului cu insuficienţă cardiacă

28 Momentul operator optim

în malformaţiile cardiace congenitale

30 Ventriculul drept sistemic

EDITOR Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3,

sc. 3, parter, 030775, sector 3,
Bucur
Tel: 021.321.61.23

28
WATCH Fax: 021.321.61.30
redactie@ nwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775
ISSN 2286 - 1564

Pediatrie 3
Articole de specialitate

Este posibilă configurarea unui

panel pediatric de alergeni
la nivel naţional?
Alergiile alimentare afectează între 2,2% şi 5,5% din copiii raţii personalizate pentru utilizatori. Avan-
tajul principal pentru specialist constă în
până într-un an de viaţă, 8% din copiii cu vârsta de la 1 an posibilitatea alegerii panelului potrivit fi-
la 5 ani şi aproximativ 3,5% din populaţia generală. La mulţi ecărui pacient. Numărul mare de alergeni
disponibili, peste 700, conferă un meniu
copii, alergia alimentară coexistă cu alte manifestări atopice extins, care acoperă din punct de vedere
ca dermatita atopică, astmul sau rinita alergică. clinic o plajă largă de reacţii alergice la care
contribuie şi flexibilitatea mare atât pentru

U
ltimele decade au înregistrat o pre- după efectuarea lor sau tardiv. De asemenea,
valenţă în continuă creştere pentru există posibilitatea ca un pacient să nu aibă
dermatita atopică[1]. În Europa de un răspuns aşteptat în timpul testării lor, dar
Vest 20% din copii dezvoltă dermatită ato- să dezvolte o reacţie alergică ulterioară.
pică, dintre care 15% au afectare severă[2]. Avantajul folosirii testelor de laborator
Prezenţa dermatitei atopice creşte riscul este faptul că nu implică niciun risc pen-
de a dezvolta astm bronşic[3]. Afectează tru pacient şi astfel se evită reacţii alergice
sever calitatea vieţii, impactul fiind mai severe. Testele de laborator sunt indicate
sever decât cel determinat de prezenţa în condiţiile în care pacientul suferă de
psoriazisului şi egal cu cel determinat de eczemă generalizată severă, psoriazis, este
instalarea diabetului zaharat[4]. deja sub tratament care nu poate fi între-
Pentru diagnosticarea unei alergii, clini- rupt cu antihistaminice sau se suspectează
cianul respectă un protocol în funcţie de gra- doar o alergie alimentară.
vitatea şi manifestările clinice. Majoritatea Pentru a veni în sprijinul diagnostică-
testărilor presupun contactul bolnavului cu rii alergiilor la copii şi adulţi, DIAMEDIX
alergenul incriminat. Testările cutanate pot împreună cu compania R-Biopharm oferă
duce la reacţii alergice severe la scurt timp PANELURI gata configurate sau configu-
Semne şi simptome
Schemă de
diagnostic Istoric şi examen fizic
Teste de diagnostic
Teste cutanate Teste de laborator Teste respiratorii funcţionale
Panel pediatric Testează riscul la alergeni specifici Panel respirator/
Recomandat pentru nou născuţi şi copii mici Panel alimentar
Recomandat pacienţilor cu boli asociate grave
Pacienţii sub tratament cu medicaţie anti-alergică
Avantaje:
Fără risc pentru pacienţi, în special pentru copii (neinvaziv)
Teste cantitative cu sensibilitate crescută
Proba poate fi transportată şi depozitată pentru testări ulterioare
compoziţia alergenilor cât şi pentru nu-
mărul de alergeni aleşi pentru un pacient.
Meniul de alergeni cuprinde alergeni respi-
ratori, alimentari, insecte, agenţi poluanţi şi
ocupaţionali, combinaţii de alergeni pentru
evaluarea atopiei multiple, atopiei sezoniere
sau perene, alimente pentru copii (cei mai
frecvenţi alergeni) şi alergeni de casă. În me-
niu sunt incluse depistarea alergiilor la peste
60 de medicamente (antibiotice, analgezi-
ce, anestezice, expectorante şi alte medica-
mente). Determinarea concentraţiei de IgE
specific se realizează complet automat. Este
posibilă de asemenea şi determinarea IgE
total, test folosit împreună cu IgE specific,
pentru depistarea bolilor care pot fi asociate
cu atopia (urticarie, edemul Quincke, exan-
temidiopatic), în scopul diagnosticării unor
boli care au şi manifestări alergice (Sindrom
Churg-Strauss, boli autoimune silimfom).
Atitudinea terapeutică ulterioară este
bazată pe tabloul clinic al pacientului, isto-
ricul bolii, dar şi pe analizele de laborator,
de aceea ar fi util ca societăţile ştiinţifice de
profil împreună cu medicii specialişti pedi-
atri şi alergologi să creeze un panel pedia-
tric de alergeni la nivel naţional, ceea ce ar
ajuta la diagnosticarea rapidă.
Bibliografie:
[1] Hanifin JM. Epidemiology of Atopic Dermatitis.
Immunol Allergy Clin NA 2002; 22: 1-24
[2] European Dermatology Forum. White Book - Der-
matology in Europe. Editor Peter Fritsch. Innsbruck, 2000.
[3] Brinkman L, Raaijmakers JA et al. Bronchical ans
skin reactivity in asthmatic patients with and without ato-
pic dermatitis. Eur Respir J 1997; 10: 1033-40
[4] Su JC, Kemp AS et al. Atopic eczema: its impact on
the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76:159-62
Dr. Monica Muraru
Biochimist Dan Hotnog

4
Articole de specialitate
Somnologia
şi importanţa ei
Dr. Mihaela Oros
Medic primar pediatru
Spitalul Medicover, Bucureşti
Tulburările de somn au fost
mult timp considerate mai
puţin importante, poate
prin faptul că nu sunt atât
de „vizibile” la examinarea
clinică şi nici pacienţii nu le
relevă ca pe nişte probleme.
I
mpactul acestora devine însă catastrofal
atunci când problemele de somn sunt
cauză a accidentelor rutiere sau aviatice.
Unele din cele mai mari dezastre din
istorie au avut drept cauză deprivarea de
6
somn a personalului implicat: 1979 - ac- adesea o abordare multidisciplinară cu im-
cidentul nuclear de la Three Mile Island, plicarea atât a medicilor de familie, cât şi a
1986 - accidentul nuclear de la Cernobîl medicilor de diferite specialităţi. Pot fi afec-
sau explozia la lansarea navetei spaţiale taţi atât copiii, cât şi adulţii, unele probleme
Columbia în 1986. de somn fiind şi o caracteristică de vârstă.
Începând cu mijlocul secolului XX, cer-
cetătorii au furnizat informaţii şi răspunsuri Diagnosticare
la multe întrebări despre ritmul somn-ve-
ghe, iar importanţa acestora a dus ulterior la În laboratoarele de somnologie se pot
dezvoltarea unui nou domeniu medical. diagnostica şi monitoriza în principal
tulburările respiratorii cu forma cea mai
Somnologia severă a sindromului de apnee în somn,
sau Medicina Somnului sindromul de obezitate-hipoventilaţie,
boala picioarelor neliniştite, narcolepsia,
Este specialitatea dedicată diagnosticării şi etc. Criteriile de diagnostic trebuie să fie
tratamentului problemelor de somn, prima în acord cu vârsta pacientului şi integrate
clinică de somno- cu simptomatolo-
logie fiind deschi- Deşi frecvent întâlnită şi considerată gia clinică.
să în Statele Unite, deja o problemă de sănătate publică, Atât la copii cât
în 1970, în cadrul apneea de somn ramâne însă sub- şi la adulţi, trata-
căreia apneea de diagnosticată. mentul se adresea-
somn a fost primul ză mecanismelor
domeniu de diagnostic şi tratament. care stau la baza apariţiei tulburărilor
Tulburările de somn presupun cel mai respiratorii din timpul somnului, paleta
terapeutică include intervenţii ORL, trata-
ment protetic, medicamentos sau terapia
cu CPAP.
În prezent, în 27 de ţări din Europa
există 130 de centre în care se desfăşoară
activităţi clinice şi de cercetare în dome-
niul somnului.
Pentru creşterea gradului de conşti-
entizare, din 2008 la nivel mondial se
organizează în fiecare an Ziua Interna-
ţională a Somnului, a cărei misiune este
de a promova somnul sănătos în întreaga
lume. Este susţinută unanim nevoia unor
În multe ţări, cercetări viitoare asupra funcţiilor som-
Medicina Somnului
este deja recunoscută nului, cunoştinţele actuale legate de ab-
ca o competenţă senţa depistării precoce şi efectele lipsei
specială cu un program
de training bine definit. tratamentului relevând apariţia în timp a
complicaţiilor cardiovasculare, metaboli-
ce, neurologice, psihomotorii, respiratorii.
Articole de specialitate

Infecţiile din sfera ORL

- cauză frecventă în apariţia
pneumoniilor la copii
cu Mycoplasma Pneumoniae sau cu viruşi
care determină afecţiuni pulmonare frec-
vente în funcţie de teren.
Exemplu: virusul respirator sinciţi-
al determină pneumonii grave la sugari;
Legionella este incriminată mai ales în
apariţia pneumoniilor la pacienţii imuno-
compromişi, iar copiii cu fibroză chistică
se infectează mai frecvent cu Stafilococul
Aureus, Pseudomonas Aeruginosa sau alţi
germeni rezistenţi la tratament.

Tratamentul rinofaringitei
Acesta are ca obiectiv eradicarea focarului
rinofaringitei prin folosirea antibioterapi-
ei (amoxicilină +/- clavulanat, penicilina
sau eritromicină de la 5-10 zile), alături de
DNF şi antihistaminice, dar şi suspectarea
hipertrofiei de amigdală faringiană, caz în
care se recomandă adenoidectomia.

Pneumoniile şi afecţiunile te incorecte) determină cronicizarea lor,

tractului respirator inferior
sunt unele dintre cele mai
importante cauze de mor-
talitate în întreaga lume.
scăderea rezistenţei naturale la germeni a
mucoasei căilor aeriene superioare şi pro-
pagarea infecţiei.
Contaminarea se face atât prin contact
direct cu persoane infectate (prin inter-
mediul picăturilor Pfluge), cât şi prin pro-
pagarea infecţiei din rinofaringe.
Concluzie
Corect diagnosticate,
tratate şi monitorizate,
infecţiile din sfera ORL pot
preveni apariţia unor forme
grave de infecţii în căile

Î
n acelaşi timp, pneumoniile alături de
infecţiile respiratorii superioare (ORL)
reprezintă peste jumătate din totalita-
tea afecţiunilor de natură infecţioasă diag-
nosticate frecvent la nou-născuţi şi copii.
Majoritatea copiilor diagnosticaţi cu
pneumonii au un istoric cu afecţiuni res-
piratorii înalte de tip rinofaringită.
Este ştiut că, în evoluţia sa, o rinofa-
ringită evoluează banal în 5-6 zile, dar
repetarea rinitelor acute (în condiţiile de
infecţiozitate ridicată cu bacterii şi viruşi
în cadrul colectivităţilor ori la pacienţi
cu imunitate scăzută sau cu tratamen-
Germenii frecvent întâlniţi
la nou-născuţi şi sugari:
•• Streptococul Pneumoniae;
•• Stafilococul Aureus;
•• Haemophilus Influenzae.
De menţionat că Streptococul Pneu-
moniae – saprofit în căile aeriene supe-
rioare, pentru că mucoasa are imunitate
naturală – poate afecta grav parenchimul
pulmonar.
Pe măsură ce copilul înaintează în vâr-
stă, capătă risc suplimentar de a se infecta
aeriene inferioare, forme
de boală estimate la peste
150 de milioane cazuri
în lume/an la copii mai
mici de 5 ani, contribuind
astfel la scăderea costurilor
de îngrijire medicală şi
reducerea complicaţiilor.
Dr. Gabriela Kubinschi
Medic Primar Otorinolaringologie,
Competenţă Audiologie

8
Articole de specialitate
Dermatita
peri-orală
la sugari
Deşi literatura medicală nu
este foarte generoasă în
informaţii, dermatita peri-
orală reprezintă o cauză
importantă a vizitei la der-
matologul pediatru.
Semnele clinice ale bolii
Dermatita peri-orală este o dermatită iritati-
vă caracterizată de uscăciune cutanată aso-
ciată cu leziuni eritematoase. Poate îmbrăca
diverse forme, de la simple iritaţii roşiatice
până la leziuni papulare sau papulopustu-
loase. Localizarea acestui tip de dermatită
este în jurul gurii sugarului putându-se ex-
tinde pe obraji, gât şi chiar în jurul ochilor.
Cel mai adesea pacientul are vârsta cuprinsă
între 3 luni şi 5 ani. Incidenţa este crescută
în rândul copiilor care suferă de dermatită
atopică sau care au o sensibilitate cutanată
crescută. De multe ori diagnosticul poate fi
greu de stabilit tocmai datorită predispoziţi-
ei pacientului la diverse forme de dermatite.
10
Cauza declanşării
acestui tip de dermatită
Principala cauză este hiper-salivaţia. Mai
exact, enzimele glucozidaze (şi în special
α-amilaza) sunt cele responsabile de iri-
tarea şi subţierea tegumenului. α-amilaza
joacă un rol important în digestia chimi-
că, însă este foarte iritantă pentru epi-
derm. Creşterea pH-ului salivar, transfe-
rul salivei pe obraji sau alte zone (prin
intermediul suzetei, a jucăriilor sau a
păturicii) sunt cauze secundare ce pot ac-
celera apariţia sau dezvoltarea dermatitei.
Netratată, dermatita peri-orală poate ca-
uza disconfort, prurit, senzaţie de arsură
locală sau chiar durere. În plus, odată cu
alterarea funcţiei de barieră, pielea devine
susceptibilă infecţiilor secundare.
Diagnosticul
dermatitei peri-orale
Diagnosticarea se face prin observaţie di-
rectă. Se poate solicita şi un examen bacte-
riologic dacă este cazul de suprainfectare.
Tratamentul
Un tratament cauzal direct este aproape
imposibil de realizat, întrucât hipersaliva-
rea este un reflex ce nu poate fi stopat. Se
pot însă face investigaţii pentru a stabili
dacă pH-ul salivar poate fi reglat şi se poa-
te încerca eliminarea factorilor agravanţi:
suzeta, jucăriile sau întreruperea obiceiului
de a suge degetul. Tratamentul cu dermo-
corticoizi poate avea efecte imediate, dar
din păcate, boala va recidiva într-o formă
exacerbată odată cu întreruperea acestora,
iar reaplicarea lor determină intrarea într-
un cerc vicios foarte neplăcut pentru paci-
ent. În unele cazuri, se recomandă admi-
nistrarea de antibiotice pe cale orală.
Un tratament complet, însă, nu trebu-
ie să omită şi alte acţiuni fără de care vin-
decarea poate întârzia:
Calmarea
şi repararea pielii lezate
Deoarece funcţia de barieră a fost slabită,
pielea este predispusă infecţiilor secunda-
re. Pentru combaterea acestora se reco-
mandă utilizarea unor tratamente cu efect
antiinflamator şi reparator.
Izolarea epidermului
de factorii declanşatori
Datorită faptului că interacţiunea pielii cu
saliva este greu de limitat, o primă măsură
constă în utilizarea unor produse cu tex-
tură grasă (tip apă în ulei), care formează
o barieră protectoare la nivelul pielii. Ast-
fel de creme ajută suplimentar pielea dato-
rită efectului hidratant.
Inhibarea
activităţii enzimatice
Foarte importantă este utilizarea unor
produse care inhibă α-amilaza pentru a
limita agravarea dermatitei peri-orale şi a
preveni reapariţia acesteia.
Limitarea riscului
de infecţii secundare
Se va avea în vedere un topic antimi-
crobian şi antifungic.
În cazul oricărei dermatite iritative,
igiena trebuie făcută cu un produs blând,
care nu usucă pielea, fără ingrediente iri-
tante. Sunt de evitat produsele cu parfum
sau uleiuri esenţiale.
Adina Mănăilă
Brand Manager Bioderma
Articole de specialitate
Examinarea oftalmologică
pediatrică - explicată părinţilor
Un părinte grijuliu cu sănătatea copilului lui trebuie să veri-
fice dacă micuţul are o problemă de vedere sau când ar
trebui să aibă loc primul control oftalmologic. Examinarea
oftalmologică este foarte importantă, deoarece între 5 şi
10% dintre preşcolari şi 25% dintre copiii de vârstă şcolară
au probleme de vedere.
I
dentificarea precoce a problemelor vi-
zuale este crucială, deoarece copiii răs-
pund la tratament atunci când acesta
este început la o vârstă fragedă. Primul
control trebuie să se desfăşoare în jurul
vârstei de 6 luni. Următoarele verificări
sunt la vârsta de 3 ani şi înainte să încea-
pă prima clasă – la 5 sau 6 ani. Copiii de
vârstă şcolară trebuie examinaţi la fiecare
doi ani, pentru a se vedea dacă au nevoie
de corecţie optică; cei care poartă ochelari
trebuie să facă control anual sau aşa cum
recomandă medicul oftalmolog care îi ur-
măreşte.
12
Prima oară la oftalmolog
Încă din maternitate medicul neona-
tolog face o examinare a ochilor copilului,
în cadrul examenului clinic general, exa-
minare reluată de pediatru la prima vizită.
Dacă medicul suspectează o problemă,
copilul este trimis la specialist pentru in-
vestigaţii amănunţite. Examinarea amă-
nunţită a ochilor se face la orice vârstă şi
nu este cazul să aşteptăm vârsta de 3 ani
pentru primul control şi nici nu este bine
să lăsăm „problema să treacă de la sine”
doar prin înaintarea în vârstă.
La cabinetul oftalmologic, nu uitaţi să
spuneţi medicului despre următoarele:
•• prematuritate
•• dezvoltare motorie întârziată
•• clipit excesiv
•• frecarea frecventă a ochilor
•• deviaţia ochilor („un ochi fuge”)
•• copilul a avut deja un control la care s-a
identificat o problemă.
•• Problemele oftalmologice din familie.
La examenul din primul an de viaţă
medicul specialist urmăreşte aspectul de
ansamblu al ochilor, coordonarea miş-
cărilor şi felul în care ochii funcţionează
împreună şi poate diagnostica dacă copi-
lul suferă de afecţiuni care necesită purta-
rea de ochelari. Sunt căutate de asemenea
semnele unor afecţiuni importante - cata-
racta congenitală, glaucomul congenital.
Controlul de la vârsta preşcolară poate
determina cu precizie acuitatea vizuală a
copilului - chiar când nu ştiu literele sau
sunt prea micuţi ori prea timizi să vor-
bească. Se folosesc optotipuri speciale cu
simboluri - imagini familiare precum:
măr, casă, pătrat, cerc. Printr-o examinare
de ansamblu se evaluează aspectul ochilor
şi al pleoapelor, se caută semne de deviere
a ochilor, ptoza palpebrală (o pleoapă sau
ambele prea coborâte), semne de iritare,
ca înroşirea, edemaţierea, secreţiile. Me-
dicul examinează corneea, irisul şi cris-
talinul pentru a căuta eventuale opacităţi.
Atenţie specială este acordată diagnos-
ticării şi tratării unor afecţiuni precum
strabismul, ambliopia (ochiul leneş) şi
discromatopsia.
Ambliopia reprezintă o afecţiune în care
vederea nu se dezvoltă normal la unul din-
tre ochi. Are multiple cauze şi, de cele mai
multe ori, apare fără să fie sesizată nici de
copil nici de părinţi. În lipsa tratamentului
în mica copilărie, ambliopia nu se mai poa-
te trata la o vârstă mai înaintată, iar ochiul
ambliop rămâne cu un defect vizual perma-
nent sau cu o tulburare a percepţiei spaţiale.
Strabismul - vederea încrucişată - este
una dintre cauzele obişnuite de ambliopie
şi trebuie tratată imediat ce apare, în aşa
fel încât vederea şi legăturile dintre cei doi
ochi să se dezvolte firesc.
Discromatopsia reprezintă capacita-
tea de a discrimina culorile.
Pentru copil, medicul oftalmolog exa-
minează capacitatea de acomodare, per-
cepţia spaţială şi simţul cromatic, la fel ca
pentru un adult.
De reţinut!
O testare corespunzătoare
a vederii la o vârstă fragedă
este vitală pentru a ne
asigura de capacitatea
vizuală a copilului, pentru
un parcurs şcolar fără
probleme!
Dr. Ilinca Drăgulescu
Medic specialist oftalmolog
Clinica Medlife Favorit
Tot’hema® - Succes terapeutic demonstrat:
Fier, Cupru și Mangan, o echipă de aur necesară pentru
prevenția și tratamentul anemiei prin carență de fier
Conceptul pluricarențial al anemiei este subliniat de către O.M.S și UNICEF, care menționează că unul din
motivele de eșec în reducerea prevalenței anemiei a fost asumpția că singura cauză a anemiei este deficiența de
fier, fară a fi luat în calcul că anemia poate fi determinată și de deficiența altor oligoelemente.

De ce este important
Tot’hema® Fierul în tratamentul anemiei?
•• Formulă unică
Preparatele care conţin fier sub
•• Absorbție rapidă (Fe2 + Cu) formă de săruri feroase (Fe²+)
•• Eficacitate demonstrată clinic au o absorbţie mai bună şi
efecte secundare scăzute de-
•• Gust plăcut: aroma de tutti frutti
cât preparatele care conțin să-
•• Toleranță mai bună a gluconatului feros lichid ruri ferice (Fe3+) iar preparatele
•• Acționează în fiecare etapă a metabolismului fierului care conţin fier sub formă de
•• Posologie adaptată pentru tratament profilactic și curativ soluție au o biodisponibilitate
mai mare decât comprimatele.
•• Medicament de pe lista O.M.S de medicamente esențiale Ghidul Societații Britanice de
Gastroenterologie, recomandă
gluconatul feros în formă lichi-
Tot’hema® dă, deoarece este mai eficient
Prin asocierea dintre gluconat feros, gluconat de cupru și și mai bine tolerat decat alte
gluconat de mangan este indicată în tratamentul anemiei formulări solide sau lichide de
prin deficit de fier și în prevenția anemiei la gravide și copii, fier. Important de menționat
ceea ce aduce un aport de Fier și alți micronutrienți (cupru este faptul că în ultima perioa-
și mangan) necesari în dezvoltarea fătului, asociere care ac- dă, depunerile de fier la nivelul tractului gastrointestinal supe-
ţionează în toate stadiile metabolismului fierului, compen- rior sunt comune la pacienţii care iau tablete cu fier, asociate
sând potenţialul deficit de cupru asociat cu deficitul de fier. cu eroziuni ale mucoasei esofagului și stomacului.
Asocierea dintre gluconat feros, gluconat de cupru și gluco-
nat de mangan, se transpune în eficacitate clinică prin ame- De ce este important
liorarea stării generale și diminuarea rapidă a simptomelor
de anemie dar și prin eficacitate paraclinică, prin normali- Manganul în tratamentul anemiei?
zarea completă a parametrilor hematologici și biochimici. Manganul contribuie la eritropoiză și în sinteza hemoglobinei.
Este un cofactor important în activarea sistemelor enzimati-
De ce este important ce și ajută la fixarea calciului și a fierului. Conform studilor re-
cente, sunt recomandate sărurile feroase sub formă lichidă, în
Cuprul în tratamentul anemiei? combinație cu alte oligoelemente.
Pentru că cea mai comună manifestare clinică a deficienței
de Cupru este anemia. Cupru face parte din nutrienții a cărei Prin urmare, tratamentul cu Tot’hema (fier sub formă de
deficiență determină o dezvoltare deficitară a fătului, cauzând gluconat de fier 50 mg, mangan sub formă de gluconat de
afecţiuni cardiovasculare, anormalitaţi în dezvoltarea sistemu- mangan 1, 33 mg și cupru sub formă de gluconat de cupru
lui nervos central şi afectarea creşterii. În plus, Cuprul joacă un 0,70 mg), reprezintă un aport important de micronutrien-
rol cheie în metabolismul fierului, metabolismul sintezei he- ti, cu eficiență clinică demonstrată în prevenirea și trata-
moglobinei dar şi în hematopoieză. Combinația fier/cupru a mentul anemiei, pentru femeile însărcinate, femeile care
determinat un răspuns maxim în regenerarea hemoglobinei, alăptează, femeile cu tulburări de menstruaţie, pentru co-
pii aflați în perioada de creştere, prematuri, gemeni dar și
față de monoterapia cu Fier. De asemenea, Cuprul face parte
pentru populația aflată la risc.
din nutrienții recomandați de O.M.S și UNICEF.

Tot’hema, soluţie orală. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală P6-L. Pentru informaţii suplimentare,
consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil la cerere. Acest material publicitar este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Sursa: Laboratoire Innotech International

Reprezentanța pentru România
Piața Charles de Gaulle, Nr. 2, Et. 2, Ap. 3, Sector 1, București
Tel: 021 230 20 44, Fax: 021 23020 47
e-mail: innotech.romania@innothera.com
Articole de specialitate
Importanţa acizilor graşi
Omega-3 în pediatrie
52.900.000- acesta este numărul site-urilor pe care apare
cuvântul Omega-3. În plus cele mai multe studii ştiinţifice
care au ca şi subiect un extract natural la ora actuală în
lume sunt tot despre Omega-3.
Care este explicaţia
pentru acest fenomen?
Acizii graşi multiplu nesaturaţi sunt pen-
tru oameni substanţe vitale esenţiale care
trebuie aportate prin alimentaţie, efec-
tele cele mai evidente fiind date de acizii
Eicosapentaenoic şi Docosahexaenoic. În
viaţa de zi cu zi întâlnim aceşti acizi sub
forma diverselor alimente şi preparate
medicamentoase. Deoarece aceste sub-
stanţe nu pot fi produse de către orga-
nism, trebuie aportate prin alimentaţie.
Cea mai importantă sursă a acestor acizi
graşi esenţiali sunt peştii de apă rece pre-
cum somonul, macroul, heringul, dar şi
legumele verzi, nucile sau seminţele. Deja
din faza de creştere fetală şi dezvoltarea
precoce în faza de cerebralizare, adică de
formare a sistemului nervos central, aci-
dul gras Omega-3 DHA este de importan-
ţă majoră şi pentru capacitatea vizuală.
În timpul creşterii şi dezvoltării, re-
spectiv a perioadei de alăptare, mama
reprezintă singura sursă de hrană pentru
fetus şi copil. Un aport insuficient poate
avea efecte negative atât pentru copil, cât
şi pentru mamă. Dezvoltarea sistemului
nervos central se accelerează foarte mult
din cea de-a 25-a săptămână de viaţă. Cre-
ierul creşte foarte repede şi reacţionează
rapid la lipsa unor substanţe nutritive.
Mai puţine
naşteri premature
Acizii graşi Omega-3 au o importanţă de-
osebită încă din perioada de dezvoltare şi
creştere. Bebeluşii mamelor care au con-
sumat mult peşte în perioada sarcinii s-au
născut în medie cu câteva zile mai târziu,
având o greutate mai mare la naştere, şi a
scăzut de asemenea riscul apariţiei naşte-
14
rilor premature la femeile cu sarcini ris-
cante (vârsta peste 35 de ani, pierderi mul-
tiple de sarcină, diabetice).
Studiile recente au arătat că acizii graşi
esenţiali nu joacă un rol important doar în
cadrul dezvoltării embrionare. Se pare că
aceştia participă direct la sinteza şi prelua-
rea neurotransmiţătorilor, influenţând astfel
atenţia şi concentraţia. De asemenea, copii
mai „profită” mulţi ani de zile de faptul ca în
timpul sarcinii şi alăptării mama a consumat
peşte sau produse de calitate care conţin ulei
de somon (de exemplu Omega-3 extra 1000
mg de la Doppelherz Activ) - în jurul vârstei
de 4 ani prezintă un IQ mai crescut.
Copiii aflaţi la vârsta şcolară, care au
primit suplimente ce conţineau Acizii
graşi EPA şi DHA (de exemplu Omega-3
cu vitamine A+D+E+C pentru copii de la
Doppelherz Activ), prezintă o capacitate
îmbunătăţită a dezvoltării limbajului.
Efectele anti-inflamatorii cunoscute
asupra altor ţesuturi deţin un rol impor-
tant şi asupra sistemului nervos.
Acizii graşi
Omega-3 şi ADHD
O lipsă a acizilor graşi esenţiali sau un
dezechilibru între acizii graşi Omega-3 şi
Omega-6 este asociat cu dereglări neuro-
logice şi psihiatrice cum ar fi deficitul de
atenţie şi hiperreactivitate (ADHS), asoci-
at cu autismul şi depresiile.
Într-adevăr, studiile recente au arătat
că acizii graşi multiplu nesaturaţi joacă un
rol în prevenţia şi tratamentul ADHS, mai
mult decât atât, datele din diverse studii
şi observaţii au arătat că foarte mulţi din-
tre copii suferă deficite de diverse grăsimi
esenţiale, dar şi de zinc şi magneziu.
O observaţie clinică datând din 2007
care a fost făcută cu o suplimentare de
acizi graşi esenţiali precum Omega-3,
Omega-6, zinc şi magneziu au arătat o re-
ducere a deficitelor de atenţie, hiperactivi-
tate şi impulsivitate, cât şi o diminuare a
tulburărilor emoţionale şi de somn.
Hrană pentru creier
Creierul şi sistemul nervos central sunt
organele cu cel mai mare conţinut de acizi
graşi Omega-3. Acidul Eicosapentaenoic
şi Docosahexaenoic sunt componente ale
membranelor celulare- aproximativ jumă-
tate din substanţa organică a neuronilor
constau din substanţe grase. Aceste lipide
sunt responsabile de transmiterea rapidă a
mediatorilor chimici din cadrul sinapse-
lor şi, astfel, acizii graşi Omega-3 facilitea-
ză prelucrarea şi transmiterea informaţiei
între celulele nervoase. Un rol deosebit îl
are DHA – organul gândirii este depen-
dent de această substanţă pe toată durata
vieţii pentru a putea funcţiona optim.
Pregătit
sufleteşte cu „peşte”
După observaţia oamenilor de ştiinţă,
cantitatea de acizi graşi din creier scade.
Pacienţii cu Alzheimer prezintă des un
deficit de DHA, ca urmare pot apărea
bruiaje la transmiterea impulsurilor între
celulele cenuşii. O suplimentare cu acizi
graşi Omega-3 pot preveni lacunele
de memorie în creştere la pacienţii cu
Alzheimer, aceştia prezentânt o ameliora-
re a deficitelor cognitive.
Dr. Olivia Timnea,
Lector Universitar
Pregătit pentru a învăța!
Programul pentru copii peste 5 ani și tineri
Omega-3 +Vitamina A+D+E+C pentru copii

Puterea celor două inimi.

Articole de specialitate

Consumul excesiv Popularizarea reclamelor cu bebeluşi sau

micuţi de câţiva ani graşi şi zâmbitori sau
de alimente la copil o mentalitate românească veche, cum că
sănătatea la vârste mici înseamnă rotunjor
- un semnal de alarmă şi bucălat, ori amândouă împreună, ne pot
face să credem că ăsta poate fi un scop,
pentru părinţi! mai ales pentru că se consideră ade-
seori că un astfel de copil este şi frumos.

Creşterea cantităţii de alimente consu-
mate şi creşterea greutăţii copilului, atunci
când cauzele de natură organică sunt ex-
Cristina Fülöp cluse, sunt asociate de cele mai multe ori
Psiholog psihoterapeut
Cabinet Individual cu probleme la nivel afectiv-emoţional.
de Psihologie Asta înseamnă că aspectele acestea ar tre-
0722 509 713 bui să constituie pentru părinţi semnale
0748 752 538
de alarmă care avertizează că micuţul tră-
ieşte stări emoţionale negative. Ce poate
uzele care au produs şi menţin stările emo-
ţionale pe care le trăieşte. Dacă veţi fi atenţi,
veţi observa, de cele mai multe ori şi alte
modificări la nivelul atitudinii, reacţiilor şi
comportamentelor copilului în general, în
sensul că este mai taciturn, mai retras, mai
puţin comunicativ şi are tendinţa de a se au-
toizola. Urmăriţi de asemenea cât doarme şi
dacă somnul este de calitate, adică dacă se

D
e fapt, dincolo de aspectele deloc
de neglijat, care vizează sănătatea
fizică – orice medic pediatru sau
nutriţionist vă va spune cât de nesănătos
este ca micuţul să aibă kilograme în plus
faţă de un optim de referinţă pentru vâr-
sta lui, nici aspectele psihologice nu sunt
de ignorant. După vârsta de 4-5 ani, când
copilul devine mai autonom, supraponde-
ralitatea şi obezitatea, constituie atât cau-
ze, cât şi efecte, pentru multiple probleme
psihologice şi sociale.
16
fi? Plictiseala, tristeţea, frustrarea, nepu-
tinţa, furia şi frica sunt cele mai frecvente
motive care provoacă aceste modificări în
conduita alimentară a unui copil. De fapt,
mâncând excesiv, copilul încearcă să di-
minueze şi/ sau să anuleze efectele pe care
i le provoacă suferinţa pe care o trăieşte,
compensând cu plăceri gustative şi saţie-
tate gastrică, absenţa unui bine interior…
Nu ignoraţi ceea ce vedeţi, comunicaţi
cu copilul şi încercaţi să înţelegeţi ce i se
întâmplă, ce şi cum simte, şi care sunt ca-
trezeşte într-o dispoziţie normală după ce a
dormit un număr de ore considerat necesar
pentru o dezvoltare armonioasă (11 ore de
somn/24 ore pentru copiii sub 5 ani şi 10 ore
de somn/24 ore pentru copiii între 5-10 ani).
Ce ne indică suferinţa
unui copil, de fapt?
Producerea unui dezechilibru interior.
Cum apare acest dezechilibru? La fel ca
şi în cazul adultului, atunci când apare
o situaţie nouă care presupune efort de
adaptare sau atunci când copilul trăieşte
permanent într-un climat tensionat, fie
în familie, fie în colectivitate. Cele mai
frecvente situaţii noi care pot stresa copi-
lul sunt legate de intrarea în colectivitate,
schimbarea grădiniţei/şcolii, schimbarea
locuinţei sau a oraşului de reşedinţă (care
de cele mai multe ori se asociază cu mo-
dificarea rutinelor şi obişnuinţelor copi-
lului), divorţul părinţilor, îmbolnăvirea
unei persoane apropiate sau decesul unui
membru al familiei.
Dacă nu reuşiţi să identificaţi şi/sau să
amelioraţi suferinţa copilului, nu ezitaţi să
cereţi ajutor unui psiholog specializat şi
medicului pediatru care cunoaşte copilul.
E important să interveniţi cât mai repede.
Cu cât un comportament defectuos sau
nesănătos este prelungit, cu atât mai greu
va putea fi demontat. Nu uitaţi! Efectele
supraponderalităţii sau obezităţii copiilor
sunt complexe, prejudiciile fiind atât fizi-
ce, cât şi psihice şi sociale.
 Articole de specialitate

Uleiul de peşte cognitive (sporirea atenţiei, reducerea

agitaţiei, stabilizarea dispoziţiei, chiar
ameliorarea ADHD şi a unor tulburări de

pur islandez
comportament a copiilor), ceea ce îl face
un remediu simplu, natural şi eficient în
rahitism, dar şi în osteoporoză şi la refa-
cerea osului după fracturi.

pentru copii
Este deja un lucru dovedit - copiii care
iau suplimente cu ulei din ficat de cod
sunt mai atenţi şi mai stabili şi nu mai sunt
afectaţi de rahitism!
Studii ştiinţifice
Rahitismul este o boală a copilăriei şi a adolescenţei; copiii experimentale au ară-
tat că acei copii care
născuţi prematur sunt primii predispuşi la rahitism, dar şi copiii au primit un aport
ai căror mame nu au beneficiat de o alimentaţie potrivită sau suplimentar de Ome-
au o serie de afecţiuni ce îngreunează absorbţia intestinală ga-3, DHA, au trecut
cu brio testele de in-
şi asimilarea vitaminei D („vitamina antirahitică“) şi a calciului, teligenţă, mult mai
chiar şi în cazul în care aportul alimentar este satisfăcător. bine decât cei care au
avut un deficit în dieta
bă asimilarea suplimentelor administrate, lor. Experimentele cu
Prevenirea rahitismului dar şi sedentarismul, lipsa de mişcare în suplimentarea dietei
Pentru a preveni instalarea rahitismului aer liber, insuficienta expunere la soare. cu ulei de peşte bo-
poate fi necesar ca de la începutul ultimu- Un studiu pe cca 900 de persoane a gat în Omega-3 timp
lui trimestru de sarcină să i se administreze arătat că un aport suplimentar de vitami- de 6 luni, pe grupuri
mamei zilnic un supliment de vitamină D na D asigură un nivel ideal de calciu, chiar mari de adolescenţi
şi de calciu. Fătul le va prelua de la mamă şi atunci când consumul de calciu este mai cu probleme de com-
şi-şi va realiza rezervele necesare. După mic de 800 mg/zi, provenind numai din portament, la Eaton
naştere, indiferent de alăptarea de la sân alimentaţie. Consumând chiar mai mult de Hall Special School, în
sau cu lapte praf, se impune asigurarea 1200 mg calciu pe zi, fără vitamină D nu Norwich, Anglia au surprins prin scăde-
unor suplimente de vitamina D şi de cal- se ajunge la nivelul ideal de calciu pentru rea numărului de incidente violente, de la
ciu. În primii doi ani necesarul zilnic este sănătatea oaselor, cu urmările cunoscute - 112 la 36.
considerat în jur de 500-800 U.I., iar apoi, rahitism, osteoporoză, dinţi deficitari. Suplimentele alimentare cu ulei de peş-
până cel puţin la cinci ani, trebuie asigurat te, administrate zilnic, impulsionează dez-
suplimentul necesar de vitamina D, cel pu- Uleiul de peşte - o voltarea creierului la copii în 6 luni cât s-ar
ţin din septembrie până în mai, inclusiv. dezvolta în trei ani - este şi concluzia unui
În cazul apariţiei rahitismului, dozele
excelentă soluţie pentru documentar BBC „Child of our time”.
necesare sunt mai mari şi este necesar un combaterea rahitismului Cercetătorii de la Imperial College
tratament supravegheat de către medic, Uleiul din ficat de cod este o sur- London, care au realizat acest studiu, au
mai ales că rahitismul apare când sunt să ideală de vitamina D şi A şi de acizi fost uimiţi de modificările produse pe
prezente şi alte afecţiuni - boli congenitale graşi Omega-3, care cumulează avantaje- creier în urma acestui tratament, care a
hepatice, biliare, boli diareice cronice, boli le vitaminei D pentru fixarea calciului şi favorizat dezvoltarea exponenţială a capa-
renale, malabsorbţia intestinală care inhi- al Omega-3 pentru dezvoltarea funcţiei cităţilor de învăţare şi de concentrare.
Aceleaşi efecte binefăcătoare asupra
creierului s-au observat şi la vârste adulte.
Diferenţele sunt demonstrate şi cu ajuto-
rul tomografiei computerizate.
LYSI, un brand renumit, o sursă de
încredere, aduce un ulei pur, natural, cu
gust plăcut de peşte proaspăt sau cu aro-
mă naturală, plăcută de la lămâie, sub for-
mă lichidă sau capsule moi, uşor de înghi-
ţit şi de asimilat.
Pot fi recomandate copiilor, chiar de la
vârste de sub 1 an (lichidele), dar şi adul-
ţilor şi seniorilor.
www.lysi.ro
www.sagasanatate.ro

Pediatrie 17
Articole de specialitate

Educarea terapeutică buco-facială

la copilul cu disabilităţi neuro-motorii
•• extensia activă a capului şi
gâtului; Găsirea unor poziţii adecvate
•• starea de contracţie globală
a musculaturii gâtului;
Nu forţaţi sau împingeţi capul înainte,
•• comandă insuficientă a păr- cu mâna, deoarece există riscul creşterii
ţii anterioare a limbii; tendinţei de extensie a capului.
Prof. CFM princip.
dr. Elena Căciulan
Kinetoterapeut
dr. Daniela Stanca
•• dechiderea activă şi exage-
Centrul de Recuperare Medicală KinetoDema Bucureşti rată a gurii, asociată adesea
Nu încercaţi să forţaţi extensia capului
www.kinetodema.ro
protruziei limbii;
•• hipotonia buzelor; cu împingerea de la nivelul mentonului.
Masajul facial şi •• hipotonie oro-faringiană. Acest lucru va accentua flexia capului.
tehnica „hrănirii” Abordarea acestora intră în
atribuţiile kinetoterapeutului Încercaţi să poziţionaţi capul plasând
Copilul cu disabilităţi neu- şi are ca obiective corectarea mâna la nivelul occiputului şi gâtului.
ro-motorii prezintă adesea şi lor, prin tehnici speciale.
tulburări ale motricităţii bu- Pentru aplicarea
co-faciale, manifestate prin tehncii hrănirii copilului Aşezaţi copilul pe o coapsă, sprijinind
dificultate funcţională de su- este necesară respectarea capul la nivelul membrului superior
gere, apucare a alimentelor, următoarelor principii: homolateral flectat. Membrul superior
liber realizează hrănirea.
menţinere a acestora în gură, •• alimentele pasate vor fi în-
precum şi a salivei, masticaţie, locuite treptat cu alimente
transport intra-bucal al bolu- semisolide; Aşezaţi copilul într-un scaun pentru
lui alimentar, aspirare a lichi- •• plasarea alimentelor cu aju- bebeluşi, într-o poziţie uşor flectată.
delor şi deglutiţie. torul mâinii sau linguriţei se
Tulburările de reglare va face către ultimul molar
Pentru copilul mai mare, care poate
a motricităţii buco-faciale (tendinţa părinţilor este de
menţine poziția aşezat, hrănirea se va
sunt reprezentate de : a plasa alimentele pe vârful realiza la masă. Este importantă poziţio-
limbii şi în acest fel copilul narea cu trunchiul uşor flectat, picioare-
nu va învăţa să mestece şi să le sprijinite pe sol, iar şoldurile şi genun-
formeze bolul alimentar); chii flectate la 900. Lingura va fi ţinută
•• întotdeauna copilul va fi în poziţie orizontală, în unghi de 900 cu
poziţionat în braţele mamei profilul feţei. Copilul va fi încurajat să
şezând cu capul uşor flectat preia mâncarea cu buza superioară.
(combătând poziţia greşită
adoptată de mamă decubit
Nu grăbiţi sau forţaţi copilul
dorsal); să accepte mâncare pe care nu o poate tolera.
•• în cazul în care copilul
menține poziţia şezând,
atunci el va fi aşezat pe sca- Dieta prelungită cu lichide sau mâncare pasată nu va încu-
un la masă; raja dezvoltarea muşcatului şi mestecatului şi poate condu-
•• pentru formarea bolului ali- ce la persistenţa modalităţilor infantile de supt şi înghiţire.
mentar, copilul va fi ajutat
să execute mişcări de ante- Refuzul alimentelor solide poate fi cauzat de:
pulsie şi retropulsie a man- •• sensibilitatea exagerată la nivelul gurii, cu apariţia senzaţiei de
dibulei. sufocare;
Pentru realizarea corectă a •• lipsa controlului mişcărilor maxilarului, buzelor şi a limbii
tehnicii de hrănire este necesa- pentru a mesteca şi înghiţi.
ră respectarea unor principii.
18
Articole de specialitate

Îmbunătăţirea controlului buzelor Facilitarea masticaţiei

şi limbii-Tehnici de desensibilizare

Manevrele se efectuează frecvent pentru a scurta Se realizează mişcări circulare

perioada de timp necesară stabilirii toleranţei. cu degetele II-IV sub osul zigomat,
simultan cu policele, sub menton.

Mângâierea – se realizează cu degetul şi

cu pensula circular, în jurul buzelor (de
la stânga la dreapta, în sensul acelor de
ceasornic). Poziţionat sub menton, policele
efectuează o netezire de-a lungul
bărbiei şi a părţii superioare a gâtului,
pentru a stimula înghiţirea.
Tapotamentul uşor cu indexul,
circular în jurul buzelor.

Fricţiuni uşoare pe partea interioară Principii de hrănire

a buzelor şi la nivelul gingiilor, în sens
ascendent/ descendent, lateral stanga /
dreapta şi posterior/anterior.
Poziţionarea capului în extensie face imposibil
înghiţitul bolului alimentar. În acest sens, este necesară
Dacă reflexul muşcatului este puternic, menţinerea capului în poziţie mediană.
se realizează următoarele manevre:
- fricţiuni la nivelul gingiei interioare
dinspre anterior spre posterior, cu inde-
xul sau cu pai special din silicon.
- netezire cu indexul la nivelul peretelui Menţineţi linguriţa în poziţie
intern al obrazului (sus/jos). orizontală şi încurajaţi preluarea
alimentelor cu buza superioară.

Se realizează prinderea buzelor cu ajuto-

rul indexului şi mediusului, simultan cu
presiune sub menton, cu degetele IV şi V. Aşezaţi o cantitate mică de alimente pe linguriţă.

Cu ajutorul unui dispozitiv electric special, Nu împingeţi alimentele posterior,

se stimulează musculatura orbiculară, prin mişcări în gură, deoarece există riscul sufocării.
circulare, în sensul acelor de ceasornic.
Pentru a stimula mestecatul şi pentru copiii care prezintă
protruzia limbii, alimentele vor fi împinse către în lateral,
Creşterea toleranţei necesită la nivelul molarilor. În acest fel, copilul nu va scoate
aplicarea unor presiuni circulare, cu alimentele din gură.
indexul, în jurul gurii şi sub menton.

Masticaţia va fi facilitată prin mişcări circulare

Pentru prevenirea protruziei limbii şi ale mandibulei, realizate cu ajutorul policelui
încurajarea tolerării linguriţei se aplică (sub menton) şi indexului (deasubra mentonului).
uşoare presiuni şi tapotări pe vârful lim-
bii cu indexul sau cu paiul din silicon,
spre în jos şi lateral. Pentru a nu produce
senzaţia de greaţă, este bine de evitat Toate aceste manevre executate
deplasarea paiului spre posterior.
la nivelul musculaturii feţei copilului,
se vor efectua blând, cu multă grijă,
Se vor aplica, alternativ, comprese reci şi calde, pentru a obţine participarea activă a
la nivelul buzelor, cu menţinerea acestora 5-10 sec.
acestuia la programul terapeutic.
20
Articole de specialitate
Artrita
reumatoidă
Artrita reumatoidă este o boală relativ frecventă ce
afectează articulaţiile. În această afecţiune se inflamează
membrana sinovială ce delimitează articulaţiile.
Î
n timp, consecutiv aceastei inflamaţii
(sinovita) se produce distrugerea arti-
culaţiei, producând disfuncţie articu-
lară (articulaţia nu mai funcţionează nor-
mal). Boala afectează de obicei femeile cu
vârsta cuprinsă între 40-60 de ani.
Sunt mai multe forme de artrită. Artri-
ta reumatoidă se caracterizează prin afec-
tarea sinovialei (părţilor moi) ale articula-
ţiei. Există şi o formă de artrită ce afectea-
ză copiii (artrita reumatoidă juvenilă). O
altă formă de artrită, numită osteoartrită,
se caracterizează printr-o altă simptoma-
tologie şi necesită un alt tratament.
Cauze
Cauza bolii nu este cunoscută în totalita-
te. La unii poate fi implicată o anomalie
genetică, care creşte probabilitatea de a
dezvolta afecţiunea. Această moştenire
genetică face posibil ca sistemul imunitar
al bolnavului să atace ţesutul din articu-
laţiile corpului. Mai există o ipoteză con-
form căreia sunt implicate bacterii, viruşi
sau alte substanţe străine, în această acti-
vare patologică a sistemului imunitar.
Acest mecanism imun declanşează
producerea unei inflamaţii cronice a sino-
vialei, o distrugere a cartilajului articular
şi o slăbire a ligamentelor şi tendoanelor
ce susţin articulaţia. Inflamaţia cronică
mai determină şi dezvoltarea şi îngroşarea
anormală a sinovialei, ceea ce poartă de-
numirea de panus. Acest proces are drept
consecinţe distrugerea cartilajului, a osu-
lui subcondral, a ligamentelor şi tendoa-
22
nelor, iar rezultatul final este constituit de
deformarea articulară.
Factori de risc
Singurul factor de risc cunoscut în artri-
ta reumatoidă este cel moştenit, probabil
genetic. Un factor genetic poate afec-
ta funcţia sistemului imun, provocând
imflamaţii şi eventual, distrugerea sinovi-
alei articulare.
Mai există şi alţi factori bănuiţi a
avea o influenţă în dezvoltarea bolii:
•• sexul feminin (femeile sunt afectate de
2 ori mai frecvent decât bărbaţii)
•• vârsta cuprinsă între 40 şi 60 de ani
(debutul bolii poate fi la orice vârstă,
dar cel mai frecvent apare în intervalul
descris mai sus).
Simptome
Un simptom precoce este cel de durere
articulară, dar nu este caracteristic aces-
tei afecţiuni, deoarece el poate să apară în
multe alte afecţiuni. În artrita reumatoidă
simptomele se dezvoltă, în mod frecvent,
pe o perioadă de câteva săptămâni sau
luni. Oboseala şi anchiloza sunt de aseme-
nea simptome ce apar precoce în artrita
reumatoidă. Frecvent, pacientul scade în
greutate şi are stări de subfebrilitate.
Simptomatologia articulară din ar-
trita reumatoidă constă în:
•• articulaţii dureroase, umflate, sensi-
bile, înţepenite; se remarcă o afectare
simetrică a articulaţiilor (adică ambele
articulaţii din partea dreaptă şi cea
stângă a corpului), mai ales la nivelul
mâinilor, încheieturilor mâinii, coa-
telor, a picioarelor (laba piciorului),
genunchilor şi a gâtului.
•• redoare articulară matinală (nu poate
mişca articulaţia); redoarea poate să
apară după perioade mai îndelungate de
somn sau imobilitate şi durează cel puţin
60 de minute, uneori chiar câteva ore.
•• noduli; pot să fie de diferite dimen-
siuni, cât o boabă de mazăre sau mai
mari, uneori cât o minge de tenis;
aceşti noduli apar la aproape 1/3 din
bolnavi; aceşti noduli apar în regiunile
periarticulare, supuse presiunii (ex:
coate, genunchi, coloana vertebrală,
picioare etc).
Artrita reumatoidă poate afecta mâi-
nile, picioarele, gleznele, coloana verte-
brală sau gâtul. De obicei afectează sime-
tric articulaţiile corpului şi mai mult de
trei seturi de articulaţii deodată.
Adiţional simptomatologiei articu-
lare descrise mai sus, boala mai poate
avea şi efecte sistemice (în restul corpu-
lui), precum:
•• oboseală
•• lipsa poftei de mâncare
•• scăderea în greutate
•• subfebrilităţi
•• parestezii la nivelul mâinilor
(amorţeală şi furnicături)
Simptomatologia întâlnită în artrita
reumatoidă nu este specifică bolii, ea re-
găsindu-se şi în alte afecţiuni.
Mecanism fiziopatologic
Este dificil de prevăzut care va fi evoluţia
bolii la fiecare pacient în parte, deoare-
ce ea poate progresa încet sau repede. În
cazul în care boala progresează, se pierde
mobilitatea articulară la mişcări simple,
precum capacitatea de prindere cu mâi-
nile sau de a urca scările, din acest motiv
artrita reumatoidă constituie o cauză im-
portantă de handicap motor permanent.
Tratamentul instituit precoce poate con-
trola evoluţia bolii.
În rare cazuri se poate produce o remi-
siune spontană completă sau poate remite
parţial spontan (dispar unele simptome).
Artrita reumatoidă, de obicei, progre-
sează treptat. La 65% din pacienţi boala
debutează lent, în săptămâni sau luni. În-
tre 8 şi 15% din bolnavi au un debut mai
rapid al bolii (în câteva zile).
Cu toate că o minoritate a pacienţilor
va atinge o remisiune completă în urma
tratamentului, majoritatea vor avea parte
doar de o îmbunătăţire a simptomatologiei.
Evoluţia nefavorabilă a bolii poate fi
prezisă în urma existenţei următorilor
factori:
•• depistarea în sânge a factorului reuma-
toid (un anticorp implicat în declanşa-
rea şi persistenţa bolii)
•• boala nu răspunde la tratament
•• nodulii articulari se dezvoltă repede
•• radiografia articulară relevă distrucţie
articulară precoce faţă de debutul bolii.
În majoritatea cazurilor, prezenţa
bolii nu împiedică o femeie să rămână
însărcinată şi să dea naştere unui copil
sănătos. Prezenţa sarcinii îmbunătăţeş-
te, de obicei, simptomatologia bolii, mai
ales de la sfârşitul primului trimestru de
sarcină (după luna a 4-a). Peste 75% din
suferinţele de artrită reumatoidă prezintă
o remisiune a bolii în timpul sarcinii; dar
totuşi 80% dintre ele vor suferi o înrăută-
ţire a bolii în decurs de câteva săptămâni
după naşterea copilului.
Afectarea altor organe se petrece mai
târziu în evoluţia bolii. Într-un număr res-
trâns de cazuri, de o severitate deosebită,
artrita reumatoidă poate afecta inima, plă-
mânii, pielea, vasele de sânge, nervii şi ochii.
Este normal ca o parte a bolnavilor de artrită
reumatoidă să sufere şi de un anumit grad
de depresie ce poate fi provocată de durerile
şi handicapul creat de suferinţă.
Un studiu a relevat faptul că o pătrime
dintre pacienţi se află în incapacitatea de a
mai munci la 6-7 săptămâni de la stabilirea
diagnosticului şi jumătate dintre bolnavi se
află în această situaţie la 20 de săptămâni.
Alţi factori, precum pensionarea pe caz de
boală, tipul muncii prestate anterior şi sta-
rea biologică generală (alte boli concomi-
tente) pot contribui la această situalie.
Alte studii au relevat faptul că la 60%
dintre pacienţi se detectează distrucţii arti-
culare în decurs de 2 ani de la debutul bolii.
Deoarece în lipsa diagnosticului şi trata-
mentului precoce se produc distrucţii arti-
culare ireversibile, apar durerile cronice şi
handicapul permanent, în ziua de azi se re-
comandă ca un bolnav cu artrită reumato-
idă să fie consultat de un reumatolog (spe-
cialist în boli articulare) în timp de 3 luni
de la apariţia simptomatologiei. Tratamen-
tul precoce se realizează cu aşa numitele
„medicamente antireumatice modificatoa-
re ale bolii” cât mai curând posibil faţă de
momentul când apare simptomatologia şi
se diagnostichează artrită reumatoidă.
Dr. Irina Popovici
Pediatrie 23
Articole de specialitate

Flora bacteriană
intestinală
Flora intestinală este un univers microscopic, pe care îl instalării bacteriilor patogene potenţial
cauzatoare de boală.
purtăm cu noi toată viaţa şi care totalizează mai multe Bacteriile care formează flora intestina-
sute de miliarde de bacterii, din circa 400-500 de spe- lă nu colonizează toate aceleaşi părţi ale in-
testinelor. Astfel, germenii aerobi se găsesc
cii diferite de bacterii, fungi şi virusuri. Dacă la naştere, în partea superioară a intestinului subţire,
tubul digestiv este steril, colonizarea cu bacterii atinge la nivelul duodenului şi în jejun, deoare-
concentraţia maximă în primii ani de viaţă. ce aerul din stomac pătrunde cu uşurinţă
acolo. Printre aceste bacterii se numără en-

C
olonul se poate menţine sănătos cu
85% probiotice (flora de fermenta-
ţie) şi 15% agenţi patogeni (flora de
putrefacţie). Sănătatea depinde de echili-
brul dintre aceste două tipuri de bacterii.
Flora de fermentaţie predomină pentru că
ea colonizează o porţiune mai mare din
intestin, şi anume, tot intestinul subţire şi
o parte a colonului, în vreme ce flora de
putrefacţie se găseşte doar în colonul des-
cendent (aproximativ 50 de centimetri).
Orice modificare sau dezechilibru al aces-
tui raport înseamnă o sensibilitate crescu-
tă la infecţii, întrucât flora intestinală nu-şi
îndeplineşte corect rolul protector.
Bacteriile benefice cele mai importante
sunt Lactobacillus salivarius/casei/rham-
nosus, Bifidobacterium bifidum/longum/
lactis şi Streptococcus thermophilus. Ele
au numeroase potenţiale terapeutice inclu-
zând: proprietăţi antiinflamatoare, antican-
cerigene, anticonstipaţie, inhibiţia creşterii
unor agenţi patogeni. La nivel de ADN
previn leziunile preneoplazice induse de
carcinogeni chimici. Studiile de laborator
au demonstrat că aceste bacterii benefice
inhibă tumorile de ficat, de colon, pe cele
ale vezicii urinare şi ale glandelor mamare.
Cei mai importanţi agenţi patogeni
sunt virusurile intestinale, paraziţii, mico-
toxinele şi bacteriile specifice.
Rolul florei intestinale
Flora intestinală are un rol important în
digestie şi în imunitatea organismului. Ea
degradează resturile alimentare nedige-
rate într-o formă în care acestea să poată
tranzita pereţii tubului digestiv şi să intre
în sistemul vascular, participând la sin-
teza unor vitamine (complexul de B-uri,
vitamina K) şi menţinând un mediu ostil
terococii, colibacilii, streptococii, stafiloco-
cii, Pseudomonas, citrobacteriile. Pe de altă
parte, bacteriile anaerobe populează locu-
rile închise şi sărace în oxigen, adică a doua
jumătate a intestinului subţire (ileonul) şi
colonul. În această categorie se încadrează
fusobacteriile, streptococii anaerobi, clos-
tridii, ciuperci (Aspergillus, Candida albi-
cans), lactobacteriile (Acydophilus, Bifi-
dus). Flora bacteriană anaerobă se împarte
în două grupe de germeni: de fermentaţie
şi de putrefacţie.
Flora de fermentaţie declanşează pro-
cesele de fermentare a fibrelor din legume,
fructe, din învelişul cerealelor, deteriorând
aceste fibre pentru a elibera nutrienţii. Fi-
brele dure – celuloza, pectina, lignina – nu
pot fi digerate de sucurile digestive, se-
cretate de stomac, ficat şi celelalte glande
digestive, ele ajungând intacte în intestin,
unde sunt transformate de flora intestinală.
În partea terminală a colonului se gă-
seşte flora de putrefacţie, care degradează
particulele alimentare care nu au fost di-
gerate încă. În acest proces sunt generate
deşeuri mai mult sau mai puţin toxice,
pe care le neutralizează ficatul, şi anume
amoniacul, fenolii, indolul, scatolul, hi-
drogenul sulfurat, substanţele aminate,
ptomainele. Aceste substanţe creează un
mediu alcalin, care ajută cel mai mult la
dezvoltarea germenilor de putrefacţie.

24
Factorii care distrug
flora intestinală
Pentru menţinerea sănătăţii, flora in-
testinală trebuie să fie formată din 85%
bacterii de fermentaţie şi 15% bacterii
de putrefacţie. Din cauza stilului de viaţă
dezechilibrat, 90% din populaţie prezintă
dezechilibre ale florei intestinale. Potrivit
unor autori, majoritatea populaţiei are în
prezent 15% floră de fermentaţie şi 85%
floră de putrefacţie.
•• lipsa din dietă a legumelor şi fructelor
•• abuzul de carne
•• abuzul de zahar alb, de cafea, de ceai,
de ciocolată, de alcool
•• abuzul de medicamente, în special de
antibiotice.
Atunci când raporturile dintre flora de
fermentaţie şi cea de putrefacţie se inver-
sează, flora de putrefacţie se răspândeşte
în afara teritoriului ei natural, înspre co-
lonul tranvers şi cel ascendent. Flora de
fermentaţie în număr mic nu mai poate
ţine piept germenilor de putrefacţie, fiind
deschisă calea infecţiilor şi a intoxicării
organismului.
Astfel, sunt create condiţiile propice
dezvoltării bolilor şi tulburărilor deter-
minate de intoxicare: balonări, digestie
proastă, flatulenţă, oboseală, creştere în
greutate, probleme de concentrare, dureri
de cap, tulburări de memorie, depresie,
probleme cutanate, transpiraţie, miros
urât al respiraţiei, boli cardiovasculare,
diabet, obezitate, cancer.
Bacteriile din intestin se înmulţesc
foarte repede. O nouă generaţie apare la
20-60 de minute. Bacteriile patogene se
înmulţesc foarte rapid, pot suferi mutaţii
şi pot genera infecţii virulente.
În cazul unei flore intestinale defici-
tare, bacteriile patogene se înmulţesc ex-
cesiv şi pot provoca infecţii care nu ar fi
apărut niciodată dacă flora intestinală ar
fi fost sănătoasă.
Un exemplu în acest sens este Esche-
richia coli. Inofensivă în intestin, această
bacterie devine virulentă în căile urinare,
fiind responsabilă de mai mult de 80%
dintre cistite. Abuzul de antibiotice şi dis-
trugerea florei intestinale permit înmul-
ţirea ciupercii Candida albicans, care se
manifestă prin diaree, constipație, digestie
deficitară. Odată flora intestinală distrusă,
Candida albicans migrează din tubul di-
gestiv şi poate provoca micoze la nivelul
cavităţii bucale, plămânilor, degetelor şi
vaginului.
Alte prezenţe obişnuite în intestin,
cu potenţial periculos, sunt stafilococii şi
streptococii. Dacă migrează din intestin
ca urmare a distrugerii florei de protecţie,
aceştia pot provoca furuncule, sinuzite,
angine, rinofaringite, otite, septicemie,
pneumonie, artrită, infecţii urinare. Alţi
microbi patogeni care trăiesc în mod nor-
mal în intestin şi care pot migra pe fon-
dul abuzului de antibiotice sunt Klebsiella
(infecţii respiratorii, ale tubului digestiv,
ale aparatului urogenital), Shigella (dizen-
terie), Salmonella (febra tifoidă).
Dr. Andreea Ciucă
Pediatrie 25
Articole de specialitate
Medicaţia copilului
cu insuficienţă cardiacă
Dr. Anca Sglimbea
Medic primar pediatrie
Medic sp. cardiologie
intervenţională pediatrică
Doctor în medicină
Clinicile ICCO, Braşov
www.clinicco.ro
Numărul medicamente-
lor utilizate în insuficienţa
cardiacă (IC) a copilului este
mare şi în continuă creştere.
Baza ştiinţifică a utilizării lor
este, în marea majoritate,
extrapolată din studii efec-
tuate pe adulţi, având în ve-
dere numărul mic de studii
care să includă copii şi re-
zultatele adesea neconclu-
dente ale acestora, cauzată,
de regulă, de numărul
mic de subiecţi disponibili.
Acest „export” de date ar
fi eficient dacă am discuta
de aceeaşi boală. Însă etio-
logia insuficienţei cardiace
la copil este relativ diferită
de cea a adultului, cele
mai frecvente cauze fiind
malformaţiile cardiace şi
cardiomiopatia dilatativă.
Î
nsăşi definiţia insuficienţei cardiace la
copil diferă de cea cunoscută la adulţi, la
copil IC fiind descrisă drept: „incapaci-
tatea cordului de a furniza un debit cardiac
corespunzător necesităţilor metabolice şi
de creştere/dezvoltare a organismului”. Pe
26
de altă parte, experienţa clinică pediatrică
pozitivă cu medicamentele dovedite bene-
fice la adult încurajează opinia experţilor
că această extrapolare ar fi raţională.
Lipsa unor indicaţii de ghid pentru
terapia IC la copil, precum şi piaţa mult
mai redusă fac adesea imposibil accesul la
medicamentele necesare sau la forma de
prezentare adecvată administrării la copil.
Există posibilitatea împărţirii sau diluării
tabletelor în casă sau în farmacii, acţiune
adesea nerecomandată în prospectul me-
dicamentului. Să nu uităm însă că un copil
nu este un adult mic: diferenţele de fizio-
logie în decursul dezvoltării determină di-
ferenţe substanţiale în modul în care se re-
alizează absorbţia, distribuţia, metabolis-
mul şi eliminarea medicamentelor la copil
comparativ cu adultul. Definiţia WHO a
medicamentului ideal este: “Medicamen-
tul care se potriveşte vârstei, condiţiilor fi-
ziologice şi greutăţii corporale a copilului
care îl înghite, fiind disponibil într-o for-
mă orală solidă flexibilă care poate fi luată
ca atare, dizolvată într-o varietate de lichi-
de, presărată deasupra mâncării, făcând-o
mai uşor de îngurgitat pentru copii”.
Clasele de medicamente utilizate
în terapia insuficienţei cardiace croni-
ce pediatrice sunt:
- digoxin, diuretice, vasodilatatoare,
inhibitori de receptori de angiotensină şi
beta blocante.
Digoxin este singurul inotropic oral.
În plus scade frecvenţa cardiacă, balansând
nevoile şi consumul de oxigen miocardic;
inhibă sistemul nervos simpatic şi excreţia
de renină. Indicaţia sa în IC a copilului, deşi
discutabilă pentru anumite grupe de paci-
enţi (supraîncărcarea de volum cu funcţie
ventriculară păstrată) rămâne o certitudine
pentru alte categorii de copii cu IC.
Digoxin-ul este de găsit în farmaciile
noastre(nomenclatorul Agenţiei Naţiona-
le a Medicamentului- ANM) sub formă de
tablete de 0.25 mg şi ca şi preparat injec-
tabil iv- 0.5 mg/ml şi 0.5 mg/2 ml, precum
şi sub formă de suspensie pediatrică- 0.05
mg/ml. Lista WHO a medicamentelor re-
comandate în terapia IC a copiilor include
şi tablete de 0.0625 mg. Având în vedere
că nu este recomandabilă strivirea tablete-
lor şi dizolvarea lor pentru a obţine prepa-
rate lichide la copil, disponibilitatea, mai
ales a suspensiei, este adesea vitală pentru
nou născut, sugar sau copilul mic.
Diureticele sunt larg utilizate în tera-
pia insuficienţei cardiace, efectul lor fiind
de scădere a supraîncărcării volemice şi
pierdere de sodiu. Se utilizează toate cele
trei grupe de diuretice, ca medicaţie unică,
sau, cel mai adesea, în combinaţii: diuretice
de ansă, tiazide, antagonişti de aldosteron.
a) Dintre diureticele de ansă care se
folosesc în IC pediatrică sunt furosemidul
şi torasemidul.
Pentru furosemid, forma de prezentare
disponibilă la noi este de tablete de 40 de mg
şi fiole de 20 mg/2 ml. Lista WHO include şi
suspensie de 20 mg/5 ml, de care ar benefi-
cia nou-născutul, sugarul şi copilul mic
Alte diuretice de ansă încep să fie uti-
lizate şi la copil, în special torasemidul.
Având în vedere lipsa de studii mari, în
ciuda unor dovezi clinice tot mai substan-
ţiale, preparatul nu este condiţionat în
doze adecvate pentru copilul sub 12 ani, şi
nu figurează nici pe lista ANM.
b) Tiazidele acţionează la nivelul tubu-
lui contort distal, determinând, deaseme-
nea, excreţia de Na, K şi clor, însă la o rată
mult mai redusă decât cele de ansă. Se uti-
lizează hidroclortiazida şi metolazona. Cea
de a doua, de zece ori mai potentă decât
prima, este indicată în rezistenţa la diure-
tice de ansă care poate să apară datorită su-
praîncărcării de volum, congestiei mezen-
terice şi fluxului renal redus. Niciuna nu
este inclusă în lista WHO. Hidroclortiazida
este condiţionată sub formă de tablete de
12.5, 25, 50 şi 100 mg (dintre care în lista
ANM apare forma de 25 mg), dar şi sub
formă de soluţie orală de 50 mg/5 ml, care
este destinată sugarului şi copilului mic,
absolut necesară la o doză recomandată la
 Articole de specialitate

copil de 2 mg/kg/zi în două prize.Metola-

zona este condiţionată sub formă de tablete
de 2.5 şi 5 mg, neinclusă în lista ANM. La
doze pediatrice recomandate de 0.05- 0.1
mg/kg/zi în doza unică, adesea sunt nece-
sare preparate făcute în farmacii.
d) Antialdosteronicele acţionează prin
competiţie la nivelul receptorilor intra-
celulari de aldosteron din tubii contorţi
distali, crescând excreţia de Na şi apă şi
economisind K. Se administrează adesea
în combinaţii cu celelalte două clase de
diuretice. Spironolactona există în lista
ANM sub formă de tablete de 25, 50 şi 100
mg: în condiţiile unei doze recomandate
la copil de 3-5 mg/kg/zi, soluţia de 2.5 mg/
ml(în prezent indisponibilă în ţară) ar fi o
alternativă viabilă la sugar/copil mic.
Vasodilatatoare: inhibitorii de en-
zimă de conversie (IEC) sunt, în prezent,
medicamentele de primă linie în terapia
IC, urmând a fi incluse în lista WHO. Re-
duc predominenta adrenergică şi amelio-
rează insuficienţa cardiacă prin scăderea
activării sistemului renină- angiotensi-
nă- aldosteron. Cresc nivelul bradikininei
având efecte natriuretice.
În prezent se cunosc trei clase de IEC:
captopril, enalapril, lisinopril. Captoprilul
este recomandat mai ales la nou născut şi
sugarul mic, unde enalaprilul ar putea pro-
duce leziuni renale. Doza se creşte gradual
şi se administrează în trei prize zilnice, cu
monitorizarea tensiunii arteriale şi a func-
ţiei renale. Lista ANM cuprinde compri-
matele de 25 şi 50 mg. Suspensia de 5 mg/
ml, precum şi tabletele de 5 şi 12.5 mg ar
fi o soluţie avantajoasă pentru copil, unde
doza recomandată este de 0.15- 6 mg/kg/zi.
Enalaprilul este util la copilul mai mare, în
două doza zilnice. Doza se creşte progresiv vedere similitudinea finalităţii acţiunii lor. ce disponibile în lume, condiţionarea me-
şi necesită aceleaşi precauţii de monitoriza- Betablocantele. Antagonizează efec- dicamentelor într-o formă adecvată par-
re ca şi captoprilul. Lista ANM include ta- tele activării simpatice care apar în evoluţia ticularităţilor de absorbţie/metabolizare
bletele de 2.5, 5,10 şi 20 mg. La copil doza insuficienţei cardiace, împiedicând apop- corespunzătoare vârstei copilului.
recomandată de 0.1- 0.5 mg/kg/zi face ne- toza miocardică şi fibroza, vasoconstricţia
cesar accesul la prafuri preparate în farma- periferică şi retenţia de sare şi apă la nivel Bibliografie:
cii. Lisinoprilul şi ramiprilul nu beneficiază renal. Au şi efect antiaritmic. WHO ur- 1. Saxena A et al- Drug therapy for cardiac disea-
de studii la copil, dar au început a fi deja mează a le include ca medicaţie recoman- ses in children. Indian Pediatrics, Vol. 46, april 17,2009.
utilizate în cazuri singulare. dată în IC a copilului. Studiile includ mai 2. Beggs S, Thompson A, Nash R, Tompson A,
Peterson G- Cardiac failure in children. www.who.
Blocanţii de receptori de angio- ales carvedilolul. Acesta este disponibil sub
int. Pediatric Cardiac Failure Rewiev, Sept. 2008.
tensină sunt antagonişti competitivi formă de tablete de 3.125, 6.25, 12.5 şi 25
3. Standing FJ, Tuleu C- Pediatric formulations:
ai receptorilor de angiotensină II. Dau mg (inclusiv în lista ANM), dar producă-
getting to the heart of the problem. Internatio-
mai rar tuse, nu sunt nefrotoxice. Studiile torul permite obţinerea de soluţie orală în nalJournal of Pharmaceutics. Volume 300, Issues
la copil sunt în curs de efectuare această concentraţii de 0.1 şi 0.168 mg/ml, vitale în 1–2, 26 August 2005, Pages 56–66
clasă nefiind inclusă în lista WHO încă. terapia sugarului şi copilului mic.
Se utilizează losartan, candesartan şi val- În concluzie, colaborarea cardiolog
sartan toate incluse în lista ANM în forme pediatru-farmacist este esenţială în fur-
de prezentare adecvate adulţilor. Nu se nizarea eficientă a acestor medicamente:
recomandă asocierea lor cu IEC, având în accesul la formele de prezentare pediatri-

Pediatrie 27
Articole de specialitate
Momentul operator optim
în malformaţiile cardiace congenitale
Dr. Anca Sglimbea
Medic primar pediatrie
Medic sp. cardiologie
intervenţională pediatrică
Doctor în medicină
Clinicile ICCO, Braşov
www.clinicco.ro
În faţa unui pacient cu
o malformaţie cardiacă
congenitală, timpul ne
poate fi atât prieten cât şi
duşman. Alegerea părţii de
care ne situăm depinde de
cunoştinţele noastre medi-
cale. De ce? Răspunsul
este simplu: datorită is-
toriei naturale diferite a
diverselor malformaţii
ale cordului, pe care ul-
timele secole ne-au per-
mis să o înţelegem. Există
situaţii în care corecţia,
fie ea intervenţională sau
chirurgicală este o urgenţă,
la fel cum există şi situaţii
în care temporizarea tera-
piei asigură rezultate mai
bune pe termen lung,
pentru pacient.
A
vând în vedere caracterul vital,
uneori, al referirii unui pacient
cardiac congenital către tratament,
precum şi necesitatea înţelegerii indicaţiei
de temporizare, în cele ce urmează vom
detalia momentul operator optim pe di-
verse categorii de leziuni.
Modalitatea de prezentare a informaţiei
28
se bazează pe datele pe care medicul prac-
tician le primeşte de la cardiologul pedia-
tru (mai ales date ecocardiografice), astfel
încât acesta să poată înţelege indicaţia care
se desprinde din informaţii medicale une-
ori extrem de complexe, rezultate în urma
evaluării cardiologice extensive. Detalierea
unora dintre informatiile prezentate poate
face obiectul unei alte discuţii medicale.
Momentul operator
recomandat este, pentru
diverse leziuni congeni-
tale, după cum urmează:
Defect septal atrial (DSA)
- tip secundum şi sinus venosus
• la un copil asimptomatic, cu semne
de supraîncărcare de cavităţi drepte
(Qp:Qs> 1.5:1): 3- 5 ani;
• la un sugar simptomatic, cu semne de in-
suficienţă cardiacă congestivă (ICC) şi/sau
hipertensiune pulmonară (HTP) severă,
cu semne de oprire în dezvoltare a cordului
stâng- la momentul diagnosticării;
• dincolo de vârsta ideală: la momentul di-
agnosticării dacă există semne de supra-
încărcare de cavităţi drepte şi rezistenţele
pulmonare sunt în limite normale.
Defect septal ventricular (DSV)
• DSV larg cu ICC necontrolabilă la un
sugar: la momentul diagnosticării;
• DSV larg cu HTP severă: între 3-6 luni
de viaţă;
• DSV moderat cu presiune în artera pul-
monară cuprinsă între ½- 2/3 din presiu-
nea sistemică- între 1-2 ani (în cazul în
care nu asociază infecţii respiratorii joa-
se ameninţătoare de viaţă sau distrofie);
• DSV mic cu presiune normală în artera
pulmonară şi raport de debite > 1.5:1-
2-4 ani;
• DSV outlet mic, cu prolaps de valvulă aor-
tică, fără insuficienţă aortică- la 2-3 ani;
• DSV outlet mic cu insuficienţă aortică
de orice grad- la diagnosticarea insufi-
cienţei aortice;
• DSV perimembranos mic cu prolaps de
valvulă aortică, fără insuficienţă aortică
sau cu insuficienţă aortică minoră- su-
praveghere ecocardiografică a insufici-
enţei aortice la interval de 1-2 ani;
• DSV mic cu endocardită infecţioasă-
după stăpânirea procesului infecţios.
Canal arterial persistent (CAP)
• CAP larg/mediu cu semne de ICC şi
HTP- închidere la 3-6 luni;
• CAP mediu, fără ICC- 6 luni- 1 an
• CAP mic- 12- 18 luni;
• CAP silenţios (fără suflu)- nu se reco-
mandă închiderea;
• CAP la prematur cu semne de ICC- în-
chidere medicamentoasă/chirurgicală
imediată.
Canal atrioventricular comun (CAVC)
• CAVC complet cu ICC necontrolabilă -
la momentul diagnosticării;
• CAVC cu IC controlată- corecţie totală
chirurgicală sau banding de arteră pul-
monară la 3-6 luni;
• CAV parţial, stabil hemodinamic- co-
recţie chirurgicală la 2- 3 ani.
Drenaj venos pulmonar aberant total
• tip obstructiv- corecţie chirurgicală de
urgenţă;
• tip neobstructiv
◆◆pacient stabil, între 1 lună- 2 ani- la
diagnosticare;
◆◆pacient peste 2 ani- imediat, dacă re-
zistenţele vasculare pulmonare sunt
în limitele operabilităţii.
• Coarctaţie de aortă:
• cu disfuncţie de ventricul stâng (VS) sau
ICC sau hipertensiune arterială (HTA)
severă- la momentul diagnosticării;
• cu funcţie VS normală, fără IC şi HTA
uşoară- corecţie după 3-6 luni;
• fără HTA sau IC, funcţie ventriculară
normală, gradient Doppler mediu pe
zona de coarctaţie > 20 mmHg- 1- 2 ani.
Stenoza aortică
Valvulară (ideal- intervenţional)
• nou născut- simptomatic, semne de dis-
funcţie de VS/hipoplazie uşoară de VS-
imediat;
• sugar/copil mai mare
◆◆cu disfuncţie de VS, indiferent de gra-

dient- imediat;
◆◆cu funcţie VS normală cu oricare din
următoarele: gradient maxim eco > 80
mmHg sau mediu> 50 mmHg, modi-
ficări ST-T sau pacient simptomatic
datorită stenozei aortice, cu gradient
maxim > 50 mmHg- imediat.
Stenoza aortică subvalvulară
• gradient maxim> 64 mmHg sau regur-
gitare aortică peste gr. II- imediat.
Stenoza pulmonară (ideal- intervenţional)
• nou nascut cu disfuncţie de VD sau hipo-
plazie uşoară de VD sau hipoxie- imediat;
• sugar/copil:
◆◆disfuncţie de ventricul drept (VD)-
imediat, indiferent de gradient;
◆◆funcţie normală VD şi gradient ma-
xim ecocardiografic> 60 mmHg-
imediat;
Tetralogia Fallot
• pacient stabil, cu cianoză minimă/cu
saturaţii O2> 70%- corecţie totală la 1-2
ani (sau mai devreme, funcţie de politi-
ca clinicii chirurgicale);
• pacient cu cianoză severă/saturaţii O2<
70% sau crize hipoxice în ciuda terapiei
medicale;
◆◆ sub 3 luni-> shunt sistemico- pulmonar
◆◆> 3 luni- shunt sau corecţie, în func-
ţie de anatomie şi politica centrului
chirurgical;
• DSV cu atrezie pulmonară şi ramuri
pulmonare normale;
◆◆pacient simptomatic la care nu e po-
sibilă corecţia fără conduct VD- AP-
imediat shunt sistemico- pulmonar;
◆◆în celelalte cazuri- corecţie chirurgi-
cală la 3- 4 ani;
◆◆Leziuni cu hipodebit vascular pul-
monar, cu posibilitate de corecţie
biventriculară (transpoziţie de mari
vase cu DSV care permite corecţia bi-
ventriculară, ventricul drept cu dublă
cale de ieşire);
• pacient stabil, cu cianoză uşoară- corec-
ţie la 1-2 ani dacă nu necesită conduct,
sau la 3-4 ani, dacă necesită conduct;
• pacient cu cianoză semnificativă/satura-
ţii O2< 70%, sub vârsta menţionată ante-
rior- shunt sistemico- pulmonar imediat;
Leziuni cu hipodebit vascular pul-
monar, la care nu este posibilă corecţia
biventriculară (atrezie de tricuspidă, ven-
tricul drept cu dublă cale de ieşire şi vase
mari transpuse cu DSV care nu permite
corecţia biventriculară etc):
• pacient sub 6 luni, cu cianoză semnifi-
cativă- shunt sistemico- pulmonar ime-
diat, urmat de Glenn şi Fontan;
• pacient > 6 luni, cu cianoză semnificati-
vă- Glenn imediat urmat de Fontan;
• pacient stabil, uşor cianotic- Glenn la 4-6
luni şi Fontan după 1-2 ani de la Glenn;
Transpoziţia de vase mari
Articole de specialitate
• Cu sept interventricular intact
◆◆nou născut sub 3-4 săptămâni- switch
arterial imediat;
◆◆dacă pacientul a depăşit 3-4 săptămâni
la diagnosticare şi VS este decondiţio-
nat- Senning/Mustard (switch atrial)
sau banding de pulmonară urmat ra-
pid de switch arterial; dacă VS nu este
decondiţionat- switch arterial;
• Cu DSV
◆◆switch arterial la vârsta de 3 luni
Trunchi arterial comun
• ICC necontrolată- corecţie totală imediat
• pacient stabil- corecţie chirurgicală to-
tală la 6- 12 săptămâni;
Alte leziuni cu hiperdebit vascular
pulmonar, la care corecţia chirurgicală
biventriculară nu e posibilă
• banding de arteră pulmonară la 4-8 săp-
tămâni, urmat de Glenn şi Fontan;
• Alegerea momentului operator optim
este, în concluzie, una din cheile succe-
sului în managementul pe termen lung
al unui pacient cardiac. Înţelegerea atât a
urgenţei acţiunii terapeutice, dar şi a ne-
cesităţii de a ne abţine de la tratament sau
de a temporiza terapia e o necesitate în
activitatea de zi cu zi a medicului de fa-
milie care are în supraveghere şi îngrijire
pacienţi cardiaci. Păstrarea balanţei între
cele două extreme este un exemplu de co-
laborare colegială între medicul de familie
şi specialistul cardiolog sau cardiochirurg
pediatru. Iar din această colaborare nu
poate ieşi decât un învingător: copilul sau
adultul cu malformaţie cardiacă congeni-
tală. Sau un singur învins. Acelaşi.
Bibliografie
1. Sergio Bartakian, Thomas E. Fagan, Michael
S. Schaffer, Jeffrey R. Darst, Device Closure of Se-
cundum Atrial Septal Defects in Children &lt;15 kg:
Complication Rates and Indications for Referral,
JACC: Cardiovascular Interventions, Volume 5, Is-
sue 11, November 2012, Pages 1178-1184
2. Saxena A., Consensus on timing of interven-
tion for common congenital heart diseas,. Indian
Pediatr. 2008 Feb; 45(2):117-26
3. Allen HD et al- Moss and Adams’ Heart di-
sease in infants, children and adolescents, inclu-
ding the fetus and young adult. Lippincott Willi-
ams & Wilkins, 7th Edition, 2008.
4. Anderson RH et al- Pediatric cardiology.
Third Edition. Churchill Livingstone, 2010.
5. Park MK- Pediatric cardiology for practitio-
ners. 5th Edition. Mosby Elsevier, 2008.
Pediatrie 29
Articole de specialitate
Ventriculul
drept sistemic
Conf. Dr Angela Butnariu
Medic primar pediatrie
Specialist cardiologie
Supraspecializare pneumologie
pediatrică, Universitatea
de Medicină şi Farmacie
Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca
Ventriculul morfologic
drept poate deveni ven-
tricul sistemic când este
conectat la aortă, deci tri-
mite sângele în circulaţia
mare (sistemică). Există
două grupe principale
de pacienţi cu circulaţie
biventriculară la care ven-
triculul drept este ventricu-
lul sistemic: 1) pacienţii cu
D-transpoziţie a vaselor
mari la care s-a făcut
intervenţie chirurgicală de
switch atrial (Mustard sau
Senning) şi 2) pacienţii cu
transpoziţie de vase mari
corectată congenital.
P
entru o bună înţelegere a situaţiei, tre-
buie să spunem că, în cazul D-trans-
poziţiei vaselor mari, dacă nu s-a
efectuat switch-ul arterial (o corecţie ana-
tomică care constă în schimbarea între ele
30
a poziţiei aortei cu pulmonara) în perioada ventriculului drept la repaus este de obicei
neonatală, mai târziu se practică switch- normală, capacitatea de efort este adesea
ul atrial. Aceasta este o corecţie fizio- limitată.
logică (nu anatomică!), care constă în in- Mecanismul disfuncţiei sistemice ven-
versarea atrială prin dirijarea cu ajutorul triculare drepte este controversat. Diver-
unor petice a întoarcerii venoase sistemice sele teorii includ: a) o dispoziţie şi o meca-
şi pulmonare de aşa manieră încât, atriul nică suboptimală a fibrelor miocardice în
drept devine atriu sistemic (preluând în- ventriculul drept, b) pattern-ul advers şi
toarcerea venosă pulmonară şi dirijând-o heterogenitatea redusă a strain-ului ven-
prin valva tricuspidă în ventriculul drept şi tricular, c) insuficienţa tricuspidiană, d)
de aici în aortă), iar atriul stâng devine atriu fibroza miocardică secundară hipoxemiei
pentru circulaţia pulmonară (preluând prelungite în perioada de aşteptare a ope-
întoarcerea venoasă sistemică din venele raţiei de switch atrial.
cave şi dirijând-o prin valva mitrală în
ventriculul stâng şi de aici în artera pul- Imagine ecocardiografică 2D, paras-
monară). După operaţia de switch atrial ternal ax-lung la un pacient aflat la 5
pot apărea complicaţii care constau în tul- ani după operaţia de switch arterial
burări de ritm şi de conducere, obstrucţii pentru transpoziţie de vase mari
ale întoarcerii venoase sistemice sau pul-
monare, disfuncţie ventriculară dreaptă.
Transpoziţia de vase mari (TMV)
corectată congenital reprezintă o dublă
transpoziţie, atrioventriculară şi ventri-
culoarterială având ca rezultat o corecţie
fiziologică a circulaţiei. Evoluţia clinică a
pacienţilor cu transpoziţie de vase mari
corectată congenital este determinată de
malformaţiile asociate (defect septal ven-
tricular, stenoză pulmonară) sau de ano-
maliile electrofiziologice asociate (bloc
atrioventricular). IC se instalează o dată
cu înaintarea în vârstă. După cum publică
Graham et all., la vârsta de 45 de ani, pre-
zintă IC 25% dintre pacienţii cu TMV co-
rectată congenital fără anomalii asociate şi
67% dintre pacienţii cu anomalii asociate.
Disfuncţia ventriculară dreaptă a fost
descrisă la ambele grupuri de pacienţi şi
poate evolua spre IC. Deşi performanţa
Evenimente medicale

Pediatrie 31