Anexa nr.

6
la Regulamentul cu privire la reținerea impozitului pe venit din salariu
și din alte plăți efectuate de către patron în folosul angajatului,
precum și din plățile achitate în folosul persoanelor
fizice care nu practică activitate de întreprinzător pentru
serviciile prestate și/sau efectuarea de lucrări

CEREREA
angajatului privind acordarea scutirilor la impozitul pe venit
reţinut din salariu pe anul 2016

PARTEA I. Se completează de către angajat

Numele, prenumele: Nicolescu Elena

Codul fiscal: 2009876004011
Domiciliu: or. Chisinau, str. Gheorge Asachi 32/2, ap.13
SOLICIT URMĂTOARELE SCUTIRI:
v P Scutirea personală
M Scutirea personală majorată
S Scutirea pentru soţ/soţie
v Sm Scutirea pentru soţ/soţie majorată
v N2 Scutirea pentru persoana întreţinută, cu excepţia persoanelor întreţinute-invalizi din copilărie
Numărul persoanelor întreţinute
Hx Scutirea pentru persoana întreţinută-invalid din copilărie
În pătrăţelul scutirii alese se pune semnul „v”.

Informaţia despre soţ (soţie):

Numele, prenumele: Nicolescu Vlad
Codul fiscal2003768098123
Domiciliu: or. Chisinau, str. Gheorge Asachi 32/2, ap.13

Informaţia desprele persoane întreţinute

Numele, prenumele Codul fiscal
Nicolescu Iulian 2011987456332
Nicolescu Radu 2012876564009

În tabelul ce urmează se indică documentele, copiile sau extrasele din acestea care se anexează la cerere.

Denumirea Denumirea Seria, numărul şi data

documentului organizaţiei care a eliberării
eliberat documentul documentului
Buletin de identitate Nicolescu Elena IS ”CrisRegistru” B56309100 din 20.02.2009

Buletin de identitate Nicolescu Vlad IS “CrisRegistru” B87898812 din 13.12.2010

Certificat de dizabilitate Nicolescu Vlad CNDDCM

Cerere in forma libera Nicolescu Vlad
Certificat de componenta a familiei IMGFL
Certificat de nastere Nicolescu Iulian OSC sect. Botanica BAGF78623 din
23.09.2005
Certificat Nicolescu Radu OSC sect. Botanica BDFG76869 din
19.02.2003
Certificat de casatorie OSC sect. Botanica AB8997762 din
12.05.2002
30 decembrie 2015 Nicolescu
(data)
(semnătura)
 PARTEA II. Se completează de către patron

Denumirea patronului: “Moldova” S.R.L

Codul fiscal: 1005400255670

Numele, prenumele, codul fiscal al angajatului şi suma anuală a scutirii care corespunde
categoriei scutirilor PSmN2 sînt verificate.
Cererea este înregistrată în registru sub numărul 3

30 decembrie 2015 1 Maxian

(data) (semnătura)

====================================================================

Se înmînează persoanei care a depus cererea

Serveşte drept confirmare a faptului că lucrătorul a cerut scutirile corespunzătoare.

Denumirea patronului: “Moldova” S.R.L.

Codul fiscal: 1005400255670

Numele, prenumele persoanei care a depus cererea: Nicolescu Elena

Codul fiscal al persoanei care a depus cererea: 2009876004011

Suma totală a scutirilor cerute: două zeci și nouă mii șapte sute lei
(scris cu litere)
Categoria scutirii acordate PSmN2
Categoria scutirii acordate PSmN2

30 decembrie 2015 Maxian

(data) (semnătura)