Declarația pe proprie răspundere privind respectarea condiţiilor

schemei de minimis

Subsemnatul/Subsemnata ……….............……….........., identificat/identificată cu actul de

identitate seria ..........., nr. ...……........, eliberat de ....…….......…….. la data de .................., cu
domiciliul în localitatea .................……………., str. .....………………………………........ nr. ........... bl.
........, sc. ........., ap. ........., sectorul/judeţul ............………………., declar pe propria răspundere
că toate informaţiile furnizate şi consemnate în prezenta cerere sunt corecte şi complete.
Înţeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor în scopul de a
obţine avantaje pecuniare este pedepsită conform legii.

Declar pe propria răspundere că :

nu am fost supus/ă unei condamnări de tip res judicata în ultimii 3 ani, de către nici o
instanţă de judecată, din motive profesionale sau eticprofesionale;
nu am fost condamnat de tip res judicata pentru fraudă, corupţie, implicare în organizaţii
criminale sau în alte activităţi ilegale, în detrimentul intereselor financiare ale Comunităţii
Europene;
nu furnizez informaţii false;
sunt direct responsabil/ă de pregătirea şi implementarea proiectului şi nu acţioneaz ca
intermediar pentru proiectul propus a fi finanţat;
nu am fost subiectul unui ordin de recuperare în urma unei decizii anterioare a Comisiei
Europene privind declararea unui ajutor de stat ca fiind ilegal şi incompatibil cu piaţa
comună sau, în cazul în care a făcut obiectul unei astfel de decizii, aceasta a fost deja
executată şi ajutorul a fost integral recuperat, inclusiv dobânda de recuperare aferentă.

Numele……………………………

Semnătura .......................................

Data semnării ...................................

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman 2014-2020
Date de contact Fundația Serviciilor Sociale Bethany
Adresă: 300298, Timișoara, Calea Dorobanților.nr.4
Telefon/fax: 0040-0256-499 431