Ghid de Ingrijire

GHID DE ELABORARE A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
ÎN
UNITĂŢILE MEDICALE
ARGUMENT: Acest ghid îşi propune să ofere consiliere tehnică pentru aplicarea în practica clinică a
planului de îngrijire, utilizat până în acest moment preponderent în scop didactic, prin fixarea unui
cadru minim de componente. Beneficiarii principali fiind pacienţii îngrijiţi, nu am dorit încărcarea
birocratică a asistenţilor medicali prin formularea unui ghid cu pretenţii de exhaustivitate. Prin cadrul
minim conceptual stabilit încercăm să lăsăm posibilitatea de a se adăuga secţiuni, în funcţie de
specificul şi particularităţile îngrijirilor din fiecare unitate medicală.
La redactarea acestui ghid s-a utilizat bibliografia de specialitate utilizată în şcolile sanitare şi
diverse formate de planuri de îngrijire care sunt folosite cu succes atât în ţară cât şi în afara ţării.
BENEFICIARI: Beneficiarii direcţi sunt pacienţii, prin timpul mărit acordat evaluării lor şi prin
îngrijirile personalizate care vor putea fi aplicate în baza acestui plan de îngrijire. Ceilalţi beneficiari
sunt echipa de îngrijire, în cadrul căruia se pot defini mai clar sarcinile de lucru pe baza competenţelor
specifice oferite prin absolvirea şcolilor de profil la diferite niveluri şi asigură continuitatea îngrijirilor
iar prin documentarea activităţilor asistentei posibilitatea de a face cercetare în nursing; angajatorii care
vor avea pacienţi multumiţi şi echipe medicale funcţionale ; şcolile sanitare care vor vedea în sfârşit
legătura teoriei cu practica clinică şi nu în ultimul rând societatea care va simţi din partea asistentelor
medicale efectele unei îngrijiri ordonate, gândită ştiintific, umană şi eficientă.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE este un document medical completat de către asistenta medicală şi care NU
este parte din foaia de observaţie a pacientului, dar care este aferent foii de observaţie clinică generală.
Se utilizează în cazul spitalizărilor continue si de zi. Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a
procesului de îngrijire şi care poate să fie în formate diferite, dar să cuprindă minim 4 categorii de
informaţii: diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire,
intervenţiile şi evaluarea.
Astfel, planul de îgrijire, poate reflecta procesul de îngrijire dupa teoria V.Henderson ( cele 14 nevoi ale
individului, caracterisrici) sau după teoria M. Gordon ( 11 modele, caracteristici, identificare
diagnostice, rezultate).
Acest ghid conţine secţiuni, anexe şi instrumente de lucru şi permite folosirea prescurtărilor acceptate în
bibliografia medicală : denumiri de boli (AVC) sau în diagnosticul nursing cuvintele de legatură ``din
cauza = d/c`` sau ``manifestată prin =m/p``
SECŢIUNEA 1: DATE PERSONALE

Prin completarea următoarelor date: nume şi prenume, C.N.P. , secţie, salon, pat se va putea identifica
pacientul căruia i se întocmeşte planul de îngrijire.
Se va specifica modul de internare: prin serviciul de urgenţă, cu bilet de trimitere sau prin transfer din
altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.
Date de contact: Telefon aparţinători sau părinţi/ reprezentant legal ( în cazul copiilor )
După completarea datelor personale se va obţine consimţământul informat al pacientului/aparţinătorului
în ceea ce priveşte întocmirea planului de îngrijire, consimţământ care pe viitor va fi cuprins în acordul
informat al pacientului din legislaţia privind drepturile pacientului. Se va consemna obligatoriu data şi
1
semnătura pacientului sau a reprezentantului legal ( în cazul copiilor sau a pacientului major lipsit de
discernământ) pentru acordul exprimat fără echivoc, privind întocmirea planului de îngrijire.
Exemplu: Subsemnatul………….. sunt de accord sa colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea

planului de îngrijire.
SECŢIUNEA 2: EVALUARE PRIMARĂ

Evaluarea primară se face la internarea pacientului în secţia iniţială sau în cazul transferului în altă
secţie/compartiment din cadrul aceluiaşi spital. În această secţiune se consemnează data şi ora la care se
face evaluarea şi responsabilizarea asistentului medical prin trecerea numelui şi semnătura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primară va scrie cu culoare roşie alergiile cunoscute ale pacientului.
SECŢIUNEA 3: PARAMETRII LA INTERNARE

În continuarea planului de îngrijire, în această secţiune se vor completa valorile funcţiilor vitale
măsurate la internare sau în cazul transferului în altă secţie/compartiment a aceleiaşi unităţi sanitare:
tensiune arteriala, puls ( valori şi caracteristici ), temperatura, respiraţie ( valori şi caracteristici ),
greutate/înălţime, stare generală.
Pentru exemplificare :
Temperatura: 37,8oC( subfebrilitate), T.A. 180/11o mmHg ( H.T.A. ), puls 96 bătăi/min ( tahicardic) ,
respiraţie 23 resp./min( tahipnee) , greutate 115kg, înălţime 168 cm, stare generală alterată.
Observaţie: O parte din caracteristicile parametrilor de la internare se vor regăsi în secţiunea cu
MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ.
La starea generală putem avea următoarele variante: - bună - mediocră - alterată - gravă. Se va
scrie/bifa varianta care corespunde situatiei concrete.
SECŢIUNEA 4 : EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE ŞI PACIENŢII LA RISC

- GRILA NORTON
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și
planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale
variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la
presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin:
efectuarea unei anamneze și examen clinic complet,
examinarea pielii,
identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte
și calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea in spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu
ajutorul Grilei Norton.
2
Grila Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt

2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor
Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care în prezintă o persoană faţa de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc
ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați.
Starea fizică se notează de la 1 la 4 astfel: Mobilitatea se notează de la 1 la 4 astfel:

1 foarte rea 1 imobil
2 mediocră 2 limitată
3 medie 3 uşor afectată
4 bună 4 completă
Stare mentală se noteaza de la 1 la 4 astfel: Activitatea se notează de la 1 la 4 astfel:
1 stupoare 1 dependent
2 confuzie 2 ajutor des
3 apatic 3 ajutor rar
4 alert 4 independent
Incontinenţa se notează de la 1 la 4 asfel:

1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă persoana analizată privind
apariția escarelor :
< 12 indică un risc foarte înalt
între 12-14 indică un risc înalt
între 14-16 indică un risc scăzut .
Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice
modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire
individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc ,asistenta medicală se va orienta pentru ce tip
de îngrijire are nevoie pacientul.
SECŢIUNEA 5: EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE AL PACIENTULUI
Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii pacienților
internați într-o unitate sanitară.
3
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din diverse
cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri
și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu vârste
mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și jumătate din
bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din evenimentele adverse care
se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o cădere.
Căderile în ambientul intra sau extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate
temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și
necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate căderile
au consecințe grave pentru pacient.
Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar prevenirea
lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația Mondială a
Sănătății).
Documentarea riscului de cadere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea
riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a
acţiunilor de îngrijire.
Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui Downton
şi Scala Stratify Britton.
Evaluarea riscului de cădere la adult se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând
una din cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în aceste
scale dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului.In pediatrie se utilizeaza o alta scala de
evaluare a caderilor ( vezi punctul 5.3 si macheta propusa pt plan de ingrijire copil)
5.1 SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON
Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton
Căderi anterioare Vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de

Medicație de risc 5 ani
Deficit senzorial Transferul pacientului
Alterare mentală/cognitivă, coștiența Altele…
Necesități speciale (incontinență urinară…)
4
Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și
poate fi ușor de administrat.
În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0
puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
 a suferit, sau nu căderi anterioare,
 dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice),
antiparkinsoniene, antidepresive,
 dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
 dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
 dacă pacientul este orientat sau confuz,
 dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate
deplasa deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:
Căderi anterioare NU 0
DA 1
Medicamente Nici unul 0
Tranchilizante / sedante 1
Diuretice 1
Hipotensoare (nediuretice) 1
Antiparkinsoniene 1
Antidepresive 1
Alte medicamente 0
Deficit senzorial Nici unul 0
Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Extremități (ictus,…) 1
Stare mintală Orientat 0
Confuz 1
Deplasare Normală 0
Sigură cu ajutor 0
Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1
5.2 EVALUAREA
Imposibilă 0 RISCULUI DE
CADERE
Scor
(STRATIFY -
Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta
poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Nr. crt. Total
1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după

internare? Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0
3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0
4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0
5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.
5.3 EVALUAREA RISCULUI DE CADERE IN PEDIATRIE
PARAMETRI CRITERIU SCOR
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
2
SEX masculin
feminin 1
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,

DIAGNOSTICE deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
DISFUNCTII COGNITIVE nu constientizeaza limitele 3

uita limitele 2
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3

FACTORI DE MEDIU
internat 2
in ambulator 1
primele 24 ore 3
RASPUNS LA 24-48 ore 2

ANESTEZIE/OPERATIE/
SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,

laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICATIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai
sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12
SECŢIUNEA 6 : SCORUL DE DEPENDENŢĂ
Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care
să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte( = scor de dependenta). Totalul de
puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.
Clasificarea în patru categorii de dependenţă :
persoana independentă Scor până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţa moderată Scor de la 15 la 28 nivel 2
pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3
pacient cu dependenţă totală Scor de la 43 la 56 nivel 4
Evaluarea nivelului/ scorului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură

pentru a ne orienta în procesul de îngrijire
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului/ scorului de dependenţă ne permite aprecierea
rezultatului obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului / scorului de dependenţă se poate face şi numai pentru
una sau mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să
se mai facă totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă
I II III IV
Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală
Lipsa forţei fizice

Lipsa voinţei Existenţa mai
Existenţa mai multor surse de
Autonomie Lipsa cunoştinţelor multor surse de
Probleme psihice dificultate
dificultate
Mediu defavorabil
Proceduri pentru
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală
menţinerea sănătăţii
SECŢIUNEA 7: MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ
Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar
una sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență sunt semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei
de a răspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/ evaluarea primară se vor identifica manifestările de dependență și se
vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/ secției/ unității.
Tabelul de mai jos este gândit mai bogat în informații, iar cel din macheta planului de îngrijire este ușor
simplificat.
NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

FUNDAMENTAL
Ă
1. A respira și a Dispnee HTA paloare
avea o bună Tuse hTA cianoză
circulație Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic
Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.
2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:

Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Stare mentală: Tetra
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________
3. A se alimenta și Anorexie Bulimie

hidrata Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie ________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală Hematemeză
Stomă
Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică Alte MD: ___________________________
hemoptizie edeme
ascită
Anasarcă
5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________

avea o bună postură Dificultate de deplasare
Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
6. A dormi și a se Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente
odihni Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere
7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca

dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)
8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie

temperatura Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
corpului în limite Febră ridicată Transpirații Eritem
Hiperpirexie Altele:______________
normale
9. A fi curat, Carență de igienă

îngrijit, a-ți proteja ⎕tegumente murdare
tegumentele și ⎕ păduchi ⎕ altele_____________________
mucoasele Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
10. A evita Alergii: ________________

pericolele Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
11. A-ți practica Religia _________________________________________
religia Refuzul unor proceduri _________________________________
12. A fi util (a fi Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri

preocupat în Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
vederea realizării) Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare
13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde

Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și Refuz de a ști
gestioneze sănătatea Comportamente inadecvate
Cere informații
SECŢIUNEA 8 : PROBLEMELE DE ÎNGRIJIRE
Problema de îngrijire se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o

atitudine nefavorabilă sănatății sau satisfacerii nevoilor sale.
Actualul ghid propune realizarea planului de îngrijire pe baza modelului celor 14 nevoi ale teoriei
Virginiei Henderson.
Prin completarea secțiunii se execută etapa de ,,analiză și interpretare a datelor” a planului de îngrijire.
Această etapă are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare în cazul pacientului evaluat.
În urma culegerii datelor au fost completate manifestările de dependenţă, pe nevoi (în secţiunea 7 ).
Manifestările (semne şi simptome) vor fi corelate cu problemele de îngrijire din lista de mai jos.
Propunem o listă minimă de probleme de îngrijire, din care vor fi alese, prin bifare sau scriptic, unul,
sau în anumite cazuri, mai multe probleme de îngrijire.
Exemple :
Pentru ,, respiraţie/circulaţie”, manifestarea a fost ,,dispnee”, se va bifa din lista ,,alterarea respiraţiei”
sau ,,respiraţie deficitară”.
Prezenţa unei pareze ca manifestare de dependenţă va genera problema: comunicare ineficientă la
nivel motor sau se poate alege problema imobilitate;
O plagă la nivelul tegumentelor va duce la problema de îngrijire: alterarea tegumentelor, etc.
Problema trebuie să fie formulată cât mai aproape de nevoia perturbată. Deci, problema se corelează
strict cu o anumită trebuinţă. Cauza sau sursa de dificulatate poate fi variabilă. Există uneori, mai
multe surse de dificultate pentru aceeaşi problemă, dar şi mai multe probleme cauzate de aceeaşi sursă
de dificultate.
Observatie : pentru exemplificare se poate consulta macheta de plan de îngrijire ataşată ca anexă
acestui ghid.
SECŢIUNEA 9: EVOLUŢIA( PROGRESUL) PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE
Aceasta secţiune a planului de îngrijire trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/
diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de
dependenţă, intervenţiile decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi
data/răspunsul şi progresul pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face
evaluarea, cel puţin pentru nevoile prioritare .
Pentru a uşura stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor acestea se
pot alege din tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid.
Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme
/obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat .
Nevoia Obiective Intervenţii specifice Evaluare
fundamentală
1. A respira şi □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................

a avea o bună prezinte □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv realizat
circulaţie respirație altele........................... □manifestări
/circulatie □ asigur condiţii de microclimat ameliorate
îmbunătățită în □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □ manifestări
termen de □recomand repaus vocal absolut absente
.....ore/zile □ asigur mobilizarea secretiilor prin Obiectiv
□umidificare □hidratare nerealizat
□Altele □nebulizare □tapotament □ manifestări
□drenaj postural □ tuse asistată noi
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului ........................
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) ........................
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi ........................
manopere medicale: .......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice : ........................................................................................
...................
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort,
□altele ......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator
□ asigur îngrijiri după orice tehnică
□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația
2. A se □ Pacientul/a să □ identific preferinţele alimentare Data................
alimenta şi aibă la fiecare □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv realizat
hidrata masă o alimentație □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □manifestări
care să conțină □notez frecvența și caracterele vărsăturilor ameliorate
necesarul de calorii □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ manifestări
recomandat în □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide absente
termen de........ □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
ore/zile alimenteze pacientul
□ Pacientul/a sa fie □efectuez bilanțul
echilibrat hidric( intrări/ieşiri): .........................................................................
nutriţional/hidric în ..................................
termen de… □ alimentez activ/ pasiv pacientul
ore/zile □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere
medicale: ..........................................................................................
Pacientul/a .................
□ să-și diminueze Ofer regimul prescris Obiectiv
□ să nu prezinte □ hidric □ hidro-zaharat nerealizat
………… □semilichid □lactat
□grețuri □ lacto- făinos □ manifestări
Observaţie : În cazul apariţiei unei probleme noi de dependenţă (ulterior celor stabilite la internare)
precum şi în cazul transferului pacientului în altă secţie/compartiment , se poate completa nevoia
corespunzătoare din instrumentul de lucru ataşat şi se listează, urmând să fie introduse ca pagini în
planul de îngrijire deja existent, cu specificarea datei exacte şi a orei când a fost completat.
Evoluţia zilnică a pacientului privind îngrijirile se poate nota pe o fişă prezentată în anexa V a
acestui ghid.
SECŢIUNEA 10: ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR
În cadrul intervențiilor nursing cu rol delegat intră și administrarea medicamentelor.

Elementele care trebuiesc atinse am încercat să le surprindem în tabelul alăturat:
denumire medicament/ forma farmaceutică;
de exemplu: Furosemid 20 mg fiole
doza indicate/ ritm de administrare;
de exemplu: Furosemid 20 mg 2x1/2 f ( 2x10 mg)
cale de administrare:
per os (po), intrarectal, intravaginal, ș.a.
injecție id, sc, im, iv
perfuzie iv, ș.a.m.d.
data administrării- aici ne-am gândit că, de obicei, un tratament indicat se administrează mai multe
zile, putând astfel completa doar data, fără a mai trece din nou indicația medicală.
Ora de administrare/ calea de administrare- am trecut orele mai des întâlnite ca obișnuință în
administrarea medicamentelor. Am mai suprapus încă o dată calea de administrare, deoarece pot exista
situații când un medicament să aibă 2 sau mai multe căi de administrare și din anumite motive (care s-
ar putea trece la coloana OBSERVAȚII) să fie administrat pe căi diferite.
de ex: Furosemid 20 mg poate fi administrat i.m./i.v.
Semnătura – celui care administrează medicamentul, gândită pe trei coloane reprezentând cele 3 ture
de lucru.
De exemplu, în funcție de regulile unității/secției:
Tura I între orele 6,00-14,00
Tura II între orele 14,00-22,00
Tura III între orele 22,00- 6,00
Tratamentul de ora 14,00 ține de tura I, cel de ora 22,00 de tura aII-a, iar cel de ora 6,00
de tura a III-a.
Observații- se pot nota eventualele reacții la medicamente, intoleranțe, chiar refuzul pacientului, ș.a.
Sub tabel figurează semnătura pacientului/ apartinătorului care ia cunoștință de tratamentul indicat.
Următorul tabel se va completa atunci când se indică un medicament suplimentar față de schema de
tratament stabilită (un calmant, un sedativ, un laxativ, ș.a.).
De asemenea, se poate consemna întreruperea tratamentului pentru un anumit medicament, eventualele
reacții adverse.
Sugerăm ca acest tabel să se folosească sub formă de anexă, putând fi puse atâtea fișe câte sunt nevoie.
SECTIUNEA 11: EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Această secţiune a planului de îngrijire stabileşte momentele când s-a efectuat de către
asistentul medical educaţie pt sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi
obiectivele educaţionale, semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia
mesajul ( pacient/aparţinători).
Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate
1. a respira , a avea o bună □ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate
circulaţie □ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze şi să colecteze corect sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință
□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie
□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat
□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului
□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor
alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de respiratie,
să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc)
□Altele
2. a se alimenta, hidrata Educ pacientul privind:

□ regimul alimentar
□ stilul de viaţă
□ complianta terapeutică
□ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul
□Altele
3. a elimina Educ pacientul privind:
□ boala şi strategia terapeutică
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□ schimbarea pungii de stoma
□ importanta aportului de lichide
□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala
□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale
□Altele
4.a se mişca şi a avea o □educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa
bună postură □educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate
□Altele
5. a dormi, a se odihni □respectarea orelor de culcare/trezire
□ învaț pacientul tehnici de relaxare
□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase
□Altele
6. a se îmbrăca/dezbrăca Educ pacientul să cunoască:
□importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
□importanța vestimentației în identificarea personalității
□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine
□Altele
7. a menţine temperatura □ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra
corpului în limite normale organismului uman
□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale
pentru homeostazie
□ Altele
8. a fi curat , îngrijit, de a □învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
proteja tegumentele şi □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
mucoasele □Altele
9. a evita pericolele □informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/
intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
□Altele
10. a comunica □ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
11. a practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
12. a fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia
terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un
mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii.
□Altele
13. a se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
14. a învăţa să-şi □organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
gestioneze sănătatea □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat
□Altele
SECŢIUNEA 12: SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE
Este ultima secţiune a planului de îngrijire care cuprinde enumerarea problemelor prioritare
de îngrijire cu care s-a internat pacientul, categoria de intervenţii autonome care s-au efectuat în
scopul reducerii dependentei pacientului îngrijit, scorul de dependenţă la externare şi recomandările
din sfera îngrijirilor făcute de asistentă la externare pacientului /aparţinătorilor.Aceasta sectiune
incheie Planul de ingrijire( se gaseste pe ultima pagina a machetei propusa ) dar se gaseste si intr- o
fisa separata, cu antet, care poate fi inmanata pacientului/apartinatorilor .
Exemplu:
Situaţia îngrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de

îngrijire:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin : ajutor/suplinire la □igiena
corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi □educaţie pentru sănătate.
Scor de dependenţă la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ,

□3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ
Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă, □ altele

................................................................................................................................
Semnătura asistentului medical………………………
ANEXELE GHIDULUI:
I. FISA CU PLANUL DE MOBILIZARE AL PACIENTULUI

II. FIŞA DE EVALUARE A DURERII
III. FIŞA DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
IV. FIŞA DE EDUCAŢIE PT SĂNĂTATE
V. FISA DE EVALUARE ZILNICĂ A PACIENTULUI
VI. FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE
VII. FISA CU DIAGRAMELE DEZVOLTARII PSIHOMOTORII A COPILULUI 0-1,7 ANI SI 2-7 ANI
INSTRUMENTE DE LUCRU:
A) PLAN DE ÎNGRIJIRE PE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
B) MACHETA PLAN DE ÎNGRIJIRE ADULT
C) MACHETA PLAN DE INGRIJIRE COPIL
D) MACHETA PLAN DE INGRIJIRE IN SSZ
ANEXA I FISA CU PLANUL DE MOBILIZARE AL PACIENTULUI

Aceasta anexă a planului de îngrijiri cuprinde data , ora şi semnătura celui/celei care a efectuat toaleta
locală/generală, ora/iniţialele celui/celei care a realizat mobilizarea in pat a pacientului (semişezând, şezând,
decubit dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele celui/celei care a
supravegheat/ajutat la plimbarea pacientului singur, însoţit sau cu mijloace auxiliare de deplasare. Exemplu:
Plan de mobilizare
Data Toaleta Schimbări de poziţii Plimbare
singur însoţit Cu
locală generală semişezând şezând DD DLS DLD DV mijloace
de
deplasare
ANEXA II. Fişa de evaluare a durerii
FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII
Numele Prenumele Vârsta ani
Intensitatea durerii *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Caracteristici Localizare / Iradiere**
Debut
Durată
Frecvenţă
Durerea este:  Acută  Cronică de ……zile
Declanşat / agravat de: ………………………….

……………………………………………………
Caracter
 Superficial  Pulsatil  Înţepător
 Sfâşietor  Arsură  Ascuţit
 Iradiază  Adânc  Amorţeli
 Crampă  Difuză  ………..…
Este însoţit de:  Cefalee Greţuri

 Ameţeli  Alte: ………………………...
Durerea influenţează / produce:
Disconfort  Deficit de igienă  Pofta de mâncare  Alterarea mobilităţii fizice
 Atenţia  Somnul  Sentimente /Relaţii  Alte: …………………………...……
Antialgice folosite:  Da  Nu.; Daca da atunci de care: ……………………………………………

În ce masură v-a ajutat:  Foarte puţin  Ameliorat  a încetat durerea
* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin încercuirea zonei dureroase şi cu săgeata se va indica zona de iradiere
ANEXA III. Fişa de administrare a medicamentelor
Administrarea medicamentelor
Spitalul Secția
Nume/ Prenume: CNP: FO:
Denumire Cale Ora de administrare/ cale de
Doza/ Semnătura
medicament/ forma de data administrare
ritm
farmaceutică adm 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III Observații
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cale Ora de administrare/ cale de administrare semnătura
Denumire
Doza de data Observații
medicament 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III
adm
8.
9.
10.
11.
12.
Semnătura pacient/aparținător:
Prescrierea unei singure doze de medicament Întreruperea tratamentului

Data Denumire doza Cale Ora semnătura data inițiale Reacții adverse care au dus la
medicament de adm. întreruperea tratamentului
medicament reacție
ANEXA IV- FIŞA DE EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
Educaţie pentru sănătate
□ La internare □ pe parcursul internării □ la externare
Obiective educaţionale Semnătura Semnătura celui

celui care care preia mesajul
efectuează (pac/aparţinători)
ANEXA V- EVALUARE ZILNICĂ A PACIENTULUI
Data/ ora EVALUAREA ZILNICĂ A ÎNGRIJIRILOR Asistent

medical
(Semnatura)
Semnătura
Pacient Aparţinător
ANEXA VI. FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….
CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................
SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................
DATA EXTERNARII :
Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

1.…………………………….....…………………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………......
4……….............................................................................................................................
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □creşterea confortului şi
□educatie pentru sănătate.
Se externează : □ independent ,
□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................
Recomandări ( plan de ingrijiri la externare) : necesită ajutor/ suplinire la
□ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă, □
altele ...............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........
Semnătura asistentului medical……………………………….
ANEXA VII FISA CU DIAGRAMELE DEZVOLTARII PSIHOMOTORII A

COPILULUI 0-1,7 ANI SI 2-7 ANI
Se utilizeaza la pacientul pediatric , caruia asistenta medicala trebuie sa ii faca o
evaluare rapida a dezvoltarii psihomotorii la internare .Fisele propuse cuprind parametrii
mai importanti ai evaluarii si colorat in gri varstele la care ar trebui sa apara achizitia
comportamentala/motorie.Asistenta medicala trebuie sa noteze numele si prenumele
copilului, varsta conform datei nasterii iar dupa evaluarea copilului ,sa hasureze cu pixul
albastru peste zonele gri daca acel comportament exista/il demonstreaza copilul sau sa
hasureze zonele albe daca nu exista acel comportament.Fisa se anexeaza ulterior Planului
de ingrijire copil , fiind semnata de asistenta medicala evaluatoare.
NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI....................................................................................,

VARSTA..........................................
DATA .......................................................
TABLOU DE DEZVOLTARE COPII 0- 1,7 ANI

Ce poate sa faca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Priveste chipurile
Tine capul la 90 grade

Surade spontan
Rade in hohote
Urmareste cu privirea ( 180 grade)
Se intoarce pe o parte
Isi priveste mainile
Gangureste
Apuca un obiect oferit
Intinde mana
Intinde mana si apuca un obiect
Imita sunetele
Recunoaste persoanele
Se aseaza singur
Se ridica in picioare cu sprijin
Merge cu sprijin
Merge singur
Se ridica singur in picioare
ASISTENT EVALUATOR ................................................................................
 Se hasureaza ceea ce poate copilul sa faca
NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI.........................................................................................................,
VARSTA .................................................
DATA .......................................................
TABLOU DE DEZVOLTARE COPIL 2- 7 ANI

Comunicare/limbaj, comportament social, autoingrijire, atentie si interes, joaca, 2 3 4 5 6 7
inteligenta si invatare, mersul, controlul bratelor si al mainilor, privire si auz ani ani ani ani ani ani
Utilizeaza cuvinte simple impreuna( cate doua)
Ii place sa fie laudat cand executa corect o cerinta
Se dezbraca de haine simple ( maieu, chilot...)
Sorteaza diferite obiecte
Incepe sa se joace cu alti copii
Arata parti ale fetei/ corpului daca ii ceri ( ochi, nas, gura, mana, picior...)
Bea singur din pahar
Imita si copiaza adultii ( daca bati din palme )
Utilizeaza propozitii simple
Interactioneaza cu adultii
Sta pe WC
Se joaca singur cu jucarii/ alt copil
Executa cerinte simple ( sa aduca un cub, o floare, o jucarie ....)
Se imbraca si se imbaiaza fara ajutor
Construieste din cateva cuburi/ piese
Executa cerinte mai complexe
Coloreaza
Se exprima verbal si in scris
Respecta reguli
Coopereaza
Exprima emotii ca furia si frustrarea fara lacrimi
Se comporta corect intr-un grup
ASISTENT EVALUATOR .................................................................................................
 Se hasureaza ceea ce stie copilul sa faca

A) PLAN DE INGRIJIRE PE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME.................................................................................................. DATA..................................... NR.FO...............SALON........PAT.....
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Alterarea vocii □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
d/c………………..... prezinte respirație SaO, pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv realizat
1. A respira şi a avea o bună circulaţie
m/p .......................... îmbunătățită în termen □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □puncție, □ să facă exerciții de respirație □manifestări
…………………… de □ altele........................... □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze corect ameliorate
……...........ore/zile □ asigur condiţii de microclimat □examen endoscopic sputa □ manifestări
□Alterarea respiraţiei □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □analize □să înlăture obiceiurile dăunătoare, absente
/respiraţie deficitară □recomand repaus vocal absolut □administrez O2 pe: tabagism,etc.
d/c………………. □Pacientul/a să □ asigur mobilizarea secretiilor prin □mască □învăț pacientul să evite schimbările Obiectiv nerealizat
m/p................................. prezinte circulația □umidificare □hidratare □sondă.......l/min bruşte de temperatură □ manifestări
...................................... îmbunătățită în termen □nebulizare □tapotament □administrez medicația: □ învăț pacientul să evite aglomerațiile noi
……… de..........ore/zile □drenaj postural □ inhalator în perioadele cu gripă ........................
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului □ parenteral □ educ pacientul să folosească batista ........................
□Obstrucția căilor □Altele □ umezesc aerul din încăpere □ oral individuală, de unică folosință ........................
respiratorii d/c □pregătesc psihic pacientul pentru tehnici și observ efectul acesteia □învăţ pacientul să utilizeze corect
……………………..... (delegate) □ aspir secreţiile traheobronsice dispozitivele medicale de administrare
m/p ............................. □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul □Altele inhalatorie Data...............
…………………… după explorări şi manopere □Pregătesc pacientul pentru □Altele Obiectiv realizat
medicale: ............................................................. investigaţii şi manopere □educaţia sanitară a □manifestări
□Circulație inadecvată .................... specifice : ................................. persoanelor în vederea respectării unui ameliorate
d/c □ observ şi notez caracteristicile sputei .................. regim de viaţă şi muncă echilibrat □ manifestări
………………………… □Altele □ Efectuez □ EKG, □probe de □îndepărtarea durerii şi crearea unei absente
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme efort, stări de confort a bolnavului Obiectiv nerealizat
…………………
□asigur și supraveghez regimul conform □altele ....................................... □ explic importanta respectarii □ manifestări
m/p……………………
evolutiei sale ............ regimului hiposodat si hipolipidic cu noi..................
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus □ montez şi supraveghez evitarea exceselor alimentare□educația
□Altele absolut cateterul venos( branula) medicală a pacientului(să adopte
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ recoltez analize de laborator posture adecvate, să facă exerciții de
□ altele........................... □îngrijiri după tehnică respiratie, să expectoreze, să colecteze
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului Administ O2 pe: sputa, să înlăture obiceiurile
□ supraveghez semnele complicaţiilor □ mască dăunatoare, tabagism , etc)
□ sonda........l/min □Altele
□Altele □Administrez
medicația......................
□Altele
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Alimentație □Pacientul/a să fie □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care Data................
și hidratare inadecvată prin echilibrat □ hidric □ hidro-zaharat privesc respectarea Ob realizat
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata surplus d/c nutriţional/hidric în □cântăresc pacientul...........................…….kg □semilichid □lactat programului de muncă şi □manifestări
…………………................. termen de □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea ameliorate
m/ p ……...............ore/zile □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea □ manifestări
……..…….............. □ cardio-vascular stărilor emoţionale şi absente
□Pacientul/a □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □ diabetic □hipocaloric conflictuale precum şi crearea
□Alimentație □să-și diminueze □hiposodat condiţiilor de relaxare Ob nerealizat
și hidratare inadecvată prin □ să nu prezinte □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ normocaloric □manifestări
deficit d/c ………… □ regim absolut □pentru obtinerea unei noi
…………………… □grețuri □încerc administrarea orală de lichide și alimente aderente crescute abordarea ........................
manifestată prin □vărsături semilichide □Administrez medicația terapeutică se realizează ........................
………………… în termen de ......................................
diferenţiat pentru fiecare
….....................ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie ........................................ în pacient
□Dificultate / incapacitate să se alimenteze raport cu orarul meselor și
de a se alimenta și a se □ Pacientul/a să-și observ efectul acesteia □pentru a proteja mucoasa
hidrata d/c exprime acceptul de a □efectuez bilanțul gastrică de factori iritanţi, se
………………… bea și mânca în termen lichidian: ..................................................................... □Institui perfuzii zilnic va căuta să se respecte orarul
m/ p de....................ore/zile ..................................................................................... cu................................ meselor, evitarea abuzurilor
…………………… ............... ......................../............... alimentare şi evitarea folosirii
□Altele ...................................... condimentelor în exces sau a
□.Refuzul de a □explic importanța : supraveghez și explic altor excitanţi precum alcoolul,
urma regimul (dieta) □ consumul de lichide și de alimente pacientului necesitatea acesteia cafeaua şi tutunul
d/c.... □ unei poziții adecvate
…...................................m/ p □ a exercițiilor fizice în funcție de capacitatea □ reechilibrez hidroelectrolitic □Altele
………………… fiecăruia pacientul...................................
........................................
□.Regim alimentar impus □ alimentez activ/ pasiv pacientul
terapeutic d/c □ alimentez artificial pacientul
…………………….......... □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după □ parenteral,□sonda,
m/p .................................. explorări şi manopere □ stoma
medicale ......................................................................
□ Refuzul de a se alimenta ............ □Altele
sau .....................................................................................
hidrata sau ambele d/c ...................................................................................
………………………….
m/p □Altele
…………………….…
Nevoia Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare

fundamentală Diagnostic de nursing Obiective
□Constipatie d/c □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide Administrarea Educaţia terapeutică a Data................
………… ...............................prezinte tranzit ce favorizează eliminarea în limite fiziologice medicației…………........ pacientului vizează: Ob realizat
3. Nevoia de a elimina
..............m/ intestinal în limite fiziologice în □asigur repaus la pat ......................................... □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
p..................................... termen de....... ore/zile □ servesc bazinetul ........................................ în mai bine boala şi strategia ameliorate
□ ajut sau mențin tegumentele curate și raport cu orarul meselor și terapeutică □ manifestări
□Diaree d/c..................…… □ Pacientul/a să nu prezinte uscate observ efectul acesteia Absente
m/p…………….................... semne de deshidratare în termen □asigur îmbrăcăminte curată și comodă □examen din scaun Institui □să crească cooperarea cu toţi
de.....ore/zile □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se perfuzii zilnice factorii implicaţi în asistenţa Ob nerealizat
□Diaforeza d/c spele. cu................................... medicală □manifestări
……………………… □Pacientul/a să prezinte □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor ...................................... noi
m/p eliminări igienice ………………………. □să trăiască într-un mod cât ........................
………………………. adecvate □ asigur repaus la pat , stare de confort si □o supraveghez și explic mai sănătos posibil şi să-şi ........................
□Deshidratarea d/c.............. □cantitativ și securitate pacientului necesitatea amelioreze calitatea vieţii
………………………… □calitativ , ale □ măsor diureza............ml/24 ore acesteia.
m/p ................................... □secreţiilor vaginale □ cântăresc zilnic pacientul □ examen din secreție □schimbarea de
□Eliminări menstruale sau □urinei, în termen □ efectuez bilantul hidric ……………….. vaginală/ vezicala comportament necesară
vaginale inadecvate cantitativ de.........ore/zile. □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie □ efectuez spălătură
sau calitativ d/c □ asigur igiena locală vaginală □aprecierea statusului
………………………… □Pacientul/a să nu mai prezinte □ aplic creme de protecţie □ examen de urină hidroelectrolitic
m/p......................................... incontinență □ respect intimitatea pacientului □ efectuez sondaj vezical □modificări frecvente ale
............................................... □ziua sau □deloc în □asigur aport lichidian în funcție de bilantul …….…………ml/24.h greutăți corporale
□Eliminarea urinară termen de…….ore/zile hidric □ îngrijesc şi supraveghez
inadecvată cantitativ și □verific prezența globului vezical stoma/sonda/tuburi de dren □precizarea aportului de
calitativ d/c □Pacientul/a să-și golescă □încerc stimularea evacuării urinare □Altele lichide
………………………… vezica □suprim alimentația pe cale orală
m/p.................................. complet la fiecare micțiune □încep rehidratarea orală cu cantități mici de □aprecierea statusului
□Incontinență de □fecale în termen de………ore/zile. lichide reci oferite cu lingurița nutritional (kg, I, date de
sau □ urină □ ambele Pacientul/a □menajez psihic și fizic pacientul în timpul laborator)
d/c ………….……............ □să-și diminueze varsăturilor/expectorației □educ pacientul :
m/p................................... □să nu prezinte……………… □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa □să nu devină sursa de infecții
□ Eliminări patologice d/c □expectorație bucală asociate asistenței medicale
………………………....... □vărsături în termen….… □ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală
m/p.............................…… ore/zile permanenta
□ Expectoraţie d/c □Altele □Altele
………………………........... □Altele
m/........................... ………
□ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate

□Dificultate/Incapacitate prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul □Administratea Data................
de a se mişca normală în termen □înlătur obiectele contondente medicației ……………... □educ pacientul privind
Obiectiv realizat
4. Nevoia de a se mişca și a avea o bună postură
d/c………....…................ de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de ………………………… importanța unui program de
m/p ................................. mobilizare ………………………… exerciții în funcție de problema și □manifestări
ameliorate
…………………..…...... □ Pacientul/a sa Ajut pacientul: capacitatea sa
□ manifestări
……………..……......... prezinte miscări □să aibă tonus muscular păstrat □observ efectul absente
□Hiperactivitate d/c coordonate in □să-și mențină integritatea tegumentelor a activității Medicației □educ pacientul să adopte o
………..…..…................ ………ore/zile articulare postură corectă și adecvată
Obiectiv nerealizat
m/p.................................. □ suplinesc nevoile de bază □Pregătesc pacientul pentru nevoilor sale □ manifestări
…………………..…...... □ Pacientul/a să □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru investigații □educ pacientul să evite
noi
………………..……..... nu mai activitățile cotidiene ........................................ tabagismul, mesele copioase,
........................
□Necoordonarea mişcărilor prezinte edeme □să facă băi calde ………………………… surplusul de greutate
........................
d/c în termen de □să nu prezinte risc de escare …………………………
…………………..… …ore/zile □așez pacientul în poziție adecvată: ………………………… □Altele
m/p □semișezândă □Trendelenburg ………………..………..
…………………..…. □ Pacientul/a să-și □drenaj postural
………………..…… exprime acceptul de □asigur repausul impus terapeutic □Altele
□Refuzul de a face a îndeplini
activități d/c…………….. □ singur □Altele
… □cu ajutor
m/p activitatea în
…………………..…. termen de…ore/zile
……………..……
□Postură inadecvată d/c □Altele
…………….…
m/p
…………………..….
□Repaus impus terapeutic

………………..……
□Altele
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective I Educaţie pentru sănătate Evaluare
□identific cauza problemei: ............................... □ Administrez □educaţie terapeutică Data................
□Dificultatea/ □ înlătur cauza medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat
5. Nevoia de a dormi şi odihni
incapacitatea de a se odihni Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata perioada □manifestări

d/c □funcţiile vitale………………… ………………………… internării în vederea eliminarii ameliorate
……………………… □calitatea somnului…………….. ………………………… abaterilor de la □ manifestări
m/p .................................. □ Pacientul/a □orarul somnului……………….. ………………………… exigenţele planului absente
……………………… să-și exprime o □perioada somn - odihnă…………… ………………………… terapeutic
……………………… stare de bine în □comportamentul pacientului ………………………… Obiectiv nerealizat
termen de ……………………………………….. și observ efectul acesteia □se învăț pacientul □ manifestări
□Somn necorespunzător ……ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi tehnici de relaxare noi
din punct de vedere fundamentale □Altele ........................
calitativ și cantitativ □ Pacientul/a să □asigur microclimatul corespunzător, respectând □explic necesitatea menținerii ........................
doarmă dorinţele pacientului unei vieți ordonate cu program
□Insomnie noaptea □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al stabilit
□Hipersomnie ……..…h pacientului
d/c în termen de □Altele □Altele
……………………… ………ore/zile
m/p
……………………… □ Pacientul/a să- și
……………………… exprime diminuarea
□epuizării
□ Oboseală/ □disconfortului în
epuizare/disconfort termen
d/c……………… de…….ore/zile
m/p
…………………………… □Altele
…………...................
□Altele
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaulare
fundamentală
□Altele
□Dificultate / □ Pacientul/a să se
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
incapacitate de a se poată îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca d/c și dezbrăca singur în Pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
……………………… de termen adoptarea de comportamente □manifestări
m/p .............................. ….….ore/zile □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca necesare nevoii de a se ameliorate
……………………… îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul absente
prezinte interes față
de ținuta □încurajez pacientul □Altele Obiectiv nerealizat
□Dezinteres față de ținu vestimentară în de □ manifestări
ta vestimentară d/c termen □supraveghez cu ce se îmbracă noi
……………………… ….….ore/zile ........................
m/p □Altele ........................
……………………… □ Pac. să fie
……………………… îmbrăcat conform
stării sale de
□Altele sănătate şi a
necesităţilor de
îngrijire pe perioada
spitalizării
□Altele
fundamentală
□ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □ Administrez

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
□ Hipotermie d/c ......... □ Pacientul/a să temperatură medicația……………… □ ajut pacientul să Data................

…………………… prezinte ………………………… identifice cel puţin două Obiectiv realizat
m/p .......................... temperatura □aplic comprese reci ………………………… efecte nocive ale □manifestări
……………………… corporală □ împachetări reci ………………………… căldurii/frigului excesive ameliorate
…………… în limite normale □gheață ………………………… asupra organismului uman □ manifestări
in termen de …… ………………………… absente
□ Hipertermie ore/zile □calculez bilanțul ingesta- excreta ………… □ măsuri educative de
d/c…………………… .și observ efectul acesteia conştientizare a importanţei Obiectiv
□Altele Servesc pacientul cu cantități : menţinerii constante a nerealizat
m/p…………………… □ mari de lichide □Altele temperaturii corporale □ manifestări
…………………… □ mici de lichide pentru homeostazie noi
........................
□Altele □ încălzesc lent pacientul cu pături □ altele ........................
□administrez lichide ușor călduțe

□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire
□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie
□asigur microclimatul
□ asigur igiena
□Altele
Nevoia
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
□ evaluez limitele pacientului legate de igienă
□Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi mucoasele
/ mucoaselor/ fanerelor d/c prezinte tegumente □ previn apariţia escarelor specifice pentru investigații de mențină igiena tegumentelor și Obiectiv realizat
…………………….…… și mucoase intacte în □ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor laborator mucoaselor □manifestări
m/p..................................... termen de……….. □cruste ameliorate
........................................ ore/zile □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut □ puroi □ îl invăt importanța aplicării □ manifestări
la □fire de păr măsurilor de igienă corporală absente
□Dezinteres/Refuz față de □Pacientul/a să □baie □ duș □unghii
măsuri de igienă d/c participe la □ toaleta pe regiuni □Altele Obiectiv nerealizat
……………………… îngrijirile □ manifestări
m/p sale de igienă în □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □Altele noi
…………………… termen de asistenței medicale ........................
…….ore/zile ........................
□ Carenţe de igienă d/c □ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile
………………………… □Pacientul să plăgii: ................................................................................
m/p își facă singur ....................................................................................
……………………… îngrijirile de igienă
în termen de □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
□Dificultatea ………… pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
/incapacitatea ore/zile
de a face îngrijiri de □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
igiena □Pacientul să
d/c....................................... își exprime acceptul
........................................... de a îndeplini
m/p ............................... îngrijirile igienice □Altele
…………...………… în termen de…….…
…….…........................... ore/zile
□Altele □Altele
fundamentală
Anxietate/ Frica □ asigur mediu de siguranta si de protectie
□moderată
9. Nevoia de a evita pericolele
□severă Pacientul/a □pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire □ Administrez medicația Data................
d/c ............... ………… □să își diminueze ....................................... □informarea şi Obiectiv realizat
m/p ........................... ... □să nu mai □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime ....................................... pregătirea psihică a pacientului □manifestări
prezinte, emoțiile, nevoile, frica, opiniile ......................................... cu privire la planul de ameliorate
Durere □acută □anxietate şi observ efectul acesteia tratament, analize, investigații/ □ manifestări
□cronică d/c .................... □durere □ explic tehnici de relaxare intervenţii reuşind astfel să absente
………………………… în termen de □ Efectuez imunizări reducă la minim stresul şi
m/p ............................. ... ………ore/ zile □ evaluez caracteristicile durerii specifice și nespecifice la starea de anxietate. □Obiectiv
indicația medicului nerealizat:
□Pierderea / □perturbarea □Pacientul/a să □ asigur odihna ....................................... □ manifestări
□stimei de sine își recâstige ............................................ noi
□imaginii de sine stima de sine în Asigur stimularea cutanată prin: ............................................ ........................
d/c ............ …………...... termen de…ore/ □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) ....................................... □Altele ........................
m/p .................................. zile □frecții □ masaj
…………………………
□Pacientul/a să □ promovez un concept de sine pozitiv □ pregatesc gravida si
□Alterarea integrității prezinte o stare particip la examenul
psihice d/c ...................... de bine din punct □încurajez pacientul /a la orice progres obținut acesteia
……………………......... de vedere psihic
m/p ..................................
în termen de □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale □ pregatesc gravida pt
………………………… ………ore/ zile nastere
□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
□ Risc de □ accident □ Gravida sa □ asist parturienta in
□ alergie colaboreze cu □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema timpul nasterii
□intoxicație asistentul □ asigur legătura pacientului/a cu familia
□infecții □complicații medical/moasa □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ □ acord ingrijiri nou-
□ violenta fata de sine/alţii si medicul in izolare □ respectarea circuitelor□ măsuri de igienă nascutului imediat dupa
□ infecţios faţă de mediu timpul travaliului spitalicească ) expulzie
d/c ........................... .... si nasterii □ supraveghez semnele complicațiilor
□Altele
□Stare depresivă d/c... □ Lauza se □ supraveghez atent pacientul pt. a preveni aparitia unor
……………… m/p...... evolueze modificari de comportament
……………… fiziologic pana la
externare □ monitorizez evolutia travaliului la parturienta
□ Dureri de nastere □ ofer confort psihoafectiv parturientei
□Altele □ supraveghez continuu lauza in primele 24 de ore dupa nastere
□Altele □ supraveghez si ingrijesc specific lauza in salon
□Altele
Nevoia Intervenţii specifice

□ Comunicare Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul săData................
ineficientă: □ să își ......................................... utilizeze mijlioace de
Obiectiv realizat
10. Nevoia de a comunica
□la nivel sensorial și motor diminueze □învăt pacientul/a să mențină integritatea ......................................... exprimare a sentimentelor
□manifestări
□la nivel intelectual □ să numai prezinte simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
d/c .................................. suplinească □ furnizez mijloace de comunicare conform receptivitate și de încredere în absente
………............................. □tulburările posibilităţilor sale □pregătesc pacientul/a pentru alte personae
m/p ................................... senzoriale diverse examinări ale Obiectiv nerealizat
………...………............. □tulburările □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic simțurilor și il îngrijesc după □ să mențină legături cu □ manifestări
motorii examinare persoanele apropiate noi
□Izolare socială □tulburările de □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea ........................
d/c .................................... limbaj complicațiilor musculare și articulare ........................
……………………......... □tulburările □Altele
m/p .................................. intelectuale □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □Altele
…………………… □tulburările
afective în termen □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal
□ Perturbarea comunicării de........... ore/zile
familiale d/c .................... □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele
……………………........... □Pacientul/a să nu
m/p .................................... mai prezinte izolare □ asigur mediul de securitate si protectie
socială în termen
□ Atingerea de........... ore/zile □ felicit pacientul pt orice progres
funcţiei/rolului sexual
d/c................................... □Pacientul/a să □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
m/p .......................... ..... prezinte stare de sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
bine din
□ Agresivitate punct de vedere al □ asigur prezenta persoanei semnificative
d/c....................................... comunicării
m/p .................................... în termen de........... □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu
............... ............................ ore/zile pacientul comatos
....
□Altele □ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de
ajutor disponibile
□Altele

□Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
d/c □ să numai prezinte ......................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat
11. Nevoia de a practica religia
……………………........ dificultate de a □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
m/p .............................. acționa după ........................................ și valori ameliorate
……………………....... credințele și nevoile □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, și observ efectul acesteia. □ manifestări
……………………...... sale în termen de tratament şi manopere medicale □Altele absente
........... ore/zile
□Dificultatea de a participa □planific împreună cu el/a activități care să-i dea □Altele Obiectiv nerealizat
la activități religioase □Pacientul/a să nu sentimentul utilității. □ manifestări
d/c mai prezinte noi
……………………......... dificultate de a □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine ........................
m/p ................................. participa la activități ........................
…………………… religioase în termen □ ajut pacientul /a să identifice cauza
…………………… de frustrării/culpabilitatii
........... ore/zile
□Neliniște față de sensul □ asigur prezenta unui preot conform religiei sale
propriei existențe d/c □Pacientul/a să nu
……………………............ mai prezinte □îl/o asigur de confidenţialitate
......................................... neliniste față de
sensul propriei □planific împreună cu pacientul/a activități
m/p existente în termen Religioase
…………………… de
…………………… ........... ore/zile □ asigur un final demn în faza terminală
……………………
□Pacientul să □Altele
□Altele prezinte stare de
bine in termen de….
…zile
□Altele

□Devalorizarea d/c Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
12. Nevoia de a fi util
……………………........ □să își Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat

m/p................................... diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său pacientului vizează să ajute □manifestări
……………………....... □să nu prezinte □Altele pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
……………………........ □devalorizare □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
…………………….......... □sentiment de adaptare crească cooperarea cu toţi factorii absente
neputință implicaţi în asistenţa medicală, să
□Sentiment de □dificultate de a-și □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității trăiască într-un mod cât Obiectiv nerealizat
neputință d/c asuma roluri sociale mai sănătos posibil şi să- □ manifestări
……………………............ bine în termen de…. □ ajut pac. să se integreze în colectiv şi amelioreze calitatea vieţii. noi
......................................... …zile ........................
m/p □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine □Altele .............
……………………........... □ Pacientul să nu
……………………........... mai prezinte □ identific cauza neputinței
……………………......... dificultate de a se
realiza bine în □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile
□Dificultate de termen de….…zile sale
a-şi asuma roluri sociale
d/c ..................................... □Pacientul să □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare
…………………….......... prezinte stare de
m/p..................................... bine în termen □Altele
……………………......... ……..zile
……………………...........
……………………........
□Altele
□Altele

□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile □Administrez medicația □Explorez dorințele și Data................
la activităţi recreative □să-și recreative …………………………. interesul pacientului față de Obiectiv realizat
13. Nevoia de a se recreea
d/c……………… diminueze ......................................... activități recreative □manifestări

m/p .................................... □să nu prezinte □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate ........................................ ameliorate
............................................ □dezinteres îndeplini și observ efectul acesteia □Altele □ manifestări
...... □dificultate absente
□incapacitate □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi
Dificultate/incapacitate □refuzul Obiectiv nerealizat
/refuzul □acceptul de a □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de □Altele □ manifestări
de a îndeplini activităţi îndeplini activități recreere/joacă noi
recreative d/c recreative ........................
…………………… în termen □ sugerez pacientului tehnici de relaxare ........................
m/p ….ore/zile
……………………........ □asigur o creştere graduală a dificultății activităților
……………………........
□Altele □Altele □ planific împreună cu pacientul activități
recreative
□Altele
Nevoia DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
fundamentală NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII DELEGATE SĂNĂTATE
Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientulu □Altele □organizez activități de

14. Nevoia de a invata
□Dificultate de a invața □ să își i educație și informare despre Data................

gestionarea propriei diminueze □identific cunoştinţele pacientului despre boala și mentinerea sănătății
sanatati □să nu prezinte boala/tratament/regim de viaţă Obiectiv realizat
d/c…………………........ □ignoranță □țin lecții de formare a
m/p ...............................
□dificultatea de □ stimulez dorința de cunoaştere deprinderilor igienice, □manifestări
……………………........ a învăța alimentație ratională, mod de ameliorate
……………………........ □refuzul de a □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile viata echilibrat
învăța persoanei, utilizând materiale didactice concrete □ manifestări
□Cunoștiințe insuficiente □ cunoștiințe □ invat lauza : absente
privind gestionarea insuficiente in □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis □ sa-si acorde ingijiri de
sanatatii termen și și-a însușit corect noile cunoștiințe folosind intrebari igiena( inclusiv sanii) Obiectiv nerealizat
d/c……………………...... ….....ore/zile deschise □ sa recunoasca semnele
m/p instalarii secretiei lactate, □ manifestări noi
…………………….......... □ Pacientul să □ îl ajut să dobândească deprinderi noi a `` furiei laptelui``
……………………......... prezinte o stare de □ sa cunoasca semnele ........................
………………............... bine in termen □identific obiceiurile greşite ale pacientului complicatiilor hemoragice si a ........................
….....ore/zile infectiilor puerperale
□Altele □corectez deprinderile dăunătoare sănătății
□Altele □întocmesc programe de recuperare și reeducare □Altele

a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
□Altele
B)MACHETA PROPUSĂ PT PLAN DE ÎNGRIJIRE ADULT
PLAN DE ÎNGRIJIRE ADULT
Pacient Evaluare primară
Nume şi prenume Data/ora
CNP
Asistent
Secţie/salon/pat Medical
Modul de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătura
Telefon aparţinători Alergii

cunoscute
CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord să colaborez

cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire.
Data Semnătura pacient/aparţinător Semnătura asistent medical
PARAMETRII LA INTERNARE( TRANSFER)

Temperatura Puls(valori şi TA Respiraţie(valori Greutate/înălţime Stare generală
caracteristici) şi caracteristici)
GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinenţa Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12 Risc
4 buna 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu înalt
16-14 Risc
scăzut
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( STRATIFY-Oliver M Britton) Total
A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)
SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE :

□ 1=INDEPENDENT( pana la 14) ……………………
□ 2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ( 15- 28)……….
□ 3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ( 29-42) ……………
□ 4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ( 43-56)…………….
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie □păduchi □altele:__________
□puls aritmic □paloare □cianoză □ monitorizat □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ altele___________________________ □aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________
COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

stare mentală: □alergii:_______________________________
□anxietate □obnubilat □comportament agresiv □autoagresiune
□orientat /dezorientat temporo-spațial Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
capacitate senzorială: □cecitate □surditate □localizare:____________________________
□hipoacuzie □protezare auditivă comunicare verbală: □iradiere:______________________________
□ limbă vorbită_________________________ □intensitate:__________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut □caracter:______________________________
altele: __________________________ □factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______
□altele:_________________________________
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________
Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree

□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
_________ □leucoree patologică:
□hemoptizie ______________ SOMN SI ODIHNA
□vomică □treziri nocturne frecvente
□altele:________ □ edeme □atipiri diurne □oboseală □astenie
□ascită □coşmar □iritabilitate □sforăit □apnee în somn
Transpirație: □anasarcă □ utilizează somnifere
_______________
□diaforeză
□hiperhidroză
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la îngrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristeţe □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenţă/anorexie □comportamente inadecvate
□masticatie dificila □disfagie □greață □cere informații
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă CREDINŢELE RELIGIOASE
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă □ religia …………………………………….
□regim alimentar impus:_________________ □refuzul unor proceduri ………………….
□ obisnuinte alimentare .....................................
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □obiceiuri de a se destinde ……………………
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ credințe/ religie □incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă
Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARŢINĂTORI

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA SOMN SI ODIHNA

□ Alterarea respiraţiei/respiraţie deficitară □ Insomnie
□ Obstrucţia căilor respiratorii □ Oboseală / Epuizare /Disconfort
□ Circulaţie inadecvată □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Constipaţie
□ Izolare socială □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Perturbarea comunicării familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secreţie din plagă, sonda
nazogastică, vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ

□ Alimentaţie/Hidratare inadecvata prin deficit PE ALŢII
□ Alimentaţie /Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Dureri de nastere
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Anxietate /Frică
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicaţii/ de violenţă faţă de sine
/faţă de alţii/ infecţios faţă de mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate /incapacitate de a-şi face îngrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postura inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ Hipotermie □Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii
□ Hipertermie □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii
CREDINŢELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative
Să REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE

□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare
Data/ Obiective educaţionale Semnătura Semnătura celui care
celui care preia mesajul
efectuează (pac/aparţinători)

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:……………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală, □ mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □ creşterea confortului şi
□educaţie pentru sănătate.
Scor de dependenţă la externare :
□ 1=INDEPENDENT,
□2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ , □3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ,
□4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ
Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie,
□ deplasare,
□ igienă
Semnătura asistentului medical……………………………………………
C) MACHETA PROPUSA PT. PLAN DE INGRIJIRE COPIL
PLAN DE INGRIJIRE COPIL
Pacient Evaluare primara
Nume si prenume Data/ora
CNP
Asistent
Sectie/salon/pat Medical
Modul de internare
(urgenta/BT/transfer) Semnatura
Nr. FOCG
Telefon apartinatori/ Alergii
parinte/tutore legal cunoscute
CONSIMTAMANT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord sa colaborez

cu asistentul medical pentru intocmirea planului de ingrijire.
Data Semnatura Semnatura asistent medical

pacient/apartinator/parinte/tutore legal
PARAMETRII LA INTERNARE( TRANSFER)

Temperatura Puls(valori si TA Respiratie(valori Greutate/inaltime Stare generala
caracteristici) si caracteristici)
0
T= C AV= TA= G= Kg
b/min mmHg I= cm
Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu inalt
16-14Risc
scazut
EVALUAREA RISCULUI DE CADERE IN PEDIATRIE
PARAMETRI CRITERIU SCOR
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,

deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
DIAGNOSTICE
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCTII COGNITIVE uita limitele 2
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3

FACTORI DE MEDIU
internat 2
in ambulator 1
primele 24 ore 3
RASPUNS LA
ANESTEZIE/OPERATIE/ 24-48 ore 2
SEDARE
dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice, laxative,

diuretice, narcotice 3
MEDICATIE
utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12
SCOR DE DEPENDENTA LA INTERNARE:

1= INDEPENDENT ( pana la 14) ………………….….,
2= DEPENDENTA MODERATA ( 15-28)…………….,
3= DEPENDENTA MAJORA ( 29- 42)………………... ,
4= DEPENDENTA TOTALA ( 43-56)………………….
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ COPIL
RESPIRATIA/CIRCULATIA CURATENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie □păduchi □altele:__________
□puls aritmic □paloare □cianoza □ monitorizat □ necesita ajutor/suplinire la igiena corporala
□ altele___________________________ □aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________
COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

stare mentală: □alergii:_______________________________
□anxietate □obnubilat □comportament agresiv □autoagresiune
□orientat /dezorientat temporo-spațial Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
capacitate senzorială: □cecitate □surditate □localizare:____________________________
□hipoacuzie □protezare auditivă comunicare verbala: □iradiere:______________________________
□ limbă vorbită_________________________ □intensitate:__________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut □caracter:______________________________
altele: __________________________ □factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______
□altele:_________________________________
ELIMINARE MISCARE/POSTURA
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________
Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree

□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
_________ □leucoree patologică:
□hemoptizie ______________ SOMN SI ODIHNA
□vomică □treziri nocturne frecvente
□altele:________ □ edeme □atipiri diurne □oboseală □astenie
□ascită □cosmar □iritabilitate □sforăit □apnee în somn
Transpirație: □anasarcă □ utilizeaza somnifere
_______________
□diaforeză
□hiperhidroză
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la ingrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristete □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTATIE/HIDRATARE A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenta/anorexie □comportamente inadecvate
□masticatie dificila □disfagie □greață □cere informații
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă CREDINTELE RELIGIOASE
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă □ religia …………………………………….
□regim alimentar impus:_________________ □refuzul unor proceduri ………………….
□ obisnuinte alimentare .....................................
IMBRACARE/DEZBRACARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □obiceiuri de a se destinde ……………………
□necesita ajutor □ refuza sa se imbrace/dezbrace □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ credințe/ religie □incapacitate de a îndeplinii o activitate recreativă
Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARTINATORI/PARINTE/TUTORE LEGAL
PROBLEME DE INGRIJIRE
RESPIRATIA/CIRCULATIA SOMN SI ODIHNA

□ Alterarea respiratiei/respiratie deficitara □ Insomnie
□ Obstructia cailor respiratorii □ Oboseala/ Epuizare//Disconfort
□ Circulatie inadecvata □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie
□ Agresivitate □ Eliminare urinara inadecvata cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficienta la nivel sezorio-motor □ Incontinenta de urina/mat.fecale
□ Comunicare ineficienta la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficienta la nivel afectiv □ Constipatie
□ Izolare sociala □ Eliminare menstruala / vaginala inadecvata
□ Perturbarea comunicarii familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integritatii functiei si rolului sexual □ Expectoratia
□ Deshidratarea
□ Eliminari patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secretie din plaga ,sonda
nazogastica,varsaturi)
ALIMENTATIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SA NU RANEASCA
□ Alimentatie/Hidratare inadecvata prin deficit PE ALTII
□ Alimentatie /Hidratare inadecvata prin surplus □ Durere acuta/cronica
□Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate /Frica
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Stare depresiva
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicatii/ de violenta fata de sine
/fata de altii/ infectios fata de mediu
□ Alterarea integritatii psihice
CURATENIA/TEGUMENTELE MISCARE/POSTURA
□ Dificultate /incapacitate de a-si face ingrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se misca
igiena □ Refuz de a face activitati fizice
□ Carente de igiena □ Postura inadecvata
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea miscarilor
□ Dezinteres/Refuz fata de masurile de igiena □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□ Hipotermie □Cunostinte insuficiente privind gestionarea sanatatii
□ Hipertermie □ Dificultate de a invata gestionarea propriei sanatati
CREDINTELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activitati religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activitati recreative
□Neliniste fata de sensul propriei existente □ Dezinteres de a participa la activitati recreative
SA REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA IMBRACARE/DEZBRACARE

□ Sentiment de neputinta □ Dificultate/Incapacitate de a se imbraca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres fata de tinuta vestimentara
□ Dificultate de a-si asuma roluri sociale
EDUCATIE PENTRU SANATATE

□ La internare □ Pe parcursul internarii □ La externare
Data/ Obiective educationale Semnatura Semnatura celui care

celui care preia mesajul
efectueaza (pac/apartinatori)
Situatia ingrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de ingrijire:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporala, □ mobilizare/deplasare,
□alimentatie , □ cresterea confortului si
□educatie pentru sanatate.
Scor de dependenta la externare : □ 1=INDEPENDENT,
□2 =DEPENDENTA MODERATA, □3= DEPENDENTA MAJORA,
□4 = DEPENDENTA TOTALA
Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie,
□ deplasare,
□ igiena
Semnatura asistentului medical……………………………………………
D) MACHETA PROPUSA PLAN DE INGRIJIRE IN SSZ

PLAN DE INGRIJIRE SPITALIZARE DE ZI
Pacient Evaluare primara
Nume si prenume Data/ora
CNP Asistent
Spitalizare de zi/ Nr. Medical/
FOCG Semnatura
Telefon Alergii
CONSIMTAMANT: Subsemnatul ...................................................................................... sunt de acord sa

colaborez cu asistentul medical pentru intocmirea planului de ingrijire
Data Semnatura pacient/apartinator Semnatura asistent medical
PARAMETRII LA INTERNARE
TA Puls (valori si Starea Temperatura Greutate Inaltime
caracteristici) generala
0
TA= mmHg AV= b/min T= C G= Kg I= cm

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitate Incontinenta Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da < 12 Risc f inalt
2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scazut
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu
Nr. Crt.EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY-Oliver M Britton) Total

A fost pacientul internat pt. cadere sau a cazut in salon dupa internare ?
1.
Da=1, Nu=0
Este pacientul agitat ?
2.
Da=1, Nu=0
Sunt functiile zilnice afectate de vederea deficitara ?
3.
Da=1, Nu=0
Solicita frecvent sa mearga la toaleta?
4.
Da=1, Nu=0
E necesar ajutorul/supravegherea pentru a se deplasa?
5.
Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cadere)
SCOR DE DEPENDENTA LA INTERNARE:
1= INDEPENDENT ( pana la 14) ..............................,
2= DEPENDENTA MODERATA ( 15-28) ................,
3= DEPENDENTA MAJORA ( 29- 42) .....................,
4= DEPENDENTA TOTALA ( 43-56)........................
PROBLEME DE INGRIJIRE
RESPIRATIA/CIRCULATIA SOMN SI ODIHNA
Alterarea respiratiei / respiratie deficitara Insomnie
Obstructia cailor respiratorii Oboseala / Disconfort
Circulatie inadecvata Dificultate / incapacitate de a se odihni
Alterarea vocii Hipersomnie
Agresivitate Eliminare urinara inadecvata cantitativ sau calitativ
Comunicare ineficienta la nivel senzorio-motor Incontinenta de urina / materii fecale
Comunicare ineficienta la nivel intelectual Diaree
Comunicare ineficienta la nivel afectiv Constipatie
Izolare sociala Eliminare menstruala / vaginala inadecvata
Perturbarea comunicarii familiale Diaforeza
Atingerea integritatii functiei si rolului sexual Expectoratia
Deshidratarea
Eliminari patologice ( tub de dren/otica/ocupala/
secretie din plaga, sonda nazogastrica, varsaturi
ALIMENTATIE / HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR / SA NU
Alimentatie / Hidratare inadecvata prin deficit RANEASCA PE ALTII
Alimentatie / Hidratare inadecvata prin surplus Durere acuta / cronica
Dificultate / Incapacitate de a se Anxietate / Frica
alimenta/hidrata Stare depresiva
Refuz de a urma regimul (dieta) Pierderea stimei de sine
Regim alimentar impus terapeutic Pierderea imaginii de sine
Risc de accident / complicatii / de violenta fata de
sine / fata de altii / infectios fata de mediu
Alterarea integritatii psihice
CURATENIA / TEGUMENTELE MISCARE / POSTURA
Dificultate / incapacitate de a-si face ingrijirile Dificultate / Incapacitate de a se misca
de igiena Refuz de a face activitati fizice
Carente de igiena Postura inadecvata
Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor Necoordonarea miscarilor
Dezinteres/refuz fata de masurile de igiena Hiperactivitate
Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA

Hipotermie Cunostinte insuficiente privind gestionarea
Hipertermie sanatatii
Dificultate de a invata gestionarea propriei sanatati
CREDINTELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
Dificultate de a participa la activitati religioase Dificultate / incapacitate / refuz de a participa la
Culpabilitate / Frustrare activitati recreative
Neliniste fata de sensul propriei existente Dezinteres de a participa la activitati recreative
SA REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA IMBRACARE / DEZBRACARE

Sentiment de neputinta Dificultate / incapacitate de a se imbraca singur
Devalorizare Dezinteres fata de tinuta vestimentara
Dificultate de a-si asuma roluri sociale
ADMINISTRAREA MEDICATIEI/TRATAMENTULUI IN SSZ
Data Denumire medicament
Calea de administrare/doza
Admin. Medicamente I.V.
Admin. Medicamente I.M
Admin. Medicamente P.O
Admin. Perfuzii endovenoase
Admin. Medicatie inhalatorie

/topica
MANEVERE/PROCEDURI/TEHNICI DE INGRIJIRE SPECIFICE ACTIVITATII SSZ

Data Procedura/manevra Semnatura semnatura Semnatura Semnatura Semnatura Semnatura Semnatura
Reccoltare sange si produse biologice
Testare sensibilitate medicamente
Montare si supraveghere PEV
Oxigenoterapie
Semnatura pacient:
Data EVALUAREA ZILNICA A INGRIJIRILOR Asistent medical
ora (Semnatura)
COLECTIVUL GRUPULUI DE LUCRU :

Totorean Viorica - Preşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş;
Necşoi Cristina – Vicepreşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş;
Sabou Onorel – Vicepreşedinte OAMGMAMR filiala Maramureş;
Barcsy Andrada – Prof. nursing la Şcoala Postliceală Sanitară Carol Davila Baia Mare, master în medicină;
Deak Graţiela – As.med.coordonator Spitalul de Pneumoftiziologie ,,dr.Nicolae Ruşdea" Baia Mare;
Trif Elena Maria – as.med. licenţiat, prof. nursing;
Lucian Adriana – as.med. pr. licenţiat, prof. nursing la Şcoala Postliceală Tehnică Henri Coandă Baia Mare

Ghid de Ingrijire

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid de Ingrijire

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID DE ELABORARE A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

SECŢIUNEA 1: DATE PERSONALE

Exemplu: Subsemnatul………….. sunt de accord sa colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea

SECŢIUNEA 2: EVALUARE PRIMARĂ

SECŢIUNEA 3: PARAMETRII LA INTERNARE

SECŢIUNEA 4 : EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE ŞI PACIENŢII LA RISC

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Starea fizică se notează de la 1 la 4 astfel: Mobilitatea se notează de la 1 la 4 astfel:

Incontinenţa se notează de la 1 la 4 asfel:

SECŢIUNEA 5: EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE AL PACIENTULUI

5.1 SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON

Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton

Căderi anterioare Vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

Nr. crt. Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după

3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0

4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0

5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

PARAMETRI CRITERIU SCOR

mai putin de 3 ani 4

scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,

DISFUNCTII COGNITIVE nu constientizeaza limitele 3

istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4

foloseste dispozitive de deplasare 3

RASPUNS LA 24-48 ore 2

SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1

utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,

niciun medicament din cele de mai sus 1

SECŢIUNEA 6 : SCORUL DE DEPENDENŢĂ

Clasificarea în patru categorii de dependenţă :

persoana independentă Scor până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală Scor de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului/ scorului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă

Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală

Lipsa forţei fizice

SECŢIUNEA 7: MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:

3. A se alimenta și Anorexie Bulimie

5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________

7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca

8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie

9. A fi curat, Carență de igienă

10. A evita Alergii: ________________

12. A fi util (a fi Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri

13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde

SECŢIUNEA 8 : PROBLEMELE DE ÎNGRIJIRE

Problema de îngrijire se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o

1. A respira şi □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................

SECŢIUNEA 10: ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR

În cadrul intervențiilor nursing cu rol delegat intră și administrarea medicamentelor.

SECTIUNEA 11: EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

2. a se alimenta, hidrata Educ pacientul privind:

SECŢIUNEA 12: SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de

Scor de dependenţă la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ,