EPILEPSIA

Definiţie
Sindrom de suferinţă cerebrală cronică, întâlnit frecvent în patologia adultului şi a
copilului, caracterizat prin descărcări neuronale paroxistice, sincrone, repetitive,
de etiologie
diferită, îmbrăcând o mare varietate de forme clinice şi electroencefalografice.

1. Criză epileptică = descărcare paroxistică, anormală a neuronilor cerebrali cu

depolarizare haotică şi propagare ulterioară în alte teritorii cerebrale putând avea
manifestări doar clinice sau doar EEG;
2. Epilepsie = sindrom caracterizat prin două sau mai multe crize neprovocate.
O criză unică sau două crize iniţiale ce se produc în aceeaşi zi, crizele
determinate de tulburări acute ale metabolismului cerebral (hipoglicemie,
droguri) ce survin la mai puţin de 2 săptămâni de la episodul acut nu sunt
etichetate drept epilepsie.

Boala are prevalenţă ridicată, afectând 5-7 persoane la 1000 locuitori. Este mai
frecventă la copii şi în familiile care au în componenţă bolnavi epileptici.

Etiologie
Apariţia epilepsiei este expresia înteracţiunii dintre factorii genetici şi cei
dobândiţi evidenţiabili într-o mai mică sau mai mare măsură.
Se presupune transmiterea pe cale poligenică (mai multe gene) a unui anumit
nivel al pragului convulsivant care în condiţii externe precipitante declanşează
criza epileptică.
Factorii epileptogeni dobândiţi în cursul vieţii unui pacient care modifică funcţiile
creierului temporar sau permanent pot fi grupaţi temporal în:

Factori antenatali:
- displazii corticale sau anomalii de migrare neuronală (heterotipii neuronale,
pahigiria,
lisencefalia, etc.)
- ischemii sau hemoragii cerebrale intrauterine;
- infecţii (rubeola, toxoplasmoza);
- traumatisme ale uterului, radiaţii (radiografii), dismetabolisme ;
- intoxicaţii materno-fetale.

Factori neonatali:
- naşteri distocice (prezentaţii anormale, placenta praevia, circulară de cordon,
etc.) a căror
consecinţe ischemice cerebrale determină leziuni cerebrale ;
- traumatisme obstetricale, incompatibilităţi de grupe sanguine ;
- infecţii cerebromeningee ;
- dismetabolisme (hipocalcemie, hipoglicemie), tulburări hidro-electrolitice.

Factori postnatali:
- infecţii ale sistemului nervos central (bacteriene, virale, parazitare) paren-
chimatoase sau
meningeene ;
- tulburări imunologice ;
- traumatisme craniene ;
- tumori ;
- boli şi malformaţii cerebro-vasculare ;
- toxice (alcool, medicamente, droguri).

Patogenie
Manifestările epileptice sunt expresia dezechilibrului dintre excitaţie şi inhibiţie la
nivelul membranei neuronale, dezechilibru survenit printr-o multitudine de
mecanisme dintre care unele sunt incomplet elucidate.
Sub impactul factorilor genetici sau dobândiţi o populaţie neuronală îşi modifică
caracteristicile electrofiziologice transformându-se în focar epileptic. Focarele
epileptice sunt
situate frecvent la nivel cortical, iar potenţialul lor epileptogen variază atât
după natura cât şi după sediul leziunii. Neuronii epileptici prezintă :
- capacitatea de a genera descărcări autonome repetate şi prelungite ;
- capacitatea de a genera pe cale transsinaptică focare epileptice la distanţă ;
- capacitatea de a genera potenţiale de înaltă frecvenţă prin depolarizarea
brutală a potenţialului de repaus .

O serie de factori endogeni şi de mediu pot precipita declanşarea unei crize :

febra, lumina intermitentă, privarea de somn, hipoglicemia, menstruaţia, stresul
emoţional, stimuli
nefiziologici auditivi, olfactivi, etc.

Clasificarea crizelor epileptice a parcurs mai multe etape impunându-se în

practica medicală iniţial criteriul clinic şi apoi cel clinic şi electroencefalografic.
După criteriul clinic şi
electroencefalografic, crizele epileptice se împart în următoarele trei categorii:
crize parţiale, crize generalizate, crize inclasificabile.

a. Crizele parţiale sau crizele cu debut focal sunt determinate de o mare

varietate de leziuni corticale sau subcorticale ale unui singur emisfer inducând o
descărcare neuronală
paroxistică limitată.
La rândul lor, aceste manifestări se împart în:
- crize parţiale cu simptomatologie elementară;
- crize parţiale cu simptomatologie complexă.

Crizele cu simptomatologie elementară sunt datorate unor descărcări paroxistice

ale unor arii corticale specifice cum ar fi: ariile motorii, senzitive şi senzoriale.
Aceste descărcări nu se însoţesc de pierderea stării de conştienţă şi se
manifestă prin convulsii izolate ale unui membru, parestezii repetate şi localizate
la un segment de corp şi respective diferite senzaţii elementare de gust, văz,
auz etc.

Crizele cu simptomatologie complexă, sunt consecinţa descărcării ariilor corticale

de asociaţie şi se însoţesc în general de modificarea stării de conştienţă. De la o
manifestare parţială se poate ajunge la o criză de generalizare secundară.

Se descriu următoarele crize parţiale cu simptomatologie elementară:

1. Crize cu simptomatologie motorie
- criza somato-motorie
- criza adversivă
- criza afazică
2. Crize cu simptomatologie senzitivă sau senzorială
- crize somato-senzitive - crize olfactive
- crize vizuale - crize gustative
- crize auditive - crize vertiginoase
3. Crize cu simptomatologie vegetativă
4. Forme combinate
- Crizele parţiale cu simptomatologie complexă sunt următoarele:
- crize cu alterarea izolată a conştiinţei
- crize cu simptomatologie intelectuală
- crize dismnezice
- crize ideatorii
- crize cu simptomatologie instinctiv-afectivă
- crize psihomotorii
- crize psihosenzoriale
- crize iluzionale
- crize halucinatorii

b. Crizele generalizate se datorează descărcărilor paroxistice şi excesive ale

neuronilor cortico-subcorticali situaţi pe ambele emisfere cu determinarea unor
fenomene motorii bilaterale, simetrice, manifestări vegetative şi pierderea stării
de conştienţă. La rândul lor, crizele generalizate se împart în: crize cu
predominenţa simptomatologiei psihice şi crize cu predominenţa
simptomatologiei motorii.
Din grupul crizelor cu simptomatologie psihică face parte absenţa simplă.
Crizele grand mal, crizele mioclonice bilaterale, spasmele infantile, crizele tonice,
clonice, atonice şi achinetice aparţin grupului cu predominenţa simptomatologiei
motorii.

Semiologia crizelor epileptice

a. Crizele paţiale se datorează descărcărilor hipersincrone ale unor zone limitate

ale cortexului. Limitarea strică la zonele motorii sau senzitive vor determina crize
parţiale cu
simptomatologie specifică iar extinderea descărcărilor hipersincrone către ariile
vecine vor determina crizele complexe.

- Crizele parţiale cu simptomatologie motorie se manifestă astfel:

- Crizele somato-motorii constau în convulsii limitate la segmentele unui
hemicorp.
- Crizele jacksoniene încep de obicei la una din extremităţile printr-o
contracţie tonică urmată de secuse clonice ce se extind către zonele proximale
ale membrelor chiar până la hemigeneralizare; în contracţia clonică este
angrenată şi musculatura unei jumătăţi a feţei iar bolnavul asistă la propriile
mişcări involuntare; există şi posibilitatea generalizării, ceea ce poate duce la
veritabila criză grand mal cu debut jacksonian; leziunule care generează crizele
jacksonine se află în cortexul rolandic.
- Crizele oculo-cefalogire sunt consecinţa unor descărcări paroxistice în
cortexul frontal posterior sau occipital; tabloul clinic constând în devierea
conjugată a capului şi a ochilor.
- Crizele adversive propriu-zise au drept caracteristică devierea conjugată
a capului şi ochilor, ridicarea şi abducţia braţului, flexia antebraţului şi închiderea
pumnului la care se adaugă rotaţia completă a bolnavului în jurul axei sale.
- Crizele posturale se manifrestă prin modificări brutale de postură, mai
frecvent unilateral.
- Crizele fonatorii se caracterizează prin oprirea vorbirii sau vocalizarea
repetată; pot fi emise silabe, cifre, cuvinte sau fragmente de frază.
- Crizele anartrice sunt efectul descărcării hipersincrone a ariei F3, iar
crizele afazice, ce se manifestă prin imposibilitatea vorbirii sau a înţelegerii
limbajului, sunt determinate de leziuni frontale inferioare şi temporo-parietale ale
emisferului verbal

- Crizele parţiale cu simptomatologie senzitivă sau senzorială elementară

sunt consecinţa unor focare epileptogene situate retrorolandic. Cele mai
cunoscute sunt următoarele:
- Crizele jacksoniene senzitive se manifestă prin parestezii cu debut
localizat ce se vor extinde la un întreg hemicorp.
- Crizele vizuale sunt rezultatul unor descărcări paroxistice ale ariilor 17 şi
18 controlaterale şi constau în apariţia repetată a unor puncte luminoase.
- Crizele auditive sunt percepute ca un zgomot de fond accentuat,
recepţionat bilateral; descărcările cortexului auditiv dau astfel de manifestări.
 - Crizele vertiginoase se manifestă sub forma unor rotaţii, focarul epileptic
este localizat temporal posterior sau parietal antero-inferior.
- Crizele olfactive şi gustative de datorează leziunilor epileptogene ale
uncusului hipocampic.
- In cazul crizelor cu simptomatologie vegetativă se pot constata: tulburări
digestive, circulatorii, enuretice sau respiratorii. Se întâlnesc şi forme combinate
datorate propagării
depolarizării către ariile vecine.

- Crizele parţiale cu simptomatologie complexă sunt consecinţa implicării

ariilor corticale de asociaţie. Se descriu astfel următoarele forme:
- Tulburările izolate ale stării de conştienţă constau în stări de obnubilare
bruscă în care bolnavul îşi suspendă activitatea sau devine areactiv la solicitările
din mediul exterior; leziunile sunt localizate în cornul Amon, cortexul temporal
posterior şi nucleul amigdalian.
- Tulburările dismnezice şi cele de ideaţie constau în fenomene de tip
memorie panoramică în care subiectul recepţionează în timp scurt episoade din
propria viaţă; la acestea se pot adăuga stările de vis, sentimente de înstrăinare,
deja vu, jamais vu.
- Manifestările instinctiv-afective de furie, teamă, bucurie, sete sau foame
sunt caracteristice afectării zonelor hipocampo-amigdaliene.
- Activităţile automatice asociază perturbarea stării de conştienţă cu unele
acte motorii, fiind denumite şi crize psihomotorii; au fost descrise automatisme
alimentare, gestuale, verbale sau ambulatorii (pacientul desfăşoară o activitate
cvasinormală dar cu oimportantă limitare a capacităţii de cunoaştere, cu durata
de câteva ore cu amnezie retrogradă completă) .
- Crizele psiho-senzoriale se manifestă prin paroxisme iluzionale sau
halucinatorii, din domeniul vizual, auditiv, gustativ sau olfactiv; aceste crize cu
simptomatologie complexă se pot generaliza secundar.

b. Crizele epileptice generalizate sunt de două tipuri:

- cu predominenţa simptomatologiei psihice
- cu predominenţa simptomatologiei motorii.

- Crizele cu simptomatologie psihică se împart la rândul lor în absenţe simple

şi absenţe complexe. Absenţele simple constau în alterarea stării de conştienţă
cu oprire din
activitate timp de 5-10 secunde şi amnezie retrogradă. Revenirea se face rapid,
iar stimularea bolnavului poate reduce durata crizei. Absenţele complexe
asociază perturbarea conştienţei cu modificări vegetative sau şi motorii. Se
întâlnesc absenţe asociate cu mioclonii palpebrale, cu mioclonii ale membrelor
şi cu activităţi gestuale. Simptomatologia vegetativă constă în manifestări
vasomotorii, pupilare, cardiace, respiratorii, secretorii glandulare sau urinare .
- Crizele cu predominenţa simptomatologiei motorii grupează manifestări
mioclonice bilaterale, spasme în flexie, crize clonice, crize tonice, crize grand
mal, crize atone.
- Spasmul în flexie a fost descris de West în 1841 ca o formă particulară
de convulsii infantile însoţite de o deteriorare mintală. În 80% din cazuri
predomină manifestările "în flexie" implicând mişcările lente ale capului,
trunchiului şi membrelor superioare care se dirijează anterior. În cazul
variantelor " în extensii" membrele superioare sunt dirijate spre planul dorsal.
Spasmele pot fi izolate sau în salve de la 3 la 10 contracţii.
- Crizele tonice apar la copil şi adolescent generalizat sau asimetric.
- Crizele clonice sunt mai frecvente la copil; ele constau în contracţii
repetate cu durata de 8-10 secunde, interesând musculatura axială striată,
musculatira membrelor adesea cu aspect global.
- Criza grand mal este cea mai cunoscută şi cea mai spectaculoasă. La
debut se percepe un strigăt provocat de emisia aerului printre corzile vocale.
Urmează o fază tonică de 10-20 secunde, o fază clonică de 30-40 secunde şi o
fază stertoroasă cu durată variabilă şi care poate fi urmată de somn. În cursul
fazei tonice arcadele dentare pot leza limba. Membrele superioare se
poziţionează în abducţie, iar cele inferioare sunt în adducţie şi rotaţie internă.
Apneea din timpul crizei determină cianozarea buzelor şi extremităţilor. În faza
clonică se constată şi unele manifestări vegetative ca amplificarea tensiunii
arteriale şi tahicardia. În faza stertoroasă se produce relaxarea musculaturii
striate a sfincterului urinar care va determina emisia de urină.
Reluarea respiraţiei duce la dispariţia cianozei cu revenirea treptată la o stare
normală de conştienţă şi reactivitate

Investigaţii paraclinice în epilepsie

Tomografia axială computerizată oferă informaţii certe în cazul formaţiunilor
înlocuitoare de spaţiu, a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaţiilor. Dacă se
foloseşte şi
substanţă de contrast pot fi evidenţiate malformaţiile arterio-venoase care vor
trebui să fie confirmate angiografic.

Rezonanţa magnetică nucleară furnizează nu numai detalii anatomice, ci şi

identifică cu mare fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm.

Electroencefalografia poate evidenţia modificările din timpul crizei, cele

postcritice şi intercritice. Criteriile EEG caracteristice epilepsiei sunt: caracterul
paroxistic şi modificările
morfologice ale grafoelementelor. Descărcările ritmice unilaterale sunt
evocatoare pentru crizele focalizate, în timp ce manifestările sincrone bilaterale
sunt caracteristice epilepsiei generalizate.

Tratamentul epilepsiei

Tratamentul neurochirurgical
În cazul unor malformaţii arterio-venoase, a neoformaţiilor, a altor procese
înlocuitoare de spaţiu, intervenţia neurochirurgicală se impune. În situaţia unei
epilepsii rebele la tratament medicamentos cu focar abordabil neurochirurgical şi
delimitat prin stereoencefalografie, ablaţia zonei corticale respective este
indicată. Eficienţa acestor intervenţii au condus la înfiinţarea unor centre
neurochirurgicale specializate.

Probleme medicale ale bolnavului epileptic

Regimul de viaţă al bolnavului epileptic, cu tendinţe limitative este condiţionat în
cea mai mare măsură de eficacitatea tratamentului. Cu toate succesele
terapeutice obţinute sunt
obligatorii cel puţin în anumite momente, unele măsuri care să prevină apariţia
unor crize ce pot induce un risc vital.
În cazul gravidităţii există riscul unor efecte teratogene ale medicaţiei
antiepileptice mai ales din clasa hidantoinelor. În plus, mortalitatea perinatală
pare uşor crescută fiind legată de unele tulburări ale hemostazei induse de
barbiturice, hidantoine, ethosuximide.
O anestezie generală poate fi recomandată după informarea specialistului ATI cu
date despre medicaţia antiepileptică folosită, dozele zilnice, eficacitatea lor, etc.
Vaccinările care se însoţesc de creşteri ale temperaturilor corpului (antivariolică,
antirujeolică) pot fi efectuate asociindu-se în perioada de febrilitate antitermicele
uzuale.

Conducerea automobilului la bolnavul epileptic sub tratament este interzisă.

Există şi unele ţări care autorizează conducerea autovehiculelor de către
bolnavii epileptici echilibraţi, supravegheaţi şi controlaţi la intervale scurte. Alte
ţări permit reluarea conducerii vehiculelor la 2 ani după întreruperea
tratamentului anticonvulsivant cu condiţia dispariţiei crizelor.
Conducerea nocturnă poate predispune la crize convulsive în condiţiile stimulării
luminoase fluctuante.

Sportul de performanţă nu poate fi practicat, contraindicându-se scufundările,

ascensiunile, înotul nesupravegheat, etc.
Bolnavul epileptic nu trebuie să consume alcool, să lucreze la înălţime, în
apropierea unor utilaje în mişcare, a unor surse de foc, în armată, etc.
Speranţa de viaţă şi mortalitatea depind de tipul de crize şi de eficacitatea
tratamentului, semnalându-se faţă de persoanele sănătoase, o uşoară creştere
a riscului de moarte subită.