Fracturi ale etajului mijlociu al fetei (fracturile masiv facial)

1. Fracturi ale etajului mijlociu al feței: os max p-z+oase ale viscerocraniului:

 Zigomatice
 Proprii nazale
 Lacrimale
 Palatine
 Apofize pterigoide
 Vomer
 Etmoid
 Sfenoid
 Cornete nazale inferioare
2. Aceste oase delimitează cavități anatomice:
a. Orbitele
b. Sinusurilemaxilare si etmoidale
c. Fosele nazale
3. Zone de maxima rezistență în plan vertical, după Ombredane:
 Stâlp anterior (canin) constit din eminența canină
 Stâlp lateral (maxilo-malar) contit din cr zigo alv
 Stâlp posterior (pterigoidian) constit din baza tub maxilare
4. Zone de maximă rezistență în plan orizontal:
 Traversa inferioară (palatină) constit din palatul dur
 Traversa mijlocie (infraorbitală) constit din rebord orbital inf
 Traversa superioară (supraorbitală) constit din rebord orbital superior
5. Zonele de intersecție dintre traverse și stâlpi formează noduri – descompunere vectori de forță
6. Zonele de minimă rezistență : pereți osoși dintre stâlpi și traverse alcătuiți din os spongios sau lamelar (nu
compact) -> fract voir avea traiect de-a lungul acestor zone de minimă rezistență
7. Etiopatogenie FRACTURI DE MAXILAR: FRECVENȚA:
 Accidente rutiere
 Agresiuni umane
 Accidente de munca
 Accidente sportive
 Caderi accidentale
 Alte cauze
8. Incidența: total fr viscerocraniu: 70%md 30% max (max fixat la BC iar md mai expusa)
9. Frecvența: masulin 60-80% adulții tineri 20-35 ani foarte rare la copii
10. Cele mai frecvente FRMX: orizontale Le Fort I: 57%, Le Fort II, 16% Le Fort III
11. Fr de maxilar se produc de cele mai multe ori prin mecanism direct, pot fi partiale/totale.
12. Foarte rar sunt descrise frmx prin mecanism indirect, prin impact in sens vertical de jos în sus, al MD pe
MX, în urma căderilor accidentale pe menton => fr vertical sau LeFort I.
13. LA maxilar musculatura are o influență redusă, în principal prin acțiunea mușchiului maseter, pterigoidieni,
văl palatin, ce vor determina o deplasare secundară spre inferior și posterior. (deplasări <<<mandibulă).
14. Fracturi parțiale: creastă alveolară, tuberozitate maxilară, bolta palatină.
15. Fr crestei alveolare: se produc prin zdrobire multifragmentară a procesului alveolar/ traiectul de fr
delimitează un fragment de proces alveolar parțial desprins și mobil, în bloc cu grupul dentar respectiv.
 Tratament: Când fr este deplasat doar în plan orizontal, se va aplica monomaxilar o atelă fixată cu ligaturi
de sârmă circumdentare.
Când există și deplasări în plan vertical (coborârea sau intrudarea fragmentului) – aparat de imobilizare
intermaxilară rigidă/elastică.
16. Fr tuberozitate maxilară: foarte rar prin mecanism direct, de cele mai multe ori accident extracție dentară
– luxare distală cu elevatorul a M3superior.
17. Perforațiile boltei palatine – cel mai frecvent la copii, căderea cu gura deschisă pe un obiect ascuțit. Apare
epistaxis, lichidele refluează pe nas, voce nazonată.
Tratament: meță iodoformată, menținută cu fir de sutură sau ligaturi de sârmă în punte peste bolta
palatină. Trat definitiv: plăci palatinale acrilice după amprentare.
18. Fracturi totale: orizontale, verticale, asocieri. (Le Fort sunt totale orizontale)

19. Le Fort I: 27% = transversală joasă / Guerin, traiect orizontal prin:

 Apertura piriformă, deasupra apexurilor dentare
 Fosa canină
 Creasta zigomatico-alveolară
 Tuberozitatea maxilară
 1/3inf apofize pterigoide
 Proces alv + bolta palatină desprins de restul masivului facial
 Cel mai frecvent se produce prin traumatism direct aplicat frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau
uneori lateral – pm/molari
 Excepțional se poate produce si prin mecanism indirect – impact mandibula asupra potcoavei maxilare –
traumatisme in plan vertical pe menton
 Clinic: palpare dureroasă FDSV
 Palpare dureroasă retrotuberozitar, in dreptul apofizei pterigoide: semnul Guerinin
 Tulburări de ocluzie minime: contacte premature la nivelul molarilor bilateral / ocluzie incrucișată
 Echimoze verstibulare in potcoavă la nivelul FDSVS si echimoze palatine la niv văl moale
20. Le Fort II: 57% = disjuncție cranio-maxilară joasă/ fr piramidală a maxilarului
 Traiect oblic în jos și înapoi prin:
 Oase nazale
 Os lacrimal
 Apofiza ascendentă a maxilarului
 Rebord orbital – GIO (podeaua orbitei rămâne integră)
 Perete antero-lateral al SM
 1/3 mijlocie apofize pterigoide
 Perete lateral FN
 Vomer
 Sept nazal cartilaginos
 Mecanismul de producere: numai direct, traumatism puternic aplicat la rădăcina nasului sau uneori din
lateral.
 Clinic: edem facial important – facies in butoi, epistaxis bilateral, epiphora, hipo/anestezie NIO
 Clinic: echimoze ale mucoasei orale mai ales la nivelul vălului moale, retrotuberozitar on dreptul
apofizelor pterigoide.
 Palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor proprii nazale, mg inferioare a podelei orbitei și crestei
zigomatico-alveolare.
  Tulburări de sensibilitate n palatin mare
 Tulburări de ocluzie: sagital: oclz inversă frontală (flas retrognatism mx)
Vertical: oclz deschisă fr + contacte premature molari, bilateral
Transversal: ocluzie incrucișată
21. Le Fort III 16% = disjunție cranio-maxilară înaltă: traiect oblic în jos și înapoi:
 Oase nazale (sutura nazo-frontală)
 Os lacrimal
 Apofizaascendentă maxilar
 Suprafața orbitală etmoid
 Perete inferior orbită(până la fisura sfeno-maxilară)
 Perete extern orbită (sutura fronto-malară)
 Apofiza pterigoidă 1/3 sup
 Arcada temporo-zigomatică
 Lama perpendiculată etmoid
 Vomer
 Desprinderea completă masiv facial de baza craniului
 Enoftalmie, diplopie / exoftalmie și diplopie
 Hemoragii intraoculare cu tulburări grave de vedere
 Pareze nervi ciliari si oculomotori
 rinolicvoree (semnul șinelor de tramvai +fr ant baza craniu) +-otolicvoree(asociat cu fr baza craniu la
nivelul stâncii temporalului)
o Echimoze in binoclu, facies in butoi, tulb respiratorii prin obstructia CAS si deplasare in jos si
inapoi a intregului bloc maxilar.
22. Clasificarea Wassmund:
1) Le fort II – oase nazale
2) Identic LE Fort II
3) Le Fort III – oase nazale
4) Identic Le Fort III
23. Tratament de urgență Le Fort:
 reducere: tracțiune manuală=> ocluzie corectă, tracțiune prin sârme 0.2-0.4 mm + tracțiune in sus
si inainte.
 Imobilizare de urgență (capelină cu frondă, dispozitiv in zăbală)
24. Tratament definitiv Le Fort I,II,III cu deplasare:
 Reducerea:
- tracțiune manuală directă,
- tracțiune prin intermediul unor sârme fixate pe dintii laterali,
- Procedeul Dufourmentel(2 tuburi de cauciuc flexibile introduse prin fosele nazale, care
trec prin orofaringe si ies prin cavitatea orală)
- Pensa Rowe Killey – f rar
 Imobilizarea definitivă:
- Blocaj rigid intermaxilar/aparat de imobilizare
- Plus capelină cu frondă mentonieră
- Edentați: placă palatinală cu șină linguală, cu valuri de ocluzie
- Element de apreciere a corectitudinii reducerii fr: ocluzia corectă a celor 2 proteze
25. Fracturi verticale:
 Fr mediosagitală a maxilarului (disjuncția intermaxilară):
 traiect vertical prin procesul alveolar între ICS in sus si inapoi prin sutura medio-palatină – deschidere
ant/post
 caracteristică apariția unei diasteme interincisive când pac strânge dinții în ocluzie și închiderea
diastemei prin apropierea incisivilor atunci când pac deschide gura
(maxilar in acordeon)
 fractura paramediană (parasagitală, laterală de maxilar)
 traiect vertical prin procesul alveolar, paramedian în sus și înapoi către orbită sau oblic spre planșeul
nazal, SM, tub maxilară.
 Tratament: imobilizare de urgență: ligatura hipocratică în 8, ligaturi de sârmă în punte, atelă
monomaxilară de sârmă semirotundă, imobilizare intermaxilară elastică/rigidă.
 Tratament definitiv: reducere ortopedică lentă cu inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de
imobilizare
26. Fracturi mixte:
 HUET: in inima de carte de joc :
 2 linii verticale paramed intre ILS și CS care se unesc și detașează premaxila
 RICHET: o linie Le Fort I/II unilat + fr verticală mediosagitală, delimitând un hemimaxilar
 BASSREAU: linie fr oriz Le fort II + 2 linii verticale paramediene in dr PM = 3 fragmente
 WALTHER: o linie Le Fort I/II cu 3 linii verticale: 1mediosagitală, 2 paramediene in dr pm=4 frag
Tratament:
 Reducere + imobilizare pril ligaturi hipocratice, ligaturi în punte cu ajutorul atelei monomaxilare
 Arcada maxilară va fi imobilizată la mandibulă prin ligaturi intermaxilare din sârmă (Ivy, Le Blanc,
Ernst) sau prin imobilizare intermaxilară rigidă, OCLUZIA HABITUALĂ – criteriul de reducere corectă
 Mandibula reprezintă reperul fix
27. Fracturi cominutive: unele fragmente sunt compromise = eschile osoase.
28. De citit semne clinice pg 369!!!
29. Fr maxilar se consolidează mult mai repede decât fr mandibulă datorită structurii predominant spongioase
a osului și irigație bogată.
30. Calus fibros se formează in 8-10 zile. Calus osos se formeaza in 20-30 zile
31. Acest lucru explică frecvența crescută a complicațiilor tardive: consolidări vicioase, în timp ce consolidări
întârziate sau pseudartrozele sunt cu totul excepționale.
32. Metode chirurgicale de tratament: indicații mai restranse decât în FRMD si se foloseste mai ales pt fr
mixte și cominutive, cu deformări importante ale scheletului facial.
33. Metode chirurgicale cele mai utilizate in trat fr max:
 Suspendări scheletice tip Adams
 Osteosinteză fir de sârmă sau miniplăcuțe din titan/bioresorbabile
34. Suspendările scheletice la distanță tip Adams: fixează MX sau complexul MX-MD rezultat prin imob rigidă
intermaxilară la baza osoasă craniană prin ancorare cu ajutorul unor fire de sârmă trecute prin părțile moi,
la pct scheletice situate deasupra liniei de fractură:
 Arcada zigomatică
 Sutura fronto-zigomatică
 Rebord orbital inferior
 Spina nazală anterioară
35. Susp la distanță nu prezintă un tratament chirurgical P-z ci unul combinat ortopedic-chirurgical.

36. Materialul de osteosinteză va fi de obicei plasat la nivelul zonelor de rezistență ale max intrerupte de linia
de fractură, acolo unde osul este mai compact:
 Rebord orbital inf,lat,sup
 Creasta zigo-alv
 Fosa canină
 mg aperturii piriforme
 apofiza piramidală maxilar
 sutura pterigo-maxilară
37. Cel mai frecvent osteosinteza este indicată in cazul fr orizontale tip Le Fprt I
38. Materialul de osteosinteză cel mai indicat este reprezentat de miniplăcuțe cu șuruburi dintitan sau
material resorbabil – stabilitate 3D
39. Osteosinteză cu fir de sârmă 0.2-0.4 mm trecut perpendicular pe traiectul fracturii are dezavantajul că
oferă o stabilitate doar bidimensională a fragmentelor și nu poate împiedica o posibilă rotație în ax a
acestora.
40. Durata medie de spitalizare osteosinteză: 5 zile daca nu sunt complicații
41. Suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile
42. Fracturile de maxilar la copii – cel mai frecvent: fr partiale de proces alveolar+avulsii, luxații și fracturi ale
dinților.
43. Dispozitiv electie fr proces alveolar copii:gutiera maxilară din acrilat realizată pe model redus. Toate
manoperele se realizează cu anestezie generală (inclusiv amprentarea)
44. Fr maxilar edentați: metodele chirurgicale sunt cele mai indicate
45. Osteosinteza cu miniplăcuțe și șuruburi rămâne metoda chirurgicală de elecție în cazul pac edentați total.
46. Complicații: poate apărea hipo-anosmia în deviații importante de sept nazal.
47. Fracturi de malar – de citit TOT