Cursul 13

b) BOLILE NEINFECŢIOASE
A. Leziunile aftoase (ulceraţiile aftoase)
- reprezintă tipul cel mai frecvent de ulceraţii orale întâlnite la copii;
- pot recidiva după o perioadă variabilă de timp;
- grupa de vârstă cea mai afectată: 10-19 ani (spre deosebire de cele virale);
- la fete se produc de 2 ori mai frecvent decât la băieţi;
- cauza nu este bine precizată; se incriminează o serie de factori:
o imunologici: rolul neutrofilelor;
o microbiologici, datorită unor similitudini între leziunile orale de aici şi cele de la
Herpes simplex;
o de nutriţie: deficienţe ale vitaminei B12, acid folic, fier (s-a constatat că prin
administrarea lor leziunile se reduc);
o modificări hormonale;
o stress, traumă;
o alergii alimentare: ciocolată, gluten, nuci, alune;
- forme clinice: există 3 forme importante:
a) aftele minore;
b) aftele majore;
c) aftele herpetiforme.
Diferenţele clinice se datorează gradului de severitate a bolii, dar toate cele 3 forme au
comune următoarele caracteristici:
o etiologie comună;
o leziunile sunt ulceraţii dureroase, recurente;
o există semne prodromale;
o ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule;
o apar în zone predilecţie;
o numai în anumite condiţii apar pe mucoasa gingivală fixă şi pe palatul dur (când
trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu gingivostomatita herpetică, forma
secundară).
a) Aftele minore
- ulceraţiile au formă rotundă sau ovală. Forma ovală se întâlneşte când leziunea este
localizată la nivelul şanţurilor;
- sunt leziuni superficiale;
- leziunea se prezintă ca o depresiune cu baza crateriformă, cu margini mai indurate, de
culoare roşie;
- ulceraţia prezintă o zonă centrală acoperită de un depozit galben-gri şi este înconjurată de
un halou eritematos;
- ţesuturile din jur au aspect sănătos;
- dimensiunea: 2 - 4 mm (rar peste 1 cm);
- apar de la 1 la 4 leziuni odată, sunt foarte dureroase;
- frecvent se vindecă fără cicatrice în 7-14 zile;
- leziunile prezintă semne prodromale cu 1-2 zile înainte de apariţie: senzaţie de arsură pe
mucoasă, indurarea locului unde apare leziunea;
- localizare:
o mucoasa labială;
o mucoasa vestibulară;
o limbă;
o mai rar pe palat şi foarte rar pe gingie;
- poate recidiva la intervale largi: la unii pacienţi apar ciclic, regulat, cu un interval precis,
la alţii neregulat.
b) Aftele majore
- sunt mai mari decât aftele minore, depăşind frecvent 1 cm în diametru;
- au aceleaşi caracteristici ale leziunilor;
- localizare: oriunde la nivelul mucoasei bucale:
o de predilecţie: buze, palat moale, pilieri amigdalieni;
o ocazional: orofaringe;
- vindecarea se face într-o perioadă mai lungă de timp - 6 săptămâni;
- pot lăsa cicatrici care pot duce la deformări tisulare.
c) Aftele herpetiforme
- clinic seamănă cu leziunile herpetice ;
 - leziunile sunt mici, de 1 mm sau mai puţin în diametru; sunt atât de mici încât pot trece
neobservate;
- au culoare galbenă;
- sunt foarte numeroase (uneori pot apărea până la 100 de ulceraţii);
- sunt foarte dureroase (există o disproporţie între caracterul durerii şi mărimea leziunii);
- leziunile pot conflua, rezultând o ulceraţie mare, cu margini anfractuoase, neregulate
(spre deosebire de primele 2 forme);
- localizarea: în partea anterioară a gurii:
o caracteristic: pe feţele laterale şI faţa ventrală ale limbii, planşeul bucal;
o frecvent: în mucoasa mobilă;
o rar: palatul dur, mucoasa gingivală;
- vindecarea este dificilă, se produce în 1-2 până la câteva săptămâni, în funcţie de numărul
leziunilor;
- ocazional pot ramâne cicatrici (mai ales când ulceraţiile au fuzionat);
Diagnosticul diferential se face cu:
a) Ulceraţii accidentale sau autoinduse, produse în urma diferitelor traumatisme ale
mucoasei bucale;
b) Ulceraţii multiple orale care apar în boli virale:
o stomatita herpetică primară;
o herpangina;
o boala mână-picior-gură.
În aceste boli virale ulceraţia este precedată de veziculă. Localizarea şi dimensiunea
leziunilor pot constitui elemente de diagnostic diferenţial. De asemenea, prezenţa leziunilor
periorale (în stomatita herpetică) sau a leziunilor pe tegumente (în boala mână-picior-gură),
precum şi starea generală alterată, ca în stomatita herpetică.
c) Ulceraţii din diferite tulburări gastro-intestinale: boala celiacă (Crohn);
d) Deficite de fier, acid folic sau vitamina B12;
e) Discrazii sanguine;
f) Afecţiuni dermatologice.
 Tratamentul aftelor recidivante la copil urmăreşte combaterea simptomatologiei
(tratament simptomatic) şi combaterea infecţiei secundare. Se pot folosi:
1. Paste protectoare şi analgezice:
a. Pastă gelatinoasă de carboximetilceluloză (de exemplu produsul ORABASE al
firmei SQUIBB);
b. Geluri anestezice topice care conţin lidocaină sau salicilat (antiinflamator
nesteroidian).
Pasta se aplică peste ulceraţie, înaintea orei de masă, cu ajutorul unui aplicator sau cu
degetul curat. În prealabil, mucoasa gingivală sau orală trebuie uscată. La copilul mic, aplicarea
este greu de realizat.
O atenţie deosebită trebuie acordată utilizării gelurilor pe bază de salicilat. Ele nu trebuie
aplicate în cantităţi excesive!
2. Ape de gură şi spray-uri analgezice
Conţin clorhidrat de benzydamină (de exemplu preparatul DIFFLAM al firmei RIKER).
Apele de gură, sub formă de clătiri înaintea orelor de masă, sunt utile pentru copilul mai
mare cu afte recurente. Pentru copilul mai mic se recomandă folosirea sub formă de spray.
Spray-ul poate fi folosit şi la pacienţii cu ulceraţii oro-faringiene.
3. Apele de gură antiseptice cu gluconat de clorhexidină (0,2%)
Se folosesc pentru a combate infecţia secundară bacteriană şi pentru controlul plăcii
bacteriene în condiţiile în care periajul dentar nu poate fi efectuat datorită durerilor generate de
ulceraţiile aftoase. La copilul mai mare de 7-8 ani se utilizează sub formă de clătiri. La copilul cu
o vârstă mai mică de 7-8 ani, datorită greutăţii efectuării clătirilor, părinţii aplică antisepticul
peste leziuni cu ajutorul aplicatoarelor, dar se consideră că metoda nu este satisfăcătoare.
PARKIN recomandă utilizarea gelului de gluconat de clorhexidină în concentraţie de 1%
sub formă de periaj dentar, de două ori pe zi. Sub formă de soluţie (concentraţie 2%), recomandă
clătiri de 4 ori pe zi. Utilizarea clorhexidinei îmbunătăţeşte igiena orală, reduce indicele de placă
şi favorizează vindecarea în infecţiile orale în situaţiile în care periajul dentar este imposibil.
Utilizarea îndelungată a clorhexidinei poate duce la apariţia unei coloraţii dentare
extrinseci care dispare prin efectuarea unui periaj profesional, bine-înţeles după vindecarea
leziunilor de pe mucoasă.
4. Clătiri cu soluţii de tetraciclină
 Sunt utile în ulceraţiile herpetiforme, la copiii mai mari de 7-8 ani. Sunt contraindicate la
copiii mai mici de această vârstă deoarece pot genera coloraţii intrinseci prin încorporarea
tetraciclinei în dentina dinţilor în formare.
5. Aplicaţii locale de corticosteroizi
Se folosesc pentru a calma simptomatologia şi pentru a reduce durata aftelor minore.
Pentru ca efectul să fie optim, aplicaţiile trebuie făcute în faza prodromală. Se recomandă:
- Triamcinolon acetonid (0,1%) sub formă de unguent (ADCORTYL în ORABASE,
firma SQUIBB) – aplicat pe leziune în cantitate foarte mică de 2-4 ori pe zi.
- Discuri de hidrocortizon succinat de sodiu (2,5mg) (preparatul CORLAN al firmei
GLAXO) – discurile se dizolvă lent în gură, în vecinătatea leziunii, de 4 ori pe zi. Discurile nu se
recomandă la copilul mai mic de 7-8 ani.
Ulceraţiile herpetiforme nu răspund la aplicaţiile topice de corticosteroizi.
Majoritatea autorilor arată că la copiii mai mari cu afte minore, evoluţia este favorabilă în
cazul folosirii clătirilor orale cu clorhexidină 0,2%, suplimentate înaintea orelor de masă cu o apă
de gură analgezică (DIFFLAM) în situaţiile clinice care impun calmarea durerii. Numai rareori
este utilă pasta cu triamcinolon. La copiii mai mici, părinţii pot aplica paste protectoare, cu sau
fără triamcinolon sau gel de lidocaină.
În cazul aftelor severe, mai rare din fericire, este foarte important tratamentul de
susţinere. În aceste cazuri se recomandă:
- repaos la pat;
- administrarea de lichide pentru menţinerea balanţei hidrice;
- analgezice sub formă de elixir de paracetamol fără zahăr;
- sedative pediatrice (promethasină), folosite pe perioade scurte, dacă somnul este
perturbat.
În situaţiile în care se impune tratament pe cale generală cu steroizi sau alte forme de
imunosupresoare, se indică spitalizarea pentru o scurtă perioadă de timp.
În cazul ulceraţiilor orale, ele nu trebuie neglijate, fiecare copil trebuind să fie investigat
în întregime.
B. Limba geografică
Limba geografică, numită şi eritem migrator sau glosită benignă migratorie, este o
afecţiune a cărei etiologie este necunoscută. S-a presupus că un rol în declanşarea modificărilor
mucoasei linguale l-ar putea avea stress-ul emoţional, infecţiile fungice şi bacteriene. De
asemenea s-a constatat că afecţiunea are un caracter familial (o componentă genetică).
Ca frecvenţă, limba geografică se întâlneşte la 1-1,5-2% din populaţie, mai afectate fiind
persoanele de sex feminin.
Boala se caracterizează prin apariţia şi dispariţia unor zone roşii cu tipar circinat
neregulat, cu sediu variabil. La marginea zonei de culoare roşie se poate întâlni o linie subţire
albă sau galbenă de demarcare. Zona de culoare roşie apare datorită descuamării papilelor
filiforme, iar linia albă de demarcaţie, datorită papilelor filiforme albe, hipertrofice, cheratinizate
din vecinătate.
Boala evoluează în general asimptomatic. Unii pacienţi pot prezenta o uşoară senzaţie de
arsură şi glosodinie.
Tratamentul nu este necesar, datorită tendinţei de autolimitare şi evoluţiei, de cele mai
multe ori, asimptomatice. De obicei, în cazul familiilor în care se întâlneşte această afecţiune, ea
este cunoscută şi nu nelinişteşte pe nimeni. În celelalte cazuri trebuie explicat că este o afecţiune
benignă, fără semnificaţie importantă.
Dacă afecţiunea este însoţită de semne subiective, tratamentul aplicat este empiric şi
simptomatic. REGEZI consideră că pot fi utile aplicaţii locale de steroizi la care se asociază şi un
antifungic.
A. Leziunile traumatice ale mucoasei orale
Leziunile traumatice ale mucoasei orale se prezintă sub forma unor ulceraţii traumatice
sau sub forma unor eroziuni. De obicei, ulceraţiile au forme variabile, sunt unice, cu margini
neregulate, au o suprafaţă pseudomembranoasă roşie sau galbenă şi sunt dureroase.
Ulceraţiile pot fi superficiale sau profunde. Ele se pot întâlni pe feţele laterale ale limbii,
pe mucoasa jugală, pe buze, pe mucoasa palatinală.
Cauzele sunt reprezentate de injurii de natură mecanică (traumatică), chimică, termică,
electrică.
a) Leziunile de natură mecanică (traumatice) sunt generate de:
- căderi sau alte accidente care produc deteriorări întinse ale ţesuturilor moi şi dure;
- muşcarea mucoasei orale jugale sau labiale, după insensibilizarea prin anestezie locală;
ca urmare apar ulceraţii cu contur neregulat;
- muşcarea părţilor moi la copiii cu handicap motor
 - prezenţa incisivilor temporari inferiori ca dinţi natali sau neonatali duce la lezarea
frenului lingual şi a feţei ventrale a vârfului limbii cu apariţia de ulceraţii în aceste zone (boala
Riga-Fede);
- periaj dentar intempestiv;
- tulburări emoţionale care duc la apariţia unor leziun

i gingivale autoprovocate (în special în timpul orelor la şcoală, cu unghia sau cu creionul, copilul
îşi traumatizează gingia într-o anumită zonă);
- automutilări în cazul unor afecţiuni generale (de exemplu sindromul Lesch-Nyham,
boala Hallervorden-Spatz).
Sindromul Lesch-Nyham este o boală metabolică rară, cu transmitere recesivă legată de
sex. În această afecţiune este perturbat metabolismul purinei. Pacientul prezintă simptome
generate de hiperuricemie (gută), retard mental, anemie megaloblastică, automutilare.
Atutomutilarea este unul din semnele importante ale sindromului şi constă, în esenţă, în
muşcarea unei părţi a corpului sau în lovirea capului. Într-un studiu efectuat pe 14 pacienţi cu
vârste cuprinse între 5 şi 28 de ani s-a arătat că cele mai obişnuite injurii sunt muşcarea
degetelor, a buzei inferioare, a limbii şi a obrajilor. 93% dintre pacienţi prezentau o deteriorare
permanentă a buzei inferioare
Boala Hallervorden-Spatz este o afecţiune neurodegenerativă progresivă rară,
concretizată prin depozite de fier anormal de mari la nivelul creierului. Boala are o transmitere
autozomal recesivă. Tabloul clinic este variabil şi include:
- distonie progresivă;
- rigiditate;
- coreoatetoză;
- deteriorare mentală;
- spasticitate, convulsii;
- deteriorarea retinei şi/sau atrofie optică;
- disartrie;
- automutilare cu apariţia unor ulceraţii persistente la nivelul părţilor moi
ale cavităţii orale (buză inferioară, limbă).
 În cazul sindromului Lesch-Nyham, pentru prevenirea automutilării se aplică metode care
nu sunt foarte eficiente:
- administrarea pe cale generală a benzodiazepinei;
- aplicarea de protectori orali, metodă eficientă cu caracter temporar, dar
nesatisfăcătoare pe termen lung;
- în unele situaţii, singura metodă de tratament eficientă este reprezentată de
extracţia dentară.
În boala Hallervorden-Spatz se recomandă confecţionarea unor gutiere din polivinil
moale pe toată arcada, care sunt purtate în perioadele de spasm intens oro-facial.
b) Injuriile de natură chimică apar în diferite situaţii:
- aplicaţii locale de substanţe chimice (aspirină, agenţi caustici). Este cunoscut
obiceiul de a ţine o tabletă de aspirină pe mucoasa orală lângă o zonă dureroasă
(dinte cu pulpită, pericoronarita molarului de minte, etc.);
- accidente în cabinetul stomatologic prin utilizarea incorectă a soluţiei sau
gelului de H3PO4;
- folosirea exagerată a apelor de gură care conţin alcool;
Ca urmare a acesto injurii chimice apar leziuni cu caractere clinice diferite, în funcţie de
timpul de contact cu mucoasa orală şi de concentraţia substanţei respective:
- eritem uşor localizat – apare după o expunere de scurtă durată la agenţi capabili
să producă necroză tisulară;
- necroză de coagulare superficială, urmată de o ulceraţie albă în cazul creşterii
concentraţiei substanţei şi a timpului de contact. Sub membrana care acoperă
ulceraţia, suprafaţa mucoasei este friabilă, dureroasă şi sângerează uşor la
atingere.
c) În urma injuriilor termice apar aşa-numitele arsuri termice întâlnite în mod obişnuit
pe mucoasa palatului dur (prin ingestie de alimente mai consistente, gen sticks), pe
limbă sau pe palatul moale (prin ingestia de lichide fierbinţi). Leziunile sunt în
general eritematoase. Ele trebuie deosebite de leziunile de necroză produse prin arsuri
chimice, care sunt leziuni albe.
d) Leziunile prin muşcarea unor cabluri electrice întâlnite la copiii preşcolari
seamănă cu cele produse prin injurii termice, producând acelaşi răspuns tisular.
 Arsurile electrice se caracterizează prin existenţa unei zone declive, alb-cenuşii,
coagulate, cu margini eritematoase. Spre deosebire de arsurile termice, în arsurile electrice
distrucţia este mai profundă decât este evidentă clinic; în jurul marginilor de ţesut necrotic
inflamaţia este minimă. Leziunea este nedureroasă şi este însoţită de efecte sistemice minime. Se
produce o pierdere minimă de plasmă şi de electroliţi, iar epitelizarea se produce mai lent.
Tratamentul leziunilor traumatice ale mucoasei orale constă, în general, în tratament
simptomatic şi în îndepărtarea cauzei, atunci când ea este cunoscută.
În cazul leziunilor traumatice autoinduse pe un fond de tulburări emoţionale, rolul
psihologului sau medicului psihiatru este important. Decondiţionarea factorului psihic va duce în
final la asigurarea condiţiilor necesare pentru vindecarea leziunii mucozale. În absenţa acestei
decondiţionări, orice tratament local va recidiva.
În leziunile mucoasei induse de insulte chimice sau termice, tratamentul simptomatic
local se va aplica cu sau fără administrare de analgezice pe cale generală. Pentru reducerea
simptomatologiei se administrează acetat de hidrocortizon cu sau fără benzocaină şi soluţii
diluate de anestezice topice (de exemplu clorhidrat de dyclonină 1% - DYCLONE).
În arsurile electrice trebuie luate măsuri pentru păstrarea normală a deschiderii gurii cu
evitarea formării cicatricilor mutilante la acest nivel.
D. Granulomul piogen
Granulomul piogen apare ca urmare a unei reacţii tisulare exagerate faţă de iritanţi de
natură nespecifică de obicei. El poate fi întâlnit pe gingie, buze, limbă. Mai frecvent se
localizează pe gingie la maxilar, în regiunea anterioară, pe faţa vestibulară, cu punct de plecare
papila interdentară. Este o leziune moale de tip vascular, pediculată sau sesilă, cu suprafaţa
verucoasă sau ulcerată. Simptomul cel mai obişnuit este sângerarea.
Din punct de vedere histologic, leziunea este alcătuită din ţesut de granulaţie foarte
vascularizat, cu infiltrat inflamator celular intens.
În absenţa tratamentului, leziunile capătă un aspect mai fibros asemănător epulisului
fibros.
Tratamentul constă în excizie chirurgicală. În cazul exciziei incomplete sau persistenţei
factorilor locali predispozanţi se produce recidiva.

E. Chisturile gingivale ale nou-născutului

 Chisturile gingivale ale nou-născutului nu sunt afecţiuni dobândite. Ele sunt chisturi de
dezvoltare şi nu au semnificaţie patologică. Cu toate acestea, ele trebuie cunoscute, deoarece
mulţi părinţi se adresează îngrijoraţi stomatologului pedodont.
Aceste chisturi au frecvenţa cea mai mare în perioada neonatală apoi involuează spontan;
fie se rup, fie se exfoliază.
În funcţie de localizare, se descriu nodulii BOHN şi perlele lui EPSTEIN. Prin noduli
BOHN se definesc chisturile gingivale localizate de-a lungul crestei gingivale, iar prin perlele lui
EPSTEIN, chisturile localizate pe linia mediană a palatului.
Nodulii BOHN provin din resturile lamei dentare primare (lama dentară din care se
formează mugurii dinţilor temporari). Dezintegrarea acestei lame dentare este evidentă spre
sfârşitul săptămânii a douăsprezecea de viaţă intrauterină. Chisturile gingivale sunt numeroase la
fetus şi la nou-născut. La nou-născut se prezintă sub forma unor noduli albicioşi cu baza lăţită, cu
diametrul de aproximativ 2 mm. Pe cresta alveolară se pot întâlni unul sau mai mulţi noduli.
Perlele lui EPSTEIN rezultă din resturile epiteliale prinse pe linia mediană în procesul de
fuziune a palatului. Ele se întâlnesc de-a lungul rafeului median, spre joncţiunea palatului dur cu
palatul moale.