TUBERCULOZE CUTANATE

Mycobacteriile sunt bacili imobili, nesporulati, acido - alcoolo - rezistenti, evidentiabili

prin coloratia Ziehl Nielsen.

7. 1. Tuberculoze cutanate

Tuberculozele cutanate sunt manifestari morbide provocate de M. tuberculosis (bacilul

Koch), M. bovis s i uneori de tulpina bovina atenuata obtinuta de Calmette s i Guerin
(BCG).

Sunt rar intalnite in practica medicala, dar este de asteptat ca recrudescenta

tuberculozei pulmonare sa fie insotita de cresterea incidentei tuberculozei cutanate.

Infectia pielii este fie exogena, fie endogena, de la un focar profund de tuberculoza. In
aceasi ultima situatie, este vorba de extensia unei tuberculoze subiacente pielii, de diseminare
limfatica sau hematogena.

Natura tuberculoasa a leziunilor cutanate este certa atunci cand la acest nivel se pun in
evidenta mycobacteriile patogene (M. tuberculosis, M. bovis). Evidentierea se face prin:

-coloratie Ziehl Nielsen - se diferentiaza greu de mycobacteriile atipice

nepatogene;

- cultivare pe mediul Lowenstein - cresc in 2 - 4 saptamani la 36 - 37° C;

- inocularela cobai - dupa inoculare produc leziuni cutanate, in raport cu prezenta sau nu a
tuberculizarii animalului, iar dupa 1 1/2 - 8 luni animalul moare prin tuberculoza generalizata.

Valoarea orientativa pentru etiologia mycobacteriana a manifestarilor cutanate o au

urmatoarele criterii (criterii relative):

- prezenta pe cupele histologice a foliculului Koster ;

- evidentierea sensibilizarii la tuberculina sau la fractiunea purificata a acesteia

(PPD);
- coexistenta unui focar tuberculos profund (ganglionar, visceral, osos);

- antecedente tuberculoase personale sau familiale.

In prezentarea ce urmeaza, vom pastra denumirea de tuberculoze cutanate numai pentru

formele clinice la care s - a demonstrat natura lor bacilara - tuberculoze tipice.

1
 Sancrul tuberculos:

Este tuberculoza cutanata primara, lipsind contactul anterior cu bacilul tuberculos. Se

intalneste mai ales la copii s i se localizeaza in 80 % din cazuri la fata. In aceasta situatie, infectia
se produce cel mai frecvent prin sarut de catre bolnavii bK pozitivi, cu leziuni deschise.

Dupa 3 - 4 saptamani de la patrunderea bacilului tuberculos printr - o poarta de

intrare, la locul inocularii apare o papula care se transforma intr - o ulceratie de 1 -1, 5 cm,
rotunda, cu baza granulara s i margini decolate. In urmatoarele saptamani, ulceratia va fi
insotita de adenopatie regionala, care evolueaza spre cazeificare si fistulizare.

Netratat se vindeca in 12 luni. Rar se dezv lupus tuberculos. Eritemul nodos apare la 10%.

7. 1. 2. Lupusul tuberculos:

Constituie peste 50 % din tuberculozele cutanate s i apare la indivizi cu hipersensibilizare la

tuberculina. E s t e d e 3 o r i m a i f r e c v l a f e m e i . La 80 % din cazuri, lupusul tuberculos
debuteaza in copilarie.

Inocularea este exogena sau endogena. Inocularea endogena (pe cale limfatica sau
contiguitate) este mai frecventa in lupusul tuberculos de la nivelul membrelor, focarul tuberculos
fiind osos sau articular. In mod exceptional, intalnim diseminarea hematogena din focare
profunde, dupa o depresie tranzitorie a imunitatii, de obicei post rujeola. In aceasta situatie,
testul la PPD este negativ, iar bolnavul prezinta lupus tuberculos diseminat.

Localizarea de electie a lupusului tuberculos este la nivelul capului (nas, obraz, urechi).
Leziunea elementara este un nodul (tubercul, lupom) de 3 - 4 mm diametru, situat in dermul
profund, moale, galbui, de nuanta "marmeladei de mere " dupa apasarea cu lama de sticla
(vitropresiune).

Tendinta nodulilor este de a conflua si de a forma placa lupica polimorfa in functie de

care s - au descris urmatoarele forme clinice:

• lupus tuberculos plan - placa atrofica, scuamoasa, cu noduli mai evidenti la

periferie. De regula nu ulcereaza, iar cicatricea este imperfecta (tuberculi de recidiva in
zona cu scleroza interstitiala);
• lupus tuberculos proeminent - tuberculii sunt mai mari, proemina cu 1 - 4 mm la
suprafata pielii, iar prin confluare dau aspect pseudotumoral. Cu exceptia formei tumidus
(localizare la nivelul piramidei nazale) s i a lupusului tuberculos mixomatos (localizare la
nivelul lobului urechii), lupusul tuberculos proeminent are tendinta sa ulcereze;
• lupusul tuberculos ulcerat - este vorba de ulceratie d'emblee sau mai freevent de
ulceratie secundara. Poate imbraca aspect ulcero - crustos, ulcero - vegetant (mai frecvent pe
nas) sau terebrant (lupus vorax), cand intrunim ulceratii profunde care duc la distrugerea
obrajilor, nasului. Pe membre, ulceratiile sunt superficiale, arciforme (lupus ulcero-
serpiginos).

2
 Subliniem faptul ca lupusul tuberculos atinge mucoasele in 2I3 din cazuri. Mucoasa
nazala reprezinta frecvent poarta de intrare in lupusul tuberculos al fetei. Diagnosticul clinic
in localizarea pe mucoase este dificil, lipsind caracterul clasic al nodulului lupic. Cand se
instaleaza ulceratiile, acestea sunt cronice, distructive, conducand la perforatia septului,
distrugerea lenta a valului palatin, a stalpilor amigdalieni, etc.
Diagnosticul lupusului tuberculos se bazeaza pe examenul histologic care
evidentiaza granulomul tuberculoid format din celule epitelioide s i giganto - celulare
Langhans, insotite de infiltrat limfocitar. Necroza cazeoasa centrala este rareori prezenta.
Distrugerea fibrelor de reticulina din centrul granulomului are o mare importanta pentru
diagnostic. De obicei bacilii acido- alcoolo- rezistenti nu pot fi evidentiati prin coloratia Ziehl
Nielsen sau prin culturi din prelevat cutanat. IDR la tuberculina este pozitiva, marturie a
unei imunitati celulare importante fata de bacilul Koch.
Dg dif – sarcoidoza, LE discoid, sifilis tertiar, lepra, leishmanioza leproida, limfocitom
Evolutia spontana a lupusului tuberculos este lenta, pe zeci de ani, marcata uneori
de puseuri evolutive. Pot sa apara mutilari invalidante, in special la piramida nazala, dar si
microstomie, ectropion etc.
Survenirea unui carcinom epidermoid pe un lupus tuberculos, desi este
considerata o complicatie istorica, ea se inregistreaza si in zilele noastre. Intervalul mediu pana
la aparitia cancerului spinocelular este de 20 ani.
Mecanismul intim al cancerizarii este necunoscut, invocandu-se participarea inflamatiei
progresive (elibereaza radicali liberi mutageni), a ultravioletelor s i, mai ales, a radiatiilor ionizante
in cazul in care s-a practicat radioterapia (azi, metoda de tratament abandonata).

1. 3. Tuberculoza verucoasa:

Rezulta din inocularea exogena la persoane cu hipersensibilitate la tuberculina. Este

vorba fie de autoinoculare - leziuni pe dosul mainilor, dupa stergerea sputei continand bacili
Koch, fie heteroinocularea in urma unui contact accidental sau profesional (macelari,
veterinari, grajdari, anatomo - patologi).
Tuberculoza verucoasa debuteaza ca un nodul verucos cu lizereu eritemato-
violaceu, care netratat formeaza placard hiperkeratozic, rotund sau policiclic, cu evolutie
excentrica si vindecare centrala, cicatriciala. Cand placardul este vechi, centrul este cicatricial
atrofic, portiunea intermediara este verucoasa papilomatoasa, din care la digito-presiune se
elimina puroi, iar la periferie se gaseste o zona rosietic - violacee, care dispare la presiune.
Dg dif – veruci sau keratoze, lupus tuberculos hiperkeratotic, blastomicoza, lichenplan
hipertrofic, sifilis tertiar

7.1. 4. Tuberculoza gomoasa:

Cuprinde gomele hematogene (abcese tuberculoase metastatice la copil denutrit, avand

tuberculoza viscerala) si scrofuloderma .

Scrofuloderma este apanajul varstelor tinere - copii de varsta scolara, adolescenti.

Invadarea pielii se face de la un focar subiacent (ganglionar, osteoarticular, etc.).

3
 Localizarile de electie sunt regiunile bogate in vase si in ganglioni limfatici:
submaxilara, latero-cervicala, supraclaviculara, axilara, presternala.

Debuteaza prin noduli subcutanati fermi, care in cateva saptamani adera la piele, se
ramolesc s i ulcereaza. Ulceratiile au marginile violacee, neregulate, fund anfractuos, murdar s i
comunica prin traiecte fistuloase.
Vindecarea este cu cicatrici neregulate dispuse in benzi fibroase.

Dg dif – sporotricoza, hidradenita supurativa, goma sifilitica, actinomicoza

1. 5. Tuberculoza periorificiala:

Rezulta din autoinocularea mucoasa sau cutanata la un purtator de tuberculoza

viscerala grava (pulmonara, intestinala, uro-genitala). Bolnavul respectiv se afla in stare de
depresie imuna s i elimina un numar crescut de agenti patogeni. In raport cu tuberculoza
viscerala, leziunile sunt localizate pe limba, palat, gingii, buze, peribucal, parianal, vulvar,
perivulvar, perimeatal.

Debuteaza prin noduli mici, succedati de ulceratii dureroase, cu margini violacee.

decolate, fund neinfiltrat, cu depozit galbui cazeos. Se pot evidentia granulatiile Trelat, care
sunt abcese miliare rezultate din tuberculi cazeificati. Ganglionii sateliti sunt tumefiati in mod
constant.

Dg dif – ulcere aftoase, sifilide, CSC.

1. 6. Tuberculoza miliara cutanata acuta:

Este exceptionala astazi, fiind consecinta invaziei pielii pe cale hematogena de la o

tuberculoza viscerala grava. Bolnavii sunt sugari sau copii mici cu imunitate prabusita, adesea
dupa rujeola si care prezinta eruptie profuza cutaneo - mucoasa polimorfa: papulo-noduli,
pustule hemoragice, purpura necrotica. Evolutia este grava.

In continuare, vom prezenta tuberculidele si complicatiile cutanate ale BCG - ului.

Tuberculidele:

Termenul a fost creat de Darier s i defineste eruptia cuanata care este in legatura cu
tuberculoza, dar fara sa se evidentieze bacilul tuberculos la nivelul leziunilor. Diagnosticul este
sustinut pe baza criteriilor relative amintite.

Tuberculidele iau nastere printr - o reactie de hipersensibilizare la antigenele sau

toxinele bacilare.

4
 - Tuberculidele papulonecrotice:

Reprezinta eruptie simetrica de tip papulos care se vindeca cu cicatrici. Intereseaza

adolescentii sau adultii tineri, iar evolutia este in puseuri, cu agravare in sezonul rece.

Initial apar papule rotunde, infiltrate, de culoare rosie - violacee, care pe masura ce
cresc in dimensiuni, dezvolta in centru o veziculo - pustula, cu evolutie spre crusta aderenta,
ce acopera o ulceratie crateriforma. Succedarea episoadelor pe parcursul a cateva luni face
ca aspectul clinic sa fie polimorf: papule, papulo - pustule, papulo - cruste, cicatrici.
Leziunile se localizeaza mai ales pe suprafetele de extensie ale membrelor, pe fata, pe fese s i
in partea inferioara a trunchiului.

In raport cu topografia lor, se descriu doua forme clinice:

• forma foliclis, cu localizare pe membre si care simuleaza foliculitele ban ale;

• forma acnitis, cu leziuni asemanatoare acneei polimorfe.
Dg dif – PLEVA, prurigo, sifilis secundar

- Tuberculidele foliculare:

Este vorba de copii si adolescenti atinsi de tuberculoza

latenta ganglionara, osteoarticulara, pulmonara, care dezvota o eruptie constituita din papule
foliculare galbui sau roze, centrate de scuama acuminata. Au tendinta la aglomerare in plici s i
intereseaza preponderent trunchiul.
Leziunile dispar in cateva luni fara cicatrici.

- Eritem indurat Bazin:

Este o paniculita lobulara cu vasculita a membrelor inferioare, intalnita indeosebi la

femeile tinere, obeze s i cu tulburari circulatorii periferice, mai ales iarna.
Alaturi de rolul infectiei bacilare, contribuie s i alti factori: frigul, umezeala si
ortostatismul prelungit.
Clinic, intalnim placarde eritro - cianotice reci, putin dureroase, cu sediul pe fata
externa s i posterioara a gambelor, in sanul carora se palpeaza noduli izolati sau confluati.
Leziunile se resorb in 4 - 6 saptamani, lasand cicatrici interstitiale.
Varianta Hutchinson evolueaza spre ulceratii cu fund murdar, margini decolate, violacee,
vindecandu - se cu cicatrici deprimate, inestetice.
Evolutie – episoade recurente
HP – paniculita lobulara sau mixte lobulo-septala + vasculita a vene mici si venule
- necroza extensiva a adipocite in centrul lobul adipos
- infiltrat inflam variabil – initial neutrofile, ult hitiocite epitelioide si cel gigante
multinucleate

5
 Complicatiile cutanate ale B. C. G. – ului:

Sunt rare dupa vaccinare si mai frecvente dupii tratamentul imunostirmulant cu doze
mari de B. C. G. la bolnavii cu cancer.
• complicatii nespecifice. : cheloide, eczema, chisturi epidermice, granulom
telangiectazic, urticarie etc.;
complicafii specifice :

 locale:
- reactie necrotica si ulceroasa (fenornenul Koch) in caz de alergie la tuberculina;
- abcese subcutanate, cand se injecteaza profund;

- lupus tuberculos, destul de rar ( l%0000) , apare in cateva luni de la injectare, iar aspectul
clinic este cel obisnuit;
-tuberculoza verucoasa;
-tuberculoza gomoasa.

 regionale: adenita regionala (2 %), care se poate fistuliza;

• generale:
- tuberculide foliculare;
- tuberculide papulonecrotice;
-eritem nodos.
La imunodeprimati, pot apare adenopatii generalizate, atingeri viscerale, osoase, articulare. Initial
se instaleaza supuratie la locul injectarii, placard infiltrativ i n jur s i adenita regionala fistulizata,
dupa care starea generala se altereaza si intervin atingeri succesive de organe. Intradermoreactia la
tuberculina este negativa.

Tratament:

Chimioterapicele antituberculoase cele mai utilizate sunt Rifampicina, Izoniazida ,

Pirazinamida, Etambutolul s i Streptomicina.
In tuberculozelc cutanate, ca si in tuberculozele viscerale, se practica chimioterapia cu
durata de 6 - 9 luni, in functie de numarul si tipurile drogurilor asociate. Pacientii cu
imunodepresie sunt tratati minim 12 luni. Dozele se adapteaza greutatii corporate . Tratamentul
prin doze zilnice este mai eficient decat cel discontinuu (scheme 2/7). Vor fi monitorizate
functiile hepatice, renale s i medulare.
Ca scheme de tratament, sunt folosite:
-rifampicina, izoniazida, pirazinamida timp de doua luni, apoi rifampicina s i izoniazida
timp de 4 luni;
-rifampicina, izoniazida, etambutol timp de trei luni, apoi rifampicina, izoniazida sase
luni;
-rifampicina, izoniazida , etambutol, pirazinamida timp de doua luni, apoi izoniazida si
rifampicina patru luni. Aceasta schema de tratament este folosita la cazurile unde se suspecteaza

6
rezistenta la tuberculostatice.
Pentru tratamentul tuberculidelor se asociaza tuberculostatice si preparate cortizonice pe
cale sistemica.
Pentru tratamentul complicatiilor cutanate specifice ale B. C. G. - ului, se recomanda
monochimioterapia tuberculostatica.