Miopatii imune –

polimiozita
dermatomiozita
 Tablou clinic

• Deficit motor (scăderea forţei)

– Proximal > Distal
– Simetric, progresiv
– Frecvent debut la membrele inferioare
– Mai accentuat în anumite regiuni: esofag; cervical posterior;
cvadriceps
– De obicei nu afectează muşchii oculomotori
– Amiotrofii - tardiv
– ROT în general normale
 Dermatomiozita, polimiozita
• Debut: de obicei după > 20 ani
– Ritmul progresiei: săptămâni – luni
• Prodrom: posibil precedat de o infectie a cailor aeriene superioare
• Alti posibil factori declansatori
– Vaccin anti hepatita B
– Substitutia hormonului de crestere
– Expunere excesiva la radiatiile solare
– Medicamente: penicilamina
– Infectie virala: Coxsackie B; Parvovirus; Echovirus cu
hipogamaglobulinemie legata de cromosomul X
– HLA
• Clasa II: antigen DQα1*0501 (88%)
• DM: DMA*0103 si DMB*0102
 Leziuni dermatologice (DM)
• Eritem acompaniat de edem şi telangiectazii (“în
ochelari”, posibil la nivelul gâtulului, coatelor,
genunchilor, falangelor)
• “Rash heliotrop”
• Semnul Gottron (macule sau eritem purpuriu,
cheratozic, atrofic la nivelul feţei de extensie a
articulaţiilor) Papule
• Afectarea unghiilor (peteşii, eritem , hiperkeratoză) Gottron
• Subţierea şi pigmentarea pielii, alopecie
• Ulceraţii necrotice
 Durerea
• 30%; În special dacă se asociază cu o boală a ţesutului
conjunctiv
• Diagnostic diferenţial: polimialgie; artrită; fasciită;
rabdomioliză
• Musculară
– Durere asociată cu mişcarea, palparea masei musculare sau
spontan
– PM sau DM cu boală de colagen
– Rabdomioliză: sindrom de tip Macrophage Activating Syndrome
• Articulară
– Artrite sau artralgii nondestructive
– Sindroame cu anticorpi Anti-Jo1 şi Anti sintetaza ARNt
• Afectarea pulmonară
– Insuficienţă respiratorie datorată deficitului muşchilor respiratori
– Boală pulmonară interstiţială
• Frecvenţă în PM/DM: 23%
– Pneumonie de aspiraţie
• Cardiac: poate fi asociat cu prognostic rezervat
– Aritmii
– Miocardită (PM)
– Afectarea vaselor mici (DM)
– Tulburări de vasoconstricţie (DM) – angină Prinzmetal, sindrom Raynaud
• Gastrointestinal
– Esofagian - 37%
– Ischemie intestinală – în DM copilului
• Artralgii/Artrită: 40%
 Forme clinice evolutive

• Acute:
– Deficit motor important, cu evoluţie rapidă, dureri musculare
intense, febră, semne de inflamaţie, eventual mioglobinurie
– Deces posibil în câteva săptămâni prin insuficienţă respiratorie,
tulburări cardiace, insuficienţă renală
• Subacute
• Cronice
• Forme focale – mai rar; pot uneori evolua spre o formă
difuză
 Laborator
• CK serică: crescută (de 3 - 30 ori valorile normale) ; creşterea
LDH, aldolazei, transaminazelor
• Semne de inflamaţie
• EMG: miopatie iritativă
– PUM de mică amplitudine, scurte, polifazice
– fibrilaţii;
– unde ascuţite pozitive
– Descărcări spontante de înaltă frecvenţă
• Anticorpi specifici sau nespecifici
 Aspecte EMG

Potenţiale de
acţiune polifazice
de mică
amplitudine, scurte

Unde pozitive ascuţite:

durată mare(*) cu undă
pozitivă iniţială urmată de
componentă negativă
Fibrilaţii:
potenţiale de scurtă durată
(săgeţi) cu component
pozitiv urmat de negativ
 Biopsia musculară

• Miopatie (leziuni degenerative)

– dimensiuni variabile ale fibrelor
musculare
Necroza fibrei musculare (precoce şi tardiv)
– necroză şi fagocitoză şi regenerare
a fibrelor musculare
– creştere moderată, localizată, a
ţesutului conjunctiv endomisial
Depozite ale
complementului
(MAC) la
suprafaţa fibrei
musculare
 Biopsia musculară
– inflamaţie
• celule inflamatorii mononucleare
endomisiale şi perivasculare

• Invazie focală a fibrelor musculare non-

necrotice

• macrofage şi celule CD8+ T

 Diagnostic diferenţial

• Cauze toxice, metabolice, infecţioase de afectare

musculară
– Autoimune (miastenie, sclerodermie, tiroidita)
– Endocrine (Cushing , hipotiroidie, hipertiroidie, Addison)
– Toxine (ierbicide, insecticide, alte substante chimice)
– Infectii (HIV, Lyme, trichinoza)
– Deficit de vitamina D, exces de vitamina E sau A
– Medicamente (antihistamine, statine, corticosteroizi)
• Miastenia
• Miopatii prin deficit metabolic (enzimatic, mitocondrial)
• Distrofii musculare progresive
 Tratament
• Corticosteroizi
– Factori predictivi pentru răspuns bun la tratament:
• Clinic: deficit motor proximal sau difuz, evoluţie sub 1 an, asociere cu
mialgii, rash cutanat, boli ale ţesutului conjunctiv
• Paraclinic: CPK serică foarte crescută, anticorpi Jo-1
• Biopsie: inflamaţie perimisială, atrofie perifasciculară, necroză şi regenerare;
prezenţa FA în vase sau perimisium
– Factori predictivi pentru răspuns prost la corticoterapie:
• Clinic: deficit motor focal sau asimetric; evoluţie acută sau foarte lentă;
istoric familial
• Laborator: CK serică normală sau scăzută; anticorpi
• Biopsie: invazia focală a fibrelor musculare de celule inflamatorii; vacuole;
absenţa FA în vase sau perimisium; afectare mitocondrială
• Ig umană intravenos: utilitate maximă în dermatomiozita infantilă şi
disfuncţia esofagiană
• Azatioprina
• Metotrexat
 Miozite secundare

• Paraneoplazice – cancer bronşic, gastric, de prostată,

mamar, ovarian
– Intervenţia chirurgicală nu aduce întotdeauna ameliorare
• Medicamentoase:D-penicilamină; Procainamida şi
Hidralazina (Lupus ± miozită); Interferon-α; Fenitoin
(miopatie inflamatorie cu febră, rash, limfadenopatie şi
eosinofilie);
– Relaţie posibilă cu miozita: Penicilina; Ipeca; Sulfonamide;
Levodopa; Cimetidine; Leuprolide; Propilthiouracil
– corticoizi
• Reacţie grefă versus gazdă
 Miastenia gravis

Joncţiune
neuromusculară
normală (impregnare
argentică)
 Joncţiunea neuromusculară

a) muşchi scheletic – coloraţie cu HE.

b) axoni motori în muşchiul scheletic – imunocoloraţie pentru proteina S100 (săgeţi).
c) terminaţie axonală – imunocoloraţie pentru sinaptofizină.
d) şi e) plăci motorii pozitive pentru acetilcolinesterază, şi acumulare în zonele de inervaţie
 Joncţiunea neuromusculară –
Receptorul acetil colinic proteine asociate
muscular
Joncţiunea neuromusculară
 Miastenia Gravis

• Afecţiune autoimună, caracterizată printr-o perturbare a

transmisiei neuromusculare datorită unui bloc
neuromuscular postsinaptic indus de scăderea numărului
de ACh receptori

• Vârsta medie de debut:

– a 3a decadă (20-40 ani): femei>bărbaţi
– A sasea/saptea decada: barbati = femei
• Forme
– Sporadică (autoimună – eventual susceptibilitate genetică)
• HLA-A1, B8, DR5, DR3 (tineri); HLA-A3, D7, DRW2
(varsnici)
– Congenitale (defecte genetice)
 Clinic
• Debut
– Posibil favorizat de factori infecţioşi, toxici, traumatici, endocrini
– Zile-săptămâni
• Debut la nivelul musculaturii oculo palpebrale, faringo-
laringiene, a membrelor
– Majoritatea pacientilor: debut ocular

• Fatigabilitate musculară excesivă la efort, ameliorată după

repaus – fenomenul miastenic
– Deficitul motor se accentuează dacă activitatea musculară se
continuă
– Recuperare progresivă după repaus
– Agravare spre sfârşitul zilei, la emoţii, căldură, postprandial
• Musculatura oculo-palpebrală
– Ptoză bilaterală (eventual asimetrică)
– Scăderea forţei de ocluzie a orbicularului
pleoapelor
– Paralizii oculomotorii fluctuante, nesistematizate
– Diplopie inconstantă
• Musculatura faringo-laringiană
– Tulburări de fonaţie
– Tulburări de deglutiţie
• Musculatura facială – aspect trist, obosit, cu
ştergerea pliurilor
• Dificultate de masticaţie spre sfârşitul mesei
• Atingerea musculaturii membrelor – predomină
proximal
• Interesarea musculaturii axiale – dificultăţi în
menţinerea poziţiei capului
• Musculatura abdominală, intercostalii şi Fenomenul de oboseală
diafragmul – tulburări respiratorii (ptoză) în MG
 Examen clinic

• Examenul neurologic poate fi normal!

– Fără modificări ale ROT
– Fără tulburări obiective de sensibilitate (pot exista parestezii,
dureri)
– Fără fasciculaţii, tulburări sfincteriene, amiotrofii
• Test de efort
• Test la gheaţă – aplicarea unui cub de gheaţă ameliorează
simptomatologia pentru scurt timp
Clasificarea Osserman modificata

• Grupa 1: doar afectare oculara

• Grupa 2: afectare motorie usoara, fara disabilitate, fara afectarea
musculaturii orofaringiene si respiratorii
• Grupa 3: afectare motorie moderata, fara disabilitate importanta, cu
afectarea musculaturii orofaringiene si respiratorii
• Grupa 4: afectare disabilitanta a tuturor/oricarui sistem muscular,
inclusiv buco-faringian sau respirator
• Grupa 5: insuficienta respiratorie severa (cu risc vital) care necesita
ventilatie artificiala (criza miastenica)
 Evoluţie

• Prelungită şi fluctuantă (pusee evolutive şi remisiuni)

• Crize “respiratorii”
– Criza miastenică –
• agravare a stării preexistente, apariţia dispneei, ancombrării bronşice,
cianozei, hipercapneei, hipoxemiei;
• Anxietate, hipersudoraţie, hipertermie, contracturi, tremor
• Colaps – exitus în 2/3 din cazuri in lipsa tratamentului corect
• Factori favorizanti : infectii, factori toxici, traumatici, endocrini,
emotii, caldura, postprandial
– Criza colinergică – exces de anticolinesterazice
• Paralizie respiratorie brutală, uneori asociată cu hipotensiune arterială
şi comă
• Fasciculaţii musculare, greaţă, diaree, colici, vărsături, hipersalivaţie,
sudoraţie, lăcrimare, paloare, mioză, bradicardie
 Forme clinice

• Generalizată cu/fără atingere a muşchilor faringieni

• Focală
• Miastenia neonatală (nou născut din mamă miastenică –
evoluţie favorabilă în 2-3 săptămâni)
• Miastenia congenitală – posibilă asociere cu artrogripoza
• Miastenia vârstnicului (timom, patologie timică)

MG congenitală cu
malformaţii faciale
 Teste suplimentare
• Teste farmacologice
– Testul la endrophonium (se
administrează i.v. 1 mg, apoi cate 2-3
mg, până la 10 mg; de cele mai multe ori
apare o ameliorare în 30-45 secunde, cu
durată de aprox. 5 minute)
– Testul la prostigmină (1,5 mg i.m.
Asociat cu ¼ mg atropină – ameliorare Testul la Tensilon (Edrophonium) –
în 15-20 minute, cu durata de 3-4 ore) înainte şi după administrare
• Anticorpi serici
– 85% din MG generalizata si 70% dintre
cei cu forme oculare: IgG vs AChR
– Anti-Striational Ac: asociere cu timom
– 40% dintre pacientii seronegativi: IgG
vs receptorul MuSK (tirozin kinazic
specific muscular)
Teste suplimentare - electrofiziologie
• Stimularea musculară repetitivă – fenomen
decremenţial,
– Stimulare cu 2-3 Hz (frecventa mica);
• EMG fibră unică - nespecific!
Decrement la stimulare repetitivă

EMG fibră unică – EMG fibră unică –

aspect normal jitter crescut
• Biopsie neuromusculară – pentru diagnostic
diferenţial; infiltrate limfocitare; modificări
ale plăcii neuromusculare
• Rx toracic, CT toracic – timom, hiperplazie
timică
 Diagnostic diferenţial

• Sindrom Lambert –Eaton – bloc neuromuscular

presinaptic;
– anticorpi împotriva canalelor de calciu voltaj dependente; cel mai
frecvent în cancerul bronşic
– Nu prezinta fenomen miastenic, crestere a amplitudinii la
stimularea cu frecventa mare
• Sindroame miastenice iatrogene: curara, decametonium,
succinilcolina, hemicolina, antibiotice
• Intoxicaţii botulinice, cu gaze de luptă
• Sindroame bulbare
• SLA
• Miopatii
 Tratament
• Ameliorarea transmisiei neuromusculare
– Neostigmin (Prostigmin 15 mg – 5 – 15 cp/zi, sau injectabil, 2-10 f de 0,5
mg/zi)
– Piridostigmin (Mestinon) 60 mg – 2-10 cp/zi
– Efectele supradozării: nicotinice (crampe, fasciculaţii) şi muscarinice
(hipersudoraţie, hipersalivaţie, diaree)
• Tratamentul crizei miastenice:
– Terapie intensiva, suport respirator invaziv/neinvaziv (in functie de
severitate)
– SaO2 nu este proportionala cu disfunctia muschilor respiratorii
– Plasmafereza sau administrarea de Ig IV
• Tratamentul crizei colinergice:
– Terapie intensiva, suport respirator invaziv/neinvaziv (in functie de
severitate)
– Atropina
 Tratament
imunosupresor/imunomodulator
• Timectomia – rezultate discutabile daca nu este evidentiat timomul
• Imunosupresie
– Corticoterapia
• Efectul apare in 4-8 saptamani
• 20 mg Prednison, se creşte cu 5mg la 2-3 zile până la 50 mg/zi, şi se menţine 6-12 luni
sau până la ameliorare; reducerea se face lent;
• unii pacienti mentin o stare buna si dupa intreruperea tratamentului, dar in alte situatii
acesta trebuie mentinut la doza minima eficienta
• Daca se incepe cu doze mari poate apare o agravare a starii clinice in primele 5-14 zile
– Azatioprina (Imuran) 2,5 mg/kg/zi – in general asociat corticoterapiei
– Ciclosporina A, ciclofosfamida
• Plasmafereza
• Ig umane – 2g/kg, 2-5 zile
– crize miastenice severe, până la reluarea sensibilităţii la anticolinesterazice
– Eficienta buna, durata a efectului de 1-2 luni
 Medicamente care pot agrava MG

• Aminoglicozide
• Quinidina
• Procainamida
• Mg
• Alte antibiotice si antiaritmice

• D-penicilamina – poate cauza MG (in general boala se

remite dupa intreruperea tratamentului)
 Distrofia musculara Duchenne
• Distrofinopatie
• Crs X - afecteaza numai baietii
– Gena de mari dimensiuni la nivelul Xp21 care
codeaza distrofina – numeroase mutatii
– Proteina structurala citoscheletica
subsarcolemala
• 1/3500-4000 nou nascuti vii de sex masculin
• Debut in primii 3 ani de viata:
incetinirea dezvoltarii, dificultati la
mers, alergare, urcarea scarilor ;
pseudohipertrofia moletului
– 3-6 ani: lordoza, apoi afectarea
centurii scapulare, muschilor
cervicali, faciali; retractii
– 10 ani: pierderea ambulatiei
– 8-9 ani: cifoscolioza, scaderea fortei
muschilor respiratorii,
– Afectare cardiaca frecventa cu
cardiomiopatie si tulburari de
conducere
– Varsta medie de deces: 18 ani
– Forme severe: deces rapid in primii
ani de viata
• Diagnostic:
– Aspect clinic
– Valori crescute ale enzimelor musculare
(LDH, CK)
– EMG: traseu miogen
– Biopsie (inclusiv imunohistochimie)
– Testare genetica
• A: Nuclei centrali, fibre musculare cu dimensiuni variabile
(prezenta unor fibre cu dimensiuni reduse), prezenta
excesiva a tesutului conjunctiv
• B: Coloratie specifica pentru distrofina: lipsa fixarii
• Tratament
– Ortezare, dispozitive asistive, asistarea respiratiei
– Tratament recuperator – prevenirea retractiilor, abordul
cifoscoliozei
– Interventii ortopedice pentru stabilizarea coloanei
– Corticoterapie – 0,75 mg prednisolon/kg/zi – ameliorare
functionala si a fortei musculare pentru 6-24 luni
– Terapie cu celule stem (introducere intramuscular in situri
numeroase)
– … Terapie genica …Translarna (Ataluren) pentru DMD cu mutatie
non-sense “We believe that ataluren interacts with the ribosome, which is the component of
the cell that decodes the mRNA molecule and manufactures proteins, to enable the ribosome to
read through premature nonsense stop signals on mRNA and allow the cell to produce a full-
length, functional protein”
 Distrofia musculara progresiva tip
Becker-Kiener
• Afectare clinica mai putin severa si mai variabila decat in
DM Duchenne
• Debut in general in jurul varstei de 12 ani, dar este posibil
si mult mai tarziu (1-70 ani)
• Deficit motor al centurilor (afectare mai severa la nivelul
centurii pelvine); hipertrofia moletului; afectarea mersului
(in medie in decada a patra de viata)
• Afectare cardiaca (nu este proportionala cu afectarea
musculaturii scheletice) – cardiomiopatie, tulburari de
conducere
 Distrofii musculare de centura

• AR (LGMD2), AD (LGMD1), cazuri sporadice

• Debut in primele doua decade (de obicei) sau mai tarziu,
cu progresie si severitate variabila
• Forma AR - similaritate clinica cu DM Duchenne
• Deficit motor progresiv si atrofii, de obicei simetrice, ale
musculaturii proximale a membrelor; acestea se pot
extinde si distal in evolutia bolii
• Ambulatia este pierduta in general dupa 10-20 ani de boala
• Rigiditate spinala, scolioza, contracturi la nivelul
membrelor, scapule alatae – prezente in functie de subtipul
de boala
• Afectare cardiaca in unele forme
 Distrofia facio-scapulo-humerala

• AD; gena la nivelul 4q35 ( exista si cazuri care nu prezinta

aceasta acest tip de mutatie)
• Debut la nivelul musculaturii faciale sau centurii scapulare,
FARA afectarea musculaturii extraoculare, faringiene si
miocardice
– Afectare faciala la mai mult de 50% dintre membrii fratriei
• Evolutie lent progresiva (pot exista si forme rapid
progresive)
• Centura pelvina este in general afectata mai tarziu si mai
putin sever
• Stadiile precoce pot prezenta deficite asimetrice
 Miopatii oculofaringiene

• In general AD
• Expansiuni nucleotidice in gena PABN1 (nuclear poly
alanin binding protein 1)
• Debut tarziu

• Ptoza palpebrala, disfagie, deficit motor proximal

• Modificarea vocii, oftalmoplegie externa
• Diagnostic: biopsie musculara (miopatie, incluzii
filamentoase intranucleare)
• Tratament chirurgical
 Distrofia miotonica Steinert
• AR;
• Mutatii la nivelul a doua gene diferite avand ca rezultat fenotipuri
similare (DM1 – crs 19, DM2 – crs 3)
– DM1 – penetranta incompleta, anticipare
• 5/100000
• Disfunctie a canalelor de clor musculare (CIC 1)
• Facies caracteristic: calvitie frontala, ptoza palpebrala,
riduri la nivelul fruntii, atrofii ale maseterului si mm.
temporali, mandibula subtire si malpozitionata, atrofii ale
altor muschi faciali – aspect de suras inversat
• Atrofia SCM cu hiperlordoza gatului (gat de lebada);
• Disartrie, disfagie, voce slaba si monotona
• Amiotrofii ale mm distali ai mainii, genu recurvatum,
tulburari de mers
• Progresie foarte lenta
• Fotoliu rulant: 25-30 ani
• Fenomen miotonic
• Fenomen miotonic:
– Relaxare dificila dupa contractie normala sau fortata
– Prelungirea contractiei idiomisculare
– Semnul godeului
– Fenomen de “incalzire”
• In formele avansate poate fi dificil de evidentiat din cauza
atrofiilor
• Afectare endocrinologica:
– Usoara crestere a incidentei DZ, constant hiperinsulinism,
hiperglicemie, scaderea sensibilitatii la insulina
– Atrofie testiculara cu hipotestosteronism, oligospermie, reducerea
libidoului, impotenta, sterilitate
• Calvitie precoce
• Afectare respiratorie prin deficit motor al muschilor
intercostali si diafragmului
• Simptomatologie gastrointestinala – fenomen miotonic
faringian, disfagie
• Cardiopatie – tulburari de conducere, sindrom de QT lung;
nu se coreleaza cu alte caracteristici ale bolii
• Retard mental usor/moderat
• Cataracta posterioara
 Investigatii

• Valori usor crescute ale CK, GGT, hipogamaglobulinemie,

cresterea FSH la barbati, TTGO modificat
• EMG:
– Traseu miogen
– Salva miotonica (in timpul contractiei voluntare, la mobilizarea
acului) – sunet de “bombardier in picaj”, “motocicleta” – salve de
potentiale repetate care scad ca amplitudine si frecventa
• Biopsie musculara
• Analiza genetica
 Tratament

• Nu exista terapie eficienta pentru fenomenele musculare

• Terapie fizica, orteze
• Chirurgia cataractei
• Tratamentul afectiunilor cardiace – pacemaker
• Suport respirator la domiciliu
• Tratamentul depresiei, hipersomniei
• Pentru fenomenul miotonic: difenilhidantoin, antiaritmice
(atentie la efectele cardiace!)
 Distrofia musculara Thomsen

• Miotonia congenita
• AD
• Julius Thomsen, 1876
• Hiperexcitabilitate membranara datorita mutatiei genei CLCN1
care codeaza canalul CIC1 pentru clor
• Fenomen miotonic (contractie normala si relaxare lenta)