MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''Nicolae TESTEMIŢANU''

Catedra de Chirurgie şi chirurgie de campanie

Fişă de observaţie clinică

Conducătorul grupei : Curlat Nicolae

Student: Bagmanean Asot

Grupa : 1303

Chişinău 2016
 Date generale
Date de paşaport :
Nume: Corpacean
Prenume: Ilie Afanasie
Data,luna, anul naşterii: 31.01.1968
Locul de trai: r-ul Straseni ,s. Recea
Starea socială: căsătorit
Grupa sanguină: II Rh-
Data internării: 21.11.2016 la ora 12:30
Tipul programării: urgent
Diagnosticul:
 de internare: Stare dupa Herniotomie si Hernioplastie cu
hernie abdominala postoperatorie din 09.11.16
 Date obiective:

1. Acuze:
 uşoară senzaţie de presiune
 durere in regiunea ombilicala
 tulburări digestive
 umflătură vizibilă şi palpabilă la locul durerii

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Se consideră bolnav de pe data de 18/11/2016, cind au aparut dureri in
plaga; febra; eliminari sero-purulente din plaga postoperatorie in urma
interventiei chirurgicale de herniotomie si hernioplastie de pe data de
09.11.16

3. Istoricul vietii bolnavului

A crescut si s-a dezvoltat normal, conditiii de trai satisfacatoare. Alimentatie
rationala. A suportat o interventie chirurgicala de splinectomie in mai a anului
2016 in urma unei traume ce a cauzat ruptura de splina.
In 1993 a avut hepatita H si care a tratato.
Bolnavul nu prezinta deprinderi vicioase, alergii la preparatele
medicamentoase, alimente

Examenul obiectiv

I. Date generale :
Starea generală este satisfacatoare. Tipul constituţional este normostenic.
Poziţia pacientului este activă. Conştiinţa este păstrată, clară. Culoarea
tegumentelor este roz pală. Erupţii cutanate sunt absente.

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea şi mucoasele vizibile roz-pale, pielea cu umiditate şi elasticitate
păstrată, turgorul normal. Părul şi unghiile normale. Cavitatea bucală –
mucoasele curate, roz- pale, limba umedă, fără depuneri.

Ţesutul adipos subcutanat:

Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.
 Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra claviculari,
subclaviculari, axilari nuse determină.

Muşchii:
Musculatura este dezvoltata normal.

Ţesutul osos:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la
percuţie.

Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri
sau deformaţii, palpator crepitaţii nu de determină.

Capul:
proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează,
percuţia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor
mastoide nu provoaca durere.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe , ganglionii limfatici cervicali palpator
nu de determină. Glanda tiroidăvizual şi palpator nu se determină, la
palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de
titirez(semn de hiperfunşie) nu se determină.

II. Aparatul respirator:

Inspecţia: Cutia toracică simetrică. Respiraţie mixtă. Respiraţie nazală liberă. FR=18
respiraţii pe minut. Respiraţie profundă.

Palpaţia: Elasticitatea cutie toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite

uniform pe toată aria pulmonară.

Percuţia:Pe toată aria pulmonară suneul percutor este clar pulmonar, simetric.
Limetele pulmonare sunt în valorile normei.

Auscultaţia: Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară. La nivelul

bifurcaţii traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiaţie tubară. Zgomote
respiratorii patologice-raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.
III Sistemul cardiovascular
Pulsul: este de 76 bătăi /min, ritmic, plin, tensiunea şi aplituda pulsului pe artera
radială sînt normale.

Inspecţia regiunii precordiale: vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac,

pulsaţie epigastrală nu sunt prezente.

Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor

carotide, turgescenţa jugularelor nu se observă. La inspecţia regiunii precordiale nu se
determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia
medioclaviculară spaţiu V cu 1,5 cm lateral. Pe membrele inferioare varice- nu se
determină.

Palpaţia: Şocul apexian se palpează pe linia medioclaviculară în spaţiul V. Aria

şocului apexian este aproximativ 1-1,5 cm, este puternic, este înalt, este sincron cu
pulsul.

Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice de sonoritate normală.

TA=130/70 mmHg

Puls=76 bătăi/minut

IV Aparatul digestiv
Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba umedă, curată, uscată. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni
necrotizate, hemoragii.. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine-
roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi . Forma abdomenului obişnuită, in actul de
respiraţie participă. Colaterale venoase (capul meduzei) şi cicatrici nu se determină.

In zona ombilicala - plaga postoperatorie

Palpaţie

Abdomen este moale indolor, simptome de eritare a peritoneului nu au fost

evidentiate

Percuţie:

Sunet percutor specific, nu a fost evidentiat lichid liber in cavitatea abdominala

Auscultaţia: zgomotele intestinale sunt atenuate.

V. Organele uropoietice
Micţiunea liberă, indoloră.

Inspecţia: la inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia: La palpaţie bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Diagnosticul prezumtiv:
 Plaga postoperatorie supurativa

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza generala a singelui:

Rezultatul Norma

Hb 142 120,0-140,0 g/l

Er 4,3 4,0-5,0 * 1012 l

Idice de culoare ,90 0,85-1,05

Leucocite 9,4 4,0-9,0 * 109 l

Trombocite 180,0-320,0 *109 l

Neutrofile:

Nesegmentate 1 1-6%

Segmentate 53 47-72%

Euzinofile 0 0,5-5,0%

Bazofile 0 0-1,0%

Limfocite 40 19-37%

Monocite 6 3-11%

VSH 5 2-10 mm/h

 Rezultatele analizelor:

Analiza generală a sîngelui:

Rezultatul a analizei generale a sîngelui ne arată că totul este în normă.

Analiza biochimiă a sîngelui

Protrombine 84 %

Proteina totala 76,9 g/l

Bilirubine tot 17,8 mcmol/l

Uree 6,4 mmol/l

Glucoza 5,2 mmol/l

Diagnosticul clinic:
În baza acuzelor bolnavei- starea subfebrila, slabiciuni, status local cu cele 5
semne clasice: rubor, color, dolor, tumor si elemente seropurulente din plaga, ce
au aparut dupa interventia chirurgicala de herniotomie si hernioplastie.

Datele de laborator: limita de sus a leucocitelor si procentul limfocitar usor marit

denota prezenta unui proces inflamator prezent incipient si lupta organismului cu
acesta.

Tratamentul
Regim: repaus la pat
Alimentatia calorica si bogata in proteine
Tratament medicamentos:
Local: antiseptice cu betadina + pansament cu levamicol dupa drenarea plagii
General: Antiseptice: ofloxacina, metronidazol, sol NaCl 0,9%,
Desensibilizante: suprastin
 IX. Evolutia bolii

25.11.16 – Starea pacientului – satisfacatoare.

Acuza doar dureri neinsemnate la nivelul plagii

29.11.16 – Starea satisfacatoare

Pulsul, TA – norma
Abdomenul moale, indolor la palpare
S-a efectuat pansamentul plagii
Pacientul se externeaza.

X. Epicriza

Pacientul Corpacean Afanasie, nascut la data de 31.01.1968 a fost internat

in sectia “Chirurgie” a spitalului S.C.C.F la data de 21.11.2016. La
internare prezenta urmatoarele acuze: dureri in regiunea plagii
postoperatorii; febra; slabiciune generala, in urma carora a fost stabilit
diagnosticul la internare de plaga postoperatorie supurata. In urma efectuarii
analizei generale si biochimice a singelui a fost confirmat diagnosticul
clinic: Plaga postoperatorie supurata
A urmat regim la pat si terapia medicamentoasa cu antibiotice ( ofloxacina,
metronidazol) dupa sanarea si drenarea plagii. Aplicatii locale cu betadina
si pansament cu unguent Levomicol.
In urma tratamentului starea pacientul este satisfacatoare, au disparut
durerile, edemul si hiperemia in regiunea plagii.
Se recomanda:
- Alimentatie calorica bogata in proteine
- Efectuarea pansamentelor cu Levomicol 1 data in zi
- Evitarea efortului fizic