REFERATE

LEZIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII ÎN TRAUMATISMELE

VERTEBRALE

C. ROŞCA 1, IOANA MONICA STOIŢĂ2

1
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2BMI Droitwich SPA Hospital Worcestershire

Cuvinte cheie: Rezumat: În traumatisme măduva spinării poate fi afectată fie prin contuzie, fie prin compresiune. În
contuzie, compresie, cazul contuziilor medulare, iniţial leziunile măduvei sunt de tip hemoragie şi edem, cu localizare
necroză ischemică centrală, care progresează rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În a doua etapă apare
ischemia hemoragică a substanţei cenuşii – necroză hemoragică. În cazul leziunilor prin compresiune se
pot produce leziuni directe generate de factorul compresiv, dar şi leziuni secundare (la distanţă)
generate de ischemie.

Keywords: contusion,
compression, ischemic
necrosis
Abstract: Traumatic injury of the spinal cord is possible either by contusion or by compression. In spine
contusion, the first injuries that appear are hemorrhage and edema in central cord, with highly progress
due to the destruction of the sanguine barrier. The second stage of the contusion includes hemorrhagic
ischemia of the grey substance – hemorrhagic necrosis. In spine compression we can find primary
injuries due to the compressive factor but also secondary lesions due to ischemia

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC canalului sacral, rădăcinile nervilor spinali sacraţi alcătuiesc
În cazul leziunilor de coloană vertebrală interesarea „filum terminale”.
medulară conferă gravitate cazului, prin prisma sechelelor
neurologice pe care le implică. Cunoaşterea mecanismelor prin Figura nr. 1. Nervul spinal la ieşirea din gaura
care se produce leziunea măduvei spinării în cadrul intervertebrală (piesă de disecţie)
traumatismelor coloanei vertebrale ne permite alegerea unui
algoritm terapeutic optim pentru reducerea la maxim a leziunilor
medulare. Măduva spinării este adăpostită în canalul medular,
este învelită de meninge şi este înconjurată de sacul dural. Se
întinde de la nivelul joncţiunii cranio-cervicale (unde se
continuă cu bulbul rahidian) până la nivelul L1 – L2. Prezintă
două tumefacţii, la nivel C5 – T1 şi T11 – L1, regiuni din care
pornesc nervii ce inervează membrul superior, respectiv inferior.
Măduva este acoperită de către meninge, înveliş format din trei
straturi bine diferenţiate: piamater, arahnoida şi duramater ( 1 ).
Între canalul osos şi duramater se găseşte spaţiul
epidural. La nivelul coloanei cervicale spaţiul epidural este
În cazul fracturilor coloanei vertebrale produse prin
îngust şi conţine structuri nervoase, vasculare şi ţesut
hiperflexie, măduva spinării suferă un proces de întindere,
conjunctiv. În regiunea toracală acest spaţiu conţine vase
sanguine, rădăcini nervoase, ganglioni spinali şi nervi spinali. proces amortizat de elasticitatea ligamentului dinţat (2).
În regiunea lombo-sacrată se găsesc nervi, vase de sânge, Substanţa albă are un grad de elasticitate mai mare decât
substanţa cenuşie (care este mai rigidă şi este şi mai sensibilă,
ligamente şi grăsime pentru protecţia măduvei în timpul
având o microcirculaţie arterială mai bogată). În hiperflexie,
mişcărilor coloanei. Din canalul vertebral ies spre corp 31 de
perechi de nervi cranieni ce asigură o segmentaţie metamerică a partea posterioară a măduvei se întinde mai mult decât partea
sensibilităţii şi motricităţii, ceea ce este util în diagnosticul de anterioară, care este comprimată. Compresiunea anterioară poate
determina leziuni neuronale directe sau leziuni indirecte prin
localizare a afectării vertebrale. Cu excepţia perechilor C1 şi C2
afectarea microcirculaţiei arteriale intrinseci. Cu cât timpul în
de nervi cranieni, toţi ceilalţi nervi ies din canalul medular prin
care agentul compresiv este mai mare, cu atât amploarea şi
gaura intervertebrală, fiecare nerv spinal are o rădăcină
anterioară motorie şi o rădăcină posterioară senzitivă (vezi fig. ireversibilitatea leziunilor neurologice este mai importantă. De
aici decurge necesitatea ca agentul compresiv, indiferent de
1). Măduva spinării se întinde până la nivelul celei de a doua
natura lui, să fie îndepărtat în primele 6 ore de la accident. Acest
vertebră lombară. Porţiunea terminală a măduvei de la nivel T12
lucru se poate realiza prin reducere ortopedică sau chirurgicală a
– L1 se numeşte con medular. De la nivelul vertebrei L2 în sacul
dural se găsesc doar nervii spinali lombo-sacraţi, cuprinşi în fracturilor coloanei vertebrale în primele ore de la accident. În
cazul compresiunii reziduale, după tratament ortopedic, este
ceea ce se numeşte „coada de cal” (vezi fig. 2). La nivelul
necesar tratamentul chirurgical de decompresiune şi stabilizare a

1
Autor Corespondent: C. Roşca, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Bulevardul Coposu nr 2-4, Sibiu, România; e-mail:
lusu1rosca@yahoo.com; tel +40-745647542
Articol intrat în redacţie în 12. 08. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.12.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2011; 2(1) 126-127

AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 126

 REFERATE
coloanei vertebrale prin osteosinteză (3).
Figura nr. 2. Coada de cal (piesă de disecţie)
Rigiditatea mai mare a substanţei cenuşii şi
vascularizaţia intrinsecă mai bogată, explică predominenţa
leziunilor centrale, în cazul fracturilor produse prin hiperflexie.
Aceasta înseamnă că, în leziunile prin hiperflexie, modificările
majore vor fi la nivelul substanţei cenuşii, situată central. În
leziunile prin hiperextensie, apare un sindrom central, mai mult
sau mai puţin extins, sau un sindrom de compresiune anterioară.
În cazul fracturilor produse prin hiperextensie măduva
spinării este comprimată între unghiul postero-inferior al
vertebrei supraiacente şi arcul vertebral al vertebrei subiacente,
măduva fiind prinsă ca într-o pensă – traumatic pinces
mecanism (4). Şi în acest caz leziunile apar central, la nivelul
substanţei cenuşii. De remarcat că pentru a se produce leziuni
neurologice în fracturile produse prin acest mecanism, este
necesar ca leziunea să fie mai întinsă şi să cuprindă două sau trei
nivele sau să preexiste o modificare de calibru a canalului
vertebral (stenoză congenitală sau dobândită a canalului
vertebral). Practic măduva spinării poate fi afectată fie prin
contuzie, fie prin compresiune.
Mielopatia prin contuzie.
În prima oră de la traumatism leziunile măduvei sunt
de tip hemoragie şi edem, cu localizare centrală, care
progresează rapid transversal, prin lezarea barierei hematice. În
a doua etapă apare ischemia hemoragică a substanţei cenuşii –
necroză hemoragică. Necroza hemoragică centromedulară
progresează rapid transversal şi longitudinal. Se instalează
vasoconstricţia cu reducerea debitului sanguin, în substanţa albă
şi cenuşie, cu ischemie secundară şi creşterea nivelului de
tromboxan şi epinefrină tisulară. Modificările biochimice
asociate ischemiei determină hipoxia celulară profundă. La două
ore de la traumatism se instalează necroza ischemică a
substanţei albe, care este secundară primelor leziuni şi se face
prin extensia lezională secundară, în funcţie de intensitatea
traumatismului iniţial şi de posibilităţile de compensare ale
circulaţiei sanguine intrinseci.
Apariţia leziunilor ischemice la nivelul substanţei albe
determină un prognostic rezervat (vezi schema de mai jos).
AMT, vol II, nr. 1, 2011, pag. 127
Mielopatia prin compresiune.
Leziunile sunt declanşate de factorul mecanic
compresiv, care determină ischemia. La nivelul substanţei albe
nu apar leziuni ale microcirculaţiei (rupturi ale capilarelor), dar
apare aspectul de edem ischemic. Acesta se evidenţiază din
prima oră, şi este maxim în primele 8 ore de la producerea
leziunii. Înlăturarea factorului compresiv devine imperios
necesară în primele 8 ore de la producerea leziunii, constituind
principalul element terapeutic în acest caz.
Măduva este mai puţin sensibilă la ischemie decât
creierul. Ceea ce caracterizează măduva este faptul că ea este
mai sensibilă la durata ischemiei decât la intensitatea acesteia.
Ischemia locală duce la hipoxie şi inevitabil la moartea axonilor,
cu depopulare neuronală. Celulele lezate eliberează factori
leucotactici (tromboxan) şi amine endogene (epinefrină). În
condiţiile de hipoxie creşte nivelul endorfinelor serice şi a
factorilor vasoactivi, responsabili de pierderea autoreglării
circulaţiei intrinseci, apărând astfel un lanţ vicios care
accentuează ischemia, hipoxia şi suferinţa neuronală. Practic
prin compresiune se pot produce leziuni directe (primare)
generate de factorul compresiv, dar şi leziuni secundare (la
distanţă) generate de ischemie. Hipoxia favorizează pătrunderea
ionilor de Ca2+ în celule şi activează fosfolipazele şi lanţul
reacţiilor ce contribuie la producerea de radicali liberi. Radicalii
liberi sunt la originea unei peroxidări lipidice, contribuind la
distrugerea celulară, atât a neuronilor, cât şi a capilarelor de la
nivelul măduvei spinării din substanţa albă şi din cea cenuşie
(5). Hipoxia celulară care rezultă poate fi agravată de
hipotensiunea arterială sistemică sau de hipoxemie (vezi schema
de mai jos).
Concluzie: aceste cunoştinţe fiziopatologice stau la
baza principiilor terapeutice în traumatismele coloanei
vertebrale: reducerea de urgenţă a deplasărilor rezultate în urma
unui traumatism vertebral, detectarea şi înlăturarea oricărui
factor compresiv, reglarea presiunii arteriale de perfuzie şi
stabilizarea dezordinii enzimatice.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury.
Neurotrauma New York 1996 Mar 1; (2): 1121 – 1138.
2. Ditunno JF. New spinal cord injury standards. Paraplegia
1992; 30; (3); 90 – 91.
3. Epstein N. Benjamin V. et al, Traumatic myelopathy in
patients with cervical spine stenosis without fracture or
dislocation. Method of diagnosis, management and
prognosis, Spine, 1980; 5(5); 489 – 496.
4. Papilian V. Anatomia omului. Ed. Didactică şi pedagogică
Bucureşti; 1974; (1); 48 – 56.
5. Sălcudeanu D. Principii de diagnostic în traumatismele
coloanei vertebrale. Ed. Aula Tg. Mureş, 2003; (4); 18 –
24.