Cod cerere

PacheteTITLU
pentru copii si femei
EDITABIL
Date Pacient* Nr. card: ___________________________________________ Recomandare medic*
Nume: ___________________________________________
Nume: ______________________________________________________ Sex M F
Sediu: ___________________________________________
Prenume: ______________________________________________ Data nașterii: __/__/____
Tel.: _____________________________________________
CNP:
Semnătură și parafă:
Adresa: ______________________________________________________________________
_________________________________________________
Localitate: _________________________________________ Tel.: ______________________
Rezultate pe email: Da Nu Acord newsletter: Da Nu
Email: _______________________________________________________________________ Asistentă recoltare: ________________________________

Cod asistentă: ____________________________________

Semnătură pacient: __________________________________________
Cod FG-4.4-05

Diagnostic prezumtiv / Comentarii clinice: _________________________________________ Data recoltare: ___/___/______ Ora: __________________
_____________________________________________________________________________ Cf. cerințelor RENAR, rubrica trebuie completată.

Reprezentant vânzări:

□ Pachet analize COPII 0-6 ani □ Pachet analize FEMEI 16-30 ani _________________________________________

415 RON 380 RON _________________________________________

Date contact:
• HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA CU
• HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA CU _________________________________________
FORMULA LEUCOCITARA,Hb,Ht SI INDICI
FORMULA LEUCOCITARA,Hb,Ht SI INDICI
ERITROCITARI SI RETICULOCITE _________________________________________
ERITROCITARI SI RETICULOCITE
_________________________________________
• GLUCOZA SERICA (GLICEMIE)
• GLUCOZA SERICA (GLICEMIE) Alte analize
• ASPARTATAMINOTRANSFERAZA
• COLESTEROL HDL
(GOT/AST/TGO)
• ALANINAMINOTRANSFERAZA
• ASPARTATAMINOTRANSFERAZA
(ALT/GPT/TGP)
(GOT/AST/TGO)
• CREATININA SERICA
• ALANINAMINOTRANSFERAZA
• BILIRUBINA TOTALA
(ALT/GPT/TGP)
• PROTEINE TOTALE SERICE
• CREATININA SERICA
• FERITINA

• ACID URIC SERIC

• CALCIU IONIC
• CALCIU SERIC
• UREE SERICA
• ANTISTREPTOLIZINA O ASLO BUCUREȘTI
• BILIRUBINA TOTALA POLICLINICI · Băneasa - Str. Ion Ionescu de la Brad nr. 5 B, Sector 1 · Bucharest
Business Park - Șos. București - Ploiești nr. 1A, corp A, parter, Sector 1
· Cotroceni (Laborator Clinic) - Șos. Cotroceni nr. 20, Sector 6 · Dorobanţi -
• PROTEINA C REACTIVA (CRP) Calea Dorobanți nr. 240, Sector 1 · Enescu - Str. George Enescu nr. 12, Sector 1
• FERITINA · Floreasca - Str. Hatmanul Arbore nr. 15-19, Sector 1 · Lujerului - Bd. Iuliu Maniu
nr. 51, Sector 6 · Opera Center - Str. Costache Negri nr. 1-5, Sector 5 · Pipera -
Str. Dimitrie Pompeiu nr. 9-9 A, clădirea 16, parter, Sector 2 · Sema Parc - Splaiul
• EXAMEN COMPLET DE URINA (SUMAR Independenţei nr. 319, parter, Sector 6 · Sun Plaza - Calea Văcărești nr. 391, S 4,
•CALCIU SERIC birouri mall Sun Plaza, etaj 2, Sector 4 · Titu Maiorescu - Calea Văcărești nr. 189,
SI SEDIMENT URINAR) (în interiorul Universității Titu Maiorescu, corp M), Sector 4
SPITALE · Băneasa - Str. Dobrogeanu Gherea nr. 85, Sector 1 · Euroclinic -
• MAGNEZIU SERIC Calea Floreasca nr. 14A, Sector 1
• EXAMEN COPROPARAZITOLOGIC PUNCTE DE RECOLTARE · 1 Mai - B-dul Ion Mihalache nr. 127, Sector 1
· Basarabiei – Bd. Basarabiei, nr. 116, bl. L13B, parter, sector 2 · Crângași – Calea
( PROBA I ) • TSH (HORMON DE STIMULARE Crângași, nr. 16, bl. 41, unitatea 137, parter, sector 6 · Dorobanți (Laborator)– Calea
Dorobanți, nr. 32 A - acces din Str. Ioan Vodă Caragea · Eforie - Str. Eforie nr. 4, Sector
TIROIDIANA) 5 · Euromedic Fundeni - Șoseaua Fundeni nr. 258, etaj 1, Sector 2 · Malcoci – Str.
Malcoci nr. 4, etaj 2, sector 5 · Pantelimon - Șos. Pantelimon nr. 309, vis-a-vis de
• EXAMEN EXSUDAT FARINGIAN Spitalul Pantelimon, Sector 2 · Valea Ialomiței - Aleea Băiuț nr. 20 B, sector 6
(BACTERIOLOGIC, ANTIBIOGRAMA LA • EXAMEN COMPLET DE URINA (SUMAR SI
BACĂU CRAIOVA
Campus Medical - Calea Romanului nr. 39 Policlinica Craiova - Str. A. I. Cuza
NEVOIE) SEDIMENT URINAR) · Centrul de recoltare Bacău - Str. Ioniță nr. 17, bloc M 14
Sandu Sturdza nr. 3 · Centrul de recoltare IAȘI
Buhuși - Str. Tineretului nr. 14 Policlinica Iași - Str. Grigore Ureche nr. 3
• EXAMEN EXSUDAT NAZAL BRAȘOV PITEȘTI
• EXAMEN PAPANICOLAU CONVENTIONAL Campus Medical - Bd. Iuliu Maniu nr. 49 Policlinica Brătianu - Strada Ion
(BACTERIOLOGIC, ANTIBIOGRAMA LA · Astra - B-dul Saturn nr. 43, în policlinica Constantin Brătianu nr. 48-52
Astra, demisol · Policlinica Centrală - Str. Maior Ghe.
NEVOIE) CLUJ Șonțu, bloc D2, parter (fostul magazin
Policlinica Pasteur - Str. Louis Pasteur nr. Materna sau lângă Hotel Cara)
L_Me_18_V2016

24/72, et.1 · Policlinica Muzeului - Str. PLOIEȘTI

Sextil Pușcariu nr. 2 · Punct de recoltare Punct de recoltare Mall Mercur -
* CENTRUL MEDICAL UNIREA S.R.L. și EUROCLINIC HOSPITAL S.A., societăți funcționând sub denumirea comercială “REGINA MARIA, Rețeaua privată de sănătate”, Mihai Viteazu - Str. I.P. Voitești nr. 2-4 / 30 Piaţa Victoriei nr. 1
sunt înregistrate ca operatori de date cu caracter personal, conform Legii 667/2011 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și CONSTANȚA TIMIȘOARA
libera circulație a acestor date. Oferirea de date sau informaţii cu caracter personal constituie consimțământul Dvs. expres și fără echivoc ca datele Dvs. personale să intre Campus Medical - Bd. Mamaia nr. 16 A - Policlinica Timișoara - Str. Aristide
în baza de date a Societății și să fie prelucrate, publicate și utilizate în scopul gestionării dosarului medical, îmbunătăţirea calităţii serviciilor, statistici medicale şi de 16 B · Punct de recoltare Euromedic Demetriade nr 1, în incinta Iulius Mall,
raportare. Conform Legii 667/2001, aveți dreptul de a interveni asupra datelor Dvs. personale (prin cerere scrisă sau la adresa office@reginamaria.ro) și vă este recunoscut Constanţa - Bd. Tomis nr. 141A etaj 1
dreptul de a vă adresa justiţiei pentru apărarea oricăror drepturi garantate prin această lege. Gama noastră de analize depășeşte lista de mai sus.
Detalii ofertă completă: www.reginamaria.ro

www.reginamaria.ro
Call Center: 021 9268
□ Pachet analize FEMEI 30-50 ani □ Pachet analize FEMEI peste 50 ani □ Pachet analize FEMEI insarcinate
399 RON 630 RON 1150 RON

• HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA CU • HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA CU • HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA CU

FORMULA LEUCOCITARA,Hb,Ht SI INDICI FORMULA LEUCOCITARA,Hb,Ht SI INDICI FORMULA LEUCOCITARA,Hb,Ht SI INDICI
ERITROCITARI SI RETICULOCITE ERITROCITARI SI RETICULOCITE ERITROCITARI SI RETICULOCITE

• GLUCOZA SERICA (GLICEMIE) • GLUCOZA SERICA (GLICEMIE) • GLUCOZA SERICA (GLICEMIE)

• PROFIL LIPIDIC (LDL COLESTEROL, HDL • PROFIL LIPIDIC (LDL COLESTEROL, HDL • GRUP SANGUIN OAB
COLESTEROL, COLESTEROL TOTAL, COLESTEROL, COLESTEROL TOTAL,
TRIGLICERIDE) TRIGLICERIDE) • FACTOR Rh

• ASPARTATAMINOTRANSFERAZA • ASPARTATAMINOTRANSFERAZA • RPR

(GOT/AST/TGO) (GOT/AST/TGO)
• TPHA
• ALANINAMINOTRANSFERAZA • ALANINAMINOTRANSFERAZA (ALT/GPT/TGP)
(ALT/GPT/TGP) • ANTIGEN HBs ( Ag HBs )
• CREATININA SERICA
• CREATININA SERICA • ANTICORPI ANTI-HCV ( ANTI HVC
• ACID URIC SERIC SCREENING )
• ACID URIC SERIC
• UREE SERICA • ANTIGEN-ANTICORPI HIV 1+2 ( Ag-Ac
• UREE SERICA HIV1+2 )
• BILIRUBINA TOTALA
• BILIRUBINA TOTALA • LISTERIA MONOCYTOGENES SEROLOGIE
• FERITINA
• FERITINA • PROFIL TORCH (ANTI TOXOPLASMA
• CALCIU SERIC GONDII IgG SI IgM, ANTI RUBEOLA IgM SI
• CALCIU SERIC IgG, ANTI CITOMEGALOVIRUS IgM SI IgG,
• TSH (HORMON DE STIMULARE TIROIDIANA) ANTI VIRUS HERPETIC 1 SI 2 IgG SI IgM)
• MAGNEZIU SERIC
• 25-OH-VITAMINA D • EXAMEN MICROSCOPIC
• TSH (HORMON DE STIMULARE NATIV/PROASPAT SECRETIE
TIROIDIANA) • VSH (VITEZA DE SEDIMENTARE A VAGINALA/GENITALA TRICHOMONAS
HEMATIILOR)
• EXAMEN COMPLET DE URINA (SUMAR SI • EXAMEN SECRETIE VAGINALA
SEDIMENT URINAR) • EXAMEN COMPLET DE URINA (SUMAR SI (BACTERIOLOGIC, ANTIBIOGRAMA LA
SEDIMENT URINAR) NEVOIE)
•EXAMEN PAPANICOLAU CONVENTIONAL
• EXAMEN PAPANICOLAU CONVENTIONAL • CHLAMYDIA TRACHOMATIS + NEISSERIA
GONORRHOEAE NAAT IN SECRETII
GENITALE

• MYCOPLASMA HOMINIS + UREAPLASMA

SP (CULTURA, IDENTIFICARE,
ANTIBIOGRAMA LA NEVOIE)

• EXAMEN COMPLET DE URINA (SUMAR SI

SEDIMENT URINAR)

www.reginamaria.ro
Call Center: 021 9268