Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”N.

Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă

Lucrare instructiv – didactică

(curaţia pacienţilor)

Conducătorul grupei: asistent universitar,

Toma Vasile
Student examinator: Scutelnic Cristina,
Grupa M1301

CHIȘINĂU 2018
Pacienta Vatam Elena 71 ani , pensionara , domiciliata in Chisinau este internata
pe 5.09.2018 in mod urgent cu urmatorul diagnostic prezumtiv :
Pneumonie comunitară pe dreapta lobul inferior, evoluţie severă cu etiologie
neidentificată. Insuficienţă respiratorie acută, gradul I. Hipertensiune
arteriala gr.II , risc aditional moderat . Cardiopatie hipertensiva . Insuficienta
cardiaca clasa 2 NYHA , stadiul B AHA.

I : Pneumonie comunitară pe dreapta lobul inferior evoluţie severă cu etiologie neidentificată.

Insuficienţă respiratorie acută, gradul I este argumentat prin urmatoarele :

1. sindrom functional respirator manifestat prin : tuse productiva cu expectoratii galbui in

cantitati minime, dispnee ,FR - 21 respiratii/min- care argumenteaza si Insuficienta respiratorie
acuta .
2. sindrom de impregnare infectioasa : febra -38.0C , transpiratii , fatigabilitate , astenie .
3. sindrom fizic pulmonar : auscultativ - respiratie aspra , raluri crepitante bazal pe dreapta ,
percutor - submatitate in limita spatiilor intercostale 9-11 .
Din anamneza se cunoaste ca patologia a debutat aproximativ cu o saptamina in urma de la data
adresarii cu febra 39.0C , dispnee , tuse neproductiva , transpiratii nocturne, motiv pentru care
pacienta s-a adresat medicului de familie. In cadrul examenului i s-a stabilit diagnosticul de
bronhopneumonie pe dreapta , i s-a indicat tratament ( nu stie exact ce medicatie a primit ) dar
fara ameliorare vadita . Din cauza tusei chinuitoare si a dispneei marcate , pacienta a solicitat
serviciul de AMU .

II : Hipertensiune arteriala gr.II , risc aditional moderat . Cardiopatie hipertensiva . Insuficienta

cardiaca clasa 2 NYHA , stadiul B AHA.
1. 160/80 mmHg , pentru care administreaza ampril (10mg)-1tb/zi-seara si furosemid (40mg)
1tb/zi-dimineata .
2. risc aditional moderat cu prezenta a 2 factori de risc : obezitate tip abdominal >88cm si
dislipidemie : colesterol total - 8.5 mmol/l pe parcursul ultimilor 6 luni.
3. Cardiopatie hipertensiva - palpator- socul apexian situat in spatiul V intercostal , pe linia
medioclaviculara stinga . Percutor - limita matitatii relativa cardiace pe stinga - spatiul V
intercostal , pe linia medioclaviculara stinga . Auscultativ - suflu sistolic in focarul 2 .
4. NYHA 2 : limitare minimă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar efortul fizic obişnuit
determină apariţia fatigabilităţii, palpitaţiilor si dispneei.
5. Stadiul B : prezenţa maladiei cardiace cu modificări structurale în muşchiul cardiac ce poate
determina dezvoltarea IC, dar fără semne şi simptome de IC.
Planul de investigatii :
1. Hemoleucograma : leucocitoza , VSH marit , neutrofilie - numărul leucocitelor
şi formula leucocitară nu permite să numim cu certitudine agentul patogen al PC.
* leucocitoza peste 15x109 /l mai des sugerează etiologia bacteriană a PC.
* leucopenia, sub 4x109 /l sau leucocitoza peste 25x109 /l indică un prognostic
nefavorabil.
2. Analiza biochimica a singelui : glucoza (screening pentru diabet zaharat) ,
colesterol total , HDL col,trigliceride, PCR , ureea , creatinina (aprecierea functiei
renale) , bilirubina totala , bilirubina conjugata, ALAT , ASAT , Na, K.
3. Analiza generala a urinei .
4. Analiza sputei la BAAR.
5. Pulsoximetria.
6. Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe (antero-post., lateral
dreapta )- confirmă prezenţa pneumoniei (permite vizualizarea infiltraţiei
pneumonice), stabileşte localizarea, extinderea şi posibila formă
clinicomorfologică a pneumoniei; permite evaluarea în dinamică a procesului
patologic, rezoluţia sau progresarea infiltraţiei; confirmă complicaţiile: colecţia
lichidiană pleurală .
7. ECG - modificari de ritm , hipertrofie VS .

Rezultatele investigatiilor efectuate :

1. Analiza generala a singelui

1. Analiza generala a singelui

Rezultatele Norma

Hemoglobina: 129 g/l 120-140 g/l

Eritrocitele: 4.69 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Trombicite: 180 x 109 /l 150-400 x 109 /l
Leucocitele: 17.78 x 109 /l 4-9 x109 /l
Limfocite: 19.4 % 19-37 %
VSH: 24 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie: Observam absenta sindromul anemic , prezenta sndr. inflamator de

etiologie bacteriana ceea ne induce spre geneza bacteriana a Pneumoniei .
2. Analiza biochimica a singelui

Rezultatele Norma
Albumina 35 g/l 35-50 g/l
Ureea 4.91 mmol/l 2.5-8.3 mmol/l
FA 147 mmol/l 14-18 mmol/l
Bilirubina totala 27 mmol/l 8.5-20.5 mmol/l
Bilirubina conjugata 16.1 mmol/l 6.41-15.4 mmol/l
Colesterol total 8.5 mmol/l 3.6-5.2mmol.l

LDL 4.68 mmol/l < 2.2 mmol/l

AlAT 36 7-40 UI/I

AsAT 30 10-30 UI/l
Glucoza 7.80 mmol/l 3.3-6.1 mmol/l

GGTP 24 UI/l 8.8-22.0 UI/l

Protrombina 86% 70-120%
Fibrinogen 5.88 g/l 2-4g/l

INR 1.13 0.8-1.2

PCR 12.38 <0.5 mg/dL3

Concluzie: Observam prezenta sndr. colestatic exprimat prin cresterea

valorilor FA , Bilirubinei conjugate, GGTP, fibrinogenului ,
sindromul inflamator . La fel identificam prezenta hiperglicemiei.
3. Analiza generala a urinei

Rezultatele Norma

Cantitatea: 90ml 80-100ml

Culoare: galbena-deschisa galbena-deschisa
Densitatea: 1004 1003-1010
Reactia: acida acida
Proteine: absente absente
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 0-1c/v 0-1 c/v
Leucocite: 0-1 c/v 0-1 c/v
Eritrocite: absente 0-1 c/v

Concluzie: analiza de urina este in limitele normei, excludem afectarea

renala.
4. Analiza sputei la BAAR - rezultat negativ.
5. Pulsoximetria - SaO2 - 88 % - intervenim imediat prin oxigenoterapie.

6. Examenul radiologic al cutiei toracice

Concluzie: Observam prezenta unei opacitati de intesitate supracostala in lobul

inferior drept , de o suprafata triunghiulara , patognomonic Pneumoniei .

7. ECG - ritm sinusal , axa electrica orizontala , indicele Sokolov-Lyon - 40mm ,

ceea ce denota o hipertrofie a ventricului sting. Alura ventriculara - 75.
Tratament :
PNEUMONIE :j

1. NEMEDICAMENTOS
-Regimul la pat pentru toată perioada febrilă.
-Schimbarea frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealaltă,
semişezînd) pentru a facilita respiraţia şi expectorarea sputei.
-Consumarea fluidelor pentru corecţia stării de dehidratare şi menţinerea unui debit
urinar adecvat (peste 1,5 l/24 ore).
- Regimul alimentar restrîns al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi,
ceaiuri, fructe) treptat se extinde pe contul alimentelor cu conţinut bogat de
vitamine, uşor asimilabile şi cu potenţial alergizant redus, limitând condimentele şi
produsele iritante.
-Băuturile alcoolice şi fumatul sunt categoric interzise.
-Se recomanda efectuarea ecografiei abdominale pentru apreciarea gradul de
functionalitate a cailor biliare cit si pentru a depista factorul care a determinat
prezenta sindromului colestatic( calculi sau formatiuni tumorale).
- Determinarea repetata a glicemiei a jeun , post-prandial cit si Hb glicozilate.

2. MEDICAMENTOS
-Ceftriaxon 1g x2ori/zi i/v + sol. NaCl 0.9%-200ml , după 3-4 zile de tratament,
după stabilizarea stării pacientului şi în lipsa tulburărilor de absorbţie
gastrointestinală este posibilă trecerea la aplicarea enterală a antibioticului cu
efectuarea Antibiogramei.
-Bromhexin 8mg 1tb x3ori/zi
-ACC 200 mg x 2 ori pe zi cu u hahar cu apa .
- Ibuprofen 200mg la fiecare 6 ore - de 4 ori/zi.

HTA :
1. NEMEDICAMENTOS
-Menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2).
-Exerciţiu fizic aerobic zilnic ≥de 30 min/zi.
-Reducerea aportului de sare de bucătarie sub 6 g/zi.
-Creşterea aportului de fructe şi legume (500 g/zi în medie) şi scăderea aportului de
grăsimi saturate (animaliere) şi totale.
2. MEDICAMENTOS
Lizinopril 20mg-1/4tb x2ori/zi
Spironolactona 50 mg 1tb. dimineata .