I.

Date generale:
Numele,prenumele: Vultarova Ana
Vârsta: 61 ani
Sexul: femeie
Domiciliul: Satul Sadova, Raionul Călărași
Locul de muncă: Farmacist
Diagnosticul de internare: Pancreatită acută
Salonul: 4 , etajul 3
II. Acuzele bolnavei:
 Dureri în regiunea epigastrică cu iradiere în tot etajul superior al
abdomenului, durerile au un caracter de centură, de intensitate medie.
 Greață, fără vomă.
 Slăbiciune generală.
 Febră cu o zi înaintea culegerii anamnezei (duminică, 09.12.2018)
 Diminuarea poftei de mâncare
III. Istoricul actualei boli:
Din spusele bolnavei, în ziua de duminica (09.12.2018), ea a fost la o petrecere,
unde a avut un consum excesiv de bucate de pe masa de sărbătoare. Pe lîngă
consumul excesiv de alimente, bolnava nu este sigură de prospețimea alimentelor
servite, suspectînd că ar fi consumat alimente alterate. Primele simptoame au
apărut în noaptea dinspre duminică spre luni, atunci a apelat la urgență, fiind
internată în spital, unde i s-a administrat tratamentul cuvenit. De la internare
până la momentul culegerii anamnezei, pacienta a spus că starea ei s-a înbunatățit
esențial.
IV. Anamneza veții:
Date succinte biografice: Bolnava s-a născut în satul Sadova, este unicul copil in
familie. La 25 ani s-a angajat ca farmacist și a muncit până la pensionare.
Condiții de muncă: Bolnava lucra într-o încăpere bine încălzită, cu condiții
fovorabile de muncă, și un regim de 8 ore de muncă pe zi.
Antecedente fiziologice: a suportat 2 nașteri (nu au fost complicații)
Deprinderi nocive: Nu are
Antecendete patologice:
 În 2016 i-a fost extirpată vezica biliară, operația a fost fără complicații.
 În 2014 i-a fost extirpat uterul, operația a decurs fără complicații.
 În 2017 a suferit de pielonefrită, dar s-a tratat la timp și de atunci nu a avut
complicații.
 Anamneza alergologică: Până în prezent nu a prezentat alergie la ceva.
Anamneza de asigurare socială: Acasă, după spusele bolnavei, are parte de o
alimentaţie diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi
calitativ.
Antecendentele eredocolaterale: Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele,
copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

V. Starea prezentă a bolnavei:

1. Inspecția generală:
Conștiința: Clară
Poziția bolnavei: Activă
Tipul constituțional: Normostenic
Facies: Obișnuită
Tegumentele și mucoasele vizibile: Tegumentele de culoare roz-pală, curate.
Umeditatea şi turgorul pielii in normă.
Fanere: Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar
nu se determină.
Țesutul adipos: Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient.
Edeme: Absente.
Ganglionii limfatici: Nu se palpează.
Capul: Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gâtul: Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
determină, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
Mușchii: Țesutul muscular are un nivel de dezvoltare mediu. Nu prezintă puncte
dureroase.
Oasele: Oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase
nu se determină.
Articulațiile: Sunt proporționale, nu sunt inflamate, nu sunt deformate, nu
prezintă puncte dureroase.
2. Aparatul respirator:
A. Inspecția: Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea
participa la respiratie. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi
infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este mixt. Mişcările
respiratorii sânt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min.
B. Palpația: Toracele este simetric. Elasticitatea toracelui este pastrată. Puncte
dureroase pe torace nu s-au depistat. Freamătul vocal se resimte
apoximativ cu aceeași putere pe ambii hemitorace.
C. Percuția: La percuția comparativă nu s-au depistat diferențe însemnate ale
sunetului percutor cei 2 hemitorace.
 înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga
Anterior 3 cm 3 cm
D. A
uPosterior Procesus Procesus
s spinosus C 7 spinosus C 7
cLăţimea benzilor Kroning 5 cm 5cm

uLimita inferioară a plămînilor

l lin. parasternală Spațiul -
t intercostal V
alin. medioclaviculară -
Coasta VI
țlin. axilară anterioară
i Coasta VII Coasta VII
alin. axilară medie
: Coasta VIII Coasta VIII
lin. axilară posterioară
Coasta IX Coasta IX
P
lin. Scapulară
e Coasta X Coasta X
lin. paravertebrală Apofiza spinala Apofiza spinala
t a vertebrei XI a vertebrei XI
toracice toracice
o
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
aPe linia axilară medie 6 cm 6 cm
tLungimea hilului pulmonar 3 cm 3 cm
ă
aria pulmonară se determină murmurul vezicular normal. Zgomote
respiratorii patologice – nu se determină.
3. Sistemul cardio-vascular:
A. Inspecția: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a
arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La
inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Pe
membrele inferioare nu se determină tromboza venelor superficiale.
B. Plapația: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal V stîng, cu 1.5
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ
1 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa sînt normale. Şocul cardiac nu se
determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină.
C. Percuția: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în
spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a
sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial
de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul
intercostal II constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie
12 cm. Configuraţia cordului este normala.
 D. Auscultația: Zgomotele cardiace de intensitate medie, ritmice. Sufluri sau
zgomote supaadăugate nu se determină.
E. Palparea pulsului: Pulsul este simetric la ambele brațe. Puls ritmic.
Frecvența: 69/min. Puls plin,mediu. Deficitul de puls este: 70 bătăi cardiace
/ pulsul 69.
4. Sistemul digestiv:
A. Inspecția:
 Cavitate bucală: fără miros, mucoasa culoarea roză, fără modificări
de aspect, gingiile şi dinţii-norma, nu prezintă herpes labial.
 Limba: culoare roză, fără depuneri, ulcerţii sau fisuri, umiditatea
moderată.
 Vălul palatin fără modificări, amigdalele normale, nu sunt inflamate.
 Abdomenul: formă – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în
actul de respiraţie. Volumul puţin mărit, din cauza meteorismului şi a
ţesutului adipos subcutanat; nu prezintă colaterale venoase, ci doar o
cicatrice in regiunea hipocondrică dreaptă, în urma colecistectomiei;

B. Palpația superficială:
Abdomenul nu prezintă dureri la palpare. Protecţie musculară şi hernii ( ale
liniei albe,umbilicale, inghinale ) nu se determină. Lipsa simptomului
Sciotkhin-Blumberg.
C. Palpaţia profundă (dupa Obrazţov-Strajesko):
 Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa
netedă, indolor.
 Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
 Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă, mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil.
 Colonul transvers cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin
mobil.
 Curbura mare a stomacului indoloră, moale, cu suprafaţă netedă.
D. Percuția:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
E. Auscultația:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.
 4.1. Ficatul:
A. Inspecția:
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept nu se determină.
B. Percuția:
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 = 10 cm;
între punctul 3 şi 4 = 8 cm; între punctul 3 şi 5 = 6 cm.
C. Palpația:
Ficatul situat la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă,
marginile regulate, consistenţa moale. Nedureros la palpare.
4.2. Vezica biliară:
Colecistectomie din cauza colelitiazei.
4.3. Pancreasul:
Nu se determină pancreasul prin palpare, dar la palpaţia profundă a
abdomenului, în regiunea pancreasului apar dureri, care sunt mai
intense în regiunea epigastrică.
5. Sistemul urinar:
A. Inspecția:
 Edeme ale feţei şi a pleoapelor nu sunt.
 Lipsa durerilor în regiunea lombară.
 Micţiunea libera, indoloră, fără dificultate.
 Nu acuză incontinenţa de urina sau retenţie. Culoarea urinei galben -
deschis.
 Diureza diurnă: 7-8 ori; nocturnă: de două ori pe noapte.
 La inspecţia regiunii lombare, eritem sau hiperemia pielii nu se
observa.
B. Palparea:
La palparea bimanuală rinichii nu se determină, durerea lipseşte, atît în
regiunea renală, cît şi pe traiectul ureterelor şi în regiunea suprapubiană.
C. Percuția:
Semnul de tapotament ( Giordano) negativ.
6. Sistemul endocrin:
A. Inspecția:
 Depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.
 Lipsa semnelor de virilism, de acromegalie, de faţa ”în lună plină”.
 Lipsa exoftalmiei, vergeturilor, hiperpigmentaţiei, depigmentaţiei.
 Simptomele Groefe, Mebius, Shentelwag negative.
 Glanda tiroidă nu este marita și nu se vede.
B. Palparea:
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
 REPUBLICA MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Fișa de observație clinică