Streptococii sunt coci sferici gram-pozitivi care formează perechi sau lanţuri în cursul diviziunii

celulare. Sunt larg răspândiţi în natură. Unii fac parte din flora umană normală; alţii sunt asociaţi cu
afecţiuni umane importante datorate parţial infecţiei streptococice şi parţial răspunsului imun al
gazdei. Nu s-a elaborat un sistem perfect pentru clasificarea tuturor streptococilor. Dintre speciile cu
importanţă medicală ar fi de amintit S. pyogenes (grup A), S. agalactiae (grup B), S. viridans (care
aparţine florei normale), S. pneumoniae(pneumococul) etc. Enterococii aparţineau grupului D, însă în
momentul actual fac parte dintr-un gen separat, genul Enterococcus. Streptococii sunt imobili,
nesporulaţi şi pot avea sau nu capsulă. În acest capitol vom discuta diagnosticul de laborator al
infecţiilor produse de Streptococcus pyogenes.

Cei mai mulţi dintre streptococii care conţin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni.
Streptococii piogeni sunt beta-hemolitici (produc în mod caracteristic zone largi de hemoliză clară în
jurul unor colonii de dimensiuni mici). De regulă streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracină.

Streptococii sunt potenţial implicaţi într-o mare varietate de boli. În principal streptococii piogeni
pot deveni patogeni datorită multiplicării şi capacităţii de invazivitate. Proprietăţile biologice ale
microorganismelor infectante, natura răspunsului gazdei şi poarta de intrare a infecţiei au o mare
influenţă asupra tabloului clinic. Infecţiile streptococice ar putea fi grupate astfel:

· Boli invazive, în care putem include faringita, angina streptococică, erizipelul, diferite infecţii în
sfera ORL, pneumonia, impetigo streptococic, celulita, fasceita necrozantă, febra puerperală,
endocardita infecţioasă, sepsisul streptococic etc.

· Boli produse de streptococi lizogenizaţi, în care putem include scarlatina şi sindromul de şoc
toxic streptococic.

· Bolile poststreptococice care includ reumatismul articular acut (RAA) şi glomerulonefrita acută
poststreptococică (GNA). Diferiţi autori iau în considerare şi alte entităţi clinice.

Pentru a discuta diagnosticul de laborator în infecţiile produse de streptococii piogeni vom

alege faringita streptococică. În vederea confirmării unei boli poststreptococice vom discuta reacţia
ASLO (vezi şi capitolul 19).

Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, în faringita streptococică.

1. Recoltarea şi transportul produsului patologic, secreţia purulentă de la nivelul faringelui, trebuie

să se realizeze respectând o serie de reguli (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului
să fi primit antibiotice, cât mai rapid şi corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând
toate normele de asepsie şi antisepsie, recoltarea se face preferabil dimineaţa înainte ca pacientul să
mănânce şi fără să se fi spălat pe dinţi, fără să fi utilizat gargarisme cu diferite soluţii, iar dacă aceste
condiţii nu au fost respectate, recoltarea se va face după minim 4 ore etc (vezi şi capitolul 6).
Produsul recoltat trebuie prelucrat cât mai repede posibil, însă în nici un caz nu trebuie să treacă mai
mult de 2-3 ore de la recoltare până la cultivare (preferabil 1-2 ore). În cazul în care se estimează
depăşirea acestui interval de timp trebuie folosit un mediu de transport, ex. mediul Stuart (vezi şi
capitolul 9). Chiar şi în această situaţie, nu ar trebui să treacă mai mult de 24 de ore până la
prelucrarea p.p.

2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a două frotiuri din produsul
patologic recoltat şi transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) şi
respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie şi se notează
prezenţa celulelor de la nivel faringian, prezenţa celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) şi
prezenţa cocilor gram-pozitivi aşezaţi separat, în perechi sau în lanţuri, dar şi a altor tipuri de
microorganisme. Examenul microscopic al p.p. are doar un rol orientativ.

3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se poată
obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica (vezi şi capitolele 9 şi 10).
Streptococii piogeni sunt germeni pretenţioşi care nu se dezvoltă pe medii de cultură obişnuite.
Mediul cel mai frecvent folosit este agar-sânge, pe care cultura apare în în 18-48 ore, la 35-37°C. În
cazul în care nu remarcăm apariţia de colonii caracteristice după 24 de ore, reincubăm placa Petri
pentru încă o zi. Coloniile au aspect de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de o zonă de b-
hemoliză (zonă clară de hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei). În cursul
însămânţării, pe cel puţin una dintre laturile “poligonului” descris trebuie să realizăm şi o înţepare a
mediului în aşa fel încât inoculul să ajungă mai în profunzime. Această manevră (există şi alte
variante tehnice) este necesară pentru a permite activitatea hemolizinei O (această streptolizină este
inactivată în prezenţa oxigenului). Speciile care produc material capsular, din acid hialuronic,
adeseori dau naştere unor colonii mucoide (de tip M). Se pot folosi pentru cultivare şi medii selective
(de ex. agar-sânge plus trimetoprim-sulfametoxazol).

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

· Caractere morfotinctoriale: Sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa
1µ. Se divid într-un plan perpendicular pe axa lor lungă şi se pot dispune în lanţuri. Lungimea
lanţurilor variază şi este condiţionată de factori de mediu.

· Caractere de cultură: Produc colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de o zonă
de b-hemoliză sau colonii de tip M.

· Caractere biochimice:

· Streptococii piogeni produc hemoliză de tip beta.

· Prin testul PYR este identificată sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente există şi teste
comerciale, rapide, pentru testul PYR).

· Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibată de bacitracină (antibiotic produs

de Bacillus licheniformis). Se apreciază că dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, mai puţin de
1% sunt rezistente la bacitracină (vezi capitolul 12).

· Streptococii piogeni sunt rezistenţi la trimetoprim-sulfametoxazol.

· Caractere antigenice:

· Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapidă a polizaharidului specific de grup A al
streptococilor piogeni în p.p., după extracţie chimică sau enzimatică (ex. cu pronază). Tehnicile
utilizate pot fi aglutinarea indirectă (latexaglutinare), coaglutinarea sau ELISA.

· Prin reacţii de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lamă, sau precipitare se pot

determina antigenele streptococice de grup (Lancefield) sau de tip.

· S. pyogenes este împărţit în serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 80) prin reacţia
de precipitare în tuburi capilare şi T (28 serotipuri) prin reacţia de aglutinare pe lamă. Aceste testări
se fac în centre de referinţă.
· Alte teste utilizate în identificare: Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru detectarea directă
a streptococilor de grup A în exsudatul faringian.

5. Streptococii piogeni îşi menţin sensibilitatea cunoscută la penicilină (au fost identificate în ultima
perioadă tulpini “tolerante”, care sunt inhibate dar nu distruse de către penicilină). Pentru pacienţii
alergici la beta-lactamine se poate alege pentru tratament eritromicina, dar au fost identificate
tulpini rezistente la acest medicament antimicrobian şi în acest caz antibiograma devine necesară. În
general antibiograma se realizează în scop epidemiologic.

Diagnosticul de laborator serologic

Diagnosticul imunologic al infecţiilor produse de streptococii b-hemolitici din grupul A ar putea

consta din investigarea fie a răspunsului imun umoral (prezenţa şi titrul anticorpilor, în cadrul
diagnosticului serologic), fie a răspunsului imun de tip celular. În continuare nu vom discuta decât
diagnosticul serologic, care are importanţă practică.

Diagnosticul serologic este util pentru certificarea etiologiei bolilor poststreptococice (RAA, GNA),
identificarea unei eventuale stări de hipersensibilitate, diagnosticul retrospectiv al unei infecţii
streptococice, evaluarea evoluţiei clinice şi eficacităţii tratamentului. Diagnosticul serologic se
realizează de obicei prin reacţia ASLO, care identifică titruri ale anticorpilor anti-streptolizină O (vezi
şi capitolul 19). Testarea se face în dinamică, pe seruri recoltate la interval de 7 – 10 zile. Pentru zona
noastră geografică se acceptă ca normal un titru de 200 (maxim 250) unităţi ASLO. Este strict
necesară realizarea controlului intern şi extern de calitate.

Există teste serologice pentru determinarea prezenţei şi titrului anticorpilor faţă de alte structuri
antigenice (streptodornază, hialuronidază, streptokinază). Titrul anticorpilor anti-streptodornază este
crescut la pacienţii cu infecţii tegumentare şi trebuie investigat dacă se suspicionează prezenţa unei
glomerulonefrite acute. Se pot determina şi anticorpii anticarbohidrat (hemaglutinare pasivă) sau
anti-MAP (prin latex aglutinare).
Streptococcus pneumoniae se prezintă sub formă de coci gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în
general în diplo pe axul longitudinal, încapsulaţi, nesporulaţi, imobili. Pneumococii sunt aerobi,
facultativ anaerobi. Pe geloză-sânge determină a-hemoliză la fel ca Streptococcus viridans. Creşterea
lor este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o temperatură de 37°C. Streptococcus
pneumoniae poate deveni patogen prin multiplicare şi invazivitate, conducând la apariţia unor
variate infecţii ale tractului respirator superior şi inferior, ale urechii medii, ale sinusurilor, dar şi alte
infecţii produse prin diseminare hematogenă (ex. meningită, endocardită, care pot fi foarte
grave). Pneumonia pneumococică se însoţeşte de prezenţa edemului alveolar şi a unui exsudat
fibrinos, urmat de apariţia de hematii şi leucocite.

Datorită faptului că poate face parte din flora microbiană normală, există o serie de probleme în ceea
ce priveşte interpretarea semnificaţiei prezenţei pneumococilor în produse patologice care pot fi
contaminate cu această floră (ex. sputa recoltată prin expectoraţie). Una dintre marile probleme
terapeutice decurgând din dezvoltarea rezistenţei la antibiotice o reprezintă apariţia pneumococilor
rezistenţi la penicilină şi alte medicamente antibacteriene.

Pentru a discuta diagnosticul de laborator în infecţiile produse de pneumococi vom alege drept
entitate patologică reprezentativă pneumonia pneumococică.

Diagnosticul pneumoniei pneumococice

Diagnosticul pneumoniei pneumococice este clinic, radiologic iar din punct de vedere al stabilirii
etiologiei este un diagnostic bacteriologic (direct).

Diagnosticul de laborator microbiologic este numai bacteriologic (direct).

1. Recoltarea şi transportul produsului patologic trebuie să se realizeze respectând o serie de reguli

(cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să fi primit antibiotice, cât mai rapid şi
corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie şi antisepsie
etc). În funcţie de maladia provocată se pot recolta următoarele produse patologice: spută, aspirat
bronşic sau traheal, exsudat faringian, secreţii otice sau conjunctivale, lichid pleural, lichid pericardic,
LCR, puroi, sânge, material necroptic. În pneumonia pneumococică agentul etiologic poate fi izolat şi
prin hemocultură. În continuare vom discuta cazul în care p.p. este reprezentat de spută (vezi şi
capitolul 6).

2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a minim două frotiuri din
produsul patologic recoltat şi transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de metilen
(AM) şi respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie şi se notează
prezenţa celulelor de la nivel alveolar (ex. macrofage alveolare), prezenţa celulelor inflamatorii (ex.
leucocite) şi prezenţa cocilor gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în general în diplo, încapsulaţi
(cu o capsulă comună), nesporulaţi. Examinarea microscopică trebuie să demonstreze calitatea
produsului patologic şi să realizeze o identificare prezumtivă a microorganismului implicat (vezi şi
capitolul 52). În coloraţia cu albastru de metilen, capsula poate apărea ca un halou în jurul
pneumococilor. Utilizând anticorpi anti-capsulari, se poate realiza o identificare rapidă inclusiv direct,
pe produsul patologic (de exemplu spută), prin reacţia de umflare a capsulei (vezi capitolul 12,
punctul 12. 14).

3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se poată
obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica (vezi şi capitolele 9 şi 10).
Pneumococii sunt germeni pretenţioşi, care nu se dezvoltă pe medii simple, sunt aerobi, facultativ
anaerobi. Pe geloză-sânge formează colonii de tip S sau de tip M, înconjurate de o zonă de a-
hemoliză (la fel ca Streptococcus viridans). Multiplicarea este favorizată în atmosferă de 5% CO2 la o
temperatură de 35-37°C. În mediile de cultură lichide tulbură omogen mediul.

Produsul patologic se poate inocula şi la animale de laborator sensibile, respectiv la şoareci albi.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

· Caractere morfotinctoriale: Sunt coci gram-pozitivi, alungiţi, lanceolaţi, dispuşi în general în

diplo, încapsulaţi (cu o capsulă comună), nesporulaţi.

· Caractere de cultură: Pe geloză-sânge formează colonii de tip S sau M, înconjurate de o zonă

de a-hemoliză (la fel ca Streptococcus viridans).

· Caractere biochimice:

· Glucoza reprezintă principala sursă de energie pentru pneumococi. Aceştia elaborează enzime
zaharolitice, proteolitice şi lipolitice.

· Fermentarea inulinei reprezintă un caracter biochimic important, util în diferenţierea

pneumococilor de s. viridans (există tulpini de S. viridans care fermentează inulina). Se utilizează un
mediu în care există inulină şi un indicator de pH. În cazul reacţiei pozitive are loc o modificare de pH
şi respectiv modificarea culorii mediului.

· Pneumococii elaborează enzime autolitice. Autoliza este indusă şi accelerată de bilă, săruri
biliare, acizi biliari; testul este util în identificarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld; vezi
capitolul 12, punctul 12.3).

· Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocupreină), sensibilitatea la această substanţă fiind de

asemenea utilă în identificare şi diferenţierea de Streptococcus viridans (vezi capitolul 12, punctul
12.13).

· Caractere antigenice:

· Cel mai important determinant antigenic şi patogenic este capsula polizaharidică (antigenul K),
ce protejează pneumococul faţă de fagocitoză şi permite invazivitatea. Structura polizaharidului
capsular este specifică fiecărui serotip în parte. Până în prezent au fost identificate peste 85 de
serotipuri capsulare diferite, a căror structură a fost determinată pentru majoritatea serotipurilor. Au
fost produse seruri specifice anticapsulare polivalente şi monovalente, utile în identificarea
pneumococilor cu ajutorul reacţiei de umflare a capsulei (vezi capitolul 12, punctul 12. 14). În acelaşi
scop se poate utiliza şi reacţia de aglutinare.

· Datorită faptului că prin urină se elimină cantităţi destul de importante de Ag K, prezenţa

acestuia poate fi evidenţiată prin reacţii de latexaglutinare sau mai bine prin imunoelectroforeză.

· Caractere de patogenitate: Se poate utiliza inocularea la şoarecele alb (vezi capitolul 11).

· Alte teste utile în identificare: Se pot utiliza sonde nucleotidice pentru identificarea ARNr.

5. Antibiograma (verificarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice în vederea stabilirii

tratamentului) este obligatorie şi se realizează de obicei prin metode difuzimetrice pe medii
suplimentate cu sânge defibrinat de oaie. Pentru verificarea sensibilităţii / rezistenţei la penicilină se
utilizează microcomprimate cu oxacilină (1 mg). În cazul unor infecţii grave antibiograma trebuie să
fie însoţită de alte determinări (vezi capitolul 14).