MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

CAPITOLUL 3

MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL

DURERII

OBIECTIVE:

La finalizarea acestui capitol, studentul/ as. terapeut ar trebui să

fie capabil să:

 Compare diferitele tipuri de durere şi să evalueze

efectele lor pozitive şi negative.
 Aleagă o metodă de evaluare a durerii.
 Analizeze caracteristicile receptorilor senzoriali.
 Examineze modul în care sistemul nervos transmite
informaţii despre stimuli dureroşi.
 Facă deosebirea diferitelor mecanisme neurofiziologice
pentru controlul durerii, în cazul modalitaţilor de
tratament folosite de terapeuţi.
 Anticipeze cum poate fi modificată percepţia durererii
de factorii cognitivi.

ÎNŢELEGEREA DURERII

Asociaţia Internațională pentru Studiul Durerii defineşte

durerea “o experienţă senzorială şi emoţională neplacută
asociata cu afectare reala sau potenţială de ţesut, sau descrisă în
termeni ca lezare”.24 Durerea este o senzaţie subiectivă, cu cel
puţin o dimensiune şi o abundenţă de descrieri legate de calitate
şi caracteristici. În ciuda universalităţii sale, durerea este
compusa mai exact din varietăți ale disconfortului uman decât
de o simplă entitate.22 Percepţia durerii poate fi modificată
subiectiv de experienţele trecute şi de aşteptări. În mare parte,
ceea ce facem pentru tratarea durerii este de a schimba percepţia
despre durere.5
Durerea are un scop. Ne avertizează că există ceva în
neregulă şi poate provoca o reacţie de retragere pentru a evita
un traumatism pe viitor. De asemenea, determină spasme
musculare, păzește sau protejează partea traumatizată. Totuşi,
durerea poate persista dupa ce nu mai este utilă. Poate deveni o
modalitate de consolidare a dizabilităţii şi de inhibare a

1
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

eforturilor de reabilitare a pacientului. Spasmul prelungit, ce

conduce la deficit circulator, atrofia musculară, renunțarea la
obiceiuri şi precauţia conştientă sau inconştientă, poate duce la
pierderea severă a funcţiei.19 Durerea cronică poate deveni o forma
de boala în sine. Adesea, lipsa unei cauze indentificabile a durererii
cronice poate face un pacient complet inapt.
Cercetările din ultimii ani au condus la o mai buna
înţelegere şi ameliorare a durerii. Acest studiu a ridicat noi întrebări
deși multe au rămas fără răspuns. În prezent avem explicaţii mai
bune pentru proprietăţile analgezice ale agenților fizici pe cale îi
folosim şi o mai buna înţelegere a fiziologieii durerii. Noii agenti
fizici, precum laser-ul, şi recentele îmbunătaţiri ale agentilor mai
vechi, cum ar fi diatermia şi stimularea nervoasă electrică
transcutanată, ofera noi abordări în tratamentul durerii şi leziunilor
musculoscheletale. Cu toate acestea, evoluţia tratamentului durerii
este incompletă. Nici macar mecanismele de răspuns analgezic la
cele mai simple metode terapeutice, cele termice (căldură sau rece),
nu sunt descrise în întregime.33
Controlul durerii este esenţial la îngrijirea pacientului
accidentat. Terapeutul dispune de mai mulţi agenţi terapeutici cu
proprietăţi analgezice din care să aleagă. Alegerea unei terapii se
bazează pe o înţelegere profundă a proprietăţilor sale fizice şi
efectelor fiziologice. Acest capitol nu oferă o explicație completă a
neurofiziologiei, durerii si ameliorării durerii. Numeroase manuale
de fiziologie oferă discuţii extinse de neurofiziologie şi
neurobiologie umană, pentru a suplimenta acest capitol. În schimb,
acest capitol prezintă o imagine de ansamblu a unor teorii de
control al durerii, destinat să ofere un stimul pentru terapeut, de a
dezvolta propria motivaţie pentru utilizarea modalităţilor în planul
de îngrijire a pacienţilor trataţi. Ideal, se va facilita creşterea
dovezilor pentru îmbunătăţirea răspunsurilor la agenţii terapeutici
utilizaţi în tratamentul durerii.
Multe din modalităţile discutate în capitolele următoare au
proprietăţi analgezice. Adesea, acestea sunt folosite pentru a reduce
durerea şi pentru a permite pacientului să efectueze exerciții
terapeutice. A înţelege durerea, cum ne afectează şi cum este
percepută, este esenţial pentru terapeutul care foloseşte aceste
modalităţi.

2
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

TIPURI DE DURERE

Tradiţional, durerea a fost clasificata ca fiind acută sau cronică.

Durerea acută este experimentată cand leziunile tisulare sunt
iminente şi dupa ce s-a produs o accidentare. Durerea ce persista
mai mult de 6 luni este clasificată cronică.7 Recent, termenul de
durere persistentă este folosit pentru a diferenţia durerea cronică,
ce sfidează intervenția din patologiile în care persistă durerea ca un
simptom al unei afecţiuni tratabile.15,28 Există mai multă cercetare
dedicată durerii cornice şi tratamentul acesteia, însă terapeutul se
confruntă cel mai des cu durerea acută şi persistentă.
Durerea specifică, care poate fi de asemenea acută sau
cronică, este durerea ce esste percepută a fi intr-o zonă unde să
existe o legătura minimă cu patologia existentă. De exemplu, o
afectare a splinei de multe ori determină durere în umărul stâng.
Acest tablou clinic, cunoscut sub numele de semnul lui Kehr, este
util pentru identificarea acestei afecţiuni grave şi orientează
asistenta de urgenţă promptă. Durerea specifică poate dura mai
mult decât evenimentele cauzatoare, datorită reflexelor modificate,
continuării stressului mecanic asupra muşchilor, însușirii
deprinderilor de protecție sau dezvoltării zonelor de
hipersensibilitate, numite puncte de declanşare (trigger points).
Iritarea nervilor şi rădăcinilor nervoase pot cauza durere
iradiantă. Presiunea pe rădăcinile nervoase lombare asociată cu o
hernie de disc sau o contuzie a nervului sciatic pot duce la dureri
iradiante spre extremitatea inferioară a piciorului.

Durerea somatică profundă este o formă, ce poate fi

sclerotomică (asociată cu un sclerotom, un segment de os inervat
de un segment spinal). Există de cele mai multe ori o discrepanţă
între locul leziunii şi locul apariției durerii.
Percepţia pacientului despre durere poate fi diferită de la o
persoana la alta, la fel ca și terminologia utilizată în descrierea
tipului de durere experimentat. Terapeutul cere de obicei
pacientului să descrie cum simte durerea, ca în timpul evaluării
unei accidentări. Termeni ca „ascuţită”, „surdă”, „pulsatilă”,
„arsură”, „săgeată”, ”localizată” si „generalizată” sunt cei mai
deși folosiți de către pacienţi. Uneori, este dificil pentru terapeut
să deducă exact ce provoacă un anumit tip de durere. De exemplu,
durerea de tip „arsură” este adesea asociată cu o afectare a unui
nerv, dar cu siguranţă există şi alte leziuni ce pot produce ceea ce
pacientul percepe ca durere de tip „arsură”. Astfel, descrierile
verbale despre tipul de durere trebuie aplicate cu precauţie.

EVALUAREA DURERII

Durerea este un fenomen complex, ce este dificil de evaluat şi

cuantificat, deoarece este subiectivă şi influenţată de atitudini şi
convingeri atât ale terapeutului, cât şi ale pacientului.
Cuantificarea este îngreunată de faptul că, durerea este un concept
dificil de pus în cuvinte.1
3
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Obţinerea unei evaluări corecte şi standardizate despre durere este

problematică. Au fost dezvoltate mai multe echipamente. Aceste
profiluri despre durere indentifică tipul durerii, cuantifică
intensitatea, evaluează efectul de suferință a pacientului la durere şi
evaluează impactul psihosocial al durerii.
Tehnici de evaluare a
Profilurile durerii sunt utile. Ele obligă pacientul să durerii:
verbalizeze durerea și astfel să furnizeze o eliberare pentru pacient, •Scale analoage vizuale
asigurând terapeutului o mai bună întelegere a trăirii durerii. •Diagrame ale durerii
Acestea evaluează răspunsul psihosocial al durerii şi al leziunii. •Chestionar al durerii McGill
•Model de profil al
Profilul durerii poate ajuta procesul de evaluare prin îmbunătăţirea
indicatorilor de activitate
comunicării şi direcționarea terapeutului spre metode adecvate de •Scale numerice ale durerii
diagnostic. De asemenea, aceste evaluări ajută terapeutul în
identificarea agenţilor terapeutici ce pot fi eficienţi şi când ar trebui
aplicaţi. În cele din urmă, aceste profiluri oferă o măsură standard
pentru a monitoriza procesul de tratament. 13

Scale de evaluare a durerii

Următoarele profiluri sunt utilizate pentru evaluarea durerii acute şi

cronice asociate unor patologii si leziuni.

Scalele analoage vizuale

Scalele analoage vizuale sunt teste simple şi rapide completate de

pacient (Fig. 3-1). Aceste scale constau într-o linie de 10cm
lungime, extremele reprezentând limitele de trăire ale durerii. Un
capăt este definit ”FĂRĂ DURERE”, iar celalalt „DURERE
SEVERĂ”. Pacientul este rugat să marcheze linia la un punct ce
corespunde cu severitatea durerii. Distanţa dintre „FĂRĂ
DURERE” şi marcaj reprezinta severitatea durerii. O scala similara
poate fi utilizată pentru a evalua eficienţa tratamentului prin
plasarea la un capat al scalei „FĂRĂ AMELIORAREA DURERII”
şi la celalalt capăt „AMELIORAREA COMPLETĂ A DURERII”.
Aceste scale pot fi completate zilnic sau de mai multe ori pre- şi
post- tratament.

FĂRĂ DURERE DURERE SEVERĂ

FĂRĂ AMELIORAREA AMELIORAREA

DURERII COMPLETĂ A DURERII

 Figura 3-1 Scale analoage vizuale

4

Sugestie terapeutică
Există o serie de formulare de
evaluare a durerii, inclusiv
scale analoage vizuale,
diagrame, chestinarul McGill,
modele de profil ale
indicatorilor de activitate şi
scale numerice. Scalele
numerice ale durerii, în care
pacientul este rugat să
evaluaze durerea pe o scală de
la 1 la 10, sunt probabil cele
mai folosite în clinică.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII
Diagrame ale durerii
Diagramele pentru durere pot fi folosite pentru a stabili
proprietăţile spațiale ale durerii. Aceste descrieri grafice bi-
dimensionale sunt completate de către pacient pentru a evalua
localizarea durerii şi un număr de componente subiective. Simple
desene ale corpului prin linii în poziţii posturale diferite sunt
prezentate pacientului (Fig.3-2). Pacientul desenează sau colorează
zonele din imagine care corespund localizării durerii. Culorile
diferite sunt folosite pentru senzaţii diferite. De exemplu, albastru
pentru durere continuă, galben pentru amorţeli sau furnicături, roşu
pentru durere de tip „arsură” şi verde pentru durere constrictivă.
Descrierile pot fi adăugate formularului pentru a îmbunătăţi valorea
comunicării. Formularul poate fi completat zilnic.20
 Figura 3-2 Diagramă a durerii. Se utilizează următoarele
instrucțiuni: “ Vă rog să utilizați toate figurile pentru a-mi arăta
exact localizarea durerilor si zona în care iradiază. Hașurați sau
colorați cu marker albastru. Doar pacientul trebuie să completeze
acest formular. Trebuie sa fiți cât mai precis și detaliat. Utilizați
markerul galben pentru amorțeli și înțepături. Utilizați markerul
roșu pentru zonele cu durere de tip arsură sau calde și markerul
verde pentru durerile constrictive. Țineți minte : albastru = durere;
galben = amorțeli și înțepături; roșu = durere de tip arsură sau zone
calde; verde = durere constrictivă” (Folosită cu permisiunea
Melzack, R.: Evalurea și cuantificarea durerii, New York, 1983,
Raven Press.)
Chestionarul McGill al durerii
Chestionarul durerii McGill (MPQ) este un formular cu 78 de
cuvinte ce descriu durerea (Fig. 3-3). Aceste cuvinte sunt grupate in
20 de seturi, ce sunt împărţite în patru categorii, reprezentând
nivelul de experiență al durerii. Completarea MPQ poate dura 20
de minute şi este adesea frustrant pentru pacienţii care nu vorbesc
bine engleză. Este frecvent utilizat la pacienţii cu dureri joase de
spate. Când este refăcut la fiecare 2-4 saptămâni a demonstrat
schimbări foarte clare ale stării.22
5
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Profilul indicatorilor de activitate a durerii

Modelul de profil al indicatorilor de activitate ai durerii măsoară

activitatea pacientului. Acesta este un formular de 64 întrebări, auto
raportat, ce poate fi utilizat pentru a evalua afectarea funcţională
asociată durerii. Formularul evaluează frecvenţa anumitor
comportamente precum munca în gospodărie, recreerea şi
activităţile sociale. 15

Scale numerice ale durerii

Profilele cele mai comune folosite pentru durerea acută în clinicele

de ambulatoriu sunt scalale numerice ale durerii. Pacientul este
rugat să evalueze durerea sa pe o scala de la 1 la 10, unde 10
reprezintă cea mai neplăcută durere experimentată sau imaginată.
Întrebările sunt adresate înainte şi după tratament. Când
tratamentele ameliorează durerea, pacienţii sunt întrebaţi despre
gradul şi durata ameliorării. În plus, pacientul poate fi solicitat să
estimeze partea zilei în care apare durerea şi activităţile specifice ce
ameliorează sau agravează durerea. Atunci când durerea afectează
somnul, pacientul este rugat să estimeze totalul orelor de somn în
ultimele 24 de ore. În plus, cantitatea de medicamente pentru
durere poate fi notată. Aceste informaţii va ajuta terapeutul să
evalueze modificările durerii, să selecteze tratamentele adecvate şi
să comunice mai clar pacientului informațiile despre cursul
recuperării după o accidentare sau o intervenţie chirurgicală.
Toate aceste scale ajută pacientul să comunice gravitatea şi
durata durerii sale şi sa aprecieze modificările care apar. Adesea,
într-o perioadă lungă de recuperare, pacienţii pierd din vedere
progresele realizate asupra durerii şi revin la activităţile
funcţionale. O revizuire a acestor scale, de multe ori poate servi la
liniștirea pacientului, oferind o perspectivă mai pozitivă, şi
consolidează angajamentul la planul de tratament.

Documentaţie

Eficacitatea multor tratamente utilizate de terapeuţi nu a fost

probată complet. Aceste scale sunt o sursă de date ce pot ajuta
terapeuţii să identifice cele mai eficiente abordări pentru
gestionarea leziunilor comune. De asemenea, aceste instrumente de
evaluare pot fi utile la revizuirea progresului unui pacient, de către
medici şi de plătitorii terţi.

6
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

 Figura 3-3 Chestionarul McGill al durerii. Termenii se încadrează în patru grupe majore:
senzoriale de la 1 la 10; afective 11 - 15; evaluative 16; şi diverse de la 17- 20. Clasificarea
valorii pentru fiecare termen se bazează pe poziţia sa în cuvântul stabilit. Suma valorilor este
indicele de evaluare a durerii (PRI). Intensitatea durerii actuale (IPP) se bazează pe o scală de la
0 la 5.
.(Folosit cu permisiunea din partea Melzack, R.: Evaluarea și măsurarea durerii, New York, 1983, Raven Press.)

7
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

SENSIBILITATEA ŢESUTULUI

Cele mai sensibile patru structuri la stimuli dăunători ( nocivi) sunt

periostul şi capsula articulară, (2) osul subcondral, tendoanele şi Periost membrană intens
ligamentul; (3) muşchiul şi osul cortical; şi (4) sinoviala şi vascularizată și inervată, ce
căptușește suprafața osului
cartilajul articular. O varietate de fracturi „silenţioase” produc
puţină durere sau deloc. Diferite țesuturi anatomice prezintă grade
variate de sensibilitate la durere. Fracturile prin avulsie
(smulgere) tind să fie destul de dureroase, deoarece rup/smulg
periostul. Durerea musculoscheletală, de obicei, se intinde pe o
suprafaţă mare, cu excepţia cazului în care este aproape de
suprafaţă. De exemplu, o întindere a tendonului popliteu, de obicei,
se manifestă printr- o durere la nivelul coapsei posterioare, în timp
ce o entorsă acromioclaviculară se localizează, de obicei, la nivelul
articulaţiei.

SCOPURI ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Indiferent de cauza durerii, reducerea acesteia este o parte esenţială

a tratamentului. Durerea semnalizează pacientul să solicite asistenţă
şi adesea este utilă în stabilirea unui diagnostic. Odată ce o leziune
sau o boală este diagnosticată, durerea serveşte un scop minim.
Tratamentul medical sau chirurgical sau imobilizarea este necesară
pentru a trata unele condiţii, însă terapia fizică şi întoarcerea
timpurie la activitate sunt adecvate pentru multe leziuni.
Obiectivele terapeutului sunt de a încuraja organismul să se
vindece prin exerciţii concepute pentru a creşte progresiv
capacităţile funcţionale şi pentru întoarcerea pacientului la locul de
muncă şi la activităţile de recreaţie cât mai rapid şi sigur posibil.
Durerea va inhiba exerciţiile terapeutice. Provocarea terapeutului
este de a controla durerea acută şi de a proteja pacientul de o nouă
accidentare în timp ce încurajează exerciţiile progresive într-un
mediu supravegheat.

PERCEPŢIA DURERII ŞI TRANSMITEREA NEURONALĂ

Receptorii senzoriali

Există mai multe tipuri de receptori senzoriali în organism, iar

terapeutul trebuie să fie conştient de existenţa acestora şi de tipurile
de stimuli ce îi pot activa (Tabel 3-1). Activarea unora dintre aceste
organe de simţ cu agenţi terapeutici vor scădea percepţia durerii
pacientului.
Șase tipuri de receptori ai terminaţiilor nervoase sunt descrise
frecvent.

1. Corpusculii Meissner sunt activaţi prin atingere uşoară.

2. Corpusculii Pacini răspund la presiune profundă.

8
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

3. Corpusculii lui Merkel răspund la presiune profundă, dar

mai lent decât corpusculii Pacini, şi, de asemenea, sunt
activaţi prin devierea folicului pilos.
4. Corpusculii Ruffini din piele sunt sensibili la atingere,
tensiune şi , eventual, la căldură; cei din ligamente şi
capsula articulară sunt sensibili la schimbarea poziţiei.
5. Capătul bulbilor Krause sunt termoreceptori, ce
reacţionează la scăderea temperaturii şi la atingere.28
6. Receptorii durerii, denumiţi nociceptori sau terminaţii
nervoase libere, sunt sensibili la energie excesivă
mecanică, termică sau chimică.4 Ei raspund la stimuli
nocivi, şi anume la leziunile tisulare iminente sau actuale
(de exemplu: tăieturi, arsuri, entorse). Termenul nociceptiv
este de origine latină, nocere – a vătăma, şi este folosit
pentru a sugera informaţii despre durere. Aceste organe
răspund la forme superficiale de căldură sau frig, balsamuri
sedative și masaj.
Propioreceptorii gasiţi în muşchi, capsule articulare, ligamente
şi tendoane, furnizează informaţii despre poziţia articulară şi
tonusul muscular. Receptorii musculari reacţionează la schimbările
de lungime şi tensiune atunci când muşchiul este întins sau
contractat. Organul tendinos Golgi reacţionează, de asemenea, la
schimbările de lungime şi tensiune de la nivelul muşchilor. A se
vedea tabelul 3-1 pentru o enumerare mai completa.
Unii receptori senzoriali răspund la activitatea fazică şi produc
un impuls atunci când stimulul este în creştere sau în scădere, dar
nu în timpul unui stimul susţinut. Se adaptează la un stimul
constant. Corpusculii Meissner şi Pacini sunt exemple de astfel de
receptori.
Receptorii tonici produc impulsuri atâta timp cât stimulul este
prezent. Exemple de receptori tonici sunt receptorii musculari,
terminaţiile nervoase libere şi capetele bulbilor Krause. Impulsul
iniţial este la o frecvenţă mai mare decât impulsurile ulterioare,
care apar în timpul stimulării continue.
Adaptarea este declinul în potenţialul generator şi reducerea
frecvenţei ce apare cu un stimul prelungit sau cu stimuli repetaţi
frecvent. În cazul în care unii agenţi fizici sunt folosiţi prea des sau
pentru prea mult timp, receptorii se pot adapta sau acomoda la
stimul şi pot să reducă impulsurile. Fenomenul de acomodare
poate fi observat în cazul utilizării agenților superficiali de caldură
sau frig, cum ar fi pachete de gheaţă sau pachete din hidrocolator.
Pe măsură ce un stimul devine mai puternic, numărul de
receptori stimulați crește, împreună cu frecvenţa impulsurilor .
Acest lucru oferă o activitate electică mai mare la nivelul măduvii
spinării, ceea ce poate facilita efectele unor agenţi fizici.

9
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Tabelul 3-1 Câteva din caracteristicele receptorilor senzoriali selectaţi

Stimuli Receptori

Tipul Termen Natura sa Termen Locaţie

receptorilor general specifică
senzoriali

Mecanoreceptori Presiune Mişcarea Fibră nervoasă Baza foliculului

părului într-un aferentă de păr
folicul pilos
Presiune uşoară Corpuscul Meissner Piele
Presiune Corpusculul Pacini Piele
profundă Piele
Atingere Corpuscul tactil
Merkel

Nocireceptori Durere Distensie Terninaţii nervoase Peretele tractului

(întindere) libere gastrointestinal,
faringe, piele
Proprioceptori Tensiune Distensie Corpusculi Ruffini Piele şi capsule
Modificări de Întindere muşchi articulare şi
lungime ligamente
Schimbări de Organul tendinos Muşchi scheletali
tensiune Golgi Între muşchi şi
tendoane
Termoreceptori Schimbări Rece Capătul bulbilor Piele
de Krause Piele şi capsule
temperatură Cald Corpusculii Ruffini articular şi
ligamente
De la Previte JJ: Fiziologie umană. New York, 1983, McGraw-Hill.

Transmisia neuronală

Fibrele nervoase aferente transmit impulsurile de la receptorii

senzoriali spre creier, în timp ce fibrele eferente, cum ar fi neuronii aferent Conducerea unui
impuls nervos către un organ
motori, transmit impulsurile de la creier spre periferie.33 Prima
comandă sau aferențele primare transmit impulsuri de la receptorul
senzorial spre cornul dorsal al măduvii spinarii (Fig. 3-4). Există
patru tipuri diferite de neuroni de ordin întăi (Tabel 3-2). Retineţi
că fibrele A-alfa şi A-beta sunt caracterizate ca fiind aferențe cu
diamentru mare şi fibrele A-delta şi C ca aferențe cu diametru mic.

10
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

 Figura 3-4 Tractul spinotalamic lateral transportă impulsuri ale

durerii și ale temperaturii de la receptorii senzoriali la cortex.

Fibrele aferente de ordinul doi transportă mesaje senzoriale

din cornul dorsal al măduvii la creier. Fibrele aferente de ordin doi
sunt clasificate ca un interval dinamic larg sau nociceptiv specifice.
Intervalul dinamic larg al aferențelor de ordin doi primesc
informaţii de la fibrele A-beta, A-delta şi fibrele C. Aceste aferențe
de ordin doi deservesc un teritoriu relativ mare, intersectând
câmpurile receptorului. Aferenţele de ordin doi - nociceptiv
specifice răspund exclusiv la stimulări nocive. Ei primesc impulsul
doar de la fibrele A-delta şi C. Aceste aferențe servesc câmpuri de
receptor mai mici, ce nu se intersectează. Aceste sinapse neuronale
cu neuronii de ordin trei, transportă informații spre diverse centre
cerebrale, unde impulsul este integrat, interpretat şi acţionat.

11
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Tabelul 3-2 Clasificarea neuronilor aferenţi

Mărime Tip Grupă Subgrup Diametru Conducere Receptor Stimuli

(micrometri) viteză
m/sec
Mare Aα I Ia 12- 20 (22) 70- 120 Mecanoreceptori Viteza
proprioceptivi mușchiului
și
schimbarea
lungimii,
scurtarea
mușchiului
cu viteză
rapidă
Aα I Ib
A β II muşchi 6-12 36-72 Mecanoreceptori Informaţii
propioceptivi despre
lungimea
mușchilor
oferite de
corpusculii
Pacini şi
cei tactili
A β II Piele Receptori Receptori
cutanaţi pentru
atingere,
vibraţie şi
păr

A δ III Muşchi 1-5(6) 6(12)- 36 75 % Schimbări

(80) mecanoreceptori de
şi temperatură
termoreceptori
Mici A δ III Piele 25% Stimuli
nociceptori, nocivi,
mecanoreceptori mecanici şi
si de
termoreceptori temperatură
(cald şi rece) (›45 ⁰ C,
‹10⁰ C)
C IV Muşchi 0,3- 1,0 0,4- 1,0 50% Atingere şi
mecanoreceptori temperatură
şi
termoreceptori
C IV Piele 50% Stimuli
nociceptori, nocivi,
20% mecanici şi
mecanoreceptori de
si 30% temperatură
termoreceptori (›45 ⁰ C,
(cald şi rece) ‹10⁰ C)

12

neurotransmiţător substanţă
ce transportă informaţiile
între neuroni. Este eliberată
de un neuron terminal
(membrană presinaptică),
intră în fanta sinaptică şi se
ataşează la un receptor situat
la nivelul neuronului următor
(membrana postsinaptică).
Substanța P, enkefalinele,
serotonina, metionina,
acetilcolina și enkefalina
leucină sunt
neurotransmițători.
serotonina un
neurotansmiţător găsit în
neuronii descendenţi din
tractului dorsolateral
enkefaline proteine
neurotransmiţătoare ce
blochează trecerea stimulilor
nocivi de la întâia la a doua
comandă aferentă. Inhibă
eliberarea de substanța P şi
este produsă de neuroni
enkefalinergici.
opiode endogene- peptide
neuroactive asemănătoare
opiaceelor, ce sunt produse
de organism
nociceptiv informație legată
de durere sau semnale sau
stimuli dureroși
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII
Stimulatori și inhibitori ai transmiterii sinaptice
Pentru ca informatiile să treacă între neuroni, o substanţă de
transmitere trebuie să fie eliberată de un neuron terminal
(membrana presinaptică), să intre în fanta sinaptică şi să se ataşeze
unui receptor de la nivelul următorului neuron (membrana
postsinaptică). În trecut, toată activitatea din interiorul sinapsei a
fost atribuită neurotransmiţătorilor, cum ar fi acetilcolina.
Neurotransmiţătorii, atunci când sunt eliberaţi în cantităţi
suficiente, sunt cunoscuţi în depolarizarea neuronului postsinaptic.
În absenţa neurotransmiţătorului nu se produce depolarizarea.
Este evident că mai mulți compuși ce nu sunt
neurotransmiţători adevăraţi pot facilita sau inhiba activitatea
sinaptică. Aceşti compuşi sunt clasificaţi ca transmițători amino
biogeni sau ca peptide neuroactive. Serotonina şi noradrenalina
sunt exemple de transmițători amino biogeni. Aproximativ două
duzini de peptide neuroactive au fost indentificate, inclusiv
substanţa P, gluatamatul, enkefalina şi β- endorfina.4
Serotonina şi enkefalina sunt active în căile descendente
(eferente) ce blochează mesajul durerii.8 Enkefalina este un opioid
endogen ( produs de corp), care inhibă depolarizarea fibrelor
nervoase nociceptive secundare. Este eliberată de interneuroni, de
neuronii enkefalinici cu axoni scurţi. Enkefalinele sunt stocate în
veziculele terninaţiilor nervoase ce se găsesc în substanţa
gelatinoasă şi în mai multe zone ale creierului. Când este eliberată,
enkefalina se poate lega la membranele presinaptice sau
postsinaptice.4
Noradrenalina este un transmițător amino biogen, care este
eliberat prin depolarizarea unor neuroni şi care apoi se leagă la
membranele postsinaptice. Norepinefrina se gaseşte în mai multe
zone ale sistemului nervos, inclusiv în tractul descendent ce
pornește de la nivelul punții, ce inhibă transmiterea sinaptică dintre
fibrele nociceptive de ordin întâi şi doi, reducând astfel senzaţia de
durere.18
Alte opioide endogene pot fi agenţi analgezici activi.
Aceste peptide neuroactive sunt eliberate în sistemul nervos central
şi au o acţiune similară cu cea a morfinei, un analgezic opiaceu.
Există receptori specifici localizaţi în locuri strategice, numite
situsuri de legare, pentru a primi aceşti compuşi. Β-endorfina, o
peptidă cu 31 aminoacizi şi dinorfina, au efecte analgezice
puternice. Acestea sunt eliberate în sistemul nervos central prin
mecanisme ce nu sunt pe deplin înţelese în acest moment.
Nociceptivitatea
Un neuron nociceptiv este un neuron ce transmite semnale despre
durere. Corpul său celular se află în ganglionul rădăcinii dorsale,
aproape de măduva spinarii. Aproximativ 25 % din fibrele A-delta
mielinizate şi 50% din fibrele C nemielinizate cuplează
nocireceptorii şi sunt considerate nociceptive, aferente neuronilor
( a se vedea Tabelul 3-2).
13
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Durerea este iniţiată de un stimul chimic. Deteriorarea unei

celule cauzată de un traumatism, declanșează formarea şi eliberarea
de prostaglandine şi bradikinină, ce sensibilizează nocireceptorii
din interiorul şi din jurul zonei lezate, prin scăderea pragului de
depolarizare. Acest fenomen este cunoscut ca hiperalgie primară,
în care pragul nervului la stimulii nocivi este scăzut, sporind astfel
răspunsul durerii. Peste cateva ore, apare hiperalgia secundară, pe
măsură ce substanţele chimice se răspândesc de-a lungul ţesuturilor
din jur, ce crește dimensiunea zonei dureroase şi creează
hipersensibilitate.
Atunci când un receptor este stimulat, acesta eliberează o
neuropeptidă (substanţa P), care iniţiaza impulsurile electrice de-a
lungul fibrei aferente spre măduva spinării. Substanţa P serveşte, de
asemenea, ca o substanţă transmiţătoare între fibrele aferente de
ordin întâi şi doi în cornul dorsal al măduvii spinării (Fig. 3-4).
Fibrele A-delta si C, care transmit senzaţii despre durere şi
temperatură, au diamentre diferite (A-delta sunt mai mari) şi viteze
diferite de conducere (A-delta sunt mai rapide). Fibrele C, de
asemenea, sunt conectate la mai mulţi aferenţi de ordin doi –
nociceptivi specifici. Aceste diferenţe rezultă în două tipuri de
durere diferite calitativ, numite durere de tip rapid şi durere de tip
lent.4 Durerea rapidă este scurtă, bine localizată şi bine potrivită
stimulului - spre exemplu, durerea iniţială neaşteptată a unei
înţepături de ac. Durerea lentă este o durere continuă, pulsatilă sau
ca o senzaţie de arsură, ce este slab localizată şi mai putin specific
legată de stimul. Există o întârziere în percepţia durerii lente în
urma accidentării, însă durerea va continua mai mult timp după ce
stimulul nociv este eliminat. Durerea rapidă este transmisă prin
neuronii aferenţi fibrelor A-delta cu viteză de conducere mai
rapidă, provenind din receptorii localizați la nivelul pielii. Durerea
lentă este transmisă de către neuronii aferenţi fibrelor C şi provin
atât din ţesutul superficial (piele) cât şi din ţesutul aflat mai
profund (ligamente şi muşchi).4
Diversele tipuri de fibre aferente urmează diferite căi pe
măsură ce merg ascendent spre creier. O parte din fibrele A-delta şi
majoritatea neuronilor aferenţi fibrelor C intră în măduva spinării
prin tractul dorsolateral Lissauer şi fac sinapse în zona marginală
(lamina1) sau în substanţa gelatinoasă (lamina 2) cu un neuron de
ordinul doi.18 Majoritatea neuronilor nociceptivi de ordin doi urcă
la centrii superiori de-a lungul unuia din cele trei tracte –(1) tractul
spinotalamic lateral, (2) tractul spinoreticular sau (3) tractul
spinoencefalic – restul fibrelor mergând ascendent de-a lungul
tractului spinocervical sau ca proiecţii ale nucleilor cuneat şi galcil
din măduvă.18 Aproximativ 90 la sută din intervalul dinamic larg al
neuronilor aferenţi de ordin doi se termină în talamus.18 Neuronii
de ordin trei proiectează în cortexul senzorial şi în numeroase alte
centre din sitemul nervos central. Aceste proiecţii ne permit să
percepem durerea. Acestea permit, de asemenea, integrarea
experienţelor din trecut și emoțiilor ce formează raspunsul nostru la
perceperea durerii . Aceste conexiuni sunt, de asemenea,
considerate a fi părţi ale circuitelor complexe pe care terapeutul le
poate stimula în gestionarea durerii. Cei mai multi agenţi fizici
analgezici se consideră că încetinesc sau blochează impulsurile

14
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN
MANAGEMENTUL DURERII
STUDIU DE CAZ
3-1
MANAGEMENTUL
DURERII ACUTE
Context: Stacey este o jucătoare de basket la
colegiu, în vârstă de 21 de ani, ce se prezintă
pentru terapie fizică la o zi dupa o intervenţie
chirurgicala artroscopică realizată pentru
eliminarea corpilor străini intraarticulari şi
pentru o ruptură a meniscului medial al
genunchiului stăng.
Impresie: Face parte din pacienții care se
prezintă în ziua următoare leziunii acute sau
intervenției chirugicale. Ea se confruntă cu un
disconfort considerabil, prezintă inhibiția
muşchilor qvadriceps şi refuză să realizeze
flexia și extensia genunchiului.
Tratament: Stacey a fost tratată prin
aplicarea unei pungi cu gheaţă în jurul
genunchiului timp 20 de minute, având grijă
la protecția nervului peronier comun localizat
pe fața postero-laterală a genunchiului. După
aplicarea rece, ea a fost încurajată să efectueze
mobilizarea cvadricepsului şi a călcâiului.
Răspuns: Controlul voit al cvadricepsului s-a
îmbunătăţit şi pacienta a părăsit clinica
capabilă să efectueze ridicarea dreaptă a
piciorului fără întârziere. Ea a fost, de
asemenea, capabilă să deplaseze genunchiul
din extensie în flexie la 50 de grade. Ea a fost
trimisă acasă cu recomandarea de a aplica
comprese reci, de 3-4 ori pe zi, urmate de
exerciţiile descrise anterior. Stacey a realizat o
serie de mişcări active de la extensia terminală
la flexie de 115 grade şi control bun al
cvadricepsului, la întoarcerea în clinică 5 zile
mai târziu. Reabilitarea ei a progresat bine şi a
reînceput sa joace basket în termen de 3
săptămâni, fiind în curs de pregatire pentru
noul sezon.
Intervenţiile chirugicale au ca și consecințe
durerea acută asociată cu precauţia ,
imobilizarea şi inhibarea neuromusculară.
15
Când contracţiile musculare active şi raza de
mişcare a exercițiilor pot fi realizate în
condiţii de siguranţă, utilizarea modalităţilor
terapeutice poate ajuta pacientul la
redobândirea funcţiei.
În acest caz s-au utilizat aplicațiile reci
datorită prezentarii în stadiul acut şi datorită
uşurinţei utilizării la domiciliu. TENS, de
asemenea, ar fi fost adecvat, fie exclusiv, fie
în combinaţie cu aplicațiile reci. De
asemenea, este important să se aprecieze
efectele mişcării fără durere în procesul de
recuperare. Mişcarea diminuează senzaţia de
rigiditate postoperatorie şi oferă intrare
aferentă cu diamentru mare în cornul dorsal,
ce poate ameliora durerea prin intermediul
unui mecanism de suprimare a fasciculului
sau prin stimularea interneuronilor
enkefalinici.
Profesionistul de reabilitare utilizează
modalităţi terapeutice în crearea unui mediu
optim pentru vindecarea ţesutului,
minimalizând în acelaşi timp simptomele
asociate cu trauma sau patologia.
Întrebări:
•Ce ţesuturi au fost lezate/ afectate?
•Ce simptome au fost prezente?
• Pentru care fază a procesului de vindecare
s-a prezentat pacientul?
•Care sunt efectele biofizice ale agentului
terapeutic (directe/ indirecte/profunde/
afinitate tisulară)?
•Care sunt indicaţiile/contraindicaţiile
agentului terapeutic?
•Care sunt parametrii agentului terapeutic,
modul de aplicare/ dozare/ durată/ frecvenţă
în acest studiu de caz?
•Ce alte modalităţi terapeutice ar putea fi
utilizate pentru a trata aceasta leziune sau
patologie? De ce? Cum?
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

ascendente de-a lungul căilor neuronilor aferenţi fibrelor A-delta şi

C de-a lungul impulsurilor ascendente prin intrare directă în cornul
dorsal sau prin mecanisme descendente. Aceste căi sunt discutate
mai în detaliu în secţiunea următoare.

EXPLICAŢII NEUROFIZIOLOGICE ÎN CONTROLUL

DURERII

Mecanismele neurofiziologice ale controlului durerii prin

stimularea receptorilor cutanaţi nu au fost pe deplin explicate. O Mecanisme de control al
mare parte din ceea ce este cunoscut şi teoriile actuale sunt durerii
rezultatul muncii implicând electroacupunctura şi stimularea •Blocarea căilor ascendente
electrică nervoasă trancutană.34 Cu toate acestea, această informaţie •Blocarea căilor descendente
•Elibererea de β endorfină
oferă de multe ori o explicaţie pentru răspunsul analgezic la alte
metode, cum ar fi masajul, balsamurile analgezice şi caldura
umedă.
Conceptele răspunsului analgezic la stimularea receptorilor
cutanaţi prezentate aici au fost propuse pentru prima data de
Melzack, Wall şi Castel.8,23 Aceste modele prezintă esențial trei
mecanisme analgezice.
1. Stimularea de la aferenţii ascendenţi ai fibrelor A-delta
rezultă în blocarea impulsurilor (mesaje de durere)
transportate de-a lungul fibrelor aferente A-delta şi C.
2. Stimularea căilor descendente în tractul dorsolateral al
măduvii spinării prin intrarea fibrelor aferente A-delta şi C
rezultă în blocarea impulsurilor transportate de-a lungul
fibrelor aferente A-delta şi C. Sugestie terapeutică
3. Stimularea fibrelor aferente A-delta şi C determină Terapiile ce sunt eficiente în
eliberarea de opioide endogene (β endorfina), rezultând o „închiderea porţii” pentru
activitate prelungită a căilor descendente analgezice. fibrele ascendente ale durerii
ar trebui să ofere o cantitate
semnificativă de intrare
Aceste teorii sau modele nu se exclud neapărat reciproc. Date
cutanată, ce va fi transmisă la
recente sugerează că ameliorarea durerii poate rezulta din măduva spinării de-a lungul
combinaţii ale cornului dorsal şi activitatea sistemului nervos fibrelor A-beta. Terapiile pot
central.2,10 include diferite tipuri de
O scădere a intrarii de-a lungul aferenților nociceptivi , de aplicații calde sau reci, curenţi
de stimulare electică,
asemenea, duce la o ameliorare a durerii. Prin răcirea fibrelor
contrairitanţi (balsamuri
aferente se scade rata conducerii impulsurilor. Astfel, o aplicare analgezice) sau masaj.
rece de 20 de minute este eficientă în ameliorarea durerii datorită
scăderii activității, mai degrabă decât datorită creșterii activității
de-a lungul căilor aferente.

Blocarea impulsurilor dureroase cu intrare ascendentă a

fibrelor A-Beta

Modularea durerii cauzată de stimulare senzorială și de creşterea

rezultanţei impulsurilor fibrelor aferente cu diametru mare (A-beta)
a fost susținută de teoria porții de control a durerii (Fig. 3-5).23
Impulsurile ascendente ale acestor fibre stimulează substanţa
gelatinoasă pe măsură ce intră în cornul dorsal al măduvei spinării.
Stimularea substanţei gelatinoase inhibă transmiterea sinaptică în
16

substanţa gelatinoasă (SG)
Melzack şi Wall au susținut ca
SG este responsabilă pentru
“închiderea porţii” la stimulii
dureroşi.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII
căile fibrelor aferente mari şi mici (A-detla si C). „Mesajul durerii”
transportat de-a lungul fibrelor cu diametru mai mic nu este
transmis la neuronii de ordin doi şi nu ajunge la centrele senzoriale.
Echilibrul dintre intrarea aferenţilor cu diametru mic şi mare
determină cât de mult este blocat sau închis mesajul durerii.
Conceptul stimulării senzoriale pentru ameliorarea durerii,
aşa cum a propus teorii porţii de control, are suport empiric.
Fricţionarea unei contuzii, aplicarea căldurii umede sau masajul
mușchilor dureroși scad percepţia durerii. Răspunsul analgezic la
aceste tratamente este atibuit stimulării crescute a fibrelor aferente
cu diametru mare.
Teoria porţii de control susține, de asemenea, că impulsurile
fibrelor A-delta şi C inhibă substanţa gelatinoasă, facilitând
percepţia durerii. Senzaţia de durere nu se diminuează rapid,
deoarece terminaţiile nervoase libere nu se adaptează şi impulsurile
aferente provenind de la aceste terminații „deschid poarta” pentru
transmiterea în continuare a mesajului de durere.
•Figura 3-5 Sistemul de poartă de control. Creşte intrarea fibrelor
A-beta și stimulează substanţa gelatinoasă care inhibă fluxul intrării
aferente spre centrii senzoriali.
Descoperirea şi izolarea opioidelor endogene în anii 1970, a dus la
noi teorii de ameliorare a durerii . Castel a introdus un analog de
opiod endogen la teoria porţii de control (Fig. 3-6).8 Aceasta teorie
susține că activitatea neuronală intensă a căilor primare fibrelor
aferente A-alfa şi A-beta, declanşează o eliberare de enkefalină de
către interneuronii enkefalinici găsiți în cornul dosal. Aceste amine
neuroactive inhibă transmisia sinaptică în căile aferente ale fibrelor
A-delta şi C. Rezultatul final, la fel ca în teoria porţii de control,
este că mesajul durerii este blocat înainte de a ajunge la nivelele
senzoriale.
17
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Mecanisme descendente în controlul durerii

Teoria porţii de control susține un al doilea mecanism analgezic, ce

implica fibrele eferente descendente.23 Controlul central, originar
din centrele superioare ale sistemului nervos central, ar putea afecta eferent conducerea unui
procesul de suprimare al fasciculului cornului dorsal. Impulsurile impuls nervos spre un organ
de la talamus şi trunchiul cerebral (teoria polarizării centrale –
central biasing) sunt transportate în cornul dorsal de către fibrele
eferente prin căile dorsale sau dorsolaterale (sau tracte).
Impulsurile din centrele superioare acţionează pentru a închide
poarta şi blochează transmiterea mesajului durerii la nivelul
sinapsei cornului dorsal. Prin acest sistem au fost teoretizate
experienţele anterioare, influenţele emoţionale, percepţiile
senzoriale, precum şi alţi factori ce ar putea influenţa transmiterea
mesajului durerii şi percepţia durerii.
Castel ofera un model de opioid endogen cu influenţa
descendentă asupra activităţii sinaptice din cornul dorsal (Fig. 3-
7).8 Stimularea regiunii periapeductale cenușii a mezencefalului şi
a nucleului raphe din punte şi măduva spinării prin intrare regiunea periapeductală
cenușie o structură a
ascendentă neuronală, în special de la fibrele aferente A-delta şi C
mezencefalului ce joacă un rol
şi posibil polarizarea centrală, activează mecanismul descendent. important pentru tracturile
Substanţa gri periapeductală stimulează nucleul raphe. Nucleul descendente ce inhibă
raphe la rândul său, transmite impulsuri de-a lungul fibrelor transmiterea sinaptică a intrării
eferente serotoninergice în tractul dorsolateral, ce face sinapsă cu nocive în cornul dorsal

interneuronii enkefalinici. Interneuronii eliberează enckefalina în

cornul dorsal, inhibând transmiterea sinaptică a impulsurilor către
neuronii aferenţi de ordin doi.

 Figure 3-6 Inhibarea presinaptică a transmiterii

sinaptice din cornul dorsal datorată stimulării unei fibre A-beta
la interneuronii enkefalinici

interneuroni
enkefalinergici neuroni cu
axoni scurți, ce eliberează
enkefalină. Sunt distribuiți in
sistemul nervos central și se
găsesc in substanța
gelatinoasă, nucleul raphae
magnus și în materia
periapeductală cenușie
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII
 Fgura 3-7 Stimularea regiunii periapeductale cenuşii din
mezencefal şi nucleul raphe din punte şi măduva spinării prin
intrare neuronală ascendentă, în special a aferențelor fibrelor A-
delta şi C şi posibil prin polarizare centrală, activează mecanismul
descendent.
O a doua cale descendentă noradrenergică ce iese din punte
spre cornul dorsal, a fost de asemenea identificată.18 Semnificaţia
acestor căi paralele nu este pe deplin înteleasă. De asemenea, nu se
cunoaşte dacă aceste fibre noradrenergice inhibă direct sinapsele
cornului dorsal sau stimulează interneuronii enkefalinici.
Acest model oferă o explicaţie fiziologică pentru răspunsul
analgezic la stimularea intensă şi scurtă. Analgezia în urma
acupuncturii şi utilizarea unor stimulări nervoase electirce
transcutanate (TENS), cum ar fi simulatoarele de puncte, este
atribuită mecanismului descendent de control al durerii.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Beta-endorfina şi Dinorfina

Există dovezi că stimularea aferenţelor de diametru mic (A-delta şi

C) pot stimula eliberarea altor opioide endogene.9,11,21,26,27,29,30
Beta-endorfina (BEP) şi dinorfina sunt peptide neuroactive cu
efecte analgezice puternice. Termenul de endorfina se referă la o β- endorfina un
substanţă asemanatoare opiaceelor, produse de organism. neurohormon derivat din
Mecanismele care reglează eliberarea de beta-endorfina şi propiomelanocortină
dinorfina, nu au fost pe deplin elucidate. Cu toate acestea, este (POMC).

evident că aceste substanţe endogene joacă un rol mare în

răspunsul analgezic la unele forme de stimuli utilizate în
tratamentul pacienţilor cu durere.
Una din sursele de BEP este hipofiza anterioară. Aici se
împarte prohormonul propiomelanocortin (POMC) cu ACTH hormon
adrenocorticotropina (ACTH). Stimularea prelungită a fibrei adrenocorticotrop. Acest
hormon stimulează eliberarea
aferente cu diametru mic (20 până la 40 min) s-a presupus a
de glucocorticoizi (cortizol)
declanşa eliberarea BEP din glanda pituitară anterioară.
din glandele suprarenale.
Electoacupunctura şi eventual TENS cu faze de durată lungă şi rate
de impulsuri joase (1- 5 pulsuri/ sec) va determina depolarizarea
fibrelor aferente cu diametru mic, necesară eliberării BEP.30 Glanda
pituitară anterioară, poate să nu fie totuşi o sursa a BEP în cazul
ratelor cu impulsuri joase , ratele cu impulsuri lungi intensificând
analgezia indusă de TENS.12 BEP nu traversează uşor bariera
hemato-encefailcă, sugerând că, dacă BEP sau alte opioide
endogene sunt agenţi analgezici activi din cadrul sistemului nervos
central, aceștia sunt eliberați din zone ale creierului.4
Neuronii din hipotalamus, ce transmit proiecții până la
nivelul PAG şi la nivelul nucleilor noradrenergici din trunchiul
cerebral conţin BEP. Este posibil ca BEP eliberată de aceşti
neuroni prin stimularea hipotalamusului este responsabilă pentru
răspunsul analgezic la tratamente (Fig. 3-8).7
Dinorfina, un opioid endogen izolat mai recent, se găseşte
în PAG, fața ventrală a măduvei spinării și în cornul dorsal.18 S-a
demonstrat că dinorfina este eliberată în timpul
electroacupuncturii. 16
Dinorfina poate fi responsabilă pentru
suprimarea răspunsului la stimularea mecanică nocivă.18
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

 FIGURA 3-8 Neuronii din hipotalamus ce transmit

proiecţii la nucleii priapeducatali cenușii şi noradrenergici din
trunchiul cerebral, conţin β- endorfină. Este posibil ca β- endorfina
eliberată de aceşti neuroni prin stimularea hipotalamusului să fie
responsabilă pentru răspunsul analgezic la tratamente.

Sumarul mecanismelor de control al durerii

Mecanismele corpului de control ale durerii probabil nu se exclud

reciproc. Mai degrabă, analgezia este rezultatul unor procese care
se suprapun. De asemenea, este important să realizăm că teoriile
prezentate sunt doar modele. Ele sunt utile în conceptualizarea
percepției durerii şi ameliorării durerii. Aceste modele vor ajuta
terapeutul să înţeleaga efectele agenților terapeutici şi formează un
raţionament în aplicarea agenților. Pe măsură ce cercetările în acest
domeniu continuă şi misterele durerii şi neurofiziologiei sunt
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

rezolvate, noi modele vor apărea. Terapeutul trebuie să adapteze

aceste modele pentru a se potrivi cu noile descoperiri.

Influenţe cognitive

Percepţia durerii şi răspunsul la o experienţă dureroasă poate fi

influentaţă de o varietate de procese cognitive, inclusiv anxietate,
atenţie, depresie, dureri experimentate în trecut şi influenţe
culturale. Aceste aspecte individuale de exprimare a durerii sunt
mediate de către centrele superioare de la nivelul cortexului, în
moduri în care nu sunt înţelese clar. Acestea pot influenţa atât
dimensiunile senzoriale afective discriminatorii şi motivaţionale ale
durerii.
Multe procese mentale moduleză percepţia durerii prin
sistemul descendent. Modificarea comportamentului, entuziasmul
de moment, fericirea, sentimentele pozitive, concentrarea (atenţia
îndreptata spre stimuli specifici), hipnoza şi sugestia pot modula
percepţia durerii. Experienţele trecute, contextul cultural,
personalitatea, motivaţia de joacă, agresivitatea, furia şi frica sunt
factori care ar putea facilita sau inhiba percepţia durerii. Inhibarea
centrala puternică poate masca o leziune gravă pentru o perioadă
de timp. În asemenea momente, evaluarea leziunii este destul de
dificilă.
Pacienţii cu durere cronică pot deveni foarte deprimaţi şi
experimentează o pierdere a condiției fizice. Ei tind să fie mai puţin
activi şi pot avea apetituri şi obiceiuri de somn alterate. Ei au o
voiţă scăzută de a lucra şi de face exerciții, şi dezvoltă un apetit
sexual redus. Aceştia pot apela la modele comportamentale auto-
abuzive. Medicamentele triciclice sunt adesea folosite pentru a
inhiba epuizarea serotoninei la pacientul cu dureri cronice.
Aşa cum durerea poate fi inhibată prin modulare centrală,
aceasta poate de asemenea să aibă origini centrale. Fobiile, frica,
depresia, durerea şi ostilitatea sunt toate capabile să producă durere
în absenţa proceselor patologice locale. În plus, memoria despre
durere, care este asociată cu leziuni mai vechi, poate duce
perceperea disproporționată a durerii şi a răspunsului în raport cu
leziuni noi, de multe ori minore. Abuzul de substanţe de asemenea
poate modifica şi confunda percepţia durerii. Abuzul de substanţe
poate provoca pacientului cu durere cronică, depresie sau durere
psihosomatică.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

MANAGMENTUL DURERII

Cum ar trebui abordată durerea de către terapeut? În primul rând,

sursa durerii trebuie identificată. Durerea neidentificată poate
ascunde o tulburare gravă, iar tratamentul durerii poate întârzia
tratamentul adecvat afecţiunii. Odata ce un diagnostic a fost pus,
mulţi agenţi terapeutici pot oferi ameliorarea durerii. Terapeutul
trebuie să potrivească agentul terapeutic la situaţia fiecarui pacient.
Mulajele şi ortezele pot impiedica aplicarea de gheaţă sau căldura
umedă. Cu toate acestea, electrozii TENS de multe ori pot fi
poziţionaţi sub mulaje sau orteze, pentru ameliorarea durerii. În
urma leziunilor acute, gheaţa poate fi agentul terapeutic ales,
datorită efectelor pe care îl au aplicațiile reci asupra procesului
inflamator. Nu există „cel mai bun” agent terapeutic pentru
controlul durerii. Terapeutul trebuie să selecteze agentul terapeutic
cel mai potrivit pentru fiecare pacient, pe baza cunoștințelor legate
de agenții terapeutici și pe baza experienței profesionale. În nici o
situaţie nu ar trebui ca terapeutul să aplice un agent terapeutic, fără
a dezvolta o justificare clară pentru tratament.

În general, agenţii terapeutici pot fi utilizaţi pentru a realiza

urmatoarele:
1. Stimularea fibrelor aferente cu diametru mare. Acest lucru
se poate face cu TENS, masaj şi balsamuri analgezice.
2. Scăderea vitezei de transmisie a fibrelor durerii cu aplicații
reci sau ultrasunete.
3. Stimularea fibrelor aferente cu diametru mic şi scaderea
mecanismelor de control ale durerii cu presopunctură, masaj
profund sau TENS pe puncte de acupunctura sau pe puncte
trigger.31
4. Stimularea eliberării BEP sau a altor opioide endogene prin
stimularea prelungita a fibrei cu diametru mic cu TENS.

Alte strategii utile de control ale durerii includ urmatoarele:

1. Încurajarea polarizării centrale prin procese cognitive, cum
ar fi motivaţia, evitarea tensiunii, concentrarea, tehnici de
relaxare, gândire pozitivă, oprirea gândirii şi auto-controlul.
2. Minimalizarea leziunii ţesutului prin aplicarea adecvată a
primului ajutor şi imobilizare.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN STUDIU DE CAZ
MANAGEMENTUL DURERII 3-2
MANAGMENTUL
DURERII CRONICE
Context: Linda, în vârstă de 31 de ani, este
rezidentă pe chirugie orala. Ea se prezintă
pentru terapie fizică acuzând dureri localizate
în partea superioara a spatelui, dureri la
nivelul coloanei cervicale însoțite de dureri de
cap frecvente. Ea susţine că se confruntă cu
aceste simptomele alternante timp de
aproximativ 2 ani. Simptomele se agravează
la sfârşitul zilei de lucru, mai ales în zilele în
care este în sala de operaţie. Nu prezintă în
istoric traumatisme la nivelul regiunii
afectate.
Examenul fizic relevă antepoziția
capului, postură rotunjită a umerilor,
contractură a muşchilor paravertebrali
cervicali şi trapez, precum şi puncte trigger
foarte sensibile localizate la nivelul întregii
regiuni.
Impresie: Simptomele ei au fost în
concordanţă cu durerea de origine miofacială
secundară posturii, legată de stressul locului
de muncă, precum şi cu oboseala muşchilor
posturali.
Tratament: Pacienta a fost tratata cu TENS
pe punctele trigger, folosind un Neuroprobe
(instrument de stimulare electică ce este
utilizat pentru descoperirea punctelor trigger),
mobilizarea ţesuturilor moi şi a fost intruită să
efectueze o serie de exercitii posturale. Ea a
fost încurajată să efectueze exerciţiile
posturale şi activităţile de relaxare în timpul
pauzelor din programul de lucru. Linda a
revenit în clinică cu o ameliorare aproape
completă a simptomatologiei de aprox 6 ore,
după prima ședință de tratament. Stimularea
punctelor trigger a fost repetată şi Linda a
fost instruită în utilizarea unei unităţi TENS
cu parametri convenţionali pe punctul cel
mai dureros. Ea a avut acces la o unitate
TENS în clinica chirurgicală unde lucrează.
Răspuns: Linda a fost vazută după încă două
ședințe de tratament. Ea a respectat
indicaţiile legate de programul de exerciţii,
care ulterior a fost extins într-un programul
general, punându-se accent pe rezistenţa
superioară a corpului. Ea a indicat, de
asemenea, că simptomele sale au devenit mai
putin severe şi mai puţin frecvente, şi că
unitatea TENS i-a dat posibilitatea de a
controla durerea înainte de a deveni suficient
de severă pentru a afecta activităţile sale. De-
a lungul următoarelor luni , Linda a terminat
rezidenţiatul fără îngrijire suplimentară
pentru gât şi spate.
Durerea miofascială sau durerea la
originea ţesuturilor moi are mai multe cauze
care pot contribui la simptomele unui singur
individ. Poziţia vicioasă, stressul, respectiv
microtraumele şi leziunile acute se pot
combina pentru a provoca un model de
durere, care este de cele mai multe ori greu
de înţeles. Cheile managmentului sunt de a
identifica factorii cauzali şi de a ajuta
pacientul să le înțeleagă. În acest caz Linda a
trebui să recondiţioneze muşchii posturali
pentru a stabili echilibrul între grupurile
antagoniste. Orele îndelungate de stat în sala
de operaţie au contribuit la postura deficitară.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Ea, de asemenea, a devenit mai conştientă de Întrebări:

modul în care a răspuns la factorii de stress şi •Ce ţesuturi au fost accidentate/ afectate?
a început să folosească tehnici de relaxare, cu •Ce simptome au fost prezente?
care era familiarizată. •Pentru care fază a procesului de vindecare
Cele patru ședințe de terapie fizică au s-a prezentat pacientul?
permis să se identifice cauzele durerii , •Care sunt efectele biofizice ale agentului
rupând ciclul spasmului de durere, terapeutic (directe/ indirecte/profunde/
desensibilizând puctele trigger şi să se inițieze afinitate tisulară)?
un program de exerciţii progresive, fără •Care sunt indicaţiile/contraindicaţiile
durere. Controlul durerii este esenţial în agentului terapeutic?
managmentul durerii miofasciale. Exerciţiul •Care sunt parametrii agentului terapeutic,
care este dureros sensibilizează suplimentar modul de aplicare/ dozare/ durată/ frecvenţă
punctele trigger și promovează utilizarea în acest studiu de caz?
ineficientă a modelelor de mișcări antalgice. •Ce alte modalităţi terapeutice ar putea fi
Profesionistul de reabilitare utilizează utilizate pentru a trata aceasta leziune sau
modalităţi terapeutice în crearea unui mediu patologie? De ce? Cum?
optim pentru vindecarea ţesutului,
minimalizând în acelaşi timp simptomele
asociate cu trauma sau patologia.

3. Menţinerea unei linii de comunicare cu pacientul. Informaţi

pacientul la ce se poate aștepta în urma unui accident. Durerea,
tumefierea, disfuncţia şi atrofia vor avea loc în urma unei
accidentări. Anxietatea pacientului legată de aceste evenimente va
creşte percepţia sa despre durere. De multe ori, un pacient căruia i
s-a spus la ce să se aştepte de la cineva de încredere, va fi mai puţin
anxios şi va suferi mai puţin.
4. Recunoaşterea că toate durerile, chiar şi durerea
psihosomatică, sunt foarte reale pentru pacient.
5. Încurajarea exerciţiilor supravegheate pentru a îmbunătăți
fluxul sangvin, a promova nutriţia, a creşte activitatea metabolică
precum şi pentru reducerea rigidităţii şi precauţiei, în cazul în care
activitatea nu va dăuna şi mai mult pacientului.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

Medicul poate alege să prescrie medicamente pe cale orala sau

injectabilă în tratamentul pacientului. Cele mai frecvente
medicamente utilizate sunt clasificate ca analgezice, agenţi
antiiflamatori sau ambele. Terapeutul trebuie să se familiarizeze cu
aceste medicamente şi să noteze în cazul în care pacientul ia alte
medicamente. De asemenea, este important să se lucreze cu
medicul de familie, să se asigure că pacientul ia medicamentele în
mod corespunzator.
Abordarea pacientului de către terapeut are un impact mare
asupra succesului tratamentului. Pacientul nu va fi convins de
eficacitatea şi importanţa tratamentului, cu excepţia cazului în care
terapeutul este încrezator cu privire la acesta. Terapeutul trebuie să
convingă pacientul să devină un participant mai degrabă decât un
spectator pasiv în procesul de tratament şi reabilitare.
Scopul celor mai multe programe de tratament este de a
încuraja exerciţiul cât mai devreme, fără durere. Agenţii terapeutici
folosiţi pentru controlul durerii fac prea puţin pentru a declanșa
vindecarea ţesutului. Aceştia ar trebui să fie utilizaţi pentru a calma
durerea acută ce apare după leziuni sau după o intervenţie
chirurgicală sau pentru a controla durerea acută şi alte simptome,
cum ar fi tumefierea, pentru a promova exercițiile progresive.
Terapeutul nu trebuie să piardă din vedere efectele agenţilor
terapeutici sau importanţa exercitiilor progresive în refacerea
capacităţii funcţionale a pacientului.
Reducerea percepţiei durerii este mai mult o artă decât o ştiinţă.
Selectarea agentului terapeutic propriu-zis, aplicarea corectă şi
marketingul sunt de asemenea importante şi vor continua să fie asa,
chiar dacă cunoștințele asupra neurofiziologiei durerii cresc. Există
însă necesitatea unei bune justificări empirice pentru utilizarea unui
agent terapeutic. Terapeutul este încurajat să fie la curent cu
neurofiziologia durerii şi fiziologia vindecării unui ţesut, pentru a
menţine o baza ştiinţifică curentă ce îl va ajuta în selectarea
modalităţilor şi în gestionarea durerii experimentate de către
pacientii săi.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

REZUMAT

1. Durerea este un răspuns la un stimul nociv, ce este

modificat subiectiv de experienţele trecute şi de aşteptări.

2. Durerea este clasificată drept acută sau cronică, şi poate

prezenta mai multe modele diferite.

3. Reducerea timpurie a durerii după un program de tratament

va facilita exerciţiul terapeutic.

4. Stimularea receptorilor senzoriali prin modalităţi

terapeutice pot modifica percepţia pacientului asupra
durerii.

5. Patru mecanisme de control ale durerii pot explica efectele

analgezice ale agenţilor terapeutici:
a. Scăderea transmiterii intrarii de-a lungul căilor
nociceptive.
b. Modularea cornului dorsal datorată intrării aferenţelor
cu diametru mare printr-un sistem de poartă de control,
eliberării enkefalinei sau ambele.
c. Activarea descendentă a fibrelor eferente datorată
efectelor intrării fibrelor aferente cu diametru mic la
nivelul centrilor superiori, inclusiv talamus, nucleul
raphe şi regiunea cenușie periapeductala.
d. Eliberarea centrala a opioidelor endogene, inclusiv β-
endorfina prin stimulare prelungită a fibrelor aferente cu
diametru mic.

6. Percepţia durerii poate fi influenţată de o varietate de

procese cognitive mediate de centrele superioare ale
creierului.

7. Selectarea unei modalităţi terapeutice pentru controlul

durerii trebuie să se bazeze pe cunoştinţele actuale de
neurofiziologie şi psihologie a durerii.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN MANAGEMENTUL DURERII

8. Aplicarea agenţilor terapeutici pentru controlul durerii nu ar

trebui să aibă loc până la stabilirea exactă a diagnosticului.

9. Selecţia unei modalităţi terapeutice pentru gestionarea

durerii trebuie să se bazeze pe stabilirea cauzei principale a
durerii.

Întrebări recapitulative:

1. Care este definiţia de bază a durerii?

2. Care sunt diferitele tipuri de durere?
3. Care sunt diferitele scale de evaluare disponibile pentru
a ajuta terapeutul să determine gradul de percepţie a
durerii?
4. Care sunt caracteristicile diverșilor receptori senzoriali?
5. Cum transmite sistemul nervos informaţii despre
stimulii durerosi?
6. Descrieţi cum poate fi utilizat mecanismul de control al
durerii pentru a modula durerea.
7. Cum funcţionează mecanismele descendente de control
ale durerii pentru a modula durerea?
8. Care sunt substanţele asemănătoare opiaceelor şi cum
acţionează ele pentru a modula durerea?
9. Cum poate fi modificatată percepţia durerii de către
factorii cognitivi?
10. Cum poate terapeutul să ajute la modularea durerii în
timpul unui program de reabilitare?
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN
MANAGEMENTUL DURERII

GLOSAR

acomodare adaptarea receptorilor senzoriali endorfine opioide endogene cu proprietăți

la diverși stimuli pe o perioada extinsa de analgezice (de exemplu: β- endorfine).
timp.
enkefalina proteină neurotransmitatoare care
ACTH hormon adrenocorticotrop. Acest blochează trecerea stimulilor nocivi de la
hormon stimulează eliberarea de aferenții de ordin întâi la cei de ordin doi.
glucocorticoizi (cortizol) din glandele Inhibă eliberarea substanței P și este produsă
suprarenale. de neuronii enkefalinergici.

aferent conducerea unui impuls nervos interneuronii enkefalinergici neuroni cu

departe de un organ.
fractură prin avulsie (smulgere) o fractura în
care o bucată mică de os este deplasată de un
tendon atașat sau de un ligament.
axoni scurți ce eliberează enkefalina. Ei sunt
răspândiți în sistemul nervos central și se
găsesc în substanța gelatinoasă, în nucleul
raphe magnus și în materia cenușie
periapeductală.

β-endorfina neurohormon derivat din concentrare îndreptarea atenției către stimuli

proopiomalanocortină (POMC). Aceasta este
similară ca structură și proprietăți cu morfina.
Beta- endorfina are un timp de injumatatire de
4 ore.
bradikinina substanță chimică formată în
țesutul lezat ca parte a procesului inflamator,
ce vasodilatează arteriolele mici.
polarizare centrală teorie a modulării durerii
în care centrii superiori, cum ar fi cortexul
cerebral, influențează percepția și răspunsul la
durere.
adecvați din mediul înconjurător.
interneuroni neuroni localizați în totalitate în
sistemul nervos central. Ei nu au proiecții în
afara măduvei spinării. Functia lor este de a
servi ca stații de releu în cadrul sistemului
nervos central.
capsula articulara structură ligamentară care
înconjoară și încapsulează o articulație.

dinorfina opioid endogen derivat din neurotransmițător substanta care transmite

prohormonul prodinorfina. informațiile între neuroni. Este eliberat de un
neuron terminal (membrana presinaptica),
eferent conducerea unui impuls nervos spre un intră în fanta sinaptică și se atașează (leagă) la
organ. un receptor localizat pe neuronul urmator
(membrana postsinaptica). Substanta P,
enkefalina, serotonina, metionina și enkefalina
leucină sunt neurotransmițători.

nociceptiv informație legată de durere sau

semnale sau stimuli dureroși.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN
MANAGEMENTUL DURERII

opioide endogene substanțe asemănătoare

opioidelor, secretate de organism.
norepinefrina neurotransmițător.

receptori opioizi neuroni ce prezintă

receptori ce se leagă de substanțe opiacee.

zona periapeductală cenușie structură a

mezencefalului ce joacă un rol important în
tracturile descendente ce inhibă transmiterea
sinaptică a intrării nocive în cornul dorsal.

periost membrană foarte vascularizată și

inervată ce căptușește suprafața osului.

nociceptori polimodali fibre mici aferente

nemielinizate ce au axoni cu prag înalt și
răspund doar la stimularea cutanată (durere,
presiune profundă și temperatură). Fibrele C
sunt nociceptori polimodali.

prostaglandine iritanți care sunt sintetizati la

nivel local în timpul lezării unui țesut, dintr-un
precursor de acid gras (acid arahidonic). Ele
interacționează cu bradikinina pentru a
amplifica durerea prin sensibilizarea
neuronilor aferenți la stimularea chimică si
mecanică. Aspirina este considerată a fi
capabilă să întrerupă acest proces.
Prostaglandinele sunt vasodilatatoare
puternice. Ele induc eritem, cresc sângerarea și
atrag leucocitele în zona lezată.

nucleul raphe o parte a creierului ce este serotonină neurotransmițător ce se găsește în

cunoscută pentru inhibarea impulsurilor neuronii descendenți din tractul dorsolateral.
durerii ce sunt transmise prin sistemul Tractul dorsolateral se presupune că joacă un
ascendent. rol important în controlul durerii. Serotonina
se găsește în veziculele terminațiilor nervoase
durere specifică (durere specifică care se leaga atunci cand aceasta este
miofascială) când impulsurile nociceptive eliberată către membranele postsinaptice.
Actțiunea sa este terminată prin recaptarea în
membranele presinaptice. Probabil, este
implicată atât în controlul durerii endogene
cât ș în analgezia la opiacee. Nivelurile
crescute de serotonina la nivelul sistemului
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ÎN
MANAGEMENTUL DURERII

ajung la materia cenușie dorsală, ele converg și

însumarea lor poate depolariza neuronii
conectați pe mai multe segmente ale maduvei
spinării, provocând pacientului să simtă
durerea în zonele distale inervate de aceste
segmente.

analgezia produsă de stimuli (SPA)

ameliorarea durerii creată prin stimularea
porțiunilor sistemului nervos central, fie direct,
fie indirect. Metodele comune sunt stimularea
electică, acele, presiunea sau aplicațiile extrem
de reci pe punctele de acupunctură, pe
punctele trigger sau pe punctele motorii.

substanta P peptidă considerată a fi

neurotransmițătorul fibrelor aferente primare
cu diametru mic. Este eliberată de ambele
terminații ale neuronului.