Numele copilului ___________________________ Vârsta __________ Data
naşterii ______ _____ Data evaluării _________________________ Fişă completată de ___________________________ Relaţia cu copilul: (încercuiţi varianta potrivită) Mama Tata Părinte vitreg Alta: ___________ (specificaţi)
Instrucţiuni: Încercuiţi cifra care descrie cel mai bine comportamentele de acasă ale copilului dumneavoastră din ultimele 6 luni.
Foarte rar Uneori Adesea Foarte des
sau Aproape niciodată 1. Nu reuşeşte să aloce atenţie la detalii sau 0 1 2 3 face greşeli de atenţie în activităţile de la grădiniţă. 2. Are dificultăţi în a-şi menţine atenţia într-o 0 1 2 3 sarcină sau în timpul jocului. 3. Pare să nu asculte atunci când i se 0 1 2 3 vorbeşte. 4. Nu respectă instrucţiunile şi nu îşi termină 0 1 2 3 sarcinile. 5. Are dificultăţi în a-şi organiza sarcinile sau 0 1 2 3 activităţile. 6. Evită sarcinile a căror rezolvare necesită 0 1 2 3 efort intelectual. 7. Pierde lucruri necesare pentru rezolvarea 0 1 2 3 unor sarcini sau activităţi. 8. I se distrage uşor atenţia. 0 1 2 3 9. Este uituc/ă în activităţile zilnice. 0 1 2 3 10. Dă din mâini şi din picioare sau nu poate să 0 1 2 3 stea cuminte într-un scaun. 11. Se scoală de pe scaun în situaţii în care i se 0 1 2 3 cere să nu facă acest lucru. 12. Fuge sau se caţără în situaţii în care aceste 0 1 2 3 comportamente nu sunt potrivite. 13. Are dificultăţi în a se juca în linişte. 0 1 2 3 14. Pare să fie tot timpul în mişcare, de parcă 0 1 2 3 ar fi condus de un „motor”. 15. Vorbeşte excesiv de mult. 0 1 2 3 16. Dă răspunsuri înainte de a asculta toată 0 1 2 3 întrebarea. 17. Are dificultăţi în a-şi aştepta rândul. 0 1 2 3 18. Îi întrerupe pe ceilalţi sau intervine în 0 1 2 3 discuţiile lor. 19. Se pierde cu firea. 0 1 2 3 20. Se ceartă în permanenţă cu adulţii. 0 1 2 3 21. Refuză să îndeplinească cerinţele adulţilor 0 1 2 3 sau să respecte regulile. 22. Îi enervează intenţionat pe ceilalţi. 0 1 2 3 23. Dă vina pe alţii pentru propriile greşeli sau 0 1 2 3 comportamente inadecvate. 24. Este sensibil/ă, ceilalţi îl/o enervează foarte 0 1 2 3 uşor. 25. Este nervos/nervoasă sau 0 1 2 3 mânios/mânioasă. 26. Este răzbunător/răzbunătoare sau 0 1 2 3 răutăcios/ răutăcioasă.
Instrucţiuni: Vă rugăm să indicaţi dacă copilul dumneavoastră a făcut în ultimele 12 luni,
oricare dintre următoarele activităţi:
1. A fost deseori bătut/ă, ameninţat/ă sau intimidat/ă de ceilalţi. NU DA
2. A iniţiat adesea bătăi. NU DA 3. A folosit un obiect care ar putea produce răni grave (de ex. NU DA baston, cărămidă, o sticlă spartă, cuţit, etc.). 4. A fost nemilos/ nemiloasă cu alte persoane (din punct de NU DA vedere fizic). 5. A fost crud/ă cu animalele. NU DA 6. A dat foc cu intenţia de a produce pagube. NU DA 7. A distrus intenţionat proprietatea altora (altceva decât foc). NU DA 8. A minţit deseori pentru a obţine bunuri sau favoruri sau NU DA pentru a evite anumite obligaţii (adică îi „fraiereşte” pe ceilalţi). 9. A furat bunuri de valoare (de exemplu, a furat dintr-un NU DA magazin). 10. Deseori a stat în afara casei până târziu, contrar regulilor NU DA impuse de părinţi. Dacă da, la ce vârstă a început acest lucru? ____ 11. A fugit de acasă (casa părintească, a părinţilor adoptivi, sau NU DA orfelinat) în timpul nopţii de cel puţin 2 ori. Dacă da, de câte ori? ____