Removal of unerupted teeth

Cei mai frecventi dinti care nu erup sau intilnesc dificultati sunt M3 inferior, canini superiori, PM2
superiori și dinți supernumerari.
● Un dinte afectat, care poate fi neerupt sau parțial erupt, este unul care nu reușește sa atinga o
poziție normală, funcțională. Acest fapt poate fi din cauza lipsei de spațiu, obstrucției de catre un alt
dinte sau os sau o cale anormală de erupţie.
● Este necesar de a se lua în considerare tabloul clinic și factori radiologici atunci când se decide de
a extrage acest dinte.
● Managementul postoperator este mai complex
decât pentru extracțiile de rutină.

INTRODUCERE
Dinții nu erup in poziții funcționale dintro varietate din motive:
● foliculul dinților poate fi deplasat,
adică dintele ocupă o poziție ectopică
● poate afecta adesea un dinte adiacent
din cauza supraaglomerării
● dintele poate, desigur, să lipsească
Alte motive includ reținerea sau pierderea prematură a dinților temporari, tumori, formarea
chisturilor și anumite condiții de dezvoltare a maxilarelor.

EVALUAREA PRE – OPERATORIE A IMPACTATULUI MOLARULUI TREI INFERIOR

Majoritatea adresarilor pacienților cu dinți afectați suntdin cauza durerii și a infecției asociate cu dinți
parțial erupți.In unele din cazuri, dinți de minte , în absența oricăror infecții evidente, pot duce la
disconfort (adesea descrise de pacienți ca fiind "presiune in partea posterioara a cavitatii bucale).
Este important să excludem alte posibile cauze cum ar fi dureri in ATM,pulpită / abces periapical de
la un alt dinte.
Factori anatomici intraorali care pot influența accesul chirurgical include mărimea limbii și a gradului
de deschidere a gurii. Poziția dintelui de minte poate să fie notată (neerupt, parțial
erupt sau erupt, dar nefuncțional), împreună cu orice semne de infecție (de exemplu, caria,
pericoronita).
Sondarea distala al celui de-al doilea molar va confirma dacă dintele neerupt comunica cu cavitatea
bucala.
Examenul clinic al dintelui de minte evaluează și exclude alte cauze ale simptomelor:
● gradul de erupție a dintelui de minte si orice infecție asociată;
● carii sau restaurari în cel de-al treilea molar și
aspectul distal al dintelui adiacent;
● statusul parodontal
● orice altă boală, inclusiv
probleme ale ATM.

Evaluări radiologice ale M3 mandibular

● orientarea ( verticala și distoangulară);
● profunzimea celui de-al treilea molar sub planul ocluzal - cu cât este mai profund dintele cu atit
este mai dificilă intervenția chirurgicală.
● dimensiunea coroanei;
● lățimea foliculară;
● morfologia rădăcinilor - număr, lungime,
formă; unite sau separate, vârful curbat sau bulbos;
● relația cu canalul inferior al nervului dentar.
● condiția coroanei M3 și a dintelui adiacent de ex. carii
● raportul dintre distanța dintre aspectul distal al celui de-al doilea molar inferior și ramului
ascendent în comparație cu diametrul mesiodistal al celui de-al treilea molar
(Figura 5.4c) (un raport mai mare de 1: 1 este asociate cu acces mai ușor)
● adâncimea osului dintre dinte și ;marginea inferioară a mandibulei.

Motivele extractiei:
Consensul național privind instituțiile medicale din SUA (NIH) privind indicațiile pentru înlăturarea
dinților de minte în 1980) (a se vedea, de asemenea, SIGN 2000 și NICE 2000) enumera următoarele
puncte ca indicații clare pentru extractie:
● orice dinte simptomatic, în special unde a existat unul sau mai multe episoade
de infecție, cum ar fi pericoronita, celulita,formarea unui abces;
● în cazul în care există carii în al treilea molar și
dintele este puțin probabil să fie restaurat în mod util sau carii în dintele adiacent care nu pot fi
tratate în mod satisfăcător fără îndepărtarea celui de-al treilea molar (figurile 5.5, 5.7)
● boala parodontală datorată poziției molarului trei și asocierea acestuia cu M2;
● formarea chistului dentar sau alte afecțiuni conexe patologiei orale, cum ar fi ameloblastomul sau
keratochist (figura 5.9)
● resorbția exterioară a M3 sau a Molar DOI în cazul în care acest lucru ar părea să fie cauzat
de cel de-al treilea molar.
Alte indicatii :
● anomalii ortodontice - de exemplu, dinte trebuie să fie îndepărtat pentru a crea spațiu în arcul
maxilar sau mandibular.
● îndepărtarea celui de-al treilea molar înainte de
Orthognathic surgery. (?)
● fracturarea mandibulei în regiunea celui de-al treilea molar.

Contraindicațiile extractiei:
Îndepărtarea nu este recomandată:
● pentru pacienții a căror dinti de minte ar trebui să erupa cu succes și au un rol funcțional în
dentiție;
● în cazul în care istoricul medical prezinta ca îndepărtarea molarlui de minte reprezintă un risc mai
mare pentru sănătatea generala a pacientului decât justificarea beneficiilor
● în cazul în care există un risc crescut de a fi semnificative complicații, de ex. un risc ridicat de
provocarea unor leziuni ale nervilor alveolari sau fracturi ale mandibulei;

Informarea pacientului referitor la extractia molarului de minte:

Înainte de orice procedură chirurgicală, pacientul ar trebui să fie informat referitor la beneficiile și
riscurile tratamentului, precum și posibilele sechele ale altor opțiuni(inclusiv nici un tratament).
Astfel, pacienții trebuie avertizați ca nu e exclus faptul ca va avea durere,edem, , dificultăți în
deschiderea gurii și posibilă deteriorare a terminatiunlor nervoase (amorțeală la nivelul limbii sau
buzelor). Efecte asupra "Problemelor de calitate a vieții" (interferențe cu mâncare, socializare) și timp
liber de muncă, dacă este cazul,ar trebui de asemenea menționat.
Factorii care influențează decizia de a se referi la a
specialiștii includ: ?
● interventia poate dura mai mult de 30-40 de ani
minute
● pacientul refuză anestezia locală și cerinteleun anestezic general
● pacienții care sunt foarte anxiosi;
● procedura este considerată prea complexă pentru un anestezic local
● prezența unei afecțiuni medicale relevante -de exemplu. radioterapia anterioară a
fălcilorhemoragie.

Tipul de impact
Al treilea molar inferior poate fi afectat mezioangular (Figura 5.3, dreapta), vertical (figura
5.6),distanțat (Figura 5.3, stânga), orizontal (figura 5.10) sau ectopic plasat.
O metodă simplă de determinare a tipului de Impact implică compararea distanței dintre
rădăcinile molarului al treilea și al doilea (a) cu distanța dintre rădăcinile celui de-al doilea și primului
molari (b) (figura 5.11). Dacă (a) este mai mare decât (b) este a impacție mezioangulară; unde (a)
este mai mică decât (b) este o impasiune distoangulară; unde (a) este egal cu (b) este o impasiune
verticală. Dacă primul molar lipsește, impacția poate fi determinată prin compararea a linie trasată
pe axa lungă a celui de-al doilea și al treilea molar: dacă este paralel, este vertical; dacă este mai mică
8 se sprijină spre partea inferioară 7 este mezioangulară; dacă inferior 8 axa lungă se diferențiază de
cea a celor 7, apoi este o impasiune distoangulară.
Dificultatea asociată cu îndepărtarea distoangulară dințiilor afectați nu trebuie subestimata.
Deși impactul lor poate părea blând, calea de retragere spre ramus este deseori asociată cu mai
multă eliminare osoasă și cu acces chirurgical redus. Impacturile orizontale sunt mai greu de rezolvat
decât impactele mezioangulare. Un dinte orizontal (adică unde linia este în jos
axa longitudinală a dintelui este aproximativ paralelă cu planul ocluzal) de obicei are coroana cu care
se confruntă al doilea molar, dar uneori se află buccoling (Fig.5.12). O viziune ocluzală poate fi făcută
pentru a identifica în care se află coroana.
Pell și Grigorie (1933) au clasificat poziția impactului mai scăzut a dintelui de minte în funcție de:
(1) distanța dintre suprafata distala a M2inferior si aspectul anterior al ramului;
(2) adâncimea suprafeței ocluzale a dintelui de minte în comparație cu planul de ocluzie a celui deal
doilea molar;
EVALUAREA CHIRURGICĂ
Odată ce sa luat decizia de a se efectua extractia dintelui de minte dificultatea intervenției
chirurgicale ar trebui evaluată pentru a selecta tipul de anestezie și de a informa pacientul cu privire
la rezultatul interventiei.
Radiografia este esențială înainte de o astfel de evaluare,ar trebui să arate întregul dinte și asocierea
lui cu structurile vecine (de exemplu, canalul ID, dinții adiacenți
și, de preferință, limita inferioară a mandibulei).Calea de retragere / erupție,aceasta depinde de
curbura rădăcinii.

Obstacolele extractiei:
Aceste obstacole identificabile pe o radiografie pot fi exterioară dintelui (extrinsecă) sau dintelui
ea însăși (intrinsecă).Factorii externi includ adâncimea osului,dintele adiacent și proximitatea
canalului dentar inferior. În plus, distanța dintre ramul ascendent si al doilea molar afectează
accesul. Radiografic semne de implicare intimă între nervii dentari inferiori si dintele d eminte
includ întunecarea a rădăcinii, o ruptură în corticala si a canalul și abaterile canalului (figura 5.1).
Factorii intrinseci includ rădăcinile răsucite sau bulboase, rădăcini curbate în direcții opuse, carii
(figura 5.5).
Metodă de depășire a obstacolelor
Cei mai moi dinți de minte pot fi înălțați după îndepărtarea osului suficient de suprapus. În
impactele mai severe pe care le poate cere toată coroana secționarea și îndepărtarea înainte de
altitudinea rădăcinile rămase.
Uneori rădăcinile pot părea că diferă numai să se întâlnească din nou la vârfuri. Oasele inter-
radiculare poate preveni un astfel de dinte fiind ridicat, și astfel poate necesita diviziune verticală,
permițând ridicarea a unei rădăcini la un moment dat.
Poziția instrumentului de a ridica dintele
Aceasta este de obicei pe aspectul mesial al dintelui de minte, deși în timp ce dintele se mișcă, o
aplicare mai bună poate fi obținut bucal. Este de obicei necesar îndepărtarea osoasă. În timpul
operației este uneori necesar pentru a fora un astfel de punct în dinte -adică să se ridice de-a lungul
căii de retragere.
Îndepărtarea oaselor
Evaluarea ar trebui să indice locul și cantitatea osului care trebuie îndepărtat, la maxim
diametrul coroanei sau bulbozitatea maximă a rădăcinii
Proiectare plafon
Mărimea și forma flăcării depind de extinderea operațiunii. Trebuie să furnizeze accesul fără
supunerea țesuturilor moi la tensiune excesivă sau trauma. Marginile plagii ar trebui să se mențină
în mod ideal pentru a promova vindecarea rapidă primară.
Interventia chirurgicala a molarului de minte inferior
Proiectare plafon
Se creaza un lambou mucoperiosteal complet pentru ca să ofere acces adecvat pentru efectuarea
osteotomiei. Lamboul trebuie să fie mai larg la baza pentru asigurarea a unei bune alimentare cu
sânge.
În cazul în care dintele nu este afectat distoangular, este preferat un lambou triunghiular. Cu toate
acestea, cu distoangular dinții se apropie de rădăcina distală cel de-al doilea molar inferior .
Dacă dintele ce urmează a fi îndepărtat este parțial erupt, atunci magineaa gingivală trebuie inclusă
înlambou. Dacă este nereușită, incizia pornește de la suprafata distală al celui de-al doilea molar.
Evaluarea chirurgicală a molarilor trei
● Tipul de impact
● Cale de erupție
● Inlaturarea pbstacolelor:
Intrins, de ex. rădăcini curbate, carii
Extrinsic, de ex. adâncimea osului, dinții adiacenți,canalul dentar inferior;
● Poziția instrumentului
● Îndepărtarea oaselor
● Strucura corticalei;
Proiectare triunghiulară (figura 5.13)
Țineți degetul pe creasta oblică exterioară plasați țesuturile moi sub tensiune și definiți reperele
osoase, lama bisturiului este introdusă pe oase la un punct imediat distal față de cel de-al doilea
molar. Incizia este extinsă până la os, de-a lungul creastei oblice exterioare(în sus, în exteriorul și în
afară) înapoi) pentru aproximativ 1 cm. Incizia trebuie să nu fie directionata posterior de linia
dinților posteriori, pe măsură ce mandibulul se deplasează lateral și există riscul de deteriorare a
nervului lingual.
Nervul linugal se poate afla pe sau aproape de creasta alveolară din până la unul din cinci cazuri.
Incizia de eliberare anterioară curbează de la aspectul distal al celui de-al doilea molar inferior față
de sulcusul bucal. Nu trebuie extins prea mult spre sulcus, deoarece acest lucru poate duce la
hemoragie.
Opinia diferă în funcție de problema țesuturilor linguale ar trebui protejată prin introducerea unui
retractor între periostul și osul. În mod tradițional, acest lucru a fost făcută în Regatul Unit, deși este
mai puțin frecventă în Europa. și SUA. Unde a fost pozitionat un retractor lingual lezarea nervoasă
temporară linguală poate fi în aproximativ 10% din cazuri. Aceasta este
probabil din cauza traumatismului tăios, dar, de asemenea, posibil întinderea nervului sau compresia
mandibulei dacă este prins între os și retractor. nervul poate fi deteriorat în timpul suturii dacă este
lângă creasta alveolară. Deși fără experiență operatorii găsesc în general inserarea unui nerv lingual
retractor greu (de exemplu, probleme de a găsi corect planul de țesut sau unde creasta linguală este
subcotată); îmbunătățește vizibilitatea prin retragerea lingualului țesuturi. Un retractor amplasat în
poziție linguala poate să reducă probabilitatea unei anestezii permanente.